nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố hải phòng từ năm 1984 đến năm 2005

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do trực khuẩn
Mycobacterium leprae gây nên. Bệnh diễn biến âm thầm, chậm chạp, đôi
khi kéo dài suốt đời nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Bệnh phong đã được biết đến từ hàng nghìn năm nay và hậu quả của nó đối
với loài người là rất trầm trọng cả về thể xác, tinh thần và xã hội. Bệnh
phong đã từng được coi là một bệnh không thể chữa được. Người mắc bệnh
phong phải chịu nhiều đau khổ, tủi nhục không phải vì bệnh gây nên chết
người mà do bệnh phong đã để lại những di chứng tàn tật, dị hình làm mất
khả năng lao động và làm cho người bệnh xấu xí. Chính vì vậy, bệnh phong
đã từng để lại trong xã hội những mặc cảm, thành kiến sai lầm nặng nề.
Năm 1873, lần đầu tiên bác sĩ Gerhard Henrik Armauer Hansen người
Nauy tìm ra nguyên nhân gây bệnh là một loại trực khuẩn có tên là
Mycobacterium leprae.
Năm 1941, Faget lần đầu tiên sử dụng Diamino Diphenyl Sulfone
(DDS) điều trị bệnh nhân phong. Từ đó hàng triệu bệnh nhân phong trên
thế giới được điều trị khỏi. Nhưng sau 23 năm, năm 1964, DDS đã bị trực
khuẩn phong kháng lại với trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Malaysia
[4][17][39]. Tỉ lệ tái phát bệnh phong sau điều trị bằng DDS ngày càng gia
tăng và xuất hiện nhiều nơi trên thế giới [14][61]. Công tác chống phong lại
gặp nhiều khó khăn do hiện tượng kháng thuốc DDS, vì vậy cần phải có
một phác đồ mới để có thể khắc phục hiện tượng kháng DDS đã xảy ra.
Năm 1982, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa đa hóa trị liệu
(ĐHTL - MDT) vào điều trị bệnh nhân phong thay thế trị liệu bằng DDS
đơn thuần. MDT gồm 3 loại thuốc là Rifampicin, Clofazimine và DDS đã
khắc phục được nhiều nhược điểm của đơn hóa trị liệu trước đây. MDT cắt

2

đứt nguồn lây nhanh chóng và khống chế được tình trạng tái phát bệnh.
MDT đã góp phần cải thiện nhanh quan niệm sai lầm về bệnh phong. Bệnh
phong đã trở thành bệnh không đáng sợ như trước nữa. MDT thực sự đã
mang lại thành tựu to lớn chưa từng có trong lịch sử chống phong của nhân
loại, mở ra một giai đoạn mới tiến tới loại trừ bệnh phong trên phạm vi toàn
cầu.
Sau hơn 20 năm áp dụng MDT, nhiều nước trên thế giới đã hoàn
thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo tiêu chuẩn của WHO. Bệnh
phong không còn là vấn đề y tế công cộng nữa. Mặc dù vậy, đến nay vẫn
còn một số nước ở vùng Đông Nam châu Á, châu Phi, châu Mỹ có tỉ lệ
bệnh phong cao hơn những nơi khác [14][33]. Hơn nữa, ở những nước đã
loại trừ bệnh phong vẫn còn có nguy cơ bị tái phát bệnh sau khi đã áp dụng
MDT. Tái phát bệnh sau MDT đã được báo cáo ở một số nơi trên thế giới.
Đây là một nguy cơ có thể làm chậm tiến trình thanh toán hoàn toàn bệnh
phong.
Việt Nam là một nước đông dân thứ 13 trên thế giới với tỉ lệ bệnh
phong tương đối cao, năm 1983 là 6.78/10.000 dân [11]. Nhưng với nhiều
nỗ lực trong công tác phòng chống bệnh phong, Việt Nam đã tiến hành
thành công chương trình "Loại trừ bệnh phong" năm 2000 với tỉ lệ lưu
hành là 0,23/10.000 dân [10]. Tuy vậy, cho đến nay vẫn còn một số tỉnh ở
Tây Nguyên và miền Nam có tỉ lệ lưu hành bệnh phong cao hơn tiêu
chuẩn của WHO.
Hải Phòng là một trong 4 thành phố lớn nhất của Việt Nam. Ở đây,
chương trình phòng chống bệnh phong đã được triển khai rất sớm dưới sự
chỉ đạo trực tiếp về chuyên môn kỹ thuật của của Viện Da liễu Việt Nam.
Hàng nghìn bệnh nhân phong đã được điều trị khỏi bằng DDS và từ năm

1984 bắt đầu điều trị bằng MDT. Song cũng ở Hải Phòng, trong 22 năm


3

qua cũng đã ghi nhận được những trường hợp bệnh phong tái phát sau khi
đã điều trị bằng DDS hoặc MDT. Mặc dù số bệnh nhân tái phát không cao,
song việc phát hiện và điều trị những trường hợp tái phát là vô cùng quan
trọng và không thể thiếu được trong công tác phòng chống bệnh phong.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình hình tái phát bệnh phong
như ở Ấn Độ [34], Trung Quốc [62][63], Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu
nào có hệ thống về lĩnh vực này. Vậy tình hình bệnh phong tái phát, biểu
hiện lâm sàng của bệnh phong tái phát và biện pháp điều trị bệnh phong tái
phát ở Việt Nam như thế nào? để góp phần trả lời câu hỏi trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và
hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố Hải
Phòng từ năm 1984 đến năm 2005” với mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ tái phát bệnh phong và một số yếu tố liên quan ở
thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005.
2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân phong tái phát.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT.

