đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao đặt và không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em dưới 6 tuổi

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế
TRƯờng đại học y h nội



moch kimhong



Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh
ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi




luận văn thạc sỹ y học




H Nội-2009

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế
TRƯờng đại học y h nội


moch kimhong

Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh
ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi



luận văn thạc sỹ y học

Chuyên ngnh: Nhn khoa
M số : 60.72.56

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Vũ Thị Bích Thuỷ


H Nội-2009
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trờng, Bệnh viện, gia đình và bè bạn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, khoa Sau Đại học Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung Ương nơi tôi học tập.
Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời
cảm ơn tới: TS. Vũ Thị Bích Thuỷ - ngời Thầy đã hớng dẫn tôi tận tình chu
đáo. Nêu một tấm gơng sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình
thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đờng học tập,
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Hoàng Thị Phúc, TS. Vũ Thị Bích Thuỷ những ngời Thầy đã
truyền đạt cho tôi cả về kiến thức chuyên môn cũng nh đạo đức nghề nghiệp,

giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã chỉ
bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dỡng, Nhân viên khoa
Nhãn nhi, Bệnh viện Mắt Trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào
nghiên cứu của tôi.
Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè thân
yêu, những ngời đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt
quá trình học tập.
Để có đợc nh ngày hôm nay tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ, đã
sinh ra và nuôi dỡng tôi nên ngời .
Cuối cùng xin dành trọn lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thơng nhất
tới gia đình của tôi, những ngời luôn bên tôi, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh
thần trong những tháng ngày qua.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009.


moch kimhong




Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Nhãn cầu 3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu 3

1.1.2. Quá trình chính thị hoá 3
1.2. Thể thuỷ tinh 4
1.2.1. Nhắc lại phôi thai học thể thuỷ tinh 4
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý TTT ở trẻ em 6
1.2.3. Bệnh đục TTT ở trẻ em 7
1.2.4. Tình hình nghiên cứu và điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em 16
CHƯƠNG 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tợng 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 21
2.3. Nội dung nghiên cứu 22
2.3.1. Tình trạng trớc phẫu thuật 22
2.3.2. Đánh giá khi bệnh nhân đến khám lại 23
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu 25
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 26
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục thể thuỷ tinh ở trẻ em 26
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 26
3.1.2. Các hình thái đục TTT bẩm sinh 27
3.1.3. Các yếu tố liên quan đục TTT bẩm sinh 27
3.1.4. Các tổn thơng phối hợp 28
3.1.6. Thị lực trớc phuẫu thuật 30
3.2. Kết quả phẫu thuật 31
3.2.1. Các nhóm tuổi đợc phuẫu thuật theo phơng pháp phẫu thuật 31
3.2.2. Liên quan phơng pháp và đục 1M hay 2M 32
3.2.3. Phân tích hình thái đục TTT với phơng pháp phẫu thuật 33
3.2.2. Kết quả giải phẫu 33
3.2.2. Kết quả thị lực 37

3.2.3. Kết quả khác 40
3.2.4. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật 44



Chơng 4: Bàn luận 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục TTT ở trẻ em 45
4.1.1. Đặc điểm về giới 45
4.1.2. Đặc điểm về hình thái đục TTT 46
4.1.3. Các yếu tố liên quan với đục TTT 47
4.1.4. Các tổn thơng kết hợp 48
4.2. Nhận xét kết quả phẫu thuật 50
4.2.1. Tuổi đợc phẫu thuật 50
4.2.2. Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51
4.2.3. Phân tích hình thái đục TTT với phơng pháp phẫu thuật 52
4.2.4. Kết quả chức năng 52
4.2.5. Kết quả giải phẫu 58
4.2.6. Kết quả khác 63
Kết luận 66
Tài liệu tham khảo
phụ lục

