tình hình sẩy thai liên tiếp điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 giai đoạn 1996 -1997

1
ĐẶ
T VẤN ĐỀ
Sẩy thai liên tiếp (STLT) là vấn đề lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng
đồng ở nhiều nước. Nó chiếm một tỷ lệ đáng kể, ảnh hưởng đến sức khỏe
thai phụ, đời sống gia đình và xã hội.
Sẩy thai liên tiếp không những là một biến cố lớn trong quá trình
thai nghén của người phụ nữ mà còn là vấn đề lâm sàng gây bận tâm rất
nhiều đối với thầy thuốc sản khoa. Sẩy thai liên tiếp chiếm 0,5-3% các
phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ và khoảng chừng 50-60% STLT tiếp thường vô
căn. [40].
Sẩy thai liên tiếp liên kết với nhiều nhân tố: bố, mẹ, thai; ngoài ra còn
ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như môi trường, hóa chất… Do vậy
nguyên nhân gây STLT rất đa dạng và khó xác định. Trên thực tế không phải
2
65,6
0,6
2,5
7
22,3
CTC ngắn
HETC
TC dị dạng
U xơ tử cung
Dính buồng TC & bóc nhân xơ
Chưa rõ nguyên nhân
2
dễ dàng tìm ra được nguyên nhân. Từ đó vấn đề điều trị sẽ trở nên khó khăn
nếu chúng ta chưa biết được nguyên nhân.
Trong những thập niên gần đây đã có nhiều phương pháp điều trị
STLT rất thành công dựa vào các nguyên nhân gây sẩy thai. Tuy nhiên, một

số trường hợp STLT không rõ nguyên nhân được điều trị kết hợp bằng nội
tiết, giảm co, khâu vòng cổ tử cung…
Với điều kiện ở nước ta, các nghiên cứu về lĩnh vực sẩy thai và
STLT chưa nhiều. Do đó vấn đề phát hiện nguyên nhân và hướng điều trị
chính xác vẫn còn là mối quan tâm lớn của các nhà sản khoa và cũng là
một yêu cầu cần thiết cho công tác bảo vệ bà mẹ, chăm sóc trẻ em và nâng
cao chất lượng dân số.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Tình hình sẩy thai liên tiếp điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
trong 2 giai đoạn 1996 -1997 và 2006 -2007", với những mục tiêu sau:
1. So sánh tỷ lệ sẩy thai liên tiếp trong 2 giai đoạn 1996 -1997 và
2006 - 2007.
2. Đánh giá kết quả điều trị sẩy thai liên tiếp của 2 giai đoạn
trên.
3
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.ĐỊNH NGHĨA SẨY THAI LIÊN TIẾP
Sẩy thai liên tiếp là khi sản phụ bị sẩy thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp
trở lên [3], [30], [41].
1.2. TẦN SUẤT SẨY THAI LIÊN TIẾP
Tỷ lệ STLT ở các nước đang phát triển là 0,6% theo Jame –R.S
(1994) [48].
Theo Cook C.L ( 1995 ) là 0,5% [30].
Theo H. Trent Mac Kay (2001) khoảng 0,4 – 0,8% [15].
Theo Gupta S, Agarwal A (2007) đã thống kê được tỷ lệ STLT
chiếm 0,5-3% các phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ và 50-60% STLT thường là vô
căn [40].
Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ này ở Việt Nam là 0,4% [4]. Nguy cơ

tái phát của STLT là 65% [6].
Nguyễn Thị Thuý (2005), tỷ lệ STLT tiếp trong 2 năm 2003 và 2005
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1,1%. Trong đó, STLT chưa rõ nguyên
nhân chiếm tỷ lệ 64,5% và STLT đã tìm được nguyên nhân chiếm tỷ lệ
35,5%.
Glass R [38] và Hatatasaka H [44] ghi nhận nguy cơ sẩy thai ở lần
thứ hai là 24%, nguy cơ sẩy thai lần thứ ba là 26% và lần thứ tư là 32-33%
hoặc hơn nữa.
5
Theo WHO, có 150.000 trường hợp sẩy thai mỗi ngày và sẽ có tới
75% bị sẩy thai lần sau nếu có thai lại.
Nguy cơ sẩy thai ở phụ nữ đã có con sống và ở phụ nữ không có con
sống (theo Warbuton và Fraser, 1964):
Số lần sẩy thai Nguy cơ (%)
Phụ nữ có con sống
0
1
2
3
12
24
26
32
Phụ nữ không có con sống 2 hoặc hơn 40-45

1.3.PHÂN LOẠI SẨY THAI LIÊN TIẾP
* Theo tuổi thai
Rất sớm (tuổi thai <4 tuần) [70]
Sớm (tuổi thai <12 tuần)
Muộn (tuổi thai 12-24 tuần)

