đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) trẻ em điều trị tại bệnh viện k từ 6-2000 đến 6-2008

1
ĐẶT VẤN ĐỀ


U lympho là thuật ngữ mô tả một nhóm các bệnh ác tính khác nhau trong
đó khởi đầu là một tế bào lympho ngoài tuỷ xương chuyển dạng và tăng sinh
không kiểm soát được, tạo thành khối u. Do hệ bạch huyết có mặt khắp nơi
trong cơ thể nên u lympho có thể bắt đầu ở bất kỳ chỗ nào và lan tràn đến hầu
hết các cơ quan.
U lympho (trong đó gồm Hodgkin và không Hodgkin) là bệnh ác tính hay
gặp nhất hàng thứ ba ở trẻ em sau bạch cầu cấp và u não, trong đó u lympho
ác tính không Hodgkin (ULAKH) chiếm khoảng 7% tất cả các ung thư trẻ em
dưới 20 tuổi [25], [36]. Ở Mỹ ước tính mỗi năm có khoảng 750-800 trẻ được
chẩn đoán ULAKH [36], [51]. Theo thống kê giai đoạn 2001-2004 về tỷ lệ
phân bố một số ung thư hay gặp thì ULAKH chiếm 11,3% ung thư trẻ em trên
Thế giới và chiếm 13,9% ung thư trẻ em ở Việt nam [9].
ULAKH trẻ em có đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, mô bệnh học và điều trị
khác với ở người lớn. Đa số bệnh nhi (BN) đến bệnh viện ở giai đoạn muộn.
ULAKH giai đoạn III và IV chiếm khoảng 60%-70% tuỳ theo các nước và
các báo cáo [6], [13], [19]. Giai đoạn muộn, mô bệnh học độ ác tính cao là hai
yếu tố tiên lượng không thuận lợi trong ULAKH trẻ em. Trên lâm sàng bệnh
được chia giai đoạn khu trú (giai đoạn I và II) và lan tràn (giai đoạn III và IV).
Trước những năm 1970, tỷ lệ chữa khỏi bằng phẫu thuật (PT) và/hoặc tia
xạ (TX) ULAKH trẻ em chỉ là 10%-20% [37], [45[, [46]. Từ những năm đầu
của 1970, sự ra đời các phác đồ hoá chất (HC) đã giúp cải thiện thời gian sống
thêm của BN rõ rệt. Có nhiều thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu kết quả điều
trị của các phác đồ kết hợp nhiều hoá chất. Hiện nay, lựa chọn phác đồ điều
trị tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và phân nhóm mô bệnh học còn gặp nhiều
khó khăn do bệnh giai đoạn muộn, phác đồ điều trị thường mạnh, nhiều tai

2
biến. Tuy vậy, nhờ HC, tỷ lệ sống thêm 5 năm của ULAKH trẻ em tăng từ
56% trong giai đoạn 1975-1984 đến 72% giai đoạn 1985-1994 [19], [38].
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 70%-90% trẻ bị ULAKH có thể sống thêm
5 năm sau hoá trị đúng mức [15], [16], [19]. Ở Việt nam, ULAKH được điều
trị chủ yếu tại bệnh viện K, bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh và ở
một số trung tâm khác nhưng có ít nghiên cứu về đặc điểm cũng như kết quả
điều trị bệnh này ở trẻ em. Phác đồ điều trị còn chưa thống nhất. Việc lựa
chọn phác đồ từ trước còn chưa phù hợp với giai đoạn nhất là khi bệnh đã ở
giai đoạn lan tràn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1, Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH trẻ em điều trị tại
bệnh viện K từ 6/2000 đến 6/20008.

2, Đánh giá kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III và IV ở trẻ em với phác
đồ ESHAP, hoặc NHL-BFM 90.











3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học bệnh ULAKH:
Thuật ngữ lymphosarcoma lần đầu tiên được Wirchow giới thiệu năm
1863 [23], [58]. Có nhiều ấn bản đã tách bệnh Hodgkin-một bệnh được báo
cáo lần đầu tiên năm 1832 khỏi các khối u có nguồn gốc lympho khác.
ULAKH được Sternberg mô tả về bệnh học tế bào vào đầu thế kỷ 20.
U lympho (Hodgkin và không Hodgkin) là bệnh ác tính hay gặp nhất hàng
thứ ba ở trẻ em sau bạch cầu cấp và u não, trong đó ULAKH chiếm khoảng
7% tất cả các ung thư trẻ em dưới 20 tuổi [25], [36]. Ở Mỹ ước tính mỗi năm
có khoảng 750-800 trẻ được chẩn đoán ULAKH [36], [51], đến 3/8/2008, có
khoảng 450 trường hợp ULAKH được chẩn đoán dưới 15 tuổi [19].
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ULAKH thay đổi từ 6,1/1.000.000 trẻ (0-15
tuổi) ở Anh và Nhật bản đến 9,1/1.000.000 theo báo cáo từ Ibadan, Nigeria
[21], [27]. Tỷ lệ phân bố ULAKH trong tổng số ung thư trẻ em tăng lên từ 3%
đối với trẻ dưới 5 tuổi đến 8-9% đối với trẻ 10-14 tuổi [27]. Tỷ lệ mắc bệnh
tăng lên rất nhanh sau 3 tuổi, ước tính khoảng 10/1.000.000 trẻ ở độ tuổi
quanh 4 tuổi. Trung bình hay gặp 9 tuổi, đỉnh cao nhất khoảng 7-10 tuổi [27],
[58]. ULAKH gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Tính trội nam thấy ở tất cả các
nhóm tuổi. Trong mỗi nhóm tuổi và mỗi thể mô bệnh học, tỷ lệ nam:nữ khác
nhau nhưng nhìn chung khoảng 3:1 [1], [6], [13]. Theo Murphy SB và cs
nghiên cứu 338 trường hợp ULAKH 71% là nam, tuổi nhỏ nhất là 7 tháng,
trung bình là 10 tuổi [55]. Theo Baruchel, lứa tuổi hay gặp nhất từ 7-9 tuổi,
hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2/1 hoặc 3/1 [13]. Theo Alfred
Reiter, Martin Schrappe nghiên cứu 413 trường hợp có tuổi mắc bệnh trung
bình là 9, tỷ lệ nam/nữ là 3,49 [20]. Ở Việt nam, theo ghi nhận những bệnh
ung thư phổ biến nhất của trẻ em tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001-2004,