Các chữ viết tắt


BN : Bệnh nhân
BBT : Bóng bàn tay
Đ. T : Đồng tử
D : Dioptre
ĐNT : Đếm ngón tay

GP : Giải phẫu
G. M : Giác mạc
M. M : Mống mắt
RGNC : Rung giận nhãn cầu
TTT : Thể thuỷ tinh
TTTNT : Thể thuỷ tinh nhân tạo
TL : Thị lực
TG : Thị giác
T. P : Tiền phòng
TTTNB : Thể thuỷ tinh nhân tạo
P. T : Phẫu thuật
M : Mắt
ST (+) : Sáng tối dơng tính

Danh mục bảng
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 26
Bảng 3.2. Các hình thái đục TTT 27
Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan đục TTT 27
Bảng 3.4. Tổn thơng phối hợp 28
Bảng 3.5. Trục nhãn cầu trớc phẫu thuật 29
Bảng 3.6. Thị lực trớc phẫu thuật 30
Bảng 3.7. Thị lực trớc phẫu thuật của hai nhóm phẫu thuật 30
Bảng3.8. Nhóm tuổi theo phơng pháp 31
Bảng 3.9. Phơng pháp liên quan đục 1M hay 2M 32
Bảng 3.10. Hình thái đục liên quan với phơng pháp phẫu thuật 33
Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu về mống mắt 34
Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu về đồng tử 34
Bảng 3.13. Tình hình đục bao sau 36
Bảng 3.14. Kết quả thị lc trớc và sau khi chỉnh kính 37
Bảng 3.15. Kết quả thị lực trớc và sau chỉnh kính 39

Bảng 3.16. Trục nhãn cầu 41
Bảng 3.17. Trục nhãn cầu trớc và sau phẫu thuật 41
Bảng 3.18. Khúc xạ sau phẫu thuật 42
Bảng 3.19. Thị giác hai mắt 43
Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật 44
Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo giới của tác giả 45
Bảng 4.2. Hình thái đục hai mắt toàn bộ và cha toàn bộ 46
Bảng 4.3. Hình thái đục một mắt toàn bộ và cha toàn bộ 47
Bảng 4.4. Yếu tố liên quan 47
Bảng 4.5. Biểu hiện lác đi kèm 48
Bảng 4.6. Biểu hiện RGNC đi kèm 48


Bảng 4.7. Thị lực trớc phẫu thuật của một số tác giả 49
Bảng 4.8. So sánh tuổi phẫu thuật của phơng pháp lấy TTT NB 50
Bảng 4.9. Tuổi phẫu thuật của phơng pháp TTT ngoài bao + TTTNT 50
Bảng 4.10. Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51
Bảng 4.11. Kết quả thị lực cha chỉnh kính so với các tác giả 52
Bảng 4.12. Kết quả thị lực sau chỉnh kính so với các tác giả 53
Bảng 4.13. Thị lực cha chỉnh kính so với tác giả 54
Bảng 4.14. Kết quả thị lực sau chỉnh kính 55
Bảng 3.15. Tóm tắt kết quả về thị lực những mắt đợc phẫu thuật trong
nhóm nghiên cứu của chúng tôi sau chỉnh kính 57
Bảng 4.16. Kết quả giải phẫu sau khi phẫu thuật 58
Bảng 4.17. Tình hình TTTNT 60
Bảng 4.18. Tỷ lệ đục bao sau của TTT ngoài bao 61
Bảng 4.19. So sánh tỷ lệ đục bao sau của nhóm phẫu thuật TTTNT 62

Danh mục biểu đổ
Biểu đồ 3.1. Các hình thái liên quan đục TTT bẩm sinh 28
Biểu đồ 3.2. Tình hình đục bao sau từng PT 36
Biểu đồ 3.3. Kết quả thị lực sau chỉnh kính 37
Biểu đồ 3.4. Thị lực trớc và sau phẫu thuật của nhóm đã phẫu thuật TTT NB . 39
Biểu đồ 3.5. Thị lực trớc và sau phẫu thuật ở nhóm đã phẫu thuật TTTNT 40






¶nh 1: Soi bãng ®ång tö




¶nh 2: Kh¸m t×nh tr¹ng gi¶i phÉu b»ng sinh hiÓn vi








ảnh 3: Đo thị lực ở trẻ nhỏ bằng đồ vật

ảnh 4: Đo nhãn áp bằng máy Medtropen
Mét sè h×nh ¶nh minh ho¹




¶nh 1: TTTNT c©n




¶nh 2: §ång tö xÕch








¶nh 3: §ôc bao sau ®é 1 ¶nh 4: §ôc bao sau ®é 3

¶nh 5: LÖch 2/3 TTTNT ¶nh 6: LÖch hoµn toµn TTTNT




Đặt vấn đề
Đục thể thuỷ tinh (TTT) là một bệnh phức tạp và khá phổ biến ở trẻ em.
Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, nhiều trờng
hợp dẫn đến mù loà do vậy ảnh hởng đến sự phát triển cả thể chất và trí tuệ
của trẻ.
Hiện nay, ở châu á, châu phi có khoảng 1,3 triệu trẻ bị mù do đục TTT
và trên thế giới khoảng 5%- 20% số trẻ mù do bị đục TTT [11], [12], [15],
[40].
Điều trị đục thể thuỷ tinh ở trẻ em nên đợc tiến hành sớm trớc khi hệ
thống thị giác phát triển hoàn thiện để tránh dẫn đến nhợc thị.
Phức hợp điều trị đục TTT bao gồm phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài
bao và điều trị chỉnh quang, chỉnh thị [10], [13], [15], [21], [71].
Có nhiều phơng pháp chỉnh quang cho những mắt đã đợc lấy TTT
đơn thuần nh đeo kính gọng, kính tiếp xúc, đặt TTT nhân tạo (TTTNT).
Với những tính năng vợt trội của TTTNT khi đặt cho ngời lớn, một số
tác giả bắt đầu sử dụng TTTNT cho trẻ em mà trớc tiên là những trẻ có đục
TTT một mắt [
7]. Những năm gần đây phạm vi sử dụng TTTNT càng ngày
đợc mở rộng cho cả những trẻ khi mới vài tháng tuổi [54]. Việc sử dụng
TTTNT cho trẻ em có thể theo nhiều cách nh đặt TTTNT một thì, đặt TTTNT
thì hai, đặt TTTNT có phối hợp với cắt bao sau dịch kính trớc
Tại Việt Nam năm 1994 Tôn Kim Thanh nhận xét bớc đầu về kết quả
đặt TTTNT cho trẻ em và từ đó đến nay TTTNT đợc sử dụng ngày càng
nhiều. Bên cạnh những kết quả tốt không thể phủ nhận đợc, tỷ lệ biến chứng
sau đặt TTTNT khi theo dõi lâu dài nh đục bao sau, lệch thuỷ tinh nhân

tạokhông phải là thấp [
8], [9]. Đặt biệt đối với trẻ quá bé việc đặt TTTNT

2
gặp không ít khó khăn trong việc tính công suất, thao tác trong khi phẫu thuật
và theo dõi hậu phẫu.
Do vậy, hiện nay tại Bệnh viện Mắt Trung ơng hai phẫu thuật đợc sử
dụng phổ biến nhất là lấy TTT ngoài bao đơn thuần sau đó chỉnh quang và lấy
TTT ngoài bao kết hợp đặt TTTNT. Kết quả cho thấy mỗi phơng pháp đều có
u nhợc điểm nhất định vì vậy vẫn còn nhiều tranh luận về sự lựa chọn nhất
là khi trẻ quá bé.
Để có những nhận xét về hiệu quả, những yếu tố liên quan của hai loại
phẫu thuật này nhằm tìm ra một phơng pháp phù hợp cho những bệnh nhân
đục TTT ở lứa tuổi bé chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả phẫu
thuật thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ dới 6 tuổi với
hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và
không đặt TTTNT ở trẻ em dới 6 tuổi.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật của
từng phơng pháp.









3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Nhãn cầu
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu
Nhãn cầu có hình một quả cầu rỗng quay ra trớc, trục nhãn cầu tạo với
trục của hốc mắt một góc khoảng 22,5
0
. Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn
phát triển là giai đoạn sơ sinh (kết thúc vào lúc 3 tuổi) và giai đoạn thiếu niên
(kết thúc vào lúc 14 tuổi). Sorby cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn
cầu trong giai đoạn sơ sinh là 15mm, ở một tuổi -19mm, 2 tuổi-20,5mm, 3
tuổi-21,5mm, 4 tuổi-22mm, và 5 tuổi-22,5mm [1].
Nhãn cầu bao gồm ba lớp: lớp củng giác mạc là lớp ngoài cùng, lớp
màng mạch và trong cùng là lớp võng mạc thần kinh. Trong nhãn cầu có chứa
ba môi trờng trong suốt từ trớc ra sau là thuỷ dịch, thể thuỷ tinh và dịch
kính.
1.1.2. Quá trình chính thị hoá
Tình trạng khúc xạ của mắt đợc xác định chủ yếu bởi công suất giác
mạc, công suất TTT, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu.
Trong thời kỳ sơ sinh công suất giác mạc và công suất TTT có khả năng
điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu để hoàn chỉnh
quá trình chính thị hoá. Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14 tuổi) nếu công
suất giác mạc và công suất thể thuỷ tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự phát
triển dài thêm của trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt có tật khúc xạ. Các
yếu tố trên liên tục thay đổi, phát triển hài hoà trong quá trình chính thị hoá.
Quá trình chính thị hoá làm giảm tỉ lệ loạn thị và loạn thị ngợc có thể chuyển
thành loạn thị thuận. Tỉ lệ chênh lệch khúc xạ hai mắt cũng giảm dần 0,75D
giảm từ 25% khi mới sinh xuống còn 4- 8% lúc 1 tuổi [1].

4
* Tật khúc xạ: khi có sự phát triển không hài hoà hoặc bất thờng của
các yếu tố sẽ gây ra tật khúc xạ. Có nhiều loại tật khúc xạ:
- Cận thị: mắt cận thị có công suất quang học quá lớn, khi không điều
tiết các tia sáng từ một vật ở vô cực sẽ có hình ảnh ở trớc võng mạc.
- Viễn thị: mắt viễn thị có công suất quang học thấp và khi mắt không
điều tiết, một vật ở vô cực sẽ có hình ảnh phía sau võng mạc.
- Loạn thị: mắt loạn thị có bán kính cong giác mạc hoặc thể thuỷ tinh
của các kinh tuyến không giống nhau do vậy làm cho các tia sáng không hội
tụ thành một điểm mà thành hai đờng tiêu vuông góc nhau.
* Sự điều tiết: TTT có thể biến đổi hình dạng thông qua tác động của
cơ thể mi lên dây chằng Zinn trong hoạt động điều tiết làm cho hình ảnh hiện
rõ trên võng mạc. Khi điều tiết công suất của TTT có thể tăng đến 14D so với
khi không điều tiết và khả năng này mất dần theo tuổi do TTT bị xơ cứng.
1.2. Thể thuỷ tinh
1.2.1. Nhắc lại phôi thai học thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh có nguồn gốc ngoại bì và đợc tạo thành rất sớm trong
quá trình phát triển của phôi sinh từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Sự hình thành
phát triển TTT trải qua 4 giai đoạn [2], [10], [73], [72].
1.2.1.1. Giai đoạn ngoại bì
Vào khoảng ngày thứ 25 của thời kỳ thai nghén, túi thị giác đợc hình
thành từ não trớc hoặc não trung gian. Khi túi này phình to ra sẽ áp sát vào
ngoại bì da, đây là một lớp đơn tế bào hình khối. Các tế bào ngoại bì da bao
phủ túi thị giác này dần biến thành hình trụ, hình thành tấm TTT vào khoảng
ngày thứ 27 của phôi. Tới ngày thứ 29, ở phía dới trung tâm tấm TTT lõm
vào tạo thành hố TTT và hố TTT tiếp tục sâu thêm nhờ quá trình nhân lên của
các tế bào và sự lõm vào của TTT [10], [69], [72].

5
1.2.1.2. Giai đoạn túi thể thuỷ tinh
Hố thể thuỷ tinh tiếp tục lõm vào nhờ quá trình nhân lên của tế bào và
có sự lõm vào của tấm TTT. Vào khoảng ngày thứ 33 hình thành túi nhãn cầu,
gồm một lớp đơn tế bào hình khối bọc trong một màng đáy, có kích thớc từ
6- 9mm, gọi là túi thể thuỷ tinh [1], [10].
1.2.1.3. Giai đoạn sợi TTT nguyên thuỷ và nhân phôi
Các tế bào ở mặt trớc túi TTT không biến đổi, có hình khối đợc gọi là
biểu mô TTT. Sự biến hoá và phát triển sau đó của TTT xuất phát từ biểu mô
TTT. Các tế bào ở mặt sau túi TTT ngày càng biến dần thành hình trụ và kéo
dài ra dần dần bịt kín lòng túi TTT và các tế bào này đợc gọi là sợi TTT
nguyên thuỷ. Cuối cùng các sợi TTT nguyên thuỷ sẽ chiếm phần trung tâm
của TTT và tạo nên nhân phôi [1], [10], [72].
Sự hình thành phát triển của TTT trong giai đoạn phôi đóng vai trò quan
trọng trong sự hình thành tiền phòng và giác mạc. Điều này lý giải bệnh đục
TTT bẩm sinh thờng phối hợp với các dị tật của nhãn cầu.
1.2.1.4. Giai đoạn sợi TTT thứ phát và nhân thai
Vào khoảng tuần thứ 7 của chu trình thai nghén các tế bào biểu mô TTT
ở vùng xích đạo nhanh chóng nhân lên và kéo dài ra để hình thành các sợi
TTT thứ phát. Mặt trớc của mỗi sợi phát triển về phía sau dới cực sau của
TTT ở ngay bên trong bao. Các sợi mới của TTT liên tục đợc hình thành từ
giữa tháng thứ 2 đến tháng thứ 8 tạo ra nhân bào thai. Do các sợi TTT phát
triển ra phía trớc và phía sau nên chúng gặp và đan xen vào nhau tạo nên
đờng khớp. Đờng khớp chữ Y thuận ở phía trớc và ngợc ở phía sau [1].



6
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý TTT ở trẻ em
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu

TTT là một thấu kinh hai mặt lồi, không có mạch máu, không có thần
kinh và đợc dinh dỡng bằng cách thẩm thấm qua màng bọc do vậy khi quá
trình chuyển hoá ở đây bị rối loạn sẽ gây đục TTT [10], [15].
* Vị trí: TTT nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống
mắt và đợc cố định nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính, hệ thống dây Zinn
đi từ xích đạo của TTT đến thể mi. Phía sau TTT dính với màng Hyaloid bởi
dây chằng Wieger [28].
* Kích thớc: ở trẻ sơ sinh kích thớc TTT chỉ bằng 1/3 của ngời lớn,
đờng kính xích đạo là 6,4 mmm, dầy 3,5 mm, nặng khoảng 90 mg, thể tích là
63,7 mm
3
và công suất trung bình là 34,4 dioptre (D).
ở ngời lớn TTT có độ dầy là 5mm, đờng kính xích đạo là 9mm, nặng
225mg, thể tích là 215 mm
3
và công suất là 20 D [10], [28].
* Cấu tạo: từ trung tâm ra ngoại vi TTT bao gồm một nhân ở trung tâm
và đợc bao bọc bởi các sợi TTT hoặc lớp vỏ, ngoài cùng là bao TTT.
ở trẻ sơ sinh cha thấy rõ ranh giới giữa nhân phôi và lớp vỏ. Khi trẻ 10
tuổi nhân trởng thành mới rõ và khoảng 20 tuổi nhân trởng thành mới phát
triển hoàn thiện. Các tế bào biểu mô ở vùng xích đạo liên tục sản xuất ra
những sợi TTT trong suốt cuộc đời, quá trình này phát triển rất mạnh ở trẻ em
và đây chính là nguyên nhân vì sao sau phẫu thuật đục TTT hay gặp đục bao
sau thứ phát. Sau phẫu thuật các tế bào biểu mô xuất phát từ vùng xích đạo
dần dần tăng sinh hình thành màng đục và màng này có thể tiến dần đến tận
trung tâm diện đồng tử che lấp trục thị giác [10], [13], [20], [15].


7
Bao TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi đợc cấu tạo bởi

Collagen và có thể làm biến đổi hình dạng của TTT thông qua quá trình điều
tiết. ở trẻ em bao sau TTT dính chắc với màng Hyaloid của dịch kính cho nên
nếu lấy TTT trong bao sẽ gây thoát dịch kính. Khối lợng và trọng lợng của
TTT tăng lên gấp đôi trong vòng hai năm đầu. Không chỉ riêng TTT, mà nói
chung toàn bộ nhãn cầu của trẻ em phát triển rất nhanh, gần nh đạt đợc kích
thớc nh ở ngời lớn trong vòng năm đầu. Độ sâu tiền phòng của trẻ 5 tuổi
đã gần nh ở ngời lớn [38].
* Mống mắt: của trẻ em có đặc điểm là các nếp khe của mặt trớc và cơ
giãn đồng tử cha phát triển. Vì thế nên đồng tử của trẻ nhỏ giãn rất kém sau
khi dùng thuốc giãn đồng tử [33].
* Giác mạc: đờng kính giác mạc ở trẻ sơ sinh là 9,8mm và tăng nhanh
trong hai năm đầu. Độ dày của giác mạc ít thay đổi [36].
* Củng mạc của trẻ em mỏng khoảng 0,45mm rất đàn hồi [28].
* Võng mạc: sau 4 tháng mới phát triển đầy đủ [28].
1.2.3. Bệnh đục TTT ở trẻ em
Đục TTT ở trẻ em là một hiện tợng bất thờng do hậu quả của sự rối
loạn trao đổi chất [48]. Đục thể thuỷ tinh ở trẻ em gây cản trở cho sự phát
triển chức năng thị giác cho nên thờng dần đến nhợc thị, lác và rung giật
nhãn cầu. Đục TTT ở trẻ em có thể ở một mắt hoặc hai mắt [14], [15], [16].
1.2.3.1. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh
Đục TTT bẩm sinh là sự đục của TTT gây ảnh hởng đến thị lực, đục
TTT xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc trong những tháng đầu tiên của cuộc
đời. Tỉ lệ đục TTT bẩm sinh là 0,4% tổng số trẻ em đợc sinh ra [10], [29].
Đục thể thuỷ tinh có nhiều mức độ khác nhau, một số hình thái đục không tiến


8
triển và ít ảnh hởng đến thị lực. Một số hình thái xuất hiện rất sớm, tiến triển
và gây tổn hại thị lực trầm trọng. Đục TTT bẩm sinh có thể nằm trong các hội
chứng toàn thân và ở mắt nh hội chứng Down, Marfan, Lowe [10], [13].

