Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và x quang của thoái hoá các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý thường gặp của khớp và cột sống.
Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp gây huỷ và
rách sụn, tiếp theo là những thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới
sụn [2].
Thoái hoá khớp là một bệnh khớp thường gặp nhất ở người có tuổi.
Đây là nguyên nhân gây đau và giảm vận động [8]. Các thoái hóa khớp
nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh nhân, là nguyên nhân phổ
biến nhất dẫn đến thay thế khớp háng và khớp gối. Vì vậy thoái hoá khớp
ngày càng được quan tâm trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt ở
các nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ trung bình cao [22], [54].
Theo ước tính ở Mỹ có khoảng 21 triệu người mắc bệnh thoái hoá khớp, 4
triệu người phải nằm viện [48].
Tại Pháp bệnh thoái hoá khớp chiếm 28,6% tổng số các bệnh về xương
khớp, có tới 3,4 triệu người điÒu trị thoái hoá khớp mỗi năm, con số này chưa
chính xác vì người ta cho rằng có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới
khám hoặc chữa bệnh [2].
Trong các thoái hoá khớp thì thoái hoá khớp bàn tay ảnh hưởng nhiều
đến chức năng vận động và đời sống sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Tỷ
lệ thoái hóa khớp bàn tay gặp ở phụ nữ nhiều hơn, chủ yếu là thoái hóa khớp
ngón xa và khớp gốc ngón tay cái [55],[69]. Thoái hóa khớp bàn tay là
nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm chức năng bàn tay ở người có tuổi [69].
Ở Việt Nam, đánh giá tình hình bệnh thoái hoá khớp của bệnh nhân
điều trị nội trú và ngoại trú tại Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 6 năm 2003 đến tháng 1 năm 2005, trong sè 1342 bệnh nhân bị thoái

2
hoá khớp có 186 bệnh nhân bị thoái hoá khớp bàn tay chiếm tỉ lệ 14%, đứng

hàng thứ tư trong các vị trí thoái hoá khớp thường gặp [5].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn
tay và đã đưa ra được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và
XQ [13,[32],[55],[69]. Theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1990 đã nêu lên
các tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp bàn tay dựa vào các triệu chứng lâm
sàng và XQ. Mặc dù vậy tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng và XQ của thoái hoá các khớp bàn tay; do đó chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá
các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1990" nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá các khớp
bàn tay được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990;
2. Đánh giá liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng và X quang của
bệnh nhân thoái hoá khớp bàn tay.

3
Chương 1
Tổng quan

1.1. sơ lược về giải phẫu và chức năng khớp bàn tay
1.1.1. Sơ lược giải phẫu các xương bàn tay [4], [9], [11].
- Khung xương cổ tay
Khung xương cổ tay gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng: hàng gần và
hàng xa. Xương hàng gần đi từ xương quay đến xương trụ là: xương thuyền,
xương nguyệt, xương tháp, xương đậu. Còng nh- vậy ở hàng xa là: xương
thang, xương thê, xương cả, xương móc. Mỗi xương này là hình khối 6 mặt.
Mặt mu tay và mặt gan tay thì không có khớp, tạo chỗ bám cho dây chằng mu
tay và gan tay. Các mặt khác là khớp, trừ 2 mặt dưới da của xương tạo thành
cạnh cổ tay. Hai mặt này cũng tạo chỗ bám cho dây chằng. Các xương cổ tay
khi tiếp khớp với nhau tạo thành một máng. Máng này được dây chằng vòng
trước, đi từ bờ này sang bê kia tạo thành một ống, ống cổ tay nửa xương, nửa

sợi. Qua ống có gân cơ gấp các ngón tay, dây thần kinh và mạch máu đi từ
khu cẳng tay trước xuống gan tay.
- Các xương bàn tay
Khung xương bàn tay gồm có 5 đốt xương bàn và 14 đốt xương ngón.
* 5 đốt xương bàn tay, được đánh số thứ tự từ ngoài vào trong là:
xương đốt bàn I, II, III, IV,V. Tất cả các xương bàn đều thuộc loại xương dài,
gồm 1 thân và 2 đầu:
+ Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt (sau và 2 bên) cong lồi
về phía sau và lõm về phía trước.

