đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI






NGUYN NG QUC






đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch
ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định
chạy thận nhân tạo chu kỳ









LUN VN THC S Y HC

H NI - 2009

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





NGUYN NG QUC




đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch
ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định
chạy thận nhân tạo chu kỳ



CHUYấN NGNH : BNH HC NI KHOA
M S : 60.72.20

LUN VN THC S Y HC



Ngi hng dn khoa hc:
TS. H PHAN HI AN




H NI - 2009
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS Hà Phan Hải An, Chủ nhiệm khoa thận nhân tạo Bệnh viện Việt
Đức, giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, đã hướng dẫn tôi
những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ chỉ bảo
tận tình, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
PGS. TS Đỗ Thị Liệu, TS Ngô Quý Châu và các thầy cô bộ môn Nội
tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập.
Các thầy cô của các bộ môn trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
giảng dạy, truyền đạt những kiến thức cơ sở và chuyên nghành cho tôi.
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi học tập và
nghiên cứu.
TS Đinh Thị Kim Dung, Trưởng khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch

Mai và tập thể bác sỹ, y tá của khoa.
Ths Chu Thị Dự, Trưởng khoa Thận và thận nhân tạo Bệnh viện Thanh
Nhàn và tập thể bác sỹ, y tá của khoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn này.
Các khoa Chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, Huyết học, Hoá sinh,
phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tới các bệnh nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã luôn động
viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 12/2009
BS Nguyễn Đăng Quốc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu được công bố trong luận văn của tôi
hoàn toàn chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu hay tạp chí nào khác. Nếu có
gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Hà Nội, tháng 12/2009
BS Nguyễn Đăng Quốc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỒNG QUAN 3
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 3
1.2. Suy thận và các phương pháp điều trị 3
1.2.1. Suy thận mạn và chỉ định điều trị 3
1.2.2. Suy thận cấp và chỉ định điều trị lọc máu ngoài thận 4
1.2.3. Các phương pháp điều trị thận suy 4
1.3. Thận nhân tạo 5
1.3.1. Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo 5
1.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo 6
1.4. Đường vào mạch máu dài hạn 7
1.4.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu 7
1.4.2. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 9
1.4.3. Tình trạng sử dụng đường vào mạch máu tại Việt Nam 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.1.3. Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.4. Quy trình phẫu thuật tạo đường vào mạch máu 25
2.5. Quy trình theo dõi 26
2.5.1. Siêu âm Doppler mạch máu 26
2.5.2. Lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng 27
2.6. Tiêu chuẩn về sự trưởng thành mạch máu 28
2.7. Phương tiện sử dụng 28

2.8. Xử lý số liệu 28
2.9. Một số phân loại và chẩn đoán sử dụng 29
2.9.1. Chẩn đoán đái tháo đường 29
2.9.2. Phân loại tăng gánh thất trái dựa vào chỉ số Sokolow – Lyon 29
2.9.3. Phân loại thiếu máu dựa vào số lượng hồng cầu và dựa vào mức
độ Hb. 29
2.9.4. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 30
2.10. Một số hình ảnh siêu âm 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và nguyên nhân gây bệnh của các
đối tượng nghiên cứu: 32
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33
3.1.3. Một số chỉ số sinh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
3.1.4. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật34
3.2. Tỷ lệ AVF trưởng thành ở bệnh nhân sau 4 tuần, 8 tuần phẫu thuật 34
3.3. So sánh đường kính mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
3.4. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
3.5. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân có AVF trưởng
thành và chưa trưởng thành 36
3.6. Độ dày thành tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 37
3.7. Sự phân bố bệnh nhân giữa các nhóm tuổi và giới 37

3.8. Kích thước mạch máu trước phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân theo
tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận 39
3.9. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành theo giới 40
3.10. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh
nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 41
3.11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh
nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch dấn lưu 42

3.12. Đường kính mạch máu và tỷ lệ AVF trưởng thành ở thời điểm 4 tuần,
8 tuần sau phẫu thuật 43
3.13. So sánh đường kính trung bình động mạch quay, tĩnh mạch đầu ở
bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 46
3.14. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân nam và nữ sau
phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 47
3.15. So sánh đường kính trung bình mạch máu sau 4 tuần và 8 tuần phẫu
thuật giữa bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ 48
3.16. So sánh lưu lượng trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ sau
4 tuần, 8 tuần phẫu thuật 49
3.17. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng
thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 50
3.18. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng
thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch dẫn lưu 51
3.19. Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch sát vị trí mở thông với lưu lượng
dòng chảy sau 4 tuần 52
Chương 4: BÀN LUẬN 53
4.1. Về đặc điểm chung 53
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, nguyên nhân gây bệnh của
bệnh nhân nghiên cứu 53
4.1.2. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 54
4.1.3. Đặc điểm về sự phân bố bệnh tật, giới với các nhóm tuổi 55

4.1.4. Đặc điểm kích thước mạch máu trước phẫu thuật của giới, nguyên
nhân gây bệnh và các nhóm tuổi 56
4.2. Sự trưởng thành của AVF sau phẫu thuật 57
4.2.1. Tỷ lệ AVF trưởng thành sau phẫu thuật 57
4.2.2. Về đặc điểm đường kính mạch máu trước phẫu thuật với sự trưởng
thành của AVF 59

4.2.3. Sự thay đổi đường kính mạch máu với sự trưởng thành của AVF
sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 61
4.2.4. Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy qua AVF sau phẫu thuật 62
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành mạch máu 65
4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố 68
KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC








CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN



APTT : Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần
AVF : Arteriovenous Fistula

AVG : Arteriovenous Graft
DOPPS : The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study
ĐTĐ : Đái tháo đường
KDOQI : The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
NKF : National Kidney Foundation
PTFE : Poly tetra fluoroethylene
STC : Suy thận cấp
STM : Suy thận mạn
TC : Tunneled Catheter
T0 : Trước phẫu thuật
T1 : Sau phẫu thuật 4 tuần
T2 : Sau phẫu thuật 8 tuần
USRDS : United States Renal Data System


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ định lọc máu ngoài thận trong suy thận cấp 4
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng và nguyên nhân gây bệnh của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Một số chỉ số sinh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
Bảng 3.4. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật 34
Bảng 3.5. Số bệnh nhân đạt lưu lượng ≥ 500 ml/ph ở tĩnh mạch sát vị trí mở thông,
tĩnh mạch dẫn lưu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 34
Bảng 3.6. So sánh đường kính mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
Bảng 3.7. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
Bảng 3.8. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân có AVF
trưởng thành và chưa trưởng thành 36
Bảng 3.9. Độ dày thành tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 37

Bảng 3.10. Sự phân bố bệnh nhân giữa các nhóm tuổi và giới 37
Bảng 3.11. So sánh kích thước mạch máu trước phẫu thuật ở các nhóm bệnh
nhân theo tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận 39
Bảng 3.12. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành theo giới 40
Bảng 3.13. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm
bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 41
Bảng 3.14. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm
bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch dẫn lưu 42
Bảng 3.15. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành theo
các nhóm kích thước mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 43

Bảng 3.16. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng
thành tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông theo các nhóm kích thước
mạch máu trước phẫu thuật 44
Bảng 3.17. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng
thành tại tĩnh mạch dẫn lưu theo các nhóm kích thước mạch máu
trước phẫu thuật 45
Bảng 3.18. So sánh đường kính trung bình động mạch quay, tĩnh mạch đầu ở
bệnh nhân có AVF trưởng thành và AVF chưa trưởng thành 46
Bảng 3.19. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8
tuần theo giới 47
Bảng 3.20. So sánh đường kính trung bình mạch máu sau 4 tuần và 8 tuần
phẫu thuật giữa bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ 48
Bảng 3.21. So sánh lưu lượng trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ
sau 4 tuần, 8 tuần phẫu thuật 49
Bảng 3.22. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng
thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông .50
Bảng 3.23.Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa
trưởng thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch dẫn lưu51
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ AVF trưởng thành với một số tác giả khác 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 10
Biểu đồ 1.2. Thời điểm sử dụng AVF lần đầu 18
Biểu đồ 1.3. Nguy cơ bị hỏng AVF khi sử dụng lần đầu 18
Biểu đồ 1.4. So sánh thời gian sử dụng AVF và AVG 20
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố bệnh tật và giới 38
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố bệnh tật và các nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa lưu lượng dòng chảy và đường kính tĩnh
mạch sát vị trí mở thông 52







1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

cuối và được thực hiện các biện pháp điều trị thay thế thận suy trên thế giới
cũng như trong nước ngày càng gia tăng. Điều đó một phần là nhờ những tiến
bộ khoa học trong lĩnh vực lọc máu ngoài thận, đời sống bệnh nhân lọc máu
kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong giảm đi và điều quan trọng hơn là do sự phát triển
kinh tế mà nhiều bệnh nhân thận suy có điều kiện tiếp cận với các phương
pháp này. Hiện nay có ba phương pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận,
thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc [30].
Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy
chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ, trong năm
1995 có khoảng hơn 250000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thì gần
200000 người là lọc máu thận nhân tạo, 12000 người ghép thận, còn lại là lọc
màng bụng [76]. Ở nước ta hiện nay, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
được lọc màng bụng và ghép thận chưa nhiều thì lọc máu thận nhân tạo là
phương pháp chủ yếu duy trì cuộc sống của họ.
Để thực hiện được kỹ thuật thận nhân tạo cần có đường vào mạch máu
tốt. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, thông động – tĩnh mạch tự
thân là đường vào được sử dụng nhiều nhất. Do vậy, phẫu thuật tạo đường
vào mạch máu và duy trì chức năng đường vào mạch máu sử dụng cho bệnh
nhân chạy thận nhân tạo là rất quan trọng. Theo DOPPS, tỷ lệ bệnh nhân chạy
thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là thông động - tĩnh mạch tự thân
tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43% [47]. Thông động – tĩnh
mạch tự thân được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuần
phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy [52]. Sự biến đổi này
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, tình trạng bệnh tật của bệnh

2
nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thời gian và quan trọng nhất là chất
lượng mạch máu trước phẫu thuật [16], [30], [52], [54]. Nhiều phương pháp
xác định kích thước mạch máu và lưu lượng dòng chảy đã được sử dụng như
chụp X-quang mạch máu, chụp CT scanner mạch, siêu âm doppler mạch. Tuy

nhiên, siêu âm doppler mạch máu là phương pháp tốt nhất, rẻ nhất, an toàn
nhất không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông
số trên.
Ở Việt Nam hiện nay đã có một số đề tài nghiên cứu về đường vào
mạch máu ở các khía cạnh khác nhau như Nguyễn Thanh Hương (2006)
nghiên cứu về biến đổi lưu lượng dòng chảy và hình thái của thông động –
tĩnh mạch bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc
máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn [5], Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu
Hương (2001) nghiên cứu biến chứng phù phổi cấp sau phẫu thuật tạo thông
động – tĩnh mạch từ 1 tháng đến 3 tháng [4]. Nhưng cho đến nay ở Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào đề cập đến kích thước mạch máu trước phẫu thuật tạo
thông động – tĩnh mạch và ảnh hưởng của nó tới tình trạng chức năng hệ
thống tĩnh mạch sau mở thông, chưa có sự thống nhất về lưu lương dòng chảy
tại tĩnh mạch dẫn lưu, thời gian cần thiết để mạch máu đạt yêu cầu và có thể
sử dụng cho thận nhân tạo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
mục đích:

1- Đánh giá các thông số lâm sàng và siêu âm – Doppler của thông
động tĩnh mạch sau mổ 4 tuần và 8 tuần.
2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mở thông động -
tĩnh mạch.