* Theo lâm sàng
Sẩy thai hoàn toàn (tuổi thai ≤ 6 tuần)
Sẩy thai không hoàn toàn (tuổi thai ≥ 7 tuần)
6
1.4. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SẨY THAI LIÊN TIẾP
1.4.1. Nguyên nhân di truyền
Theo Houwert-de-jong M.H. (1998) có từ 9,5-15,4% những cặp vợ
chồng bị STLT có nhiễm sắc thể bất thường [41].
Theo những báo cáo gần đây của nhiều tác giả khác thì tỷ lệ mang
nhiễm sắc thể bất thường chiếm khoảng 2-3% những cặp vợ chồng STLT
[30], [55], [72].
Trong nhóm sẩy thai do nguyên nhân di truyền tế bào, người ta
thường thấy những bất thường về số lượng nhiễm sắc thể gặp phải trong
quá trình thụ tinh, phân chia tạo phôi như hiện tượng lệch bội lẻ hay đa bội
bộ nhiễm sắc thể… là nguyên nhân gây sẩy thai tự phát và gây sẩy thai sớm
trước tuần lễ thứ tám của thai kỳ. Trong khi những bất thường về cấu trúc
của nhiễm sắc thể thường là nguyên nhân liên quan nhiều đến STLT và gây
sẩy thai muộn hơn 12 tuần.
Những bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể bao gồm: mất đoạn
nhiễm sắc thể (delection), nhân đôi một đoạn nhiễm sắc thể (duplication),
đảo đoạn nhiễm sắc thể (inversion), chuyển đoạn nhiễm sắc thể
(translocation) [33], [55], [62].
Thừa nhiễm sắc thể (47NST) như tam thể ở nhóm A,B,C,E,F. Các
thai này thường sẩy rất sớm.
Tam bội thể (69 NST), tứ bội thể (92 NST) đều làm sẩy thai [19].
Phùng Như Toàn, Đặng Ngọc Khánh (2004), qua khảo sát 215 cặp
vợ chồng có tiền căn sẩy thai ≥2 lần được cấy máu ngoại vi và phân tích
7
nhiễm sắc thể đồ từ 01/01 đến 05/02 ở phòng xét nghiệm Bệnh viện Từ Dũ,
bằng kỹ thuật nhuộm băng G đã phát hiện 18 trường hợp rối loạn cấu trúc

nhiễm sắc thể với tỷ lệ như sau: Hợp quần nhiễm sắc thể tâm đầu chiếm tỷ
lệ cao (66,67%): 12 trường hợp. Chuyển đoạn tương hỗ: 2 trường hợp.
Chuyển đoạn hòa nhập tâm: 4 trường hợp [20].
Năm 1999 Howert - dejong M.H và cộng sự đã nghiên cứu 350
trường hợp STLT trong vòng 5 năm (1994-1999) tại Ba Lan. Những thai
phụ này đều có tiền sử sẩy thai 3 lần liền nhau trở lên. Ông đã làm xét
nghiệm nhiễm sắc thể cho cả vợ và chồng trước khi có thai và rút ra kết
luận có từ 9,5-15,4% các cặp vợ chồng bị STLT có nhiễm sắc thể bất
thường. Đồng thời ông đã so với 43750 phụ nữ có thai tại thành phố, kết
luận tỷ lệ STLT là 0,8% [41].
Phân tích nhiễm sắc thể đồ các cặp vợ chồng STLT >2 lần là một xét
nghiệm quan trọng, thường qui. Chúng ta có thể đưa ra lời tham vấn di
truyền cho các cặp vợ chồng có rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể để giúp họ
có con khỏe mạnh trong thai kỳ tới.
1.4.2. Nguyên nhân bất thường về giải phẫu đường sinh dục:
Bất thường về giải phẫu ở tử cung gây STLT là nguyên nhân đã được
biết.
Các dạng bất thường về giải phẩu tử cung bao gồm: tử cung 2 sừng,
tử cung đôi, vách ngăn tử cung, tử cung gấp, hở eo tử cung [30].
Tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung: u xơ tử
cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung [63].
8
Các nhà lâm sàng ghi nhận là các bất thường về tử cung thường gây
sẩy thai vào những tháng giữa của thai kỳ [41], [55].
Theo Ian Symonds E (1998), nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-30%
sẩy thai liên tiếp [47].
Năm 1998 Malcolm Symond E và Ian Symond đã nghiên cứu về các
yếu tố do bất thường giải phẫu ở tử cung: vách ngăn tử cung, tử cung 2
sừng, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, hở eo tử
cung, tử cung kém phát triển. Kết luận các nguyên nhân trên đều có thể gây

biến dạng buồng tử cung và gây STLT, chiếm tỷ lệ 15-30% [57].
1.4.3. Nguyên nhân nội tiết:
- Suy giáp: không tăng tỷ lệ sẩy thai ở người suy giáp.
- Đái đường nếu được điều trị ổn sẽ không tăng tỷ lệ sẩy thai.
- Yếu tố nội tiết tố sinh dục được xem có liên quan nhiều đến STLT
là tình trạng thiểu năng hoàng thể [25], [42], [49].
Sự thiếu hụt progesteron do hoàng thể hoặc bánh rau tiết ra sẽ ảnh
hưởng đến chất lượng của màng rụng làm suy giảm sự nuôi dưỡng rau thai
gây ra sẩy thai. Tuy nhiên sự thiếu hụt nội tiết này trong đa số trường hợp
là hậu quả chứ không phải là nguyên nhân gây ra những tổn thương nặng
không hồi phục cho tổ chức rau thai [58].
Để chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào những
yếu tố như:
9
+ Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng
biểu đồ có đỉnh thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày gợi ý
thiểu năng hoàng thể [29], [25].
+ Nồng độ progesterone huyết thanh thấp, thường dưới 10µg/ml.
+ Sinh thiết niêm mạc tử cung mỏng (<5mm).
Các nguyên nhân gây thiểu năng giai đoạn hoàng thể có thể là:
+ Bất thường trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng do thiếu nội tiết
tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết prolactin, LH [25], [49].
+ Sự tăng cao nội tiết tố nam như testosteron, đặc biệt là dehydro
epiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm
thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung.
Biểu hiện lâm sàng của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm
lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [61].
Trên thực nghiệm người ta thấy rằng nếu cắt bỏ hoàng thể trước tuần
lễ vô kinh thứ 7 sẽ gây ra sẩy thai. Hoàng thể bị suy không bài tiết đủ
progesterone, niêm mạc tử cung trưởng thành không đủ sẽ ảnh hưởng đến

sự làm tổ của trứng thụ tinh hoặc làm tử cung tăng co bóp vì không có đủ
progesteron để ức chế bớt kích thích của estrogen [3], [70].
Năm 1987 Check và cộng sự đã báo cáo hiệu quả của việc sử dụng
progesteron đơn thuần trong trường hợp noãn đủ trưởng thành và estrogen
được sản xuất đủ. Tác giả cũng chứng minh không gia tăng tỷ lệ thai dị dạng.
Năm 2007 Salaza, Calzada L đã nghiên cứu vai trò của progesteron
thấy hàm lượng progesteron trong máu ở phụ nữ có khả năng mang thai
10
bình thường cao gấp 2 lần phụ nữ STLT. Và ở mô nội mạc tử cung hàm
lượng progesteron cao gấp 200 lần ở những phụ nữ có khả năng mang thai
so với những người bị STLT [70].
1.4.4. Nguyên nhân nhiễm khuẩn
Một số tác nhân vi sinh vật được xem có liên quan đến sẩy thai:
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytism, Toxoplasma gondi,
Listeria monocytogens, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, Chlamydia
trachomatis [3], [66].
- Virus: Herpes Simplex: tăng tỷ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh
dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị
nhiễm.
Parovirus B19 cũng được tìm thấy là yếu tố gây viêm ở phụ nữ STLT
[52], [56].
- Vi khuẩn: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytis đã có bằng
chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai. Vì vậy có hiệu quả điều
trị bằng Erythromycine thành công 85% [36].
Toàn thân: Bệnh virus (cúm, Rubeon, Rikettsia) hay do các mầm
bệnh thông thường (trực khuẩn coli) hay ký sinh trùng (Toxoplasma) [3].
Nguy cơ sẩy thai thường chỉ tăng lên khi các tác nhân này đi kèm với
một số yếu tố khác gặp ở người mẹ như tình trạng rối loạn suy giảm miễn
dịch mắc phải, sử dụng các thuốc corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch,
lạm dụng một số loại thuốc đặc biệt là kháng sinh trước đó hoặc người phụ

nữ đã mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục [66].
11
Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes
simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong mô sẩy thai.
Trần Thị Phương Mai và cộng sự cho rằng: một tác nhân nhiễm
trùng được coi là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp khi đủ 3 điều kiện:
- Vi khuẩn hiện diện ít nhất từ một đến nhiều năm trong cơ thể người bệnh.
- Vi sinh vật phải gây nhiễm trong mô thai (màng rụng, nguyên bào
nuôi, phôi).
- Sự nhiễm trùng không gây bệnh cho người bệnh, không ảnh hưởng
đến sự phóng noãn và khả năng tình dục [16].
Một nghiên cứu của Elsayed Zaki M, Gado H năm 2007 tại bệnh
viện phụ khoa Mansoura Ai Cập. So sánh giữa 2 nhóm có STLT và không
STLT. Hai ông nhận thấy tần số xuất hiện parovirus IgM là 84%, Herpes
simplex IgM chiếm 40%, parovirus B19 chiếm 48%, Herpes simplex virus
2 chiếm 32% và cytomegalovirus chiếm 12% các trường hợp STLT (p<
0,01) [36].
1.4.5. Nguyên nhân miễn dịch:
- Nghiên cứu miễn dịch học thai kỳ đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ
thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là một quá trình vận động phức tạp,
thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ và còn nhiều điều chưa hiểu rõ.
Tuy nhiên đã ghi sự biến động song hành của 2 hệ thống trong quá trình
thai nghén:
+ Thay đổi đáp ứng miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích
cho sự phát triển của tổ chức tử cung- rau thai, tạo thuận lợi cho trứng đã
12
thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển thai sau này. Thay đổi này có vai
trò quan trọng của các bạch cầu đơn nhân và các tế bào limfo thông qua các
cytokin mà chúng sản xuất ra.
+ Những biến đổi ở hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng

ức chế các phản ứng thải loại giúp cho sự duy trì, tồn tại của thai ở trong tử
cung như một mô ghép [58], [23].
- Yếu tố tự miễn và STLT:
Yếu tố tự miễn có liên quan được đề cập nhiều đến sẩy thai và STLT
là các kháng thể kháng phospholipid (Antiphospholipid Antibodies- APA)
[30], [67], [74].
Branch D.W và cộng sự sử dụng kháng thể IgG kháng phosphotidylserin
tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát
triển, trọng lượng bánh nhau thấp [24].
Một số tác giả ghi nhận khi APA xuất hiện với nồng độ tăng cao ở
người phụ nữ mang thai thì 90-95% sẽ dẫn đến sẩy thai hay thai chết trong
tử cung [67].
Một nghiên cứu ghi nhận tần suất huyết khối ở những trường hợp
sinh non và sẩy thai liên tiếp có kháng thể antiphospholipid [31].
Bach KH (2007) nhận thấy giảm bổ thể máu với không có tự kháng
thể ở phụ nữ bị STLT[27], [59].
- Chế độ điều trị cho đến nay chủ yếu vẫn là:
+ Chống tình trạng gây đông máu, huyết khối như sử dụng liều thấp
Aspirin, Heparin…đơn trị liệu hay phối hợp.
13
+ Giảm viêm, giảm sự sản xuất các kháng thể bằng các thuốc giảm
viêm non- steroid hay steroid [35], [28].
- Vai trò của kháng nguyên trong STLT:
Gồm kháng nguyên HLA ( Human Leukocyte Antigens). Hầu hết các
tác giả đều cho rằng có sự giảm xuất hiện kháng nguyên HLA ở tế bào lá
nuôi [45].
Có 2 xu hướng cho rằng:
+ Sự không phù hợp HLA giữa vợ và chồng và sự xuất hiện kháng
thể HLA sẽ làm tăng khả năng sẩy thai liên tiếp. McIntire J.A. và cộng sự
cho rằng sự xuất hiện các kháng thể gây độc tế bào Lympho là biểu hiện

đáp ứng miễn dịch bất thường đối với kháng nguyên có nguồn gốc từ bố và
dễ dẫn đến sẩy thai [53]. Quan điểm này được khẳng định qua một số
nghiên cứu cho thấy sự xuất hiện các kháng thể gây độc tế bào Lympho này
tăng cao ở những phụ nữ STLT.
+ Sự không phù hợp HLA giữa vợ và chồng và sự nhận biết những
kháng nguyên ngoại lai này của người phụ nữ khi có thai lại rất cần thiết
trong sự phát triển của thai.
- Yếu tố phong bế: Là các kháng thể thuộc lớp IgG và yếu tố tuần
hoàn trong máu rất cần thiết cho một thai nghén có kết quả.
Các yếu tố trên xuất hiện ở cuối 3 tháng đầu thai kỳ, đạt đỉnh cao ở 3
tháng giữa và kết thúc sau đẻ [56].
- Yếu tố gây độc cho phôi và rau thai:
14
Ghi nhận tổn thương nổi bật ở tổ chức rau thai là tình trạng viêm nội
mạc và huyết khối ở các mạch máu nhung mao cũng như màng rụng [65].
Điều này đã gợi ý có một tình trạng đáp ứng miễn dịch bất thường ở vùng
tử cung- rau thai trong những trường hợp sẩy thai [43].
- Bệnh lý tự miễn: bất đồng yếu tố Rh, nhóm máu OAB giữa mẹ và
con trong những lần đẻ sau thì nguy cơ càng tăng lên rất cao [19].
Năm 2007 Hattori Y và cộng sự nghiên cứu chất nhầy cổ tử cung và
huyết tương được lấy ở thai kỳ 4-5 tuần trên tổng số 59 thai phụ STLT trên
2 lần chưa rõ nguyên nhân, được làm xét nghiệm miễn dịch. Kết quả có 13
trường hợp sẩy thai (22%). Ông nhận thấy interleukin-6 và interleukin-8
trong chất nhầy cổ tử cung cao hơn một cách có ý nghĩa ở bệnh nhân bị sẩy
thai so với những sản phụ đã đẻ sống. Không có mối tương quan nào giữa 2
nhóm về nồng độ interleukin-6 và interleukin-8 trong huyết thanh. Kết luận
interleukin 6 và interleukin-8 ở cổ tử cung có giá trị dự đoán trong những
trường hợp STLT [46].
Sotiriadis A và cộng sự năm 2007 đã tổng hợp 111 nghiên cứu theo
phân tích số lượng lớn, đi đến kết luận thiếu hụt yếu tố 12 thường phối hợp

với STLT [71].
El-Far M và cộng sự năm 2007 đã thực hiện nghiên cứu trên 2 nhóm
sản phụ gồm:
- Nhóm1: 24 thai phụ STLT chưa rõ nguyên nhân với số lần sẩy thai 3-5.
- Nhóm 2: 16 thai phụ STLT chưa rõ nguyên nhân, số lần sẩy thai >5.
- Nhóm chứng: 20 phụ nữ có thai ở giai đoạn đầu và 20 phụ nữ khỏe
mạnh không có thai đang trong thời kỳ hoạt động sinh đẻ.
15
Làm tất cả các xét nghiệm tìm GSH (Reduced glutathione), CAT
( catalase), SOD(superoxide dismutase), NO(nitric oxide), MDA
(malondialdehyde và TNF-α (tumor necrosis factor-alpha). Ông quan sát
được nồng độ chất chống oxy hóa thường thấp hơn một cách có ý nghĩa ở
nhóm bị STLT chưa rõ nguyên nhân so với nhóm chứng (p<0,05). TNF-α,
MDA và NO tìm thấy nhiều ở nhóm STLT so với nhóm chứng. Sẩy thai
liên tiếp 3-5 lần có mức chống oxy hóa cao hơn và nồng độ TNF-α thấp
hơn so với những mức ở nhóm STLT >5 lần.
Kết luận: Rối loạn đáp ứng bảo vệ chống oxy hóa và gia tăng những
loại đáp ứng oxy hóa có thể là nguyên nhân STLT và nồng độ TNF-α cũng
tham gia vào bệnh sinh của STLT [37].
1.4.6. Các nguyên nhân khác:
- Bệnh lý mẹ:
+ Suy dinh dưỡng nặng có thể làm tăng khả năng sẩy thai.
+ Suy dinh dưỡng, thiếu sinh tố (nhất là sinh tố E), cường giáp, thiểu
giáp, thiểu năng nhau, bệnh tim mạch, bệnh máu, bệnh thận. Nếu mẹ bị
những bệnh lý này mà chưa điều trị dứt điểm được thì lần có thai sau cũng
có khả năng bị sẩy tiếp tục [60].
- Yếu tố tâm lý:
Một số tác giả nhận thấy ở phụ nữ có tính cách chưa trưởng thành
với tâm lý hay lo lắng, dễ xúc động, sợ hãi… Hay ngược lại là những
phụ nữ có tính cách độc lập, nam tính có ảnh hưởng đến kết quả mang

thai [38], [51], [69].
16
- Các yếu tố khác: rượu, thuốc lá và một số chất tiếp xúc như toluen,
xylene, formalin, sơn dầu, hóa mỹ phẩm, thuốc tân dược… được ghi nhận
là có liên quan và ảnh hưởng đến sẩy thai [26], [55].
+ Thuốc lá:
Amstrong (1992) chứng tỏ rằng tỷ lệ sẩy thai tăng theo đường biểu
diễn tuyến tính tỷ lệ 1,2 cho mỗi điếu thuốc lá mỗi ngày.
Người ta đã ủ các alcaloids có thuốc lá như: nicotin, abasine,
cotinine với những tế bào hạt (lấy từ trứng thụ tinh những trường hợp thụ
tinh trong ống nghiệm).
Các alcaloids này ức chế sự tổng hợp progesterone và còn có ảnh
hưởng gây độc tế bào cho những tế bào hạt [39].
+ Rượu: Tỷ lệ sẩy thai tăng gấp đôi khi uống rượu 2 lần/tuần và tăng
gấp 3 khi uống rượu mỗi ngày (so sánh với người không uống).
+ Tia xạ: vào thời điểm trứng làm tổ, lượng tia xạ tối thiểu gây sẩy
thai là 5rad.
+ Hóa chất: Arsenis, chì, formaldehyde, benzen, ethylene oxyde có
thể gây sẩy thai.
- Tuổi: nguy cơ STLT và tỷ lệ Trisomy tăng theo tuổi vợ trên 35 tuổi.
Tuổi chồng và tuổi vợ có sẩy thai liên tiếp tập trung ở độ tuổi sinh đẻ (26-35
tuổi) [20].
- Nghề nghiệp: người chồng và vợ chủ yếu là công nhân viên [20].
- Sang chấn
17
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CHẨN
ĐOÁN SẨY THAI LIÊN TIẾP
1.5.1. Lâm sàng:
* Khai thác tiền sử:
Là vấn đề rất quan trọng để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân, từ đó

đưa ra phương pháp điều trị đúng.
- Tiền sử sản khoa: Đánh giá theo Para.
+ Số lần đẻ đủ tháng, cách đẻ mỗi lần. Có sang chấn đường sinh dục
xảy ra ở lần đẻ trước không.
+ Số lần đẻ non: nếu nhiều lần đẻ non thì có liên quan đến hở eo tử cung.
+ Số lần sẩy thai: Nguy cơ STLT tăng theo số lần sẩy thai đã xảy ra
trước đó.
+ Tuổi thai sẩy: thai thường sẩy vào giai đoạn nào, khi vào viện phải
điều trị được qua giai đoạn thai hay bị sẩy ở những lần thai trước.
+ Có dấu hiệu dọa sẩy không.
+ Cách xử trí các lần sẩy thai:
. Không xử trí.
. Nong, nạo hoặc hút buồng tử cung. Số lần nạo hút thai, tuổi
thai lớn nhất.
+ Tiền sử sẩy thai lưu.
- Tiền sử phụ khoa:
18
+ Tuổi bắt đầu có kinh: sớm hay muộn.
+ Chu kỳ kinh nguyệt: dài hay ngắn, lượng máu kinh nhiều hay ít.
+ Các bệnh phụ khoa:
. Viêm âm đạo- cổ tử cung: làm phá hủy nút nhầy bảo vệ, tạo
điều kiện vi khuẩn xâm nhập lên đường sinh dục trên gây sẩy thai.
. Đốt điện cổ tử cung gây sẹo,
. Khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung gây hở eo tử cung.
. Dính buồng tử cung sau nạo hút thai, sau phẫu thuật.
. U xơ tử cung hay bóc nhân xơ tử cung làm hẹp và biến dạng
buồng tử cung.
- Tiền sử nội khoa:
+ Bệnh lý toàn thân mẹ: đái đường, bệnh hệ thống chất tạo keo, bệnh
tuyến giáp, tim mạch, bệnh thận, giang mai…

+ Thói quen: nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, stress.
+ Điều kiện làm việc nặng nhọc, tiếp xúc với hóa chất như thuốc sâu,
tân dược.
* Triệu chứng lâm sàng:
- Dọa sẩy thai:
+ Ra máu âm đạo, thường ra lượng ít , máu đỏ hay đen, kéo dài
nhiều ngày. Nếu ra máu âm đạo lượng nhiều, tiên lượng sẽ bị sẩy.
19
+ Không đau bụng, cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng.
+ Khám âm đạo cổ tử cung dài và đóng kín.
- Sẩy thai:
+ Ra máu nhiều, đỏ tươi.
+ Đau hạ vị từng cơn, đau ngày càng tăng.
+ Khám âm đạo: cổ tử cung mở, đôi khi bọc thai sẩy nằm ở âm đạo [3].
* Chẩn đoán hở eo tử cung:
- Dùng nến Hegar số 8: Nếu đưa nến nong qua eo tử cung dễ dàng,
không có trở ngại thì chẩn đoán là có hở eo tử cung [7].
- X quang có bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung thấy được
kích thước hở của eo tử cung.
- Siêu âm: đo chiều dài ống cổ tử cung, chiều rộng lỗ trong cổ tử
cung có thể thực hiện qua thành bụng hoặc đầu dò âm đạo.
1.5.2. Cận lâm sàng:
* Định lượng βhCG:
βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lá nuôi nên hàm lượng
của nó phản ánh chức năng hoạt động của lá nuôi trong giai đoạn sớm
của thai kỳ.
- Định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát
triển của thai, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13]. Hormon này được
chế tiết ngay từ khi trứng làm tổ ở tử cung [12].
20

βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8-9 ngày sau khi
thụ tinh khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [13]. Ngay ở ngày
chậm kinh đầu tiên, người ta đã tìm thấy hCG với nồng độ 50 UI/l. Nồng
độ này tăng lên gấp đôi cứ sau 36 giờ và đạt 200 UI/l sau khi chậm kinh
3 ngày [12].
- Định lượng βhCG rất quan trọng để theo dõi và xử trí các trường
hợp STLT.
* Siêu âm:
Là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
STLT. Sử dụng siêu âm đường bụng hoặc siêu âm đầu dò âm đạo. Siêu âm
cho thấy hình ảnh thai phát triển bình thường trong tử cung:
- Thai tuần thứ 6: thấy túi ối bờ căng rõ, có âm vang của phôi thai
và túi noãn hoàng.
- Thai tuần thứ 7: thấy tim thai.
- Thai tuần thứ 9 đến tuần thứ 12: phôi thai đã có hình ảnh thai nhi,
có nước ối [8].
Theo H.M.John (1998) kết hợp siêu âm và định lượng βhCG là
phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển bình thường của thai. Nếu siêu
âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tốt [50].
Việc chẩn đoán thai sống hay đã chết trước khi có biểu hiện lâm sàng
có ý nghĩa quan trọng quyết định thái độ điều trị.
* Phiến đồ âm đạo: Dựa vào chỉ số IA và IP.
21
- Chỉ số IA: được tính bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong
300 tế bào các loại biểu mô âm đạo.
- Chỉ số IP: tỷ lệ phần trăm của những tế bào có nhân đông trong 300
tế bào các loại biểu mô âm đạo.
Tính chỉ số ái toan
(CSAT)
=

Số tế bào ái toan của lớp bề mặt
x 100
200 tế bào âm đạo được đọc
Tính chỉ số nhân
đông (CSNĐ)
=
Số TB nhân đông của lớp bề mặt
x 100
200 tế bào âm đạo được đọc
Ý nghĩa: Đánh giá sự phát triển của thai nghén:
Thai 3 tháng: chỉ số ái toan<10% và nhân đông<15% được coi là thai
phát triển bình thường.
Nếu chỉ số ái toan và nhân đông tăng dần lên là dấu hiệu dọa sẩy do
rối loạn nội tiết.
- Độ sạch âm đạo: giúp tìm nguyên nhân của viêm âm đạo để điều
trị. Là xét nghiệm bắt buộc trước khi tiến hành thủ thuật khâu vòng cổ tử
cung trong STLT . Độ sạch âm đạo được chia thành 4 độ. Đối với độ 3 hoặc
độ 4 phải điều trị trước khi tiến hành thủ thuật khâu vòng CTC [18].
* Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen trong huyết thanh:
Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể.
Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng
thể là 28µg/100ml. Vào tuần 36-38 thai kỳ đạt tới 92µg/100ml [8].
22
Nếu nồng độ progesteron thấp, có thể nghĩ đến khả năng thiểu năng
hoàng thể thai nghén.
*Nhiễm sắc đồ:
Nuôi cấy, phân tích bộ nhiễm sắc thể mô thai sẩy và khảo sát nhiễm
sắc thể đồ của các cặp vợ chồng có tiền căn STLT nhằm phát hiện những
rối loạn về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể [9].
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

* Nguyên tắc: Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và
xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm về giang mai, yếu tố Rh,
nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung…
1.6.1. Trường hợp có dấu hiệu doạ sẩy:
- Định lượng βhCG kết hợp siêu âm để xác định thai sống hay chết.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Dùng thuốc giảm co: papaverin, spasfon…
- Điều trị hormon: progesteron. Có thể kết hợp estrogen, pregnyl.
- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
- Sử dụng an thần khi cần thiết [5].
- Khâu vòng cổ tử cung khi thai 12 tuần [19].
23
1.6.2. Trường hợp chưa có dấu hiệu dọa sẩy
- Điều trị dự phòng theo nguyên nhân:
+ Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung.
+ Rối loạn nội tiết: bổ sung progestron, estrogen.
- Nếu không rõ nguyên nhân:
+ Điều trị dự phòng bằng: hormon kết hợp thuốc giảm co và khâu
vòng cổ tử cung.
1.6.3. Điều trị rối loạn nội tiết:
Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron, thiểu
năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng. Điều trị sớm từ
khi có thai đến khi vượt quá thời kỳ thai hay bị sẩy (≥12 tuần).
Năm 1959 J.P.Pundel và cộng sự đã hồi cứu 280 trường hợp STLT
trong 4 năm (1955-1959). Những trường hợp này vào viện đều được theo
dõi tế bào âm đạo nội tiết. Ông thấy những trường hợp có chỉ số nhân đông
(IP) >30% ở tuổi thai trước tuần 16 thì có đến 87% trường hợp hỏng thai
nếu không được điều trị bằng progesteron. Trong khi những trường hợp chỉ
số IP <30%, thì chỉ có 305 trường hợp hỏng thai nếu không được điều trị

bằng progesteron.
1.6.4. Khâu vòng cổ tử cung:
Theo Hà Thị Bình (2002) các nguyên nhân STLT được chỉ định khâu
vòng cổ tử cung, có 4 nhóm nguyên nhân:
- Nhóm cổ tử cung ngắn, yếu: 73/159 chiếm tỷ lệ 45,91%.
24
- Nhóm cổ tử cung hở: 54/159 chiếm tỷ lệ 33,96%.
- Nhóm tử cung dị dạng: 2/159 chiếm tỷ lệ 1,26%.
- Nhóm không rõ nguyên nhân: 30/159 chiếm tỷ lệ 18,87%
Kết quả thai đủ tháng 125/129 chiếm tỷ lệ 78,62% so sánh với
trường hợp chưa được khâu vòng thì thai đủ tháng là 68,07%, sẩy thai khi
chưa khâu vòng là 68,07% so với khi đã khâu vòng là 1,89% [2].
Năm 1970 Lê Điềm lần đầu tiên ở Việt Nam đã tiến hành khâu vòng
cổ tử cung cho 9 trường hợp tỷ lệ thành công 78%.
Năm 1975 Dương Thị Cương đã đưa ra kết quả khâu vòng cổ tử
cung để điều trị chứng hở eo tử cung (nhân 90 trường hợp). Kết quả của
nghiên cứu ở 87 bệnh nhân có 90 lần đẻ (3 bệnh nhân khâu 2 lần ở 2 lần
mang thai). 86 trẻ đẻ ra sống đạt tỷ lệ 92,2% so với trước khi khâu ở 87
bệnh nhân này đã có 186 lần đẻ chỉ có 68 trẻ sống đạt tỷ lệ 36,4%, tỷ lệ tử
vong sơ sinh là 63,5% [4].
Năm 1998 Nguyễn Thanh Kỳ, Lê Thanh Vân đã nghiên cứu tình
hình điều trị tại viện Phụ sản Trung ương nhận thấy điều trị tại khoa chủ
yếu là bao vây. Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng nội tiết, giảm go và
80% trường hợp khâu vòng cổ tử cung trong 3 tháng đầu hoặc trước thời
điểm sẩy thai của các lần trước [14].
Trong vòng 20 năm (1971-1990) Addato F và cộng sự đã khâu vòng
cổ tử cung cho 272 trường hợp cổ tử cung yếu theo phương pháp Mc.
Donald có tuổi thai từ 8-34 tuần. Kết quả 198 trường hợp trẻ đẻ ra sống với
tuổi thai trên 37 tuần [34].
Năm 1992 David Bider đã KVCTC cho 219 trường hợp có cổ tử

cung ngắn, hở eo tử cung tỷ lệ thành công là 85,2% [32].
25
Surico N và cộng sự (2000) đã nghiên cứu 275 bệnh nhân được xác
định tử cung dị tật có tiền sử STLT được khâu vòng cổ tử cung đạt kết quả
65% [68].
1.6.5. Phẫu thuật ở tử cung:
Năm 1993 Skalba P, Kaminski K đã hồi cứu 93 trường hợp STLT
trong 6 năm 1987-1992 với dị tật tử cung, được phẫu thuật. Kết quả 68%
trường hợp có thai.
1.6.6. Nhiễm sắc thể :
Với những trường hợp do rối loạn nhiễm sắc thể, nên tham khảo lời
khuyên về di truyền.
1.6.7. Các điều trị khác: prednisone, aspirin, folate, progesteron
Năm 1990 P.A. Malpas nghiên cứu trên 560 thai phụ STLT. Ông
phân ra thành 3 nhóm. Nhóm 1 là những trường hợp sẩy thai liền nhau.
Nhóm 2 có 3 lần sẩy thai liền nhau. Nhóm 3 có ≥4 lần sẩy thai liền
nhau trở lên. Với cùng một phương pháp điều trị như nhau, ông thấy
nhóm 1 có kết quả điều trị thành công 73%, nhóm 2 là 52%, nhóm 3 là
34% (p <0,01) [54].
Năm 2007 Tempfer CB và cộng sự đã so sánh điều trị kết hợp
prednison, aspirin, folate và progesteron ở nhóm 80 phụ nữ và 50 phụ nữ
đã có thai so sánh với 52 thai phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp. Kết quả cho
thấy tỷ lệ trẻ sống ở nhóm điều trị cao hơn nhóm sẩy thai liên tiếp mà
không điều trị [73].