đánh giá tình trạng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU
Mã sinh viên: B00071

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở
BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU
Mã sinh viên: B00071

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC
Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, đầu tiên em xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ
tận tình của PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện
Bạch Mai, người đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.Đồng thời em gửi lời
cảm ơn tới GS.TS.Phạm Minh Đức, trưởng Khoa Điều dưỡng trường Đại học
Thăng Long cùng các thầy cô giáo trong cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang
bị cho em trong suốt quá trình học tập trong thời gian qua.
Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo đơn vị tôi công tác cùng các anh,chị đồng
nghiệp của khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi trong suốt quá trình học.
Một lần nữa cho phép tơi được ghi nhận tất cả những công ơn này!

Hà Nội , ngày 16 tháng 02 năm 2012
Sinh viên
Nguyễn Thị Lệ Thu


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

CAPD

Viêm phúc mạc

VPM

Suy thận mạn

STM


MC LC
T VN ........................................................................................................1
Chương: Tổng quan tài liệu ......................................................................4
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THẬN TIẾT NIỆU............................................... 4
1.1.1. Giải phẫu ......................................................................................................... 4
1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu .................................................................................. 8
1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI ................................................... 10
1.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối .......... 10
1.2.2. Các biện pháp điều trị thay thế thận. .......................... 11
1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc. .................................................... 14
1.3. Lọc màng bụng (Peritoneal Dialysis)........................................ 15
1.3.1. Giải phẫu vµ sinh lý vËn chun chÊt qua mµng bơng
...................................................................................................................... 15
1.3.2. Qui trình chăm sóc bệnh nhân lọc màng bụng liên
tục ngoại trú
và vai trò của điều dưỡng trong qui trình........................ 18
1.3.3. Các tai biến, xử trí và phòng ngừa của bệnh nhân
khi thực hiện qui trình
lọc màng bụng liên tục ngoại trú. .......................................... 21

1.3.4. Biến chứng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng
liên tục ngoại trú............................................................................. 23
1.3.5. Các nghiên cứu lọc màng bụng nước ngoài ................. 23

chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu........................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 26
2.1.1

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ...................................................... 26

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................... 26
2.1.3. Tiêu chuÈn loại trõ khi nghiªn cứu ................................. 26
2.1.4. Tiªu chuÈn chẩn đoán bệnh nhân bị viêm màng bụng . 26
2.1.5. Phng phỏp iu tr...................................................................................... 27
2.2. PHƯƠNG PHáP

NGHIÊN CứU ................................................................... 28

2.3. NI DUNG NGHIấN CU ................................................................................. 28
2.4. Các phương pháp xử lý sè liÖu ..................................................... 28


2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................................... 29

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................... 29
3.1.1. Tuổi ............................................................................................................... 29
3.1.2. Giới ............................................................................................................... 29
3.1.3. Tình hình nghề nghiệp của bệnh nhân lọc màng bụng .................................... 30
3.1.4. Bệnh nhân rời bỏ phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú.................... 30

3.2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG .. 31
3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phúc mạc (VFM) ...................................................... 31
3.2.2. Các xét nghiệm trước và sau khi điều trị viêm phúc mạc ................................ 32
3.2.3. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc ............................................. 33

CHNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................37
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................................. 37
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................................... 37
4.1.2. Phân bố nghề nghiệp ...................................................................................... 37
4.2. TÌNH HÌNH VIÊM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN
LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ.................................................... 37
4.2.1. Tỷ lệ viêm phúc mạc...................................................................................... 37
4.2.2. Nguyên nhân gõy viờm phỳc mc................................................................... 38
4.2.3. Viêm phúc mạc nhiều lần........................................................... 39
4.3. một số yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc
ở bệnh nhân lọc màng bụng .................................................................. 40
4.3.1. Nghề nghiệp ...................................................................................... 40
4.3.2. Việc tuân thủ quy trình và đảm bảo nguyên tắc vệ
sinh ............................................................................................................. 40
4.3.3. Môi trường sống ............................................................................. 41

KT LUN..........................................................................................................42
PH LC
tài liệu tham khảo


danh mơc b¶ng
Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi...........................................................29
Bảng 3.2: Giới nam và nữ......................................................................................29

Bảng 3.3: Nghề nghiệp ..........................................................................................30
B¶ng 3.4: Tỷ lệ người bệnh rời bỏ phương pháp lọc màng
bụng liên tc

ngoi trú. ...................................................30

Bảng 3.5: Số lần bệnh nhân bị viêm phúc mạc trong nhóm
nghiên cứu....................................................................................31
Bảng 3.6 : Tỷ lệ VFM ở người bệnh lọc màng bụng liên tục
ngoi tró theo năm. .................................................................32
Bảng 3.7: Xét nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viêm phúc mạc................32
Bảng 3.8: Xét nghiệm một số chỉ số máu trước và sau điều trị VFM ....................32
Bảng 3.9: Tình hình cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gây VFM trước và sau điều trị ......33
B¶ng 3.10: Yếu tố liên quan đến viêm phúc mc của bệnh
nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục ......................35
Bng 3.11: Yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát viêm phúc mạc .........................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM ......................33
Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát .......34


DANH MC HèNH
Hình 1 : Sự bài xuất nước tiểu ....................... 6
Hình 2 : Cơ chế lọc ở cầu thận ....................... 9
Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận ..................................11
Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu
Hình 5 : Máy thận nhân tạo ...................................................................................13
Hình 6: Hệ thống tỳi ụi ........................................................................................14

Hình 7 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụng................ 15
Hình 8 : Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân về phng phỏp
lọc màng bụng ....................................... 20
Hỡnh 9: Phũng chống nhiễm khuẩn trong qui trình lọc màng bụng.........................22


T VN
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa
tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng. Nguyên nhân do
sự xơ hóa các Nephron chức năng nên gây giảm sút từ từ
mức lọc cầu thận. Khi tình trạng bệnh thường nặng, mạn
tính nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tử vong
do tình trạng rối loạn điện giải và/hoặc hội chứng tăng
ure máu.
Tại Hoa kỳ hàng năm có trên 200.000 bệnh nhân mới
được chẩn đoán suy thận mạn và khoảng 70.000 bệnh nhân
có nhu cầu ghép thận cùng với tỷ lệ gia tăng hàng năm từ
7% đến 9% [19]. Tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai, bệnh nhân bị suy thận mạn chiếm tỷ lệ điều trị nội
trú cao nhất (40.4%) [4].
Khi bệnh thận mạn tính tiến triển thành suy thận
giai đoạn cuối, cân bằng nội môi không điều chỉnh được
bằng điều trị bảo tồn do đó cần điều chỉnh bằng các
phương pháp điều trị thay thế thận suy. Có 3 phương pháp
được sử dụng điều trị thay thế thận suy là lọc máu, lọc
màng bụng và ghép thận. Trong khi ghép thận tại Việt nam
vẫn còn là một phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn
và thận nhân tạo chỉ có thể được tiến hành tại các trung
tâm y tế lớn thì lọc màng bụng là một phương pháp điều
trị hợp lý và có hiệu quả.

Tại Việt nam, lọc màng bụng đà được áp dụng lần đầu
tiên năm 1970 tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai
để điều trị suy thận cấp và hiện nay phương pháp này
được áp dụng điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối điều trị ngoại trú lâu dài. Lc mng bng phng
phỏp iu trị thay thế thận suy được thực hiện ngoại trú tại nhà bệnh nhân do chính
1


bệnh nhân thực hiện.[9][17] Phương pháp điều trị này giúp bệnh nhân không phải
đến bệnh viện 3 lần mỗi tuần để lọc máu thận nhân tạo, người bệnh tự lọc máu tại
nhà và chỉ đến bệnh viện khám và tư vấn , lĩnh thuốc dịch 1 lần mỗi tháng.
Với phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân không phải thực hiện chế độ ăn
kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động
huyết áp và khơng cần sử dụng kim tiêm nên ít nguy cơ bị lây nhiễm chéo như lây
nhiễm viêm gan virus B và C [9][17]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ tuyệt đối
việc giữ gìn vệ sinh khi thực hiện các qui trình điều trị để tránh xảy ra nhiễm trùng,
đặc biệt là viêm phúc mạc. Vì vậy chúng tơi tiến hành viết đề tài “Đánh giá tình
trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa thận tiết niệu bệnh viện
Bạch Mai” với mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ và nguyên nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
2. Đánh giá một số yếu tố có liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

2


3

Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. GII PHU V SINH Lí HỆ THẬN TIẾT NIỆU

Hệ tiết niệu gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Hệ thống thận tiết
niệu nằm ở sau phúc mạc. Nước tiểu do thận bài tiết ra được tập trung về bể thận
rồi theo niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy nước tiểu được đẩy ra
ngoài theo niệu đạo.
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Thận
Thận là cơ quan chính của hệ thận tiết niệu có nhiệm vụ chủ yếu là bài tiết
nước tiểu.
Thận nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống, ngang đốt sống ngực 12 đến
đốt sống lưng 3. Đối chiếu lên xương thì thận trái cao hơn thận phải một khoảng
bằng bề ngang xương sườn. Người bình thường có hai thận nằm sát thành sau của
bụng có đám mỡ bao phủ bên ngồi là lá cân bọc quang thận. Ở nam mỗi thận nặng
khoảng 150 gram ở nữ trung bình khoảng 130 gam. Kích thước trung bình ở nam là
11x 6 x 3 cm, ở nữ 10 x 6 x 3 cm.
a) Hình thái bên ngồi:
Thận có màu nâu nhạt, hình hạt đậu dẹt có hai mặt trước và sau, hai bờ trong
và ngồi, hai cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận, nơi có các mạch
thận đi vào, ra khỏi thận và là nơi bể thận thốt ra ngồi để liên tiếp với niệu quản.
b) Hình thái bên trong:
Cắt ngang qua thận ta thấy có hai phần. Phần đặc ở xung quanh là nhu mô
thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là các bao xơ.
Nhu mô thận gồm hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ.
- Tủy thận: quan sát thấy giống như hình cánh quạt do tạo bởi các quai Henle
và ống góp, gọi là các tháp Malpilgi, có khoảng 12 đến 18 tháp thận, mỗi đáy tháp

hướng ra phía bao xơ đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Số lượng
tháp thận nhiều hơn nhú thận vì nhiều tháp thận cùng chung nhú thận. Mỗi núm

4


thận được cấu thành bởi phần cuối của khoảng 15 ống góp tức là ống bellini, từ đó
đổ vào các đài thận. Các đài thận sẽ đổ vào bể thận.
- Vỏ thận: thông thường dày khoảng 1 cm bao gồm các cầu thận ống lượn và
một số quai henle. Vỏ thận bao gồm đáy các tháp thận và một phần xen giữa
các tháp gọi là cột thận, cột bertin. Các tiểu thùy vỏ là phần nhu mô đi từ tháp thận
tới bao xơ.
- Rốn thận: bao gồm tĩnh mạch thận nằm ở phía trước, động mạch nằm ở
giữa, bể thận nằm ở phía sau tiếp nối với các đài thận phía dưới tiếp nối với niệu
quản. Thơng thường có ba nhóm đài thận trên, giữa, dưới.
- Xoang thận: Gồm 9 – 12 đài thận nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2- 3 đài
thận lớn. Các đài lớn hợp thành bể thận. Đài nhỏ có hình phễu, đáy phễu có nhú
thận lồi vào. Bể thận cũng có hình phễu, cuống phễu thốt ra ngồi ở rốn thận để
liên tiếp với niệu quản.
Về vi thể, nhu mô thận được cấu tạo từ các nephron . Đơn vị chức năng của thận là
nephron, mỗi thận có khoảng 1200000 nephron. Chỉ cần 25% số nephron hoạt động
bình thường cũng đủ đảm bảo được chức năng của thận. Mỗi nephron gồm cầu thận
tức là tiểu cầu malbighi bao gồm cuộn mao quản cầu thận và bowman, ống thận tiếp
nối bao Bowman gồm có ống lượn gần, ống lượn xa ống góp.
* Cầu thận:
Cầu thận gồm khoang Bowman và cuộn mao mạch.
Khoang Bowman là một túi lõm, khoang Bowman thông với ống lượn gần.
Cuộn mạch gồm các mao mạch (khoảng 20- 40) xuất phát từ tiểu động mạch
đến cầu thận và ra khỏi khoang Bowman bằng tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch
đi có đường kính nhỏ hơn của tiểu động mạch đến. Biểu mơ cầu thận dẹt, dày

khoảng 4 micromet.
* Các ống thận.
Các ống thận gồm: Ống lượn gần là đoạn tiếp nối với khoang Bowman, có
một đoạn cong và một đoạn thẳng. Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần.
Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn cuối dày.
Ống lượn xa tiếp nối quai Henle. Ống góp, chiều dài một nephron là 35 – 50mm,
tổng chiều dài của tồn bộ nephron của hai thận có thể lên tới 70 – 100km và tổng
5


diện tích mặt trong là 5 – 8m.
Người ta chia nephron thành hai loại:
- Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào
phần ngoài của vỏ thận. Khoảng 85% nephron của thận thuộc loại này.
- Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy
thận, quai Henle dài cắm sâu vào vùng tủy thận. Các nephron này rất quan trọng đối
với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dịng.

H×nh 1 : Sù bµi xt n­íc tiĨu

* Q trình lọc ở cầu thận:
Dịch từ trong lòng mao mạch đi vào trong bọc Bowman phải qua màng lọc
gồm 3 lớp:
- Lớp tế bào nội mơ mao mạch, trên tế bào này có những lỗ thủng
- Màng đáy: là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ
tích điện âm.
- Lớp tế bào biểu mơ (lá trong) của Bowman: là một màng có tính thấm chọn
lọc cao. Những chất có khối lượng phân tử khoảng 15.000 Dalton đi qua được
màng; những chất có khối lượng phân tử > 80.000 Dalton như glubin không đi qua
được màng. Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ :

6


albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện. Các chất gắn với
protein không qua được màng. Trong một số trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận
do có tổn thương ở màng lọc nên albumin và một số tế bào như hồng cầu có thể qua
được màng lọc và có mặt trong nước tiểu.
1.1.1.2. Niệu quản.
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang, nằm ở sau phúc
mạc trước thành bụng sau và hai bên cột sống thắt lưng. Niệu quản dài từ 25- 28cm
, có đường kính từ 3-5 cm. Niệu quản có ba chỗ hẹp tính từ trên xuống: là chỗ nối
với bể thận, chỗ bắt chéo phía trước động mạch thận và chỗ đi xuyên qua thành
bàng quang. Sỏi thận đi qua chỗ này thường bị kẹt ở vị trí này gây nên cơn đau quặn
thận. Niệu quản chia làm hai đoạn là đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài từ
12,5 – 14cm.
1.1.1.3. Bàng quang.
Bàng quang là túi chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể và liên
quan thay đổi theo lượng nước tiểu và theo tuổi. Nằm dưới phúc mạc, trong chậu bé
sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi bàng quang căng nó vượt
quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang thay
đổi, bình thường chứa 250 – 300 ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí
tiểu nó có thể chứa tới 3 lít.
1.1.1.4. Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài.
Niệu đạo nữ ngắn hơn niệu đạo nam.

a) Niệu đạo nam
* Đường đi
Niệu đạo nam dài 16cm, đi từ lỗ niệu đạo ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo
ngoài ở đỉnh bao quy đầu. Đầu tiên nó đi xuống dưới và xuyên qua tuyến tiền. Tiếp

đó nó uốn cong ra trước và chộc qua màng đáy chậu ở ngay bờ dưới xương mu, sau
đó đi vào hành dương vật và uốn cong xuống dưới để đi trong vật xốp thân dương
vật tới lỗ niệu đạo ngoài.
7


* Phân đoạn
Về phương diện giải phẫu, niệu đạo chia làm ba đoạn, đoạn tiền liệt, đoạn
màng và đoạn xốp.
- Đoạn tiền liệt: bắt đầu từ cổ bàng quang cho tới đỉnh tuyến tiền liệt,dài 2,5 3cm, có cơ thát trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang.
- Đoạn màng: đi từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy
chậu.
- Đoạn xốp: là phần niệu đạo trong nằm trong vật xốp dương vật, dài khoảng
12cm. Đoạn này di động và ít bị tổn thương.
Về phương tiện phẫu thuật, niệu đạo chia làm 2 đoạn: niệu đạo trước và niệu
đạo sau. Niệu đạo trước hay còn gọi là niệu đạo di động, đoạn này ít bị dập. Niệu
đạo sau hay niệu đạo cố định, đoạn này dễ bị tổn thương.
a) Niệu đạo nữ
* Đường đi
Niệu đạo nữ ngắn hơn so với niệu đạo nam, dài khoảng 3- 4cm. Đi từ cổ
bàng quang cho tới đáy chậu tới hết lỗ niệu đạo ngồi ở tiền đình âm đạo.
* Phân đoạn
Niệu đạo nữ hoàn toàn cố định, tương ứng phần cố định ở nam giới, gồm 2
đoạn là:
- Đoạn chậu hơng: cũng có cơ thát cơ trơn niệu đạo.
- Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo. Lỗ
niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo là nơi hẹp nhất của niệu đạo, nằm sau âm vật
khoảng 2,5cm và trước lỗ âm đạo [1].
1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu
1.1.2.1. Quá trình tạo nước tiểu:

Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu.
Nước tiểu đầu khơng có các chất có phân tử lượng trên 80.000, khơng có các thành
phần hữu hình của máu. Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung
bình là 170-180 lít.
8


1.1.2.2. Cơ chế lọc ở thận
Nước tiểu trong khoang Bowman (được gọi là nước tiểu đầu) có thành phần
các chất hòa tan giống như của huyết tương, trừ các chất hịa tan có phân tử lượng
lớn như albumin. Nước tiểu đầu được hình thành nhờ quá trình thụ động, phụ thuộc
vào sự chênh lệch giữa các áp suÊt.

H×nh 2 : Cơ chế lọc ở cầu thận
1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc
- Lưu lượng máu qua thận
- Co - giÃn tiểu động mạch đến
- Co tiểu động mạch đi
1.1.2.4. Điều hoà lưu lượng lọc cầu thận:
-

Tự điều hoà lưu lượng lọc cầu thận (Phức hợp

cạnh cầu thận). Cơ chế: GiÃn tiểu ĐM đến và co tiểu ĐM
đi đồng thời có:
+

ảnh hưởng của huyết áp lên lượng nước tiểu

lợi tiểu do huyết áp

+

ảnh hưởng của kích thích giao cảm lên lượng máu

đến thận & lưu lượng lọc cầu thận
1.1.2.5. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ë èng thËn
Tái hấp thụ và bài tiết ở hai ống lượn gần: trong 24h có khoảng 170 – 180 lít
huyết tương được lọc nhưng chỉ có 1,2 - 1,5 lít nước tiểu được thải ra ngồi. Như
vậy, hơn 99% lượng nước và các chất đã được tái hấp thu ng thn.
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn gần:
9


+ T¸i hÊp thu: Na+, Cl

–

, HCO3-,

n­íc

(70-85%),

K+, HPO42-, acid amin, glucose: 100%, urê: 50-60%
+ Bài tiết: Creatinin, creatinin c lc ở cầu thận và không
được tái hấp thu. Hơn nữa, tế bào ống lượn gần còn bài tiết creatinin nên
nồng cht ny cao trong nc tiu.
- Nhân nồng độ ngược dòng tại quai Henle: Từ ống lợn gần (đi vào ngành xuống quai Henle) sau đó theo ngành
lên quai Henle vào ống lợn xa.
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa:

+

Tái

hấp

aldosteron,

thu:

Na+

(5%)

co

Vai

nước co Vai trò của ADH,

trò

của

HCO3-

+ Bài tiết: H+, NH3 , K+ (vai trò của aldosteron)
- Tái hấp thu ở ống góp: nước co Vai trò cđa ADH,
Na+ (2 - 3%) [3].
1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ON CUI

1.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
Bệnh thận mạn tính là hậu quả của bệnh lý tại thận
và của nhiều bệnh lý khác đưa đến như đái tháo đường và
tăng huyết áp. Khi chức năng thận giảm chỉ còn dưới 15
ml/phút thì đà xuất hiện suy thận. Suy thận mạn (STM) là
khi thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng của
nội môi và dẫn đến hàng loạt những biến đổi về sinh hóa
và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể. Đặc trưng của
STM là :
- Có tiền sử bệnh thận hoặc tiết niệu kéo dài.
- Mức lọc cầu thận giảm dần và không hồi phục được.
- Nitơ phi protein máu tăng một cách từ từ, biểu
hiện chủ yếu bằng tăng nồng độ ure , creatinin... và
acid uric trong huyết thanh.
- Hậu quả cuối cùng được biểu hiện bằng hội chứng
10


ure máu cao và đòi hỏi phải điều trị bằng các phương
pháp thay thế thận như lọc máu như lọc máu bằng máy thận
nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu
chuẩn sau:
* Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự
thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận. Những
rối loạn này có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không
làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở tổn thương mô
bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình
thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
* Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/ phút/1,73 m2

liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc
thận đi kèm hoặc không [2].
1.2.2. Các biện pháp điều trị thay thế thËn.
1.2.2.1. GhÐp thËn

Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận

Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị thận thay thế mang lại
chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối.
- Tõ ng­êi sèng : cã thĨ cïng hut thèng
hc không cùng huyết thống.
- Từ người mất nÃo, chết lâm sµng.
11


- Sau khi ghép thận, bệnh nhân suy thận mạn
trước đây sẽ cảm thấy khỏe mạnh gần như bình thường.
- Ăn uống không phải kiêng nhiều như trước.
Tuy nhiên hạn chÕ cđa ghÐp thËn bao gåm:
phơ thc vµo ngn thËn cho và thận cho có phù hợp hay
không, sau khi ghÐp thËn, ng­êi bƯnh ph¶i ng thc
chèng th¶i ghÐp, chi phí ghép và điều trị chống thải
ghép thận cao.
1.2.2.2. Lọc máu thận nhân tạo.
Lọc máu ngoài thận bằng phương pháp thận nhân tạo
là biện pháp sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc
nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ
trong máu ra ngoài cơ thể. Trong quá trình lọc máu này
một số chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ( như urea,
creatinin), kali được đòa thải nhanh ra ngoài cơ thể.

Tuy nhiên chất lượng lọc máu theo phương pháp này sẽ
có một số đặc điểm sau:
- Cần tình trạng mạch máu còn tốt ®Ĩ lµm AV Fistula
( AVF)
- BiÕn chøng cÊp tÝnh cã thể gặp trong quá trình
lọc máu: hạ huyết áp, co giật chuột rút, đau đầu do hội
chứng mất thăng bằng sau lọc máu, dị ứng do nội độc
tố... Tan máu, tắc mạch khí, chảy máu, tụ máu nơi chọc,
nhiễm khuẩn, rách màng lọc.
- Biến chứng khi lọc máu kéo dài, suy tim, viêm đa
dây thần kinh,bệnh nÃo do ứ nhôm, thiếu máu nặng, loÃng
xương, nhiễm bột ( amylose ) các cơ quan do ứ động beta
2 microglobulin.

12


Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu

Hình 5 : Máy thận nhân tạo

1.2.2.3. Läc mµng bơng
Lọc màng bụng là phương phỏp lc mỏu sử dụng chính màng bụng
của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản phẩm
chuyển hóa ra ngoài thông qua dịch lọc. Phương pháp lọc
máu này có một số đặc điểm như sau:
-

Mỗi ngày trung bình cần thay dịch lọc 4 lần

- Tồn tại một ống thông trong ổ bụng ( catheter )
- Hàng ngày đưa vào trong ổ bụng từ 1 đến 3 lít
dung dịch thẩm phân chứa các chất điện giải và chất có
áp lực thẩm thấu ( Dextrose).
- Các chất chuyển hóa và nước dư thừa sẽ đi qua
màng bụng của bệnh nhân và thải ra ngoài khi thay dịch.
Ưu điểm của phương pháp lọc màng bụng:
- Quá trình lọc máu xảy ra liên tục, tránh những
biến đổi về nước và điện giải cho bệnh nhân, tình trạng
sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng
mất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải
sử dụng heparin toàn thân, không tiếp xúc với các vật
liệu lạ, tránh lây nhiễm lây nhiễm chéo giữa các bệnh
13


nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông
động tĩnh mạch (AVF).
- Được chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim
nặng, những bệnh nhân làm thông đông tĩnh mạch khó khăn
( nhất là những bệnh nhân tiểu đường).
Hạn chế của phương pháp lọc màng bụng:
- Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bng thiểu
dưỡng, tăng áp lực trong ổ bụng, thoát vị ...
- Dễ ứ trệ nước và điện giải, có nguy cơ lọc không
đầy đủ sau vài năm, bắt buộc thực hiện hàng ngày, cần có
kỹ năng và hiểu biết tốt.[5]

Hỡnh 6: H thng tỳi đôi

1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc.
1.2.3.1. Dịch thẩm phân Dianeal.
Chất thẩm thấu được sử dụng chính trong dịch thẩm phân Dianeal là đường
glucose. Có 3 loại nồng độ :
- Dianeal 1.5% (1.36% glucose).
- Dianeal 2.5% (2.27% glucose).
- Dianeal 4.25% (3.86% glucose).
14


Nồng độ Dextrise/ ALTT/ Siêu lọc
- Áp suất thẩm thấu càng cao siêu lọc càng mạnh.
1.5%< 2.5%<4.25%
- Áp lực thẩm thấu của các loại dịch thẩm phân.
1.5% : 345m0sm/l
2.5% : 395 m0sm/l
4.25% : 484m0sm/l [9][17]
1.3. Läc mµng bơng (Peritoneal Dialysis)
1.3.1. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng
bụng
1.3.1.1. Giải phẫu màng bụng

Hình 7 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụng
Khoang màng bụng là một khoang ảo, có diện tích bề
mặt tương đương diện tích bề mặt cơ thể khoảng từ 1 đến
2 m2 đối với người lớn, tuy nhiên diện tích lọc của màng
bụng khoảng 22000 cm2, lớn hơn so với diện tích lọc của
cầu thận (18000cm2). Màng bụng được cấu tạo bởi 2 lá: lá
thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong bụng tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích và nó nhận máu
nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo; lá thành bao phñ

15