nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơxờmi cấp là bệnh tăng sinh ỏc tớnh trong quá trình tạo mỏu dũng tủy
hay lympho. Đây là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 1/3
các bệnh ác tính trong nhi khoa [5]. Căn cứ vào nguồn gốc tế bào, lơxờmi cấp
được phân ra thành hai loại lơxờmi cấp dòng lympho và lơxờmi cấp dòng tuỷ.
Phần lớn lơxờmi cấp trẻ em là lơxờmi dòng lympho. Theo Conter V và
cộng sự (2004), lơxờmi cấp dòng lympho chiếm ắ lơxờmi cấp ở trẻ em. Tỷ lệ
gặp lơxêmi cấp dòng lympho khoảng 3000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5000
trẻ/năm ở Châu Âu, cao nhất ở trẻ từ 2-5 tuổi [19]. Theo tác giả Nguyễn Công
Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981-1990 có 737 trường hợp
lơxờmi cấp dòng lympho trong số hơn 1000 trẻ lơxờmi nhập viện [7]. Gần
đây nhất từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc lơxờmi cấp dũng
lympho là 88/142 trẻ lơxờmi cấp [8]
Trước những năm 60, tỷ lệ sống của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho
dưới 1% [36]. Gần đây nhờ sự hiểu biết sâu sắc về bệnh, sự ra đời của nhiều
hóa chất mới cùng với việc nghiên cứu cỏc phỏc đồ hóa trị liệu đã cải thiện
đáng kể hiệu quả điều trị: hơn 95% bệnh nhi đạt lui bệnh sau giai đoạn tấn
công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài. Tuy nhiên vẫn còn một số lý
do khiến điều trị thất bại liên quan đến nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu và
tác dụng phụ và độc tính của hóa trị liệu [3],[7]
Bệnh nhi bị bệnh ung thư nói chung và lơxờmi cấp nói riêng thường bị
suy giảm miễn dịch do bệnh và do điều trị hóa chất. Do đó, nhiễm trùng là
một trong những biến chứng thường gặp nhất đồng thời cũng là nguyên nhân
gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp.
Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ
lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%), trong đó 19 trẻ tử vong trong
1
giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%) và
nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong ở 38 trẻ [18].
Theo Olga Zajac-Spychala và cs (2009), tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai
đoạn điều trị cảm ứng của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho (ALL) là 54.5%,

trong đó 54.2% chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào lâm sàng và 45.8% chẩn đoán
nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34]
Tại Việt Nam, theo Bùi Ngọc Lan nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ
không cao, trong giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp ở 55 % trẻ,
trong giai đoạn cảm ứng, nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm
ứng là 12% chủ yếu do nhiễm trùng [10].
Các nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp trong giai đoạn điều trị
cảm ứng của ALL phần lớn là do vi khuẩn, trong đó nguyên nhân gây tử vong
cao chủ yếu là vi khuẩn Gram õm. Cỏc vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Entercocus [10], [11], [17], [18], [34].
Các nguyên nhân virus thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của
lơxờmi cấp là sởi, thủy đậu, herpes simplex, cytomegalovirus (CMV) [24],[34].
Ngoài ra, nấm cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây
nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhi lơxêmi cấp như: Candidaes albican,
Aspergillus [27],[34].
Mặc dù, nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân điều trị
lơxờmi không phải là mới, nhưng có sự thay đổi về tác nhân gây nhiễm trùng
ở hai thập kỷ khác nhau và có sự khác nhau về vị trí nhiễm trùng [39]. Theo
nghiên cứu của Susama Bai S, tỷ lệ nhiễm trùng khác nhau ở các giai đoạn
điều trị khác nhau. Tỷ lệ nhiễm trùng ở giai đoạn bệnh lơxờmi ổn định thấp
hơn rõ rệt so với bệnh ở giai đoạn điều trị cảm ứng và tái phát. Tỷ lệ nhiễm
trùng ở giai đoạn điều trị cảm ứng thấp hơn so với bệnh nhân giai đoạn tái
phát [40].
2
Nhiễm trùng không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn ảnh
hưởng đến tình trạng bệnh. Vì vậy, công tác phòng chống nhiễm trùng và điều
trị các nhiễm trùng là rất quan trọng trong việc theo dõi và điều trị bệnh
lơxờmi cấp.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tình trạng nhiễm trùng ở từng
giai đoạn điều trị của bệnh lơxờmi cấp dòng lympho ở trẻ em. Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong
giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho’’ với hai
mục tiêu:
1. Nghiờn cứu tình trạng nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi cấp dòng
lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi
cấp dòng lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LƠXấMI CẤP DềNG LYMPHO
1.1.1. Vài nét lịch sử
- Năm 1847, Rudolf Virchow, nhà y học người Đức lần đầu tiên quan sát
được những bệnh nhân tăng đáng kể các tế bào màu trắng
- Năm 1857, Friederich mô tả một trường hợp lơxờmi cấp đầu tiên trên
lâm sàng.
- Năm 1868, Neumann tìm thấy những thay đổi của tủy xương trong một
ca lơxờmi và 10 năm sau chớnh ụng xác định rằng lơxờmi là bệnh của tủy
xương [15]
- Năm 1889: Ebstein là người đầu tiên đã sử dụng thuật ngữ lơxờmi cấp
và phân biệt về lâm sàng giữa lơxờmi kinh dòng hạt và lơxờmi cấp dòng tủy
- Năm 1947, trường hợp trẻ lơxờmi cấp dòng lympho đầu tiên đạt lui
bệnh hoàn toàn nhờ công của Faber và cộng sự [39]
- Những năm 60 và 70 nhiều hóa chất chống ung thư được bổ sung giúp
cho tỷ lệ bệnh nhi đạt lui bệnh 24-70% [31]
- Đến năm 1976 nhóm hợp tác FAB đã đưa ra những tiêu chuẩn phân
loại lơxờmi cấp dựa vào hình thái và hóa học tế bào, bảng phân loại này được
bổ sung liên tiếp và được sử dụng cho đến nay
- Ở Việt Nam, từ những năm 90 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp
dụng điều trị đa hóa trị liệu. Theo Nguyễn Công Khanh (1999), thấy tỷ lệ trẻ

em bị lơxờmi cấp dòng lympho lui bệnh hoàn toàn sau điều trị cảm ứng là
93.6% [7]
4
1.1.2. Chẩn đoán xác định
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh lơxờmi cấp là hậu quả của sự tăng sinh
cỏc nguyờn bào ( blast) gây lấn át cỏc dũng tế bào tủy bình thường và xâm
nhập vào các hệ thống cơ quan
Chẩn đoán lơxờmi cấp dòng lympho chủ yếu dựa vào chọc hút tủy xương
Chẩn đoán xác định lơxờmi cấp dòng lympho khi trong tủy xương tế bào
lymphoblast chiếm >25%
1.1.3. Phân loại ALL
Phân loại ALL theo FAB
Hình thái tế bào L1 L2 L3
Kích thước tế bào
Tế bào nhỏ,
chiếm đa số
Lớn, kích
thước không
đều
Lớn, không đều
Chất nhiễm sắc thể ở
nhân
Đồng nhất ở
mọi tế bào
Thay đổi,
không đồng
nhất
Mảnh, lốm
đốm, không
đồng nhất

Hình dáng nhân
Đều, đôi khi có
khe, lõm vào
Khôngđều,có khe, lõm vàomm
Không đều, có
khe, lõm vào
Đều, hình bầu
dục, tròn
Hạt nhân
Không thấy
hay nhỏ kín
đáo
Một hay nhiều
to
Một hay nhiều
hình túi, lồi lên
Khối lượng bào tương Ít
Thay đổi,
thường lớn vừa
Tương đối lớn
Bào tương ưa base
Nhẹ hay vừa, ít
khi đậm
Thay đổi, một
số đậm
Rất đậm
Không bào trong bào
tương
Thay đổi Thay đổi Nhiều
Phân loại ALL theo miễn dịch tế bào

5
Cơ sở để phân loại ALL theo miễn dịch dựa vào sự xuất hiện các dấu ấn
miễn dịch trong quá trình biệt hóa tế bào lympho người.Căn cứ vào đặc điểm
dấu ấn miễn dịch phát triển tế bào là tế bào B hay tế bào T người ta sử dụng
các kháng thể đặc hiệu với phenotyp miễn dịch để phân loại. Các kháng thể
lựa chọn phải có ít nhất kháng thể đặc hiệu với một dấu ấn đặc hiệu cao nhất
cho từng dòng tế bào [5]
Ví dụ: + CD19 cho dòng tế bào B
+ CD7 cho dòng tế bào T
+ CD79a ở bào tương cho tế bào tiền B sớm
+ CD3 ở bào tương cho dòng tế bào T
Bằng cách phân loại theo miễn dịch, phân bố phenotyp miễn dịch của
bệnh lơxêmi cấp nguyên bào lympho như sau :
• ALL tế bào tiền B tới 80% các trường hợp ALL
• ALL tế bào B trưởng thành chiếm 1-2% các trường hợp ALL
• ALL tế bào T chiếm 15-20% các trường hợp ALL
Các đặc trưng về di truyền tế bào và phân tử của bệnh Lơxờmi cấp
Các bất thường về di truyền tế bào có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh
Các bất thường bao gồm rối loạn số lượng, cấu trúc hoặc cả hai. Hầu hết
lơxờmi cấp dòng lympho thường gặp lưỡng bội và đa bội thể. Bất thường về
cấu trúc thường gặp nhất là chuyển đoạn
Phân loại ALL theo nhóm nguy cơ
•Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ không cao:
o Tuổi: 1-9 tuổi.
o Số lượng BC ban đầu: ≤ 50 ì 10
9
/l.
Đây là hai tiêu chuẩn chính. Ngoài ra còn dựa vào
o Kiểu hình miễn dịch
6

o Chỉ số DNA (>1,16)
o Di truyền tế bào : đa bội, không có chuyển đoạn, tiên lượng xấu
o Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng.
• Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ cao :
o Những bệnh nhân không ở nhóm nguy cơ thường.
o Trong tương lai, đặc điểm về phân tử tế bào bệnh lơxêmi sẽ
được sử dụng để phân nhóm nguy cơ của loại bệnh lơxờmi
1.1.3. Điều trị
Tất cả cỏc phác đồ hiện đại điều trị lơxờmi cấp trẻ em đều bao gồm các
giai đoạn :
• Điều trị tấn công để đạt lui bệnh hoàn toàn
• Điều trị củng cố
• Điều trị duy trì tạm thời
• Điều trị tái tấn công
• Điều trị duy trì
Phũng thâm nhiễm thần kinh trung ương trong tất cả các giai đoạn
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang áp dụng phác đồ CCG-1991 cho
nhóm nguy cơ không cao, CCG-1961 cho nhóm nguy cơ cao của ALL dòng
tiền B và ANZ Study VII cho lơxờmi cấp dòng lympho T
Điều trị tấn công [5]
• Mục đích của điều trị tấn công là nhằm lui bệnh hoàn toàn
• Tiờu chuẩn lui bệnh hoàn toàn
o Khụng cũn cỏc triệu chứng của bệnh trên lâm sàng
o Hình ảnh máu ngoại biên bình thường, bạch cầu tối thiểu là
0.5G/l, tiểu cầu 75G/l, hemoglobin 12g/l, không còn tế bào blast
7
o Tế bào tuỷ xương bình thường, số lượng tế bào dòng bạch cầu
hạt và dòng hồng cầu bình thường, đủ mẫu tiểu cầu, tế bào blast <5%,
không còn hình ảnh bệnh lơxờmi
• Phác đồ điều trị tấn công:

Tuỳ theo phân loại bệnh là nguy cơ không cao hay nguy cơ cao mà
bệnh nhân được nhận những phác đồ điều trị tấn công khác nhau
o Phác đồ CCG-1991 điều trị ALL trẻ em nhóm nguy cơ không cao:
Điều trị cảm ứng - 1 tháng ( Induction )
 Dexamethason 6mg/m
2
/ngày, uống ngày 0-27
 Vincristin 1.5mg/m
2
/ngày, tiờmTM chậm ngày 0,7,14,21
( liều tối đa 2mg/m2/ngày )
 L-Asparaginase 6000UI/m
2
/ngày x 9 liều tiêm bắp vào
các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày 2-4
của hoá trị liệu )
 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 0,7,14*,21*,28
liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg
2 -< 3 tuổi: 10 mg
≥ 3 tuổi: 12 mg
o Phác đồ điều trị tăng cường cho ALL nguy cơ không cao
áp dụng với những trường hợp tuỷ xương ngày 14 có biểu hiện không
thuận lợi ( bạch cầu non >25% tế bào tủy hoặc di truyền tế bào không
thuận lợi). Tiếp tục điều trị tấn công từ ngày 14 đến ngày 35
 Dexamethason 6mg/m
2
/ngày uống ngày 14-28
 Vincristin 1.5mg/m
2
/ngày tiờm TM chậm ngày 14,21

( liều tối đa 2mg/ngày )
 Daunomycin 25mg/m
2
/ngày truyền TM liên tục 48 giờ,
ngày 14
8
 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 21, 28*, 35**
liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg
2- <3 tuổi: 10 mg
≥ 3 tuổi: 12 mg
(*) tiêm tuỷ sống khi có thâm nhiễm thần kinh trung ương khi vào lúc
chẩn đoán bệnh
(**) không tiêm với những trường hợp cú thõm nhiễm thần kinh trung
ương lúc chẩn đoán bệnh)
o Phác đồ điều trị ALL với nguy cơ cao: điều trị tấn công 4
tuần theo phác đồ CCG-1961 phối hợp các thuốc sau
 Dexamethason 6mg/m
2
/ngày uống ngày 0-28
 Vincristin 1.5mg/m
2
/ngày tiờm TM chậm ngày 0,7,14,21
( liều tối đa 2mg)
 L-Asparaginase 6000UI/m
2
/ngày x 9 liều tiêm bắp vào
các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày
2-4 của hoá trị liệu )
 Daunomycin 25mg/m
2

/ngày truyền TM ngày 0,7,14,21
 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 0,7,14*,28
liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg
2-<3 tuổi: 10 mg
≥ 3 tuổi: 12 mg
Điều trị sau tấn công
Hoỏ trị liệu sau tấn công khi bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn, cần phải
điều trị tiếp tục để đạt lui bệnh lâu dài và phòng ngừa tái phát
Kế tiếp giai đoạn tấn công là các giai đoạn: điều trị củng cố, duy trì tạm
thời I, tăng cường muộn I, duy trì tạm thời II, tăng cường muộn II và duy trì
trong 2-3 năm, tuỳ từng phác đồ cụ thể mà dựng cỏc thuốc khác nhau
9
Điều trị hỗ trợ
•Khi bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu nên truyền khối hồng cầu,
truyền khối hồng cầu để duy trì Hb> 8g/l
•Truyền khối tiểu cầu khi bệnh nhân có xuất huyết, số lượng tiểu
cầu giảm < 20G/l
•Truyền plasma tươi khi bệnh nhân có rối loạn đụng mỏu không
có thiếu máu
•Bảo vệ nhiễm khuẩn cho trẻ bị lơxờmi cấp là rất cần thiết. 80%
trẻ có giảm miễn dịch tế bào và thể dịch, do bản thân bệnh và do hóa trị
liệu. Do đó phải bảo đảm chống lõy chộo bệnh viện.Khụng tiêm vắc
xin sống giảm hoạt lực trong giai đoạn điều trị hóa chất
Một số tác dụng phụ và độc tính thường gặp do hoá trị liệu
Các tế bào bình thường của cơ thể đang trong giai đoạn phân chia như tế
bào tiền thân tuỷ, tế bào biểu mô niêm mạc, tế bào nang chân tóc thường vô
cùng nhạy cảm với các thuốc gây độc tế bào. điều này giải thích sự xuất hiện
hàng loạt các độc tính ở các cơ quan chứa những tế bào này, xảy ra trong quá
trình điều trị lơxờmi cấp
•Các độc tính chia làm 2 nhóm [20]

o Tác dụng phụ và độc tính cấp
Xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày đến vài tuần sau điều trị thường có
phục hồi, phổ biến là ức chế tuỷ xương, buồn nôn, nụn, viờm loột miệng,
nhiễm trùng, rối loạn chức năng gan, rối loạn đụng mỏu, một số biến chứng ít
gặp hơn như tăng đường huyết, rối loạn điện giải
o Độc tính muộn: Xuất hiện thường muộn và không hồi
phục như: vô sinh, bệnh cơ tim
10
1.2. SỐT VÀ NHIỄM TRÙNG TRONG BỆNH LƠXấMI
1.2.1. Sốt
Ở những trẻ có miễn dịch giảm, sốt là một triệu chứng của nhiễm trùng
[37]. Sốt và ớn lạnh có thể là dấu hiệu nhiễm trùng duy nhất của bệnh nhân
giảm bạch cầu hạt [15]
Những nghiên cứu gần đây về biến chứng nhiễm trùng trong điều trị
lơxờmi cấp, khoảng 60% sốt do nhiễm trùng và 40% sốt không rõ nguyên
nhân [16], ,[17], [30], [32].
Thủ thuật xâm nhập làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ bị ức chế
miễn dịch. Thời gian nằm viện dài và sử dụng kháng sinh rộng rãi cũng làm
gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.
1.2.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn trong điều trị lơxờmi cấp ở trẻ em
Trên thế giới:
Tại Mỹ, 80% bệnh nhân tử vong trong điều trị ung thư là do nhiễm
trùng, tỷ lệ tử vong ở trẻ ALL là 2,9%, ở trẻ bị AML là 7,6% trong giai đoạn
cảm ứng và giai đoạn củng cố [37].
Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ bị
lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%) trong đó 19 trẻ tử vong trong
giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%),
nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong 38 trẻ [18].
Theo Conter V và cs (2004), tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 3%. Có
48% bệnh nhân có 1 hoặc nhiều hơn một cơ quan bị nhiễm trùng, 19/24 trẻ bị

nhiễm trùng xảy ra trong tuần đầu, 3/24 xảy ra trong tuần thứ 5 và 2 trẻ xảy ra
trong tuần thứ 6 của điều trị hóa chất [19]
Theo Chong CY (1998), tại Singapore, tỷ lệ nhiễm trùng gặp 61% và sốt
không rõ nguyên nhân gặp 39%, và 48% nhiễm trùng có bằng chứng vi khuẩn
và phần lớn là do vi khuẩn Gr (-) [17]
11
Theo Judith M Chessells, ở Anh, tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn
điều trị cảm ứng của trẻ bị ALL là 40% [27] .Theo Olga Zajac-Spychala và
cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của trẻ bị
ALL là 54.5%, trong đó 54.2% chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào lâm sàng và
45.8% chẩn đoán nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34].Còn theo Teresa
Alcala-Chua Ma (1995), chỉ có 11/ 24 (45.8%) các trường hợp nhiễm trùng
được xác định bằng các xét nghiệm vi sinh còn 54.8% nhiễm trùng được chẩn
đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng [41]
Theo Samina Afzal và cs, thì chỉ có khoảng 20% nhiễm trùng trong giai
đoạn điều trị cảm ứng tìm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn, và trong 85/425 trẻ
bị nhiễm trựng thỡ 65 trẻ do vi khuẩn, 15 trẻ do virus và 5 trẻ do nấm [38]
Ở Việt Nam:
Theo Bùi Ngọc Lan, nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao, trong
giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp ở 55 % trẻ, trong giai đoạn
cảm ứng nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12% chủ
yếu do nhiễm trùng [10].
Có sự liên quan tỷ lệ nghịch giữa nhiễm trùng với thời gian và mức độ
giảm bạch cầu hạt và 2/3 trường hợp nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn giảm
bạch cầu hạt [27]
1.2.3. Tác nhân nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất, sau đó là virus và nấm
Tại các nước phát triển , vi khuẩn thường gặp là VK Gram (+), trong đó
tụ cầu vàng được tìm thấy nhiều nhất [23], [28], [32]. Tại Nhật Bản, theo
Moriguchi Naohiko và cs, vi khuẩn Gram (+) chiếm 59,2%, vi khuẩn Gram

(-) chiếm 32,7%, nấm chiếm 8,2% [32]. Tại Saudi, theo Hadir M. Meir,
IbrahimA. Balawi, vi khuẩn Gram (+) thường gặp nhiều nhất chiếm 54%, sau
đó vi khuẩn Gram (-) chiếm 39% [23].
12
Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn Gram (-) thường gặp [17],[29].
Tại Singapore, theo Chong CY và cs, vi khuẩn Gram (-) chiếm 27%, vi khuẩn
Gram (+) chiếm 22% [17].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan 98 trẻ bị ALL nguy cơ
không cao khi bị nhiễm khuẩn phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) [10].
Các vi khuẩn Gram âm thường gặp: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Các vi khuẩn Gram dương thường gặp : Staphylococcus aureus,
Các nguyên nhân virus thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của
lơxờmi cấp là sởi, thủy điậu, Herpes simplex,CMV [24],[34].
Ngoài ra, nấm cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây
nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhi Lơ xê mi cấp như: Candidaes albican,
Aspergillus [17],[22],[27]
1.3. Tiờu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn ( theo CDC Definitions of
Nosocomial Infections 1996 )[21]
1.3.1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biểu hiện triệu chứng: Phải đáp ứng ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
TC1: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau mà không cú cỏc nguyên
nhân khác: sốt ( >38
o
C), sốt cao liên tục, đỏi khó hoặc đau trên xương mu
Và
BN có cấy nước tiểu dương tính >10
5
VK/cm
3

hoặc nước tiểu không có
nhiều hơn 2 loại vi khuẩn
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không cú cỏc nguyên
nhân khác: sốt ( >38
o
C), sốt cao liên tục, đỏi khó hoặc đau trên xương mu
Và: ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•TPT nước tiểu có bạch cầu và/hoặc nitrate
•Đái mủ (>10BC/mm
3
)
13
•Ít nhất 2 lần cấy nước tiểu cú cựng tác nhân gây bệnh NKTN
( VK Gram (-) hoặc S.saprophyticus) với ≥ 10
2
khuẩn lạc/ml
•Tỡm thấy tác nhân gây bệnh NKTN ≤10
5
khuẩn lạc/ml ở BN
đang điều trị bằng kháng sinh cho NKTN
•Bác sỹ điều trị theo hướng nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Chú ý: Lấy nước tiểu phải đúng kỹ thuật, nước tiểu sạch
Đặt sonde tiểu hoặc mở thông bàng quang, không lấy từ ống thông tiểu
NKTN tìm thấy vi khuẩn niệu mà không có triệu chứng: Phải đáp ứng ít
nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
TC1: BN có đặt dẫn lưu nước tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy
Và
BN có cấy nước tiểu dương tính >10
5
VK/cm