* Nguyên nhân sinh bệnh
- Di truyền: chiếm khoảng 10-25% trong đục thể thuỷ tinh bẩm sinh,
thờng là do di truyền nhiễm sắc thể thờng. Di truyền gen lặn nhiễm sắc thể
thờng và di truyền nhiễm sắc thể liên kết giới tính cũng gặp nhng ít hơn.
- Do rối loạn trong thời kỳ mang thai: đó là bệnh của phôi trong ba
tháng đầu do tia xạ, hoá chất, nhiễm trùng trong bụng mẹ, đặc biệt là bệnh do
virus (rubeon, herpes, cúm, quái bị) [10], [16].
* Các hình thái đục TTT
Tuỳ theo vị trí của thể thuỷ tinh có thể chia 3 nhóm: Đục bao, đục nhân,
đục toàn bộ và thoái triển [10], [29].
+ Đục bao TTT gồm các hình thái sau:
Đục cực trớc: thờng nhỏ, ở hai mắt, cân xứng, không tiến triển và ít
ảnh hởng đến thị lực, di truyền theo kiểu trội và không liên kết giới tính. Đục
cực trớc thờng phối hợp với những dị thờng khác của mắt nh nhãn cầu
nhỏ, tồn lu màng đồng tử và TTT chóp mặt trớc [10].
Đục cực sau: thờng gây tổn hại thị lực nhiều hơn đục cực trớc vì đục
cực sau thờng lớn hơn và ở gần điểm nút của mắt hơn. Đục cực sau có thể
đơn phát hoặc có tính gia đình. Đục TTT thờng ở một mắt và ổn định. Có thể
đi kèm tồn lu màng mạch, dị thờng của bao sau, bất thờng hình dạng nh
TTT hình cầu hoặc hình chóp [10].


9
Đục bao trớc: thờng là vết đục nhỏ ở bao trớc do vậy không ảnh
hởng đến thị lực. Cần phân biệt với đục cực trớc là kiểu đục thờng nhô vào
tiền phòng và có thể đi kèm tồn lu màng đồng tử [10].
Đục bao sau: thờng gây tổn hại thị lực nhiều hơn vì bao sau ở gần
điểm nút của mắt hơn. Đục bao sau có thể kết hợp với tồn lu của màng mạch
TTT hoặc dị thờng của bao sau [10].
+ Đục nhân thể thuỷ tinh:

Đục nhân bẩm sinh là đục nhân phôi hoặc cả nhân thai, đây là dạng đặc
trng cho đục TTT bẩm sinh. Đục thờng ở hai mắt nhng có thể khác nhau
về mức độ, hình thái đục toàn bộ nhân hoặc chỉ giới hạn ở những lớp riêng rẽ
bên trong nhân. Dạng đục nhân thờng đi kèm dị tật nhãn cầu nhỏ. Tuỳ thuộc
vào vị trí đục mà có các hình thái sau:
Đục đờng khớp: là đục ở đờng khớp chữ Y của nhân phôi thai và ít
ảnh hởng đến thị lực. Đục ở hai mắt, cân xứng và thờng di truyền theo kiểu
trội liên kết giới tính.
Đục nhân phôi: là loại đục dạng bụi của nhân phôi trong khi các thành
phần khác của TTT còn trong. Loại đục này thờng không tiến triển hoặc tiến
triển rất ít nên không ảnh hởng nhiều đến thị lực.
Đục nhân thai: chiếm khoảng 25%, thờng kèm theo đục cả nhân phôi,
vùng đục có ranh giới rõ và đục dạng chấm bụi. Hình thái này hay gặp ở hai
mắt và di truyền theo kiểu trội.
Đục lớp: là loại thờng gặp nhất chiếm 40%, hay gặp ở hai mắt, cân xứng
và ảnh hởng đến thị lực. Biểu hiện là những vết đục ở một số lớp hoặc vùng nhất
định của TTT. Trên lâm sàng có thể quan sát thấy một lớp đục bao bọc một trung
tâm còn trong và bao ngoài lớp đục này là một lớp vỏ trong suốt nên nếu nhìn từ


10
phía trớc thì diện đục có hình đĩa, thờng có thêm những vết đục hình cung ở
lớp vỏ cắt ngang qua xích đạo của lớp đục [10], [72].
Đục hình hoa khế: gồm những tinh thể nhỏ sắp xếp trong nhân phôi và
nhân thai.
Đục trục: đó là hình ảnh trung gian của đục nhân và đục bao, đục phối
hợp từ cực trớc, đục nhân và cực sau. Hình thái đục này gây giảm thị lực
nhiều nên thờng đợc phát hiện sớm [10].
+ Đục toàn bộ và thoái triển
Đục toàn bộ là hình thái đục toàn bộ các sợi TTT làm cho mất hoàn

toàn ánh hồng đồng tử và không thể soi đợc đáy mắt. Một số trờng hợp đục
TTT có thể cha hoàn toàn khi mới sinh và tiến triển nhanh chóng đến đục
hoàn toàn. Đục TTT toàn bộ có thể ở một hoặc hai mắt và thờng gây tổn hại
thị lực ở mức độ nặng.
Đục thoái triển gồm có những dạng sau:
Đục hình thái sữa: lớp vỏ của TTT hoá lỏng trong khi nhân cứng và tụt
xuống phía dới của bao. Đa số các trờng hợp bên trong màng bao chỉ còn
chất TTT hoá lỏng.
Đục hình thái màng: xảy ra khi protein của TTT bị tiêu hết làm cho bao
trớc và bao sau hợp lại thành một màng trắng đặc.
Đục hình phao cứu: chất nhân của TTT tiêu đi một phần ở trung tâm
nên tạo ra hình dạng nh hình phao cứu [10], [15].
1.2.3.2. Đặc điểm đục thể thuỷ tinh bẩm sinh
- Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh ít khi đơn độc mà có thể kèm theo những
tổn hại khác ở võng mạc, thị thần kinh hoặc nhãn cầu và đặc biệt là sự xuất
hiện của nhợc thị dẫn đến lác mắt và rung giật nhãn cầu.


11
- Đặc trng của đục TTT bẩm sinh là đục ngay từ khi mới sinh nên thời
điểm phẫu thuật là vấn đề cấp bách, nhất là đối với dạng đục toàn bộ đề phòng
nhợc thị.
1.2.3.3. Điều trị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em
Thái độ xử lý phải tuỳ thuộc vào đục một mắt hay hai mắt, đục toàn bộ
hay cha toàn bộ, mức độ thị lực, tuổi và khả năng điều chỉnh quang học sau
phẫu thuật [10].
Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh hai mắt toàn bộ cần đợc phẫu thuật sớm
ngay trong những tháng đầu và mắt thứ hai có thể phẫu thuật trong vòng hai
ba tuần sau đó. Những trẻ khi sinh ra bị đục TTT toàn bộ hoặc đục trục thờng
xuất hiện RGNC vào lúc 2- 3 tháng tuổi vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh

quang phải đợc tiến hành trớc khi xuất hiện RGNC [10], [72], [69].
Có nhiều phơng pháp phẫu thuật điều trị đục TTT:
* Phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao đơn thuần
Phẫu thuật TTT ngoài bao do Owens và Hughes đề xuất lần đầu vào
năm 1948.
- Các thì phẫu thuật
Cắt kết mạc phía rìa trên từ 11 giờ đến 1 giờ, đốt cầm máu. Rạch 2/3 bề
dầy giác mạc với chiều dài khoảng 3 mm, cách rìa 1mm có thể rạch tạo đờng
hầm trong giác mạc nhằm làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật nh Spiere và
Nahum đề xuất. Bơm nhầy tiền phòng. Xé bao trớc TTT với nhiều cách khác
nhau nh dùng kẹp Vogt cặp thủng bao trớc và xé bao theo hình vòng của
Binkhorst hoặc dùng kim phá bao rạch bao trớc theo dạng con tem của
Broner và Baikoff [3]. Mở giác mạc theo đờng rạch cũ vào tiền phòng. Hút
chất nhân bằng kim hai nòng Simcoe, đảm bảo hút thật sạch chất TTT. Cắt
mống mắt chu biên ở vị trí 10 giờ hoặc 1 giờ 30. Tuy nhiên có tác giả chủ