4
ULAKH đứng hàng thứ hai ở Hà nội (15%), Hải phòng (15,4%), Thái nguyên

(14,3%), Thừa Thiên Huế (16,4%), đứng hàng thứ ba ở Cần thơ (20,9%) [9].
Chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ULAKH trẻ em. Theo
Trần Chánh Khương và cs, bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi 10-15 (43,5%), tỷ
lệ nam/nữ là 2,26/1 [15], [16], [17]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương và cs, đỉnh
cao gặp ở trẻ 5 tuổi (28,95%), tuổi trung bình là 6,18, tỷ lệ nam/nữ là 2,17/1
[13]. Theo Hứa Thị Ngọc Hà, lứa tuổi 1-5 hay gặp nhất (44,3%), tuổi trung
bình là 6,9 [3].
1.2 Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng của ULAKH trẻ em thay đổi và phụ thuộc vào phân
nhóm mô bệnh học, sự lan rộng của bệnh và vị trí nguyên phát. Khác với ở
người lớn, ULAKH trẻ em thường tiến triển nhanh, tổn thương ngoài hạch
hay gặp hơn tổn thương tại hạch [6], [17], [19].
Ổ bụng là vị trí hay gặp nhất, xương chậu, tiếp theo là manh tràng và ruột
thừa lần lượt chiếm tỷ lệ 23% và 36% [19], [46]. Các vị trí nguyên phát ít gặp
hơn trong ổ bụng như ống tiêu hoá, buồng trứng, gan và lách. Xâm lấn hạch
lympho trong ổ bụng, quanh động mạch chủ bụng, hạch mạc treo cũng như
gieo mầm vào trong ổ bụng, mạc treo ruột thường không phổ biến. Độ tuổi
hay bị ULAKH trong ổ bụng thường 5-8 tuổi và tỷ lệ nam/nữ theo các báo
cáo là từ 5/1 đến 10/1 [31]. Thể mô bệnh học hay gặp trong ULAKH ổ bụng
là u lympho không Burkitt không biệt hoá (35-60%), tiếp theo là u lympho
Burkitt (25-50%), đôi khi là thể mô bào hoặc nguyên bào lympho (mỗi loại
10%) [68], [69]. Shamberger hồi cứu 53 trường hợp trẻ em ULAKH thể
Burkitt thì có 38 trường hợp (71,7%) vị trí nguyên phát trong ổ bụng [59].
Theo Magrath IT, Sandlund JT, Baruchel A, ULAKH ổ bụng gặp từ 31-40%
[13]. Theo Trần Chánh Khương và cs, hạch ổ bụng gặp 22% [17]. Theo

5
Nguyễn Thị Mai Hương, u ổ bụng chiếm 55,26% [13]. Theo Hứa Thị Ngọc
Hà, tổn thương ở ổ bụng có 76/141 trường hợp (53,9%) [3].
Tổn thương ở trung thất là vị trí nguyên phát hay gặp thứ hai trong

ULAKH trẻ em, chiếm 15-45% [40]. Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 nhưng đã có báo
cáo tỷ lệ đó là 8,5/1. Độ tuổi hay gặp nhất là gần 10 tuổi [40], [54]. Hơn 75%
trường hợp ULAKH nguyên phát trung thất có thể mô bệnh học là nguyên
bào lympho, thường có nguồn gốc tế bào T [5], [ 24]. Theo Magrath IT,
Sandlund JT, Baruchel A, u trung thất gặp 26-30% trường hợp ULAKH trẻ
em [13]. Tỷ lệ tổn thương ở trung thất theo Cairo và cs chiếm 30% [26], theo
Trần Chánh Khương 30% [16], [17], theo Nguyễn Thị Mai Hương 23,68%
[13]. Trong ULAKH trẻ em, tổn thương trung thất có tỷ lệ thâm nhiễm não
trung bình 36% [ 35], [40], [63]. ULAKH biểu hiện ở trung thất không bao
giờ được xem là bệnh khu trú. Khối u tác động tại chỗ có thể gây hội chứng
tĩnh mạch chủ trên bao gồm chèn ép cấu trúc trung thất trên, làm tổn thương
đường thở, đây là tình trạng cấp cứu lâm sàng. Các triệu chứng như xung
huyết tĩnh mạch, thiếu oxy máu, phù ở vùng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thở
rít, khó thở, ho, đau ngực, sốt. Tắc hoàn toàn đường thở có thể gây tử vong
đột ngột. Trong một nghiên cứu 124 trẻ em bị ULAKH, 6% có hội chứng tĩnh
mạch chủ trên [19]. Tỷ lệ thâm nhiễm tuỷ trong ULAKH biểu hiện ở trung
thất rất cao, 49/68 (70%) trường hợp có tế bào ác tính trong tuỷ >20% [63],
[64].
Tổn thương nguyên phát ở đầu cổ chiếm 5-10% [19] , [70]. Vị trí nguyên
phát bao gồm vòng Waldeyer, các xoang, xương hàm trên, ổ mắt, tuyến nước
bọt, tuyến giáp và da đầu. Nhóm này có nguy cơ cao xâm lấn hệ TKTW, đặc
biệt khi tổn thương ở gần màng não. Mô bệnh học rất phong phú bao gồm các
trường hợp u lympho Burkitt, nhưng hay gặp thể nguyên bào lympho hơn
[64], [70].

6
Tổn thương nguyên phát ở hạch ngoại vi (>25%) ít gặp hơn so với
ULAKH ở người lớn [54], [74]. Hạch cổ hay gặp nhất nhưng cũng có thể gặp
ở bất kỳ vị trí hạch nào.
Vị trí tổn thương nguyên phát khác như da, xương, tinh hoàn, hệ thần kinh

trung ương (TKTW), tuyến giáp ít gặp hơn.
Thâm nhiễm TKTW ngay lúc chẩn đoán là yếu tố tiên lượng độc lập. Trẻ
có thâm nhiễm TKTW có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần so với không thâm
nhiễm [64].
Trong các nghiên cứu của Trần Chánh Khương và Nguyễn Thị
Mai Hương không gặp trường hợp thâm nhiễm TKTW nào lúc chẩn đoán
[13], [17]. Theo Sandlund JT, tỷ lệ thâm nhiễm TKTW là 8,09% (36/445 trẻ)
[64]. Theo Salzburg J và cs thâm nhiễm TKTW lúc chẩn đoán là 5,9%
(141/2381 trẻ) và có liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh [63], Tomita
gặp 7,9% thâm nhiễm TKTW trong quá trình diễn biến của ULAKH [70].
1.3 Phân loại giai đoạn bệnh:
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn ULAKH như cách phân loại của
Ann Arbor, cách phân loại của Trung tâm ung bướu Memorial Sloan-
Kettering, của Murphy, cách phân loại của Bệnh viện Nghiên cứu về trẻ em St
Jude, cách phân loại của Bệnh viện trẻ em Prince of Wales.
Cách phân loại giai đoạn theo Ann Arbor không còn phù hợp với ULAKH
trẻ em nữa vì nhiều lý do. Nó không phản ánh đầy đủ tiên lượng do tính chất
lan tràn sớm của bệnh (ví dụ ULAKH nguyên bào lympho ở trung thất có thể
xếp giai đoạn I hoặc II trong Ann Arbor nhưng lại là giai đoạn III trong Phân
loại giai đoạn của Bệnh viện nghiên cứu về trẻ em St Jude). Ngày nay, cách
đánh giá giai đoạn của Murphy St Jude đã cải tiến dựa vào vị trí nguyên phát
và mức độ lan tràn của khối u được chấp nhận áp dụng rộng rãi cho ULAKH
trẻ em, theo đó chia là 4 giai đoạn bệnh.

7
Phân biệt khái niệm ULAKH thâm nhiễm tuỷ và bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho còn gây nhiều tranh cãi. Một trường phái của Murphy cho rằng khi tỷ
lệ lymphoblast trong tuỷ từ 5-25% được coi là ULAKH thâm nhiễm tuỷ, khi
tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ ≥ 25% được coi là ULAKH chuyển bạch cầu cấp
[51]. Một trường phái khác của John S. Lilleyman cho rằng khi có một bệnh

sử rõ ràng là ULAKH thì tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ dù rất cao vẫn phải coi
đấy là ULAKH thâm nhiễm tuỷ [38]. Điều trị cho những BN này bằng phác
đồ cho ULAKH tiến triển hay như bệnh bạch cầu lympho cấp vẫn còn cần có
nhiều thử nghiệm lâm sàng tiến cứu thêm. Theo Ob Eden, điều này không
phải có ý nghĩa trong tất cả các trường hợp. Trong ULAKH tế bào B, không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị của giai đoạn III với
giai đoạn IV với tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ > 70% [54]. Ngày nay, các nhà
ung thư học có khuynh hướng coi là ULAKH thâm nhiễm tuỷ khi cứ có > 5%
lymphoblast trong tuỷ xương và/hoặc có lymphoblast ra máu ngoại vi [19].
ULAKH trẻ em khác với người lớn. Đa số trẻ đến bệnh viện ở giai đoạn
lan tràn do bệnh tiến triển nhanh. Theo Murphy SB, hồi cứu 338 trường hợp
NHL trẻ em thấy 18% giai đoạn I, 21% giai đoạn II, 43% giai đoạn III và
18% giai đoạn IV [51]. Theo Patte C và cs ở Pháp 40% giai đoạn III, 19% giai
đoạn IV còn 41% giai đoạn I và II [58]. Theo Friedberg JW ở Mỹ 50% giai
đoạn III, 25% giai đoạn IV, còn 25% giai đoạn I và II [30]. Ở Việt nam, theo
Trần Chánh Khương, 35% giai đoạn III, 30% giai đoạn IV, 15% giai đoạn I
và II [17]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương, 60,53% giai đoạn III, 15,79% giai
đoạn IV, 23,68% giai đoạn II, không có BN nào giai đoạn I khi nghiên cứu 38
trường hợp ULAKH trẻ em [13].
1.4 Đặc điểm mô bệnh học [4], [5]:
Từ trước tới nay đã có nhiều phân loại mô bệnh học dùng cho trẻ em.

8
- Phân loại của Rappaport (1966) dựa vào 3 tiêu chí là thể mô bệnh học, nhóm
tế bào, độ biệt hoá. Cải biên của phân loại này là thêm vào chia các u lympho
thành thể cục và thể lan toả, có ý nghĩa tiên lượng vì các biến thể cục có tiên
lượng tốt hơn thể lan toả. Phân loại này được sử dụng rộng rãi ở Mỹ do tính
tiện lợi, đơn giản, đáng tin cậy.
- Phân loại của Lennert (1974) chia các u lympho thành độ ác tính thấp và
cao. Việc chia độ này dựa trên loại tế bào. Loại ác tính thấp bao gồm các loại

tế bào (-cytes) và độ ác tính cao bao gồm các nguyên bào (-blast). Phân loại
này cũng bao gồm quan niệm u lympho B và T cũng như nhấn mạnh sự
thường gặp của týp tâm nang.
- Phân loại của Farrer-Brown, của Henry Kiel, cách phân loại của Dorfman
(1974) chia ULAKH thành dạng nang hay dạng lan toả.
- Phân loại của Lukes-Collins (1974) chia ULAKH thành hai týp nhỏ theo hai
dòng tế bào B và T.
- Phân loại của Tổ chức y tế Thế giới (1976) chia ULAKH thành sarcom
lympho thể nốt, thể lan toả, u sùi dạng nấm, u tương bào, và các u không xếp
loại được.
- Bảng phân loại công thức thực hành 1982 (Working Formulation-WF) dành
cho lâm sàng: Bảng này chia ULAKH thành 3 nhóm lớn có giá trị tiên lượng
bệnh là độ ác tính thấp, độ ác tính trung gian và độ ác tính cao, bao gồm 10
týp mô bệnh học.
Bảng 1.1 Công thức thực hành phân loại mô bệnh học
Độ ác tính thấp WF1: Lympho bào nhỏ
WF2: Dạng nang, ưu thế các lympho nhỏ nhân khía
WF3: Dạng nang, các tế bào nhỏ và to nhân khía
Độ ác tính trung bình WF4: Dạng nang, ưu thế tế bào lớn
WF5: Dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía

9
WF6: Dạng lan toả, hỗn hợp tế bào to và nhỏ
WF7: Dạng lan tỏa, tế bào lớn
Độ ác tính cao WF8: Tế bào to nguyên bào miến dịch
WF9: Nguyên bào lympho
WF10: Tế bào nhỏ nhân không khía, tế bào Burkitt
hoặc lan toả không biệt hoá không phải tế bào
Burkitt
Không xếp loại Thể bất thục sản tế bào lớn, thể mycosis fungoides, thể

MALT-oma

- Bảng phân loại của Revised European American Lymphoma Clasification
1994 (REAL) dựa trên hình thái học, miễn dịch, di truyền tế bào và sinh học
phân tử để xác định các týp u. Họ cho rằng sự thừa nhận các týp sinh học sẽ
làm phát triển chiến lược điều trị bệnh. Ví dụ sử dụng miễn dịch điều trị
(dùng kháng thể) đối với những u có biểu lộ kháng nguyên như Interleukin 2,
CD 30, và các Ig bất thường. Bảng này chia các ULAKH thành nhiều loại u
theo nguồn gốc tế bào thuộc dòng B hay dòng T, có đối chiếu với bảng Công
thức thực hành (WF).
- Phân loại của Tổ chức y tế Thế giới (2001): Bao hàm hình thái học,
phenotýp miễn dịch, những biến đổi di truyền và và các đặc điểm lâm sàng.
Đây là hệ thống phân loại chi tiết nhất, có ý nghĩa thực tiễn và dễ thực hiện.
Dựa vào sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch (Cluster of Differention). Tuy nhiên
mới chỉ bắt đầu thực hiện ở Bệnh viện K trong 2-3 năm gần đây và chưa rộng
rãi do chi phí tốn kém.
Hiện nay ở Việt nam, các trung tâm điều trị ung thư nói chung và ung thư
trẻ em nói riêng vẫn áp dụng cách phân loại mô bệnh học theo Công thức thực
hành dùng cho lâm sàng do dễ áp dụng, chi phí thấp.

