đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội khí quản khó theo một số tiêu chuẩn thông thường và mức độ đặt nội khí quản khó trong phẫu thuật hàm mặt

Đặt vấn đề
Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ ôxy cho bệnh nhân
trong quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành Gây mê hồi
sức nhằm đảm bảo trao đổi khí có hiệu quả[47],[74].
Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở
hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất [11],[47],[56].
Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong
ngoại khoa thay đổi từ 1- 18% [9],[11],[46],[123], đặc biệt trong phẫu thuật
Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt là 10-31,7% [6],[148],[150]. Trên 85% những
tai biến nặng nề trong khi gây mê có liên quan đến hô hấp, trong đó thất bại
khi đặt nội khí quản là nguyên nhân gây ra khoảng 30% các trường hợp tử
vong liên quan đến gây mê [56]. Thất bại do hô hấp bằng mask hay đặt ống
nội khí quản gây ra thương tổn não và tử vong chiếm từ 0,01- 2/10.000 bệnh
nhân phẫu thuật [46].
Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp và kỹ thuật
tiên tiến để xử trí đặt nội khí quản khó như đặt NKQ ngược dòng, mở thông
giáp nhÉn, Combitube, Mask thanh quản và Mở khí quản … đã và đang
không ngừng đóng góp vào thành công của phẫu thuật làm giảm thiểu những
tai biến đáng tiếc xảy ra[18],[33],[40],[71]. Mét trong các phương pháp đó là
Èng soi mềm phế quản (Fibroscope) để đặt nội khí quản cho các trường hợp
khó từ lâu được áp dụng rộng rãi ở các nước tiên tiến trên thế giới, đang được
nghiên cứu áp dụng một cách có hiệu quả tại viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội từ vài năm trở lại đây[14],[20].
Ở Việt Nam có một vài nghiên cứu tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong
phẫu thuật chung, tuy nhiên còn Ýt và chưa có thống kê cụ thÓ tỷ lệ và các tai

biến do đặt nội khí quản khó gây ra, mà theo dự đoán là nhiều hơn thống kê
của các tác giả ở các nước tiên tiến [9], nhất là trong lĩnh vực Răng Hàm Mặt,
nơi có tỷ lệ gặp vấn đề khó khăn về đường thở rất cao [29],[56],[79],[150].
Việc phát hiện sớm và chính xác những dấu hiệu đặc trưng, có giá trị cho
phép dự kiến một đường thở khó và nội khí quản khó để có phương án phòng

ngừa, và chuẩn bị các phương pháp xử trí hiệu quả, hợp lý, và an toàn nhất
cho người bệnh, tránh những tai biến nặng nề đáng tiếc xảy ra vẫn đang là
thách thức đối với người gây mê hồi sức và các Bác sĩ trong lĩnh vực hồi sức
cấp cứu thường gặp phải và rất quan tâm [4],[6],[55],[70], đặc biệt lĩnh vực
phẫu thuật vùng hàm mặt, gây mê thường xuyên phải đối mặt với nguy cơ về
đường thở khó bởi đặc điểm giải phẫu đường thở liên quan chặt chẽ với các
bệnh lý và chấn thương vùng hàm mặt[1],[6],[28],[114]. Nhận thức được tầm
quan trọng và tính cấp thiết của vấn đề, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội khí quản khó theo một số tiêu chuẩn
thông thường và mức độ đặt nội khí quản khó thực tế trong phẫu
thuật hàm mặt.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặt nội khí quản khó và một số bệnh
lý hàm mặt.
3. Đánh giá một sè phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trong
phẫu thuật hàm mặt.

Chương 1
Tổng quan
1.1. Vài nét về giải phẫu đường hô hấp trên liên quan đến NKQK
Đường hô hấp trên được định nghĩa là gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản [83]
1.1.1. Mòi. [3],[8],[13],[42],[83].
Mũi được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc, khoang mòi dài khoảng 10-14cm ở người lớn, từ cánh mũi (lỗ mũi
trước) đến mũi hầu (lỗ mòi sau) gồm hai ngăn được chia ra chủ yếu bằng vách
giữa, mỗi ngăn có diện tích khoảng 60cm
2
làm Êm và Èm không khí.
- Vòm mòi: Phía trên, tạo bởi xương trán, xương sàng và xương bướm.
- Nền mũi: Ở dưới, ngăn cách với ổ miệng bằng vòm miệng cứng, mà

phía trước chính là xương hàm trên, phía sau là xương khẩu cái.
- Vách mòi: Gồm 3 phần: phần xương ở sau, tạo nên bởi mảnh thẳng
xương sàng và xương lá mía, phần sụn ở trước, do sụn vách mũi, sụn lá mía
mũi và trụ trong của sụn cánh mũi lớn tạo nên (hình 1.1).
Hình 1.1. Vách trong của mũi[8]