3
Chương 1
TỒNG QUAN

1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở các nước trên thế giới và
trong nước ngày càng tăng. Ngày nay, suy thận mạn tính khá phổ biến ở
người già và đặc biệt là sự gia tăng do biến chứng của bệnh nhân bị bệnh đái
tháo đường, cao huyết áp, bệnh mạch máu ngoại vi. Tần suất suy thận giai
đoạn cuối tăng thêm hằng năm ở Mỹ là 180 – 220 bệnh nhân/1 triệu dân, Nhật
là 150 – 175 bệnh nhân/1 triệu dân, Châu Âu là 80 bệnh nhân/1 triệu dân [76].
Theo nghiên cứu của USRDS, năm 2005 có 341319 bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối đang lọc máu và hơn 90% bệnh nhân cần thiết phải làm đường
vào mạch máu. Năm 2006 ở Mỹ có khoảng 2 triệu người suy thận giai đoạn
cuối và năm 2008 có khoảng 3 triệu người. Hầu hết các bệnh nhân này phải
lọc máu và hơn 50% làm lỗ thông động tĩnh mạch [30]. Số liệu điều tra ở Việt
Nam năm 1995, tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là 5.5 bệnh
nhân/100000 người [5].
1.2. Suy thận và các phương pháp điều trị
Thận là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể, nó đào thải các sản
phẩm chuyển hoá cuối cùng của cơ thể, duy trì sự ổn định nội môi qua đó
đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể. Do vậy, thận suy sẽ gây ứ đọng
các sản phẩm này và gây ra các rối loạn nước, điện giải, toan kiềm máu. Tuỳ
theo tính chất cấp hay mạn tính của bệnh người ta chia ra hai loại là suy thận
cấp và suy thận mạn [2].
1.2.1. Suy thận mạn và chỉ định điều trị
Suy thận mạn (STM) là hậu quả của nhiều loại tổn thương thận mạn
tính khác nhau gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần

4
mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm dưới 50% (60 ml/phút)
so với mức bình thường (120 ml/phút) thì được gọi là STM. Chức năng thận
giảm thường không có biểu hiện lâm sàng cho đến giai đoạn muộn của quá
trình suy thận. Điều trị bảo tồn khi mức lọc cầu thận của bệnh nhân còn lớn
hơn 10 ml/phút. Khi mức lọc cầu thận giảm dưới mức này thì phải có chỉ định

điều trị thay thế thận suy [3],
[13].
1.2.2. Suy thận cấp và chỉ định điều trị lọc máu ngoài thận
Có nhiều nguyên nhân gây suy thận cấp với hội chứng biểu hiện thống
nhất bằng sự giảm sút đột ngột khả năng của thận, hậu quả là tăng Nitơ phi
protein máu, tăng kali máu và toan máu chuyển hoá. Khi các rối loạn đe doạ
đến tính mạng bệnh nhân thì cần chỉ định lọc máu ngoài thận cấp cứu [7],

[10], [12].
Bảng 1.1. Chỉ định lọc máu ngoài thận trong suy thận cấp [12]

Số thứ tự Các tiêu chuẩn chỉ định
1
Ure máu > 40 mmol/lit hoặc
Ure máu > 30 mmol/lit nhưng tốc độ tăng ≥ 6 mmol/l/ngày
2
Phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp
3
Tăng kali máu: Kali ≥ 6 mmol/lit
4
Dự trữ kiềm giảm: Bicacbonat < 12 mmol/lit không thể điều
chỉnh bằng nội khoa

1.2.3. Các phương pháp điều trị thận suy
* Điều trị bảo tồn bằng nội khoa:
- Điều trị tăng huyết áp: Hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men
chuyển (Coversyl, Renitec…), thuốc ức chế kênh canxi, thuốc ức chế beta.

5
- Điều trị thiếu máu: Truyền máu, Erythropoietin (Eprex, Epokin…), điều

chỉnh các yếu tố tham gia vào thiếu máu (chảy máu, thiếu sắt…).
- Điều trị loạn dưỡng xương: Bổ xung canxi, hạn chế phosphat (hạn chế sữa,
phomat, các thuốc chứa thành phần phosphore).
- Điều trị rối loạn điện giải.
- Điều trị toan máu.
* Điều trị thay thế thận:
- Ghép thận: Ghép thận từ người thân cho hoặc người hiến phủ tạng.
- Thận nhân tạo.
- Thẩm phân phúc mạc.
1.3. Thận nhân tạo
Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu nhằm đào thải các chất chuyển
hoá bị tích tụ lại trong cơ thể do thận suy như ure, creatinin,….và nhằm điều
chỉnh các rối loạn nước, điện giải, toan kiềm trong máu. Người ta cho máu tiếp
xúc với dịch lọc ngăn cách bởi màng bán thấm. Màng bán thấm như là một màng
có các lỗ nhỏ hay các khe nhỏ chỉ cho nước và các phân tử có trọng lượng nhỏ
xuyên qua và hoán đổi nhau từ hai phía của màng, các chất có trọng lượng phân tử
cao như protein sẽ không qua được màng. Khi đó ure và creatinin có nồng độ cao
trong máu sẽ đi sang bên dịch lọc và được đào thải ra ngoài, các chất trong dịch
lọc với thành phần phù hợp sẽ giúp điều chỉnh rối loạn về điện giải, toan kiềm
trong máu. Nhằm tăng hiệu quả lọc máu người ta thiết kế ra nhiều loại màng
mỏng, nhiều lỗ màng và kích thước lỗ màng có độ lớn thích hợp, đồng thời tạo ra
hai dòng máu và dịch đi ngược chiều nhau nhằm đổi mới nhanh lớp dịch hai bên
bề mặt màng làm tăng hiệu quả lọc [6].
1.3.1. Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo
Sự vận chuyển vật chất qua một màng bán thấm được thực hiện nhờ hai
cơ chế là sự khuếch tán và sự đối lưu [6].

6
- Sự khuếch tán xảy ra khi có sự chênh lệch nồng độ hai phía của màng
bán thấm và các chất sẽ đi từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp.

- Đối lưu là sự vận chuyển các chất qua màng nhờ áp lực thuỷ tĩnh hoặc
áp lực thẩm thấu.
Khi áp lực thuỷ tĩnh ở một bên màng tăng lên hay giảm đi có tác dụng
đẩy nước đi từ bên này sang bên kia hay kéo nước từ bên kia sang bên này và
trong khi di chuyển nước kéo theo các chất hoà tan. Cơ chế này được áp dụng
trong thận nhân tạo thông qua hình thức siêu lọc để rút đi lượng nước dư
thừa của cơ thể và loại đi một phần các chất có trọng lượng phân tử trung
bình. Có hai hình thức siêu lọc là siêu lọc dưới áp lực dương và siêu lọc
dưới áp lực âm.
1.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo
1.3.2.1. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và đường vào mạch máu
Qui trình lọc máu bao gồm thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và hệ
thống dịch lọc [6].
- Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: Máu từ cơ thể bệnh nhân đi tới khoang
máu của quả lọc theo một dây dẫn máu (dây động mạch), tại đây máu được
lọc sạch rồi trở về cơ thể theo dây dẫn máu khác (dây tĩnh mạch). Nơi máu
được lấy ra và trả về cơ thể người bệnh gọi là đường vào mạch máu. Có hai
loại đường vào mạch máu:
+ Đường vào tạm thời là đường vào được thiết lập cho lọc máu thận
nhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng có
đường vào mạch máu dài hạn. Trường hợp này bệnh nhân thường được đặt
catheter tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn.
+ Đường vào dài hạn được thiết lập cho lọc máu chu kỳ. Thông thường,
bệnh nhân được làm lỗ thông động - tĩnh mạch giữa động mạch quay và tĩnh

7
mạch đầu. Việc động mạch hoá tĩnh mạch này giúp cho việc lấy máu ra vòng
tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng hơn. Do đó, đường vào mạch máu dài hạn có
tầm rất quan trọng đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Đường vào mạch máu dài
hạn gồm có thông động – tĩnh mạch tự thân (AVF), cầu nối động - tĩnh mạch

bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), Catheter có tạo đường hầm [30], [54].
- Hệ thống dịch lọc: Dịch lọc sau khi được pha trộn theo tỷ lệ thành
phần đã định trong máy thận nhân tạo sẽ đi tới khoang dịch lọc của quả lọc
theo chiều ngược lại với chiều dòng chảy của máu rồi cùng với các chất thải
đã khuếch tán từ máu sang bị đào thải ra ngoài.
- Cả hai hệ thống này được duy trì bởi máy thận nhân tạo với các chỉ số
được đặt theo chỉ định của bác sỹ.
1.3.2.2. Các thông số trong thận nhân tạo
Để tiến hành lọc máu cần có các thông số như thời gian lọc, tốc độ bơm
máu, tốc độ và thành phần dịch lọc, biện pháp kiểm soát đông máu, đường
vào mạch máu….Các thông số này tuỳ thuộc vào lọc cấp cứu hay chu kỳ và
tuỳ vào mục đích cần đạt được ở mỗi bệnh nhân.
1.4: Đường vào mạch máu dài hạn
1.4.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu
Lịch sử hình thành đường vào mạch máu phát triển gần như song song
với sự phát triển lọc máu [30].
Năm 1924, George Haas, một người Đức đã tiến hành lọc máu trong 15
phút bằng cách sử dụng một chiếc kim thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay
và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở khuỷu tay.
Năm 1929, Haas đã tiến hành lọc được 400ml máu cho bệnh nhân thận
nhân tạo bằng quả lọc được cấu tạo bởi ba xy lanh thuỷ tinh.

8
Năm 1943, Williem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan đã chế tạo ra máy
lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọc
được 12 lần do thiếu đường vào mạch máu. Sự thiếu đường vào mạch máu là
một thách thức lớn để điều trị hiệu quả bệnh nhân cần lọc máu.
Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hành
nối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triển
bởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon. Tháng 3 năm 1960,

bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động tĩnh mạch đã được tiến
hành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm.
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở
đùi theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu.
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch
quay và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp và
AVF tự thân ra đời.
Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theo
phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch.
Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạch
cho 30 bệnh nhân.
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG ở đùi bởi ống nối động tĩnh
mạch Dacron và sau đó được thay bằng polytetrafluoroethylene (PTTE). Đây
là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu khác nhau.
Năm 1976, LD Baker đã làm AVG ở đùi cho 72 bệnh nhân.
Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay
để đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết áp
thấp, đái tháo đường. Các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu để tạo ra AVG
khi không thể làm AVF tự thân.

9
1.4.2. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới
Cho đến bây giờ, đường vào mạch máu vẫn luôn có tầm quan trọng
sống còn đối với bệnh nhân lọc máu. Nối thông động tĩnh mạch tự thân là loại
đường vào mạch máu hay được sử dụng nhất, được ưa thích nhất cho đường
vào mạch máu do kỹ thuật nối dễ, nhanh chóng trưởng thành, dễ dàng sử
dụng và có ít biến chứng nhất [16], [21],
[32], [54]. Trong một nghiên cứu của
DOPPS về tình hình sử dụng đường vào mạch máu từ năm 1996 đến năm
2007 tại hơn 300 đơn vị lọc máu với 12 nước trên thế giới đã cho thấy: Từ

năm 2005, tỷ lệ AVF được sử dụng cho những bệnh nhân phải lọc máu lâu
dài tại Nhật Bản, Italy, Pháp, Tây Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là
từ 67% đến 91% và từ 50% đến 59% tại Bỉ, Thuỵ Sỹ, Canada. Từ năm 1996
đến năm 2007, AVF tăng từ 24% đến 47% tại Mỹ nhưng lại giảm ở Nhật,
Đức và Tây Ban Nha. Hơn thế nữa, tỷ lệ sử dụng AVG đã giảm 50% tại Mỹ
từ 58% năm 1996 xuống còn 28% vào năm 2007 [32]. Một nghiên cứu khác
của Canada từ năm 2002 đến năm 2004 tại 12 nước trên thế giới và 20 đơn vị
lọc máu tại nước này cho thấy: Tỷ lệ sử dụng AVF ở Canada (53%) là thấp
hơn Châu Âu (74%) nhưng lại lớn hơn ở Mỹ (32%); Tỷ lệ sử dụng TC ở
Canada (33%) là lớn hơn Mỹ (25%) và Châu Âu (18%); Tỷ lệ sử dụng AVG
ở Canada (14%) là thấp hơn Mỹ (43%) và lớn hơn Châu Âu (8%) [47]. Việc
sử dụng đường vào mạch máu có tỷ lệ khác nhau tại các nước trên thế giới
được DOPPS xác định là do có sự khác nhau về giới tính, độ tuổi, chỉ số cơ
thể, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và tim mạch [47].


10
53
74
25
14
8
43
33
18
32
0
10
20
30

40
50
60
70
80
Canada Châu Âu Mỹ
AVF
AVG
TC


Biểu đồ 1.1. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới [47]

1.4.2.1. Cầu nối thông động - tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG)
Khi AVF không thể làm được thì AVG phải được thực hiện nhờ các vật
liệu tổng hợp. Trong các chất liệu tổng hợp thì Polytetrafluoroethylene
(PTTE) được sử dụng nhiều nhất. PTFE hay được sử dụng là loại: expanded
PTFE (e-PTFE, Gore, Diastat, Gore- Stretch, Impra, Exxcel, Lifespan),
Atrinin Hybrid PTFE, Carboflo (e- PTFE có gắn carbon), Venaflo (e- PTFE
gắn với một lớp tĩnh mạch), cũng có thể sử dụng vật liệu là Dacron
(polyethylene terephthalate) [30], [54].
* AVG có các hình thức và vị trí nối khác nhau: AVG có thể được làm
ở cẳng tay, cánh tay, ở đùi và có thể nối theo hình thức thẳng, cong, vòng.
- AVG nối thẳng từ động mạch quay với tĩnh mạch đầu hay tĩnh mạch
trụ trước (A). Sau khi A bị thất bại, nối lại động mạch quay với tĩnh mạch nền
hoặc tĩnh mạch trụ ở vị trí khác.
- AVG nối thẳng từ động mạch quay với tĩnh mạch đầu (A). Khi A bị
thất bại, nối tiếp hình vòng từ động mạch cánh tay với tĩnh mạch đầu.

11

- AVG nối hình vòng, động mạch cánh tay với tĩnh mạch đầu hay tĩnh
mạch trụ trước (A). Khi A thất bại, nối lại với tĩnh mạch nền hay tĩnh mạch
cánh tay ở sâu.
- AVG hình vòng, động mạch cánh tay với tĩnh mạch nền (A). Khi A
thất bại, nối tiếp với tĩnh mạch nền đoạn gần hoặc tĩnh mạch cánh tay sâu.
- AVG nối thẳng động mạch cánh tay với tĩnh mạch nách đoạn xa (A).
Khi A thất bại, nối với động mạch nách xa, hoặc nối với tĩnh mạch nách đoạn
xa hoặc tĩnh mạch dưới đòn, hoặc nối với tĩnh mạch cánh tay trong.
- AVG hình vòng nối động mạch cánh tay với tĩnh mạch nách đoạn xa
(A). Khi A thất bại, nối với tĩnh mạch lách gần hoặc tĩnh mạch dưới đòn, hoặc
nối với tĩnh mạch cảnh trong.
- AVG hình vòng, được nối động mạch đùi với bầu tĩnh mạch hiển (A).
Khi A thất bại, nối với tĩnh mạch đùi chung hoặc nối với tĩnh mạch chậu đoạn
sau phúc mạc hoặc tĩnh mạch chủ sau dưới phúc mạc.
Mặc dù để liền vết mổ phải mất 2 đến 3 tuần nhưng có một số tác giả
chủ trương sử dụng ngay lập tức. Nếu có nguy cơ tạo ra cục máu đông và làm
hỏng AVG thì nên lui thời gian sử dụng AVG lại sau 2 đến 3 tuần. AVG được
coi là trưởng thành khi hết phù nề, hết tấy đỏ và sờ được dễ dàng. Thủ thuật
nong AVG được chỉ định khi không sờ được AVG hoặc khi phù nề không có
khả năng chọc kim, nguyên nhân có thể do hematome hoặc có một đường
rách trực tiếp với AVG.
* AVG có một số ưu điểm và nhược điểm khi sử dụng [30]:
- Có thể luồn kim dễ dàng do mạch máu và diện tích bề mặt lớn.
- Thời gian chờ đợi để được sử dụng lần đầu là ngắn, thường là sau 14 ngày.
- Có thể chọc kim ở các vị trí khó.
- Thao tác ngoại khoa dễ dàng khi cần can thiệp.

12
+ Tuy nhiên AVG có nhược điểm là thời gian sử dụng ngắn, biến
chứng gặp nhiều hơn AVF, không tăng kích thước và lưu lượng dòng chảy

theo thời gian.
* Các biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng AVG [16], [30]:
- Huyết khối: Là nguyênh nhân chính phải loại bỏ AVG. Tỷ lệ huyết
khối chiếm 0.5% đến 0.8% trong một năm. AVG hay gặp huyết khối hơn
AVF. Gần 90% huyết khối ở AVG có liên quan đến chít hẹp tĩnh mạch bởi
quá sản xơ cơ trong vòng 12 đến 24 tháng. Các nguyên nhân gây ra huyết
khối thường là hệ quả của nhiều yếu tố như hẹp lòng mạch, huyết áp thấp,
giảm thể tích tuần hoàn, huyết khối do tăng khả năng đông máu….Nguy cơ
hình thành cục máu đông gia tăng khi lưu lượng máu thấp. Một nghiên cứu
cho thấy là có 19% nguy cơ hình thành cục máu đông khi lưu lượng dao động
từ 1010 ml/ph đến 1395 ml/ph, sẽ gấp 1.67 lần nếu lưu lượng là 650 ml/ph và
gấp 2.39 lần nếu lưu lượng là 300 ml/ph. Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra
rằng với lưu lượng nhỏ hơn 800 ml/ph thì nguy cơ hình thành cục máu đông
là 92.8% so với 26.3% nếu lưu lượng lớn hơn 1600 ml/ph, nếu lưu lượng nhỏ
hơn 500 ml/ph thì nguy cơ hình thành cục máu đông sau tám tuần sẽ gấp 3.12
lần nếu lưu lượng là 1100 ml/ph đến 1400 ml/ph [69].
- Nhiễm trùng: Là tình trạng nặng nề, có thể ảnh hưởng tới cuộc sống
và là nguyên nhân thứ hai gây giảm lưu lượng dòng máu. Các vi khuẩn hay
gặp là cầu khuẩn Gram dương như S. aureus, S. epidermidis, các chủng
Streptococcus. Các vi khuẩn Gram âm chiếm 15% các trường hợp nhiếm
trùng máu. Tỷ lệ nhiễm trùng của AVG gấp 10 lần AVF.
- Chít hẹp: Gần 90% huyết khối có liên quan đến chít hẹp. Nguyên
nhân do quá sản cơ trong lòng mạch. Cho đến nay chưa có phương pháp hữu
hiệu để dự phòng biến chứng này.

13
- Suy tim xung huyết: Nếu dòng máu trong AVG quá 20% của cung
lượng tim dễ gây ra suy tim sung huyết nhất là các bệnh nhân đã sẵn có rối
loạn chức năng tâm thất.
- Hội chứng mất cấp máu: Hội chứng mất cắp máu xuất hiện khi AVG

có tốc độ dòng máu chảy cao và trong trường hợp có quá trình tắc nghẽn
mạch máu như viêm tắc thành mạch máu, tiểu đường. Có 73% trường hợp
xảy ra hội chứng mất cắp máu ở AVF còn ở AVG là 90% đồng thời chỉ có
1% ở AVF phải phẫu thuật lại còn AVG là 4% khi có hội chứng mất cấp máu.
- Phình mạch: Phình giãn tĩnh mạch là một biến chứng hay gặp.
Nguyên nhân là do chọc kim nhiều lần vào một vị trí. Tai biến này phụ thuộc
vào loại mạch máu nhân tạo được dùng, thời gian sử dụng, cách chọc kim.
Chỉ định phẫu thuật khi tĩnh mạch ghép giãn hơn 2 cm đường kính, có nguy
cơ bị rách hoặc đã rách. Loại bỏ mạch máu ghép cũ và tạo ra AVG mới là
phương pháp được lựa chọn.
1.4.2.2. Các Catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm và có tạo cửa
dưới da
Catheter dùng trong lọc máu được tạo ra từ các hợp chất cao phân tử
khác nhau: nhựa PVC, Teflon, Polyethylene, nhựa Polyurethane và silicon
đàn hồi. Hiện nay nhựa bóng polyurethane và silicon được xem như là các vật
liệu tốt nhất với nguy cơ huyết khối và nghẽn mạch thấp nhất. Thường có hai
loại catheter đơn và đôi, chúng khác nhau ở kích cỡ, số lượng và khoảng cách các lỗ
trên đoạn đầu các Catheter. Khi chia theo kỹ thuật đường vào mạch máu thì người
ta chia làm hai loại Catheter: loại có cuff sử dụng cho đường hầm (thời gian sử
dụng lâu dài) và loại không cuff sử dụng không đường hầm (thời gian sử dụng
ngắn) [21], [30], [54].