10
Mô bệnh học ULAKH ở trẻ em chủ yếu là độ ác tính cao (90%), còn lại là
độ ác tính thấp. Nhóm độ ác tính cao hay gặp thể lan toả tế bào lớn 25%, thể
nguyên bào lympho 30%, thể tế bào nhỏ nhân không khía 40-50% và thể tế
bào lớn thoái sản [23], [ 38] , [51]. Theo Murphy SB, nghiên cứu 338 trường
hợp thấy theo WF thì thể lan toả tế bào lớn chủ yếu là nguyên bào miễn dịch
chiếm 26,3%, thể nguyên bào lympho 28,1%, thể lan toả tế bào nhỏ nhân
không khía (không biệt hoá, Burkitt hoặc không Burkitt) 38,8%, chỉ có 6,8%
là các thể khác [51]. Một số nghiên cứu mối liên quan giữa thể mô bệnh học
với tuổi cho thấy các khối u Burkitt và giống Burkitt trội lên ở lứa tuổi 5-14

[44], [68], và thể lan toả tế bào lớn là phân nhóm hay gặp nhất ở trẻ 15-19
tuổi [45], [65]. Theo Trần Chánh Khương, phân loại theo WF trên 62 bệnh
nhi cho thấy độ ác tính cao chiếm 83,9% trong đó thể nguyên bào miễn dịch
tế bào lớn 19,4%, thể nguyên bào lympho chiếm cao nhất 54,9%, thể tế bào
nhỏ nhân không khía 9,6% [17]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương, thể lan toả tế
bào lớn chiếm 15,79%, thể nguyên bào miễn dịch 5,26%, thể nguyên bào
lympho 10,53% và thể tế bào nhỏ nhân không khía 15,79% [13]. Theo Hứa
Thị Ngọc Hà, ULAKH độ ác tính cao chiếm 92,2% [3].
1.5 Đặc điểm miễn dịch học:
Các tế bào của ULAKH có thể được phân loại theo các phương pháp dùng
trong các tế bào lympho bình thường, thuộc dòng B hay T. Ngày nay những
tiến bộ trong phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch giúp phân loại ULAKH
nói chung, ULAKH trẻ em nói riêng thành các phân nhóm mô bệnh học và
nguồn gốc tế bào, có ý nghĩa tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù
hợp.
Bảng1.2 Tỷ lệ phân nhóm tế bào ULAKH trẻ em theo một số nghiên cứu [23]

Tác giả Nguồn gốc tế bào Tỷ lệ (%)

11
Murphy và cs (1989) B 51,5
T 42
Không B, không T 6,5
Coccia và cs (1990) B 27
T 73
Quinn và cs (1993) B 46
T 54
Bernard và cs (1998) B 36
T 56
Không B, không T 8

Crist và cs (1999) B 45
T 51
Không B, không T 14

Ở Việt nam, có một số báo cáo về phân nhóm nguồn gốc tế bào trong
ULAKH ở người lớn nhưng chưa có báo cáo đầy đủ về vấn đề này trong
ULAKH trẻ em, chỉ có một vài báo cáo nhỏ về các khía cạnh khác của bệnh
trong đó các tác giả đề cập đến một phân nhóm nguồn gốc tế bào. Theo
Nguyễn Thị Mai Hương, gặp 10/11 trường hợp ULAKH tế bào T và B [13].
1.6 Chẩn đoán xác định ULAKH trẻ em: Chẩn đoán xác định dựa vào có u
hạch và bằng chứng mô bệnh học qua sinh thiết. Đôi khi u hạch ở những vị trí
khó tiếp cận như trong trung thất, thường lấy bệnh phẩm u hạch trung thất
dưới giúp đỡ của gây mê. Tuy nhiên với những trường hợp có tổn thương u
hạch trung thất thường bệnh ở giai đoạn lan tràn nên có thể lấy bệnh phẩm nơi
khác như hạch thượng đòn, tuỷ xương, dịch màng phổi để chẩn đoán xác định
mô bệnh học.
1.6.1Triệu chứng lâm sàng:

12
Khác với ở người lớn, ULAKH trẻ em thường tiến triển nhanh. Tổn
thương ngoài hạch chiếm tỷ lệ cao hơn tổn thương tại hạch. Trẻ có thể xuất
hiện u hạch ngoại vi mà cha mẹ tự thấy. Hạch to nhanh, cứng chắc, hạn chế di
động do dính vào tổ chức xung quanh. U hạch thường không gây đau, có khi
nhiều hạch dính nhau thành khối làm hạn chế di động. Khi bệnh biểu hiện ở
trung thất có thể gây khó thở, đau ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ
trên. Tổn thương ngoài hạch như sưng đau amidal, ở hốc mắt gây lồi mắt, tổn
thường ở vòm họng gây các triệu chứng như một ung thư biểu mô vòm họng.
Tổn thương u hạch ổ bụng gây đau bụng, có khi đến bệnh viện với một cấp
cứu tắc ruột. Trường hợp ít gặp khác với tổn thương cạnh cột sống chèn ép
ống sống gây liệt chi dưới, rối loạn cơ tròn. U trong xoang sọ chèn ép gây

tăng áp lực nội sọ, liệt dây thần kinh sọ não Nói chung ULAKH biểu hiện rất
đa dạng. Nếu trong bệnh Hodgkin, thường u hạch lan tràn tuần tự từ vị trí
nguyên phát đến những vị trí hạch gần, rồi đến xa, thì trong ULAKH sự lan
tràn thường không theo tuần tự, do đó BN có thể có hai vùng hạch, u ở rất xa
nhau, thậm chí chỉ có một vùng hạch nhưng đã có thâm nhiễm tuỷ.
Các triệu chứng toàn thân như sốt không rõ ổ nhiễm trùng, vã mồ hôi về
đêm, mẩn ngứa ngoài da, sút cân nhanh (hội chứng B). Nhiều trẻ được đưa
đến muộn, bệnh thâm nhiễm tuỷ với các biểu hiện như nhiễm trùng, thiếu
máu, xuất huyết dưới da và niêm mạc
Thâm nhiễm TKTW biểu hiện hoặc là BN có triệu chứng trên lâm sàng,
hoặc là tìm thấy tế bào ác tính trong dịch não tuỷ, hoặc cả hai. Các triệu
chứng thâm nhiễm TKTW trên lâm sàng như đau đầu ngày càng tăng, nôn
vọt, liệt dây thần kinh sọ não, thường là dây III, V, VI. Nhìn đôi. Rối loạn cơ
tròn. Liệt nửa người, hôn mê Theo Sandlund JT, nghiên cứu trên 445 bệnh
nhi ULAKH từ 1975 đến 1995, có 36 trẻ ULAKH có thâm nhiễm TKTW
ngay từ lúc chẩn đoán thì 23 trẻ tìm thấy tế bào ác tính trong dịch não tuỷ, 9