Vách mũi bị lệch có thể ngăn trở luồn ống NKQ đường mũi [42].
- Thành bên: Tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương
khẩu cái và chân bướm. Có các xương cuốn mũi dưới, giữa và trên tạo ra các
ngách, là nơi các xoang đổ vào. Ngách dưới thường làm hạn chế kích thước của
ống NKQ đường mũi [42].
- Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước, giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ. Lỗ mũi sau gồm hai lỗ,
cách nhau bởi vách của xương lá mía
Khi chấn thương, gãy xương hàm trên, thường kèm theo vỡ nền sọ, nhất
là xương sàng (cần lưu ý khi thăm khám trước khi gây mê và chống chỉ định
đặt NKQ đường mũi trong trường hợp này, tránh đưa ống vào trong sọ, gây
tổn thương não)[79],[134],[150]
1.1.2. Miệng [3],[8],[13],[29],[104]
Miệng là một khoang được giới hạn ở trước là hai môi, ở hai bên là má, ở
trên là vòm miệng và dưới là nền miệng. Cung răng lợi chia miệng thành hai
phần chính: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau là ổ miệng chính.
Tiền đình miệng: Là một khe hình móng ngựa, nằm giữa môi, má và
cung răng lợi.Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng
hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay, hoặc mất răng làm cho
việc thao tác đèn soi TQ khó khăn hơn[27],[55].
Ổ miệng chính: được giới hạn ở hai bên và trước bởi cung răng và lợi.
Phía sau thông với hầu qua eo họng. ở trên là vòm miệng hay khẩu cái cứng
và mềm. ở dưới là nền miệng và lưỡi
+ Vòm miệng cứng:

Được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên (XHT) và mảnh
ngang của 2 xương khẩu cái, được giới hạn ở phía trước và 2 bên bởi cung
răng lợi, phía sau liên tiếp với vòm miệng mềm.

Hình1.2. Hình thể ngoài của ổ miệng[8]
+Vòm miệng mềm:
Còn gọi là màn khẩu cái, là một nếp cân cơ di động bám vào sau vòm
miệng cứng và tỏa xuống dưới, ra sau, ngăn cách giữa phần hầu mũi và hầu
miệng. Bờ trên đính vào bê sau của vòm miệng cứng, bờ dưới tự do, ở chính
giữa rủ xuống một mẩu gọi là lưỡi gà khẩu cái. Từ mỗi bên vòm miệng mềm
có hai nếp chạy xuống dưới: nếp trước gọi là cung khẩu cái lưỡi, còn nếp sau
gần đường giữa hơn gọi là cung khẩu cái hầu. Giữa hai cung có hố hạnh nhân,
trong hố có tuyến hạnh nhân khẩu cái.
Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, một cơ quan vị giác, đóng
vai trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói. Lưỡi được tạo bởi một
trụ sợi xương và 17 cơ vân, gồm các cơ đi từ xương móng, xương hàm dưới,
mỏm trâm và hầu, được phủ bởi niêm mạc. lưỡi gồm một đỉnh, một rễ, một
bờ và hai mặt. Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp TQ. Khi kích thước lưỡi
to không cân xứng với kích thước khoang miệng, đặt NKQ có thể sẽ khó

khăn [55]. Ngoài ra, há miệng hạn chế (thường là do hạn chế vận động khớp
thái dương hàm) cũng gây khó khăn đặt NKQ[46],[55].

Một số đặc điểm lâm sàng:
Lưỡi gà, các nếp cơ của màn hầu, vòm miệng là những mốc quan trọng để
Mallampati và Young đưa ra phân loại dự kiến NKQK trên lâm sàng [55] [74].
Ngăn cản chính đường thở qua hầu mũi là cấu trúc hạch hạnh nhân to
(Amidal) [42].
Lưỡi là nguyên nhân chính gây tắc hầu miệng, thường là do giảm trương
lực cơ móng lưỡi. Cơ này co làm vận động lưỡi ra trước, có tác dụng làm giãn

hầu [74] [114].
NÕu BN mất tri giác hoặc bị gây mê sâu, nằm ngửa, phần sau của lưỡi
rơi ra sau sẽ gây ra tắc thanh quản. Điều này được khắc phục bằng cách
hoặc là đặt BN nằm nghiêng với đầu thấp, khi đó lưỡi rơi ra trước do trọng
lực, hoặc đẩy hàm dưới ra trước bằng cách Ên vào góc hàm hai bên; điều
này hiệu quả vì cơ cằm lưỡi bám vào cằm sẽ kéo lưỡi ra trước cùng với
xương hàm dưới [134], [148].
Viêm họng của Ludwig là một loại viêm tế bào vùng sàn miệng, thường
có nguồn gốc từ răng hàm bị sâu, nhiễm trùng lan tỏa trên cơ hàm móng, phù
nề đẩy lưỡi lên trên và cơ hàm móng tự nó bị đẩy xuống, do vậy, có cả sưng ở
dưới cằm và trong miệng. Có một nguy cơ đáng lưu ý về lan tỏa nhiễm trùng
ra sau với phù nề thanh môn và gây ngạt. Việc hô hấp bằng Mask và đặt ống
NKQ có thể sẽ rất khó khăn. Dẫn lưu được thực hiện bằng cách rạch sâu phía
dưới xương hàm dưới, nó phải tách được cơ hàm móng [114].
1.1.3. Hầu (Pharynx) [13],[29],[83],[104]
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa, làm thông mũi
với TQ và miệng với thực quản, gồm ba phần: hầu mũi, hầu miệng và hầu TQ

Hầu mòi: (nasopharynx) nằm ở sau với phần cuối của các cuốn và vách
mũi, kéo đến vòm miệng mềm. Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai
thành bên làm thành hình vòm. Trên nóc vòm có tổ chức sùi gọi là V.A. Các
ống Eustachi mở vào thành bên của hầu mũi.