4





Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH PHONG
1.1.1. Tình hình bệnh phong trên thế giới
 Bệnh phong đã từng xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới. Do
thành tựu của việc áp dụng đơn hóa trị liệu bằng DDS và đặc biệt là MDT
đối với bệnh nhân phong nên đến năm 2000, nhiều nước trên thế giới đã
hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo tiêu chuẩn của WHO
[5][8] là: tỉ lệ lưu hành <1/10.000 dân, chỉ còn 22 nước có tỉ lệ lưu hành
cao hơn 1/10.000 dân [9]. Đến nay chỉ còn 9 nước có tỉ lệ phong lưu hành
và tỉ lệ phát hiện còn cao như: Angola, Brazil, Trung Phi, Congo, Ấn Độ,
Madagascar, Mozambique, Nepal, Tanzania, [14][47].
Bảng phân bố bệnh phong trên thế giới năm 2005 (WHO-2006)
Các vùng thuộc WHO
Bệnh nhân
điều trị
Bệnh nhân
Mới (2004)
Châu Phi
47.596
46.918

Châu Mỹ
36.977
52.662
Đông Địa Trung Hải
5.398
3.392
Đông Nam Châu Á
186.182
298.603


5

Tây Thái Bình Dương
10.010
6.216
Châu Âu


Toàn thế giới
286.163
407.791

Bảng phân bố bệnh phong ở 9 nước vẫn chưa đạt mục tiêu
loại trừ bệnh phong năm 2004 (WHO-2006)
Tên nước
Bệnh nhân
điều trị
Tỉ lệ lưu hành
Bệnh nhân

mới
Tỉ lệ phát
hiện
Angola
3.776
2,8
2.933
22,1
Brazil
79.908
4,6
49.206
28,6
Trung Phi
952
2,6
542
14,7
Công Gô
6.891
1,3
7.165
13,5
Ấn Độ
265.781
2,4
367.143
34,0
Madagascar
5.514

3,4
5.104
31,1
Mozambique
6.810
3,4
5.907
29,4
Nepal
7.549
3,1
8.046
32,9
Tanzania
5.420
1,6
5.279
15,4
Tổng số
382.601

451.325

 Tình hình tái phát bệnh phong trên thế giới: đã có những báo cáo về tình
hình tái phát trong bệnh phong sau khi đã áp dụng MDT với những tỉ lệ
khác nhau như: nhóm nghiên cứu của Gift Norman và cộng sự sau 20 năm
nghiên cứu tại Karigiri, Ấn Độ (1982-2002) đã đưa ra tỉ lệ tái phát hàng
năm nhóm MB là 0,07% [34]. Nhóm nghiên cứu của Li Hy và cộng sự sau
9 năm nghiên cứu tại Bắc Kinh, Trung Quốc (1986-1995) đã đưa ra tỉ lệ tái
phát trung bình nhóm PB là 0,55/1000 người-năm, nhóm MB là 0,15/1000

6

người-năm [63]. Theo một nghiên cứu của WHO, tỉ lệ tái phát hàng năm
sau khi ngừng điều trị 9 năm nhóm MB là 0,77%, nhóm PB là 1,07%
[34][61]. Các nghiên cứu khác của WHO cho thấy tỉ lệ tái phát thay đổi từ
dưới 1% tới 20% [34]. Nhưng cũng có nghiên cứu trong 13 năm theo dõi
sau khi ngừng MDT lại có kết luận rằng không có tái phát [34].
1.1.2. Tình hình bệnh phong ở Việt Nam
 Chưa có tài liệu nào nói về lịch sử bệnh phong ở Việt Nam. Song điều
chắc chắn là trên 100 năm về trước, khi Pháp còn đô hộ ở Việt Nam, người
Pháp và một số nhà từ thiện đã xây dựng một số trại phong để thu dung và
chăm sóc những bệnh nhân phong lang thang không nơi nương tựa. Chưa
có số liệu nào về tỉ lệ bệnh phong trong thời gian này.
Sau khi Việt Nam giành được độc lập, đã có một số nghiên cứu, điều
tra tỉ lệ bệnh phong trong nhân dân. Năm 1975, ước tính tỉ lệ bệnh phong ở
vùng đồng bằng là 3-4/1000, miền núi và cao nguyên có nơi lên đến
55/1000. Tổng số bệnh nhân phong lúc đó khoảng 120.000-140.000 người.
Việt Nam cũng đã áp dụng có hiệu quả DDS vào điều trị bệnh nhân phong và
từ năm 1983 là áp dụng MDT. Hàng vạn bệnh nhân đã được chữa khỏi [3][17].
Phong trào phòng chống bệnh phong được đẩy mạnh khi Việt Nam
thực hiện chương trình "Thanh toán bệnh phong từng vùng" từ năm 1981
[4][6]. Tỉ lệ bệnh phong trong nhân dân giảm nhanh và đến năm 2000, Việt
Nam công bố với WHO đã hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong"
theo tiêu chuẩn của WHO với tỉ lệ lưu hành là 0,23/10.000 dân [10].
Mặc dù vậy, cho đến nay ở Việt Nam vẫn còn một số tỉnh có tỉ lệ lưu
hành và tỉ lệ phát hiện còn cao như: Gia Lai, Kontum, Ninh Thuận [12].
 Tình hình tái phát bệnh phong ở Việt Nam: cho đến nay, chưa có nghiên
cứu nào đưa ra tỉ lệ tái phát trong bệnh phong. Tái phát sau khi điều trị

