quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế văn giang, tỉnh hưng yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI





LÊ THỊ NHƯ QUỲNH




QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ VĂN GIANG




LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH



Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh
Mã số : 60.34.05


Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Mai Thanh Cúc

HÀ NỘI - 2011
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


i

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan rằng, nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong
luận văn là trung thực và chưa ñược sử dụng ñể bảo vệ một học vị nào.
Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, mọi sự giúp ñỡ cho việc thực
hiện luận văn ñã ñược cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn ñều
ñược chỉ rõ nguồn gốc, bản luận văn này là nỗ lực, kết quả làm việc của
cá nhân tôi.


Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2011
Người thực hiện


Lê Thị Như Quỳnh

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu gặp rất nhiều khó khăn, tôi ñã nhận ñược
sự hỗ trợ, giúp ñỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các ñơn vị, gia ñình và bạn bè về
tinh thần và vật chất ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
Lời ñầu tiên, tôi xin ñược bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy
giáo PGS.TS. Mai Thanh Cúc, bộ môn Phát triển nông thôn - Khoa Kinh tế và Phát
triển nông thôn, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội ñã tận tình hướng dẫn,
ñóng góp ý kiến quý báu, giúp ñỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình
nghiên cứu ñể hoàn chỉnh bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Các Thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Quản trị kinh doanh, khoa Kế toán và
Quản trị kinh doanh, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội, cùng toàn thể các thầy
giáo, cô giáo ñã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền ñạt những kinh nghiệm, ñóng
góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
- Lãnh ñạo, cùng toàn thể cán bộ công chức BHXH huyện Văn Giang, TTYT
huyện Văn Giang ñã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn phòng Thống kê huyện Văn Giang - tỉnh Hưng
Yên ñã cộng tác và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên
cứu tại ñịa phương.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia ñình,
bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên và tạo ñiều kiện ñể tôi an tâm học tập và
nghiên cứu./.

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2011
Tác giả


Lê Thị Như Quỳnh
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


iii

MỤC LỤC


Lời cam ñoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iii
Danh mục các chữ viết tắt v
Danh mục bảng vi
Danh mục ñồ thị viii
Danh mục sơ ñồ viii
1 MỞ ðẦU 1
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 2
2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 4
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. 4
2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 22
3 ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 36
3.2 Phương pháp nghiên cứu 50

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 55
4.1 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang 55
4.1.1 Thực trạng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn
Giang 55
4.1.2 Quản lý hình thành quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang 58
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


iv
4.1.3 Quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang
69
4.2 Các yếu tố ảnh hưởng ñến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại TTYT Văn Giang 82
4.2.1 BHXH huyện Văn Giang 82
4.2.2 Trung tâm y tế huyện Văn Giang 86
4.2.3 Ảnh hưởng của chính sách 91
4.2.4 Ảnh hưởng của công tác thông tin, tuyên truyền 93
4.2.5 Ảnh hưởng của các Trung tâm y tế khác trên cùng ñịa bàn 94
4.3 ðịnh hướng và giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường hiệu quả
quản lý quỹ KCB BHYT tại Trung tâm y tế Văn Giang trong
thời gian tới 94
4.3.1 ðịnh hướng 94
4.3.2 Hệ thống các giải pháp 97
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 110
5.1 Kết luận 110
5.2 Kiến nghị 111
TÀI LIỆU THAM KHẢO 114

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
KCB Khám chữa bệnh
Nð Nghị ñịnh
TT Thông tư
TTYT Trung tâm y tế
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


vi
DANH MỤC BẢNG

STT Tên bảng Trang

2.1. Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ 14
2.2 Khái niệm về hệ thống cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức ở
Việt Nam 21

2.3 Tình hình thu BHYT và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Hưng Yên qua 3 năm (2008-2010) 38

3.1 Tình hình dân số và lao ñộng của huyện Văn Giang trong 3 năm
(2008-2010) 37

3.2 Tình hình phát triển và cơ cấu kinh tế của huyện Văn Giang 3
năm (2008-2010) 40

3.3 ðiểm nghiên cứu và tiêu thức lựa chọn 51

3.4 Bảng thu thập thông tin, tài liệu ñã công bố 52

4.1 Thực trạng quỹ KCB BHYT của TTYT Văn Giang năm 2008 –
2010 57

4.2 Số ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT
Văn Giang năm 2008 – 2010 59

4.3 Thu BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm
2008 – 2010 60

4.4 Số ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT
Văn Giang năm 2008 – 2010 61

4.5 Thu BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm
2008 – 2010 62

4.6 Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ
tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 63

4.7 Số thu BHYT tự nguyện từ học sinh – sinh viên ñược phân bổ tại
TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010)
64

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


vii

4.8 Sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân ñược phân bổ tại
TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 65

4.9 Thu BHYT tự nguyện nhân dân ñược phân bổ tại TTYT Văn
Giang năm 2008 – 2010 66

4.10 ðánh giá của người tham gia BHYT về mức ñóng góp hiện nay 67

4.11 Số chi khám chữa bệnh BHYT tại TTYT Văn Giang 2008 – 2010 69

4.12 Chi phí KCB BHYT cho một bệnh nhân bình quân ngoài cơ sở
năm 2008 – 2010 71

4.13 Chi KCB dành cho các nhóm ñối tượng của TTYT Văn Giang
2008 – 2010 73

4.14 Tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang 2008
– 2010 74

4.15 Chi phí KCB BHYT cho một bệnh nhân bình quân tại cơ sở năm
2008 – 2010 75

4.17 Trình ñộ và cơ sở vật chất của BHXH huyện Văn Giang 82

4.18 Sự luân chuyển cán bộ thu BHXH, BHYT năm 2008 – 2010 84

4.19 Cán bộ thuộc bộ phận giám ñịnh y tế năm 2008 – 2010 84

4.20 Trang thiết bị của TTYT Văn Giang 86

4.21 Trình ñộ chuyên môn của cán bộ TTYT huyện 88

4.22 Nguồn nhân lực của phòng kế toán TTYT huyện Văn giang 2008
– 2010 90


Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


viii
DANH MỤC ðỒ THỊ

STT Tên ñồ thị Trang

2.1 Tình hình thu và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên 34
3.1 Cơ cấu lao ñộng của huyện Văn Giang 38
3.2 Cơ cấu kinh tế huyện Văn Giang giai ñoạn 2008 - 2010 41
4.1 Mức sẵn sang chi trả của người tham gia BHYT 68
4.2 Mức hài lòng về thủ tục KCB BHYT của các ñối tượng tham gia 78
4.3 Mức hài lòng về cơ sở KCB BHYT của ñối tượng tham gia 78
4.4 Mức hài lòng về thái ñộ phục vụ của cán bộ y tế 79
4.5 Hài lòng về mức hưởng BHYT của ñối tượng tham gia 80
4.6 Mức ñộ hiểu biết về chính sách BHYT của ñối tượng tham gia 92
4.7 Tiếp cận nguồn thông tin về chính sách BHYT ở các ñối tượng tham
gia 93

DANH MỤC SƠ ðỒ


STT Tên sơ ñồ Trang


2.1 Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia BHYT và cơ sở
KCB 4
3.1 Bộ máy tổ chức hoạt ñộng của TTYT huyện Văn Giang 47
3.2 Sơ ñồ tổ chức hoạt ñộng của BHXH huyện Văn Giang 50
4.1 Quy trình hạch toán chi phí KCB BHYT tại TTYT Văn Giang 56
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


1

1. MỞ ðẦU

1.1 Tính cấp thiết của ñề tài
Con người trong cuộc sống và lao ñộng luôn luôn chịu ảnh hưởng và chịu sự
tác ñộng của môi trường xung quanh. Sự tác ñộng này bao gồm khí hậu, gió mùa và
trong thời ñại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính mình
gây ra, ñó là sản xuất công nghiệp ñã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất thải từ
các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào ñó sự lao ñộng không còn ñơn thuần mà ở
nhiều nơi, nhiều người ñã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, ñộc hại. Môi
trường xung quanh có tác ñộng lớn ñến sức khoẻ của con người nên ốm ñau bệnh tật
là không thể tránh khỏi.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, ñóng
vai trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà
còn là nhân tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế
nhằm huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh, phát triển ña dạng các thành phần tham gia
khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân.
Mục tiêu chăm sóc sức khỏe của Bảo hiểm xã hội nói chung là sự huy ñộng
ñóng góp của các cá nhân, Nhà nước và ñể hỗ trợ cho các dịch vụ y tế bảo hiểm, chia
sẻ gánh nặng cho tài chính y tế, giảm gánh nặng chi phí ñiều trị. BHYT ñược thực
hiện dựa trên nguyên tắc “Cộng ñồng cùng chia sẻ rủi ro”. Ngày 15 tháng 8 năm
1992 chính sách BHYT ra ñời ở Việt Nam theo Nghị ñịnh số 299/HðBT của Hội
ñồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trải qua hơn 19 năm thực hiện chính sách BHYT ñã khẳng ñịnh tính ñúng
ñắn chính sách xã hội của ðảng và Nhà nước phù hợp với tiến trình ñổi mới ñất
nước. Tuy nhiên công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong thời gian qua lại là vấn ñề
mà các cấp bộ ngành cần phải bàn bạc thêm bởi lẽ Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT)
không phải là nguồn lợi mênh mông, mà nó ñã từng vỡ nhanh quá mức tưởng
tượng. Chỉ tròn một năm kể từ ngày sửa ñổi ðiều lệ BHYT mới (tháng 6-2006), ñến
giữa năm 2007, quỹ BHYT ñã tiêu hết sạch 2.800 tỉ ñồng kết dư từ gần mười năm
qua. Theo thống kê của bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2009 số chi
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


2

BHYT là 15.221 tỷ ñồng, ñã gây bội chi quỹ BHYT 3.508 tỷ ñồng. Trong sáu tháng
ñầu năm 2010, số chi ñã là 9.301 tỷ ñồng (kế hoạch cả năm chi 17.000 tỷ ñồng). Do
vậy công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong giai ñoạn hiện nay là vô cùng quan
trọng. Hiệu quả của việc quản lý Quỹ KCB BHYT chính là giảm ngân sách Nhà
nước, ñảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, thiết thực và
tin cậy ñối với nhân dân.

Thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT như thế nào? Trong ñó công
tác giám ñịnh y tế ñược thực hiện ra sao? Chất lượng công tác giám ñịnh cũng như
chất lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của huyện như thế nào? Những yếu
tố gì ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT huyện? Giải pháp nào nhằm
tăng cường khả năng cân ñối và tăng trưởng Quỹ KCB BHYT? ðể giải quyết thỏa
ñáng những câu hỏi ñã nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Quản lý
Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang – tỉnh Hưng Yên”.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu
1.2.1 Mục tiêu chung
Trên cơ sở ñánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn
Giang thời gian quan từ ñó ñề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng
quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang trong thời gian tới.
1.2.2 Mục tiêu cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT
- ðánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang thời
gian qua.
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng ñồng thời ñề xuất một số giải pháp chủ yếu
nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT ở TTYT Văn Giang những
năm tới.
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
1.3.1 ðối tượng nghiên cứu
- ðối tượng tham gia BHYT của huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Các bên liên quan ñến hoạt ñộng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn
Giang
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


3

- Những yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT

huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
1.3.2 Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về nội dung: Nghiên cứu những vấn ñề ảnh hưởng tới công tác
quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Phạm vi về không gian: ðề tài ñược tiến hành nghiên cứu tại TTYT huyện
Văn Giang.
- Phạm vi về thời gian: ðề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2008
ñến năm 2010, thời gian thực hiện ñề tài từ tháng 6/2010 ñến tháng 7/2011.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


4

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1 Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1.1 Khái niệm quỹ KCB BHYT
a. Quỹ bảo hiểm y tế
Theo khoản 3, ðiều 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài
chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược
sử dụng ñể chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản
lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến BHYT.
Mối quan hệ giữa Quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở
khám chữa bệnh ñược thể hiện trong sơ ñồ 2.1

Sơ ñồ 2.1 Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia
BHYT và cơ sở KCB
Người

tham gia
BHYT
Cơ sở
KCB
Quỹ
BHYT

Phản hồi của bệnh nhân



Khám chữa bệnh


Phạm vi quyền lợi


Thanh toán- giám sát-ñảm bảo chất lượng

Chất lượng dịch vụ
Thẻ BHYT
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


5

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược phân bổ thành 3 quỹ:
+ Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
+ Quỹ quản lý
+ Quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế ñược thực hiện dựa trên nguyên tắc:
+ Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam
+ Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống
+ Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo ñảm cân ñối thu
chi và ñược Nhà nước bảo hộ
b. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy ñộng và nguồn lực từ sự
ñóng góp của những người tham gia bảo hiểm ñể hình thành quỹ bảo hiểm, và sử
dụng quỹ ñể thanh toán các chi phí KCB cho người ñược bảo hiểm khi ốm ñau.
ðặc ñiểm của BHYT: Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất
không bồi hoàn; quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám ñốc
bằng ñồng tiền ñối với mục ñích tạo lập và sử dụng quỹ.
Nguyên tắc hoạt ñộng của BHYT: (i) Vì lợi ích của người tham gia bảo hiểm
và bảo ñảm an toàn sức khỏe cho cộng ñồng. (ii) Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro
không lường trước ñược, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xẩy ra hoặc ñã
xẩy ra. (iii) Hoạt ñộng dựa trên nguyên tắc số ñông bù số ít.
ðối tượng của BHYT là sức khỏe của người ñược bảo hiểm (rủi ro ốm ñau,
bệnh tật )
Phạm vi của BHYT:
- BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ
chức thực hiện, nhằm huy ñộng sự ñóng góp của mọi tầng lớp xã hội ñể thanh toán
chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm.
- Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ñược thanh toán chi phí
KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


6

- Một số loại bệnh mà người ñến khám bệnh ñược ngân sách nhà nước ñài thọ

theo quy ñịnh; cơ quan BHYT không phải chi trả trong trường hợp này.
Trong ñời sống kinh tế xã hội người ta thường nói ñến rất nhiều loại quỹ
khác nhau như quỹ tiêu dùng, quỹ sản xuất, quỹ dự phòng, quỹ tiền lương, quỹ dự
trữ quốc gia… Tất cả các quỹ này ñều có ñiểm chung ñó là tập hợp các phương tiện
tài chính hay vật chất khác cho những hoạt ñộng nào ñó theo những mục tiêu và
ñịnh hướng trước.
Tất cả các loại quỹ không chỉ tồn tại với một khối lượng tĩnh tại một thời
ñiểm mà luôn luôn biến ñộng tăng lên ở ñầu vào các nguồn thu và giảm ñi ở ñầu ra
với một khoản chi như một dòng chảy liên tục. ðể ñảm bảo cho ñầu ra ổn ñịnh,
người ta thiết lập một lượng dự trữ. Bởi vậy, ñể nắm và ñiều hành ñược một quỹ
nào ñó thì không phải chỉ nắm ñược khối lượng của nó tại một thời ñiểm mà quan
trọng hơn là phải nắm ñược lưu lượng của nó trong một khoảng thời gian nhất ñịnh
Theo những quan ñiểm nói trên về quỹ nói chung thì quỹ KCB BHYT là tập
hợp những ñóng góp bằng tiền của những người tham gia bảo hiểm xã hội hình
thành một quỹ tiền tệ tập trung ñể chi trả cho những người ñược KCB BHYT
Như vậy, quỹ KCB BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự
phòng. Quỹ tiêu dùng ñược thể hiện ở mục ñích chi của quỹ KCB BHYT là dành
cho những người ñược hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả trợ
cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT. ðồng thời quỹ KCB BHYT còn
mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là ñiều kiện và cơ sở vật chất quan trọng ñảm
bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển.
Theo ñiều 3 khoản 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ KCB BHYT là quỹ tài chính
ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng
ñể chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức
thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến BHYT.
2.1.1.2 Nguồn vốn hình thành quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo quy ñịnh tại ðiều 33 Luật BHYT nguồn vốn hình thành quỹ BHYT từ:
- Tiền ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu
chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao ñộng;
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………

7

- Tiền sinh lời từ hoạt ñộng ñầu tư của quỹ BHYT;
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước;
- Các nguồn thu hợp pháp khác
a. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT bắt buộc
Quỹ KCB BHYT bắt buộc ñược hình thành từ các nguồn sau ñây:
- Thu từ các ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy ñịnh của Nhà nước.
Các ñối tượng này bao gồm: các ñối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân
sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, ñơn vị hành chính sự nghiệp hạch
toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao ñộng trở lên;
các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn
phòng ñại diện tại Việt Nam có thuê lao ñộng Việt Nam; các ñối tượng hưu trí, mất
sức; các ñối tượng thương binh, ưu ñãi xã hội; ủy ban nhân dân các cấp; ñại biểu hội
ñồng nhân dân các cấp
- Lãi của số tiền chậm nộp BHYT
- Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt ñộng bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm
cả lãi tiền gửi ngân hàng)
- Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài
nước
- Lãi do ñầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy ñịnh trong các văn bản pháp luật
của Nhà nước về BHYT
- Thu từ các nguồn thu khác
b. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT tự nguyện
- Quỹ KCB BHYT tự nguyện học sinh – sinh viên. Quỹ này ñược hình thành
từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh – sinh viên
- Quỹ KCB BHYT cho người nghèo. Quỹ này ñược lấy từ dự toán chi ñảm

bảo xã hội ñã ñược bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của ñịa phương, ñể hỗ
trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, quỹ theo
hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng ñịa phương. Quỹ này có thể huy ñộng sự ñóng
góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: hội chữ thập ñỏ, các tổ chức từ thiện khác.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


8

Nguồn kinh phí này do Bộ lao ñộng - thương binh và xã hội quản lý, sau ñó cấp
phát cho cơ quan BHYT
- Quỹ BHYT cho nhân dân. Quỹ này ñược hình thành chủ yếu từ sự ñóng
góp của người tham gia.
2.1.1.3. Mục ñích sử dụng của quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo quy ñịnh tài khoản 1, ðiều 35 Luật BHYT, quỹ BHYT ñược sử dụng
cho các mục ñích sau:
- Thanh toán chi phí KCB BHYT
- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT theo ñịnh mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước
- ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn,
hiệu quả
- Lập quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB
BHYT của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi KCB BHYT của hai
năm trước liền kề
2.1.1.4. Cơ quan quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
ðiều 15, Nghị ñịnh số 62/2009/Nð-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy
ñịnh trách nhiệm quản lý quỹ BHYT như sau:
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán
quỹ BHYT theo quy ñịnh của pháp luật
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñược mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại hệ

thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. Số dư trên tài
khoản tiền gửi ñược hưởng lãi suất tiền gửi theo quy ñịnh của Kho bạc Nhà nước và
ngân hàng thương mại của Nhà nước.
2.1.1.5. Sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai ñịnh kỳ, sinh con;
- Khám bệnh ñể sàng lọc, chuẩn ñoán sớm một số bệnh theo quy ñịnh của Bộ y tế
- Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến ñiều trị
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


9

- Trích chuyển 12% quỹ KCB của ñối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở
giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân ñể chăm sóc sức khỏe ban ñầu cho học
sinh, sinh viên.
2.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
2.1.2.1 Một số khái niệm
a. Quản lý
* Một số quan ñiểm về quản lý
Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, ñã có rất nhiều học giả
trong và ngoài nước ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho ñến nay,
vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý. ðặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các
quan ñiểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái quản lý học ñã ñưa ra
những ñịnh nghĩa về quản lý như sau:
Theo Fayel, “Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức (gia ñình, doanh
nghiệp, Chính phủ) ñều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo,
ñiều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo ñiều
chỉnh và kiểm soát ấy”
Theo Hard Koont, “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp
con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu ñã ñịnh”

Theo Perter F Druker, “Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn. Bản chất của nó
không nằm ở nhận thức mà là ở hành ñộng; kiểm chứng nó không nằm ở sự logic
mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là thành tích”
Theo Perter.F. Dalark, “ðịnh nghĩa quản lý phải ñược giới hạn bởi môi
trường bên ngoài nó. Theo ñó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính là: quản lý
doanh nghiệp, quản lý giám ñốc và quản lý công việc và nhân công”.
Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về ñịnh nghĩa quản lý, trên ñây
nghiên cứu chỉ mới ñưa ra một vài ý kiến mang tính ñại diện trên cơ sở phân tích
tổng hợp những quan ñiểm không giống nhau. Những quan ñiểm này tuy ñã rất rõ
ràng, ñúng ñắn nhưng vẫn chưa ñầy ñủ. Chúng chỉ chú trọng ñến quản lý như là một
hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


10
Quản lý thực chất là một hành vi, ñã là hành vi thì phải có người gây ra và
người chịu tác ñộng. Tiếp theo cần có mục ñích của hành vi, ñặt ra câu hỏi tại sao
làm như vậy? Do ñó, ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý trước tiên cần có chủ thể
quản lý: ai là người quản lý? Sau ñó cần xác ñịnh ñối tượng quản lý: quản lý cài gì?
Cuối cùng cần xác ñịnh mục ñích quản lý: quản lý vì cái gì?
Có ñược 3 yếu tố trên nghĩa là có ñược ñiều kiện cơ bản ñể hình thành nên
hoạt ñộng quản lý. ðồng thời, bất cứ hoạt ñộng quản lý nào cũng không phải là hoạt
ñộng ñộc lập, nó cần ñược tiến hành trong môi trường, ñiều kiện nhất ñịnh nào ñó.
* Yếu tố cấu thành nên hoạt ñộng quản lý
Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt ñộng quản lý ñều phải do 4 yếu
tố cơ bản sau cấu thành:
- Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý?
- Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì?
- Mục ñích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì?
- Môi trường và ñiều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong hoàn

cảnh nào?
b. Quản lý Quỹ KCB BHYT
Như ñã phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB
BHYT liên quan ñến dòng tiền vào và ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý mức cân
ñối tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy, có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ
quản lý quỹ KCB BHYT như sau:
Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác ñộng của các chủ thể quản lý trong các cơ
quan (tổ chức, trung tâm) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm
thay ñổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB BHYT
luôn ñảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý hệ
thống BHYT.
2.1.2.2 Nội dung của quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý quỹ KCB BHYT sẽ giúp cho các cơ quản BHYT xác ñịnh ñược
luồng tiền ra vào, các khoản phải thu, phải chi phát sinh trong quá trình KCB
BHYT; ñồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn thu – chi bằng
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


11
tiền phát sinh trong các tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt, ñể chủ ñộng trong hoạt
ñộng của quỹ và huy ñộng các nguồn vốn tài trợ. Quản lý quỹ KCB BHYT không
phải là việc ñiều hòa nguồn tài chính của quỹ theo cảm tính hay tùy cơ ứng biến mà
ñể thực hiện thành công ñòi hỏi các cơ quan BHYT phải tiến hành từng bước trong
nội dung quản lý quỹ KCB BHYT theo một trình tự có tính khoa học.
Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT ñược thực hiện thông qua việc nghiên
cứu theo trình tự những vấn ñề sau:
- Nguồn vốn hình thành quỹ
- Các khoản phải chi của quỹ
- Lập kế hoạch quản lý quỹ
- Quỹ KCB BHYT ñược hình thành từ các nguồn vốn sau:

+ Từ tiến ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia BHYT theo quy ñịnh của
Luật BHYT.
+ Từ tiền sinh lời của các hoạt ñộng ñầu tư của quỹ KCB BHYT
+ Từ tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước
+ Từ một số nguồn thu hợp pháp khác
- Quỹ KCB BHYT phải chi cho các hoạt ñộng sau:
+ Hoạt ñộng khám, chữa bệnh của các ñối tượng ñã ñóng góp tiền BHYT
+ Các hoạt ñộng khác có liên quan ñến công tác quản lý của hệ thống BHYT.
+ Thành lập quỹ dự phòng
- Lập kế hoạch quản lý quỹ
+ Trong trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ lớn hơn các khoản chi KCB
BHYT thì trong quỹ KCB BHYT sẽ suất hiện một khoản quỹ nhàn rỗi. Vậy, các cơ
quan quản lý quỹ KCB BHYT sẽ làm gì với khoản quỹ nhàn rỗi ñó? ðể tăng hiệu
quả cho nguồn quỹ KCB, các cơ quan quản lý quỹ này có thể sử dụng khoản quỹ
nhàn rỗi tham gia vào các tổ chức tài chính trên thị trường bằng các hình thức như
mua trái phiếu, tín phiếu của các ngân hàng thương mại quốc doanh ñể tăng lượng
quỹ KCB BHYT.
+ Trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ không ñủ chi trả cho các hoạt ñộng
KCB của quỹ thì các cơ quan có trách nhiệm quả lý quỹ KCB phải có kế hoạch bổ
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


12
sung nguồn thu cho quỹ, có thể từ nguồn quỹ dự phòng hay từ ngân sách Nhà nước
và các hoạt ñộng tài trợ, viện trợ của các tổ chức trong và ngoài nước.
Như vậy, ñể quá trình quản lý quý KCB BHYT không có sự thâm hụt, luôn
ñảm bảo ñược lợi ích của các ñối tượng tham gia BHYT trong quá trình khám, chữa
bệnh ñòi hỏi các cơ quan quản lý quỹ phải có một kế hoạch thu – chi quỹ hợp lý,
ñồng thời làm tăng lượng vốn cho quỹ.
2.1.2.3 Cơ chế quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

a. ðối với quỹ KCB BHYT bắt buộc
Quỹ KCB BHYT bắt buộc ñược quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ
thống BHYT Việt Nam; hạch toán ñộc lập với ngân sách Nhà nước và ñược Nhà
nước bảo hộ
Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng quỹ KCB BHYT như sau:
- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong ñó dành
5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh
+ Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết ñược kết chuyển vào quỹ dự
phòng
+ Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh
toán của quỹ khám, chữa bệnh thì ñược bổ sung từ quỹ dự phòng.
- Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam
theo dự toán hàng năm ñược cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế ñộ chỉ tiêu của
Nhà nước quy ñịnh.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ KCB BHYT ñược mua tín phiếu,
trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành
và ñược thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ KCB BHYT
nhưng phải ñảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết
Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính ñối với BHYT
Việt Nam
b. ðối với quỹ KCB BHYT tự nguyện
BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện.
Liên Bộ y tế - Tài chính quy ñịnh chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ KCB BHYT tự
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


13
nguyện. Nguồn quỹ KCB BHYT tự nguyện ñược hạch toán riêng và sử dụng ñể chi
cho các nội dung sau:
- Chi trả phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy ñịnh

- Chi cho các ñại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện
- Chi quản lý thường xuyên của cơ quản BHYT
Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại ñối tượng, ta có:
* Quỹ KCB bảo hiểm tự nguyện học sinh – sinh viên
Quỹ này ñược sử dụng như sau:
- 35% ñể lại cho ngành giáo dục ñào tạo sử dụng, trong ñó:
+ 4% chi cho phí khai thác và hoạt ñộng quản lý của Nhà trường
+ 1% chi cho hoạt ñộng của ngành
+ 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khỏe ban ñầu tại nhà
trường
+ 20% ñể lập tủ thuốc tại trường học
Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy ñịnh.
- 65% số thu ñể lại BHYT, trong ñó:
+ 60% dành cho khám, chữa bệnh
+ 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT
+ 1% nộp BHYT Việt Nam, trong ñó: 0,8% lập quỹ dự phòng và 0,2% cho
cơ quan BHYT Việt Nam.
Ngoài ra, quỹ KCB BHYT học sinh – sinh viên sau một năm hoạt ñộng, nếu
có kết dư BHYT ñược trích 60% vào quỹ dự phòng khám, chữa bệnh BHYT học
sinh – sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế ñể nâng cấp cơ sở vật chất
cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân ñạo.
* Quỹ KCB BHYT cho người nghèo và nhân dân
Quỹ này ñược sử dụng như sau:
- Dành 91,5% cho quỹ khám, chữa bệnh. Trong ñó:
+ 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh
+ 86,5% lập quỹ khám, chữa bệnh. Trong ñó: 5% chi chăm sóc sức khỏe ban
ñầu; 45% chi cho KCB ngoại trú; 50% chi cho KCB nội trú
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………

14
- Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT
Nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám, chữa
bệnh thực tế cho người dân thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT ñiều hòa trong
hoạt ñộng chung của BHYT và báo cáo Bộ lao ñộng – thương binh và xã hội, Bộ y
tế, Bộ tài chính xem xét ñiều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp.
2.1.2.4 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ
Bảng 2.1 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ
Nhóm Nhóm ñối tượng
- DN thành lập và hoạt ñộng theo Luật DN, Luật ñầu tư
- Hợp tác xã
- Cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp, LLVT, các tổ chức chính trị, XH
- Cơ quan tổ chức nước ngoài
- Các tổ chức khác
- Cán bộ công chức
- Cán bộ xã không chuyên trách; Dân số GðTE
- Công an nhân dân
- Thất nghiệp
Nhóm 1:
Người
lao ñộng,
kể cả lao
ñộng là
người
nước
ngoài
làm việc
trong: - ðại biểu Quốc hội, HðND
- Hưu trí, trợ cấp MSLð hàng tháng
- Bảo trợ xã hội hàng tháng

- Trợ cấp hàng tháng từ NSNN; Công nhân cao su
- Cán bộ xã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp BHXH
- Cán bộ xã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ NSNN
- Người có công ñặc biệt*
- Người có công khác
- Cựu chiến binh
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ
- Thân nhân người có công
- Người hiến bộ phậm cơ thể
- Thân nhân sỹ quan … QðNDVN
- Thân nhân sỹ quan…thuộc lực lượng CAND
- Thân nhân người làm cơ yếu
- Người lao ñộng nghỉ việc ốm ñau dài ngày
Nhóm 2
- Người hưởng trợ cấp BHXH do TNLð –BNN
Nhóm 3 - Hộ nghèo, ñồng bào dân tộc thiểu số và Hộ cận nghèo
Nhóm 4 - Trẻ em dưới 6 tuổi
Nhóm 5 - Lưu học sinh và Học sinh – sinh viên
- Hộ Gð: Nông – Lâm Ngư – Diêm nghiệp
- Thân nhân người lao ñộng
Nhóm 6
- Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


15
Ngoài ra còn có nhóm ñối tượng không thực hiện BHYT, gồm:
- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, chiến sỹ thuộc QðND Việt
Nam ñang tại ngũ
- Lực lượng Công an

- Cán bộ cơ yếu
- Người ñang bị phạt tù trong trại cải tạo
2.1.2.5 Giám ñịnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Giám ñịnh và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân
- BHXH các tỉnh có trách nhiệm rà soát lại hợp ñồng KCB BHYT năm 2010
ñã ký ñối với các cơ sở KCB tư nhân, trao ñổi, bàn bạc và thống nhất với cơ sở
KCB ñể bổ sung các ñiều khoản quy ñịnh cụ thể về việc cung cấp và thanh toán chi
phí của các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) ñặc biệt là các DVKT như siêu âm mầu, chụp
cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner)… ñảm bảo tính hợp lý,
hiệu quả, khắc phục tình trạng lạm dụng các DVKT nói trên như chỉ ñịnh chụp
MRI, CT-Scanner khi chưa sử dụng các DVKT thông thường (siêu âm, X quang,
nội soi…) hoặc cơ sở KCB không có khả năng ñiều trị nhưng vẫn chỉ ñịnh cho bệnh
nhân sử dụng các DVKT này trước khi chuyển lên tuyến trên hoặc cung cấp các
DVKT ñó nhằm mục ñích kiểm tra sức khỏe
- ðối với các trường hợp ñến KCB vượt tuyến, trái tuyến tại các cơ sở
KCB tư nhân, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí KCB BHYT như sau:
+ Cơ sở KCB tư nhân chưa xếp hạng (quy ñịnh tại khoản 4, khoản 7 ðiều 2
Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009) và cơ sở KCB tương ñương tuyến
huyện về chuyên môn kỹ thuật (CMKT): Mức thanh toán là 70%; riêng các DVKT
ñược phê duyệt thực hiện vượt tuyến CMKT theo Quy ñịnh Phân tuyến kỹ thuật và
Danh mục kỹ thuật trong KCB ban hành kèm theo Quyết ñịnh số 23/2005/Qð-BYT
ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế, mức thanh toán ñối với các DVKT ñược
quy ñịnh thực hiện từ tuyến tỉnh trở lên là 50% và với các DVKT chỉ ñược quy
ñịnh thực hiện tại tuyến Trung ương là 30%. Phần chênh lệch còn lại người bệnh
tự thanh toán với cơ sở KCB.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………


16
+ Cơ sở KCB tư nhân tương ñương tuyến tỉnh về CMKT: Mức thanh toán là

50%; riêng các DVKT ñược phê duyệt thực hiện vượt tuyến, mức thanh toán là
30%. Phần chênh lệch còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
+ Cơ sở KCB tư nhân tương ñương tuyến Trung ương về CMKT: Mức thanh
toán là 30%. Phần chênh lệch còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
b. Thực hiện thủ tục KCB, chuyển tuyến ñiều trị ñối với một số trường hợp
- Trẻ em dưới 6 tuổi ñang ñược nuôi dưỡng tại các Trung tâm bảo trợ, cơ sở
nuôi dưỡng hợp pháp khác, khi ñi KCB nếu chưa có thẻ BHYT hay giấy khai sinh
thì xuất trình giấy xác nhận của Trung tâm, cơ sở nuôi dưỡng ñể ñược hưởng chế ñộ
KCB BHYT.
- ðối với những tỉnh mà bệnh viện ña khoa tỉnh thiếu một số chuyên khoa:
BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế ñể thống nhất quy ñịnh và hướng dẫn những
trường hợp cụ thể ñược chuyển từ bệnh viện tuyến huyện ñến KCB tại bệnh viện ña
khoa tỉnh giáp ranh hoặc chuyển lên bệnh viện tuyến trên mà không nhất thiết phải
chuyển qua bệnh viện ña khoa tỉnh, ñồng thời báo cáo Bộ Y tế và BHXH Việt Nam
c. Tạm ứng kinh phí, cân ñối và thanh toán chi phí KCB BHYT
- Hàng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng cho cơ sở KCB
BHYT phần kinh phí tối thiểu bằng 80% chi phí ñã ñược thẩm ñịnh quyết toán
của quý trước. Phần kinh phí ñã ñược thẩm ñịnh quyết toán này ñược xác ñịnh
theo hướng dẫn tại ñiểm 4, Công văn số 1885/BHXH-CSYT ngày 11/5/2010 của
BHXH Việt Nam.
- Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ ñộng cân ñối, ñiều tiết, thanh toán bổ sung phần
chi vượt quỹ KCB tại các cơ sở KCB ban ñầu theo ñúng quy ñịnh tại khoản 5 mục
II, Phần IV Quyết ñịnh số 82/Qð-BHXH.
- ðối với chi phí vượt trần tuyến 2 tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trở lên:
BHXH tỉnh thực hiện cân ñối ñiều tiết giữa trần ngoại trú và nội trú trong cùng một
quý và giữa các quý trong năm tài chính tại cơ sở KCB ñó. Phần chi vượt trần còn
lại ñược xem xét cân ñối, ñiều tiết trong kỳ quyết toán cuối năm nhưng không ñược
vượt quá tổng mức thanh toán cho cơ sở KCB theo quy ñịnh tại tiết c, ñiểm 2.2,
khoản 2, mục II, phần V Quyết ñịnh số 82/Qð-BHXH.