Hình1.3. Thiết đồ cắt dọc của hầu[8]
Hầu miệng (Oropharynx) nằm phía dưới của hầu mũi, mở thông với ổ
miệng, bắt đầu từ dưới vòm miệng mềm và kéo đến bám vào xương móng. Ở
mặt bên của hầu miệng là các cột trụ hạnh nhân của yết hầu. Cột trước có các
cơ hầu thanh quản, cột sau là các cơ hầu vòm miệng, ở giữa là hốc Amidan,
có Amidan khẩu cái, một tổ chức limphô lớn nhất gồm 2 khối.

Hầu thanh quản (Laryngopharynx) nằm sau TQ và bao quanh bởi hai
lớp cơ. Các cơ này nâng hầu lên khi nuốt và đẩy thức ăn vào thực quản.
Áp dụng thực tế:




Vòng bạch huyết Waldeyer gồm hạnh nhân khẩu cái, hạnh nhân lưỡi,
hạnh nhân Eustachi và hạnh nhân mũi hầu có thể cản trở việc đưa ống NKQ
vào, đặc biệt khi mét trong các hạch này bị nhiễm trùng và sưng lên [42].
Giảm kích thước của hầu có thể dẫn tới tắc đường thở. Thông thường
người ta cho rằng tắc đường hô hấp trên ở các bệnh nhân được dùng an
thần và gây mê (mà không có ống NKQ) thì do lưỡi rơi ra sau vào thành
họng sau [92].
1.1.4. Thanh quản (Larynx).[8],[13],[83]
Thanh quản (TQ) là chỗ giao nhau giữa thức ăn và không khí đi qua, ở
người lớn, TQ nằm lộ trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ 3,4,5 và 6, ở nam
giới dài và to hơn nữ (hình 1.4).
Lối vào của TQ được cố định ở trước bằng cạnh trên của nắp TQ, ở sau
là nếp nhăn màng niêm mạc căng giữa hai sụn khẩu cái. Mặt bên bởi các nếp
khẩu cái, tiểu thiệt.
Các xương của TQ: xương mãng treo và neo TQ trong khi cử động hô
hấp và phát âm, hình móng ngựa, gắn vào xương thái dương bằng dây chằng
châm - khẩu cái và vào sụn giáp bằng màng giáp móng và các cơ.
Các sụn TQ: tạo nên buồng TQ là các sụn đơn, như sụn thanh thiệt, sụn
giáp, nhẫn và các sụn đôi như sụn chêm, sụn phễu, sụn vừng, sụn thóc.

.
Hình1.4. Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản.
Hình thể trong của TQ.

Ổ thanh quản. Phần thắt hẹp ở giữa gọi là thanh môn, chia ổ thanh quản
thành 3 tầng:
- Tầng trên thanh môn: Là tiền đình TQ. Đi từ lỗ vào TQ tới khe thanh
môn. Tiền đình rộng ở trên, hẹp ở dưới
- Thanh môn (glottis): bao gồm các nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe
thanh môn.
Các nếp thanh âm gồm hai nếp ở hai bên, trắng như ngọc trai, di động,
căng từ sụn giáp ở trước đến mỏm thanh âm của sụn phễu phía sau.
Bên trong nếp thanh âm có 3 lớp: dây chằng thanh âm, cơ thanh âm và
cơ giáp phễu. Khe thanh môn là khe hẹp, ở giữa 2 nếp thanh âm và 2 sụn
phễu. Khi soi TQ qua khe tiền đình (rộng hơn) có thể nhìn thấy khe thanh
môn (Hình 1.5).Khe thanh môn là phần hẹp nhất ở người lớn [29], trong khi ở
trẻ em là sụn nhẫn [42].

Hình 1.5. Hình ảnh soi TQ[8]
Ổ dưới thanh môn:
Hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới khí quản. Ổ đươc tạo nên
bởi nón đàn hồi và mặt trong sụn nhẫn. Khi nếp thanh âm gần sát nhau, ổ
dưới thanh môn có hình vòm, mái vòm được tạo nên bởi niêm mạc phủ nón
đàn hồi.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn có nhiều tuyến và rất rễ bóc tách, nên dễ
xuất hiện phù thanh quản ở đây.
1.2. Một số đăc điểm sinh lý có liên quan đến đặt NKQ.
1.2.1 Một số đặc điểm sinh lý đường hô hấp trên [30][59][104][137]
Sự thông thoáng đường hô hấp trên do hoạt động phối hợp của các cơ
điều khiển. Không khí vào và ra đường hô hấp qua miệng, mũi được điều
khiển bằng các cơ của vòm miệng mềm, các cơ của hầu, các cơ bám vào lưỡi
và xương móng, chúng điều khiển kích thước của hầu, cho phép hầu thực
hiện được chức năng thông khí, nuốt và nói.
Vị trí và khẩu kính của TQ do các cơ trong và ngoài TQ điều khiển.