13
trẻ có liệt dây thần kinh sọ và 4 trẻ có cả hai biểu hiện này [64]. Khi có thâm
nhiễm TKTW ngay từ đầu, bệnh được xếp giai đoạn IV và cần phải được điều
trị bằng những phác đồ có nhiều thuốc qua được hàng rào máu não
(methotrexate, cytarabine), có điều trị TKTW như tiêm hoá chất nội tuỷ, TX
sọ não [63], [70].
1.6.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1.6.1.1 Các xét nghiệm chẩn đoán:
- Sinh thiết u hạch chẩn đoán mô bệnh học. Bệnh phẩm được phẫu tích, cố
định trong formol 10%, sau đó chuyển đúc trong paraffin, cắt nhuộm
Hemotoxylin-Eosin, Giemsa, PAS, reticulin cho các xét nghiệm mô học
thường quy.
- Nhuộm hoá mô miễn dịch phân nhóm tế bào B, T, không B không T:

Nhuộm hóa mô miễn dịch được thực hiện trên các lát cắt mô vùi nến bằng kỹ
thuật Biotin-Avidin Complex. Các bước nhuộm tiến hành theo phương pháp
chuẩn mô tả bởi nhà sản xuất DAKO. Kết quả được bác sỹ giải phẫu bệnh
đánh giá trên kính hiển vi quang học dựa vào sự dương tính với các dấu ấn
(CD).
- Tìm tế bào ác tính trong bệnh phẩm từ dịch ly tâm: Dịch màng phổi, màng
bụng, dịch não tuỷ
1.6.1.2 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng và đánh giá
bilan trước điều trị:
- Huyết đồ: Đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi, tìm tế bào ác tính
(lymphoblast).
- Tuỷ đồ: Đánh giá tình trạng phát triển của tuỷ xương, sự xâm lấn của tế bào
ung thư trong tuỷ.
- Chất chỉ điểm u trong huyết thanh trước điều trị:
+ Lactat Dehydrogenase (LDH): Giá trị bình thường 207-414 U/L.

14
+ β2- microglobulin: Giá trị bình thường ≤ 2 mg/L.
- Các chỉ số sinh hóa chức năng gan thận trước điều trị:
+ Ure: Giá trị bình thường 2,8-7,0 mmol/L.
+ Creatinine: Giá trị bình thường 70-100 µmol/L.
+ Transaminase (SGOT, SGPT): Giá trị bình thương 5-40 U/L.
- Định lượng acid uric huyết thanh nhằm phát hiện và phòng ngừa hội chứng
tan huỷ u trước, trong điều trị, nhất là những trẻ có khối u kích thước lớn và
thể mô bệnh học Burkitt.
- Chụp X quang lồng ngực thẳng, nghiêng, cắt lớp lồng ngực phát hiện u hạch
trung thất, tình trạng xâm lấn, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim
- Siêu âm ổ bụng, tiểu khung phát hiện u hạch, gan lách hạch to và các tổn
thương khác, chụp bụng không chuẩn bị khi nghi ngờ tắc ruột.
- Chụp cộng hưởng từ cột sống phát hiện u ngoài màng cứng, những khối u

cạnh cột sống, trên thân đốt sống. Chụp cộng hưởng từ não khi nghi ngờ thâm
nhiễm não.
- Chụp PET scan rất có giá trị đánh giá giai đoạn, tuy nhiên đây là xét nghiệm
đắt tiền và chưa áp dụng rộng rãi.
- Điện giải đồ.
- Điện tim đồ.
- Chọc dò tuỷ sống: Nên thực hiện ngay cả khi không có triệu chứng thâm
nhiễm thần kinh trên lâm sàng, nhất là ở những trẻ có nguy cơ cao bị thâm
nhiễm TKTW như vị trí tổn thương gần màng não tuỷ, độ mô học ác tính cao,
thâm nhiễm tuỷ. Chỉ tiêu ghi nhận gồm: áp lực, mầu sắc, số lượng tế bào, định
lượng protein và glucose, hình thái tế bào bằng nhuộm tế bào, sự hiện diện
của tế bào lympho bất thường trong dịch não tuỷ. Khi có bất kỳ tế bào ác tính
trong dịch não tuỷ đều được coi là có thâm nhiễm TKTW (Riêng ULAKH thể
nguyên bào lympho, có > 5 tế bào ác tính/mm
3
) [16], [17].

15
Một chẩn đoán đầy đủ bao gồm chẩn đoán bệnh, thể mô bệnh học, phân
nhóm miễn dịch tế bào, giai đoạn bệnh.
1.7 Điều trị ULAKH trẻ em:
1.7.1 Nguyên tắc chung:
- Tiến hành điều trị càng sớm càng tốt vì đặc điểm ULAKH trẻ em là tiến
triển nhanh, lan tràn rộng.
- Việc điều trị tốt nhất do một đội ngũ kết hợp các nhà ung thư nhi khoa, phẫu
thuật viên, các bác sỹ xạ trị ung thư, bác sỹ tâm lý, bác sỹ dinh dưỡng và thực
hiện ở một trung tâm chuyên khoa ung thư trẻ em.
- Điều trị kết hợp đa mô thức: Phẫu thuật (PT), tia xạ (TX), hoá chất (HC),
miễn dịch (MD), điều trị dự phòng hệ TKTW, phòng ngừa hội chứng hoại tử
u và các rối loạn chuyển hoá trong điều trị, HC liều cao kết hợp ghép tế bào

gốc.
- Đa hoá trị liệu tốt hơn đơn hoá trị liệu. Xu hướng ngày càng lựa chọn phác
đồ nhiều thuốc, liều cao, kết hợp truyền tế bào nguồn.
1.7.2 Vai trò của các phương pháp điều trị:
1.7.2.1 Vai trò của PT:
- PT sinh thiết chẩn đoán.
- PT cấp cứu như tắc ruột do khối u trong ống tiêu hoá, u hạch ổ bụng to chèn
ép, u tắc nghẽn đường thở do khối u vùng mũi hầu, trung thất.
- PT đặt buồng tiêm truyền dưới da: nên áp dụng rộng rãi vì quá trình điều trị
cho trẻ phải tiêm truyền nhiều.
1.7.2.2 Vai trò của TX:
- TX có vai trò đặc biệt quan trọng trong những trường hợp bị liệt hai chi
dưới, rối loạn cơ tròn do u cạnh cột sống, ngoài màng cứng.
- TX sọ não dự phòng thâm nhiễm TKTW: Ngày nay hạn chế do những độc
tính với sự phát triển và thần kinh trên trẻ em và người trẻ. Liều 18-24Gy.

16
- Ngoài HC, TX vào những vùng có tổn thương lớn có vai trò giảm nguy cơ
tái phát tại chỗ.
Do sự phát triển mạnh mẽ của HC, ngày nay PT và TX có vai trò hạn chế
trong điều trị ULAKH.
1.7.2.3 Vai trò của HC:
Trước những năm 1970, khi chưa có các phác đồ đa HC điều trị ULAKH
trẻ em tất cả các giai đoạn thì chỉ có < 20% được chữa khỏi bằng PT và /hoặc
TX [22]. Wollner từ Trung tâm ung bướu Memorial-Kettering là người đã bắt
đầu một thời kỳ mới với các phác đồ gồm nhiều HC. Phác đồ LSA2L2 được
xây dựng năm 1971 và đã có nhiều báo cáo về thành công của phác đồ này.
Tỷ lệ thoái lui ở 40/43 BN, tỷ lệ sống thêm 73% [54]. Sau đó người ta áp
dụng phác đồ này cho tất cả BN trẻ em chẩn đoán ULAKH không cần xem
xét tỷ lệ tế bào non trong tuỷ xương và trong máu ngoại vi [54].

Zeigler và cs từ một loạt các nghiên cứu của Mỹ đã cho thấy phác đồ kết
hợp cyclophosphamide, methotrexate, vincristin có hoặc không có prenisolon
(COM hoặc COMP) tỏ ra là trị liệu hiệu quả ở một số trẻ ULAKH [54].
Methotrexate liều cao cũng được chứng minh là làm tăng thoái lui trong nhiều
trường hợp. Năm 1976 người ta nghiên cứu phác đồ COMP trong 27 BN có
20 BN đạt đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT), 3 đáp ứng một phần (ĐƯMP), 14 BN
giữ được lui bệnh với thời gian theo dõi trung bình 26 tháng [73].
Năm 1977 Nhóm Nghiên cứu ung thư trẻ em tiến hành nghiên cứu mù đôi
ngẫu nhiên so sánh phác đồ COMP với phác đồ LSA2L2. Mỗi
phác đồ đó tiến hành trong 18 tháng, phân tích trên 329 BN cho thấy tỷ lệ
sống thêm không tái phát 3 năm là 57% không có sự khác biệt giữa hai phác
đồ [54].

17
Theo Viện Ung thư Sidney Farber sử dụng phác đồ có Doxorubicin nhận
được tỷ lệ sống thêm không tái phát ở trẻ ULAKH thể nguyên bào lympho
biểu hiện trong trung thất là 86% [54].
Nhóm ung thư Tây nam (Southwest Oncology Group) sử dụng phác đồ có
Doxorubicin đạt được tỷ lệ thoái lui hoàn toàn là 53% ở ULAKH thể nguyên
bào lympho và thời gian sống thêm trung bình là 15 tháng [ 24], [38].
Theo Laver JH nghiên cứu 120 trẻ em được chẩn đoán ULAKH thể lan toả
tế bào B lớn hoặc nguyên bào miễn dịch từ 10/1986 đến 11/1991, sống thêm
không bệnh 5 năm với phác đồ ACOP là 62+/-7% và với phác đồ APO là
72% [45].
- Phác đồ ESHAP được xây dựng và áp dụng từ những năm 1970, thường chỉ
định cho ULAKH tiến triển, tái phát hoặc dai dẳng khi điều trị các phác đồ
kinh điển trước đó như CHOP, CHOEP. Đây là một phác đồ mạnh, tỷ lệ đáp
ứng cao, độc tính có ý nghĩa.
Theo nghiên cứu của Johnson và cs năm 1993 trên 28 BN được chẩn đoán
ULAKH dai dẳng. Không có BN nào đáp ứng với phác đồ ESHAP, thời gian

sống thêm trung bình chỉ là 7 tháng, độc tính rất đáng kể [72].
Theo WS Velasquez và cs (1994) nghiên cứu điều trị phác đồ ESHAP cho
122 BN ULAKH tái phát hoặc dai dẳng, ĐƯHT đạt 37%, thời gian sống thêm
toàn bộ trung bình 14 tháng, độc tính chủ yếu là suy tuỷ với số lượng BCTT
trung bình 500/microL và TC trung bình 70.000/microL [75].
Theo Wei-Shu Wang và cs nghiên cứu 32 BN từ 10/1995 đến 9/1997 được
chẩn đoán ULAKH tiến triển, tái phát hoặc dai dẳng với điều trị kinh điển thì
đạt ĐƯHT khi điều trị phác đồ ESHAP là 31,3%, thời gian duy trì ĐƯHT
trung bình 12,2 tháng. Thời gian sống thêm trung bình cho tất cả các BN là
8,6 tháng. Độc tính liên quan đến phác đồ là suy tuỷ gặp ở tất cả các BN [72].

18
Theo nghiên cứu của Choi CW và cs (2002) trên 40 BN dược điều trị phác
đồ ESHAP, ĐƯHT đạt 22,5%, thời gian sống thêm trung bình 12 tháng. Suy
tuỷ là biến chứng hay gặp nhất [28].
Oztürk nghiên cứu 32 BN (2002) điều trị bằng phác đồ ESHAP áp dụng từ
1993 tại khoa Ung bướu nội khoa trường Đại học Hacettepe của Thổ Nhĩ Kỳ,
ĐƯHT đạt 28%, thời gian duy trì sự thái lui trung bình là 6 tháng, độc tính
suy tuỷ có ý nghĩa với tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị là 9% [55].
Theo Park SH và cs (2006) nghiên cứu trên 22 BN điều trị bằng phác đồ
ESHAP, ĐƯHT đạt 27,3%. Suy tuỷ là độc tính chủ yếu [56].
Ở Việt nam, không có nghiên cứu nào về kết quả điều trị và độc tính của
phác đồ ESHAP trong điều trị ULAKH.
- Phác đồ Non-Hodgkin’s Lymphoma – Berlin-Frankfurt-Münster 90 (NHL-
BFM 90): Kéo dài khoảng 2,5 năm. Gồm 11 thuốc, tiêm hoá chất nội tuỷ 5-7
lần trong pha tấn công, tổng cộng tiêm hoá chất nội tuỷ 11-13 lần. Đây là
phác đồ áp dụng nhiều từ đầu những năm 1980, do hợp tác nghiên cứu nhiều
trung tâm, viện, bệnh viện của Đức, qua nhiều thử nghiệm cho thấy là phác đồ
hiệu quả điều trị ULAKH giai đoạn lan tràn, mô bệnh học ác tính cao [62],
[66], [68], [69]. Hiện nay, phác đồ này cho tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm

khoảng 90%-98%.
Theo Kavan (1999) trên 54 trẻ NHL thể Burkitt, thể tế bào lớn, thể nguyên
bào lympho có đáp ứng toàn bộ là 92,6%, 4 BN tử vong do độc tính khi kết
thúc pha cảm ứng (7,4%), tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 74% và sống
thêm toàn bộ 5 năm là 80% [42].
Theo nghiên cứu của Reiter A (2000) trên 101 trẻ NHL thể nguyên bào
lympho có 79,2% ĐƯHT. Sống thêm không bệnh 5 năm đạt 90% [61].

