tìm hiểu mối liên quan giữa những rối loạn nhiễm sắc thể và một số bất thường của thai phát hiện được bằng siêu âm

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bất thường nhiễm sắc thể (NST) có thể là bất thường về số lượng hay
về cấu trúc có liên quan NST thường hay NST giới tính. Một số bất thường
NST gây dị tật nặng về hình thái và nội tạng dẫn đến trẻ tử vong sớm trước
sinh, trong khi sinh hoặc tử vong sau sinh. Một số bất thường NST gây dị tật
nhẹ hơn về hình thái và nội tạng nên trẻ có thể sống được lâu hơn nhưng có
thể kèm theo chậm phát triển về thể chất và trí tuệ để lại những tổn thương
tồn tại suốt cuộc đời của trẻ và không thể điều trị được [15].
Siêu âm (SA) ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán trước
sinh nhằm phát hiện những bất thường hình thái của thai nhi. Chọc hút dịch
ối, lấy máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau là các phương pháp chủ yếu để
lấy bệnh phẩm của thai nhằm phát hiện các bất thường NST nhất là ở những
thai mang một hay nhiều hình thái bất thường được phát hiện bằng SA [7].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tỷ lệ bất thường NST vào
khoảng 20% khi có bất thường hình thái của thai, càng có nhiều bất thường
hình thái của thai thì tỷ lệ bất thường NST càng cao, có thể lên tới 47,8%
[15]. Vậy việc sàng lọc thường quy trước sinh các bất thường hình thái của
thai bằng SA và các phương pháp sàng lọc khác sẽ giúp làm giảm tỷ lệ các trẻ
mang dị tật bẩm sinh (DTBS) và tử vong chu sinh.
Trên thế giới, việc SA trước sinh khảo sát dị tật của thai đã được thực
hiện thường quy và đã xác định được các hình ảnh bất thường trên SA gợi ý
các bất thường NST [51], [64], [65] .
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, SA khảo sát hình thái thai nhi
cũng được thực hiện và với những công cụ hiện đại như máy SA ba chiều
(3D), bốn chiều (4D) đã phát hiện được nhiều dị tật của thai trong chẩn đoán

2
trước sinh [41]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hàng chục năm gần đây

đã sử dụng phương pháp SA chẩn đoán hình thái học thai nhi và vài năm gần
đây đã áp dụng kỹ thuật chọc hút nước ối vào công tác chẩn đoán và xác định
những bất thường về nhiễm sắc thể trước sinh đã thu được nhiều kết quả khả
quan [7].
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Tìm hiểu
mối liên quan giữa những rối loạn NST và một số bất thường của thai phát
hiện được bằng SA.


















3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm bộ NST người

Bình thường số lượng NST ở người có 46 chiếc, trong đó 44 NST
thường và 2 NST giới tính, được xếp thành 23 cặp và 7 nhóm [12].
1.1.1. Tiêu chuẩn để xếp bộ NST người
Hội nghị ở Chicago nước Mỹ năm 1966 các nhà di truyền
học đưa ra 3 tiêu chuẩn sau để xếp bộ NST người:
- Kích thước của NST: chiều dài của NST giảm dần từ
đôi số 1 đến đôi số 22, cặp số 23 là cặp NST giới tính.
- Chỉ số tâm:
Chỉ số tâm =
Chiều dài cánh ngắn
=
p
Tổng số chiều dài NST
p+q
p: là chiều dài nhánh ngắn của NST
q: là chiều dài nhánh dài của NST
- Chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một NST
nào đó so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chứa NST X, tính
theo phần nghìn trên cùng một tế bào.
Ở tế bào Soma người có 46 NST, chia thành 3 nhóm căn cứ vào vị trí của
phần tâm:
+ Nhúm tâm giữa: p = q
+ Nhúm tâm lệch: p < q
+ Nhúm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn rất ngắn [2].

4
1.1.2. Các quy định quốc tế về xếp bộ NST người
Tại hội nghị ở Chicago (1966) các nhà di truyền tế bào học đã thống
nhất với nhau về xếp bộ NST người thành 7 nhóm, ký hiệu là A; B; C; D; E; F
và G theo 3 tiêu chuẩn: kích thước NST, chỉ số tâm NST và chiều dài tương

đối của NST [2].
Nhóm A: có 3 cặp NST kích thước lớn nhất, gọi tên từ số 1 đến số 3.
Cặp số 1 tâm giữa, cặp số 2 tâm lệch, cặp số 3 tâm giữa.
Nhóm B : có 2 cặp NST số 4 và số 5, kích thước lớn và không phân
biệt được chiều dài. Đều là tâm lệch.
Nhóm C : có 7 cặp NST, từ số 6 đến số 12, có chiều dài trung bình.
NST X cũng được xếp vào nhóm này. Đều tâm lệch, khó phân biệt giữa
chúng với nhau.
Nhóm D : có 3 cặp NST 13, 14 và 15. Kích thước trung bình và đều là
tâm đầu, có vệ tinh gắn với nhánh ngắn. Khó phân biệt giữa chúng với nhau.
Nhóm E : có 3 cặp NST 16, 17 và 18, tương đối ngắn. NST số 16 tâm
giữa, số 17 và 18 tâm lệch.
Nhóm F : có 2 cặp NST số 19 và 20. Kích thước ngắn và đều tâm giữa.
Nhóm G: có 2 cặp NST 21 và 22. Kích thước ngắn, đều tâm đầu và có
vệ tinh. NST Y thuộc nhóm này và NST Y không có vệ tinh
1.2. Bất thường NST
Bất thường NST được chia làm 3 nhóm: bất thường về số lượng NST,
bất thường về cấu trúc NST và thể khảm [4].
1.2.1.Bất thường về số lượng NST
Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội (popyploidy) và lệch bội
(aneuploidy) [2]. Cơ chế gây ra lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất

5
thường: n+1 (24 NST) hoặc: n-1 (22 NST). Một giao tử bất thường khi thụ
tinh sẽ tạo thành một hợp tử bất thường, có thể bất thường ở NST thường
hoặc NST giới tính [12].
 Các DTBS do bất thường đa bội:
Cơ chế đa bội: có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội [2]
- Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường, sau 2 lần phân chia
của quá trình giảm phân, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội

(n). Đôi khi, vì một nguyên nhân nào đó, các NST không phân ly, cả 2 bộ
NST đi vào một giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường
(2n) tạo hợp tử tam bội (3n).
- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tứ bội (4n).
- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia
sớm, bộ NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo
nên hình thành các tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia tạo nên
cỏc phụi bào 4n, phôi bào phát triển thành cơ thể tứ bội (4n). Trong các lần
phân chia sớm của hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành
phôi bào có 1n NST và phôi bào 3n NST. Phôi bào có 1n NST bị tiêu vong
cũn phụi bào 3n NST phát triển thành cơ thể tam bội [2].
Các thể đa bội
- Thể tam bội (triploid): 3n = 69 NST, có thể do cực cầu hoà nhập với
noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu
[12]. Theo Huang, tỷ lệ tam bội thể là 0,37%oo [44].
- Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong cỏc tỳi thai rỗng.
Ngày nay nguyên nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành ICSI
hoặc IVF ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản khác, cũng như sử dụng thuốc phúng noón [43].

6
 Các DTBS do bất thường lệch bội.
Cơ chế gây lệch bội : trong quá trình giảm phân, nếu có một cặp NST
nào không phân ly mà cùng đi vào một giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch
bội: có giao tử thừa một NST, có giao tử thiếu một NST. Các giao tử lệch bội
khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử
lệch bội. Hiện tượng không phân
ly trong quá trình giảm phân có thể
xảy ra trong quá trình tạo tinh hoặc

tạo trứng, xảy ra ở lần phân bào
thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra
với NST thường hoặc NST giới
tính [2].
Các thể lệch bội
- Hội chứng Down hay hội
chứng 3 NST 21 (trisomy 21): là loại bất thường số lượng NST hay gặp nhất
với tần suất là 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ. Hội chứng Down
thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ
càng cao thì tỷ lệ sinh con mắc hội
chứng Down càng nhiều [11].
- Hội chứng Edwards hay hội
chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần
suất hội chứng này là 1/4.000 –
1/8.000 trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị
hội chứng Edwards thì 80% là 3 NST
18 thuần, 10% là thể khảm và 10% là
do chuyển đoạn [12].

Hình 1.1
Karotype 47,XY,+21


Hình1.2
Karotype 47,XY,+18


7

- Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST
13 (trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến
1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20%
thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam [20].
- Hội chứng Klinefelter: là dạng
lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm
thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY;
48, XXXY). Đặc điểm là vô sinh nam,
teo tinh hoàn, thoỏi hoỏ ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ
sinh nam [4].

Hình1.4
Karyotype: 47, XXY

Hình1.5
Karyotype: 47, XYY
- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới
tính XX (47, XXX). Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh
sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 0,8/1.000 trẻ sơ sinh gái [46].

Hình 1.3.
Karotype: 47, XY, +13


8
- Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45, XO). Lệch bội
thuần 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST toàn
nhánh ngắn hoặc nhánh dài ( Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp khảm
16%. Tần suất gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống [20].
1.2.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST

Bất thường cấu trúc NST là do chất liệu di truyền của NST bị mất một
phần, thừa một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác.
- Đứt đoạn NST: đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mốo kờu. Trẻ bị tật
này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng kêu như tiếng mèo [3].
- NST vòng: khi một NST mất đoạn ở cả hai đầu và hai đầu còn lại dính
vào nhau tạo ra một vòng NST: hội chứng Turner, 3 NST 18
- Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó
chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thỡ cú bất thường và gây
bệnh cho con. Thường gặp trong hội chứng Down.
- Đảo đoạn: một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Đảo đoạn quanh tâm có
thể gặp trong hội trứng Down.
1.2.3. Thể khảm
Khảm là trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào cùng tồn tại
theo một tỷ lệ nào đó. Thường gặp trong các hội chứng Down, hội chứng
Turner, hội chứng Klinefelter [12].
1.3. SA hình thái thai nhi bình thường
1.3.1. Kỹ thuật SA
- Quan sát toàn bộ thai nhi theo một trình tự nhất định lần lượt từ phần đầu,
ngực, bụng, các chi, cấu trúc các cơ quan như não, tim, các tạng trong ổ bụng,
các chi, phần phụ của thai và kết thúc bằng chức năng tuần hoàn của thai.

9

Hình: 1.7
Đường cắt ngang
bụng trung bình

Hình: 1.6
Cắt ngang đầu
trung bình

- Có 3 đường cắt cơ bản để quan sát hình thái của thai: đường cắt ngang,
đường cắt dọc và đường cắt trực diện.
1.3.2. Các đường cắt ngang
 Các đường cắt ngang qua đầu thai nhi
- Đường cắt ngang đầu cao: hình ảnh của đường giữa là một đường liên
tục, thành của não thất bên là những cấu trúc âm vang đậm đặc nằm ở 2 bên
và song song với đường giữa.
- Đường cắt ngang đầu trung bình hay còn gọi là đường cắt qua đồi thị:
đây được coi là đường cắt cơ bản nhất và quan trọng nhất
trong những đường cắt SA của đầu thai nhi. Hình ảnh SA
chúng ta nhìn thấy là đường giữa bị chia làm 3 đoạn bởi
phía trước là vách trong suốt(cú hình vuông) và ở giữa là
2 đồi thị nằm cân xứng 2 bên. Ngoài ra còn quan sát thấy
các thành phần của hố sau đó là: tiểu não, thùy nhộng và
bể lớn của hố sau.
- Đường cắt ngang đầu thấp: đây là đường cắt ngang qua nền sọ, hình
ảnh SA của các xương của nền sọ đó là phía trước là xương bướm, phía sau là
2 xương đá.
 Các đường cắt ngang qua bụng thai nhi
Đường cắt ngang qua bụng thai nhi là rất nhiều,
lần lượt từ trên cao dưới vòm hoành xuống tới tận
khung chậu của thai nhi, tương ứng với từng đường
cắt chúng ta lần lượt quan sát sự xuất hiện của các
tạng của thai, qua đó đánh giá được vị trí và sự liên
quan bình thường và bất thường của chúng. Đường

10

Hình: 1.8

Hình ảnh tim 4 buồng

Hình 1.10
Đường cắt dọc
đầu thai nhi


Hình 1.9
Cắt dọc thai nhi
3 tháng đầu
cắt ngang bụng quan trọng nhất là đường cắt để đo đường kính ngang bụng và
chu vi bụng. Hình ảnh SA của đường cắt này là cột sống cắt ngang (ở phía
sau), hình ảnh của một phần dạ dày (hình ảnh thưa âm vang hình quả đậu nằm
ở mạng sườn trái của thai), xoang tĩnh mạch cửa (nơi đổ vào tĩnh mạch của
tĩnh mạch rốn), thấy hình ảnh của 3 xương sườn cuối cùng của lồng ngực,
hình ảnh của tuyến thượng thận.
 Các đường cắt ngang qua lồng ngực thai nhi
- Lần lượt từ trên cao (dưới xương đòn) xuống thấp
(đến vòm hoành). Quan sát sự xuất hiện các tạng nằm
trong lồng ngực đó là hình ảnh của tim và phổi.
- Đường cắt ngang qua lồng ngực quan trọng nhất
là đường cắt để quan sát tim 4 buồng, cần nhỡn rừ 4
buồng tim cân đối (2 tâm nhĩ có kích thước như nhau
và 2 tâm thất cũng có kích thước như nhau, nhỡn rừ
hình ảnh chữ thập của tim và 2 van nhĩ thất). Nửa tim
nằm gần cột sống là nửa tim trỏi (tõm nhĩ trái, van 2
lá và tâm thất trái), nửa tim nằm xa cột sống là nửa
tim phải (tâm nhĩ phải, van 3 lá và tâm thất phải).
1.3.3. Các đường cắt dọc
Lần lượt nghiên cứu các đường cắt dọc giữa của

đầu, lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc lệch
về phía bên trái hoặc lệch về phía bên phải của đầu,
của lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc các chi
để nghiên cứu toàn bộ các đoạn của 1 chi. Đường cắt
dọc cột sống để quan sát tính liên tục của cột sống.

11

Hình: 1.11
Cắt dọc thân
bên phải

Hình 1.12
Cắt dọc thân
bên trái

Hình 1.13
Cắt dọc giữa
 Đường cắt đứng dọc thai nhi trong 3 tháng đầu
Dùng để nghiên cứu khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông.
 Đường cắt đứng dọc qua đầu thai nhi
Nhìn hình dáng của mặt bao gồm trán, mũi, miệng và cằm. Đo chiều dài
của xương sống mũi. Đường cắt đứng dọc bên của đầu quan sát hình thái bình
thường của thể trai.
 Đường cắt đứng dọc qua thân (lồng ngực, bụng)
bên phải
Quan sát phổi phải, cơ hoành phải, gan và thận phải.

 Đường cắt đứng dọc qua thõn(lồng ngực, bụng)
bên trái

Quan sỏt cỏc tạng trong lồng ngực ở bên trái: tim, cơ
hoành trái, hình ảnh dạ dày trong ổ bụng, thận trái. Đây là
đường cắt quan trọng để chẩn đoán thoát vị cơ hoành trái.
 Đường cắt dọc giữa
Quan sát hình ảnh bình thường của cột sống, da phủ
cột sống.




12
1.3.4. Các đường cắt trực diện
Đường cắt trực diện rất có giá trị đối với việc đánh giá cấu trúc của mặt và
ở lưng thai, để xem cấu trúc của cả 2 thận trên cùng 1 đường cắt hoặc xem được
2 xương đòn.
1.4. Chẩn đoán các DTBS bằng SA
1.4.1. SA 2D
1.4.1.1. Thời điểm SA
SA thai có thể sử dụng ở bất kỳ tuổi thai nào mà cho đến ngày nay người ta
chưa thấy ảnh hưởng gì có hại đến thai nhi. Mặc dù vậy để SA sàng lọc và chẩn
đoán trước sinh thỡ cú 3 thời điểm quan trọng bắt buộc phải SA: lần SA thứ nhất
được thực hiện khi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, lần SA thứ 2 khi thai
21 – 24 tuần và lần thứ 3 khi thai 30 – 32 tuần. Để cho dễ nhớ tác giả Trần Danh
Cường đề nghị SA ở 3 thời điểm: 12 tuần, 22 tuần và 32 tuần [8].
- Lần thứ nhất: rất quan trọng, cần phải tiến hành đo khoảng sáng sau gáy
để sàng lọc các bệnh lý liên quan đến bất thường NST.
- Lần thứ 2: SA hình thái để phát hiện gần như tất cả các dị dạng hình thái
của thai.
- Lần 3: đánh giá sự phát triển của thai, phát hiện thai chậm phát triển
trong tử cung và những dị tật xuất hiện muộn như bất thường tim, bất thường

cấu trúc nóo….[8]
1.4.1.2. SA chẩn đoán các DTBS của ống thần kinh.
Các tác giả Fley L và Fleischer AC, Jeanty P [40], phân chia DTBS của
ống thần kinh thành hai nhúm chớnh là các dị tật của hệ thống thần kinh trung
ương (CNS: central nervous system) bao gồm thai vô sọ, nóo ỳng thuỷ, não
trước không phân chia và các dị tật của ống tuỷ sống mà dị tật thường gặp
là tật nứt đốt sống.

13
 Thai vô sọ: thai không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu - mông
ngắn, thường phối hợp với nứt đốt sống (10-20%), khe hở môi, vòm miệng
(2%), tuyến thượng thận nhỏ (10%). Đa ối (50 -65%) [9, 31], [40].
 Não úng thủy: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hình ảnh não
thất bên > 15mm, đk lưỡng đỉnh >11cm (thai đủ tháng) [9], [40].
 HC Dandy - Walker: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hố sau
giãn rộng > 10mm, teo thùy nhộng, thường phối hợp với bất sản thể trai (17%).
 Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, chỉ có 1
não thất, chỉ có 1 mắt hoặc 2 mắt gần nhau, hay kết hợp với dị tật ở mặt (mũi
vòi voi) [9], [25].
 Nang đám rối mạch mạc: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy
nang nước 1 hoặc 2 bên ở đám rối mạch mạc, hay gặp trong bất thường 3
NST 18 [9], [38], [40].
 Spina - bifida: tật nứt đốt sống và thoát vị tủy – màng não tuỷ, hình
ảnh không liên tục của cột sống, nang phình ra từ vùng cột sống khuyết, mất
đốt sống hay xương cụt [9], [28], [29], [32].

Hình 1.14
HC Dandy - Walke

Hình 1.15

Nứt đốt sống





Hình 1.16
Nang đám rối
mạch mạc

1.4.1.3. SA chẩn đoán các DTBS vùng cổ và ngực

14


Hình 1.18
Khoảng sáng sau gáy
bệnh lý
 Nang bạch huyết vùng cổ (Cystic hygroma ):
là hình ảnh nang dịch thưa âm vang, nang to cú vỏch
nằm ở vùng cổ, vựng gỏy. Bất thường NST từ 62%
đến 90% tùy từng nghiên cứu [9], [33], [45], hay gặp
nhất là hội chứng Turner. Trong 3 tháng giữa của thai
nghén, nang bạch huyết thường kèm theo hội chứng
Turner nên phải SA tỡm cỏc dị tật của tim (động
mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất ) tràn dịch màng phổi, phù toàn thân
 Tăng khoảng sáng sau gáy: Khoảng sáng sau
gáy bình thường <2,5mm. Từ 2,5mm - 3mm trong giới
hạn phải theo dõi. Được gọi là tăng khoảng sáng sau
gáy khi > 3mm, đo ở tuổi thai từ 11 tuần 6 ngày đến 13

tuần 6 ngày [8].
1.4.1.4. SA chẩn đoán các DTBS của tim
 Bất thường về kích thước các buồng tim: điển
hình là thiểu sản tâm thất trái (hypoplasie ventriculaire gauche). Trên đường
cắt ngang qua lồng ngực, quan sát hình ảnh tim 4 buồng thấy tâm thất trái rất
nhỏ, mất cân đối kích thước các buồng tim, cơ tim tăng âm vang, vỏch liờn
thất dầy và tăng âm vang. Không nhìn thấy hình ảnh của động mạch chủ, sử
dụng mode TM có thể đo được kích thước của buồng tim và thấy có sự khác
biệt đáng kể. Đõy chính là dấu hiệu chẩn đoán.
 Dị dạng vỏch liờn nhĩ thất: dị dạng khuyết vỏch liờn nhĩ thất thường
kết hợp với dị dạng vỏch liờn thất và van nhĩ thất chung. Hình ảnh SA không
thấy van 2 lá và van 3 lá mà thấy van nhĩ thất duy nhất [9].

Hình 1.17
Hygroma cystic

15
 Tứ chứng Fallot: biểu hiện gồm có động
mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động
mạch phổi và phì đại thất phải. Khi còn trong tử
cung thì thai nhi chỉ có 3 triệu chứng đầu, sau khi
ra đời trẻ mới có biểu hiện phì đại thất phải[9]. Các
dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng
bất thường NST như hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng
Turner [38], [40].
 Đổi gốc các mạch máu lớn. Động mạch chủ
và động mạch phổi song song với nhau khi chẩn
đoán trên SA. Động mạch chủ ở phía trước, động
mạch phổi phía sau. Các dị tật phối hợp là thông liên
thất và hẹp động mạch phổi (20%) nhưng chủ yếu là

dị tật đơn thuần (80%) [9].
 Bệnh phổi tuyến nang. Hình ảnh phổi tăng âm vang, trong nhu mô phổi
có nhiều nang to nhỏ không đều, khụng thụng với nhau, cơ hoành bị đẩy về phía
ổ bụng, tim và trung thất bị đẩy lệch về một phía.
1.4.1.5. SA chẩn đoán các DTBS ở mặt
 SA chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm
miệng: chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng
trên SA thường khó. Khe hở môi một bên sẽ thấy
hình ảnh khuyết ở một bên của môi trên kéo dài tới
lỗ mũi cựng bờn, nước ối sẽ tạo ra hình ảnh của khe
hở môi. Nếu kèm theo khe hở vòm miệng thì đường
khuyết SA hơn khe hở môi. Khi khe hở môi cả hai bờn thỡ sẽ thấy hình
khuyết ở hai môi trên kéo dài lên lỗ mũi của mỗi bên và phần xương hàm trên
ở giữa hai khe hở môi sẽ lồi ra phía trước. Không thể chẩn đoán khe hở vòm

Hình 1.21
Khe hở môi


Hình 1.19
Thông liên thất

Hình 1.20
Đổi gốc động mạch

16
miệng trước sinh bằng SA khi không có khe hở môi vì xương sọ và xương
hàm trên cản lại chựm súng SA [54], [40].
Do thường có sự phối hợp với các dị tật khỏc
nờn khi đã phát hiện được khe hở mụi thỡ cần phải

SA kiểm tra kỹ lưỡng toàn bộ các phần của thai [51].
 SA chẩn đoán tật thiểu sản xương hàm dưới
Chẩn đoán thiểu sản xương hàm dưới bằng SA dễ
nhất khi cắt dọc thai nhi ở đường giữa của mặt thai và
thấy cằm nhỏ, lẹm, thụt xuống dưới xương hàm trên.
Khi đã phát hiện được thiểu sản xương hàm dưới thì
cần phải SA kiểm tra toàn bộ thai nhi để phát hiện các bất thường của thai do bất
thường NST [55].
1.4.1.6. SA chẩn đoán các dị tật thành bụng trước
 Thoát vị rốn: khối tròn, ranh giới rõ, lồi khỏi thành bụng trước gan,
dạ dày, ruột trong khối thoát vị. Các dị tật phối hợp như: dị tật ống thần kinh
(39%), dị tật tim (47%), dị tật tiết niệu - sinh dục (40%), 3 NST 13; 18 (35 -
58%) [18], [40].
 Khe hở thành bụng: biểu hiện các quai ruột trôi nổi trong nước ối,
không có vỏ bọc, lệch về một phía của gốc dây rốn, thường ở bên phải, khối
này có thể có ruột, gan, mạc nối… Thai kém phát triển gặp ở 77% những
trường hợp khe hở thành bụng [18], [40].





Hình 1.23
Thoát vị rốn


Hình 1.24
Khe hở thành bụng

Hình 1.22
Thiểu sản xương hàm dưới

17
1.4.1.7. SA chẩn đoán các bất thường của hệ thống xương khớp
 SA chẩn đoán loạn sản xương: loạn sản
xương dẫn đến tạo xương bất thường và làm biến
dạng xương lan tỏa, ngắn các xương [38], [40].
Toàn bộ hệ thống xương bị tổn thương, xương sọ
không được cốt hóa và tạo vòm của hộp sọ, các
xương dài bị biến dạng và gãy.
 SA chẩn đoán cụt chi, thừa ngón tay: một
phần hoặc toàn bộ chi bị thiếu do hậu quả của dải xơ màng ối làm cụt trong 3
tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thai nghén. Các DTBS
này thường đơn độc, không kết hợp với các dị tật khác.
Chẩn đoán trên SA dựa trên hình ảnh tay hoặc
chân của thai nhi thiếu một phần hoặc toàn bộ chi [54].
 SA chẩn đoán bàn chân vẹo: chẩn đoán trên
SA dựa trên triệu chứng không thấy gót chân và các
xương của bàn chân cựng trờn một mặt phẳng với
xương chày và xương mác [19], [54].
1.4.1.8. SA chẩn đoán các DTBS của hệ tiết niệu
 SA chẩn đoán thận ứ nước (hydronephrosis)
Chẩn đoán thận ứ nước trên SA là khi đo đường
kính trước sau của bể thận trên mặt cắt ngang thận 
7mm nếu thai dưới 20 tuần,  10mm nếu thai trên 20
tuần. Cần kiểm tra các dị tật khác phối hợp vì thận ứ nước có thể phối hợp với
hội chứng Down [40], [54].

Hình 1.27

Ứ nước thận 2 bên

Hình 1.25
Biến dạng xương đùi

Hình 1.26
Bàn chân vẹo


18

Hình1.29
HC Prunne Belly
 SA chẩn đoán thận đa nang: chẩn đoán thận
đa nang trên SA dựa vào hình ảnh nhu mô thận tăng
âm vang, mất biệt hoá vỏ tuỷ, kích thước to hơn bình
thường. Nước ối vẫn bình thường [63].
 HC Prunne Belly:
- Đây là HC thể hiện bằng hình ảnh bàng quang
to hơn bình thường.
1.4.1.9. SA chẩn đoán các dị tật của ống tiờu hoỏ
 SA chẩn đoán teo thực quản: teo thực quản
thường phối hợp với dò khí quản (90%). Khoảng
58% dị dạng này kết hợp với trisomy 21. Chẩn đoán
SA teo thực quản dựa vào các dấu hiệu sau:
- Đa ối chiếm tới 62 – 91 % các trường hợp teo
thực quản.
- Không tìm thấy hình ảnh dạ dày.
- Nhìn thấy hình ảnh tỳi phỡnh gần chỗ tắc [9].
Khi có đường dũ khớ – thực quản thì thấy cú ớt dịch trong dạ dày của thai

nhi.
 SA chẩn đoán tắc tá tràng: SA thấy hình
ảnh búng đụi (double bubble) kèm theo đa ối, hay
gặp trong hội chứng Down. Chẩn đoán trên siêu âm
gồm hai loại hình ảnh, đó là dạ dày và tá tràng giãn
to, chứa đầy dịch ở nửa trên bụng của thai nhi, tạo
nên hình ảnh búng đụi và đa ối. Vì teo tá tràng
thường phối hợp với các dị tật khác và các bất
H
ì
n
h
A

Hình 1.28
Thận đa nang

Hình 1.30
Teo thực quản bẩm sinh
(không thấy hình ảnh dạ
dày trong ổ bụng)

Hình 1.31
quả bóng đôi

19
thường NST, đặc biệt là hội chứng Down nên cần phải tỡm cỏc dị tật phối
hợp [38], [54].
 SA chẩn đoán viờm phỳc mạc phân xu: phân xu dò ra ổ bụng thai,
phân xu không có vi khuẩn nên không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thai. Về SA

chẩn đoán có 2 loại viờm phỳc mạc phân xu [9]:
- Viờm phúc mạc phân xu tạo xơ dính:
+ Phân xu tạo thành vùng trống âm (như hình ảnh nước cổ trướng).
+ Dấu hiệu can xi hoá những vựng cú phản ứng viêm ở trong phúc mạc
hoặc tạo thành đám canxi ở cuống mạc treo ruột. Vùng canxi hoỏ cú âm vang
rất mạnh và kốm búng cản.
- Viờm phúc mạc phân xu tạo nang: khi phân xu
tràn qua ruột tạo thành từng vùng nhỏ khu trú, các
quai ruột bao quanh gây xơ dính và canxi hoá tạo
những âm vang dày đặc có hình ảnh vỏ túi, giới hạn
vùng thưa âm vang là phân xu ở phía trong. Các dấu
hiệu SA khác phối hợp thường là tràn dịch ổ bụng,
đa ối, quai ruột bị giãn to.

Hình 1.32
Viêm phúc mạc phân xu
tạo nang

20
1.4.1.10. SA chẩn đoán phù thai nhi. Chẩn đoỏn
trờn SA thấy hình ảnh phù đa màng (ít nhất 2 trong
số 4 loại: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim,
tràn dịch màng bụng và phù da). Khi cú phự dưới
da thì cần kiểm tra có nang bạch huyết ở vùng cổ,
cú vỏch hay không cú vỏch. Bỏnh rau dày và thường có đa ối. SA tim và lồng
ngực, bánh rau để tìm nguyên nhân của phù thai nhi [42].
1.4.2. SA ba chiều(3D) và bốn chiều(4D)
Từ năm 1994, phần mềm đặc biệt để dựng ảnh 3D được sử dụng, sau đó
là 4D. Đây là bước đột phá trong lĩnh vực áp dụng khoa học kỹ thuật và y
học, SA 3D, 4D cho phép chúng ta nhìn được hình ảnh không gian và cử động

của thai nhi, giúp cha mẹ thấy được hình ảnh đứa con của họ lúc chưa sinh.
Mặt khác cũng giúp cho bác sỹ SA dễ dàng giải thích những hình ảnh bất
thường mà con của họ mắc phải. Ví dụ: hình ảnh khe hở môi, bàn tay vẹo, bàn
chân vẹo.v.v. [30]. Mặc dù vậy hình ảnh 3D không đánh giá được các bất
thường bên trong (nội tạng) thai nhi, do đó trong tương lai SA 2D vẫn còn là
phương pháp cơ bản để chẩn đoán hình ảnh của thai.
1.5. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả phân tích NST với
hình ảnh SA bất thường ở các nước trên thế giới và Việt Nam.
1.5.1. Trên thế giới
Mặc dù SA không chẩn đoán xác định được các bất thường NST nhưng
thông qua các hình ảnh SA thai bất thường ta có thể hướng đến một số hội
chứng bất thường NST. SA sàng lọc các trường hợp nghi ngờ có bất thường
NST như hội chứng Down [22], [23], [36], hội chứng Edwards [62], hội
chứng Patau [61], và hội chứng Turner [50].

Hình 1.33
Phù thai nhi

21
Rivera Munoz JE và cs [52] năm 1997 nghiên cứu ở Tây Ban Nha về các
dấu hiệu chỉ điểm bất thường NST của SA trên 132 trường hợp có hình ảnh
SA bất thường, tác giả thấy rằng tỷ lệ bất thường NST là 30% (29/132), và
các dấu hiệu chỉ điểm bất thường là: bất thường tim chỉ điểm HC Edwards,
không phân chia não trước và bất thường ở mặt chỉ điểm HC Patau, nang bạch
huyết vùng cổ chỉ điểm HC Turner.
Rizzo N và cs [53] năm 1990 nghiên cứu tại Ytalia 237 trường hợp có
hình ảnh SA bất thường, sau đó chọc hút dịch ối phân tích NST đồ thai nhi và
tìm tỷ lệ bất thường NST giữa đa dị tật và đơn dị tật, tác giả thấy rằng có 19
trường hợp bất thường NST trên 178 trường hợp đơn dị tật, tỷ lệ là 10,6% và
21 trường hợp bất thường NST trên 59 trường hợp đa dị tật, tỷ lệ là 35,6%.

Tăng khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu quan trọng của bất thường NST
[36]. Nó là dấu hiệu sớm nhất để sàng lọc hội chứng Down. Theo Ducarme G
và cs nghiên cứu trên 183 trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy thấy 26
trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 14,2%, tỷ lệ HC Down trong đó
chiếm hơn một nửa 15/26 (57,7%) [39].
Zerris (1992) nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh thì thấy tỷ lệ nang đám
rối mạch mạc trong các chẩn đoán bất thường thai nhi là 3% (25/823), trong
đó 20% có bất thường NST chủ yếu là trisomy 18 và 21 [64].
Năm 1990, Stoll và cs công bố kết quả nghiên cứu trong 8 năm thấy tỷ lệ
thiểu ối là 1,6% tổng thai phụ và tỷ lệ thiểu ối trong số thai dị dạng là 7,14%.
Những dị tật liên quan tới thiểu ối thường gặp là dị tật đường tiết niệu (15,9%), dị
tật đường tiờu hoỏ (10,2%), dị tật bộ máy sinh dục (5,95%) và dị tật chi (5,7%).
Tỷ lệ bất thường NST ở những trường hợp thiểu ối là 5,5% [59].
Perrotin và cs (2001) nghiên cứu trên những trường hợp có hình ảnh sứt
môi đơn thuần hoặc kết hợp với dị tật khỏc trờn SA thấy rằng: nếu sứt môi

22
đơn thuần thì không có bất thường NST, nhưng nếu sứt môi kết hợp với bất
thường khỏc thỡ tỷ lệ bất thường NST là 58% [51].
Các dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng bất thường NST như
hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng Turner [38], [40].
1.5.2. Ở Việt Nam
Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu trên 17.921 thai phụ tại khoa phụ sản
Bệnh viện Bạch Mai từ 1999 – 2005 phát hiện được 91 trường hợp thai nhi bị
DTBS hình thể lớn, tỷ lệ DTBS là 0,51% [12]. Mô hình DTBS của thai nhi
xếp theo hệ cơ quan được chẩn đoán bằng SA: dị tật hệ thần kinh 28,57%, dị
tật hệ cơ xương 17,52%, các dị tật của mặt; mắt; tai; cổ 14,94%, dị tật hệ tuần
hoàn 12,98%, dị tật hệ hô hấp 8,44%, dị tật hệ tiết niệu 5,2%, dị tật khác
5,2%, dị tật hệ tiờu hoỏ 4,55%, dị tật khe hở môi, vòm miệng 2,6% [12].
DTBS có liên quan chặt chẽ với lứa tuổi mẹ, gặp cao nhất ở thai phụ trẻ

tuổi ≤ 19 tuổi ( 2,98%), xếp hàng thứ hai là những thai phụ ≥ 40 tuổi và hay
có thai bị các dị tật bất thường NST và thoát vị rốn [12].
Bộ môn Y sinh học – trường đại học Y Hà Nội, tỷ lệ bất thường NST ở
những trường hợp có hình ảnh SA bất thường là 26% (39/150) [1].
Nghiên cứu của Phạm Chiến Thắng và cs cho thấy khi có một hình ảnh
SA bất thường thì bất thường NST là 20%, còn từ hai bất thường trở lên thì tỷ
lệ bất thường NST là 47,8% [15].
Trần Danh Cường và cs [7] năm 2003 nghiên cứu về hình ảnh SA ở thai
nhi bất thường NST tại Bệnh viên Phụ sản Trung Ương đã đưa ra các hình
ảnh SA đặc trưng của các bất thường NST như sau:
Bảng 1.1 Hình ảnh SA đặc trưng của bất thường NST[7]

HC Down
HC Edwards
HC Patau
HCTurner
Các hình ảnh
SA đặc trưng
Tắc tá tràng
31%, khe hở
môi 25%, phù
Bất thường tim
85,7%, giãn hố
sau 52,4%, bàn
Không phân
chia não
trước
Hydroma
kystique
94,7%

23
thai 25%.

tay vẹo 47,6%,
bàn chân vẹo
33,3%.
78,6%, bất
thường tim
35,7%.


24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp được xét nghiệm NST đồ thai nhi có chẩn đoán SA
bất thường tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương trong 2 năm từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 8 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
- Hồ sơ có ghi chép đầy đủ các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên cứu.
- Trong hồ sơ nghiên cứu phải ghi rõ chẩn đoán SA và kết quả phân
tích NST.
- Tất cả sản phụ vào khám được làm SA thấy có hình thái thai nhi bất
thường và kết quả phân tích NST tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh tại
BVPS TW.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không có SA hình thái thai nhi.
- Những đối tượng có hình thái SA bất thường nhưng không được xét

nghiệm NST đồ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu và kết hợp với hồi cứu.
2.2.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu
Tính theo công thức tính ước tính một tỷ lệ trong quần thể.
n =
2
2
2
1
).p(
q.p
.
z



(*)

25
Trong đó:
n : số đối tượng nghiên cứu.
: mức ý nghĩa thống kê (chọn  = 0,05).
Z: hệ số tin cậy.
Z
2
(1- /2) : giá trị Z = 1,96 tương ứng với  = 0,05.
: giá trị tương đối, chọn  = 0,25.
p: tỷ lệ bất thường NST bằng 20% khi có một bất thường

hình thái của thai [15], vì vậy lấy p = 0,2.
Thay vào công thức (*) ta được:
0,2 . 0,8
n = 1,96
2
. = 246
(0,2 . 0,25)
2
Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu là 250.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Số lượng bất thường trên SA:
- Một bất thường
- Ba bất thường
- Hai bất thường
- Từ bốn bất thường ở trên.
- Thời điểm chọc hút dịch ối theo tuổi thai (tính theo tuần): dựa vào KCC
hoặc siêu âm trong 3 tháng đầu
< 16 tuần 16 – 20 tuần > 20 tuần
- Các hình ảnh SA bất thường.

- Kết quả phân tích NST:
+ Bình thường + Bất thường
- Các bất thường NST hay gặp:
+ HC Down + HC Edwards + HC Patau + HC Turner…