chăm sóc và điều trị bệnh nhân liệt nửa người do tai biên mạch máu não

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG




CHUYÊN  TT NGHIP
CHM SÓC VÀ IU TR CHO BNH NHÂN LIT NA
NGI DO TAI BIN MCH MÁU NÃO



Ngi hng dn : Thc s, Bác s  Gia Quý
Hc viên : Phí Th Hòa
Mã hc viên : B00031
Chuyên ngành : iu dng






Hà Ni 01/2011
Mc lc
M đu
Chng 1: Gii phu – sinh lý h thng tun hoàn não
1.1. Gii phu h thng đng mch não
1.2. Sinh lý tun hoàn não
Chng 2: Bnh nguyên – bnh sinh tai bin mch máu não
2.1. Sinh lý bnh nhi máu não
2.2. Sinh lý bnh xut huyt não

Chng 3: Chn đoán tai bin mch máu não
3.1. nh ngha và phân loi
3.2. Chn đoán – điu tr mch máu não
3.3. Chn đoán và điu tr xut huyt não
Chng 4: Chm sóc bnh nhân lit ngi do tai bin mch máu não
4.1. Mc tiêu
4.2. Tin trin ca bnh
4.3. Nhn đnh
4.4. Chn đoán điu dng
4.5. Lp k hoch chm sóc
4.6. Thc hin k hoch chm sóc
4.7. Lng giá
Kt lun

Thang Long University Library

1

M U
Tai bin mch máu não ( TBMMN ) là mt vn đ thi s và cp bách trên th
gii cng nh  Vit Nam. ây là mt nguyên nhân gây t vong và tàn tt cao.Theo
thng kê ca t chc y t th gii t l t vong do TBMMN đng th 3 sau bnh tim và
ung th [9].
Hàng nm  M có khong 500.000 trng hp tai bin mi , phn ln xy ra sau
55 tui [4]. Theo thng kê ca t chc Y t th gii thì tui càng cao t l b TBMMN
càng tng. Theo s liu ca Sudlow và Warlow cho thy t l mi mc chim 50%  tui
trên 75. Trong đó t l nam n là gn nh nhau.  Vit Nam, theo thng kê ca Khoa
Thn kinh Bnh vin Bch Mai t 2001-2005 cho thy bnh nhân vào điu tr do bnh lý
mch máu não là 39,96 %[9]. Hu qu ca TBMMN là cp đi sinh mng ca nhiu
ngi hoc đ li di chng nng n gây thit hi to ln cho gia đình và xã hi.

Ngày nay vi các phng tin chn đoán hin đi cho phép chn đoán sm
TBMMN và đc bit chn đoán phân bit đc tn thng TBMMN đ có phác đ điu
tr thích hp.Vic điu tr cho bnh nhân TBMMN đòi hi phi rt khn trng và tích
cc “Thi gian là não”. Do vy mt s đn v chng đt qu  Vit Nam đã đc thành
lp.
Cùng vi vic điu tr TBMMN ht sc khn trng thì vn đ chm sóc bnh
nhân TBMMN trong và sau giai đon cp cng gi vai trò ht sc quan trng. Bnh nhân
đc nuôi dng đúng cách, làm gim t l t vong, hn ch thng tt th phát, gim
nh mc đ di chng cho bnh nhân, đ bnh nhân sm thích nghi vi cuc sng cng
đng.
Trong bài vit này chúng tôi đ cp mt cách h thng các phng pháp điu tr, chm
sóc, phc hi chc nng cho bnh nhân TBMMN trong và sau giai đon cp.


2

Chng 1: GII PHU - SINH LÝ H THNG TUN HOÀN NÃO
1.1 . Gii phu h thng đng mch não
Não đc nuôi dng bi hai h thng đng mch là h thng đng mch cnh
trong  phía trc, cung cp máu cho phn ln bán cu đi não và h thng đng
mch sng nn nuôi dng cho thân não, tiu não và phn sau ca bán cu đi não.
1.1.1. H thng đng mch cnh trong
ng mch cnh trong xut phát t xoang cnh.  c đng mch cnh trong nm 
vùng c bên, di b trc ca c c đòn chm. Sau đó chui vào trong s đi qua xng
đá, nm trong xoang tnh mch hang. Sau khi ra khi xoang tnh mch hang, đng mch
cnh trong cho mt nhánh bên là đng mch mt và phân chia thành 4 nhánh tn là đng
mch não trc, đng mch não gia, đng mch thông sau và đng mch mch mc
trc.
- ng mch não trc: Nm  mt trong ca thùy trán, hai đng mch não trc đi rt
gn nhau và có mt nhánh ni gi là đng mch thông trc. ng mch não trc chia

