viêm gan b mạn tính và chế độ dinh dưỡng cho người bệnh

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
I HC THNG LONG








CHUYÊN  TT NGHIP

VIÊM GAN B MN TÍNH VÀ
CH  DINH DNG CHO NGI BNH






Sinh viên thc hin : Trn Th Kim Loan
Mã sinh viên : B00047
Chuyên ngành : iu dng đa khoa

Hà Ni, 2011


B GIÁO DC VÀ ÀO TO
I HC THNG LONG








CHUYÊN  TT NGHIP

VIÊM GAN B MN TÍNH VÀ
CH  DINH DNG CHO NGI BNH






Hng dn khoa hc : Ths. Phm Bá Tuyn
Sinh viên thc hin : Trn Th Kim Loan
Mã sinh viên : B00047
Chuyên ngành : iu dng đa khoa

Hà Ni, 2011
Thang Long University Library
Li cm n!


Tôi xin chân thành cm n Ban Giám hiu trng i hc Thng Long,
H đi hc va hc va làm trng i hc Thng Long - đc bit là các
Thy, Cô trong Khoa iu Dng trng i hc Thng Long đã to điu
kin thun li và giúp đ tôi trong sut quá trình hc tp và nghiên cu ti
trng.
Tôi xin bày t lòng bit n Thc s Phm Bá Tuyn đã tn tình giúp đ,
trc tip hng dn tôi trong quá trình nghiên cu và hoàn thành chuyên đ
tt nghip.
Tôi xin chân thành cm n các Giáo s, Tin s trong Hi đng chm
chuyên đ tt nghip đã cho tôi nhiu ý kin quý báu đ hoàn chnh chuyên đ.
Tôi xin chân thành cm n Ban Giám đc Bnh vin Y hc C truyn
B Công An, Phòng T chc Bnh vin Y hc C truyn B Công An đã to
điu kin thun li ti đa và giúp đ tôi trong quá trình thc hin chuyên đ.
Cm n các bn bè đng nghip, các bn cùng khoá và ngi thân đã
giúp đ, đng viên tôi trong quá trình hc tp và nghiên cu.

Hà ni, ngày 15 tháng 3 nm 2011
Hc viên

Trn Th Kim Loan

T VN 

Trong nhng nm gn đây bnh viêm gan B mn tính đã và đang ngày
càng tr thành vn đ nh hng nhiu ti sc khe cng đng. ây là mt
bnh truyn nhim thng gp  nc ta cng nh trên th gii. Theo c tính
ca T chc Y t th gii, có ti 1/2 dân s trên th gii sng trong vùng dch t
cao, 2 t ngi phi nhim HBV trong đó có 300-400 triu ngi đang b viêm
gan B mn tính, trong đó có khong 75% sng  vùng Châu Á. Trung Quc
mt quc gia vi hn 1 t dân mà có ti hn 600 triu ngi nhim virus viêm
gan, trong đó khong 120 triu ngi nhim HBV. Vit Nam là mt nc
thuc vùng lu hành dch t cao vi t l nhim HBV 10-20%, và khong trên
50% dân c có anti- HBs(+), [14], [20].
Bnh viêm gan B mn thng din bin phc tp, có th tr thành x
gan hoc ung th t bào gan. Theo c tính, 25% trng hp viêm gan B mn
tính có th t vong do x gan và ung th gan [1]. Trong khi đó vic điu tr
viêm gan B mn tính còn gp nhiu khó khn. Mc đích điu tr ch yu là bo
v t bào gan, gim quá trình viêm và hoi t đng thi thúc đy s tái to t
bào gan.
Vi vai trò điu dng, chm sóc sc khe cho ngi bnh, ngi điu
dng cn phi có các hiu bit v ch đ dinh dng hp lý đi vi ngi
bnh viêm gan B mn tính nhm t vn, giáo dc sc khe, chm sóc ngi
bnh tt hn, giúp ngi bnh kim soát bnh, hn ch nhng bin chng có
th xy ra. Do đó vic thc hin chuyên đ “ Viêm gan B mn tính và ch đ dinh
dng cho ngi bnh” vi mc tiêu ch yu là:
1. Cung cp các kin thc v bnh viêm gan mn tính.
2. Ch đ dinh dng phù hp vi ngi bnh viêm gan virus B mn tính.
Thang Long University Library
1. I CNG:

1.1. nh ngha [14]:
Viêm gan virus B mn tính là tình trng viêm nhim hoi t t bào gan
do virus viêm gan B gây ra.
1.2. Hình th và cu trúc ca virus viêm gan B:
HBV là mt thành viên ca h Hepadnaviridae (có axit nhân là ADN): là
mt virus hng gan (hepatotropic). ây là virus gây bnh cho ngi nhng
cng có th gây bnh cho mt s loài linh trng khác. Ht virus HBV hoàn
chnh có hình cu nh, đng kính 42nm, bao ngoài là lp kháng nguyên b
mt HBsAg, tip đn là v capsid hình hp, đng kính 27-28nm, khong cách
gia 2 lp là 7nm và lõi cha b gen ca virus [8], [16].

Hình 1.1: Hình th và cu trúc ca virus viêm gan B
1.3. Các du n (marker) trong viêm gan virus B:
+ HBsAg: là kháng nguyên b mt ca virus.
HBsAg xut hin rt sm, trc khi có triu trng lâm sàng, đt đnh
cao khi xut hin các du hiu lâm sàng ri gim dn và bin mt sau 4 đn 8
tun sau đó. Nu HBsAg tn ti quá 6 tháng sau khi khi bnh là mang trùng
mn tính. Trong viêm gan B mn, HBsAg có th tn ti nhiu nm hoc sut
đi. Có đn 5 - 10% viêm gan B không thy có HBsAg. nh lng HBsAg có
giá tr tiên lng: nu trong thi k bình phc hàm lng không nh hn so
vi tr s ban đu thì có nguy c thành ngi mang virus mn tính [8], [19].
+ Anti HBs:
Xut hin mun, trong thi k bình phc. Kháng th xut hin trong
máu khong 2 - 16 tun, sau khi HBsAg bin mt. S có mt ca anti HBs và
s bin mt ca HBsAg chng t bnh nhân có min dch vi viêm gan.
Kháng th Anti - HBs -IgM xut hin trong giai đon cp còn kháng th
Anti-HBs-IgG xut hin mun hn và tn ti lâu hn. Sau khi tiêm vaccine
phòng viêm gan B thì anti HBs là kháng th duy nht đc to thành trong
máu [16].
+ Kháng nguyên HBeAg:

HBeAg là kháng nguyên không cu trúc ca HBV. HBeAg đc xem
nh là du n biu th s nhân lên ca virus và liên quan đn s lây nhim và
tình trng nng ca bnh. Ngi có HBsAg (+) và HBeAg (+) có nguy c lây
bnh cao, đc bit  ph n có thai nu có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì kh
nng lây cho con h rt cao. HBeAg (+) kéo dài trên 4 tun là du hiu ca kh
nng din bin mn tính ca viêm gan cp. Khi HBeAg bin mt là du hiu
báo trc bnh đang đc ci thin và đang lui dn đó là s chuyn đo huyt
thanh [16] [19].
+ Kháng th Anti-Hbe:
Xut hin mun trong thi k bình phc trc khi HBeAg bin mt.
Khi anti-HBe xut hin là du hiu ca thuyên gim và sau đó HBsAg gim
dn xung [16].
+ Kháng nguyên lõi (HBcAg): là kháng nguyên ch đc tìm thy trong
nhân t bào gan [19].
+ Kháng th (Anti-HBc):
Ch đc hình thành khi c th b nhim HBV mà không đc to ra
sau tiêm chng. S có mt ca anti-HBc không có tác dng bo v chng tái
nhim HBV.
IgM anti-HBc xut hin sm trong nhng tun đu ca bnh, còn IgG
anti-HBc xut hin mun nhng tn ti lâu hn. S hin din ca IgM anti
Thang Long University Library
HBc trong huyt thanh pha loãng 1/5000 có th giúp cho chn đoán viêm gan B
cp. IgM anti-HBc (-) trong huyt thanh pha loãng 1/5000 loi tr chn đoán
viêm gan B cp khá chc chn [8], [16], [19].
+ HBV- DNA: là DNA ca virus viêm gan B, là marker chính xác nht
đ đánh giá s tn ti và nhân lên ca virus, nht là khi có s đt bin gen ca
virus làm cho HBeAg (-), nhng virus vn hot đng.[4], [9], [19].
Bng 1.1: Các kháng nguyên, kháng th tìm thy  ngi nhim HBV [12].
KN-KT Trong huyt thanh  gan
HBcAg - +

Anti HBc + -
HBsAg + +
Anti HBs + -
HBeAg + +
Anti HBe + -
HBV-DNA + +
1.4. ng lây truyn virus viêm gan B: [12].
Virus viêm gan B lây truyn qua các con đng sau:
- Máu: Truyn máu, dùng bm tiêm không vô khun, các th thut y
khoa không đm bo vô khun (châm cu, nh rng, tiêm…)
- Sinh dc: Quan h tình dc không đc bo v vi ngi mang vius
viêm gan B.
- Lây t m sang con trong thi k thai nghén và lúc đ.
1.5. Din bin t nhiên ca nhim HBV:
Khi b viêm gan B cp tính mà din bin lâm sàng kéo dài nh mt mi,
đau âm  h sn phi, gy sút cân, n khó tiêu, đng thi ri lon chc nng
gan kéo dài. c bit tng transaminase kéo dài trên 6 tháng, HBsAg dng
tính, thng chuyn thành viêm gan mn tính [8].
Viêm gan B mn tính (VGBMT) s tin trin 3 giai đon k tip nhau
[7], [10], [26].
- Giai đon 1: Giai đon dung np min dch, virus viêm gan B nhân lên rt
nhanh. Xét nghim các marker thy HBsAg (+), HBeAg (+), HBV- DNA(+)
Transaminase bình thng, sinh thit gan bình thng hoc viêm gan mn
tính (VGMT)  mc đ nh.
- Giai đon 2:Giai đon không có min dch, s sao chép ca virus  mc đ
thp. Virus viêm gan B trong máu dao đng. HBeAg đt nhiên âm tính, có
chuyn đi huyt thanh ca HBeAg. Nhng transaminase luôn luôn tng. Sinh
thit gan thy hình nh ca VGMT.
- Giai đon 3: Giai đon nhim virus tim tàng, giai đon không có sao chép
ca virus. HBeAg và HBV- DNA âm tính, anti-HBeAg dng tính.

Transaminase tng đi bình thng. Sinh thit gan nhn thy không có phn
ng viêm, nhng có th có x gan.
1.6. Sinh lý bnh viêm gan vi rút B mn tính:
VGBMT bao gm các dng tn thng lan to rt phc tp ca gan: tn
thng lon dng, thoái hoá, nhng hin tng min dch, ri lon chuyn
hoá, tn thng  nhu mô gan… nhng tn thng này không làm đo ln ca
cu trúc tiu thùy gan [2], [25].
Viêm gan mn tính nói chung và viêm gan B mn tính nói riêng là tình
trng viêm nhim hoi t t bào gan và viêm, có hoc không kèm theo x hoá,
din ra trong thi gian trên 6 tháng [25].
Gan là tng ln nht ca c th, đm nhim nhiu chc nng quan trng
nh chuyn hoá (chuyn hoá Protid, Lipit, Gluxit, nc và mui); chng đc
(đi vi hormon, các cht màu, vi khun, hoá cht đc…); sn xut và bài tit
mt; tun hoàn và sn xut các yu t đông máu. Khi gan b viêm, nhu mô gan
b tn thng làm nh hng đn chc nng ca gan. Tùy theo mc đ tn
thng, ít nhiu cng gây ri lon chc nng tiêu hoá, tun hoàn, điu hòa
nc mui, thn kinh. Trong bnh viêm gan mn thy ni bt ri lon chc
nng tiêu hoá và tun hoàn [2].
- Các ri lon v tiêu hoá nh: chán n, bun nôn, chng hi, đy
bng, táo bón, a lng… có th gii thích là do gim co bóp và tit dch  rut,
Thang Long University Library
do ri lon bài tit mt, do thiu mui mt, m không đc nh tng hoá đ
hp thu [2].
- Ri lon v chc nng đông máu: xut huyt di da hay xut huyt 
các tng ph, c ch là do máu kém đông vì thiu các yu t đông máu, do
mch giãn vì áp lc tnh mch ca tng, do thành mch b tn thng vì các
cht đc gan không trung hoà đc. Gan là ni sn xut các yu t đông máu.
Khi gan b tn thng nng s dn đn thi gian Prothrombin kéo dài do gim
tng hp các protein tham gia đông máu [2].
Ngoài xut huyt còn có các sao mch  trán, má, c ngc, vai… do các

vi mch b giãn n. Giãn mch  ô mô út, mô cái, các ngón tay b đ tng đám
nên đc gi là bàn tay son.
- Thiu máu, gim bch cu và tiu cu: Thiu máu là do thiu protid,
thiu st, thiu vitamin, do chy máu, do các cht đc c ch ty xng, gim
bch cu, tiu cu vì có s tng cng hot đng ca lách.
- Nng đ protein huyt thanh gim do chc nng tng hp ca gan
gim, Albumin gim do gan gim sn xut, globulin không gim mà tng do t
chc võng ni mô tng cng hot đng chng nhim khun và sinh kháng th.
Ri lon enzym trong máu nh enzym ALT, AST là các enzym xúc tác s
chuyn đi nhóm amino ca aspatat và alanin dn đn vic hình thành acid
Oxaloaxetic và acid Pyruvic. ây là nhng enzym đu tng lên trong hu nh
tt c nhng bnh gan, và có tng quan cht ch vi mc đ nng hay nh
ca tình trng tn thng gan. nh lng bilirubin huyt thanh cng giúp
cho vic đánh giá chc nng gan vì chc nng gan gim có th dn đn hin
tng gim kt hp Bilirubin và gim bài xut các sc t mt đã đc kt hp
t gan ra mt [2].
- Ri lon chc nng thn: thiu niu, urê huyt cao… do thn b tn
thng thc th vì các cht đc chung ca c th. ó là hi chng gan thn.
- Ri lon chc nng thn kinh: h thn kinh trung ng b nhim đc
do tác dng ca các cht đc đi vi gan và các cht đc do chính gan không
trung hoà đc. Biu hin ca các ri lon thn kinh là run tay, ri lon ý thc
và cui cùng là hôn mê [10], [11], [25], [26].
1.7. c đim lâm sàng và cn lâm sàng viêm gan B mn tính:
- c đim lâm sàng
+ Trng hp viêm gan B cp nu trong vòng 6 tháng mà chc nng gan
tr v bình thng, bnh nhân lên cân, sc kho bình phc nhanh chóng,
nhng tn ti HBsAg kéo dài trên 6 tháng tr đi thì ngi ta gi là ngi lành
mang trùng (mang HBsAg mn tính) .
+ Nu trong trng hp sau thi gian b viêm gan cp mà chc nng gan
luôn luôn thay đi, vàng da lúc thuyên gim, lúc tng, enzym ALT, AST lúc

tng, lúc gim nhng không bao gi tr v bình thng. Kéo dài trên 6 tháng
thì bnh nhân b viêm gan mn.
+ Các triu chng lâm sàng ca viêm gan mn là mt mi kéo dài, ngi
khó chu, mt ng, n không ngon ming, gy sút nhanh, đau c, đau khp,
thnh thong phát ban. Trng hp nng có th có phù, bng có dch, gan,
lách to [7], [10], [25], [26].
- c đim cn lâm sàng
Hóa sinh máu: chc nng gan thay đi, lúc bình thng, lúc ri lon.
+ Bilirubin trong máu bình thng hoc tng, ch yu là tng
Bilirubin trc tip.
+ Enzym ALT và AST tng gp hn 2 ln gii hn trên bình thng.
+T l prothrombin giai đon đu bình thng. Giai đon sau, nu có
suy gan thì t l prothrombin gim.
+ Gama globulin tng. Albumine trong huyt thanh giai đon đu bình
thng. Nu giai đon có suy gan thì Albumine gim [10],[24].
1.8. Phân loi viêm gan B mn tính:
- Da vào mô bnh hc:
Trc đây, viêm gan mn tính đc chia thành 2 loi theo tiêu chun
mô bnh hc là:
+ Viêm gan mn tính n đnh: tn thng ch yu xy ra  khong ca
t chc x phát trin rt ít, hoi t t bào gan cng ít, tiu thu gan bình
thng, ranh gii tiu thùy không b phá v.
Thang Long University Library
+ Viêm gan mn tính tin trin: Hoi t t bào gan theo nhiu hình thái
khác nhau thoái hoá t bào gan, ranh gii tiu thùy b phá v nhng không
làm đo ln cu trúc tiu thùy, không có nhân tái sinh [7], [10].
- Da vào nguyên nhân:
+ Viêm gan mn tính do virus B
+ Viêm gan mn tính t min typ 1, 2, 3 da trên các xét nghim huyt
thanh.

+ Viêm gan mn tính do nhim đc hoc do thuc.
+ Viêm gan mn tính không rõ ngun gc [10],[24].
1.9. iu tr viêm gan B mn tính:
Mc đích ch yu ca điu tr VGBMT là làm sch virus, ci thin quá
trình viêm và hoi t ca gan, nó có ý ngha quan trng không ch đn thun
là khi bnh mà còn d phòng cho ngi bnh thoát khi nhng bin chng
nng (x gan, ung th gan) cng nh d phòng lây lan bnh cho cng đng
[7], [12], [26], [27], [28], [29], [30].
- Dùng các thuc bo v gan:
+ Interferon: là thuc có tác dng c ch s phát trin ca virus, ngn
nga s xâm nhp ca virus vào t bào, điu hoà min dch, chng ung th.
Thuc đc s dng rng rãi  nhiu nc trên th gii [28]. Trong nhng
nm gn đây Interferon cng bt đu đc ng dng điu tr ti Vit Nam ,
Thuc có đáp ng tt và giá thành cao. Mt khác thuc cng có nhiu tác
dng không mong mun [7].
+ Lamivudine (Zeffix): là thuc ging nucleoside th h 2. Thuc có tác
dng kìm hãm s nhân lên ca virus do c c ch men sao chép ngc ca
virus, không đc t bào. Thuc ch có tác dng n đnh bnh ch không dit
đc virus [26], [27].
+Adefovir Dipivoxil: là acyclic đc công nhn nm 2002. Hiu qu điu
tr VGBMT sau 1 nm thp hn Lamivudine (24% so vi 32%). S đ kháng
thuc đi vi Adefovir rt him, sau hai nm là 3%, sau 3 nm là 6%. T l
kháng thuc ca Lamivudine cao gp 15- 20 ln Adefovir. Do t l kháng thuc
thp nên có th kéo dài thi gian điu tr [29].
+ Các thuc có tác dng h tr t bào gan: có nhiu loi bao gm các
vitamin ch yu là nhóm B, các thuc h tr t bào gan nh Fortex, Legalon…
Các thuc có tác dng n đnh màng t bào, kh các gc t do, trong đó đc
bit chú ý là các ch phm có ngun gc t thiên nhiên.
Thang Long University Library

2. CH  DINH DNG CHO NGI BNH VIÊM GAN B MN TÍNH
Mi thc n khi vào c th đ
u phi đi qua gan đ chuyn hóa. Chc nng
gan nh mt cái máy lc đ bo v c th khi nhng cht có hi, và ch
u trách
nhim cho vic sn xut và s dng các cht dinh dng. Vì vy mi th đc ti
êu
hoá đu có mt nh hng đn gan: có tt, có xu. ó là lý do ti sao cn s ph
ù
hp cho mi ngi n nhng thc n có li cho sc khe ca gan. ó là s
 tht
quan trng khi gan b tn thng. Hiu nhng vn đ c bn v dinh dng là c
n
thit đ có nhng chn la thc n sáng sut mà s tt cho gan.
Ch đ dinh dng bao gm c 2 yu t cht và l
ng đm bo đ nhng
cht cn thit đ tn ti và phát trin, bao gm nhng cht c bn nh đ
m, bt,
đng, sinh t và các yu t vi lng, cht x tùy theo th trng và tính ch
t bnh
lý ca gan. Nhìn chung,  c th trng thành trung bình chúng ta cn t 1.800 -

2.500 kcal, trong đó đm là 1-1,5 gr/kg th trng; ngoài ra c th
 chúng ta cng cn
khong t 20-30 gr cht x. Cht x này có nhiu trong trái cây v
à rau nh cam,
chui, cà rt, đ
u đ, đu đen, go lc ; các loi rau mung, rau dn, ci cúc, rau
ngót [23].
Mt ch đ n kiêng toàn din đn gin thì không th

 tn ti. Nhiu yu t
đc coi không kh thi đi vi mt ch đ n kiêng gan đ
c chun hóa, bao
gm nhng thay đi gia nhng loi khác nhau ca bnh gan (ví d: bnh gan r
u
khác vi bnh gan mt nguyên phát) và các giai đo
n ca bnh gan (ví d: bnh
gan n đnh không có nhiu tn thng thì ngc vi bnh gan mt bù không
n
đnh). Thm chí mt trong nhng rc ri y khoa khác ca nhng ngi n
ày mà
không liên quan đn bnh gan ca h, nh tiu đng hay bnh tim, cng phi đ
c
chú ý trong ch đ n. Mi mt ngi có nhng yêu cu dinh dng cá nhân c
a
bn thân, và nhng yêu cu này có th thay đi cùng thi gian [3],[7].
Hu ht mi ng
i vi bnh gan đu thy rng n nhiu ba nh trong sut
c ngày thì là phng pháp tt nht, đt ti đa mc nng lng và kh nng ti
êu
hoá và hp thu thc n. Tuy nhiên, nu mt ngi yêu cu n ba b
a trong mt
ngày thì hãy c gng theo câu nói “n sáng nh mt ông vua, n tra nh m
t
hoàng t, và n ti nh mt ngi cùng kh”.
iu quan trng là nh s khác nhau  thành ph
n calori gia nhng
nhóm thc n khác nhau. Trong khi protein và carbohydrate cung cp 4 kcal
trên
1 gram, thì lipid cung cp 9 kcal trên 1 gram. C

ng quan trng đ bit rng 1
gram cn tng đng vi 7 kcal. Vì v
y cn tht s cng cung cp nhiu nng
lng trong cu trúc nng lng cho c th hn protein và carbohydr
ate và hi
nh hn mt chút so vi cung cp ca lipid. Tuy nhiên, trong khi c
n có th
cung cp cho mt ngi vi mt vài mc nng lng th
ì nó hoàn toàn không có
giá tr dinh dng. Vì vy, cn đc coi là cung cp “nhng calori vô ngha”

[23].
Ngi b bnh viêm gan B không cn phi quá chú trng đn vic n ki
êng
nhng cn thanh đm, d tiêu hóa, giàu dinh dng. Dinh d
ng hp lý có li cho
t bào gan phc hi và tái sinh, tng c
ng chc nng min dch, thúc đy chc
nng gan hi phc.

Hình 2.1: Nhng thc n cn thit cho bnh nhân viêm gan B mn tính.
2.1. CH  DINH DNG CHO NGI BNH VIÊM GAN B M
N
TÍNH
Mt s tác gi cho rng nguy c đu tiên li chính là s thiu dinh d
ng,
chính vì vy nhng ngi b viêm gan mn tính đc khuyên nên ti
p tc n ung
mt cách bình thng, tránh n kiêng quá m
c cn thit. ng thi đ to ra s

ngon ming nên thay đi nhiu loi thc n khác nhau, nên n nhiu rau qu v
à trái
cây đ có đ cht x cng nh nên n nhiu đm nht là đm thc vt, ung th
êm
mt s thuc b b sung vitamin và khoáng cht nhng không nên u
ng hay n
Thang Long University Library
nhng thc phm cha nhiu cht st vì gan là c quan có ch
a rt nhiu cht st.
Gan ca ngi nhim siêu vi B có khuynh hng gi cht st nhiu hn mc b
ình
thng vì vy đa vào c th thêm nhiu cht st d làm tng nguy c tn th
ng
các c quan khác nh tim, ty [5], [6].
 nhng bnh nhân viêm gan mn tính, giai đon đu có th s ti
êu hoá cha
gp tr ngi nào nhng v lâu dài h thng tiêu hóa s yu dn vì v
y d dn đn
thiu dinh dng. Các cht đa sinh t, axit folic cng đ
c khuyn khích s dng
nht là trong nhng trng hp viêm x gan do ru.
Khi viêm gan mn tính có vàng da, kh nng bài tit mt có th gim vì th

s hp thu các cht béo tr nên khó khn hn, các loi sinh t hòa tan trong m nh

Vitamin A, D, E, K s không hp th đ vì vy nên b sung thêm các loi sinh t

trên mi ngày.
Vic b sung cht đm trong viêm gan là cn thit, vì cht đm giúp c th


nhanh phc hi và có tác dng chng đ li bnh tt, làm cho t b
ào gan tng
trng và phc hi. Nên n các cht đm có ngun gc t thc vt nh đ
u xanh,
đu nành và t tôm cá… Cn tránh tuyt đi bia ru, đây là k thù r
t nguy him
vi gan. Ngoài ra cng nên tránh béo phì vì bnh béo phì d
 dn đn các bnh tim,
mch, huyt áp, tiu đng, nhim m gan làm cho gan đã b viêm có nguy c tr

thành x gan, vì vy nhng ngi viêm gan mn tính cng nên có ch
 đ tp th
dc mt cách phù hp và gim bt các thc n có cht béo, cholesterol và đ
ng;
nên có ch đ n ung ít calo hn  nhng ngi b viêm gan mn mà không m
c
bnh béo phì. Nhng cng cn lu ý  nhng ngi béo phì b viêm gan m
n vn
có th b thiu dinh dng trm trng mc dù bên ngoài có v nh rt mp mp [3
],
[7], [23].
2.2. NHNG HNG DN DINH D
NG NÓI CHUNG I VI BNH
GAN
Mt ch đ n ti u cho mt ngi vi bnh gan n đnh có th
 bao gm
tt c nhng yu t đc lit kê bên di. Ch đ n kiêng này tng t
 mt ch đ
n cho sc khe nói chung đi vi mi ngi- thm chí c ngi không bnh gan

[13].
- 60 đn 70% carbohydrate- tng carbohydrate c bn.
- 20 đn 30% protein - ch tht nc đng vt hay protein thc vt
- 10 đn 20% m đa không bão hòa
- 8 đn 12 ly nc (200-250ml) mi ngày
- 1000 đn 1500 miligram natri mi ngày
- Tránh s lng quá nhiu các vitamin và khoáng cht, đc bit l
à
vitamin A, vitamin B3 và st.
- Không ru
- Tránh nhng thc phm đã đc ch bin
- S dng thoi mái nhng trái cây và rau ti
- Tránh s dng caffein quá mc - không nhiu hn 1 đn 3 ly caffein -

cha trong nhng túi đ ung mi ngày.
- B sung vitamin D và calcium
- Vitamin C
- Cht chng oxy hoá nh vitamin E hay CoQ10
- Glucosamin chondroitin
2.2.1. Protein
Nhng Protein là nhng khi xây dng chính mà c th dùng đ
 to nhng
thành phn c th nh c, tóc, móng, da và máu. Các protein cng to nên

nhng thành phn quan trng ca h min dch đc gi là kháng th
, nó giúp
chng li bnh tt Vic n protein bình thng thì quan tr
ng đ xây dng, duy
trì khi c và cha lành bnh. Khi mc bnh gan, do t bào gan b tn th
ng

chc nng min dnh c th gim nên cn n nhiu protein đ phc hi v
à tng
cng chc nng min dch. Gan mang trách nhim cho vic là nh
ng protein c
b phá hu và tái to li và nhng protein mi này thì luôn sn sàng. Nh
ng
protein cng có th đc dùng nh mt ngun nng lng, mc d
ù chúng không
có hiu qu nh carbohydrate và lipid.
Khi protein nh là mt thành phn sng còn ca c th, thì nhiu ng
i tin
tng mt cách sai lm rng h n nhiu protein hn thì s tt hn. ó là h
ng
dn sai lm mà đi vi mt vài ngi, gan suy yu thì vic tin hành dinh d
ng
nh th có th nguy him tht s. Rc ri là mt gan suy yu thì không th
 chuyn
hoá đc nhiu protein nh mt gan khe mnh. Và khi m
t gan suy yu quá ti
vi protein thì bnh não có th xy ra. Nhng ch đ n cao protein đã đ
c chng
minh làm kit sc hot đng ca h thng enzyme cytochrome P-450, h
 thng có
Thang Long University Library
trách nhim chuyn hoá thuc. Hot đng quá sc này làm gia tng kh nng m
à
thuc quay tr thành đc t bi sn phm do gan tn thng to ra [17], [23].
- Nhng đ ngh ch đ n đi vi protein
Protein có ngun gc thc vt thì cng tt nh protein có ngu
n gc t đng

vt, n protein phi đc điu chnh theo cân nng ca c th và m
c đ ca biu hin
suy yu gan. Khong 0,8 gram protein trên kg cân nng c th (2,2 pounds) đ
c đ
ngh cho ch đ n mi ngày ca nhng ngi vi bnh gan n đnh. Tng l
ng
protein n vào vào khong 40 đn 100 gram mi ngày - tng đng t
 20 đn 30 %
s calori có ngun gc t protein mà mt ngi nên n vào th
t s. Khi chn n đm
đng vt, điu quan trng là chn nhng ming nc ca tht (m thp) nh cá, tht g
à
trng, và tht gà tây trng. Hãy gi quan đim là cho dù nh
ng ming tht nc nht ca
tht đ thì lng m cng cao. Trên thc t, xp x 50 đn 75% lng calori t
 hu ht
tht đ đn tht s t m. iu này có ý ngha quan trng đi vi nhng ng
i có bnh
gan bi vì s
 tha cân nng, khi mt ch đ n nhiu m có th gây ra nhng bt
thng liên quan đn gan ca mt ngi. Nhng ng
i vi bnh gan không n đnh
(x gan mt bù) cn gim phn trm đm đng vt n vào và cn n hu ht là đ
m có
ngu
n gc thc vt. Mt ch đ n đm đng vt cao (nó cha nhiu amoniac) có th
thúc đy mt giai đon ca bnh não  nhng ngi này [17], [23].
Bng 2.1: S lng protein ca nhng thc n thông thng
T
h

c phm

S
 l

ng protein

(trong 100g thc phm n đc)
u tng (đu nành) 34.0 g
Lc ht 27.5 g
Sa bt toàn phn 27.0 g
Vng (đen, trng) 20.0 g
Tht trâu thn 22.8 g
Cá mi 22.1 g
Tht bò loi 1 21.0 g
Cá ng 21.0 g
Tht gà ta 20.3 g
Cá thu đao 20.0 g
Cá rô phi 19.7 g
Tht ln lc 19.0 g
Tôm đng 18.4 g
2.2.2. Carbohydrate
Chc nng chính ca carbohydrate cung cp nng lng cho c th
.
Carbohydrate cung cp nng lng này di dng glucose (đ
ng máu). Có
hai loi carbohydrate. Loi đu tiên đc bit là carbohydrate đn (nh
ng
đng có th b gy bng tiêu hoá). Carbohydrate đn có th
 bao gm ch

đng đn, đc gi là monosaccharide và chúng g
m glucose, fructose
(đng trái cây), và galactose (mt thành ph
n ca nhng sn phm sa). Hay
chúng có th gm nhng đng đôi, đc gi là disaccharide và chúng g
m
maltose (đc dùng lên men bia), sucrose (đng mía) và lactose (đng sa).
Carbohydrate phc bao gm nhng polysaccharide (hàng trm nh
ng
đng đn đc liên kt vi nhau) và thng đc bit nh nhng tinh bt v
à
x. Carbohydrate phc không th ngay lp tc s dng cho c th nh
 nng
lng. u tiên chúng phi b b gãy thành glucose b
ng cách nu hay quá
trình tiêu hoá. Ví d nhng carbohydrate phc nh h
t ng cc, qu hch, ht
ging, bánh mì, mì ng, go, thc n t ng cc, và khoai tây [21] [23].
Bng 2.2: S lng carbohydrate ca nhng thc n thông thng.
Thc phm S lng carbohydrate
(trong 100g thc phm n đc)
Go t 76.2 g
Bt mì 72.9 g
Ngô ti 39.6 g
u tng (đu nành) 24.6 g
Chui tiêu 22.2 g
Na 15.0 g
Táo tây 11.4 g
Khoai tây 21.0 g
u xanh 53.1 g

Thang Long University Library

- Nhng đ ngh v ch đ n ca carbohydrate
Nhng ngi bnh gan nên ph
n đu mt ch đ n bao gm xp x 60
đn 70 % carbohydrate, vi carbohydrate phc chim s lng nhiu hn. 
i
vi nhng ngi nh v
y, mt ch đ n cân bng tt s bao gm ít nht 400
gram carbohydrate. Nu có quá nhiu carbohydrate  ch đ ca mt ng
i,
điu này s có kt qu ging  vic n quá nhiu protein và m
. Nu quá nhiu
protein đc n và không đ carbohydrate, thì gan s bt buc phi d
ùng
protein nh mt ngun nng lng. y là mt vic dùng protein không hi
u
qu và không khôn ngoan, bi vì protein có nhim v đu tiên là xây d
ng t
bào và mô. Vì vy, điu này s đt nhng stress đi vi gan nh
 là gây nên
thêm s mt mi hn đi vi gan đ đo ngc protein thành nng lng h
n
là đo ngc carbohydrate thành nng lng. Nu quá nhiu m và không đ

carbohydrate đc n thì nhiu ri lon v sc khe, bao gm béo phì, có th

gây ra. i
u đó có th dn đn gan nhim m hay bnh gan nhim m không
ru (NAFLD) .

2.2.3. Lipid
Lipid là thành phn hiu qu nht ca c th cho vic d tr nng l
ng
tha. Chúng là mt ngun rt tp trung calori. Vì vy, mt ch đ n m nhiu th
ì
có th đa đn vic tng cân nhiu hn so v
i mt ch đ n cao protein hay
carbohydrate.
iu quan trng  nhng ngi bnh gan là hn ch ti thiu vic n v
ào
m bng cách tránh nhng thc n có thành ph
n m cao . M quá nhiu trong
c th thì có th dn đn gan nhim m. Mc dù không ph bin, có th mt v
ài
ngi b gan nhim m s phát trin thành x gan và suy gan. M
t gan nhim
m có th gây nên bnh gan hay có th góp phn làm xu hn nh
ng bnh gan
khác [21], [23].



Bng 2.3: S lng lipid ca nhng thc n thông thng.
Th
c phm

S
 l

ng lipid

(trong 100g thc phm n đc)
Du thc vt 99.7 g
Vng (đen, trng) 46.4 g
B 83.5 g
Pho mát 30.9 g
Sa bt toàn phn 26.0 g
Tht gà ta 13.1 g
Sn ln (b xng) 12.8 g
- Nhng li khuyên v ch đ n đi vi lipid
Nh mt quy lut chung, không nhiu hn 30% lng calori ca con ng
i
đa vào t m. y là vic hp thu ti đa. Lý tng, mt ngi nên nhm
vào
khong 10 đn 20%. Nhng ngi tha cân thì vào kho
ng 10%. Trong khi vic
quan trng là n m ít nh có th thì vic n mt lng nh nhng m
 tt cho sc
khe hn thì có mt vài thun li. M cung cp cho c th nh m
t ngun nng
lng d tr. Vì vy, acid béo tht s cn thit cho chc nng bình th
ng ca
nhng chuyn hoá c th. Thêm vào đó, con ngi cn cht béo đ d d
àng 4
vitamin tan trong cht béo A, D, E, và K, không có cht béo, nhng vitamin n
ày có
th tr nên thiu trong c th, thm chí c khi chúng đc trong thành ph
n b sung
[21], [23].
2.2.4. Các vitamin và nhng khoáng cht

Gan là kho cha chính ca c th cho vic d tr nhng cht dinh d
ng. Nó
hp thu và d tr rt nhiu vitamin và khoáng ch
t t máu. Nu ch đ n ca mt
ngi không cung cp mt s lng thích hp các cht dinh dng này cho m
t
ngày nht đnh thì gan s gii phóng ngay s lng cn thit ca chúng
vào trong
máu. Tuy nhiên, kh nng ca gan có gii hn là không chuyn hoá các vitamin v
à
Thang Long University Library
các khoáng cht. Bt k s lng d tha vitamin nào mà gan không th
 chuyn
hóa đc nói chung s đc đào thi ra khi c th. Cha nói đn ti mt v
ài khía
cnh, gan có th tr nên b nguy him bi xu h
ng chuyn hoá quá mc tha ca
nhng vitamin và nhng khoáng cht. Vì vy, nhng l
ng b sung quá nhiu
vitamin và khoáng cht có th có hi nhiu hn là tt đi vi mt cái gan đã t
n
thng tht s [15], [21], [23].
Các vitamin
Các vitamin là nhng cht hu c đc đn t nhng đng vt và th
c vt.
Chúng là thành phn c bn đ phát trin, ln lên và hot đng ca con ng
i. Các
vitamin đc bit nh nhng cht dinh dng vi lng bi vì chúng đc yêu c
u
bi c th ch mt s lng nh (so vi protein hay nc làm ví d) đ duy trì s

c
kho. Bình thng s lng đc yêu cu đ
c cung cp bng mt ch đ n đy
đ. Cng ging nh thc n, và d
c phm, các vitamin cng phi đi qua gan đ
đc chuyn hóa. Nu n vào quá nhiu, bt k vitamin nào c
ng có kh nng gây
nên nhng vn đ sc kho nghiêm trng. y là s
 tht thm chí đi vi nhng
ngi có chc nng gan bình thng. Tuy nhiên,  nhng ngi có bnh gan th
ì
kh nng cho tn hi s cao hn nhiu. Ph thuc vào m
c đ trm trng ca tn
thng gan mà ngi nào đó th
m chí có th cn phi loi b khi ch đ n ca h
nhng thc n mà nó làm tng mnh nhng vitamin đc xác đnh. Chúng có th

bao gm nhng thc n thông thng nh mt vài món n ng cc bui sáng [15
],
[21], [23].
 mt khác, mt vài bnh gan có khuynh hng khim khuyt vitamin v
à
phi n b sung vitamin. Nu bác s ca bn khuyên mt b sung vitamin c th thì

chc chn là nó đc ung cùng ba n đ đc hp thu vào trong c th
 thích
đáng. Hn na nhng vitamin b sung nên đc bo qun  ch mát m v
à khô
ráo, vì hiu lc ca chúng có th b gim bi ánh sáng mt tri và m t.

Các vitamin có th đc phân loi da vào đc đim hoà tan ca chúng – tan đ
c
trong m và tan đc trong nc. S khác bit này có hàm ý quan tr
ng cho nhng
ngi bnh gan và s đc biu hin  nhng phn sau trên nh
ng loi vitamin
khác nhau [15], [21], [23].
- Các vitamin tan trong m
Các vitamin tan trong m bao gm vitamin A, D, E và K. chúng đ
c hp thu
vào c th ch vi s giúp đ ca m hay mt. Nhng vitamin này đ
c tích ly 
trong nhng t bào m.  nhng ngi vi bnh gan  mt ( bnh gan mà có s
 suy
y
u hay h hng dòng chy ca mt bên trong ng mt), chúng có th làm h
p thu
kém cho c th.  nhng trng hp này, b sung vitamin là c
n thit. Loi
vitamin tt nht đ dùng  trng hp này là mt vitamin tan trong du nh
ng có
cu to tan trong nc đc. Mi mt vitamin tan đc trong m s đ
c tho lun
chi tit thêm  di [15] [23].
Vitamin A.
Vitamin A thì cn đ duy trì th lc bình thng, và ch
 yu cho h min
dch. Nó cng đóng vai trò sng còn trong vic xây dng và duy trì s
c khe cho
da, xng, rng. Khong 80 đn 90% tng s trong c th đc d tr d

i dng
retinoid đc tìm thy trong gan. Gan có quyt đnh quan trng l
à ni nào vitamin
A đc cn nht trong c th.
n quá nhiu vitamin A (liu xp x 25.000 đn 50.000 IU mi ngày) là r
t
nguy him cho gan vì nó có th gây nên bnh gan đc bit nh th
a vitamin
A.Trong thc t, tình trng này có th dn đn x gan. Nhng ng
i vi bnh gan
nên tránh n gan vì nó cha mt lng ln vitamin A, hn hn bt k c quan n
i
tng nào khác. Kh nng ca vitamin A gây nên ng
 đc gan có th tng bi vic
ung ru hay dùng quá nhiu nhng vitamin tan trong du khác (nh
vitamin E)
hay vic thiu vitamin C. Ng đc vitamin A có th biu hin ch mt vài gi
 sau
khi mt ngi dùng mt liu quá ln. Nhng ngi bnh gan đc khuyên gi
m
dùng vitamin này.
Vitamin A đc tìm thy  gan đng vt và nhng trái cây cam v
à xanh, và
nhng rau nh mng tây, bông ci xanh, cà rt, và da đ. Ngun gc t đng v
t
cha vitamin A có khuynh hng cha hàm lng vitamin này nhiu hn (6 l
n) so
vi ngun gc t thc vt. Vì th, ngi ta khuyên nhng ng
i mc bnh gan
tránh du gan cá moruy và gan đng vt. Rau thì có th n t do. Tuy nhiên, th

c
hin dùng sinh t hàng ngày vi lng ln trái cây và rau nên tránh  nhng ng
i
mc bnh gan nng [15] [21]. [23].
Vitamin D
Thang Long University Library
Vitamin D, mt vitamin tan trong m, đc coi nh “vitamin ánh n
ng mt
tri”. ó là vì nh có ánh sáng mt tri mi bin đi cholesterol thành
vitamin D.
Vitamin D thì quan trng trong vic hp thu và chuyn hóa calcium. Vitamin n
ày
cho phép calcium có kh nng vào xng. Vitamin D thì quan tr
ng đc bit đi
vi nhng ngi mc bnh gan mãn tính, nhng ngi có khuynh hng b
 hy
xng hay loãng xng. Nhng ngi này đc khuyên dùng vitamin D b
 sung
hay n nhng thc n cha nhiu vitamin D.
Nhng thc n cha di dào lng vitamin D bao gm sa (nó đ
c b sung
vitamin D), cá  x lnh, du cá, du gan cá moruy, và lòng đ trng [15]. [21], [23].
Vitamin E
Vitamin E đc bit nh tocopherol, hot đng nh m
t cht chng oxy hóa
trong c th. Mt vài nghiên c
u cho thy rng vic b sung vitamin E có th bo
v gan. Vì vy nhng ngi ung ru thng xuyên, và đc bit nhng ng
i b
bnh gan do ru, có th có li t vic b sung vitamin E.

Nhng thc phm cha nhiu vitamin E là d
u thc vt, các loi ng cc,
xanh nhiu lá sm màu, qu hch và h đu. Nhng thc n này đc x
p trong
nhóm nhng acid béo dng chui không bão hòa. Mt vài nhà nghiên c
u tin rng
điu tr bng vitamin E có th là mt h tr có li cho điu tr vi
êm gan virus.
Trong mt vài nghiên cu đc thc hin  nhng bnh nhân mc vi
êm gan virus C
mn, t l đáp ng đc ci thin bi vic thêm vào vitamin E trong vi
c điu tr
bng interferon và ribavirin. Do đó, đã có đ ngh là vitamin E có th làm ch
m s
tin trin ca bnh gan; trì hoãn đt cp và gi
m mc đ ca bnh, gim tác dng
ph khi dùng ribavirin là nhng thun li có liên quan đ
c bit đn vitamin E
trong điu tr vi interferon và ribavirin [15], [21], [23].
Vitamin K
Vitamin K đc dùng b
i gan đ sn xut protein prothrombin. Prothrombin,
nh đã đc tho lun , thì có vai trò ch
 yu cho vic cm máu. Không có vitamin
K, con ngi s chy máu nh b ct. Vitamin K cng giúp gi cho xng c
ng
chc. Vitamin K đóng mt vai trò quan trng trong vic chuyn đi glucose th
ành
glycogen. Glycogen sau đó đc d tr  gan, to nên nng l
ng d tr. Mt na

vitamin K trong c th đc to bi vi khun cng sinh mà sng t nhi
ên trong
đng rut. Phn còn li đ
c ly t ngun thc n. Nhng thc phm cha di
dào vitamin K gm spinach và nhng rau nhiu lá xanh, cà rt, kh
oai tây, món n
làm t ng cc, và gan. Không có mt b sung hàng ngày đc yêu c
u đi vi
vitamin K [15], [21], [23].
- Các vitamin tan trong nc
Nhng vitamin tan trong nc bao gm vitamin C và các vitamin B. Ph
c
hp vitamin B gm 8 vitamin B khác nhau. Không c
n m hay mt đ hp thu các
vitamin tan trong nc t đng tiêu hóa, và vì th s thiu nhng vitamin n
ày
không thng xy ra  nhng ng
i mc bnh gan  mt. Nhng vitamin tan trong
nc đc d tr trong c th hay đc dùng đ tha mãn nhng yêu cu h
àng
ngày. Lu gi nhng vitamin này có th kéo dài nhiu tháng. Vì th, nhng ng
i
bnh gan him khi có thiu mt vitamin tan trong n
c. Mt ngoi l cho quy lut
này: nhng ngi mc bnh gan do ru.  nhóm này thng yêu c
u vic b
sung vitamin tan trong nc bi vì thiu dinh dng xy ra bi ru trong c th
.
Vic ng đc bi nhng vitamin tan trong nc thì him, vì nh
ng liu quá nhiu

nhng vitamin này có th d dàng thi ra khi c th qua m hôi hay nc ti
u
[15], [21], [23].
Vitamin C
Vitamin C đc bit nh axit ascorbic là m
t cht chng oxy hóa. Vitamin
này h tr cho vic lành vt thng b ct và bm tím và c
ng giúp cng chc
xng, sn, rng và da. Thêm vào đó, vitamin C làm tng vi
c hp thu st. Vitamin
này giúp trong quá trình sn xut interferon – mt protein ca h min dch đ
c
to bi c th, cho nên vic b sung vitamin này có th có li trong vic điu tr

nhng bnh nhân viêm gan virus C và B. Do đó, mt vài chuyên gia c
m thy rng
vitamin C có th làm chm đt bùng phát ca bnh và gi
m mc đ ca vic thiu
máu liên quan đn ribavirin  mt vài bnh nhân viêm gan virus C đ
c điu tr
bng interferon và ribavirin. Hu ht nhng trái cây ti và rau cha hàm l
ng
phong phú vitamin C. Ngi ta có th thy rng vic nu phá hu vitamin C b
ên
trong thc phm. Hàm lng vitamin C đc đ ngh là kho
ng 60 đn 72 mg mi
ngày [15], [21], [23].
Phc hp vitamin B
Các vitamin B gm có 8 vitamin khác nha
u: thiamine (vitamin B1),

Thang Long University Library
riboflavin (vitamin B2), niacin (vitamin B3), pantothenic (vitamin B5), pyridoxine
(vitamin B6), cyanocobalamin (vitamin B12), folate, và biotin. T
t c chúng, ngoi
tr vic quá liu niacin, là an toàn đi vi ngi bnh gan. Sau đây là m
t tho lun
v mt s vitamin.
+Thiamine (vitamin B1) thì c
n thit cho vic chuyn hoá các
carbohydrate thành nng lng. Thiamin có th tìm th
y  các loi ng cc
hay nhng món n t ng cc, bánh mì, go nâu, tht ln, gan, và đu
nành.
Khong 5 mg là hàm lng ti đa thiamine có th đc hp thu mi ngày t

vic b sung.
+ Riboflavin (vitamin B2) thì quan trng cho vic sn xut nng l
ng.
Nó giúp đy mnh s tng trng và sa cha nhng c quan và mô, đ
c bit
là da, màng nhy, mt, và thn kinh. Nó cng có vai trò trong vic tiêu hóa t
t.
Riboflavin có th tìm thy  ng cc còn nguyên v và c
  nhng sn phm
ng cc tinh ch, cng nh  gan, sa và nhng rau nhiu là xanh.
+ Pyridoxine (vitamin B6) thì c
n cho vic chuyn hoá hiu qu protein,
carbohydrate,và m. Nó h tr trong vic sn xut các hormon và t bào h
ng
cu. Vitamin B6 đc tìm thy nhiu trong thc phm (thí d nh gan, cá h

i,
qu hch, go nâu, hu ht các loi rau và tht) [15], [21], [23].
Các khoáng cht
Các khoáng cht là các cht vô c, ngha là chúng không đ
c to ra bi
thc vt cng nh đng vt. Chúng có  trong đt và nc và đ
c tp hp li 
nhng mc đ thay đi khác nhau đ thành tt c cuc sng ca đng và th
c vt.
Các cht khoáng có vai trò quan trng trong hu ht tt c các chc nng ca c th
.
Nh
ng khoáng cht ln bao gm nhng khoáng mà c th cn vi khi l
ng ln.
Nh
ng khoáng cht ln này thì đc bit liên quan đn nhng ngi mc bn
h gan
bao gm calcium và nartri. Nhng khoáng cht nh là nhng khoáng cht mà c th

cn vi s lng mt ít. Nhng khoáng cht ít có liên quan đ
c bit đn nhng
ngi mc bnh gan gm km, st, và selenium. Sau
đây là vic tho lun v nhng khoáng cht này [18], [22], [23].
Calcium (Ca)
Calcium có vai trò quan trng trong sc khe rng và xng, co c b
ình