4
+ Đầu xương: đầu trên là nền (basis); đầu dưới là chỏm (caput).
- 14 xương đốt ngón tay (mỗi ngón có 3 đốt, riêng ngón cái có 2 đốt): mỗi
ngón có 3 đốt được đánh số thứ tự là: đốt gần (hay đốt I), đốt giữa (hay đốt
II), đốt xa (hay đốt III). Riêng ngón cái có 2 đốt là đốt gần và đốt xa (hay đốt I
và đốt II).

Hình 1.1: Xương cổ - bàn tay (mặt gan tay) [9]

Mỗi xương đốt ngón tay đều có phần thân ở giữa và 2 đầu: đầu gần là
nền, đầu xa là chỏm. Khi bàn tay gấp thành nắm tay, chỏm các đốt gần và
chỏm các đốt giữa các ngón tay lồi lên ngay dưới da.
Ngoài các xương nói trên, bàn tay còn có các xương vừng là những
xương nhỏ nằm trong bề dày của các gân, cơ hoặc quanh các khớp xương.
Thường gặp các xương vừng ở mặt gan tay làm dài thêm các cánh tay đòn cho

5
các cơ bám vào chúng, làm tăng thêm sức mạnh cho các cơ và độ vững trắc
của các khớp.

Hình 1. 2: Xương cổ - bàn tay (Mặt mu tay) [9]
1.1.2. Sơ lược giải phẫu các khớp bàn tay [11]
Đặc điểm chung nhất của các khớp có trong bàn tay là: giữa các diện
khớp có một khoang khớp hay ổ khớp để cử động được thuận lợi.
Thành phần của mỗi khớp bàn tay bao giờ cũng gồm: diện khớp, sụn
khớp, bao khớp, các dây chằng và bao hoạt dịch.
- Diện khớp
Là nơi các xương tiếp xúc với nhau. Trên mặt diện khớp có một lớp sụn
mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp. Tổ chức sụn ngăn cách với đầu
xương bởi một bản xương dưới sụn.

6
* Diện khớp quay cổ tay: nối đầu xương quay với các xương cổ tay. Đầu
dưới xương quay: mặt dưới lõm có 2 diện tiếp khớp với xương thuyền và
xương nguyệt. Xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp liên kết với nhau
nh- một lồi cầu nhờ các dây chằng gian đốt cổ tay. Còn xương đậu nằm trước
xưong tháp nên không ở trong khớp này.
* Diện khớp giữa cổ tay: liên kết giữa 2 hàng xương cổ tay. Diện khớp
phức tạp, hình thể không đều. Xương móc và đầu của xương cả hình thành
một khớp hình bầu dục do sự tiếp giáp vào trong hốc của xương thuyền,
xương nguyệt và xương tháp. Trái lại, xương thang và xương thê tạo thành
một khớp phẳng với xương thuyền.
* Diện khớp đốt cổ tay - đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới
cổ tay với nền các xương đốt bàn. Khớp cổ tay và đốt bàn I, nối xương thang
với xương đốt bàn I. Đây là một loại khớp lắp, khớp có hình yên ngựa. Còn
khớp cổ tay với 4 đốt bàn II, III, IV, V đều là các khớp phẳng.
* Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay: thuộc loại khớp chỏm
(chỏm xương đốt bàn tay và ổ chảo xương đốt ngón tay). Chỏm to hơn ổ chảo
nên được nối rộng thêm ở phía trước trên (mặt gan tay) bởi một sợi. Riêng đốt
bàn I khớp với đốt ngón I thì có 2 xương vừng nằm trong sụn sợi (1 phía

trong và 1 phía ngoài) xương vừng được gắn chặt vào xương.
- Sụn khớp
Sụn khớp là một thành phần phụ của khớp nhưng lại đóng vai trò vô
cùng quan trọng trong hoạt động khớp. Sụn khớp bình thường màu trắng, ánh
xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn
khớp bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp. Sụn có tác dụng
bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp và dàn đều sức
chịu lực lên toàn bộ mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có mạch máu và thần

7
kinh. Sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng bằng sự
khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và mạch máu của màng hoạt dịch
thấm qua dịch khớp.