bệnh phong bằng DDS đã được báo cáo về Viện Da liễu từ nhiều địa


7

phương khác nhau trong nhiều năm nay. Gần đây, có thông tin về bệnh
phong tái phát sau khi đã áp dụng MDT ở một số tỉnh của Việt Nam, song
sau khi kiểm tra lại Viện Da liễu đã kết luận phần lớn các bệnh nhân đó
không phải tái phát bệnh mà bị phản ứng phong. Nguyên nhân do một số
cán bộ chuyên khoa ở thực địa còn chưa có kinh ngiệm trong chẩn đoán
bệnh phong tái phát.
1.1.3. Tình hình bệnh phong ở Hải Phòng
 Hải Phòng là thành phố cảng biển nằm ở phía Đông Bắc của Việt Nam,
là một trong 4 thành phố lớn của cả nước với 1,8 triệu dân. Bệnh phong
cũng đã xuất hiện ở Hải Phòng hàng trăm năm về trước. Hải Phòng là một
thành phố không có trại phong nên từ thời Pháp thuộc, bệnh nhân phong
thường phải sống lang thang, một số thì được đưa vào trại phong ở các tỉnh
khác như: Trại Vân Môn ở Thái Bình, trại Quả Cảm ở Hà Bắc,
Sau khi hòa bình được lập lại, Nhà nước đã quan tâm đến các hoạt
động khám phát hiện và điều trị bệnh nhân phong. Những trường hợp bị
bệnh nặng được gửi đi trại phong ở các tỉnh bạn điều trị nội trú, số còn lại
được điều trị tại nhà bằng DDS đơn thuần.
Theo số liệu của Trung tâm Da liễu Hải Phòng cho thấy, đến nay
khoảng 2000 bệnh nhân phong đã được điều trị khỏi. Trước năm 1984,
bệnh nhân phong ở Hải Phòng chỉ được điều trị bằng DDS. Từ năm 1984,
Hải Phòng đã sớm áp dụng MDT dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Viện Da liễu
Việt Nam. Cũng từ năm 1984, Hải Phòng đã đẩy mạnh công tác phòng
chống bệnh phong nhằm làm giảm tỉ lệ lưu hành, tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ tàn tật,
nâng cao nhận thức của người dân về bệnh phong để có thể loại trừ bệnh
phong, tiến tới thanh toán hoàn toàn bệnh phong. Cụ thể, thông qua các

hình thức khám da toàn dân theo 5 bước cải tiến, khám lồng ghép, khám
thường xuyên phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân phong bằng MDT. Kết


8

hợp với các hình thức khám phát hiện ở trên là hoạt động tuyên truyền giáo
dục kiến thức cơ bản về bệnh phong cho nhân dân, giúp mọi người có nhận
thức đúng đắn, khoa học về bệnh phong, làm cho người mắc bệnh phong tự
nguyện đến các cơ sở y tế khám mà không dấu bệnh như trước. Công tác
phòng chống tàn tật cho bệnh nhân phong cũng được đẩy mạnh.
Từ năm 1984 đến nay, Trung tâm Da liễu Hải Phòng đã điều trị cho
230 bệnh nhân phong bằng MDT trong đó bao gồm các bệnh nhân phong
tái phát, phòng chống tàn tật cho gần 300 người, nhận thức của nhân dân về
bệnh phong đã đúng đắn hơn, tỉ lệ bệnh phong cũng giảm nhanh. Tỉ lệ lưu
hành giảm từ 2,9/10.000 dân năm 1984 xuống còn 0,2/10.000 dân năm
1990 và chỉ còn 0,035/10.000 dân năm 2004. Tỉ lệ phát hiện từ 1,2/100.000
dân năm 1984 xuống còn 0,2/100.000 dân năm 1990 và chỉ còn
0,17/100.000 dân năm 2004 [13].
Hải Phòng đã hoàn thành xuất sắc chương trình "Loại trừ bệnh phong"
vào năm 1996 theo tiêu chuẩn của WHO và 3 tiêu chuẩn cũ của Việt Nam.
Năm 2004 Hải Phòng lại một lần nữa hoàn thành chương trình "Loại trừ
bệnh phong" theo 4 tiêu chuẩn mới của Việt Nam. Mặc dù vậy, công tác
phòng chống bệnh phong vẫn phải được duy trì vì vẫn phải chăm sóc tàn tật
cho 175 người, khám phát hiện những bệnh nhân phong mới, tiếp tục điều trị
những bệnh nhân đã đăng kí và đặc biệt là phát hiện sớm và điều trị những
bệnh nhân phong bị tái phát. Nếu không, những bệnh nhân tái phát này sẽ là
nguồn lây vi khuẩn khó điều trị, kháng thuốc làm ảnh hưởng tới sức khoẻ
của cộng đồng [13].
 Tình hình tái phát trong bệnh phong ở Hải Phòng: theo số liệu của

Trung tâm Da liễu Hải Phòng cho thấy, từ năm 1984 đến nay có một số
bệnh nhân phong bị tái phát sau khi đã áp dụng DDS và MDT. Phần lớn


9

trong số đó tái phát sau khi đã được điều trị bằng DDS đơn thuần, còn lại là
tái phát sau khi đã áp dụng MDT. Những trường hợp tái phát gần đây đều
có hội chẩn với Viện Da liễu Việt Nam. Các bệnh nhân phong tái phát đều
được điều trị lại bằng MDT, riêng một trường hợp đặc biệt tái phát 2 lần
sau khi đã áp dụng phác đồ MDT có thêm Ofloxacin và MDT - MB 24
tháng thì được Viện Da liễu chỉ đạo điều trị bệnh nhân này theo phác đồ
“đặc biệt”, đến nay bệnh nhân này đã được điều trị khỏi [15].

1.2
0.4
0.9
1.8
0.7
0.17
0
0.3
0
0.17
0
0
0.2
0.4
0.6
0.8

1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
N¨m
Tû lÖ ph¸t hiÖn

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ phát hiện bệnh phong Hải Phòng 1984 - 2005 [13]



10

2.9
2.1
1.4
0.029

0.2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004

6/2005
N¨m
Tû lÖ l-u hµnh


Biểu đồ 1.2: Tỉ lệ lưu hành bệnh phong Hải Phòng 1984 - 2005 [13]


1.2. PHÂN LOẠI BỆNH PHONG
1.2.1. Phân loại theo Hội nghị chống phong quốc tế 1953 ở Madrit
Bệnh phong được chia thành các thể sau (14):
 Phong thể củ (T: Tuberculoid)
Thương tổn là các củ, mảng củ mất cảm giác, số lượng ít, khu trú, viêm
dây thần kinh.
 Phong bất định (I: Indeterminate)
Thương tổn là các dát thay đổi sắc, mất cảm giác nhẹ hoặc vừa.
 Phong thể trung gian (B: Borderline)
Đây là thể phong vừa mang tính chất của thể củ vừa mang tính chất của thể
u.
 Phong thể u (L: Lepromatous)
Thương tổn da là các u phong, mảng thâm nhiễm, lan toả toàn thân, đối
xứng, viêm dây thần kinh.
1.2.2. Phân loại của Ridley và Jopling năm 1962


11

Đây là cách phân loại dựa vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với trực
khuẩn phong, gồm các thể sau [14]:
 Phong thể bất định - I: thương tổn cơ bản (TTCB) ở da là dát

 Phong thể củ - TT: TTCB ở da là mảng củ
 Phong thể trung gian củ - BT: TTCB ở da là mảng củ không điển hình
 Phong thể trung gian thực sự - BB: TTCB ở da là mảng cộp “punched-out”
 Phong thể trung gian u - BL: TTCB ở da là mảng cộp, u chưa đối xứng
 Phong thể u - LL: TTCB ở da là u, cục, mảng cộp, nhiều, đối xứng.
1.2.3. Phân nhóm bệnh phong của WHO - 1982
Để dễ dàng áp dụng điều trị trong điều kiện thực địa, WHO chia bệnh phong
thành 2 nhóm sau [14][54]:
 Nhóm ít vi trùng - PB (Paucibacillary leprosy): bao gồm các bệnh nhân
có từ 1-5 thương tổn da, không hoặc chỉ có 1 dây thần kinh bị tổn
thương, không tìm thấy vi khuẩn ở các thương tổn (BI=0). Nhóm này
bao gồm các thể I, TT và một ít thể BT theo phân loại của Ridley và
Jopling.
 Nhóm nhiều vi trùng - MB (Multibacillary leprosy): bao gồm các bệnh
nhân có trên 5 thương tổn da, có trên 1 dây thần kinh bị tổn thương, tìm
thấy trực khuẩn phong tại thương tổn (BI+). Nhóm này bao gồm các thể
BB, BL, LL và một ít thể BT theo phân loại của Ridley và Jopling.
1.3. CÁC CƠN PHẢN ỨNG PHONG
Trong quá trình tiến triển của bệnh phong, có thể xuất hiện từng đợt cấp
tính, rầm rộ với nhiều biểu hiện khác nhau. Đó là các cơn phản ứng phong.
Các cơn phản ứng phong, đặc biệt là phản ứng phong đảo ngược là một
trong những nguyên nhân chính gây ra tàn tật cho bệnh nhân. Vì vậy, việc
phát hiện và xử trí kịp thời các cơn phản ứng phong là nhiệm vụ vô cùng
quan trọng trong công tác phòng chống bệnh phong [14][49].


12

Có 2 loại phản ứng phong thường gặp ở Việt Nam: phản ứng phong
loại 1 còn gọi là phản ứng đảo ngược (RR) hoặc phản ứng lên cấp, phản

ứng phong loại 2 còn gọi là phản ứng hồng ban nút do phong (ENL).
Phản ứng đảo ngược thường xuất hiện trong quá trình điều trị, tuy
nhiên có thể gặp trước hay sau khi điều trị. RR có thể xuất hiện ở các bệnh
nhân thuộc cả 2 nhóm PB và MB. Cơ chế xuất hiện RR là do gia tăng sức
đề kháng của cơ thể (miễn dịch trung gian tế bào - CMI).
Phản ứng hồng ban nút chỉ xuất hiện ở bệnh nhân phong nhóm MB.
ENL thường gặp trong năm đầu khi điều trị. Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất
hiện trước hoặc sau khi điều trị. Cơ chế xuất hiện ENL là do lắng đọng
phức hợp miễn dịch tại da, mạch máu và các cơ quan (kháng nguyên là vi
trùng phong bị thoái hóa, kháng thể là các Glubulin miễn dịch).
1.4. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH PHONG VÀ CÁC PHÁC ĐỒ MDT
CỦA WHO
1.4.1. Lịch sử điều trị bệnh phong
 Giai đoạn trước năm 1941:
Bệnh phong được coi là “tứ chứng nan y”, không thể chữa được. Vì
chưa có thuốc đặc hiệu nên người ta đã sử dụng các hóa chất, dầu thực vật
để điều trị. Dầu đại phong tử (Chaulmoogra) và Sulfonamide hay được
dùng nhất. Tuy nhiên những thuốc này có hiệu quả kém, khó thực hiện và
bệnh nhân phải điều trị suốt đời [14].
 Giai đoạn từ năm 1941 đến năm 1981:
Faget, người Mỹ đã áp dụng DDS điều trị bệnh phong. Mặc dù bệnh
nhân phải điều trị lâu dài nhưng kết quả tốt. Do dùng một loại thuốc trong
một thời gian dài nên đã xuất hiện hiện tượng trực khuẩn phong tồn lưu,
trực khuẩn phong kháng thuốc cả tiên phát và thứ phát. Tỉ lệ tái phát hàng
năm sau khi đã điều trị bằng DDS có nơi lên tới 10% [61]. Các nghiên cứu
đã chứng minh có 30% vi khuẩn Hansen phân lập đã kháng lại DDS [29].


13

 Giai đoạn từ năm 1982 đến nay:
Chính vì những nhược điểm của đơn hóa trị liệu mà năm 1982, WHO
đã khuyến cáo sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc để điều trị bệnh phong,
đó là đa hóa trị liệu (MDT). MDT là biện pháp kết hợp đồng thời từ 2 đến 3
loại thuốc để điều trị bệnh phong. Các thuốc sử dụng trong MDT gồm:
Rifampicin, Clofazimine và DDS [14].
 Ưu điểm của MDT [14]:
 Rút ngắn thời gian điều trị từ hàng chục năm xuống chỉ còn 6

tháng
cho đến 1 hoặc 2 năm.
 Khỏi bệnh nhanh.
 Cắt đứt nguồn lây nhanh (với liều Rifampicin 1500mg đã diệt được
99,9% trực khuẩn phong). Đây là một ưu điểm cực kỳ quan trọng của
MDT vì tránh được lây nhiễm cho cộng đồng.
 Giảm tỉ lệ tàn tật.
 Giảm tỉ lệ tái phát. Theo một nghiên cứu của WHO, tỉ lệ tái phát
hàng năm sau 9 năm ngừng MDT nhóm MB là 0,77%, PB là 1,07%
[34].
 Góp phần làm xóa bỏ mặc cảm, thành kiến về bệnh phong trong cộng
đồng.
1.4.2. Các thuốc điều trị bệnh phong
1.4.2.1. Diamino diphenyl sulfone (DDS)
Do Froman và Witmann tổng hợp năm 1908, được Faget sử dụng điều
trị bệnh phong từ 1941 [32].
 Tác dụng: là thuốc diệt khuẩn yếu.
 Cơ chế tác dụng: là chất đối kháng cạnh tranh với acid Paraaminobenzoic,
ngăn cản quá trình tổng hợp acid folic nên vi khuẩn bị tiêu huỷ.
 Liều 1,5 - 2mg/kg/ngày hoặc 100mg cho một người lớn trung bình.

14

 Áp dụng điều trị tốt cho tất cả các thể phong, tốt nhất là thể B và L
nhưng tác dụng chậm, các thương tổn u, mảng cộp lâu mất [3]. Với
trường hợp vi khuẩn nằm trong xương thì DDS không có tác dụng.
Do xuất hiện hiện tượng tồn lưu và kháng thuốc nên WHO đã khuyến
cáo chấm dứt việc sử dụng DDS đơn thuần điều trị bệnh phong từ năm
1982.
1.4.2.2. Nhóm Rifamycin
 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh, với liều 600mg diệt được trên 90% trực
khuẩn phong.
 Cơ chế tác dụng: làm tê liệt ARN polymerase của vi khuẩn dẫn đến làm
ngừng quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn. Vì vậy chỉ sau khi uống
Rifampicin liều 600 mg có thể tiêu hủy 99,9% trực khuẩn phong [50].
Trong những thử nghiệm gần đây, điều trị đơn hóa trị liệu bằng
Rifampicin cho thấy Rifampicin đã bị kháng lại [4][8][32][35][50].
Rifambutin ít được sử dụng để điều trị bệnh phong.
Rifapentene trong phác đồ MDT đang được nghiên cứu thử nghiệm [32].
1.4.2.3. Clofazimine (Phenazine dye, Lamprene)
 Do Barry phát minh năm 1956 [32][35].
 Tác dụng: diệt khuẩn yếu.
 Cơ chế tác dụng: tác động vào ADN của vi khuẩn, làm ức chế sự phát
triển của vi khuẩn và có tác dụng chống viêm qua một cơ chế chưa được
biết. Clofazimine là một thuốc chuẩn trong phác đồ MDT. Nó còn được
dùng điều trị cho những trường hợp phong kháng lại DDS và phản ứng
hồng ban nút do phong (ENL).
Chưa có tài liệu nào nói về trực khuẩn phong (M.leprae) kháng lại
Clofazimine. Vì vậy đây là thuốc an toàn khi dùng đơn độc trong những
trường hợp đặc biệt.

15

1.4.2.4. Nhóm Quinolone
 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh.
 Cơ chế tác dụng: Ofloxacin là một yếu tố ức chế gyrase ADN, gyrase
ADN là một enzyme cần thiết của vi khuẩn để duy trì cấu trúc siêu xoắn
của ADN. Ofloxacin là thuốc lựa chọn tốt cùng với Rifampicin.
Moxifloxacin là một thuốc an toàn và mạnh hơn Ofloxacin. Hiện nay
đang được thử nghiệm trong một phác đồ kết hợp [32] .
1.4.2.5. Minocycline
 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh.
 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách kìm
hãm các tiểu phần của ribosome 30s và 50s của vi khuẩn nhạy cảm.
Minocycline là thuốc thuộc nhóm Tetracycline. Minocycline đang được
lựa chọn trong phác đồ MDT chuẩn ở Malaysia [32] .




1.4.3. Các phác đồ điều trị bệnh phong
1.4.3.1. Đơn hóa trị liệu bằng DDS, áp dụng từ năm 1941
 Liều lượng cho các thể phong: 100mg/ngày cho người lớn hoặc 1,5-
2mg/kg/ngày [4].
 Thời gian áp dụng với từng thể phong sau khi đã đạt được bất hoạt như
sau [4]:
 Phong thể I: 3 năm.
 Phong thể T: 1,5 năm.

16

 Phong thể B, L: có thể tới 10 năm trở lên.
1.4.3.2. Đa hóa trị liệu, áp dụng từ năm 1982
 Chỉ định chung khi áp dụng MDT [2][4]:
 Bệnh nhân phong mới phát hiện.
 Bệnh nhân phong đã điều trị bằng DDS nhưng còn hoạt tính.
 Bệnh nhân đã điều trị bằng DDS bất hoạt chuyển sang điều trị củng cố.
 Bệnh nhân phong tái phát sau khi điều trị bằng DDS.
 MDT phác đồ PB (MDT-PB) [14][38][50]
 Đối tượng điều trị: Bệnh nhân phong thuộc nhóm PB theo phân loại của
WHO.
 Thuốc dành cho người lớn:
 Rifampicin 600mg: 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát.
 DDS 100mg: Bệnh nhân tự uống hàng ngày.
 Thuốc dành cho trẻ em 10 - 14 tuổi:
 Rifampicin 450mg: 1 tháng uống 1 lần có kiểm soát.
 DDS 50mg: Bệnh nhân tự uống hàng ngày.
 Thuốc dành cho trẻ em dưới 10 tuổi:
 Rifampicin 300mg: 1 tháng uống 1 lần có kiểm soát.
 DDS 25mg: Bệnh nhân tự uống hàng ngày.
 Thời gian điều trị: 6 tháng.
 MDT phác đồ MB (MDT-MB) [14][38][50]
 Đối tượng điều trị: Bệnh nhân phong nhóm MB theo phân loại của WHO.
 Thời gian điều trị: trước năm 1997 là 24 tháng, từ năm 1997 đến nay 12 tháng.
 Thuốc dành cho người lớn:
 Rifampicin 600mg 1 tháng uống 1 lần có kiểm soát.
 Lamprene 300mg

17

 Lamprene 50mg Bệnh nhân tự uống hàng ngày
 DDS 100mg
 Thuốc dành cho trẻ em 10-14 tuổi:
 Rifampicin 450mg 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát.
 Lamprene 150mg
 Lamprene 50mg Bệnh nhân tự uống hàng ngày.
 DDS 50mg
 Thuốc dành cho trẻ em dưới 10 tuổi:
 Rifampicin 300mg 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát.
 Lamprene 100mg
 Lamprene 50mg uống 2 lần mỗi tuần.
 DDS 25mg
1.4.3.3. MDT có thêm Ofloxacin
Đây là các phác đồ nghiên cứu của WHO thực hiện tại 7 tỉnh của Việt
Nam trong đó có Hải Phòng: gồm 4 phác đồ A, B, C, D điều trị bệnh nhân
phong nhóm MB và 2 phác đồ E, F điều trị bệnh nhân phong nhóm PB.
Điều trị theo phương pháp mù kép (cả bệnh nhân và thầy thuốc không biết
thuốc gì, các viên thuốc có hình dạng giống như các thuốc trong phác đồ
MDT) [7][58].
 Phác đồ A:
 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Lamprene 100mg x 3 viên
Dapsone 100mg


18

Ngày thứ 2 - 28 uống: Lampprene 50mg
Dapsone 100mg
 Tháng thứ 2 - 12: cũng uống như trên.
 Phác đồ B:
 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Lamprene 100mg x 3 viên
Dapsone 100mg
Ofloxacin 200mg x 2 viên
Ngày 2 - 28 uống: Lampprene 50mg
Dapsone 100mg
Ofloxacin 200mg x 2 viên
 Tháng thứ 2-12: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Lamprene 100mg x 3 viên
Dapsone 100mg
Ngày thứ 2 - 28 uống: Lampprene 50mg
Dapsone 100mg

 Phác đồ C:
 Tháng thứ nhất, mỗi ngày uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Ofloxacin 200mg x 2 viên
 Tháng thứ 2 - 12 uống: giả dược (placebo)
 Phác đồ D: uống như phác đồ A nhưng kéo dài 24 tháng
 Phác đồ E:
 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2viên


19

Dapsone 100mg
Ngày thứ 2 - 28: Dapsone 100mg

 Tháng thứ 2 - 6: uống như tháng thứ nhất.
 Phác đồ F:
 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Ofloxacin 200mg x 2 viên
Ngày thứ 2 - 28 uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Ofloxacin 200mg x 2 viên
 Tháng thứ 2 - 6: placebo
Các thuốc đang được nghiên cứu: Minocycline, Ofloxacin, Rifapentene,
Clarithromycin, Moxifloxacin, Sparfloxacin.
1.5. BIỂU HIỆN BỆNH PHONG HOẠT TÍNH
1.5.1. Thương tổn ở da [4][7][31]
 Xuất hiện thương tổn mới.
 Thương tổn cũ lan rộng thêm, có viêm đỏ, có thâm nhiễm thêm.
 Loét không do sang chấn.
1.5.2. Thương tổn thần kinh [4][7][31]
 Dây thần kinh trước đây bình thường nay to lên.
 Nhạy cảm ở dây thần kinh trước đây bình thường.
 Có vùng mất cảm giác mới hoặc vùng mất cảm giác cũ lan rộng thêm.
 Có hoặc có thêm tàn tật mới.
1.5.3. Xét nghiệm vi khuẩn:
Chỉ số BI có thể tăng so với trước đây [4][7][31].
Nếu thấy có 1 hoặc một số triệu chứng trên coi như bệnh đang hoạt tính.
1.6. BIỂU HIỆN BỆNH PHONG BẤT HOẠT


20

Khi bệnh nhân không có những biểu hiện như ở mục 1.5 thì coi như
bệnh phong đã bất hoạt. Cụ thể:
 Biểu hiện ở da:

 Không xuất hiện thương tổn mới.
 Thương tổn cũ hết viêm đỏ, hết thâm nhiễm.
 Biểu hiện ở thần kinh ngoại biên:
 Không xuất hiện viêm dây thần kinh mới.
 Dây thần kinh trước đây nếu có viêm to nay thu nhỏ lại, hết viêm và
phục hồi dần chức năng.
 Xét nghiệm vi khuẩn:
 Chỉ số BI = 0; chỉ số MI = 0 hoặc
 Chỉ số BI giảm dần so với XN lần trước, vi khuẩn chỉ còn ở dạng thoái
hoá (vi khuẩn ở dạng đứt khúc, dạng hạt).
1.7. BIỂU HIỆN BỆNH PHONG TÁI HOẠT TÍNH
Trong thời gian bất hoạt và người bệnh đang tiếp tục uống thuốc, nếu thấy
tái xuất hiện những triệu chứng hoạt tính thì gọi là bệnh tái hoạt tính [4].
1.8. TRỰC KHUẨN PHONG TỒN LƯU
Sự tồn lưu của vi khuẩn là khả năng của vi sinh vật còn sống sót trong
vật chủ mặc dù đã điều trị thuốc chống nhiễm khuẩn đầy đủ. Đây là một
hiện tượng tương đối phổ biến. Sự tồn lưu có ở quần thể vi khuẩn lớn,
thường tồn tại trong phong thể L. Chưa chắc một thuốc mới hoặc kết hợp
thuốc đã có thể tiêu diệt tận gốc vi khuẩn tồn lưu. Tuy nhiên cần cân nhắc
việc điều trị bằng hóa trị liệu trong một thời gian dài sẽ rất có lợi [1][3][4].
Sau điều trị, lâm sàng và xét nghiệm ổn định được một thời gian, khi
có điều kiện thuận lợi vi khuẩn lại nhân lên và gây bệnh trở lại. Vi khuẩn
phong tồn lưu vẫn còn nhạy cảm với thuốc nên khi tái phát điều trị lại bằng
thuốc cũ vẫn có tác dụng [4][17][41].


21

Cơ chế của trực khẩn phong tồn lưu còn chưa được sáng tỏ hoàn toàn,
song các tác giả đều cho rằng các chủng tồn lưu này đã trải qua một giai

đoạn chuyển hóa đông miên. Vi khuẩn trong trạng thái nghỉ, không nhân
lên, không chuyển hóa hoặc nằm sâu trong tổ chức đối với phong nhóm
MB và trong thần kinh với phong nhóm PB trong thời gian điều trị nên đã
tránh được tác dụng của thuốc. Khi ngừng điều trị, các vi khuẩn này lại
nhân lên và biểu hiện lâm sàng thông thường bằng đợt tái phát bệnh
[1][4][42][57].
1.9. TRỰC KHUẨN PHONG KHÁNG THUỐC
Có hai loại kháng thuốc: Kháng thuốc tiên phát và kháng thuốc thứ phát.
1.9.1. Kháng thuốc tiên phát trong bệnh phong
Bệnh nhân chưa dùng thuốc chống phong bao giờ, nay bị bệnh dùng
thuốc không có tác dụng. Nguyên nhân do đã lây nhiễm từ người khác
chủng phong đã có khả năng kháng thuốc rồi. Nghĩa là tìm thấy M.leprae
kháng thuốc ở bệnh nhân chưa hề được điều trị bằng thuốc chống phong
bao giờ [1][3][53].
1.9.2. Kháng thuốc thứ phát trong bệnh phong
Bệnh nhân bị lây chủng phong chưa kháng thuốc, song trong quá trình
điều trị hoặc khi ngừng thuốc xuất hiện chủng phong kháng thuốc. Nghĩa là
lúc đầu M.leprae nhạy cảm với thuốc chống phong, nhưng về sau kháng lại
thuốc đó [1][3][53].
1.9.3. Nguyên nhân kháng thuốc
Có thể do một trong những nguyên nhân sau [1][3]:
Dùng đơn độc 1 loại thuốc lâu dài.
Dùng thuốc liều thấp.
Uống thuốc không đều.


22

Uống thuốc không đúng thời gian qui định.
1.9.4. Cơ chế phát sinh chủng M.leprae kháng thuốc

Là một quá trình chọn lựa và đào thải đặc biệt trong trị liệu hóa chất
độc vị. Những vi khuẩn kháng thuốc lúc đầu có mặt trong cơ thể bệnh nhân
với số lượng ít. Chúng sẽ được chọn lọc và sống sót trong khi các chủng
nhạy cảm đều bị đào thải hết do trị liệu hóa chất độc vị. Lúc bấy giờ các
chủng kháng thuốc bắt đầu nhân lên và khi đạt được số lượng cần thiết,
chúng sẽ biểu hiện lâm sàng của một thể phong kháng thuốc [3][41].
1.10. TÁI PHÁT TRONG BỆNH PHONG
1.10.1. Định nghĩa tái phát trong bệnh phong:
Tái phát là hiện tượng phát lại bệnh ở những người sau khi đã hoàn
thành đầy đủ đợt điều trị và không còn dấu hiệu hoạt tính của bệnh
[4][17][25][60].
1.10.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát trong bệnh phong [25][51]:
Bệnh nhân phong đã hoàn thành đầy đủ đợt điều và không còn biểu
hiện hoạt tính, trong thời gian theo dõi/giám sát hay sau đó xuất hiện một
trong các triệu chứng tái hoạt tính về lâm sàng, vi khuẩn, giải phẫu bệnh lý như:
 Lâm sàng:
 Có những thương tổn da và thần kinh mới.
 Tăng thêm diện rộng, độ thâm nhiễm và độ đỏ ở thương tổn da.
 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Hansen:
 Chỉ số BI dương tính ở những bệnh nhân trước đó BI âm tính, hoặc:
 Trong giai đoạn giám sát, xét nghiệm thấy chỉ số vi khuẩn tăng 2
+

so
với chỉ số trước đó ở bất kỳ vị trí nào của xét nghiệm BI trước đó và
xác định trong 2 lần xét nghiệm.


23

Chú ý: Trong trường hợp có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm khó
phân biệt với phản ứng phong đảo ngược, nên thực hiện một đợt điều trị
bằng Steroid trong 4 tuần (cụ thể liều Prednisolon 2 tuần đầu là 40mg/ngày,
2 tuần tiếp theo là 30mg/ngày). Nếu sau đợt điều trị bằng steroid, bệnh tiến
triển tốt thì đó là phản ứng phong đảo ngược. Trái lại, bệnh không giảm thì
đó là bệnh phong tái phát.
1.10.3. Biểu hiện thể bệnh khi tái phát trong bệnh phong
Khi tái phát bệnh có thể biểu hiện lâm sàng giống như thể bệnh đã
được chẩn đoán trước kia [4][17][51].
Khi tái phát, bệnh nhân có thể biểu hiện thể bệnh “xấu hơn” về mặt
lâm sàng, miễn dịch học so với chẩn đoán trước. Ví dụ: một bệnh nhân
trước đây bị bệnh thể BT khi tái phát bị bệnh ở thể BB hoặc BL [4][51].
Ngược lại, khi tái phát bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh "khá hơn" so
với thể bệnh trước đây. Ví dụ: một bệnh nhân trước đây bị bệnh thể BT, khi
tái phát có thể mang đặc điểm của thể TT [4][17].
Như vậy, khi tái phát bệnh có thể biểu hiện giống thể bệnh lần trước
đó, hoặc chuyển thể bệnh từ nhóm PB sang nhóm MB hoặc ngược lại có
thể chuyển từ nhóm MB sang nhóm PB [4][17][51].
1.10.4. Nguyên nhân dẫn đến tái phát trong bệnh phong
Phần lớn tái phát trong bệnh phong là do một số vi khuẩn Hansen còn
sống sót sau khi bệnh nhân đã hoàn thành đầy đủ một đợt điều trị, các vi
khuẩn này còn tồn lưu ở các tổ chức khác nhau trong nhóm MB và trong
thần kinh ngoại biên trong nhóm PB [4][17][42][51].
1.9.5. Công thức tính tỉ lệ tái phát từng năm
Tổng số bệnh nhân tái phát
Tỉ lệ tái phát = x 100
Tổng số bệnh nhân khỏi còn sống


24

Lấy kết quả tính từ công thức trên chia cho số năm trung bình của các
bệnh nhân được theo dõi sau khi ngừng điều trị sẽ ra tỉ lệ phần trăm tái phát
hàng năm [4][34].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
 Tất cả các bệnh nhân phong tái phát tại Hải Phòng trong giai đoạn từ 1984 -
2005 bao gồm các bệnh nhân tái phát sau DDS và sau đa hoá trị liệu (tổng
số còn quản lý 34 bệnh nhân).
 Những bệnh nhân phong mới (bệnh nhân phong trước đó chưa được điều
trị bằng thuốc chống phong), còn sống và được điều trị bằng MDT với
bệnh án ghi đầy đủ thông tin, có thể bệnh/nhóm bệnh tương ứng với
những bệnh nhân bị tái phát trong giai đoạn 1984-2005 để so sánh với
nhóm bệnh nhân tái phát (tổng số 63 bệnh nhân).
 Những bệnh nhân đã được điều trị bằng MDT trong giai đoạn 1984-
2005, những bệnh nhân đã được điều trị bằng DDS từ 1984 đến 2005 và
từ 1984 trở về trước còn sống ở thời điểm nghiên cứu để tính tỉ lệ tái
phát (tổng số 334 bệnh nhân).
 Bệnh án, hồ sơ, sổ quản lý điều trị bệnh nhân phong theo mẫu của Viện Da
liễu, các báo cáo của Trung tâm Da liễu Hải Phòng và của các quận/huyện,
xã/phường.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân phong tái phát:
 Bệnh nhân phong tái phát được chẩn đoán với các tiêu chuẩn sau:


25

Bệnh nhân phong đã hoàn thành đầy đủ đợt điều trị và không còn biểu

hiện hoạt tính, trong thời gian giám sát hay sau đó xuất hiện các triệu
chứng về lâm sàng và vi khuẩn như:
 Lâm sàng:
 Xuất hiện những thương tổn mới của bệnh phong ở da và thần kinh.
 Tăng thêm diện rộng, độ thâm nhiễm và độ đỏ ở thương tổn da.
 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Hansen: Bệnh nhân phong tái phát được
chẩn đoán ở nhóm MB khi:
Chỉ số BI dương tính ở những bệnh nhân trước đó BI âm tính, hoặc
trong giai đoạn giám sát hay sau đó, xét nghiệm thấy chỉ số vi khuẩn
tăng 2
+

ở bất kỳ vị trí nào so với xét nghiệm BI trước đó.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:
 Những bệnh nhân đã chết hoặc di chuyển đi nơi khác không thể tìm được
dấu vết.
 Những bệnh nhân không còn bệnh án hoặc không còn được lưu lại trong
sổ quản lý, sổ điều trị của chương trình phòng chống bệnh phong thành
phố Hải Phòng.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
 Trung tâm Da liễu Hải Phòng
 Khám bệnh nhân tại nhà.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9 năm 2005 đến hết tháng 4 năm 2006.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang.