chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

1

T VNă
Tai bin mch máu não (TBMMN), hay còn gi là đt qu, là mt bnh lý
ca h thn kinh ph bin nht hin nay, và cng là nguyên nhân gây t vong
hàng đu trong các bnh ca h thn kinh [6].
Theo t chc y t th gii (OMS),
tình hình TBMMN c tính hàng nm: t l mi mc 150-250/100.000 dân, t
l hin mc 500-700/100.000, và t l t vong 35-240/100.000 [4], [9], [11]. 
Vit Nam: t l mi mc t 20-35/100.000; t l hin mc 45-85/100.000, t l
t vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11]. Hin nay, t l bnh nhân TBMMN
ca nc ta đang ngày càng gia tng do nhiu nguyên nhân khác nhau nh bnh
huyt áp, đái tháo đng, các bnh van tim, béo phì [4], [6].
Ti Hoa K, tng chi phí trc tip và gián tip ca TBMMN nm 2008
đc c tính khong 65,5 t USD. Chi phí trc tip chim 67% tng chi phí,
trong khi 33% còn li là do chi phí gián tip [22]. Trong 27 quc gia EU, tng
chi phí hàng nm ca đt qu đc c tính  27 t €: 18,5 t € (68,5%) cho
chi phí trc tip và 8,5 t € (31,5%) cho các chi phí gián tip [20].  nc ta
hin cha có thng kê chính thc v chi phí ca TBMMN.
TBMMN biu hin đc trng các tn thng cp tính, có th gây t vong
nhanh chóng hoc đ li nhiu di chng nng n [3], [4], [13].
Lit na ngi  bnh nhân TBMMN là tình trng khim khuyt vn
đng, xut hin đt ngt và biu hin khác nhau tùy theo tình trng tn thng
bán cu não. Các tn thng th phát, các di chng ca lit na ngi (loét do
tì đè, viêm phi, nhim khun đng tit niu, teo c, co rút c) nh hng đn
cht lng sng ca ngi bnh nhiu khi còn nguy him hn bnh nguyên
phát, có th làm cho ngi bnh tàn tt sut đi nu không đc phòng nga và
chm sóc, phc hi chc nng đúng cách [10][13]. iu đó làm tng gánh nng
bnh tt và chi phí cho bnh nhân và gia đình. Do vy, công tác điu dng,
phc hi chc nng đóng vai trò rt quan trng đi vi bnh nhân lit na ngi
do TBMMN ngay t giai đon sm đ phòng nga, gim t l thng tt th

cp và gim các di chng nng n. ó là lý do chúng tôi vit chuyên đ "Chm
sóc và phc hi chc nng bnh nhân lit na ngi do tai bin mch máu não"
vi mc tiêu:
Mô t các vnăđ chmăsócăvàăphc hi chcănngă bnh nhân lit
naăngi do tai bin mch máu não.

2

CHNGă1.ăTNG QUAN
1.1. Tai bin mch máu não
1.1.1. nh ngha
- Tai bin mch máu não và đt qu não (TBMMN) là hai tên gi ca mt
tình trng tn thng não cp tính do mch máu [13]
- t qu não (Stroke) đc s dng ngày càng nhiu đ thay th thut ng
“Tai bin mch máu não” [13]
nh ngha đt qu não (hay TBMMN) [4],[6]
Theo t chc y t th gii (OMS) đt qu não đc đnh ngha nh sau:
t qu não là mt hi chng lâm sàng đc đc trng bi s khi phát
đt ngt ca các triu chng biu hin tn thng ca não (thng là khu trú),
tn ti trên 24 gi hoc bnh nhân t vong trc 24 gi. Nhng triu chng thn
kinh khu trú phù hp vi vùng não do đng mch b tn thng phân b, loi
tr nguyên nhân chn thng.
1.1.2. c đim gii phu, sinh lý
1.1.2.1. c đim phân b máu ca các đng mch não
Não đc ti máu bi hai h đng mch là h đng mch cnh trong và
h đng mch sng - nn.

Hình 1.1. S đ các đng mch não
Thang Long University Library
3

- H đng mch cnh trong: cung cp máu cho khong 2/3 trc ca bán
cu đi não và chia làm 4 ngành tn: đng mch não trc, đng mch não gia,
đng mch thông sau và đng mch mch mc trc.
+ c đim: H thng nông và sâu đc lp nhau, các nhánh nông có ni
thông vi nhau, nhng trong h thng sâu có các nhánh có cu trúc chc nng
ca các nhánh tn.
-H đng mch sng - nn: phân b máu cho thân não, tiu não, mt di
thu thái dng và thu chm.
- Hai h thng này đc ni thông vi nhau ti đa giác Willis
1.1.2.2. Gii phu bnh lý h đng mch não [4]
- Nhánh sâu d v do 1- là đng mch tn nên khi xy ra các ri lon huyt
áp thì phi chng đ mt mình, 2- nm gia hai h thng ti máu khác
nhau, thuc ranh gii ca hai đng mch nên khi có chênh lch huyt áp
cng d b v mch.
- Nhánh nông chng đ tt hn vi tình trng huyt áp quá cao do h thng
vi mch ln, có th san s bt lng máu. Tuy nhiên, h thng vi mch
ln nên d b viêm và d b tc hoc nu có cc máu đông  đâu đn thì
cng d gây lp mch.
- i vi các nhánh ca cht trng, tuy là đng mch tn song vn có kh
nng chng đ tng đi tt vi huyt áp quá cao. Tuy nhiên, vn có th
v và trong trng hp đó có th sinh ra khi máu t trong não, thng
liên quan đn mt d dng mch não nh túi phình mch hoc u mch.
1.1.2.3. Sinh lý, tun hoàn não [1], [2], [6], [13]
- Lu lng tun hoàn não (LLTHN):
+ Trung bình  ngi ln LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (cht xám:
79,7ml/100g não/phút; cht trng 20,5ml/100g não/phút).
4

 tr em, LLTHN khu vc ln hn ngi ln. T tui 60 tr đi, LLTHN gim

nhanh chóng.
Tc đ tun hoàn qua não:  ngi ln, thi gian dòng máu qua não trung bình
t 6-10 giây.
+ Các yu t nh hng đn LLTHN:
 T điu hòa ca tun hoàn não (hiu ng Bayllis): Khi có s s thay đi v
huyt áp, mch máu não t co (khi tng huyt áp) hoc giãn (khi gim huyt
áp) đ thay đi sc cn duy trì lu lng máu n đnh qua não. Trong đó
huyt áp trung bình (bình thng khong 90-100 mgHg) có vai trò rt quan
trng. C ch t điu hòa s không có tác dng khi huyt áp trung bình thp
hn 60 hoc cao hn 150mmHg.
 iu hòa qua chuyn hóa: Khi tng phân áp CO2 mch máu giãn làm tng
LLTHN và ngc li tng phân áp oxy đng mch dn đn co mch và gim
LLTHN.
 nh hng ca các yu t khác đn LLTHN
- Các cht làm gim áp lc ni s (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm
tng LLTHN.
- Gây mê làm tng LLTHN và làm gim mc tiêu th oxy đn t chc
não.
- Các thuc gây ng làm gim c LLTHN và mc tiêu th oxy đn t
chc não.
- Các thuc giãn mch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tng nh
LLTHN trong điu kin các mch máu não  trng thái bình thng.
- Các dch truyn nh Dextran làm tng LLTHN qua c ch tun hoàn
ngoi vi mch.
- Tiêu th oxy và glucose ca não: Nhu cu v oxy và glucose ca não cn
đc đáp ng liên tc và n đnh. T bào não không có d tr oxy còng glucose
d tr ch đ cung cp cho não trong vòng 2 phút.
Thang Long University Library
5

1.1.3. Phân loi tai bin mch máu não
Phân loi đt qu não trên lâm sàng và các yu t nguy c [4], [9], [13]
TBMMN gm hai loi: đt qu thiu máu và đt qu chy máu
- t qu thiu máu (hay còn gi là nhi máu não): Chim 75-80% s
bnh nhân đt qu não, gm có: huyt khi đng mch não, tc mch não và hi
chng l khuyt.
Cc máu đông hình thành ti ch ca đng mch não, thng tc do x
v đng mch (chng hn xut phát t đng mch cnh), huyt tc do bnh tim
(thí d rung nh, nhi máu c tim, bnh van tim). Ít gp hn: gim huyt áp (tt
huyt áp đt ngt hn 40 mm Hg), viêm đng mch, viêm tc tnh mch, thuyên
tc xoang tnh mch, tin cn thiu máu cc b thoáng qua, tng th tích hng
cu, ph n va hút thuc lá va dùng thuc tránh thai ni tit t, tng cht béo
trong máu.

Hình 1.2. Hình nh nhi máu não trên CT
- t qu chy máu: Chim 20-25% s bnh nhân đt qu não, gm có
chy máu trong não, chy máu não tht và chy máu di nhn.
6

Xut huyt do v mch não: tng huyt áp, chn thng, v phình đng mch
não;  ngi tr: bnh tiu cu, chy máu di màng nhn, d dng đng mch
cnh, lm dng thc ung có cn (ru, bia), ri lon chc nng đông máu.

Hình 1.3. Hình nh xut huyt não bao trong trái kèm phù n xung quanh trên CT
1.1.4. Triu chng lâm sàng [3], [9]
- S hin din ca các yu t nguy c: thng gp nht là tng huyt áp
mc đ va hoc nh
- Thay đi tri giác, nhn thc: hôn mê (trong trng hp chy máu não
hoc TBMMN  thân não)
- Ri lon tri giác, nhn thc  các mc d khác nhau: lú ln, mt đnh

hng, gim tp trung, ri lon trí nh, ngôn ng, t duy, cm xúc…
- Khim khuyt vn đng, tùy theo tn thng nguyên phát, v trí và phm
vi tn thng mch máu mà các ri lon vn đng th hin khác nhau:
yu nh hay lit hoàn toàn na ngi hay lit nng hn  mt chi.
- Các ri lon giác quan: ri lon cm giác có th gp nh mt hoc gim
cm giác nông sâu gm cm giác đau, nóng, lnh, rung, cm giác s và
cm giác v v trí.
- Ri lon c tròn: a đái không t ch hoc bí đái, táo bón.
- Ri lon v nut: nut khó, nut sc do lit màn hu (nu tn thng dây
IX, X, XI) hc không nhai đc (nu tn thng dây V)
- Ri lon v nói: nói khó, nói lp, nói quá to hoc quá nhanh
Thang Long University Library
7

- Ri lon kiu th, suy hô hp
- Ri lon thn kinh thc vt và ri lon trung tâm điu hòa thân nhit, vã
m hôi, tng tit đm dãi, st cao hoc ngc lai, ri lon nhp tim, huyt
áp dao đng
- Du hiu tn thng các dây thn kinh s:
+ Méo mm, nhân trung lch, chy nc dãi v bên lit, sp mi, lác mt,
có th giãn đng t.
+ Du hiu màng não: c cng, Kegnig (+)
1.1.5. Tin trin [13]
- Khi hoàn toàn sau 24 gi b lit gi là TBMMN có hi phc
- Khi mt phn và di chng kéo dài
- Không hi phc hoc nng lên liên tc
- T vong.
- T l t vong do TBMMN trc đây đng th ba sau bnh tim mch và
ung th, nhng ngày nay đã đng th 2 ch sau bnh tim mch. Khong
40% bnh nhân TBMMN có triu chng thn kinh nng n ngay t đu s

t vong trong vòng 30 ngày. T l t vong ca bnh nhân xut huyt não
cao hn nhi máu não.
- Kh nng sng sót: Khong 75% s bnh nhân TBMMN sng sót đc
qua 30 ngày, khong 33% bnh nhân xut huyt não sng sót đc qua
giai đon cp (mt s nhà lâm sàng cho rng sau tai bin 48 gi, nu các
thiu sót v thn kinh không tin trin tip có th coi là n đnh), trên 80%
s bnh nhân nhi máu não sng sót qua ngày th 30.
1.1.6. Nguyên tc điu tr tai bin mch máu não [4],[6],[9],[13]
- m bo hô hp
- Duy trì huyp áp n đnh
- Chng phù não
- Thuc chng đông
8

- Thuc làm tng cng tun hoàn não
- Chm sóc tích cc
- Phc hi chc nng, hn ch di chng.
1.2. Lit naăngi do tai bin mch máu não
1.2.1. c đim ca lit na ngi do tai bin mch máu não [2], [7], [13]
* Lit xut hinăđt ngt
-  bnh cnh nhi máu não: biu hin lit na ngi xut hin đt ngt,
thng không có ri lon ý thc nng n, không có hi chng màng não.
-  bnh cnh xut huyt não: biu hin lit na ngi xut hin đt ngt
kèm theo đau đu, nôn, ri lon ý thc và có các biu hin ca hi chng
màng não.
Cng có khi lit đc khi đu bi mt s kin rt đn gin (sau khi tm, nhn
đc mt thông tin bun phin ).

Hình 1.4. Lit na ngi trong TBMMN. [18]
* Các th lit:

- Lit mm na ngi (tn thng tháp hy hoi).
- Lit cng na ngi (tn thng tháp kích thích) thng kèm theo các
triu chng co cng, tng phn x gân xng, có phn x bnh lý bó tháp,
rung git bàn chân, rung git bánh chè.
Thang Long University Library
9

* Các triu chng kèm theo:
- Lit na ngi do tn thng v não:
+ Lit na ngi có tính cht khu trú rõ, có th không đng đu (tay lit nng
hn chân hoc chân nng hn tay.
+ Các triu chng kèm theo:
 Thng có lit dây VII trung ng cùng bên vi lit.
 Ri lon cm giác na ngi.
 Co git.
 Có th có bán manh đng danh bên lit.
 Tn thng bán cu tri có thêm ri lon vn đng ngôn ng, trm
cm và tht điu.
 Tn thng bán cu không tri còn có thêm triu chng ri lon
cm giác không gian, vô tình cm (apathia).
- Lit na ngi do tn thng bao trong:
+ Lit na ngi mc đ nng n (thng lit đ IV, V), lit chân, tay đng đu
nhau.
+ Các triu chng kèm theo:
 Lit mt: có th có hoc không.
 Có th có gim cm giác rõ.
- Lit na ngi do tn thng mt bên ca thân não:
Khi tn thng mt bên ca thân não, trên lâm sàng s thy bnh cnh đin hình
đó là các hi chng giao bên, c th nh sau:
+ Bên đi din vi  tn thng có ri lon vn đng na ngi trong đó chân

tay b nng n nh nhau (hoc ri lon cm giác na ngi).
+ Bên tn thng có lit dây thn kinh s não kiu ngoi vi.
Mtăsăvíădăhiăchngăgiaoăbên:
 Khi tn thng mt bên cung não có hi chng Weber (bên tn thng có
lit dây III, bên đi din có lit na ngi kiu trung ng).
10

 Khi tn thng mt bên cu não có hi chng Millard – Gubler (bên tn
thng có lit dây VII ngoi vi, bên đi din có lit na ngi kiu trung
ng).
 Khi tn thng mt bên hành não gây hi chng Schmidt (bên tn thng
lit dây IX, X, XI kiu ngoi vi, bên đi din lit na ngi kiu trung ng).
* Mcăđ lit khi bt đu rt khác nhau, có bnh nhân lit hoàn toàn ngay t
đu nhng cng có bnh nhân ch b lit nh. Mc đ lit ban đu có th ch
dng li nh vy sau gim dn (thng trong chy máu não, tc mch) nhng
cng có khi tin trin tun tin nng dn lên hoc nng lên theo tng nc trong
nhng gi, nhng ngày sau (thng do huyt khi đng mch não).
Bng phân loi mcăđ lităsauăđc s dng rng rãi:
1.  I (lit nh, bi): gim sc c nhng bnh nhân vn còn vn đng ch
đng đc chân tay, bnh nhân vn còn đi li đc.
2.  II (lit va): bnh nhân không đi li đc, không thc hin hoàn chnh
đng tác đc, còn nâng đc tay chân lên khi mt ging.
3.  III (lit nng): bnh nhân không nâng đc tay lên khi mt ging,
nhng t tay chân xung ging còn co dui đc.
4.  IV (lit rt nng): bnh nhân không co dui đc chi na, nhng còn thy
có biu hin co c khi bnh nhân gng sc.
5.  V: hoàn toàn không có biu hin co c khi bnh nhân c gng vn đng
ch đng.
* Bên naăngi bnh lit có ri lonădinhădng và vn mch: mu
bàn tay có th phù n nng n mm, bàn tay và bàn chân có th tím và lnh hn

bên lành. Da khô và d bong vy, các móng d gy, bin dng. Huyt áp  các
chi bên lit có th thp hn, bên lành.
Thang Long University Library
11

* Di chng ca lit naăngi: đau khp vai, khp gi, đi li khó khn
nu không đc điu tr kp thi có th dn đn tàn ph.
1.2.2. Các thng tt th cp thng gp  bnh nhân lit na ngi do tai
bin mch máu não [3], [10]
- Loét do đè ép: hình thành trên các phn t chc gân xng ca c th
ngi bnh nm hoc ngi lâu ép lên vùng đó. Nhng v trí hay b loet:
vùng xng cùng, mu chuyn ln, vùng  ngi, xng gót chân, mt cá
chân, vùng khuu, vùng gáy…
- Teo c: do lit thn kinh chi phi, và do ngi bnh nm lâu không hot
đng, không c đng, bp tht gim bt sc mnh và nh li.
- Tình trng co rút (co ngn c và mô mm làm hn ch vn đng):
- Các tn thng do nhim trùng:
+ Nhim trùng hô hp: do lit vn đng, bnh nhân phi nm lâu và n ung ti
ging, mt s ngi bnh có ri lon tri giác (l m, hôn mê), phi đt ni khí
qun, m khí qun, th máy… rt d b nhim trùng đng hô hp, đc bit là
nhim trùng phi.
+ Nhim trùng tit niu: do ngi bnh TBMMN b lit na ngi, có ri lon
tri giác, ri lon c tròn phi đt sonde tiu có nguy c nhim trùng tit niu
cao.
- Các bin chng tim mch: h huyt áp t th,  tr tun hoàn tnh mch
chi.
- Bán trt khp vai: do mt mt phn s tip xúc bình thng ca b mt
khp  cho xng cánh tay.
- Loãng xng: Do ngi bnh nm lâu ngày mà không c đng trong mt
thi gian dài, đc bit  ngi ln tui.

12

CHNGă2
CHMăSÓC,ăPHC HI CHCăNNGăCHOăBNH NHÂN
LIT NAăNGI DO TAI BIN MCH MÁU NÃO

2.1. Vai trò caăchmăsócăvàăphc hi chcănng
Chm sóc và phc hi chc nng cho bnh nhân lit na ngi do tai bin
mch máu não cn toàn din, sm tùy thuc vào giai đon, tin trin ca
TBMMN và mc đ lit ca ngi bnh.  giai đon cp, vic chm sóc chim
v trí quan trng, phc hi chc nng đng thi cng tin hành ngay giúp phòng
nga và làm gim các bin chng, thng tt th cp cho bnh nhân trong c
thi k cp tính cng nh quá trình hòa nhp xã hi v lâu dài. [10], [13], [15]
2.2. Các vnăđ cnăchmăsóc, phc hi chcănng
2.2.1. Các chn đoán điu dng đi vi bnh nhân lit na ngi do TBMMN
kéo dài sut t giai đon cp tính đn giai đon phc hi, có mc đ u tiên
khác nhau khi vic điu tr tip tc [5], [18], [19]. ó là:
 Thay đi tri giác liên quan tn thng th phát sau thay đi ti máu não,
nhi máu não, tng áp lc ni s, các thuc điu tr, st [9], [18], [19]
 Ti máu não không hiu qu liên quan đn tác đng ca tình trng tng áp
lc ni s (đt qu th chy máu) hay cn tr lu thông dòng máu [9], [19],
[21]
 Làm sch đng th không hiu qu lên qu liên quan đn s thay đi ý
thc, gim các phn x bo v (ho, nut) [9], [19]
 Kiu th không hiu qu liên quan đn tình trng ri lon chc nng thn
kinh [9], [19]
 Nguy c: chn thng liên quan đn gim tri giác [19]
 Nguy c: mt nc, thay đi đin gii, thiu ht lng dch vào hoc tng

lu lng máu liên quan đn tn thng th phát sau thay đi tri giác, gim
Thang Long University Library
13

hoc không có kh nng nut, gii phóng ADH quá nhiu, nhim trùng
đng tiu, tng thân nhit [9], [19]
 Suy yu niêm mc ming liên quan đn th ming, gim hoc mt phn x
hu hng và thay đi lng dch vào [19], [21]
 Suy gim kh nng nut liên quan đn gim tri giác, tn thng các dây thn
kinh s não [9], [21]
 Thay đi dinh dng liên quan đn s suy yu ca thn kinh (yu, lit hu
hng, c nhai, nut), gim cm giác ngon ming, tình trng bt đng, hoc
ri lon hành vi hay nhn thc sau TBMMN [9], [21]
 Nguy c táo bón liên quan đn khim khuyt kích thích thn kinh, yu c đáy
chu, bnh nhân nm bt đng lâu ngày. [21]
 Tiu tin không t ch liên quan đn s suy yu ca thn kinh cm giác và
kim soát [3], [9], [13], [21]
 Toàn vn giác mc suy gim liên quan đn phn x giác mc gim hoc mt
[9], [21]
 Nguy c tn thng tính toàn vn ca da liên quan đn tình trng bt đng
[8], [9], [14], [10]
 Kh nng di chuyn b hn ch liên quan đn yu, lit na ngi, mt s cân
bng, phi hp và tn thng não [3], [10], [13], [21], [23]
 au cp (đau vai) liên quan đn tình trng lit na ngi và không s dng
khp [16], [17]
 Kh nng t chm sóc bn thân suy gim (tm, ra, v sinh, đi đi tiu tin,
mc qun áo, chi tóc, n ung) liên quan đn s suy yu chc nng thn
kinh trung ng [21]
 Giao tip bng li b nh hng liên quan đn cn tr ngôn ng (ri lon
phi hp t, gim hoc mt kh nng nghe, thay đi chn thc, tip nhn và

mc đ tnh táo) do tn thng não [21]
 Lo lng liên quan đn nguyên nhân cha hiu bit v bnh [19]
14

 Cuc sng gia đình b gián đon liên quan đn khng hong sc khe và
gánh nng chm sóc [17], [19].
2.2.2. Chm sóc, phc hi chc nng
2.2.2.1. Thay đi tri giác liên quan tn thng th phát sau thay đi ti máu
mô não, nhi máu mô não, tng áp lc ni s, các thuc điu tr, st
kt qu mong đi: mi thay đi v du hiu sinh tn ca BN đc cp nht
chính xác và kp thi.
Can thit điu dng:
- Theo dõi các du hiu thn kinh khu trú: đánh giá tri giác ngi bnh theo
thang đim Glasgow, du hiu tâm thn, s thay đi ca đng t: kích
thc và phn x vi ánh sáng, đánh giá mc đ lit 2 gi/ln và so sánh
vi tình trng ban đu.
- Theo dõi sát huyt áp (so sánh c hai tay), nhp tim đc bit trong giai
đon đt qu tin trin. Khi huyt áp ti đa ≥170 mmHg hoc huyt áp ti
thiu ≥ 100 mmHg, báo bác s bit ngay.
+ m mch, nhp tim
+ m nhp th
+ o nhit đ
Báo cáo bác s điu tr nhng thay đi bt thng.
- Giúp gia đình BN đi mt vi thc t
- a ra các ngun lc và h tr thích hp cho gia đình BN.
2.2.2.2. Ti máu não không hiu qu liên quan đn tác đng ca tình trng
tng áp lc ni s (đt qu th chy máu), hay cn tr lu thông dòng máu.
Kt qu mong đi:
- Duy trì hoc ci thin tri giác, nhn thc và chc nng vn đng, cm
giác.

Thang Long University Library
15

- Các du hiu sng n đnh, không có du hiu tng áp lc ni s.
- Không có biu hin din bin xu hoc tai bin tái din
Can thip điu dng: đc bit quan trng  giai đon cp, TBMMN tin trin.
- Xác đnh các yu t liên quan đn tình hung hin ti ca bnh nhân:
nguyên nhân gây hôn mê, gim ti máu não, nguy c tng áp lc ni s
và báo bác s điu tr.
Vic này nh hng đn vic la chn phng pháp điu tr và các can
thip kp thi. Các du hiu và triu chc thn kinh xu đi, hoc không ci
thin sau can thip ban đu có th làm gim thích ng ni s. Bnh nhân
s phi đc chm sóc tích cc và theo dõi áp lc ni s và làm các liu
pháp đ duy trì áp lc ni s. Nu đt qu đang tin trin (đang  trong
giai đon cp), bnh nhân có th xu đi nhanh chóng, thì vic khám xét
phi tin hành liên tc, điu tr tích cc.
Nu đt qu đã n đnh, các biu hin thn kinh khu trú không tip din, bnh
nhân có th chuyn sang phc hi chc nng và ngn nga tái phát.
- t ngi bnh nm đu cao 30 đ nhm làm tng dn lu mch não, nm
theo các t th phc hi (mô t  phn sau).
- Gi phòng yên tnh, hn ch ho, tránh ngi bnh b cong gp nht là
đon hông, c, tránh tt c các hot đng có th gây tng áp lc ni s
nh hn ch khách thm, các hot đng khác… theo y lnh.
- Cho bnh nhân th oxy theo y lnh ngn nga tình trng thiu oxy não.
- Thc hin y lnh nhanh chóng, chính xác, kp thi, đúng thi gian, đúng
ch đnh. Thc hin các thuc tiêm, truyn dch, thuc ung và theo dõi
tác dng ph ca thuc đi vi ngi bnh.
2. 2.2.3. Làm sch đng th không hiu qu lên qu liên quan đn s thay đi
ý thc, gim các phn x bo v (ho, nut).
16

Kt qu mong đi: duy trì đng th thông, rì rào ph nang rõ, gim dch tit,
không khó th, tím tái
Can thip điu dng:
- ánh giá chc nng hô hp: đm nhp th (tn s, kiu th, s gng sc),
nghe rì rào ph nang ít nht 2 ln/ngày.
- Tr giúp vic làm sch dch tit t hu hng: bng cách hút nh ming
hng khi có tng tit bng máy hút áp lc t 10-15 mgHg, tránh gây
thng tích khí qun. Vi nhng bnh nhân hôn mê, đt ni khí qun
và/hoc th máy: chm sóc ng ni khí qun đm bo vô khun, hút đm
dãi khi xut tit nhiu theo quy trình k thut, tuân th nguyên tc vô
khun.
- Chm sóc rng ming: ít nht 2 ln/ngày: đánh rng hoc lau ming bng
gc hoc vi t sch tm nc mui sinh lý (đi vi bnh nhân không t
v sinh đc).
- t canul ming nu có tt li, v sinh canul hàng ngày bng nc mui
sinh lý.
- V rung, thay đi t th 2 gi/ln phòng  đng đm dãi.
- Khuyn khích lng dch vào (theo y lnh).
2.2.2.4. Kiu th không hiu qu liên quan đn tình trng ri lon chc nng
thn kinh.
Kt qu mong đi: th hiu qu, có kiu th E.A.B; ting th bình thng.
Can thip điu dng:
- ánh giá các chc nng hô hp: sc mt, đm nhp th, s gng sc ca
các c hô hp, ting th, đánh giá ting th tin hành cùng đánh giá các
du hiu sinh tn khác 2 gi/ln trong giai đon cp và ít nht 2 ln/ngày
khi TBMMN đã n đnh. Bt c nhng thay đi v chc nng hô hp c
bn nào đu đc ghi chép và báo cáo li.
Thang Long University Library
17

- Cung cp oxy cho bnh nhân theo y lnh.
- t bnh nhân nm t th ti u cho hô hp:
+ t đu ging cao 30
o
, thay đi đ cao 2 gi/ln
+ Hng dn bnh nhân tp th mím môi và các kiu th điu khin làm
tng s dng các c liên sn, gim tn s th, tng dung tích sng và
tng mc bão hòa oxy máu 2 ln/ngày khi TBMMN n đnh.
2.2.2.5. Nguy c: chn thng liên quan đn gim tri giác.
Kt qu mong đi: Bnh nhân đc an toàn, không b chn thng.
Can thip điu dng:
- S dng thanh chn ging hai bên.
- Dùng di bng qun tay  c tay và c đnh vào thành ging (khi BN
nm, áp dng vi BN hôn mê).
2.2.2.6. Nguy c: mt nc, thay đi đin gii, thiu ht lng dch vào hoc
tng lu lng máu liên quan đn tn thng th phát sau thay đi tri giác,
gim hoc không có kh nng nut, gii phóng ADH quá nhiu, nhim trùng
đng tiu, tng thân nhit.
Vn đ này thng xy ra trong giai đonTBMMN cp.
Kt qu mong đi: duy trì cân bng dch và đin gii.
Can thip điu dng:
- Kt hp cht ch vi thy thuc trong giai đon cp.
- Theo dõi sát các ch s sinh hóa máu, lng nc tiu, lng dch vào và
can thip khi cn.
- Ph bác s đt catheter tnh mch trung tâm (theo y lnh) và qun lý
đng truyn, theo dõi s lng dch truyn qua đng này.
- Theo dõi cân nng hàng ngày.
18

2.2.2.7. Suy yu niêm mc ming liên quan đn th ming, gim hoc mt phn
x hu hng và thay đi lng dch vào.
Kt qu mong đi: bnh nhân không b kích thích niêm mc ming, biu hin
viêm loét ming gim và có biu hin lành niêm mc ming.
Can thip điu dng:
- Kim tra các vt bng ming, đau ming, các thay đi kh nng chu nhit
đ (nóng, lnh).
- Ghi li các thay đi trong ming và li: s lng, màu sc, kích thc
các vt loét niêm mc ming
- V sinh rng ming bng gc m, tm nc mui sinh lý ít nht 2
ln/ngày.
- Nu BN không th ung đng ming: đp gc m, tm nc mui sinh
lý lên môi liên tc.
- Khi bnh nhân tnh táo, hng dn BN:
+ Tránh nc ép trái cây h cam quýt, thc n cay, thái cc nhit đ thc
phm quá nóng hay quá lnh, thc phm thô hay cng,
+ S dng ng hút đ to điu kin thun li cho dch, nc đi qua tn
thng viêm (nu có ch đnh)
+ S dng bàn chi đánh rng mm hoc ch nha khoa khi chm sóc rng
ming
+ Kim tra rng gi cho phù hp (nu có), hoc tháo rng gi nu đc.
2.2.2.8. Suy gim kh nng nut liên quan đn gim tri giác, tn thng các dây
thn kinh s não.
Kt qu mong đi: đng th thông, không có nguy c sc.
Can thip điu dng:
- t BN  t th Fowler trong 30 phút sau n.
Thang Long University Library
19

- Theo dõi và phn ng nhanh nu BN có biu hin ho trong khi n hoc

ung
- Hút ming hng ti ging khi BN có biu hin sc.
- t sonde d dày và cho n qua sonde (theo y lnh).
2.2.2.9. "Thay đi dinh dng liên quan đn s suy yu thn kinh (yu, lit hu
hng, c nhai, nut), gim cm giác ngon ming, tình trng bt đng, hoc ri
lon hành vi hay nhn thc sau TBMMN".
Kt qu mong đi: có ch đ dinh dng cân bng, không béo phì hoc suy dinh
dng.
Can thip điu dng:
- ánh giá tình trng dinh dng và nhu cu hin ti ca BN đ cùng lên k
hoch vi bác s dinh dng cung cp nng lng phù hp.
- m bo đ lng calo phù hp vi tng BN có th trng gy, béo. i
vi các bnh nhân đã có các bnh mn tính trc khi b TBMMN nh tiu
đng, tim mch, thn thì cn tuân th ch đ n bnh lý (theo y lnh).
Nguyên tc: mi BN cn t 2500 - 3000 Kcal/ngày, chia thành 6-8
ln/ngày.
- Thc hin các hình thc nuôi dng khác nhau tùy theo tình trng và giai
đon sau TBMMN:
+ Nuôi dng bng đng tnh mch nu BN có chng bng, lit rut (theo y
lnh).
+ BN yu hoc lit hu hng: cho n qua sonde, n 6 ba/ngày, mi ln n
không quá 300ml, cách nhau 3-4 gi. Thc hin đúng theo quy trình k thut
(trình bày  ph lc "cho bnh nhân n qua sonde")
- Tng cng thêm các loi vitamin nhóm A, B, C bng nc hoa qu
- Phòng nga hin tng sc và trào ngc thc n:
20

+ B trí các ba n nh, khuyn khích các thc n BN a thích, n trong
bu không khí d chu, bình tnh.
+ t BN nm  t th Fowler nu BN cha th ngi dy hoc đ BN

ngi dy hoc ra khi ging khi n (tùy theo giai đon sau TBMMN
hoc theo y lnh).
- Nhc nh và giám sát liên tc trong khi n cho ti khi BN hình thành
đc thói quen n ung (đi vi nhng BN b thiu ht nhn thc hay
hành vi nh: thiu chú ý, m h và không th tp trung do di chng não).
- i vi BN lit na ngi bên tay thun
+ ánh giá kh nng phi hp, mc đ run tay, sc mnh c bp, s khéo
léo ca c đng tay, và kh nng tìm thy và s dng các dng c (nu
bàn tay b lit là tay thun) đ la chn dng c h tr hu ích.
+ B trí môi trng d chu, m cúng và riêng t nu cn khi BN hc li
vic n ung.
+ Kim tra nhit đ thc n, h tr ct nh thc n và giao tip h tr
trong quá trình n.
+ Hng dn ngi nhà h tr BN trong vic n ung.
2.2.2.10. Nguy c táo bón liên quan đn khim khuyt kích thích thn kinh, yu
c đáy chu,bnh nhân nm bt đn lâu ngày.
Kt qu mong đi:
BN s đi đi tin đc sau 2-3 ngày, đi tin hiu qu
Can thip điu dng:
- ánh giá các yu t góp phn vào tình trng táo bón nh: thói quen đi
tin không đu, các tác dng ph ca thuc, stress, tp các bài tp không
đúng cách, ch đ n cha cân bng.
- Thit lp bin pháp đúng:
Thang Long University Library
21

+Thi gian bài tit đu đn
i tin vào 1 gi phù hp (thng là 1 gi sau n)
S dng nhà tm hoc gh đi tin thay cho bô dt (khi TBMMN đã n
đnh)

B trí không gian riêng (đóng ca, kéo rèm quanh ging bnh… nu có
th), thoi mái, an toàn (có chuông gi điu dng nu cn)
T th đi tin phù hp (ngi, nu không chng ch đnh).
+ Bài tp thích hp
Thay đi t th trên ging 2 gi/ln
Dùng lòng bàn tay xoa bng theo chiu kim đng h, dc theo khung đi
tràng nhiu ln trong ngày.
+ Ch đ n hp lý:
Khuyn khích s dng hoa qu theo mùa.
+ Lng dch vào phù hp
Ít nht 2 lít/ngày (8 cc nc) nu không có chng ch đnh.
Thit lp thi khóa biu cho vic thu np lng dch vào.
Khuyn khích BN ung 1 cc nc nóng (300ml) 30 phút trc ba sáng
đ kích thích nhu đng rut.
Khuyên BN tránh ung nc nho, cà phê, nc cola, socola hàng ngày.
+ T th ti u
H tr BN vào t th ging ngi xm thông thng đ s dng đc ti đa
các c bng và lc ép t khoang bng.
H tr BN vào bô dt nu cn thit, nâng đu ging lên t th Fowler
hoc đ cao cho phép (theo ch đnh).
22

Nhn mnh vic tránh cng thng.
Khuyn khích BN th ra khi có cng thng.
Nâng (đt) chân lên gh đ chân trong toilet.
Ghi li kt qu phân: s lng, màu sc, tính cht.
- Hn ch hoc làm gim các yu t góp phn vào tình trng táo bón
Thc hin thuc nhun tràng theo y lnh và đánh giá đáp ng ca BN
Khuyn khích đa vào c th các thc n có hàm lng x cao nh hoa qu
ti, qu nguyên v, các loi ht, đu đ, bánh m, ng cc.

- Giáo dc sc khe
+ Gii thích cho ngi nhà và/hoc BN (nu tnh táo) v vic thay
đi li sng nh hng đn tình trng táo bón
+ Gii thích các can thip có th làm gim các triu chng táo bón
+ Gii thích các k thut có th làm gim các nh hng ca cng
thng và lit na ngi đn tình trng táo bón.
2.2.2.11. Tiu tin không t ch liên quan đn s suy yu ca thn kinh cm
giác và kim soát.
Kt qu mong đi: tiu tin hiu qu
Can thip điu dng:
Nhng ngày đu, bnh nhân có ri ri lon c tròn, đái a không t ch, vic
chm sóc đc bit quan trng đ ngn nga nhim trùng tit niu.
- i vi BN có đt sonde tiu:
+ t sonde tiu (theo y lnh) đm bo nguyên tc cô khun, túi đng
nc tiu kín, đt thp hn ging nm ca BN. Kim tra thng xuyên đ đm
bo sonde không b tc, tut.
Thang Long University Library
23

+ Các trng hp lu sonde, kp sonde và tháo kp 4h/ln tránh hi
chng bàng quang bé, mt phn x đi tiu sau này.
+  túi đng nc tiu và ra sch hàng ngày.
+ Theo dõi lng nc tiu (s lng, màu sc, tính cht) tng gi hoc
24 gi (theo y lnh).
+ Thay sonde tiu đm bo nguyên tc vô khun (theo y lnh)
- i vi BN đóng bm: thay bm và v sinh b phn sinh dc sch sau
mi ln BN đi đi tiu tin, thay bm và v sinh ít nht 3 ln/ngày.
2.2.2.12. Toàn vn giác mc suy gim liên quan đn phn x giác mc gim
hoc mt.
Kt qu mong đi: giác mc duy trì đc kt cu và sinh lý bình thng

Can thip điu dng:
- Ra mt bng nc mui sinh lý ít nht 2 ln/ngày.
- Bng mt và dán mi nu BN không nhm mt đc
2.2.2.13. Nguy c tn thng tính toàn vn ca da liên quan đn tình trng bt
đng.
Chm sóc da, phòng chng loét do t đè là chm sóc c bn đi vi BN
lit na ngi trong c giai đon cp và khi TBMMN đã n đnh.  bnh nhân
lit na ngi do TBMMN da rt d b tn thng do mt cm giác, tun hoàn
kém và do tình trng bt đng.
Kt qu mong đi:
S toàn vn ca da: da gi đc kt cu nguyên vn và sinh lý bình
thng.
Can thip điu dng:
24

- Thay đ, lau chùi c th, v sinh b phn sinh dc, thay ga tri ging ít
nht 1 ln/ngày.
- Phòng chng loét:
+ Thay đi t th cho BN ít nht 2h/ln theo t th mu hi phc, nâng đ
các đim tì đè (trình bày rõ  ph lc “các t th nm theo mu phc hi”, thi
gian nm nghiêng v bên ngi yu hn hoc lit không quá 30 phút mi ln.
+ Cho BN ngi hoc đng ít nht 2 ln/ngày (nu BN  giai đon đng,
th trng phù hp).
+ Ghi chép li tình trng da (các đim tì đè): màu sc, đ đàn hi sau mi
ln thay đi t th.
+ Cho Bn nm đm chng loét (đm nc, đm hi, phao chng loét ),
thng xuyên tác đng to lung di chuyn (khí, hoc nc trong đm chng
loét) nhm tng cng tun hòan cho da.
+ Gi da khô, sch nht là các vùng t đè đ ngn nga loét, nhim
khun. Hàng ngày ra sch da bng xà phòng nh, lau da tht khô bng khn

bông mm.
+ Xoa bóp, xoa bt talc hoc kem dng da vào các đim tì đè đ máu
đn nuôi dng t chc, phòng loét.
+ Ct ngn móng tay hoc đeo bao tay (nu có ch đnh) cho BN.
- Khi vùng da tì đè b phng rp (cha loét): xt nc Sanyrene ri xoa
nh vùng da 1 ln/ngày.
- Khi vùng da tì đè b loét:
+ Ra sch vùng da gn xung quanh vt loét bng xà phòng nh và nc
m ít nht 1 ln/ngày.
+ Ct lc t chc hot t, ra sch, thay bng vt loét khi thm dch. Có
th đp đng, đp mui 10% vào vt loét.
Thang Long University Library
25

- Dinh dng: tng đm, vitamin.
2.2.2.14. Kh nng di chuyn b hn ch liên quan đn yu, lit na ngi, mt
s cân bng, phi hp và tn thng não.
Kt qu mong đi: Duy trì hoc tng cng sc mnh và sc chu đng ca chi;
không phát trin các bin chng ca tình trng bt đng; s dng đc các thit
b h tr đ tng kh nng di đng.
Can thip điu dng:
- ánh giá mc đ lit na ngi, sc mnh c bp.
- Tp vn đng: [3], [7], [10], [12], [13]
Trongăgiaiăđonăđu còn lit mm, bnh nhân không t mình vn đng đc
na ngi bên lit, h cn đc tp vn đng th đng đ duy trì tm vn đng
ca khp và phòng bin chng, thng tt th cp (loét do đè ép, cng khp, teo
c, co rút).
Các bài tp vn đng th đng áp dng vi phn na ngi b lit (tin
hành ngay khi đt qu n đnh):
- Tp "bài tp theo tm vn đng ca khp" theo ch đnh ca bác s (đc

trình bày rõ  ph lc)
- B trí ging nm và thay đi t th thích hp 2 gi /ln theo đúng mu
phc hi, đc bit trong giai đon đu sau TBMMN (đc trình bày rõ  ph
lc)
- Trong khi tin hành vn chuyn và phc hi chc nng chú ý gi t th
c đnh đu đ tránh nguy c tt kt não.
 giaiăđon di chng.
i vi bnh nhân ph thuc hoàn toàn (lităđ V):
Can thip điu dng nh giai đon đu sau đt qu.