8
- Bao khớp
Bao khớp là một bao xơ bám vào rìa ngoài chu vi các diện khớp. Thực
chất bao khớp là ngoại cốt của xương. Các khớp ở cổ - bàn - ngón tay, chủ
yếu là các khớp gấp duỗi, nên bao khớp thường dày ở phía trước, mỏng ở phía
sau và chắc, khoẻ ở 2 bên.

Hình 1.3: Các dây chằng bàn - ngón tay và gian đốt ngón tay [9]
- Dây chằng khớp
Dây chằng và bao khớp đều là phương tiện nối khớp.
* Khớp quay - cổ tay có 4 dây chằng:
+ Trước: dây chằng quay - cổ tay - gan tay
+ Sau: dây chằng quay - cổ tay - mu tay
+ 2 bên: dây chằng quay bên và dây chằng trụ bên.
* Khớp liên cổ tay: được chằng buộc với nhau nhờ các dây chằng quay -
cổ tay và các dây chằng liên khớp cổ tay.

9
* Khớp cổ - bàn tay: được tăng cường bằng các dây chằng: mu tay, gan
tay và dây chằng liên khớp.
* Các khớp bàn - ngón tay và các khớp ngón tay với nhau được tăng
cường bằng dây chằng gan tay và 2 dây chằng bên. Riêng khớp bàn - ngón tay
còn có dây chằng ngang - sâu gan tay tăng cường.
- Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, đó là một màng
mỏng rất giàu mạch máu và hạch bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng, có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt
sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng cho ổ khớp. Thành phần của dịch khớp
chủ yếu là chất mucin và các chất dinh dưỡng thÈm thấu từ huyết tương.
1.1.3. Chức năng bàn tay
Bàn tay rất khéo léo vì có khả năng: gấp - duỗi, dạng - khép, nghiêng - xoay,
xoay tròn và cầm nắm được.
1.2. đại cương bệnh thoái hoá khớp bàn tay
1.2.1. Định nghĩa
Thoái hoá khớp là tổn thương thoái hoá chủ yếu của sụn khớp, do quá
trình sinh tổng hợp chất cơ bản (proteoglycan) bởi các tế bào sụn có sự bất
thường. Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn và
tổ chức xương cạnh khớp tân tạo, phối hợp với những tổn thương của các sợi
liên kết, các cơ quanh khớp, bao khớp và màng hoạt dịch [8].



10
1.2.2. Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp
Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hoá khớp vẫn chưa được khẳng

định. Có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn trong đó hoạt động thoái
hoá vượt trội hơn hoạt động tổng hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình này
là tuổi già, béo phì, di truyền, do chấn thương, thể thao và nghề nghiệp, mãn
kinh ở phụ nữ. Có hai thuyết bệnh học được đề ra và không thể tách rời nhau:
Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, xuất hiện
các vi gẫy xương do suy yếu các đám colagen, dẫn đến việc hư hỏng các
chất proteoglycan (PG).
Thuyết tế bào: đối với tế bào sụn: bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào
sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các
chất cơ bản. Dù thoái hoá khớp là quá trình thoái hoá, vẫn có các đợt viêm,
với triệu chứng đau và giảm chức năng vận động, tăng số lượng tế bào trong
dịch khớp với viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Có thể đó là do
phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hoá của sụn và các
mảnh sụn, hoặc xương bị bong ra [8]. Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều
yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn.
- Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yếu tố gây hoại tử khối u. Chất
trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng
hợp PG trong chất căn bản sụn.
- Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprotease, collagenase. Protease
phá huỷ PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hoá của sụn
gây hiện tượng fibrin hoá làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn
làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.



11

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp bàn tay
1.2.3.1. Thành phần chính của sụn khớp
Sụn khớp có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi

mạnh.Thành phần chính của sụn khớp gồm các chất căn bản và các tế bào
sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản của
sụn có 3 thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi colagen và
proteoglycan chiếm 5 - 10%.
- Sợi collagen bản chất là những phân tử lớn acid amin có cấu tạo
chuỗi dài, tạo nên các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc.
Các sợi collagen có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh
sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp.
- Proteoglycan là chất tạo nên thành phần căn bản thứ hai của sụn, có
khả năng chịu sức Ðp lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng được
tạo thành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào
sụn và keratane sulfate. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau
bằng một dải acid hyaluronic được cố định bởi một protein. So với bề mặt
lượng PG tăng từ trên bề mặt xuống đáy sụn.
- Tế bào sụn
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, nó chứa rất nhiều PG,
fibrin, sợi collagen, khác với các loại tế bào khác:
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí.
+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá huỷ chúng sẽ không thể thay thế. Tuy
nhiên trong một số trường hợp suy biến người ta thấy có sự gián phân.


12

1.2.3.2. Sù thay đổi của sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp
Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp và đĩa đệm có màu vàng nhợt,
mờ đục, khô, mềm, mất dần tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện
những vết loét, tổ chức sụn mất đi để lộ cả phần xương dưới sụn, nhân của đĩa
đệm mất tính chất căng phồng (khi cắt ngang) mà trở nên mềm xẹp. Về mặt vi
thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi colagen gẫy, đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn

xộn có những phần xương dưới sụn xơ hoá dày lên và có một số hốc nhỏ.
Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bao giờ bị bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra.
Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, và hiện tượng sụn khớp trở nên
mỏng hơn so với trẻ em và thanh niên. Mật độ tế bào sụn của khớp cũng giảm
dần ở tuổi trung niên. Shucket [58] cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hoá
trong sụn khớp bị lão hoá, là nguyên nhân dẫn đến sụn bị suy yếu khi chịu tải
và sau đó là các biểu hiện khác của thoái hoá khớp. Sự suy giảm về số lượng
tế bào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnh trên 80 tuổi với
những người dưới 40 tuổi. Những thay đổi trong cấu tạo hoá học của sụn
khớp đã xảy ra trước tuổi dậy thì và tiếp tục diễn ra ngày càng rõ rệt ở tuổi
trung niên. So với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất Ýt protein và
collagen. Điều này dẫn tới suy giảm độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái
tạo. Nh- vậy khi các tế bào sụn già không khôi phục lại được một cách nhanh
chóng, các vết nứt cực nhỏ sẽ xuất hiện ở vùng đáy sụn, thương tổn ban đầu
xuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái hoá khớp.
1.2.3.3. Tổn thương xương trong bệnh thoái hoá khớp

13
Trong thoái hoá khớp, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp. Khi
phần sụn hư hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thì các tổn
thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Ban đầu, phần
xương dưới sụn phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơ học vì
phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này. Một loạt các tổn
thương hình thành: Gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc
xương. Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai
đoạn đầu của bệnh.
- Gai xương
Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của thoái hoá khớp và xuất

hiện trước khi khe khớp hẹp. Giai đoạn đầu gai xương được hình thành trong
khu vực có stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là ở rìa khớp gai xương làm
tăng bề mặt tiếp xúc, có tác dụng giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình thành
gai xương chưa nhiều calci. Giai đoạn tiếp theo có hiện tượng cốt hoá xương
ở sụn, xung quanh các gai. Giai đoạn ba, gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra
ngoài. Trong một số trường hợp, gai xương xuất hiện trong khoang khớp. Giai
đoạn cuối, gai xương đã chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc
xương dưới sụn. Gai xương có thể có hoặc không đi kèm với hẹp khe khớp
trên XQ[35].
- Đặc điểm cơ bản thứ hai của thoái hoá khớp trên XQ là hẹp khe khớp.
Trong thoái hoá khớp mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể
hiện trên XQ là khe khớp hẹp.
- Đặc xương dưới sụn
Là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn có thể phát hiện khi chụp XQ.
Khối đặc xương dưới sụn trên XQ có dạng một tấm ken dày đặc tại phần đầu
xương sát ngay dưới lớp sụn do lắng đọng xương mới trên nền của vi gãy bè
xương tồn tại từ trước và được calci hoá. Ngoài ra, ở phần nối giữa lớp xương

14
dưới sụn và sụn khớp có vùng sụn vôi, giới hạn với sụn trong bằng một đường
lượn sóng có màu xanh gọi là đường ngăn cách. Giai đoạn đầu của thoái hoá
khớp đường ngăn cách này thường phân đôi vùng sụn vôi và sụn trong, sụn
vôi trở nên dày hơn và gây hại cho lớp sụn trong. Đồng thời các chồi mạch
nằm trong vùng tuỷ ở đầu xương sẽ tăng sinh và xuyên qua lớp sụn vôi đi vào
sụn trong, xung quanh đó sẽ xuất hiện các nguyên bào xương và hiện tượng
sụn hoá xương hình thành. Đặc xương dưới sụn thường thấy ở vị trí xương
chịu tải, sự tăng áp lực kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn. Trong một
số trường hợp sự đặc xương lan rộng dưới bề mặt của sụn ngay tại phần sụn
bị phá huỷ hoàn toàn. Tại đó, một vùng xương bị khô đặc ngay dưới sụn có
hình ô van hoặc hình tam giác, hiện tượng hẹp khe khớp không đều xuất hiện.

- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn
Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn có dạng hình cầu, đường
kính từ 1- 10mm, chu vi được giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng, nằm
dưới sụn. Khi mới hình thành, các hốc xương chứa tế bào màng nhầy trong.
Sau đó lớp màng này hoá lỏng nên các hốc sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa
các sợi, các mảnh hoại tử. Các hốc xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua
một lỗ nhỏ xuyên qua sụn, đó là vết rạn dưới sụn.










15





Bng túm tt c ch bnh sinh trong thoỏi húa khp bn tay
Howell 1988 [33]

Yếu tố cơ học
- Chấn th-ơng
- Béo phì
- Dị dạng khớp
Bất th-ờng sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa
- Nhiễm khuẩn

Tế bào sụn
- Tế bào sụn tổn th-ơng
- Tăng các enzym thủy phân
protein
- Giảm sút các enzym ức chế dẫn
tới h- hỏng collagen,
proteoglycan và các protein khác
Sụn khớp
bị tổn th-ơng
Sụn khớp
Chất cơ bản
- Thoái biến collagen
- Xơ gãy proteoglycan
- Tăng sự thoái hóa

16





1.2.4. Phân loại bệnh thoái hoá khớp bàn tay
- Thoái hoá khớp bàn tay nguyên phát
Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người
trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các
tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này
có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới
việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá
trình thoái hóa [8].
- Thoái hoá khớp bàn tay thứ phát

Thoái hoá khớp bàn tay thứ phát thường là hậu quả của những quá trình
bệnh lý sau [8]:
+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, vi chấn thương liên tiếp,
tổn thương sụn chêm.
+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, huỷ hoại sụn do viêm,
viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.
+ Bệnh khớp vi tinh thể: gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp.
+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viên cực, cường giáp trạng, cường
cận giáp trạng.
+ Bệnh khớp do chuyển hoá: Alcaptol niệu, nhiễm thiết huyết tố.
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay

17
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay của Hội thấp khớp học
Mỹ ACR 1990 [13], [46].
1. Đau, nhức hoặc cứng bàn tay trong nhiều ngày của tháng trước
2. Gai xương có ở từ 2 khớp trở lên trong 10 khớp đã được lựa chọn
3. Sưng không quá 2 khớp bàn ngón tay
4. Gai xương có ở từ hai khớp ngón xa trở lên
5. Biến dạng Ýt nhất 1 trong 10 khớp được lựa chọn
10 khớp được lựa chọn là khớp ngón xa, khớp ngón gần của ngón thứ 2,
ngón thứ 3 và khớp thang - bàn tay của ngón 1 (khớp gốc ngón tay cái) của cả
hai tay.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố: 1,2,3,4 hoặc 1,2,3,5
1.2.6. Đặc điểm xét nghiệm máu trong THK bàn tay
- Xét nghiệm máu: không có hội chứng viêm
- RF âm tính
1.3. đặc điểm Lâm sàng của Thoái hoá khớp bàn tay
- Đau khớp bàn tay 1 bên hoặc cả 2 bên, đau kiểu cơ học: đau khi vận
động và giảm khi nghỉ ngơi.

- Tuổi từ 50 trở lên
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 - 30 phút, cứng khớp sau khi nghỉ ngơi thường gặp. Bệnh nhân phải vận
động một lúc mới trở lại bình thường 15 phút, nói chung là không quá 30
phót.
- Hạn chế vận động
- Có tiếng lạo xạo khi cử động

18
- Teo cơ: do Ýt vận động, các cơ chi phối vận động của khớp tổn
thương bị teo.
- Có thể sờ thấy chồi xương ở khớp ngón xa (hạt Heberden); ở khớp
ngón gần (hạt Bouchad).
- Có thể thấy biến dạng khớp
- Có thể thấy nóng tại khớp, trong các đợt tiến triển thường thấy sưng,
song triệu chứng viêm tại chỗ không bao giờ rầm rộ [8].
1.4. Đặc điểm x quang của Thoái hoá khớp bàn tay
Đây là kỹ thuật đơn giản, Ýt tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức
độ tổn thương của thoái hoá khớp trong nhiều năm nay. Có 4 dấu hiệu cơ bản:
+ Gai xương: gai xương là gai ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và
màng hoạt dịch. Gai xương có hình thô, đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm
trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, hẹp không hoàn
toàn. Dấu hiệu hẹp khe khớp được xác định bằng chiều cao khe khớp giảm.
+ Đặc xương dưới sụn: bản xương dưới sụn bình thường dày 1mm, tạo
thành một đường cong liên tục ở dưới sụn, đó là vỏ của đầu xương. Khi có
đặc xương dưới sụn, bản xương dày lên và tăng cản quang.
+ Hình hốc xương: trong phần xương đặc thấy có một số hốc nhỏ và
sáng hơn xung quanh.
Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ thoái hoá khớp trên XQ. Nhiều hệ thống

đánh giá mức độ tổn thương trên XQ, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất là
phân loại theo Kellgren và Lawrence [40].
Phân loại giai đoạn thoái hoá khớp dựa trên XQ theo Kellgren và
Lawrence (1957)

19
Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

20
1.5. Tình hình nghiên cứu thoái hoá khớp bàn tay
1.5.1. Thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn tay. Từ
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, điều trị v .v…
Emmanuel Maheu và Francis Brenbaum (2000) [trích 22] đã nghiên
cứu căn bệnh thoái hoá khớp bàn tay là bệnh phổ biến và là gánh nặng cần
được sự quan tâm của xã hội nhiều hơn nữa. Theo tác giả thì sau khớp gối,
khớp bàn tay là vị trí hay bị thoái hoá nhất thường là ở các vị trí như khớp
ngón xa, khớp ngón gần và khớp gốc ngón tay cái.
Năm 2002 Yuqing Zhang và cộng sự thấy rằng thoái hoá khớp bàn tay
xảy ra ở nữ chiếm tỉ lệ cao hơn so với nam (64,2%) và trên 80% tuổi từ 75 trở
lên, chủ yếu là thoái hóa khớp ngón xa, khớp ngón gần, khớp gốc ngón tay cái
[69].
Altman và cộng sự đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá
khớp bàn tay dựa vào lâm sàng và XQ. Các tiêu chuẩn này sau đó được thông
qua tại Hội thấp khớp học Mỹ 1990 đến nay vẫn được áp dụng [13], [46].
Dreiser (1996) [72] đã đưa ra các chỉ số chức năng bàn tay để đánh giá
các hoạt động chức năng bàn tay khi bị thoái hóa khớp bàn tay.

