Tiểu luận tốt nghiệp "Nhận xét một số bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sót sỏi, sỏi tái phát trong đường mật"

tiểu luận tốt nghiệp
tiểu luận tốt nghiệp
nhận xét một số đặc điểm bệnh lý Và
nhận xét một số đặc điểm bệnh lý Và
đánh giá kết quả Điều trị phẫu thuật
đánh giá kết quả Điều trị phẫu thuật
sót sỏi, sỏi tái phát Đ ờng mật
sót sỏi, sỏi tái phát Đ ờng mật


THĐT:
THĐT:
SVY6. Nguyễn Ngọc Hoàng
SVY6. Nguyễn Ngọc Hoàng


NHD:
NHD:
ThS. Trần Thái Phúc
ThS. Trần Thái Phúc


tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh thái bình
tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh thái bình
từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007
từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007

Đặt vấn đề
Đặt vấn đề

SM đ ợc biết đến từ rất lâu và rất phổ biến:
- 15 - 20% ở các n ớc công nghiệp phát triển.
- BV Việt Đức HN một năm mổ 368 cas SM.
- BV Thái Bình một năm điều trị 600 cas SM.

Bệnh lý sỏi mật là vấn đề thời sự hiện nay vì:
- Tỷ lệ phải mổ lại nhiều lần cao từ 19,7-74,74%
- Tỷ l t vong 3% Đ.K. Sơn, T.B.Long (2003)
- UTĐM th ờng gặp ở BN viêm đ ờng mật mạn
tính hoặc mổ mật nhiều lần.

Đặt vấn đề
Đặt vấn đề
Mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng bệnh sỏi sót và sỏi tái phát đ ờng
mật
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật
bệnh sỏi sót và sỏi tái phát đ ờng mật

Tổng quan
Tổng quan

Giải phẫu gan và sinh lý bài tiết mật

Lịch sử nghiên cứu SM trong và ngoài n ớc

Chẩn đoán sỏi mật:
Lâm sàng:
Cận lâm sàng:

Tổng quan
Tổng quan
Các ph ơng pháp điều trị sỏi mật

Mở OMC lấy sỏi dẫn l u kekr

Mở OMC lấy sỏi dẫn l u kehr và cắt TM

Mở OMC lấy sỏi dẫn l u kehr và cắt gan, mở
nhu mô gan lấy sỏi

Nối mật ruột

Tán sỏi xuyên gan qua da

Tán sỏi qua đ ờng hầm

Gắp sỏi qua nội soi mật tụy ng ợc dòng

Tæng quan
Tæng quan

Sái sãt vµ sái t¸i ph¸t
- Sái sãt: Trªn phim chôp §M sau mæ cã sái
- Sái t¸i ph¸t: Trªn phim chôp §M sau mæ
kh«ng cßn sái

HoÆc vÒ thêi gian:
- Sái sãt: ph¸t hiÖn sái trong vßng 6 th¸ng ®Çu
sau mæ
- Sái t¸i ph¸t: Ph¸t hiÖn sái sau mæ sau 6 th¸ng

Tæng quan
Tæng quan

ChÝt hÑp Oddi
- Trong mæ: Kh«ng ® a benisque tõ 3mm trë lªn
qua oddi xuèng t¸ trµng
- Trªn phim chôp ® êng mËt ®o¹n OMC ®æ vµo t¸
trµng chÝt hÑp vµ sau nhiÒu thêi gian thuèc kh«ng
xuèng ® îc t¸ trµng

Đối t ợng Nghiên cứu
Đối t ợng Nghiên cứu

Tất cả BN sỏi sót và sỏi tái phát đ ờng mật đ ợc
điều trị bằng phẫu thật tại khoa ngoại tổng hợp
BVĐK tỉnh Thái bình có chẩn đoán phẫu thuật là
sỏi đ ờng mật chính.

Không chọn vào nghiên cứu những tr ờng hợp:
- Không có tiền sử mổ sỏi đ ờng mật chính
- CĐ phẫu thuật là sỏi túi mật đơn thuần

Ph ơng pháp Nghiên cứu
Ph ơng pháp Nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

Các biến số nghiên cứu:
Tuổi: d ới 30; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; và
từ 80 tuổi trở lên
Giới: Nam và Nữ
Nghề nghiệp: Làm ruộng, công chức, nghề nghiệp
khác.
Đia d : Tám huyện,TP trong tỉnh và ở tỉnh ngoài.

Ph ơng pháp Nghiên cứu
Ph ơng pháp Nghiên cứu
Tiền sử:
- Số lần đau HSP, sốt, vàng da:
- Số lần mổ tr ớc đây: 1 lần; 2 lần; 3 lần
- TG từ lần mổ tr ớc đến lần này: tháng?
Lâm sàng: Đau HSF, sốt, vàng da, gầy sút, ngứa,
PBM, XH d ới da, gan to, TM to, phản ứng HSP.
CLS: BC, Bilirubil máu, GOT, GPT, Amylase máu,
Amylase niệu, tỷ lệ Prothrombin, SA ĐM tr ớc mổ,
nuôi cấy dịch mật, chụp ĐM sau mổ

Ph ơng pháp Nghiên cứu
Ph ơng pháp Nghiên cứu
CĐ tr ớc mổ: Sỏi mật , sỏi mật có biến chứng
Chỉ định mổ: mổ cấp cứu hay mổ có kế hoạch
Tổn th ơng trong mổ: tình trạng ổ bụng, tình trạng
gan, dịch mật, vị trí sỏi, giun đ ờng mật
Ph ơng pháp xử lý:
- Mở OMC lấy sỏi dẫn l u kekr

- Mở OMC lấy sỏi dẫn l u kehr và cắt túi mật
- Mở OMC lấy sỏi dẫn l u kehr và cắt gan
- Nối mật ruột

Ph ơng pháp Nghiên cứu
Ph ơng pháp Nghiên cứu
Biến chứng sau mổ:
- Chảy máu
- Nhiễm trùng vết mổ
- Rò mật: Không phải mổ lại, hoặc phải mổ lại
- Abces tồn d
- Sót sỏi sau mổ: sót sỏi gan; sót sỏi OMC
- Chít hẹp oddi

Ph ơng pháp Nghiên cứu
Ph ơng pháp Nghiên cứu
Kết quả:

Tốt: Toàn thân tốt. Không có BC sau mổ, chụp
ĐM sau mổ: hết sỏi, l u thông mật ruột bình th ờng.

Trung bình: Toàn thân tốt. Không có BC sau mổ,
chụp ĐM sau mổ còn sỏi gan, l u thông mật ruột
bình th ờng

Xấu: Có biến chứng, sót sỏi OMC

Rất xấu: BN tử vong, nặng xin về
Xử lý số liệu: Các số liệu đ ợc xử lý theo PP
thống kê y học với phần mền SPSS

kết quả NC và bàn luận
kết quả NC và bàn luận

Tuổi: Tuổi trung bình 61,015,6. Nhóm tuổi th ờng
gặp là 40-79 tuổi chiếm 84,3%

Giới: Nam 45,2%; Nữ 54,8%; Nữ/Nam = 1,2

Nghề nghiệp: Làm ruộng 76,5%; công chức
13,2%; Nghề khác 11,3%

Địa d : Thành phố 4,3%; Nông thôn 95,7%

Biểu đồ 1: Tiền sử mổ mật
Biểu đồ 1: Tiền sử mổ mật
NC của Trần Bảo Long (2003) tại BV Việt Đức là
NC của Trần Bảo Long (2003) tại BV Việt Đức là
87% BN có tiền sử mổ mật 1- 2 lần.
87% BN có tiền sử mổ mật 1- 2 lần.
70% BN trong NC có TS đau HSP, sốt , vàng da.
70% BN trong NC có TS đau HSP, sốt , vàng da.
Trần Bảo Long là 63%
Trần Bảo Long là 63%

Biểu đồ 2: Thời gian từ lần mổ tr ớc đền lần này
Biểu đồ 2: Thời gian từ lần mổ tr ớc đền lần này
Tỷ lệ sỏi sót trong NC thấp hơn các tác giả
Tỷ lệ sỏi sót trong NC thấp hơn các tác giả
khác vì đây chỉ là những BN đ ợc phẫu thuật, còn khá

khác vì đây chỉ là những BN đ ợc phẫu thuật, còn khá
nhiều BN sót sỏi ch a đến điều trị hoặc ch a đ ợc phẫu
nhiều BN sót sỏi ch a đến điều trị hoặc ch a đ ợc phẫu
thuật
thuật

Biểu đồ 3: Triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3: Triệu chứng lâm sàng
Đau HSP, sốt, Vàng da, Pứ HSP chiếm trên 80%
Đau HSP, sốt, Vàng da, Pứ HSP chiếm trên 80%
NC của chúng tôi phù hợp với NC của các tác
NC của chúng tôi phù hợp với NC của các tác
giả trong và ngoài n ớc
giả trong và ngoài n ớc

B¶ng 1: XÐt nghiÖm tr íc mæ
B¶ng 1: XÐt nghiÖm tr íc mæ
XÐt nghiÖm N %
Sè l îng BC >9
G
/l 82 71.3
Tû lÖ
Prothrombin
D íi 60% 5 4.4
60 – 80% 10 8.7
Trªn 80% 100 87.0
Bilirubin liªn hîp > 17
umol/l
80 69.6
Men gan t¨ng 83 72.2

Amylase m¸u t¨ng trªn 4 lÇn 10 8.7

Bảng 2: SA và tổn th ơng trong mổ
Bảng 2: SA và tổn th ơng trong mổ
SA,PT
Sỏi, giun
SA Phẫu thuật
N % N %
Sỏi OMC 115 100 115 100
Sỏi gan phải 28 24,6 18 15,6
Sỏi gan trái 44 38,5 35 30,4
Sỏi TM 25 21,7 18 15,6
Giun 30 26,1 23 20,0
Sự phù hợp của SA với PT: Sỏi OMC
Sự phù hợp của SA với PT: Sỏi OMC
100%;
100%;
Sỏi
Sỏi
GP
GP
64,3%;
64,3%;
sỏi GT
sỏi GT
79,6%,
79,6%,
sỏi TM
sỏi TM
72%,

72%,
giun
giun
76,6%
76,6%
Nguyễn Công Hóa 2004 tỷ lệ phù hợp giữa SA và
Nguyễn Công Hóa 2004 tỷ lệ phù hợp giữa SA và
PT của sỏi 71,6%; giun 60,5%
PT của sỏi 71,6%; giun 60,5%

Bảng 3:
Bảng 3:
Chẩn đoán tr ớc mổ
Chẩn đoán tr ớc mổ
Chẩn đoán tr ớc mổ N %
SM đơn thuần 39 33,9
Tắc mật cấp 47 40,9
Viêm phúc mạc mật 15 13,0
Viêm tuỵ do SM 10 8,7
Shock nhiễm trùng đ ờng mật 4 3,5
Chảy máu đ ờng mật 0 0
Tổng 115 100
Trần Bảo Long 2003 tại Việt đức: 59% mổ
Trần Bảo Long 2003 tại Việt đức: 59% mổ
phiên; 12% TMPM và VPMM; 18% tắc mật cấp
phiên; 12% TMPM và VPMM; 18% tắc mật cấp

Biểu đồ 4: Loại phẫu thuật
Biểu đồ 4: Loại phẫu thuật
Đỗ Trọng Quyết 1996: Mổ CC là 85,1%

Đỗ Trọng Quyết 1996: Mổ CC là 85,1%
Trần Bảo Long 2003: Mổ CC là 47%
Trần Bảo Long 2003: Mổ CC là 47%
Nguyễn Công Hóa 2004: Mổ CC là 62,5%
Nguyễn Công Hóa 2004: Mổ CC là 62,5%

Bảng 4: Tổn th ơng Trong mổ
Bảng 4: Tổn th ơng Trong mổ
Tổn th ơng trong mổ N %
ổ bụng dính nhiều 86 74,8
Dịch mật trong ổ bụng 30 26,1
Gan xơ 55 47,8
Hoại tử TM 7 6,1
OMC giãn 115 100
Dịch mật mủ 48 41,8
Sỏi OMC 115 100
Sỏi gan phải 23 20,0
Sỏi gan trái 42 36,5
Sỏi túi mật 22 19,1
Giun 23 20,0
Chít hẹp oddi 28 24,4

Bảng 5: Kết quả nuôi cấy dịch mật
Bảng 5: Kết quả nuôi cấy dịch mật
Tác giả
VK
Chúng tôi
Đ. T. Quyết
1996
T. B. Long

2003
N. C. Hóa
2004
N %
VK không mọc 15 13,0 13,5 0
E.coli 70 60,9 65,4 93 55
Proteus 1 0,9 2 3,3 12,5
TK mủ xanh 17 14,8 5
Liên cầu 6 5,2 5,8 17,5
Klebsiella 4 3,5 3,8 3,3 10
Candida 2 1,8 0 0 0
Tổng 115 100
15 cas(13%) VK kháng tất cả các loại kháng sinh làm KSĐ
15 cas(13%) VK kháng tất cả các loại kháng sinh làm KSĐ
T. B. Long (2003) 50% có 2 loại VK, 23% có từ 3 loại VK trở lên
T. B. Long (2003) 50% có 2 loại VK, 23% có từ 3 loại VK trở lên

Bảng 6: Kết quả KSĐ và các TG
Bảng 6: Kết quả KSĐ và các TG
TG
KSĐ
Đỗ T Quyết
1996
Trần B Long
2003
Chúng tôi
2008
Ampixilin 17,7 3,3 14
Cefuroxim 40
Cefotaxim 35,5 50 45

Ceftriaxon 59
Sentram 35
Ciprofloxacin 80 63 65
Amikacin 69 70
Gentamycin 48,8 50 53
Metronidazol 0 25

Biểu đồ 5: Ph ơng pháp phẫu thuật
Biểu đồ 5: Ph ơng pháp phẫu thuật
Đ. T. Quyết 1996: Mở OMC đơn thuần là 67,4%,
mở OMC kết hợp cắt TM 12,1%, nối mật ruột 0,7%
T. B. Long 2003: Mở OMC đơn thuần hoặc KH cắt
TM là 59%, nối mật ruột 36%, cắt thuỳ gan trái 5%
N. C. Hoá 2004: Mở OMC đơn thuần là 75%, mở
OMC KH cắt TM 10%