Tất cả các cơ xung quanh hầu, TQ hoạt động một cách chu kỳ, duy trì
thông thoáng đường thở, trong khi đó áp lực đường thở là âm tính để thực
hiện chức năng thở vào. Trong trường hợp các cơ này mất hoạt động, ngay cả

với áp lực đường hô hấp trên âm tính nhẹ cũng có thể gây hẹp đáng kể đường
hô hấp trên ở người bình thường [30].
1.2.2. Thuốc sử dụng có liên quan đến đường hô hấp trên:[5],[12],[30].
- Nhiều thuốc có ảnh hưởng đến chức năng đường thở,  thuốc làm giãn
phế quản được sử dụng có hiệu quả trong nhiều trường hợp hen phế quản, co
thắt phế quản [34].
- Các thuốc gây mê, an thần nhìn chung ức chế hoạt động của các cơ
vân của đường hô hấp trên, do đó đòi hỏi các thuốc mê, thuốc tê hiện đại Ýt
ảnh hưởng nhất đến sự thông thoáng đường thở.[108]
Propofol (Diprivan) là loại thuốc mê TM tác dụng nhanh và tỉnh cũng
nhanh, được bào chế dưới dạng nhũ dịch 1%, pH từ 6 đến 8 và pKa là 11.
Propofol chuyển rất nhanh trong máu. T (1/2α) phân phối từ não đến tổ chức
rất ngắn, thời gian nửa đời sống rất ngắn 2,9-5,4 phót; T (1/2β) tương ứng với
độ thanh thải chuyển hóa, thời gian nửa đời sống thải trừ từ 30-60 phút.
Chuyển hóa qua gan dưới dạng glucuronid và sulfo kết hợp, thải trừ chủ yếu
qua nước tiểu.
Tác dụng trên hô hấp, so với các thuốc mê TM khác như thiopental thì
Propofol không gây co thắt phế quản khi khởi mê do không giải phóng
Histamin, ngược lại thuốc làm giảm kích thích của TQ, trong khi thiopental
không có tác dụng Êy. Việc đặt Mask TQ và đặc biệt đặt ống nội soi dễ dàng
hơn [5].
Propofol cho phép đặt ống NKQ mà không cần giãn cơ, thuốc không
làm ảnh hưởng đến phản xạ co mạch máu phổi do thiếu O
2
. Tuy nhiên
Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông.

Ngừng thở ngắn xảy ra trung bình 50% các trường hợp, đặc biệt nếu kết hợp
với các thuốc dòng họ Mocphin thì ngừng thở càng dễ dàng xảy ra và thời
gian kéo dài hơn. Liều lượng khởi mê ở người lớn 2-2,5 mg/kg tiêm chậm

tĩnh mạch trong 30 giây. Giảm liều và thận trọng ở người già, suy gan, thận,
(1-1,5mg/kg)[108].
1.2.3. Đáp ứng của tim mạch và hô hấp đối với đặt ống NKQ
* Các phản xạ tim mạch[59],[104][114].
Cả hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm đều điều hòa các
đáp ứng của tim mạch đối với đặt ống NKQ.
Chậm nhịp tim thường thấy rõ ở trẻ nhỏ trong khi soi TQ và đặt ống
NKQ cùng với phản xạ tự động đối với co thắt TQ mà điều này hiếm khi
xảy ra ở người lớn. Phản xạ này là do tăng trương lực phó giao cảm ở nút
xoang nhĩ, thực tế đó là phản xạ đơn xy náp đối với kích thích sợi trục ở
đường hô hấp
Ở người lớn: Đáp ứng đối với đặt ống NKQ thường là mạch nhanh và
tăng huyết áp (HA) do kích thích các sợi hướng tâm, thông qua các dây thần
kinh tăng kích thích tim và chuỗi hạch giao cảm, giải phóng norepinephrine ở
tận cùng thần kinh giao cảm và tủy thượng thận, hoạt hóa hệ thống Renin -
Angiotensine.
Ngăn ngừa các đáp ứng tim mạch đối với đặt ống NKQ có thể bằng
cách:
- Lidocain đường tĩnh mạch: sử dụng lidocain đường tĩnh mạch để cắt
phản xạ ho. Liều lượng 1,5mg/kg.
- Tê thần kinh tại chỗ đường hô hấp trên làm giảm đáp ứng với tim
mạch, nhưng tác dụng yếu hơn là đường toàn thân.
- Gây mê toàn thân bằng các thuốc mê đường tĩnh mạch hoặc hô hấp.
* Ảnh hưởng đặt ống NKQ đối với đường hô hấp.[59][134]

Ảnh hưởng của đặt ống NKQ với phản xạ hô hấp có lẽ Ýt được hiểu

biết hơn so với hệ thống tuần hoàn, thường tăng kích thích đường thở có liên
quan đến đặt ống NKQ  co thắt phế quản cấp tính, co thắt TQ.
1.3. Một số đặc điểm bệnh lý và Gây mê hàm mặt.
1.3.1. Bệnh lý thường gặp trong hàm mặt(HM):
Trong các bệnh lý vùng HM có liên quan đến GM và đặt NKQK, một số
các yếu tố dự kiến NKQ khó, nhất là phân loại cổ điển của Mallampati có sự
khác nhau rất lớn giữa các bệnh lý HM và các chấn thương HM [76],[79],
[93]. Trong chấn thương HM, thường do đau mà BN khó há miệng, yếu tố độ
mở miệng Ýt có giá trị dự kiến khó khăn đặt NKQ nên đa số các tác giả cho
rằng dự kiến NKQK dựa vào phân loại Mallampati là chưa chính xác [15],
[79],[90],[114]. Do đó bên cạnh các yếu tố dự kiến NKQK khác như độ mở
miệng, khoảng giáp cằm, di động đốt sống cổ, cổ ngắn, nề sàn miệng, trong
chấn thương, yếu tố nuốt nước bọt khó hoặc nói khó là được nhắc đến và
nhấn mạnh để dự kiến một đường thở khó hoặc đặt NKQK [79].
* Đối với nhóm bệnh lý: [16] [21],[31][50],[134],[136]
Thường gặp một sè loại bệnh chính sau:
1. Khối u lớn ở lưỡi  ung thư, u bạch huyết, u xương hàm dưới
(XHD), xương hàm trên(XHT).
Nguyên nhân và cơ chế chung của đặt NKQ khó gồm:
• Sự vận động và tư thế đầu, cổ bị hạn chế
• Mở miệng hạn chế
• Khoang đường thở trên bị hẹp do khối u, phù nề, sẹo co kéo từ
phẫu thuật trước
• Giải phẫu của đường thở bị biến dạng do sự phát triển của khối u,

viêm nhiễm hoặc phẫu thuật từ trước
• Sự cố định, thâm nhiễm của các tổ chức của đầu và cổ, khoang
miệng, hầu, TQ bởi khối u, sẹo phẩu thuật, tia xạ
2. Viêm nhiễm răng lợi thường xuyên gây sưng nề lớn vùng sàn miệng,
cản trở hô hấp và gây khó khăn cho dù kiến và đặt NKQ.

- Viêm nhiễm có thể là cấp tính, đặc biệt là lan tỏa ở vùng dười cằm,
thường nguyên nhân do răng sâu tủy biến chứng, hoặc viêm quanh răng bội
nhiễm
- Viêm mãn tính hoặc tái phát xương hàm trên, xương hàm dưới do chấn
thương cũ, liên quan đến tổ chức xung quanh như cơ cắn, khớp thái dương
hàm, nhất là viêm xương mãn tính do tia xạ thường gây rất khó há miệng và
gây sẹo xơ co kéo các tổ chức xung quanh.
3. Các dị dạng hàm mặt có thể là bẩm sinh  vẩu, chứng sai lệch khớp
cắn hoặc mắc phải  dị dạng HM sau chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ
khối u…
Phẫu thuật chỉnh hình thường liên quan đến NKQK là phẫu thuật nắn
chỉnh nha và phẫu thuật khớp thái dương hàm.
- Phẫu thuật chỉnh nha thường là sửa chữa những biến dạng xương hàm
như khớp cắn sai hoặc xương mặt không cân đối. Mở xương loại I và II của
Fort là thay đổi kích thước và vị trí của XHT, trong khi đường mở xương chẻ
dọc của XHD thường là để tiến hoặc lùi XHD. Hầu hết những người được
phẫu thuật này là thanh thiếu niên hoặc người lớn trẻ tuổi, phần lớn có biến
dạng giải phẫu như lùi hàm dưới hoặc hàm trên nhô ra hoặc hạn chế há
miệng, tất cả đều có thể dẫn đến đặt NKQK sau khi khởi mê[31],[1057],
[136].

- Phẫu thuật khớp thái dương hàm thường là phẫu thuật có chuẩn bị, việc
sử trí đường thở thường phức tạp do hạn chế há miệng nặng nề. Vì bệnh khớp
thái dương hàm có thể là biểu hiện của bệnh viêm khớp dạng thấp nên người
gây mê cần cảnh giác có thể gặp hạn chế vận động đốt sống cổ.
* Đối với nhóm chấn thương:[1],[21],[28],[114]
Chấn thương HM là một trong những chấn thương thường gặp hiện nay,
gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, do ngã, do đánh nhau bằng vũ khí. Thương
tổn liên quan đến thẩm mỹ và chức năng. Tuy nhiên, ban đầu chấn thương
HM có thể đe dọa đến tính mạng do hai biến chứng chính là suy thở và hiếm

hơn là chảy máu ồ ạt. Trong đó đường hô hấp trên bắt đầu từ mũi hầu nên dễ
giải thích việc tắc đường lưu thông của nó[114]
Mặt là một bộ phận cấu thành của tổ hợp Sọ-Cổ-Mặt và tổn thương vùng
này thường là phối hợp
Trong chấn thương HM, có thể là gãy xương đơn thuần có thể phối hợp
với các tổn thương khác  da, các tổ chức mềm xung quanh.
Gãy xương thường gặp là do các xương vùng này để lộ ra. Thường gặp
nhất là gãy phối hợp. Để phát hiện được chính xác các tổn thương cần phải có
chẩn đoán hình ảnh bằng chụp X quang chung và chụp cắt lớp. Gãy xương
chính mũi, XHT, XHD là thường gặp nhất[21],[136]. người ta thường phân
chia tổn thương hàm mặt thành 3 tầng: Tầng trên, tầng giữa (liên quan đến
XHT) và tầng dưới(liên quan đến XHD). Liên quan nhiều đến khó khăn
đường thở và đặt NKQ thường ở tầng dưới và tầng giữa [1],[114].
- Ở tầng dưới, nơi yếu nhất của XHD là ngành lên và vị trí răng hàm thứ
nhất và thứ hai. Nếu gãy XHD một bên( gãy đơn giản) thường không có di
lệch nhiều, xương tương đối cố định. Nếu gãy XHD từ hai đường trở lên( gãy

phức tạp), xương không bền vững, mảnh xương có thể rơi, chèn vào đường hô
hấp trên, gây khó thở, khó khăn thông khí bằng Mask hoặc đặt NKQ. Gãy
XHD thường phối hợp tổn thương tổ chức phần mềm vùng sàn miệng, gây
chảy máu, phù nề sàn miệng và là nguyên nhân thường gặp nhất phối hợp với
tắc đường hô hấp trên [73].
Theo Spiess, được Haug và Greenvberg thay đổi phân loại gãy XHD
thành gãy đơn giản, gãy phức tạp hay gãy đoạn. Tần số thường gặp và vị trí
gãy của XHD theo thứ tự sau: Thân xương, góc, lồi cầu, chỗ nối, cành và
mỏm vẹt. Những đường gãy trung tâm của XHD thường làm cho lưỡi không
có chỗ tựa phía trước, và có thể gây tắc thở khi BN nằm ngửa, điều này được
sửa chữa bằng kéo lưỡi ra trước hoặc cho BN ngồi cúi ra trước nếu không có
chống chỉ định, hoặc cho nằm nghiêng, với một ống mũi hầu có thể có Ých
[79].

Ở tầng giữa, gãy XHT được Lefort phân thành 3 loại(xem hình 1.6),
thường kÕt hợp với chấn thương sọ não, đặc biệt gãy xương hàm trên Lefort
II, III thường kết hợp với vỡ nền sọ, nhất là mảnh sàng hay bị tổn thương
nhất[70],[84],[114]

Hình 1.6. Phân loại gãy xương của Lefort[114]
Chấn thương HM thường có kèm theo tổn thương cột sống cổ, do tai nạn
giao thông (4-5%), mà việc phát hiện triệu chứng thường “bị sót” này khoảng
90% là bằng hình ảnh Xquang đầy đủ, và khoảng 25% BN có tổn thương đốt
sống cổ bị “bỏ sót” hoặc phát hiện chậm, đặc biệt các BN có rối loạn tri giác
ở mức độ nào đó [79].
Ngạt cấp có thể xảy ra bất ngờ trong quá trình GM do máu, mảnh xương
gãy, do phù nề, đặc biệt xảy ra với các BN bị chấn thương hàm mặt nặng nề.
Điều bắt buộc cần chú ý trước tiên là xử lý đường thở. Tuy nhiên việc cầm
máu cũng được đặt ra ưu tiên cao và được xử trí càng sớm càng tốt [28].
Dự kiến NKQK thường gặp khó khăn vì độ mở miệng bị hạn chế do đau
và do đó Mallampati Ýt có giá trị. Vì vậy cần phải dựa vào phối hợp các yếu
tố dự kiến khác, ngoài tính chất của loại tổn thương thì các dÊu hiệu cản trở
đường hô hấp trên cần được phát hiện sớm, trong đó có thở khò khè, nuốt khó

    !"    
#$%&'()
 !"*+,
-./01234&567(8
$,9:$
 !"*+,;
<=-.23417(8
>?.&@ABC
hoặc nói khó[73].
1.3.2. Một số đặc điểm chính trong gây mê hàm mặt [21],[134],[136].

- Chỉ có đặt ống NKQ mới đảm bảo giải phóng đường thở cho các BN
mà người GM không thể đến gần đầu của họ sau khi khởi mê. Èng NKQ
thường là ống đặc biệt, xoắn, có lõi thép, chống bẹp và đặt đường mũi để
tạo thuận lợi cho Phẫu thuật viên trong khi thao tác phẫu thuật, và BN
thường phải cố định hàm sau phẫu thuật (PT).
- Đặt NKQK là một vấn đề thường gặp do bệnh lý hàm mặt có ảnh
hưởng lớn đến sự lộ diện của thanh môn (mở miệng hạn chế, xương hàm bị
mắc, khối u hay chấn thương làm thay đổi các liên quan giải phẫu )
- Đặt NKQ bằng ống soi mềm (Fibroscopie) thực tế là một kỹ thuật
được lựa chọn cho đặt NKQ khó
- Trong chấn thương HM, khi gãy Lerfort III thường có thể kèm theo
tổn thương nền sọ, đặc biệt chú ý khi đặt ống NKQ đường mũi để tránh
chọc vào não, gây tổn thương não (chống chỉ định khi có chảy nước não
tủy qua mòi).
- Kỹ thuật đặt NKQ tỉnh (intubation vigile) trong chấn thương hàm mặt
cần được áp dụng khi dự kiến NKQK vì 3 lý do sau: Một là, tự thở sẽ hạn chế
thiếu O
2
(nhất là trường hợp khó khăn đường thở). Hai là, khi tỉnh, trương lực
cơ được duy trì, nhất là ở vị trí lưỡi, thành sau hầu và tiểu thiệt, các yếu tố
giải phẫu khác nhau của đường hô hấp trên rất tách biệt và dễ nhận biết,
ngược lại, khó khăn khi quan sát ở BN đã GM. Thứ ba là, khởi mê và giãn cơ
gây ra di chuyển ra trước của TQ, điều này làm cho đặt ống NKQ dưới đèn
soi TQ trực tiếp khó khăn hơn[73].
- Việc cố định chắc chắn ống NKQ và hệ thống mê sao cho có thể dễ dàng

di chuyển đầu của BN trong cuộc mổ. Nhét gạc hầu sau, sau khi đặt ống để cố
định ống (nhất là trẻ con, thường ống NKQ không có bóng chèn) và tránh hít
vào phổi dịch tiết, máu, thậm chÝ những mảnh xương, răng …là rất quan
trọng[41].

- Theo dõi lâm sàng chặt chẽ và theo dõi hô hấp, chảy máu sẽ được áp
dụng trong gây mê và tiếp tục trong giai đoạn hồi tỉnh. Nhất là mất máu do
chảy máu ngấm ngầm vì BN nuốt vào nên rất khó phát hiện được.
- Việc rút ống NKQ giai đoạn hồi tỉnh cần rất thận trọng vì ảnh hưởng
của bệnh lý và phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường thở và dễ có nguy cơ
hít chất dịch, máu vào khí quản nên BN phải tỉnh hoàn toàn, các phản xạ
nuốt, ho bình phục trở lại, mặt khác phải thường trực sẵn sàng các phương
tiện đặt ống NKQ lại hoặc hỗ trợ hô hấp, kìm cắt chỉ thép…[134]
1.4. Những dấu hiệu để tiên lượng đặt ống nội khí quản khó
1.4.1.Một số khái niệm [53]
Trong hướng dẫn thực hành xử trí đường thở khó, Hội Gây mê Mỹ đã
đưa ra một số định nghĩa như sau:
• Đường thở khó (difficult airway): Là tình huống lâm sàng ở đó một
người Gây mê được đào tạo, gặp phải khó khăn khi thông khí bằng úp Mask
hoặc đặt NKQ hoặc cả hai.
• Thông khí khó (difficult ventilation):
Là tình huống một người Gây mê (không có trợ giúp) không thể duy trì
được bão hòa ôxy (SpO2) > 90% bằng cách thông khí úp Mask áp lực dương
với ôxy 100% ở một BN có Spo
2
trước khi gây mê >90%.
Là tình huống mà người Gây mê (không có trợ giúp) không thể ngăn
ngừa hoặc hồi phục được các dấu hiệu thiếu không khí trong quá trình thông
khí áp lực dương bằng úp Mask (*)

(*) Các dấu hiệu thiếu không khí bao gồm: tím tái (cyanosis), không có
CO
2
thở ra, không có lưu lượng khí thở ra, không có rì rào phế nang và không
có di chuyển của lồng ngực, các dấu hiệu nghe của tắc ngẽn đường thở

nghiêm trọng, khí vào dạ dày (căng phồng dạ dày) và các thay đổi huyết động
liên quan đến giảm ôxy máu (hypoxemia) hoặc tăng CO
2
máu (hypercarbia)
như tăng huyết áp, mạch nhanh, loạn nhịp.
• Soi thanh quản khó (difficult laryngoscopy): Là tình huống không
nhìn thấy các dây thanh âm khi soi thanh quản thông thường.
• Đặt NKQ khó (NKQK) (difficult intubation): Đặt NKQ được coi là
khó khi với một Người gây mê có kinh nghiệm, bằng cách soi TQ thông
thường cần hơn 3 lần nỗ lực và/ hoặc hơn 10 phót để đặt ống NKQ.
Trong thực hành gây mê, việc xử trí đặt NKQK và đường thở khó là
không thể tách rời nhau. Việc dự kiến một trường hợp NKQK thông thường
chỉ cần các dấu hiệu lâm sàng là đủ, trong trường hợp khó khăn, đôi khi cần
phải phối hợp tiền sử bệnh và các dấu hiệu Xquang[9],[46],[55],[58].
1.4.2. Tiền sử bệnh [9], [24],[31],[55].
- Bệnh lý vùng HM gây biến dạng giải phẫu: sẹo bỏng cằm cổ, teo XHD
do nhiều nguyên nhân bệnh lý, khít hàm do chấn thương, nhiễm trùng
- Tiền sử những lần GM trước đây, có trục trặc hoặc đặt NKQ khó,
MKQ, đặt NKQ lâu.
- Có di chứng của MKQ (hẹp khí quản)
- Tiền sử có triệu chứng nuốt khó, phát âm khó, khó thở hoặc rối loạn
giấc ngủ có liên quan đến tư thế, hay ngáy.
- Tiền sử bệnh lý toàn thân: đái đường, viêm khớp dạng thấp…
1.4.3. Một số yếu tố gây đặt NKQ khó [4][41],[37],[45],[55],[72][90]
1.4.3.1. Các yếu tố giải phẫu kinh điển:

Từ 1956, Cas, James và Lines [từ tham khảo 52] đã đưa ra 6 yếu tố giải
phẫu thường gặp gây ra đặt NKQ khó đó là:
+ Cổ ngắn kèm theo nhiều răng
+ Cằm lẹm với góc XHD tù

+ Răng XHT vẩu(quá sản XHT)
+ Hạn chế vận động XHD (bình thường mở miệng lớn hơn chiều ngang
của ba ngón tay)
+ Vòm miệng cao dài và miệng bé
+ Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng.
Khi có một hoặc nhiều hơn các yếu tố trên thì đặt NKQ sẽ khó khăn.
Đây được coi là những tiêu chuẩn kinh điển để xác định một trường hợp đặt
NKQ khó và đã được đưa vào nhiều sách giáo khoa về gây mê.
1.4.3.2. Tương quan kích thước giữa lưỡi và khoang miệng: Phân loại của
Mallampati (1985)[56]: Trên cơ sở đánh giá tỷ lệ kích thước của lưỡi so với
khoang miệng (hình 1.7), khám các tổ chức trong miệng và họng ở tư thế ngồi
nhìn thẳng, há miệng tối đa, thè lưỡi tối đa ra ngoài. Đánh giá các mức độ
nhìn thấy của lưỡi gà (uvula), trụ họng (faucial pillar), vòm miệng (palate),
chia làm 3 loại:
o Loại 1 (Mal 1): Nhìn thấy các cột trụ họng, vòm miệng mềm,
lưỡi gà.
o Loại 2 (Mal 2): Nhìn thấy trụ họng, vòm miệng mềm, không
nhìn thấy lưỡi gà do bị che khuất bởi nền lưỡi.
o Loại 3 (Mal 3): Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm.