Năm 2003 Mattheu F.Roff và cộng sự đã nghiên cứu bề mặt của sụn
khớp gốc ngón tay cái trong thoái hoá khớp. Thấy rằng khớp gốc ngón tay cái
có hình yên ngựa, đảm nhiệm chức năng cầm nắm đồ vật của bàn tay. Chức
năng bàn tay có thể bị mất đi nhiều với sự tiến triển của thoái hoá khớp gốc
ngón tay cái. Tác giả đã tìm thấy tỉ lệ ở nam có thoái hoá khớp gốc ngón tay
cái là 6%, tuổi 55 - 64; 25% ở phụ nữ sau mãn kinh [trích 47].

21
S Dahaghin và cộng sự (2005) nghiên cứu về tỷ lệ và kiểu của hình ảnh
XQ thoái hóa khớp bàn tay và sự kết hợp với đau, hạn chế chức năng bàn tay.
Đã đưa ra kết luận rằng thoái hoá khớp bàn tay là căn bệnh phổ biến ở người
có tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ, chủ yếu gặp thoái hoá khớp ngón xa và khớp gốc
ngón tay cái [55].
G.Varju và cộng sự (2004) nghiên cứu thoái hóa khớp bàn tay ở 91 BN
bị THK bàn tay trong đó 80,2% nữ. Thấy rằng tỷ lệ thoái hóa khớp ngón xa
trong tổng số các khớp ngón xa của bệnh nhân là 61,8%, tỷ lệ thoái hoá khớp
ngón gần trong tổng số các khớp ngón gần của bệnh nhân là 44,6% và tỷ lệ
thoái hoá khớp bàn ngón tay trong tổng số các khớp bàn ngón tay của bệnh
nhân là 4,9% [27].
Nghiên cứu của Winder, Barrett JP, Farina FJ (2006) cho thấy sự thoái
hóa khớp bàn tay hay gặp ở các vị trí khớp ngón xa ngón hai, khớp ngón gần
ngón ba, khớp gốc ngón tay cái. Tỷ lệ thoái hóa các khớp này theo thứ tự là
35%, 18%, 21%. Đặc biệt ở nữ tỷ lệ thoái hoá khớp ở 3 vị trí trên gặp nhiều hơn
nam [68].
H.J.C.R.Belcher, MS, FRCS (2006) nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn
tay và cổ tay thấy rằng thoái hoá khớp bàn tay là phổ biến nhất, ảnh hưởng tới
75% phụ nữ tuổi 60 - 70 có bằng chứng XQ thoái hoá khớp ngón xa của bàn
tay. Nguyên nhân là do sù phá huỷ và mất sụn khớp [trích 32].
Haara, Mikko (2006) nghiên cứu thoái hóa khớp và loãng xương đánh giá
từ hình ảnh XQ bàn tay thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam là 44,3% và nữ là 48,1%.

Trong đó thoái hoá khớp ngón xa chiếm tỷ lệ cao nhất 30,8%, thoái hoá khớp
gốc ngón tay cái là 22% và có hạt Heberden là 18%. Tỷ lệ thoái hóa các khớp
trên tăng dần theo tuổi [29].

22
Luc Fontana và cộng sự (2007) đã nghiên cứu về thoái hoá khớp gốc
ngón tay cái ở phụ nữ và các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp đã đưa ra kết luận rằng
có vai trò chắc chắn của yếu tố nghề nghiệp trong thoái hoá khớp gốc ngón tay cái
ở phụ nữ [trích 42].
1.5.2. Ở Việt Nam
Hiện nay còn Ýt nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn tay. Chưa có một
công trình nào nghiên cứu cụ thể về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và XQ
của thoái hoá khớp bàn tay. Có nhóm nghiên cứu đặc điểm chung bệnh thoái
hoá khớp của bệnh nhân đến khám tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 6/2003 - 1/2005 và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh
thoái hoá khớp. Tác giả Nguyễn Mai Hồng, Vũ Thị Thanh Thuỷ (2006) [5].
Thấy rằng trong sè 1342 bệnh nhân bị thoái hoá khớp có 186 bệnh nhân thoái
hoá khớp bàn tay chiếm 14%, đứng hàng thứ tư trong các vị trí thoái hoá khớp
thường gặp; thường gặp ở nữ, tại khớp ngón xa, có sự kết hợp giữa thoái hoá
khớp gối và khớp bàn ngón tay. Tuy nhiên không tìm thấy liên quan giữa
thoái hoá khớp bàn tay với thoái hoá khớp cột sống lưng và thoái hoá khớp
háng, tỉ lệ thoái hoá khớp tăng dần theo tuổi, cao hơn ở nhóm tuổi từ 60 trở
lên và cao nhất ở nhóm 70 - 79 tuổi.

23





Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm
Nghiên cứu được tiến hành tại các câu lạc bộ sức khoẻ người cao tuổi
côm 10 Phường Ngọc Khánh và Côm 8 Phường Ngọc Hà - Quận Ba Đình -
Thành phố Hà Nội.
2.1.2. Thời gian
Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 83 BN, từ 50 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được khám
tại một số câu lạc bộ người cao tuổi thành phố Hà Nội; được chẩn đoán là
thoái hoá khớp bàn tay theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)
1990.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hoá khớp bàn tay
theo tiêu chuẩn ACR 1990 như sau:
1. Đau nhức hoặc cứng bàn tay trong nhiều ngày của tháng trước

24

2. Gai xương có ở từ 2 khớp trở lên trong 10 khớp được lựa chọn
3. Sưng không quá 2 khớp bàn ngón tay
4. Gai xương có ở từ 2 khớp ngón xa trở lên
5. Biến dạng Ýt nhất 1 trong 10 khớp được lựa chọn
10 khớp được lựa chọn là khớp ngón xa, khớp ngón gần của ngón tay
thứ hai, ngón tay thứ ba và khớp thang - bàn tay của ngón 1 (khớp gốc ngón
tay cái) của cả hai tay.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,3,5.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân sau đây không nằm trong diện nghiên cứu
+ Mắc các bệnh: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, lupus
ban đỏ hệ thống, gút, paget, calci hóa sụn khớp, đái tháo đường, cường
giáp trạng, cường cận giáp trạng.
+ Tổn thương thoái hoá sau chấn thương: gẫy xương, tổn thương sụn
chêm, dây chằng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu mô tả cắt ngang. Mỗi bệnh nhân có
một bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất; bao gồm các phần hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng và ghi chép các kết quả chụp phim XQ.
2.3.2. Cách thức nghiên cứu
2.3.3.1. Hỏi bệnh: bao gồm:
+ Tuổi, giới
+ Nghề nghiệp: chia làm 2 nhóm nghề chính:

25
Nhóm những người lao chân tay nặng nhọc
Nhóm những người lao động nhẹ nhàng
+ Khai thác tiền sử bản thân về các bệnh đã mắc, các thuốc đã
dùng trong thời gian gần đây, tiền sử chấn thương.

+ Các hoạt động thể thao hoặc các thói quen làm ảnh hưởng đến
khớp bàn tay.
+ Khai thác bệnh sử: thời gian bắt đầu bị đau khớp bàn tay, tính
chất đau: đau cơ học (đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi), các triệu
chứng khác kèm theo.
2.3.3.2. Khám lâm sàng
+ Khám toàn thân
* Đo chiều cao, cân nặng
* Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Cân nặng/(chiều cao)
2
= Kg/m
2

Phân loại theo 3 mức độ [7]
Thiếu cân: BMI < 18,5
Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9
Thừa cân: BMI > 23
+ Khám cơ xương khớp
- Các triệu chứng cơ năng
* Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (phá gỉ khớp): kÐo dài từ
15 - 30 phót sau khi bệnh nhân ngủ dậy. Bệnh nhân phải vận động một lúc
mới trở lại bình thường 15 phút nói chung là không quá 30 phót.
* Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS