Nhận xét lâm sàng, X quang gãy góc hàm xương hàm dưới và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y H Nội





Nguyễn Quang Hải





NHN XẫT LM SNG, X QUANG
GY GểC HM XNG HM
DI V NH GI KT QU
IU TR PHU THUT








luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y H Nội




Nguyễn Quang Hải




NHN XẫT LM SNG, X QUANG
GY GểC HM XNG HM
DI V NH GI KT QU
IU TR PHU THUT



Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
M số : 60.72.28



luận văn thạc sỹ y học


Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Đỗ Quang Trung




H Nội - 2008
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi
xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau Đại học
và Bộ môn Răng Hàm Mặt
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS. Đỗ Quang Trung,
người thầy đã tận tình dạy bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu và
trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn đến PGS.TS. Mai Đình Hưng và TS.
Nguyễn Mạnh Hà là những người thầy đã giúp đỡ cho tôi trong quá trình
học tập cũng như hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn đến
PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, PGS.TS. Đỗ Duy Tính và PGS.TS. Trịnh Đình Hải
đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa, các Bác sĩ và anh chị em đồng
nghiệp trong khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia
- Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa, các Bác sĩ và anh chị em đồng
nghiệp trong khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Bệnh viện Việt Nam Cu Ba, Hà Nội
- Ban Giám Hiệu và Ban chủ nhiệm Khoa Răng Hàm Mặt, Trường Đại
học Y Dược Huế
Đã tạo điều kiện rất tốt cho tôi học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, vợ, anh chị
em, những người thân và các bạn bè đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên, tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2008
Nguyễn Quang Hải

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung
thực và chưa được ai công bố trong công trình nghiên cứu nào.
Tác giả

Nguyễn Quang Hải
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm XHD và liên quan 5
1.3. Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương 9
1.4. Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc hàm11
1.5. Phân loại gãy góc hàm XHD 17
1.6. Phân loại RKHD lệch ngầm trong đường gãy góc hàm XHD 21
1.7. Triệu chứng lâm sàng, X quang và chẩn đoán gãy góc hàm XHD 22
1.8. Điều trị gãy góc hàm XHD và biến chứng 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu 30
2.4. Xử lý số liệu 46

2.5. Biện pháp khống chế sai số 46
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47
3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang 49
3.3. Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 56
3.4. Biến chứng của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 60
3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 61

Chương 4: BÀN LUẬN 68
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 68
4.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang 72
4.3. Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 83
4.4. Biến chứng của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 90
4.5. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 92
KẾT LUẬN 98
KIẾN NGHỊ 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
CÁC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT


1. Cs Cộng sự
2. KHX Kết hợp xương
3. NXB Nhà xuất bản
4. RKHD Răng khôn hàm dưới
5. XGM-CT Xương gò má – cung tiếp
6. XHD Xương hàm dưới

7. XHT Xương hàm trên
8. Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefrage
/Swiss Association for the study of Internal
Fixation (AO/ASIF)
Hiệp hội nghiên cứu về cố
định xương bên trong của
Thụy Sỹ
9. Dynamic Compression Plate (DCP) Nẹp vít tạo sức ép hai đầu gãy
10. Lag screw Vít xuyên ép
11. Miniplate Nẹp vít cỡ nhỏ
12. Reconstruction plate Nẹp vít tái tạo
13. Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Nắn chỉnh hở và cố định trong
14. World Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng ngày,
gia tăng đáng kể trong những năm gần đây; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn
giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy. Trong các loại chấn thương hàm mặt
thì chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Balwant Rai
và Cs (2007)
gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt và trong đó hay xảy ra gãy ở vùng góc
hàm [36], Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thống kê trong hai năm (2001 - 2002)
có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD chiếm 54,41%.
Trên thế giới, Seth R. Thaller, W. Scott McDonald (2004) cho rằng góc
hàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn

vùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD
[49]; Nhiều tác giả nhận định gãy góc hàm chiếm 20 – 40% gãy XHD, chẳn
hạn như gần đây Mark W. Ochs, Myron R. Tucker (2008) đưa ra tỷ lệ này là:
24,5% [66]; Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30.5% [43].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng
tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 – 1998), có 2149 trường hợp chấn
thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và riêng gãy
góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%) [27].
Hoàng Nam Tiến và Cs (1994 - 2003) nghiên cứu tại Bệnh viện 87, gãy góc
hàm chiếm 27,4% (37/135) gãy XHD.
Việc chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời gãy góc hàm nói riêng
và gãy XHD nói chung có vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng,
đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và
còn gặp nhiều khó khăn. Mặt khác, đa số gãy góc hàm là gãy hở (qua ổ răng số
8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ di lệch thứ phát, không có răng ở đoạn
gãy phía sau nên thường gặp khó khăn trong xử trí ban đầu như không thể cố
định hai đầu gãy bằng cố định một hàm với cung Tiguerstedt hay chỉ thép, dễ

2
nhiễm trùng. Vì vậy, chẩn đoán và xử trí muộn dễ để lại những biến chứng nặng
nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ.
Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,
các phương tiện phẫu thuật cũng như các vật liệu tương hợp sinh học dùng
cho KHX dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật gãy góc hàm càng
ngày càng tốt hơn. Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta hiện nay để lựa chọn
được phương pháp phẫu thuật thích hợp và có hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân
gãy góc hàm là điều không dễ dàng. Do đó, cần đánh giá kết quả một số phương
pháp điều trị phẫu thuật để lựa chọn một phương pháp tối ưu cho bệnh nhân.
Ngoài ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao nhất trong gãy XHD như
nhiễm trùng, chậm hoặc không liền xương, tổn thương nhánh bờ hàm dưới

của dây thần kinh mặt, khớp cắn sai, [78]. Ellis E, Walker L cho thấy biến
chứng của KHX bằng nẹp vít trong gãy vùng góc hàm có thể lên đến 30%
[71]. Do đó, cần nghiên cứu các biến chứng thường gặp của gãy góc hàm để
chú ý dự phòng và khắc phục sớm.
Vấn đề gãy góc hàm XHD đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu,
đặc biệt là các phương pháp điều trị phẫu thuật, biến chứng và các yếu tố liên
quan. Tuy nhiên, ở nước ta nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng riêng gãy
góc hàm còn rất ít tác giả quan tâm, vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng
vì chấn thương gãy góc hàm ngày càng nhiều, thương tổn cũng phức tạp hơn
và nhiều biến chứng hơn.
Để góp thêm phần nào vào việc chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật
gãy góc hàm XHD ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề
tài “ Nhận xét lâm sàng, X quang gãy góc hàm xương hàm dưới và đánh
giá kết quả điều trị phẫu thuật ” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và X quang gãy góc hàm xương hàm dưới
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD
* Trên Thế giới
- Lịch sử về chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy góc hàm XHD: gãy góc
hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Ai cập từ khoảng
2.500 – 3.000 năm. Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus
người Ai cập đã mô tả cách khám, chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy XHD.
Khoảng năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô tả
cách dùng chỉ thép buộc răng một hàm. Guglielmo Salicetti (1275), người đầu

tiên đề cập đến cố định hai hàm trong điều trị bảo tồn. Thoma (1743), người
đầu tiên dùng phục hình răng điều trị gãy xương hàm [33],[55],[76].
- Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm: những báo cáo đầu tiên về KHX
mở, dùng chỉ thép xuyên qua xương để buộc hai đầu gãy là của Jean-Baptiste
Baudens (1840) khâu chỉ bạc, Buck (1846) khâu chỉ thép. Hausmann (1886)
lần đầu tiên giới thiệu nẹp cố định xương. Roger Anderson (1936) mô tả
phương pháp dùng đinh kim loại xuyên qua da để cố định hai đầu gãy. Mazor
(1938) sử dụng đinh kirshner để KHX. Uhlig Niederdellmann, Boateng
(1981) đã mô tả phương pháp KHX bằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm
XHD [2],[33],[55].
- Các phương pháp KHX gãy góc hàm: Năm 1958 có hai trường phái ra
đời, trường phái đầu tiên AO/ASIF thành lập tại Biel, Thụy sĩ; nhóm này đề
ra những nguyên lý cơ bản của kết hợp xương mở. Trường phái thứ hai,
Champy, Michelet chủ trương dùng nẹp nhỏ không tạo sức ép bán cứng đặt
dọc theo đường KHX lí tưởng trên XHD [2],[78].
+ Phương pháp Champy: năm 1973, Michelet và Cs đã mô tả việc sử
dụng nẹp vít nhỏ, dễ uốn để điều trị gãy góc hàm. Sau đó Champy và Cs làm
cho phương pháp này có hiệu lực bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu lâm

4
sàng [55],[78]. Gerlach và Cs (1983), nghiên cứu về KHX theo phương pháp
Champy và kết luận đây là phương pháp rất tốt. J .I. Cawood (1985) điều trị
100 trường hợp gãy góc hàm bằng phương pháp Champy và kết luận nhóm
bệnh nhân điều trị bằng ORIF và không cố định hai hàm thì ít xảy ra biến
chứng hơn nhóm đối chứng [50],[66]. Gerlach. K.L, Schwarz.A (2004) đánh
giá sự kháng lại lực tải của các đường gãy góc hàm XHD khi điều trị bằng
KHX nẹp vít nhỏ theo phương pháp Champy và kết luận đây là phương pháp
an toàn và cố định xương đủ vững chắc.
+ Phương pháp KHX bằng nẹp vít nhỏ: Levy (1991) dùng phương
pháp cố định xương gãy bằng nẹp vít nhỏ, bắt vít một bản xương để điều trị

gãy góc hàm và so sánh giữa việc sử dụng một nẹp và hai nẹp vít nhỏ thấy tỉ
lệ biến chứng ở nhóm sử dụng hai nẹp vít nhỏ là thấp nhất [55]. Ellis E.(1994)
đánh giá 67 bệnh nhân gãy góc hàm điều trị KHX bằng 2 nẹp vít nhỏ không
tạo sức ép 2.0 mm, kết luận phương pháp này thực hiện dễ dàng nhưng tỷ lệ
nhiễm trùng không thể chấp nhận được[49],[50],[76]. Edward Ellis (1996),
đánh giá kết quả điều trị gãy góc hàm được KHX bằng một nẹp vít nhỏ và kết
luận phương pháp này đơn giản, đáng tin cậy. Schierle H.P. (1997) nghiên
cứu các gãy góc hàm KHX bằng nẹp vít nhỏ 2.0 mm, một nhóm dùng 1 nẹp
và nhóm khác dùng 2 nẹp, kết luận sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý
nghĩa thống kê về biến chứng gần và xa.
+ Phương pháp KHX bằng nẹp vít 2.4mm: Edward Ellis, D.P. Sinn
(1993) điều trị 65 bệnh nhân gãy góc hàm bằng KHX hai nẹp tạo sức ép 2.4
mm, đường rạch trong miệng và có sử dụng trocat, kết luận phương pháp này
thực hiện dễ nhưng tỉ lệ nhiễm trùng cao [49].
+ Phương pháp KHX bằng nẹp vít tái tạo hàm dưới: Edward Ellis
(1993) điều trị 52 bệnh nhân gãy góc hàm XHD bằng phương pháp nắn chỉnh
mở đường ngoài miệng và KHX bên trong với nẹp vít tái tạo AO, ông thấy rằng
đây là một phương pháp có tỷ lệ biến chứng thấp [49]. Eward Ellis III (1999)
nghiên cứu hồi cứu các phương pháp điều trị gãy góc hàm và kết luận phương
pháp nắn chỉnh hở đường ngoài miệng và cố định trong bằng nẹp vít tái tạo

5
AO/ASIF hoặc nắn chỉnh mở đường trong miệng và cố định trong bằng một
nẹp vít nhỏ thì ít xảy ra biến chứng nhất.
- Nguy cơ gãy góc hàm ở bệnh nhân có RKHD: David B. Tevepaugh
(1995) đánh giá gãy XHD và yếu tố nguy cơ của răng số 8 đối với gãy góc
hàm. Kết luận nhóm bệnh nhân có RKHD thì nguy cơ gãy góc hàm cao hơn
3,8 lần so với nhóm không có răng này. Fuselier và Cs (2002) đánh giá nguy
cơ gãy góc hàm XHD do răng số 8 hàm dưới và kết luận khi có chấn thương
xảy ra thì những bệnh nhân có răng này nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 2,1 lần

so với những bệnh nhân không có răng này.
- Đường rạch vào ổ gãy góc hàm: Toma Vs và Cs (2003) nghiên cứu
hồi cứu đánh giá đường vào ngoài miệng và trong miệng để nắn chỉnh hở và
cố định trong gãy góc hàm, kết luận rằng việc quyết định về đường vào
thường liên quan đến kinh nghiệm, quá trình đào tạo của phẫu thuật viên, vị
trí gãy xương, gãy vụn, gãy di lệch, nhiễm trùng.
* Ở Việt Nam: có nhiều nghiên cứu về gãy XHD nhưng nghiên cứu
riêng về gãy góc hàm thì rất ít tác giả quan tâm. Năm 2005, Phạm Văn Liệu
nghiên cứu trong 7 năm (1997 - 2004) tại Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng, điều
trị 35 bệnh nhân gãy góc hàm được KHX chỉ thép và đánh giá kết quả điều trị.
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm XHD và liên quan
1.2.1. Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới
* Nhóm cơ nâng hàm:
- Cơ cắn: nâng hàm và nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm ra sau.
- Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm ra sau (các sợi sau) và nghiến răng.
- Cơ chân bướm trong: nâng và kéo hàm ra trước, giúp chuyển động xoay [4].
* Nhóm cơ hạ hàm:
- Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm ra trước và hạ hàm
- Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng.
- Cơ cằm móng: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
- Bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
- Cơ bám da cổ: hạ hàm dưới và hạ môi dưới [6].

6
* Nhóm cơ đưa hàm ra trước:
- Cơ chân bướm trong và ngoài
- Các sợi trước của cơ thái dương
* Nhóm cơ kéo lùi hàm: Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước cơ nhị
thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ cằm lưỡi.
* Nhóm cơ đưa hàm sang bên:

- Cơ chân bướm trong và ngoài.
- Các sợi giữa và sau của cơ thái dương [49].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm
1.2.2.1. Mặt ngoài: liên quan với
- Da, mô dưới da
- Cơ bám da cổ: các sợi trung gian và sau chạy từ dưới lên trên, đi vào trong
trong mô dưới da, bắt chéo XHD và phần trước của cơ cắn rồi một phần bám
vào góc hàm và bờ dưới thân XHD, phần còn lại chạy tới bám vào da phần dưới
của mặt. Cực dưới tuyến mang: nằm giữa góc hàm và cơ ức đòn chũm [6].
- Cân cổ sâu
- Cơ cắn: bám tận vào mặt ngoài góc hàm, nửa trên ngành lên và mỏm vẹt
1.2.2.2. Mặt trong: có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt
trong của góc hàm và ngành lên XHD [49].

Hình 1.1: Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch
dưới hàm ở vùng góc hàm XHD:
PM: cơ bám da cổ
SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu
SG: tuyến dưới hàm
P: màng xương
Mand: xương hàm dưới
FA: động mạch mặt
MM: cơ cắn
ZA: cung tiếp
VII: nhánh bờ hàm dưới của dây thần
kinh mặt.(Theo
Edward Ellis III, Michael F.
Zide, pp.130 [49])

7
1.2.2.3. Phía dưới: liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới.
* Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước
cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; cạnh trên hay
đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD [6]
* Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trong
khoang dưới hàm được giới hạn như sau:
+ Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và
phần dưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm [20].
+ Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ,
tĩnh mạch mặt và các nhánh cổ dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông mạc cổ.
+ Thành trong: liên quan với mặt sâu của tuyến, gồm 3 lớp cơ trên
móng lần lượt từ nông vào sâu gồm: cơ nhị thân và cơ trâm móng, cơ hàm
móng, cơ móng lưỡi và cơ cằm móng [4],[49].
1.2.3. Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới hàm
1.2.3.1. Nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt.
Nhánh bờ hàm dưới là một trong số các nhánh tận của thần kinh mặt,
nó chạy ra trước, xuống dưới để đi đến chi phối vận động cho các cơ mặt ở
môi dưới và cằm, nó là một chướng ngại giải phẫu quan trọng nhất khi thực
hiện đường rạch dưới hàm đối với XHD [6].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rất ít trường hợp có nhánh bờ hàm dưới
đi qua dưới bờ dưới XHD. Trong 100 trường hợp phẫu tích cổ điển nửa mặt
của Dingman và Grabb, nhánh bờ hàm dưới nằm dưới bờ hàm dưới tối đa
1cm chiếm khoảng 19% các trường hợp. Trước điểm mà nhánh bờ hàm dưới
bắt chéo động mạch mặt, toàn bộ các phẫu tích cho thấy nhánh thần kinh này
nằm phía trên bờ dưới XHD [49].
Theo Ziarah và Atkinson thì số trường hợp có nhánh bờ hàm dưới
chạy dưới bờ dưới XHD chiếm tỷ lệ cao hơn. Trong 76 trường hợp phẫu tích
nửa mặt, 56% có nhánh bờ hàm dưới chạy dưới bờ dưới đến tận các mạch

8
máu mặt và có 6% nhánh thần kinh này tiếp tục đi xa hơn đạt tối đa là 1,5
cm trước khi nó quay lên phía trên để bắt ngang XHD. Khoảng cách xa nhất
giữa nhánh bờ hàm dưới và bờ dưới XHD là 1,2 cm. Chính vì những khám
phá này mà hầu hết các phẫu thuật viên khuyến cáo rằng đường rạch da và
bóc tách sâu phải cách bờ dưới XHD ít nhất là 1,5 cm. Theo Dingman và
Grabb thì chỉ có 21% các trường hợp có một nhánh bờ hàm dưới nằm giữa
góc hàm XHD và mạch máu mặt (Hình 1.3); 67% có hai nhánh bờ hàm dưới
(Hình 1.2); 9% có 3 nhánh và 3% có 4 nhánh [49].

Hình 1.2 Hình 1.3
Hình 1.2: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến
mang tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV) và
nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII). Có hai nhánh bờ hàm dưới
trên hình này, một nhánh chạy ở phía dưới của bờ dưới XHD.
(Theo Edward
Ellis III, Michael F. Zide, pp.124, [49]).
Hình 1.3: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến
mang tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm
dưới (RV) và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai
đã được lấy bỏ). Chỉ có một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở phía trên
của bờ dưới XHD.
(Theo Edward Ellis III, Michael F. Zide, pp.125, [49]).

9
1.2.3.2. Động mạch mặt:
Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động
mạch lưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành
bên hầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau

đó bắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt
sau và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên
mặt. Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ trước
của cơ cắn. Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm trước tĩnh mạch mặt
và chạy ngoằn ngoèo [49], [6].
1.2.3.3. Tĩnh mạch mặt
Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc giữa mũi
và mắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các cơ gò má nhỏ và lớn rối
đi trên bề mặt của cơ cắn. Ở trên mức bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt
thường đi cùng với động mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt.
Không giống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua bề mặt
của tuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh trong [36],[20].
1.3. Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương
Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng của
các thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lên
thẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang. Mặt khác,
hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từ
dày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dưới
nằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ là
một lớp xương mỏng và lớp xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần [55].
Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, đặc biệt khi nó không mọc, có thể
chiếm tới 2/3 độ dày của xương vùng góc hàm; Răng này lại hay bị mọc lệch
mọc ngầm và chân răng hướng về góc hàm. Do vậy, nó đóng vai trò quan
trọng trong việc làm cho góc hàm dễ bị gãy [20].

10
Gãy góc hàm thường là gãy kín, nhưng nếu đường gãy đi qua ổ răng
hàm lớn thứ ba thì gãy hở [5].
1.3.2. Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm XHD

Đường gãy góc hàm thường chéo xuống dưới và ra sau, nếu chấn
thương nhẹ và đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm
trong thì nó có thể không di lệch, còn nếu chấn thương mạnh thì dễ di lệch [5].
Sự di lệch phụ thuộc vào 3 yếu tố: lực chấn thương, mức độ trầm trọng và sự co
kéo của các cơ bám vào xương [55].
Trong gãy góc hàm, những cơ có liên quan đó là nhóm cơ trên móng
(cơ hàm móng, cơ cằm móng và cơ nhị thân) bám vào mặt lưỡi của phần
trước XHD kéo XHD xuống phía dưới và các cơ nhai (ở phần sau XHD) bám
vào ngành lên như cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong kéo XHD lên
trên và đưa XHD sang bên; còn cơ chân bướm ngoài bám vào lồi cầu và sụn
chêm của khớp thái dương hàm dưới, cơ này kéo lồi cầu ra trước và vì thế
giúp cho việc mở miệng. Do vậy, khi có gãy góc hàm di lệch thì đoạn gãy
phía sau (hay ngành lên) bị kéo lên trên, ra trước và vào trong, trong khi đoạn
gãy phía trước (thân XHD) thì kéo xuống dưới và ra sau [5],[55].
Đoạn gãy phía sau bị kéo vào trong vì sự co kéo của cơ chân bướm
trong mạnh hơn sự co kéo của cơ cắn. Sự di lệch này bị kháng lại bởi màng
xương (nếu như nó còn nguyên vẹn), bởi khớp cắn và sự cài vào nhau giữa
hai đầu đoạn gãy.
Trong gãy góc hàm không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch. Vì sự
di lệch này xảy ra trên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nên đoạn gãy
được mô tả là đường gãy ngang không thuận lợi khi nhìn từ phía bên hoặc
đường gãy đứng không thuận lợi khi nhìn từ phía trên. Vì vậy, đường gãy
ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch lên trên, còn đường gãy
đứng không thuận lợi thì nó di lệch vào trong [20],[6].

11

Hướng co kéo cơ
Hướng co
kéo cơ

Hình 1.4: Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch
( Theo Guillermo E. Chacon, pp.425, [55])
1.4. Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc
hàm XHD
1.4.1. Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm XHD
Mục đích của các phương pháp KHX khác nhau áp dụng cho điều trị
phẫu thuật gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung là chống lại các lực
làm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương. Do đó, những hiểu
biết về cơ sinh học của vùng góc hàm sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện
kết hợp xương ở vị trí thuận lợi nhất về mặt cơ học để mang lại hiệu quả cố
định hai đầu xương gãy một cách tối ưu [55].
Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn
và hướng khác nhau. XHD thường được xem như là một dạng đòn bẩy loại ba
với lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực tác
động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm dưới
khi nhai gọi là trở lực. Với loại đòn bẩy này thì vùng mặt trên cánh tay đòn
(hay vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) sẽ là vùng bị kéo giãn, vùng dưới
cánh tay đòn (hay vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép, còn đường trung
gian (hay đường chéo ngoài và trong) là đường mà qua đó vùng nén ép bắt
đầu chuyển sang kéo giãn và ngược lại [73],[78].

12
Dựa trên cơ sở này mà Champy và Cs đã đề xuất phương pháp đặt một
nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD trong cố định gãy góc hàm XHD có kết quả rất tốt
do chống lại lực kéo của các cơ nhai, trung hòa có hiệu quả được các lực, duy
trì được sự đóng kín khoảng hở giữa hai đầu đoạn gãy [55].

A
B

E
D
C
Hình 1.5: Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân
XHD khi còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm (B), đặt một nẹp
vít nhỏ dọc theo bờ trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít nhỏ dọc
theo bờ dưới (D). (Theo Edward Ellis III, Michael Miloro, pp.373 – 376 [55])
Tuy nhiên, các nghiên cứu trên hệ thống ba chiều hiện đại cho thấy
XHD còn phải chịu nhiều lực tác động theo các hướng khác nhau hơn là chỉ
đơn thuần có lực nén ép và kéo giãn. Đặc biệt, khi gãy nhiều đường hoặc gãy
vụn phải chịu những lực xoắn vặn và giằng xé rất lớn (theo Rahn và Cs, thì
đường gãy qua góc hàm XHD sẽ tạo ra một mô men xoắn); mặt khác, trong
hoạt động chức năng bình thường, khi lực nhai càng dồn về phía đường gãy
các vùng kéo giãn và nén ép lại có xu hướng hoán đổi vị trí cho nhau, do đó
chỉ đặt một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD sẽ không đủ để ổn định hai đầu xương
gãy. Vì vậy, theo quan điểm của AO/ASIF, để kết hợp một đường gãy góc
hàm XHD phải có ít nhất 2 thành tố: một nẹp vít thường là cỡ lớn, có thể là
miniplate đặt phía bờ dưới hàm dưới, được gọi là nẹp ổn định hay trung hòa;

13
một nẹp miniplate bắt vít một bản xương đặt ở bờ trên XHD để ổn định hai đầu
gãy phía bờ trên và được gọi là nẹp băng chống lực kéo giãn [50],[55],[66].


Hình 1.6 Hình 1.7
Nẹp băng chống
lực kéo giãn
Nẹp ổn định
Hình 1.6: Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên.
Hình 1.7: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường

chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới. (Theo Edward Ellis III, pp.372 [55])
1.4.2. Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation)
và phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm
Có nhiều dạng của cố định không vững chắc đã được công nhận và có
một dạng chuyển tiếp giữa cố định vững chắc và cố định không vững chắc, đó
là dạng cố định không vững chắc mà nó đủ mạnh để cho phép hoạt động của
bộ xương mặt trong giai đoạn liền xương nhưng lại không đủ mạnh để ngăn
ngừa sự di động giữa hai đầu đoạn gãy, được gọi là cố định vững chắc về mặt
chức năng, nghĩa là nó đủ vững chắc để cho phép hoạt động chức năng mặc
dù nó không đủ vững chắc cho sự liền xương trực tiếp. Trong phẫu thuật hàm
mặt có nhiều hệ thống cố định xương được sử dụng nó không thật sự vững
chắc mà chỉ vững chắc về mặt chức năng [39],[50].
Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại
Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy
xương là:
9 Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu.

14
9 Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương và
mô mềm
9 Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học
9 Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách
cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng.
Những nguyên tắc này cũng là mục đích của cố định xương vững chắc.
Sau việc khám phá ra cố định vững chắc về mặt chức năng được công
nhận, AO/ASIF đã thay đổi nguyên tắc cơ sinh học thứ ba từ cố định trong
vững chắc thành cố định vững chắc về mặt chức năng [55],[66].
Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, phương pháp Champy là
đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp cố định vững
chắc về mặt chức năng. Champy và Cs bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu

lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để có thể đặt nẹp là “ đường
kết hợp xương tối ưu” đó là gồm một đường chính chạy ngay dưới các chóp
răng, đi trên phần phẳng phía trên của đường chéo ngoài chạy ra phía sau đi
theo bờ trước của ngành lên XHD; từ đó nguyên tắc kết hợp xương hàm dưới
bằng hệ thống nẹp vít nhỏ được đặt như sau: đường gãy góc hàm đặt một nẹp vít
vùng xương ổ răng hoặc bản ngoài- phía cao, đường gãy thân XHD đặt 1 nẹp vít
vùng xương ổ răng - trên đường chéo ngoài, đường gãy vùng cằm hoặc cạnh
cằm đặt một nẹp vít vùng xương ổ răng và một nẹp phía bờ nền XHD [49],[55].

Hình 1.8: Điều trị gãy góc hàm XHD
theo phương pháp Champy bằng sử dụng
một nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm
và bắt vít một bản xương để cố định nẹp,
tránh gây tổn thương răng bên cạnh và bó
mạch thần kinh huyệt răng dưới.
(Theo Edward Ellis III, pp.373 [55])

15
Theo Champy và Cs , nẹp đặt ở vị trí bờ trên XHD là có lợi nhất về mặt
cơ sinh học của vùng góc hàm, một nẹp nhỏ có thể trung hòa được các lực
chức năng như trung hòa được lực làm tách rời hai đầu đoạn gãy hay lực căng
trên XHD, đảm bảo được lực tự nén ép xảy ra trong khi thực hiện chức năng
nhai và cho phép XHD vận động chức năng trong suốt quá trình liền xương.
Tuy nhiên, phương pháp này ổn định về mặt chức năng nhưng sự di động giữa
hai đầu đoạn gãy có thể xảy ra ở một chừng mực nào đó trong quá trình XHD
vận động chức năng; vì thế nó không phải là cố định vững chắc [55],[66].
Mặc dù, phương pháp Champy cho phép sự chuyển động giữa hai đầu
đoạn gãy nhưng kết quả lâm sàng rất tốt, điều đó cho thấy rằng sự bất động
tuyệt đối hai đầu đoạn gãy là không cần thiết cho việc đem lại kết quả mong
muốn của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm mà chỉ cần cố định bán vững chắc

1.4.3. Nghiên cứu cơ sinh học và kết quả lâm sàng khi sử dụng một nẹp vít
hay hai nẹp vít trong cố định trong gãy góc hàm
Trong gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung, theo kết quả của
tất cả các nghiên cứu từ trước đến nay được thực hiện ở phòng thí nghiệm và
trên mô hình của máy tính đều cho thấy sử dụng hai nẹp vít để cố định cho
một đường gãy thì vững chắc hơn sử dụng chỉ một nẹp vít. Tuy nhiên, chứng
minh từ nhiều nghiên cứu lâm sàng về kết quả của việc cố định trong gãy
xương vùng góc hàm XHD bằng sử dụng hai nẹp vít và một nẹp, so sánh kết
quả lâm sàng trên hai nhóm này thì sự khác nhau là không có ý nghĩa thống
kê ở mọi nghiên cứu. Thực tế, theo kết quả nhiều nghiên cứu của Edward
Ellis III về gãy góc hàm XHD cho thấy sử dụng hai nẹp vít cho kết quả kém
hơn nhiều so với việc sử dụng một nẹp để cố định trong trong gãy góc hàm.
Do vậy, cần phải thận trọng khi áp dụng những lời khuyên điều trị từ những
nghiên cứu thực nghiệm vào điều trị bệnh nhân. Sự cố định vững chắc xương
gãy chỉ là một yếu tố trong quá trình điều trị. Có nhiều yếu tố khác như vấn
đề duy trì sự cung cấp máu, điều này cần được xem xét khi quyết định kế
hoạch điều trị [55],[60],[66].

16
1.4.4. Vấn đề cố định chịu lực và cố định phân phối lực(Load-Sharing
fixation) trong gãy góc hàm
- Cố định chịu lực là sử dụng một phương tiện đủ mạnh và cứng để nó
có thể chịu đựng được toàn bộ lực tác động lên XHD trong suốt quá trình hoạt
động chức năng. Trong chấn thương gãy vụn vùng góc hàm cần phải cố định
chịu lực bởi vì ở đây có rất ít xương ở bề mặt hai đầu xương gãy do bị teo đi
hay do chấn thương làm mất một phần XHD vùng góc hàm. Trong những gãy
xương như vậy phương tiện cố định cần phải bắc cầu qua vùng xương gãy
vụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộ
lực truyền ngang qua vùng tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai. Cố
định chịu lực thỉnh thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation) bởi

vì nó bắt cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương. Phương tiện chịu lực thường sử
dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày và cứng, thường sử
dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2.3mm, 2.4mm hay 2.7mm [55],[61],[73]


Hình 1.9 : Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để
cố định trong đối với gãy góc hàm XHD (Theo Edward Ellis III, pp.375 [55])
- Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không
đủ vững chắc để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ thống cơ nhai tác động lên
hai đầu đoạn gãy. Do vậy, phương tiện cố định cần chắc chắn, hai đầu xương
gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lực chức năng. Những đường gãy
góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt với phương tiện cố định phân phối lực.
Những phương tiện được lựa chọn cho cố định phân phối lực là các dạng khác
nhau của hệ thống nẹp vít cỡ nhỏ 2.0 mm [55],[60],[66].

17

(Theo Edward Ellis III, pp.372, [55])
Hình 1.10: Cố định phân phối lực
cho đường gãy góc hàm
1.5. Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới
1.5.1. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy
1.5.1.1. Gãy một phần: là gãy thủng hay mẻ một miếng xương vùng góc
hàm nhưng không làm gián đoạn xương. Gãy một phần gồm có: gãy xương ổ
răng, mẻ bờ dưới, thủng qua xương vùng góc hàm xương hàm dưới [5].
1.5.1.2. Gãy toàn bộ: là gãy làm mất sự liên tục của xương. Dựa vào số
đường gãy chia ra: [3],[5],[55]
* Gãy một đường:
- Gãy chính giữa hay cận giữa cằm, gãy cành ngang, cành cao, lồi cầu
- Gãy góc hàm: Góc hàm được giới hạn bởi một đường thẳng đứng đi

theo bờ trước cành cao và một đường ngang đi qua bờ trên ổ răng.
* Gãy hai đường:
- Đối xứng: gãy hai góc hàm


Hình 1.11: Gãy góc hàm phối hợp với gãy một vị trí khác bên đối diện:
A. Gãy góc hàm và thân XHD bên đối diện
C. Gãy góc hàm hai bên; D. Gãy góc hàm và gãy lồi cầu bên đối diện
(Theo Edward Ellis III, pp.413,[55])


18

- Không đối xứng: gãy góc hàm bên này phối hợp với gãy một vị trí
khác ở bên đối diện: gãy cổ lồi cầu, gãy thân, gãy vùng cằm, gãy cành cao.
* Gãy ba đường: gãy góc hàm hai bên và gãy một vị trí khác của XHD

Hình 1.12: Gãy góc hàm hai bên và gãy vùng cằm qua R33,34 (BN
Nguyễn Văn H, 20 tuổi: Phim panorama trước mổ)
* Gãy vụn thành nhiều mảnh
1.5.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu
- Gãy răng - xương ổ răng, gãy chính giữa, gãy cận giữa, gãy thân, gãy
cành lên, gãy mỏm lồi cầu [3]
- Gãy góc hàm (angle fracture): tất cả các đường gãy nằm về phía xa
đối với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, kéo dài từ mọi điểm nằm trên đường
cong được tạo thành bởi đường tiếp nối của thân và cành lên XHD vùng sau
hàm đến bất kỳ điểm nào nằm trên đường cong tạo bởi bờ dưới của thân và bờ
sau của cành lên XHD. Đường gãy góc hàm là đường gãy chéo từ trước ra sau
và từ trên xuống dưới, thường cắt qua ổ răng khôn [5],[55],[60].

Hình 1.13: Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm
5: vùng xương ổ răng- răng
6: vùng cành ngang
7: vùng cằm
8: đường gãy góc hàm

1: vùng mỏm vẹt
2: vùng lồi cầu
3: vùng cành lên
4: vùng góc hàm

8