ra các nhánh nh nuôi dng cho não. Các nhánh nông chi phi cho khu vc v não và
di v bao gm các vùng nh mt trong ca thùy trán và thùy đnh, b trên và mt phn
nh mt ngoài bán cu. Nhánh sâu nuôi dng cho phn đu nhân đuôi, phn trc nhân
đu, na trc ca bao trong và phn di đi trc.
- ng mch não gia: i sâu vào phía trong và tn ht sau khi phân ra nhiu nhánh nh,
bao gm các nhánh nông và nhánh sâu. Các nhánh nông cp máu cho phn ln mt ngoài
bán cu đi não, phn ngoài mt di ca thùy trán, thùy đo. Các nhánh sâu ti máu
cho th vân, bao trong và bao ngoài.
- ng mch thông sau: ng mch này rt ngn, ni gia h đng mch cnh và h
đng mch sng nn. Nó cng có các nhánh chi phi cho đi th, vùng di đi, cánh tay
sau và chân cung não.
Thang Long University Library

3

- ng mch mch mc trc: i ra phía sau cp máu cho di th, th gi ngoài, đuôi
nhân đuôi, phn trc ca não hi mã và đám ri mch mc.
1.1.2. H thng đng mch sng nn
ng mch sng nn xut phát t đng mch di đòn, đi lên trên chui qua ng
xng  mm ngang ca các đt sng c.Tip theo nó chui qua l chm vào trong s đi 
mt trc hành ty. n rãnh hành cu hai đng mch sng hp li thành đng mch
thân nn nm  mt trc cu não. ng mch thân nn tn ht  rãnh cu cung và chia
ra hai nhánh tn là hai đng mch não sau. H đng mch sng nn ti máu cho các
vùng nh cu não, hành ty, tai trong, tiu não, đi th, vùng di đi sau, mt trong thùy
chm, th gi ngoài, và hi thái dng 3,4,5.
1.1.3. Các h thng tip ni
- Vòng ni đa giác Willis là h thng ni đc đáo duy nht trong c th ni các đng
mch vi nhau.  não đng mch thông trc ni thông hai đng mch não trc. ng
mch thông sau ni hai đng cnh trong và đng mch đt sng thân nn.
- Vòng ni đng mch cnh trong - đng mch cnh ngoài cùng bên.

- Vòng ni gia các nhánh nông ca đng mch não trc, não gia, não sau  b mt
ca bán cu đi não.
1.1.4. Hot đng ca h thng tip ni
Trong điu kin sinh lý bình thng, các nhánh tip ni không hot đng do
không có s chênh lch áp lc máu gia các h thng tip giáp nhau. Khi có mt đng
mch b tc, các h thng tip ni s phát huy tác dng. Hin tng ti máu bù s din
ra do có s chênh lch áp lc. Qua chp đng mch não ngi ta có th thy rõ s hot
đng ca h thng tun hoàn bàng h này.

4

1.2. Sinh lý tun hoàn não [8]
1.2.1. Lu lng tun hoàn não
- Lu lng máu não rt n đnh, ít thay đi trên cùng mt ngi. Bình thng 700-
750ml/phút bng 14-15% lu lng tim. Nguyên nhân ca hin tng n đnh lu lng
máu não là do tun hoàn não nm trong hp s cng, mô não rt mm d b tn thng .
Vy cn có c ch điu hoà đ n đnh lng máu lên não tránh tng áp lc hoc gim áp
lc ni s.

Hình 1: Tun hoàn đng mch não
- Áp sut máu não: Do tun hoàn não nm cao hn tim nên áp sut máu não thng đc
coi là bng huyt áp trung bình ca đng mch h đi tun hoàn. Huyt áp đt tr s
khong 80-85mmHg và thay đi theo t th c th, có ch s thp nht là khi đng.
Thang Long University Library

5

- Mc tiêu th oxy ca não bình thng: Khong 18% tng oxy ca toàn c th trong đó
95% đ nuôi các neuron và 5% nuôi các t bào đm. Não có kh nng d tr oxy kém vì
th cn cung cp cho não mt lng máu không đi.
1.2.2. iu hòa tun hoàn não
Lu lng máu não ph thuc vào mc chuyn hóa ca mô não.Trong đó quan
trng nht là nng đ cacbonic, oxy, hydro. Ngoài ra còn chu s điu hòa ca yu t
thn kinh và mt s yu t khác.
- Vai trò nng đ cacbonic, hay ion hydro
Bình thng phân áp CO2 ca máu não 40mmHg khi CO2 trong máu tng gây
giãn mch làm tng lu lng máu não.
- Vai trò ca oxy: Khi nng đ oxy trong máu não gim các mch não giãn ra làm tng
lu lng máu lên não.
- S t điu hòa ca lu lng máu ( hiu ng Bayliss ):
Nu tim đa máu lên não nhiu thì các mch não co li làm máu lên não s ít hn
và ngc li. ây là phn x thn kinh điu hòa vn mch não. Khi huyt áp trung bình
<70mmHg hoc>140mmHg thì lu lng máu s b ri lon do mt hiu ng Bayliss.
Khi thành mch b x cng thì hiu ng Bayliss cng không hot đng.
- Vai trò ca h thn kinh t ch ít quan trng. Kích thích dây thn kinh giao cm gây co
mch ln  não không gây co mch nh. Kích thích dây thn kinh phó giao cm gây giãn
nh các mch não.
- Trong điu kin bnh lý nh chn thng s não, bnh lý mch máu não thì h thng t

điu a tun hoàn no b mt kh nng hot đng. Do đó vic cp máu cho não ph thuc
mt cách th đng vào huyt áp đng mch.


6

Chng 2 BNH NGUYÊN - BNH SINH TAI BIN MCH MÁU NÃO
2.1. Sinh lý bnh hc nhi máu não
2.1.1. Nguyên nhân:
- X va đng mch: Là nguyên nhân ph bin nht, đc bit  nhng ngi cao tui.
Ngi ta nhn thy t sau 45 tui tn s nhi máu não tng lên gp đôi sau 10 nm.
+ Mng x va: Là tn thng c bn, phát hin  lp áo trong ca đng mch do có
s tng sinh các si c trn, si liên kt, si chun và s lng đng ca lipid.
+ Mng x va làm hp lòng mch và gây tc mch ti ch.
+ Thng xy ra  các mch ln nh đon đng mch cnh ngoài não, đon đu ca
đng mch não gia, ch phân chia đng mch thân nn thành đng mch não sau[11].
- C ch huyt khi: Các mng x va làm hp lòng mch , làm tn thng t bào ni
mô to điu kin cho tiu cu bám vào to thành cc máu đông, cc máu này có th bong
ra đi theo dòng máu đn ch đng mch nh hn gây tc mch. ây là ngun gc ca
nhi máu não.
- C ch huyt đng: Hình thành khi có gim đt ngt ti máu não  phía trên ca
đng mch hp khít hoc tc mch hoàn toàn. Các biu hin lâm sàng ca tc đng mch
não rt khác nhau tùy thuc vào kh nng bù tr ca tun hoàn bàng h. Nh vy khi tc
đng mch cnh trong mt bên có th gây lit hoc không.
- Huyt khi đn t tim: Chim khong 20% trong s các nguyên nhân gây thiu máu
não.
Bnh nhân có tin s bnh tim nh: Hp h van tim , đc bit là hp h van 2 lá kèm
theo rung nh, nhi máu c tim, viêm ni tâm mc do vi khun, nhng bnh nhân đt van
tim nhân to
Thang Long University Library

7

- Nhng nguyên nhân khác: Có mt s nguyên nhân him gp khác nh bóc tách đng
mch não, viêm đng mch do nhim trùng, bnh ri lon đông máu, bnh lon sn thành
mch, các bnh chuyn hóa.
2.1.2. Sinh lý bnh nhi máu não:
Ngi ta thy rng tt c các vùng não b thiu máu trc khi xy ra hin tng
hoa t đu tri qua mt thi k mà các lp t bào thn kinh b mt hot đng dn truyn
nhng hot đng sinh lý ca t bào vn đc bo tn. Hin tng này đc gi tên là
hin tng Penumbra. Thi k này dài ngn tùy thuc vào s gim sút ca lu lng tun
hoàn não. ây là thi gian quý báu cho các bnh nhân điu tr đc bit.
Khi thiu náu não có hin tng ri lon chuyn hóa glucose làm tng acid lactic
và gim PH máu gây hu qu xu là phá hy mch máu não , làm tng tn thng t bào
thn kinh vn đang b thiu oxy, tng s di chuyn K+ ra ngoài t bào và Na+ vào trong
t bào kéo theo nc t gian bào vào trong t bào não. Trong  thiu máu còn có hin
tng ng đc t bào, làm cho canxi xâm nhp  t vào trong t bào và đn lt nó li
gây tn hi t bào thn kinh.
2.2. Sinh lý bnh xut huyt não
Có nhiu nguyên nhân khác nhau khin mt mch máu trong s não b v gây
chy máu.
Ngi ta nhn thy nhng khi t máu  vùng giáp ranh cht trng và cht xám
thng nh. Nhng khi máu t  vùng cht trng thng có kích thc trung bình,
nhng khi máu t  vùng các nhân xám trung ng thng có kích thc ln hn, tiên
lng nng n hn và hay gây ra hi chng tng áp lc ni s.
Xung quanh vùng t máu có xut hin vùng nhu mô não xung quanh b phù n,
thiu máu do khi máu t ép vào các mch máu.

8

2.2.3. Các yu t nguy c tai bin mch máu não:
Tai bin mch máu não ph thuc vào nhiu yu t, có ngng yu t có th thay
đi đc và nhng yu t không th thay đi đc.
- Các yu t không th thay đi đc: C đa, tui, gii tính, chng tc.
- Các yu t d phòng đc:
+ iu tr kim soát huyt áp đng mch, điu chnh ch đ n ung, thuc men tp
luyn đ n đnh huyt áp đng mch.
+ Thuc lá: Làm tng nguy c tai bin. c bit n gii nghin thuc lá tng nguy c
tai bin cao hn nam gii.
+ Ru: Gây xut huyt não và gây ng đc t bào não.
+ Cholesterol: ây là yu t nh hng đn bnh tim mch nói chung nên cn có ch
đ n hn ch cholesterol.
+ Bnh tim mch: Các bnh tim gây huyt khi nh hp h van tim, đc bit là hp h
van 2 lá, nhi máu c tim, viêm ni tâm mc Osles. Do vy phòng và điu tr sm bnh
tim mch gim nguy c tai bin mch máu não.
+ Bnh tiu đng: Bnh này gây nhiu bin chng và làm tng nguy c TBMMN t
1,5-2 ln.
+ Ch đ n nhiu mui, nhiu cholesterol, ít kali làm tng nguy c TBMMN.
+ Stress: Cng thng thn kinh là yu t thun li gây tai bin mch máu não.




Thang Long University Library

9

Chng 3 CHN OÁN – IU TR TAI BIN MCH MÁU NÃO
3.1. nh ngha và phân loi
3.1.1. nh ngha

TBMMN là s thiu sót các chc nng thn kinh xy ra mt cách đt ngt, thng
là khu trú hn là lan ta, tn ti quá 24h hoc gây t vong trong 24h và nguyên nhân là
do mch máu não.[4], [7], [9].
3.1.2. Phân loi
- Nhi máu não chim khong 70%, bao gm:
+ Nhi máu  khuyt
+ Nhi máu não
+Nhi máu não tin trin
+Nhi máu xut huyt: Do hin tng hoi t chy máu trong vùng nhi máu.
- Xut huyt não chim khong 30%
3.2. Chn đoán – iu tr nhi máu não
3.2.1. Triu chng lâm sàng
Nhi máu não có th do nguyên nhân lp mch hoc tc mch. Triu chng biu
hin qua các giai đon nh sau:
Tin chng: Bnh nhân nói khó, ri lon cm giác na ngi.
Giai đon khi đu: Thng din bin chm hn so vi xut huyt não, biu hin lit na
ngi tng dn và có th hôn mê.
Giai đon toàn phát: Bnh nhân có th hôn mê, ri lon thn kinh thc vt. Triu chng
lâm sàng  giai đon này ph thuc vào v trí ca  nhi máu.

10
- Nhi máu nhánh nông đng mch não gia có nhng triu chng sau:
+ Lit na ngi vi u th tay-mt do tn thng hi trán lên.
+ Gim cm giác nông, cm giác sâu do tn thng hi đnh lên.
+ Nu tn thng não bên bán cu u th ( bán cu não trái đi vi ngi thun tay
phi ) thì có ri lon ngôn ng ( tht ngôn ).
- Nhi máu não nhánh sâu ca đng mch não gia:
+ Lit hoàn toàn đng đu na ngi bên đi din.
+ Thng không có ri lon cm giác.
+ ôi khi có tht ngôn di v do tn thng nhân xám ca bán cu u th.

- Nhi máu toàn b đng mch não gia:
+ Là triu chng nng n ca c hai loi nhi máu nông-sâu kt hp li.
+ Hôn mê sâu và ri lon thn kinh thc vt nng n.
- Nhi máu đng mch não trc
Thng tn thng đi cùng vi tn thng đng mch não gia.
+ Lit na ngi u th  chân, kèm theo lit mt.
+ Do tn thng thùy trán nên có ri lon ý thc nh: Th , vô cm, hng cm, ri
lon hành vi, ri lon ngôn ng.
- Nhi máu đng mch mc trc
+ Lit hoàn toàn , đng đu na ngi bên đi din do tn thng cánh tay trc ca
bao trong.
+ Mt cm giác na ngi do tn thng vùng đi th.
Thang Long University Library

11
+ Bán manh bên đng danh do tn thng di th.
- Nhi máu nhánh nông ca đng mch não sau
+ Bán manh bên đng danh kèm theo trng thái lú ln.
- Nhi máu nhánh sâu đng mch não sau
+ Có th gây hi chng Dejerine-Ronosy:
Gm cm giác nông sâu bên đi din
au na ngi đi bên, cm giác đau rt mãnh lit có th t phát hoc do kích
thích.
+ Lit nh na ngi bên đi din
+ ôi khi có hi chng tiu não và hi chng giao cm c.
- Nhi máu vùng thân não:
+ Có hi chng Walleberg: Biu hin ca hi chng tin đình và lit các dây thn kinh V,
IX, X.
+ Hi chng Claude Bernard Horner: Bao gm hi chng tiu não và mt cm giác nông
bên đi din.

3.2.2. Cn lâm sàng
- Chp ct lp vi tính s não (CT Scanner).
+ Là thm dò cn lâm sàng quan trng nht trong bnh lý mch máu não.
+ Giúp chn đoán phân bit chc chn gia nhi máu và chy máu não.
+ Giúp xác đnh đ ln, v trí ca tn thng não.
+ Hình nh thy đc là hình nh gim t trng nhu mô não và hình tng t trng ca
đng mch.  giai đon mun  nhi máu xut hin di dng khoang dch hóa hoc mt
so nh kèm theo rng các rãnh não do co kéo.

12












Hình 2: H           

-

Chp cng hng t não
(MRI)

+ Có giá tr tìm kim du hiu phù não  giai đon sm.
+ Có u đim trong tìm các tn thng  thân não và tiu não.
Nhng có nhc đim là khó phân bit tn thng ca bnh lý mch máu
não vi tn thng do nhim khun hoc tn thng mt Myeline.
Chp MRI s não đc ch đnh khi :
Tai bin thiu máu não mà hình nh CT Scanner bình thng.
Tai bin thiu máu não vùng h sau
+ Chp đng mch não (Angiographia)
c ch đnh khi:
- Hp đng mch cnh đc phát hin bi siêu âm doppler


Thang Long University Library

13
- Tai bin mch maú não thoáng qua thuc đng mch cnh trong
Không chp đng mch não trong các trng hp: Có ri lon đông máu, có tin
s Migraine, mt s bnh tim mch.
- Siêu âm doppler ngoài s và siêu âm doppler xuyên s có giá tr chn đoán nguyên
nhân ca TBMMN và đánh giá huyt đng hc.
3.2.3. iu tr nhi máu não giai đon cp
Bnh nhân cn đc phát hin và điu tr càng sm càng tt: “Thi gian là não”.
Bao gm điu tr x trí đt qu và điu tr d phòng bin chng.
3.2.3.1. X trí đt qu [9]

- Nm nga, đu cao 25-30 đ, thng trc ct sng trong mt mt phng (nu bnh nhân
nhiu đm dãi thì nm đu nghiêng).
- Lu thông đng th (tránh tt li, tng tit đm dãi, rng gi, d vt ).
- Mc monitor đ theo dõi các ch s sng: mch, nhit đ, huyt áp, nhp th, SPO2.
- Cho th oxy 3-4 lít /phút
- Bù dch Nacl 0,9 % * 200ml/24h.
- t ng sonde d dày nuôi dng sm.
3.2.3.2. iu tr d phòng bin chng
- Bin chng tim mch :
+ Cn theo dõi sát bng nghe tim, đo huyt áp, ghi đin tim theo dõi bng monitoring.
+ iu tr lon nhp tim, đc bit là điu tr rung nh.
+ iu tr cn đau tht ngc và nhi máu c tim nu có.
- Bin chng hô hp :

14
+ Hút đm, đt ni khí qun đ khai thông đng th.
+ Cho th oxy.
+ Kháng sinh chng bi nhim.
+ t ng thông d dày khi có ri lon ý thc, ri lon cm giác nut.
- Bin chng thn kinh : Theo dõi cn đng kinh nu có thì điu tr nh đng kinh bình
thng.
- Bin chng khp : Cn vn đng sm.
- Bin chng da : Phòng chng loét bng cách cho ngi bnh nm đm nc , thay đi
t th và v sinh sch s.
- Chng ri lon nc đin gii , dinh dng , thng bng kim toan.
3.2.3.3. iu tr nhm hn ch tn thng t bào thn kinh
- Liu pháp oxy.
- Kim soát đng máu không vt quá 180mg%.
- Dùng thuc ci thin tun hoàn máu não và dinh dng t bào thn kinh:
Nootropyl(Piracetam) 3g, Cerebrolysin 50ml/ ngày.Ngoài ra có th dùng các thuc

khác nh Duxil, Ginkgo biloba. Nhng thuc này có tác dng c ch gii phóng
Glutamate, c ch nitric oxide, c ch gc t do, bo v màng t bào, tng trao đi oxy 
t bào não, tng cng tun hoàn não.
- Chng phù não:
+ Manitol 20% ch s dng khi phù não nng đe da thoát v.
+ Phu thut dn lu não tht khi có phù não do nhi máu tiu não gây thoát v.
- iu tr chng đông :
Thang Long University Library

15
Ly gii huyt khi bng t-PA(tissue Plasminogen Activator) vi tng liu là 0,9
mg/kg, ti đa là 90 mg. 10 % tng liu truyn nhanh, còn li truyn trong 60 phút.
Heparine đc ch đnh trong các trng hp có huyt khi t tim. Trc khi dùng
heparine bt buc phi có phim chp CT-Scanes s não. Liu dùng Heparin là 5000 đn
v/ 24 gi, liu đc tng gp đôi khi có bnh tim [4] [5].
- Chng ngng tp tiu cu : Dùng Aspirin vi liu hu hiu là 300mg/ngày, điu tr
trong 14 ngày say đó gim liu xung 75-100mg/ngày.
- iu tr huyt áp : iu tr h áp nu :
Huyt áp tâm thu >230 mmHg và hoc huyt áp tâm trng >120mmHg.
Thuc s dng: Labetalol.
Trng hp huyt áp tâm thu t 180-230 mmHg hoc huyt áp tâm trng t 105-
120 mmHg thì theo dõi s đo huyt áp. Nu tng kéo dài quá 1 gi thì bt đu điu tr
bng thuc h áp.
Trng hp huyt áp tâm thu < 180 mmHg và huyt áp tâm trng < 105 mmHg
thì không điu tr h áp.[7]
3.3. Chn đoán – iu tr xut huyt não
3.3.1. Triu chng lâm sàng
- a s khi bnh đt ngt nhng có mt s trng hp khi bnh tng dn trong mt vài
gi. Trong mt nghiên cu cho thy t l khi phát đt ngt chim 73%, khi phát tng
dn chim 21%, s còn li là din bin không n đnh [11].

- au đu, nôn, ri lon ý thc là các triu chng thng gp trong xut huyt não.
- Các cn đng kinh thng gp trong chy máu vùng nhân bèo và nhân đuôi.

16
- Lit na ngi vi đc đim lit mm , gim trng lc c , gim phn x gân xng.
Mt s ít trng hp xut hin lit cng na ngi.
- Tùy theo v trí tn thng mà có các du hiu tin đình, tiu não hay không.
- Trng hp máu tràn vào khoang di nhn thì có du hiu màng não kèm theo.
3.3.2. Triu chng cn lâm sàng
- Chp CT Scanner s não: Thy hình nh tng t trng ca khi máu t, hình nh phù
não quanh khi máu t, m rãnh não, đè đy não tht và đng gia. Hình nh tràn máu
khoang di nhn và các não tht.
3.3.3. iu tr xut huyt não giai đon cp
- iu tr ni khoa
X trí đt qu, chm sóc, hi sc chung, nm bt đng ti ging, đm bo chc
nng hô hp, tim mch, đm bo cân bng nc, đin gii, thng bng kim toan , chng
bi nhim, v sinh, n ung.
iu tr huyt áp nu huyt áp đng mch tng quá cao có nguy c gây chy máu
li. Tránh h huyt áp đt ngt.
Nu bnh nhân tnh thì dùng thuc gim đau Prodafalgan, Temgesic[4].
Nu có ri lon đông máu thì cn truyn huyt thanh ti, khi tiu cu, vitamin K.








Hình 3: Hình nh tng t trng trong xut huyt não vùng bao trong bán cu trái

Thang Long University Library

17
- iu tr ngoi khoa
iu tr ngoi khoa đc ch đnh đi vi chy máu tiu não gây não úng thy cp.
Các phu thut dn lu hút đnh v khi máu t cng đc xem xét.
Phu thut dn lu trong trng hp não b úng thy mun.


18
Chng 4 CHM SÓC BNH NHÂN LIT NA NGI DO TAI BIN
MCH MÁU NÃO
4.1. Mc tiêu
- Bnh nhân đc chm sóc và nuôi dng đúng.
- Theo dõi đúng và kim soát chc nng sng.
-  phòng thng tt th phát.
- Kim soát các yu t nguy c.
- a ngi bnh ra khi trng thái bt đng ti ging càng sm càng tt.
- Khuyn khích ngi bnh và gia đình h tích cc tham gia chng trình tp luyn,
chm sóc và phc hi chc nng.
4.2. Tin trin ca bnh: qua 2 giai đon
- Giai đon lit mm: Mt phn x gân xng, trng lc c gim bnh nhân có th hôn
mê, có th cha có du hiu bó tháp.
- Giai đon lit cng: Tng phn x gân xng, tng trng lc c, lit cng ½ ngi có
du hiu bó tháp.
4.3. Nhn đnh [1] [9]
- Thông tin chung tui, gii, ngh nghip.
- ánh giá mc đ hôn mê (theo thang đim Glasgow)
M mt: T phát 4 đim
Khi nghe ting nói 3 đim

Khi b kích thích 2 đim
Không đáp ng 1 đim áp ng
ngôn ng:
nh hng đúng 5 đim
Thang Long University Library

19
Tr li lú ln 4 đim
Tr li không phù hp 3 đim
Phát âm không rõ 2 đim
Không đáp ng 1 đim
áp ng vn đng:
Làm theo y lnh 6 đim
áp ng cc b vi kích thích đau 5 đim
áp ng gp ( co rút) 4 đim
Gp bt thng (cng đ và lìa v) 3 đim
Không đáp ng 1 đim
Nu >11 đim thì t l t vong 5-10%
5-8 đim thì t l t vong 19-53%
3-4 đim thì din bin xu 68-90%
- ánh giá v hô hp
ng th: Tt li,  đng đm rãi, nôn sc vào phi.
Nhp th: Ri lon nhp th? Ngng th, kiu th chm hoc nhanh ?
Triu chng suy hô hp: Tím, vã m hôi, SPO2 thp
- Tim mch: Nhn đnh giá tr huyt áp cao hay thp? Tn s tim? Có ri lon nhp
không ?
- Nhit đ: St hay h thân nhit
- Tình trng thn kinh :
+ Phn x nut, phn x ho, khc có bình thng không ?
+ Lit na ngi, lit mt, ri lon nut ( lit hu hng ), ri lon c tròn.

+ Mc đ lit: Hoàn toàn hay không hoàn toàn, lit nh kín đáo.

20
+ Ri lon cm giác, ri lon phát âm, tht ngôn.
+ Vn đng ca chi.
- ánh giá chc nng bài tit - tiêu hóa
+ Tiêu hóa: Cn xem ngi bnh có đt sonde d dày nuôi dng không? Có xut
huyt tiêu hóa không?
+ Bài tit: Nc tiu t ch hay không t ch, theo dõi lng nc tiu 24h, vi n
đóng bm cn cân bm đ quy ra s lng nc tiu.
- Nhn đnh đánh giá chung: Th trng gy hay béo ngi bnh có th làm đc gì (
nu TBMMN nh ).
- Nhn đnh nhng bin chng: Bi nhim phi, sc phi, mng mc .
4.4. Chn đoán điu dng [1] [6]
- Ngi bnh hôn mê ( bán hôn mê ) liên quan đn v đng mch não gây chèn các
t chc não.
- Ri lon ý thc liên quan đn tn thng h thn kinh ( ri lon tâm sinh lý, ri
lon tình dc, ri lon gic ng ).
- Lit na ngi liên quan đn tn thng não  bên đi din.
- Du hiu sinh tn bt thng liên quan đn ri lon thn kinh thc vt, trung tâm
điu hòa nhit.
- Khi nut b sc ( không có phn x nut ) liên quan đn tn thng các dây thn
kinh s não.
-Tiu tin không t ch liên quan đn tn thng não mc đ thay đi ý thc.
- Táo bón liên quan đn tn thng não, khim khuyt vn đng.
Thang Long University Library

21
- Nguy c loét liên quan đn bt đng, máu cung cp cùng đó gim.
- Nguy c bi nhim liên quan đn nm bt đng.

4.5. Lp k hoch chm sóc
- Theo dõi các du hiu sinh tn : Mch, nhit đ, huyt áp, nhp th.
Nc tiu 24h, các du hiu bt thng.
KQM: Các du hiu sng n đnh, không có bt thng xy ra.
- Can thip y lnh: Tiêm, truyn, thay sonde tiu
KQM: Bnh nhân đáp ng thuc tt, y lnh thc hin an toàn, không có tai bin
xy ra.
- Chm sóc tích cc: m bo dinh dng, đm bo v sinh.
KQM: Bnh nhân tnh táo, chng bi nhim.
- Chng loét mc, phòng bi nhim.
KQM: Tng tun hoàn ngoi vi, gim loét mc, chng bi nhim đng hô hp,
tit niu.
- Phc hi chc nng hn ch di chng: Hng dn bnh nhân tp vn đng, xoa
bóp bm huyt, châm cu.
KQM: Bnh nhân vn đng d dàng hn.
- Gíáo dc sc khe cho ngi bnh và gia đình ngi bnh hiu bit thêm v bnh,
hn ch đc tai bin mch máu não, giúp bnh nhân thích nghi vi cuc sng.
KQM: Bnh nhân và ngi nhà có kin thc và kim soát đc nguy c tai bin li,
có ý thc t chm sóc rèn luyn, có s tr giúp khi cn và sm tái hòa nhp vi cng đng.
4.6. Thc hin k hoch chm sóc
4.6.1. Theo dõi
4.6.1.1. m bo hô hp:
- Kim soát đng th :
+ Nm nghiêng đu cao 30 đ an toàn, đt canuyn ming tránh tt li, bo v
đng th.

22
+ Hút đm dãi hng ming, mi, hút dch khí ph qun, chm sóc ng ni khí
qun. ( Nu đã đt ni khí qun).
+ Theo dõi sát tình trng đng th, phi báo ngay nu thy bnh nhân có phn x

nut kém đ có ch đnh đt ng thông d dày nuôi dng. Nu ho khc kém hoc  đng
đm phi v rung nng ngc , lng làm long đm. Khi hút sch đm bnh nhân vn tím
tái, có ri lon nhp th phi báo bác s ngay đ đt ni khí qun, th máy .
- Kim soát nhp th :
+ Theo dõi sát nhp th, kiu th, biên đ th di đng ca bng và lng ngc .
- Kim soát tình trng oxy :
+ Cho bnh nhân th oxy qua ng thông mi, kính mi, mt n đu phi đm bo
đy đ đ m.
+ Theo dõi các du hiu ca thit b oxy nh: Tím, SPO2 thp.
+ Chun b dng c và máy th. H tr bác s đt ni khí qun và cho bnh nhân
th máy nu có ch đnh.
4.6.1.2. m bo tun hoàn
- Theo dõi sát: Mch, huyt áp. o huyt áp t 1-3h/ln (ghi bng theo dõi).
- Dùng thuc nâng huyt áp hoc h huyt áp và truyn dch theo y lnh bác s
- Theo dõi nhp tim : Nu pht hin thy nhp tim chm di 60 ln/phút hoc trên
120 ln/phút hoc huyt áp bt thng phi thông báo ngay cho bác s.
4.6.1.3. Theo dõi và kim soát tình trng thn kinh
- Theo dõi thay đi tình trng ý thc (Theo thang đim glasgow).
- ánh giá loi thiu ht v giao tip hin có
- Phát trin các phng pháp giao tip thích hp.
4.6.2. Thc hin y lnh
Nhanh chóng, chính xác, kp thi.
- Thc hin thuc: Thuc tiêm, truyn dch hoc thuc ung,va thc hin va theo
dõi tác dng ca thuc và tác dng ph ca thuc đi vi ngi bnh.
- Cho th máy và dùng thuc chng phù não theo ch đnh.
Thang Long University Library

23
- Thc hin các th thut: Cho th oxy, đt sonde d dày.
- m bo vô khun tuyt đi khi đt ng thông bàng quang, túi đng nc tiu

phi kín, đt thp tránh nhim khun ngc dòng.
- Ph giúp bác s làm các th thut: Chc dch não ty, đt ni khí qun, m khí
qun, đt catheter tnh mch trung tâm.
- Thc hin các xét nghim, cn lâm sàng, xét nghim máu, nc tiu, x quang.
4.6.3. Chm sóc tích cc phòng bin chng
4.6.3.1. m bo dinh dng [9]
- Ch đ n phù hp vi bnh nhân, nu bnh nhân mà n đc thì cho bnh nhân
n nh, n t t, va cho n va theo dõi. Nu có du hiu ri lon nut nguy c sc cn
báo bác s đ đt sonde d dày nuôi dng. Ch đ n :  calo phù hp vi tng bnh
sn có. Chia 5-6 ba/ngày mi ln n không quá 300ml.
- Nhu cu ca bnh nhân TBMMN
+ Nng lng 30-35kcalo/kg/24h
+ Protit 1,2-1,5gam/kg cân nng
+ T l protit đng vt/ tng s protit ≥ 50%
+ Lipit 15-20%tng nng lng
+ Cht béo t l 1/3 axit béo no,1/3 là axit béo không no
+ Gluxit 60-70% tng nng lng
+ Mui natri clorua: 6gam/ngày
+ Vitamin b sung hàng ngày cùng các cht khoáng, ch đ n giàu các cht
chng oxy hóa: Vitamin A, E, C.
+ Cht x 10-25 gam/ngày
+ Nc 40mg/kg cân nng/24h
- Nu bnh n qua sonde: 6 ba /ngày
- Nu bnh nhân n súp mm: 4 ba chính + 1 ba nc qu/ngày
- Nu bnh nhân n cm: 3 ba chính + 1-2 ba nc qu /ngày.