Loại 1 Loại 2 Loại 3
Hình1.7. Cơ sở về phân loại đường thở của Mallampati - là kích thước của
lưỡi so với kích thước của khoang miệng (vòng hở) [56].
Đa số các tác giả cho rằng, Mal 1 và 2 có khả năng dễ đặt NKQ, Mal3
có nhiều khả năng đặt NKQ khó [9][11][46][123][148].
- Samsoon và Young (1987)[75] trên cơ sở Mallampati, đã sửa đổi và
phát triển thêm, thực chất Mal 3 thành Mal 3 và Mal4 [46]như sau (hình 1.8)
o Loại 1: Nhìn thấy vòm miệng mềm, lưỡi gà, amidan và các trụ
họng.
o Loại 2: Nhìn thấy vòm miệng mềm, trụ họng.

o Loại 3: Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm.
o Loại 4: Chỉ nhìn thấy vòm miệng cứng.
Mal 1 Mal 2 Mal 3 Mal 4
Hình1.8. Phân loại NKQK của Samsoon và Young [75]
1.4.3.3. Khoang trước thanh quản (khoang xương hàm dưới)

Đây là khoang chứa tổ chức mô mềm, lưỡi nằm phía trước TQ và
phía sau xương hàm dưới. Khoang này có ý nghĩa quan trọng đối với việc đặt
NKQ vì hai lý do: Thứ nhất, nó quyết định trục TQ và hầu, có dễ dàng nằm
trên một đường thẳng khi ngửa đầu (duỗi khớp đội chẩm) hay không. Nếu
khoảng giáp cằm rất ngắn, trục của TQ và hầu sẽ tạo ra một góc nhọn hơn, do
đó khi ngửa đầu, hai trục này khó trùng nhau hơn. Thứ hai, khoang hàm dưới
rộng (tức TQ tương đối ở phía sau) khi soi TQ càng dễ đẩy lưỡi về phía trước
hơn và cần Ýt lực nâng hơn. Ngược lại khi khoang này hẹp (TQ tương đối ở
phía trước) sẽ khó đẩy lưỡi về phía trước vào một khoang hẹp và cần nhiều
lực hơn[46].
- Khoảng giáp cằm (KGC):(Patil 1983) [từ tham khảo 11,46,55]
Bệnh nhân ngồi, đầu ngửa tối đa, miệng ngậm, đo khoảng cách từ điểm
giữa cằm đến điểm nhô cao nhất của sụn giáp(táo Adam). Đa số các tác giả
cho rằng, khoảng cách này nhỏ hơn 6 cm thì có nguy cơ NKQK [46],[56],
trong khi đó các tác giả khác đưa ra giới hạn 6,5cm [11],7cm [37]. Trên lâm
sàng, khoảng cách này thường được áp dụng do các mốc đo dễ xác định.
- Khoảng cằm móng (Pottecher 1991) [69] là khoảng cách từ cằm đến
xương móng, tác giả nhận thấy nếu nhỏ hơn chiều ngang của hai đốt
ngón tay thì có thể đặt NKQK. Tuy nhiên xương móng là một mốc khó
xác định đặc biệt là những người béo và cổ ngắn.
- Khoảng cằm ức (Savva 1994) [từ tham khảo 11] là khoảng cách từ cằm
đến bờ trên xương ức. Khi khoảng cách này nhỏ hơn 12,5 cm thì dự
đoán đặt NKQK. Khoảng cách này đo được khi BN ngửa đầu hoàn
toàn, ngậm miệng.

- Chiều dài ngang của xương hàm dưới(XHD)[46] là khoảng cách từ
cằm đến góc XHD. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng cằm giáp lớn
hơn 6cm và chiều ngang XHD lớn hơn 9cm có liên quan chặt chẽ đến

phân loại Mallampati thấp, nghĩa là soi TQ trực tiếp sẽ tương đối dễ
dàng.
1.4.3.4. Vận động đầu cổ (vận động của khớp đội chẩm) [11],[24][55]
Từ lâu, người ta biết được tầm quan trọng của vận động đầu cổ đối với
việc đặt NKQ. Hạn chế động tác ngửa đầu trên cổ (duỗi khớp đội chẩm) làm
cho trục của miệng hầu thanh quản không trùng nhau gây khó khăn cho đặt
ống NKQ. Khi không thể duỗi khớp đội chẩm (khoảng C1-chẩm rất nhỏ) khi
soi TQ phải dùng lực mạnh để ngửa đầu BN làm cho cột sống cong về trước
hơn, đẩy TQ về trước, vì vậy càng khó tiếp cận thanh môn [46]. Ngược lại,
nếu ngửa đầu tốt, mức độ che lấp TQ của lưỡi sẽ Ýt hơn và do đó cần Ýt lực
hơn để đẩy lưỡi về trước[24]. Có một số cách đánh giá vận động của khớp đội
chẩm trên lâm sàng  sau:
- Dấu hiệu Bellhouse [24].
Khám vận động của khớp đội chẩm bằng cách sử dụng thước đo độ:
(hình 1.9)
+ Lúc đầu để bệnh nhân nhìn ngang há miệng.
+ Sau đó bảo bệnh nhân nhìn lên trời, ngửa đầu tối đa. Nếu vận động của
khớp bình thường khi há miệng, xương hàm trên di chuyển sẽ tạo nên 1 góc.
Bình thường góc này > 35
0
Nếu góc này giảm 1/3 sẽ có nhiều nguy cơ đặt NKQ khó.
Hình1.9. Dấu hiệu Belhlouse