19
Theo Sun XF (2006), nghiên cứu trên 55 trẻ ULAKH thể Burkitt và lan toả
tế bào lớn, ĐƯHT đạt 83%, tỷ lệ sống thêm không bệnh 2 năm tuỳ theo nhóm
nguy cơ từ 72-85% [68].
Theo Sun XF (2007), nghiên cứu trên 31 trẻ ULAKH thể Burkitt được
điều trị bằng phác đồ NHL-BFM 90, ĐƯHT 83,3%, tỷ lệ sống thêm không
bệnh 3 năm đạt 86% [69].
Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu nào về kết quả và độc tính điều trị của
phác đồ NHL-BFM 90. Từ năm 2005, được sự cho phép của Hội đồng khoa
học bệnh viện, khoa Nhi Bệnh viện K đã triển khai áp dụng phác đồ này cho
ULAKH giai đoạn lan tràn ở trẻ em.
Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có chuẩn hoá trong điều trị ULAKH trẻ
em. Việc lựa chọn phác đồ dựa vào giai đoạn bệnh và thể mô bệnh học. Giai
đoạn I và II gọi là giai đoạn khu trú được điều trị như nhau. Giai đoạn III và
IV gọi là giai đoạn lan tràn được điều trị như nhau. Trẻ được khuyến khích
tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. Ngày nay, với giai đoạn lan tràn,
người ta lựa chọn các phác đồ đa hoá chất mạnh, có bơm hoá chất nội tuỷ
thường trong thời gian dài từ 2,5 đến 3 năm gồm các giai đoạn tấn công, củng
cố, tái tấn công và duy trì. Tỷ lệ sống thêm 5 năm hiện nay trên thế giới trong
ULAKH trẻ em dao động từ 50-95% tuỳ giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học và
tuỳ báo cáo [19], [50], [62].

20
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 86 BN trẻ em được chẩn đoán ULAKH tại bệnh
viện K từ 6/2000 đến 6/2008.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tuổi ≤ 16 tuổi.
- Chẩn đoán xác định ULAKH bằng mô bệnh học.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Không có bệnh ung thư khác đồng thời.
- Chưa từng được điều trị hoá chất trước đó.
- Chọn bệnh nhân được điều trị phác đồ ESHAP hoặc NHL-BFM 90 cho giai
đoạn III, IV.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không thuộc các tiêu chuẩn trên.
- Giải phẫu bệnh nghi ngờ, không rõ ràng.
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có theo dõi dọc, hồi cứu kết
hợp tiến cứu.
2.2.2 Tính cỡ mẫu:
Theo công thức:

p (1-p)
n = Z
2
1-

/2
x
(p.)
2

: Mức ý nghĩa thống kê, lấy = 0,05.
Z
2
1-

/2
: Giá trị Z từ bảng Z tương ứng với giá trị  đã chọn, khi =0,05 thì Z
1-

/2
=1,96.

21
P: Tỷ lệ sống thêm 5 năm của ULAKH trẻ em ở đa số nghiên cứu là 70%.
: Là giá trị tương đối, lấy bằng 0,2.
Thay số vào được cỡ mẫu tối thiểu là n=41.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: Mỗi BN được ghi nhận thông tin qua
- Hồ sơ bệnh án.
- Gửi thư mời BN đến khám lại, thăm dò kết quả điều trị theo mẫu in sẵn với
nội dung dễ hiểu.

- Gọi điện thoại.
2.2.4 Các thông tin cần thu thập:
2.2.4.1 Đặc điểm BN và lâm sàng:
- Tuổi, giới, phân bố BN theo nhóm 1-4 tuổi, 5-8 tuổi, 9-12 tuổi, 13-16 tuổi.
- Tỷ lệ các lý do vào viện: Lý do thường gặp nhất? ít gặp nhất?
- Thời gian bị bệnh bao lâu trước khi nhập viện: Ngắn nhất, dài nhất, trung
bình kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.
- Vị trí tổn thương: Phân bố tổn thương tại hạch, ngoài hạch, tỷ lệ tổn thương
gặp nhiều nhất?
- Tỷ lệ các biểu hiện toàn thân: Tỷ lệ thiếu máu, gầy sút, sốt. Liên quan các
biểu hiện toàn thân với giai đoạn bệnh.
- Xếp giai đoạn bệnh theo Bệnh viện nghiên cứu trẻ em St Jude: Giai đoạn I,
II, III, IV.
Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn bệnh ULAKH trẻ em theo St Jude
Giai đoạn I Một u (ngoài hạch) hay một vùng hạch ngoại trừ trung thất
hay ổ bụng.
Giai đoạn II Một u (ngoài hạch) kèm xâm lấn hạch vùng. Khối u nguyên
phát ở dạ dày ruột có hoặc không xâm lấn hạch mạc treo.
Trên cùng một phía cơ hoành:
-Hai hoặc hơn hai vùng hạch.

22
-Hai khối u riêng biệt (ngoài hạch) có hoặc không xâm lấn
hạch vùng.
Giai đoạn
III
- Ở hai phía cơ hoành: Hai khối u riêng biệt (ngoài hạch), hai
hoặc hơn hai vùng hạch.
- Tất cả các khối u nguyên phát trong lồng ngực (trung thất,
màng phổi, tuyến ức); tất cả các tổn thương nguyên phát lan

tràn trong ổ bụng; tất cả các khối u quanh cột sống hoặc
ngoài màng cứng không cần xem xét các vị trí khác.
Giai đoạn
IV
Bất kỳ tình trạng nào như trên kèm xâm lấn hệ TKTW
và/hoặc tuỷ xương.

2.2.4.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Thể mô bệnh học: Tỷ lệ các týp mô bệnh học theo Working Formulation
1982, tỷ lệ độc ác tính thấp, trung gian, cao?
- Phân nhóm nguồn gốc tế bào B, T dựa vào kết quả dương tính với một số
dấu ấn bề mặt tế bào khi nhuộm hoá mô miễn dịch.
+ Các u lympho B: Khi các tế bào u dương tính với CD
20
, CD
79a
.
+ Các u lympho T: Khi các TB u dương tính với CD
3
, CD
7
, CD
43
, CD
45RO.
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu (BC), bạch cầu trung tính (BCTT), tiểu
cầu (TC), nồng độ huyết sắc tố (Hb) trước và sau mỗi đợt điều trị.
- Xét nghiệm huyết tuỷ đồ: Tình trạng phát triển của tuỷ xương, tỷ lệ
lymphoblast trong tuỷ, máu ngoại vi.
- Xét nghiệm chỉ điểm u trong huyết thanh:

+ Nồng độ LDH điều trị: Bình thường? tăng vừa?, tăng cao?.
Bình thường 207-414 U/L.
Tăng vừa: gấp đôi đến dưới gấp 3 lần mức bình thường.
Tăng cao: Gấp 3 lần bình thường trở lên.

23
+ β2- microglobulin: Bình thường? tăng vừa? tăng cao?
Bình thường ≤ 2 mg/L.
Tăng vừa: gấp 2 đến dưới 3 lần bình thường.
Tăng cao: gấp 3 lần bình thường trở lên.
- Các chỉ số sinh hóa chức năng gan thận trước điều trị:
+ Ure: Bình thường? tăng vừa? tăng cao?
Bình thường (2,8-7,0 mmol/L).
Tăng vừa: Gấp 2 đến dưới 3 lần bình thường.
Tăng cao: Trên 3 lần bình thường.
+ Creatinine: Bình thường? tăng vừa? tăng cao?
Bình thường 70-100
µmol/L.
Tăng vừa: Gấp từ 2 đến dưới 3 lần bình thường.
Tăng cao: Trên 3 lần bình thường.
+ Transaminase (SGOT, SGPT): Bình thường? tăng vừa? tăng cao?
Bình thường 5-40 U/L.
Tăng vừa: Gấp 2 đến dưới 3 lần bình thường.
Tăng cao: Trên 3 lần bình thường.
- Xét nghiệm transaminase, ure, creatinine huyết thanh sau mỗi đợt điều trị.
- Xét nghiệm dịch não tuỷ: Mầu sắc, nồng độ glucose, số lượng, hình thái tế
bào.
- X quang tim phổi, CT scans lồng ngực: Có u hạch trung thất, hạch rốn phổi,
u phổi, tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim, viêm phế quản phổi, tổn thương
xương sườn, xương ức

- Siêu âm ổ bụng: Có u hạch ổ bụng, sau phúc mạc, tình trạng gan lách to,
thâm nhiễm các tạng khác trong ổ bụng.
- Chụp sọ não thường, cộng hưởng từ não: Tình trạng thâm nhiễm TKTW trên
X quang, tổn thương xâm lấn xoang sọ, xương hàm, các xương sọ

24
2.2.4.3 Điều trị:Tiến hành điều trị cho 23 BN giai đoạn III+IV (nhóm tiến
cứu): Phác đồ NHL-BFM 90: Pha tấn công, nếu đáp ứng hoàn toàn thì chuy
ển
sang các pha điều trị tiếp theo.
Phác đồ NHL-BFM 90 được sử dụng như sau:
Tấn công (tuần 1 đến 9):
Prednisolon 60 mg/m2 uống từ ngày 1-28 sau đó giảm liều xuống 3 lần x 3
ngày.
Vincristin 1,5 mg/m2 (max 2 mg) TM ngày 8, 15, 22, 29.
Daunorubicin 30 mg/m2 TM ngày 8, 15, 22, 29.
L’asparaginase 10.000 IU/m2TM ngày 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33.
Cyclophosphamide 1000 mg/m2 TM ngày 36, 64 (với mesna)
Cytarabine 75 mg/m2 TM ngày 38-41, 45-48, 52-55, 59-62.
Mercaptopurin 60 mg/m2 uống ngày 36-63.
Methotrexate 12 mg tiêm nội tuỷ ngày 1, 15, 29, 45, 59 (điều chỉnh liều cho
trẻ dưới 3 tuổi, thêm ngày 8 và 22 nếu thâm nhiễm TKTW ngay lúc chẩn
đoán).
Củng cố: Tuần 11-19
Mercaptopurin 25 mg/m2 uống ng ày 1-56.
Methotrexate 5000 mg/m2 TM ngày 8, 22, 36, 50.
Methotrexate 12 mg tiêm nội tuỷ ngày 8, 22, 36, 50.
Tái tấn công: Tuần 22-28
Dexamethason 10 mg/m2 uống ngày 1-21 sau đó giảm liều xuống 3 lần x 3
ngày.

Vincristin 1,5 mg/m2 (max 2 mg) TM ngày 8, 15, 22, 29.
Doxorubicin 30 mg/m2 TM ngày 8, 15, 22, 29.
L’asparaginase 10.000IU/m2TM ngày 8, 11, 15, 18.
Cyclophosphamide 1000 mg/m2 TM ngày 36 (với mesna)

25
Cytarabine 75 mg/m2 TM ngày 38-41, 45-48
Mercaptopurin 60 mg/m2 uống ngày 36-63.
Methotrexate 12 mg tiêm nội tuỷ ngày 38, 45.
Duy trì (tuần 30-104)
Mercaptopurin 60 mg/m2 uống hàng ngày.
Methotrexate 20 mg uống hàng tuần.
- Ghi nhận thông tin về đáp ứng điều trị, độc tính liên quan đến phác đồ của
30 BN điều trị bằng phác đồ ESHAP (hồi cứu)
Phác đồ ESHAP bao gồm 4 thuốc, không có bơm hoá chất nội tuỷ dự phòng
hệ TKTW. Cách thức sử dụng như sau:
Etoposide 60 mg/m2 TM ngày 1-4.
MethylPrednisolon 500 mg/m
2
TM ngày 1-4.
Cytarabine 2000 mg/m2 TM ngày 5.
Cisplatin 25 mg/m2 TM ngày 1-4.
Chu k ỳ 3 tuần x 6 đợt.
2.2.4.4 Đánh giá đáp ứng: Dựa vào đáp ứng cả về lâm sàng và xét nghiệm
* Đáp ứng lâm sàng: Theo WHO 2000.
- Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): Khối u và hạch tan hoàn toàn ít nhất kéo dài
trong 4 tuần, không xuất hiện thêm tổn thương mới.
- Đáp ứng một phần (ĐƯMP): Giảm ≥ 50% kích thước lớn nhất của tất cả các
tổn thương và không xuất hiện thêm tổn thương mới ít nhất trong 4 tuần.
- Bệnh không thay đổi: Kích thước của các tổn thương giảm đi < 50% hoặc

tăng lên < 25% ở một hoặc nhiều vị trí tổn thương, không có tổn thương mới.
- Bệnh tiến triển: Tăng kích thước của các tổn thương > 25% hoặc xuất hiện
thêm bất kỳ một tổn thương mới.
* Đáp ứng qua huyết tuỷ đồ: Theo Hội huyết học lâm sàng Thế giới.