3
hoặc nước tiểu không có
nhiều hơn 2 loại vi khuẩn
Và
BN không có các triệu chứng như sốt, đỏi khú hoắc đau trên xương mu
TC2: BN không có sonde dẫn lưu nước tiểu trong vòng 7 ngày trước khi
cấy nước tiểu lần đầu
Và
BN có ít nhất 2 lần cấy nước tiểu dương tính ≥ 10
5
VK/mm
3
với cùng một
loại vi khuẩn và không có nhiều hơn 2 loại vi khuẩn gây bệnh
Và
BN không có các triệu chứng lâm sàng như sốt, đỏi khú hoặc đau trên
xương mu
14
1.3.2. Nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: Phải đáp ứng cỏc tiờu chí sau:
BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt, hạ huyết áp ( HA tâm thu
≤ 90 mmHg hoặc thiểu niệu ( ≤ 1ml/kg/giờ)
Và
Cấy máu hoặc test kháng nguyên trong máu âm tính
Và
Bác sỹ điều trị theo hướng nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm vi sinh: Phải đáp ứng ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau:
TC1: BN cấy máu ít nhất 1 lần dương tính và kết quả này không có liên
quan đến nhiễm trùng ở các cơ quan khác

TC2: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt (>38
o
C), ớn lạnh hoặc
hạ huyết áp
Và
Ít nhất 1 dấu hiệu sau:
•Cấy máu ≥ 2 lần khác nhau dương tính là các vi khuẩn ký sinh
phổ biến trên da (Diphtheroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp,
Coagulase negative staphylococci, hoặc Micrococci),
•Cấy máu ít nhất 1 lần dương tính với các vi khuẩn ký sinh trên da
ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch hoặc bệnh nhân đang
điều trị kháng sinh thích hợp
1.3.3. Nhiễm trùng xương khớp
Viờm xương tủy: Phải đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
TC1: Cấy tủy xương dương tính
15
TC2: BN có bằng chứng của viêm xương tủy trờn xột nghiờm trực tiếp
của xương khi thực hiện phẫu thuật hoặc xét nghiệm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 2 dấu hiệu sau: sốt (>38
o
C), sưng, nóng, đỏ, đau
hoặc dẫn lưu tại vị trí nghi ngờ của nhiễm trùng xương
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy máu dương tính
•Làm test kháng nguyên vi sinh vật trong máu dương tính
(H.influenzae,S.pneumoniae)
•Tìm thấy bằng chứng nhiễm trùng trên X-quang, chụp cắt lớp vi
tính,chụp cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ
Nhiễm trùng khớp, ổ khớp
TC1: Tìm thấy vi sinh vật ở dịch khớp hoặc sinh thiết bao hoạt dịch

TC2: Có bằng chứng nhiễm trùng khớp hoặc ổ khớp khi thực hiện phẫu
thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: đau khớp, sưng, nóng, đỏ, đau,
tràn dịch khớp hoặc hạn chế vận động
Và ít nhất 1 dấu hiệu sau
•Có vi sinh vật và bạch cầu trong dịch khớp
•Test kháng nguyên dương tính trong máu, nước tiểu hoặc dịch khớp
•Cú các tế bào và các chất hóa học đặc trưng của dịch khớp tương
thích với nhiễm trùng mà không giải thích được bằng rối loạn khớp cơ bản
•Bằng chứng nhiễm trùng trên chụp X-quang, chụp cắt lớp vi
tính,chụp ccộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ
16
1.3.4. Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương
Nhiễm trùng trong não ( áp xe não, viêm não, áp xe dưới màng cứng,
ngoài màng cứng)
TC1: Tìm thấy vi khuẩn từ tổ chức não hoặc màng cứng
TC2: BN có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng trong não khi thực
hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau đầu, chóng mặt, sốt
( >38
o
C), dấu hiệu thần kinh khu trỳ,rối loạn ý thức
Và ít nhất 1trong các dấu hiệu sau
•Thấy vi khuẩn trên kính hiển vi của não hoặc áp xe mụ nóo khi
sinh thiết hoặc mổ tử thi
•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc nước tiểu
•Có bằng chứng nhiễm trựng trên chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ hoặc chụp động mạch đồ
•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG
tăng gấp 4 lần

•Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp với chẩn đoán
Viờm màng não hoặc não thất: BN phải đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu
chuẩn sau
TC1: Cấy dịch não tủy dương tính
TC2: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau đầu, cứng gáy,
dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh sọ não hoặc kích thích
Và
Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp
17
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Tăng tế bào, protein và hoặc giảm Glucose trong dịch não tủy
•Cấy máu dương tính
•Test kháng nguyên dương tính trong dịch não tủy, máu hoặc
nước tiểu
•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG
tăng gấp 4 lần
1.3.5. Áp xe cột sống: BN phải đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
TC1: Cấy dương tính từ dịch áp xe ngoài màng tủy hoặc dưới màng tủy
TC2: Có ổ áp xe ngoài màng tủy hoặc dưới màng tủy khi thực hiện phẫu
thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiờu sau: sốt, đau lưng, có điểm đau,
viêm rễ dây thần kinh, liệt hai chi dưới
Và
Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy máu dương tính
•Có bằng chứng của áp xe cột sống trên chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hưởng từ
1.3.6. Nhiễm trùng hệ tim mạch
Viờm động mạch hoặc tĩnh mạch: đáp ứng 1 trong các tiêu chuẩn sau

TC1: Cấy dương tính từ tổ chức động mạch hoặc tĩnh mạch trong khi
thực hiện phẫu thuật
TC2: Có bằng chứng nhiễm trùng của động mach hoặc tĩnh mạch nhìn
thấy khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
18
TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau, ban đỏ hoặc nóng
tại vớ trớ tổn thương
Và >15 khuẩn lạc cấy từ ống nội mạch sử dụng phương pháp cấy bán
định lượng
TC4: Dẫn lưu mủ tại chỗ tổn thương
Viờm màng trong tim
TC1: Cấy dương tính từ tổ chức van hoặc tổ chức sùi
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, có tiếng thổi mới hoặc
thay đổi tiếng thổi, hiện tượng tắc mạch, biểu hiện ngoài da ( xuất huyết, chảy
máu, nốt dưới da…), suy tim sung huyết, hoặc rối loạn dẫn truyền
Và
Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy máu dương tính từ 2 lần trở lên
•Nhuộm Gram tổ chức van có vi khuẩn
•Nhìn thấy hình ảnh van sùi khi thực hiện phẫu thuật hoặc mổ tử thi
•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc nước tiểu (
H.influenzae, S.pneumoniae, N. meningitides, hoặc Group B
Streptococcus)
•Có bằng chứng của sùi mới trên siêu âm tim
Viờm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim
TC1: Cấy dịch màng ngoài tim hoặc tổ chức màng ngoài tim dương tính
khi thực hiện khi phẫu thuật
TC2: Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau ngực, mạch nghịch
thường, hoặc tăng kích thước tim

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
19
•Thay đổi điện tâm đồ phù hợp với viêm cơ tim hoặc viêm màng
ngoài tim
•Test kháng nguyên dương tính trong máu (H.influenzae,
S.pneumoniae)
•Có bằng chứng viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim khi làm
mô bệnh học
•Tăng gấp 4 lần kháng thể đặc hiệu, có hoặc không có phân lập
được virus từ dịch hầu họng hoặc phân
•Tràn dịch màng ngoài tim được xác đinh bởi siêu âm tim, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch
1.3.7. Viờm kết mạc và các nhiễm trùng khác ở mắt
TC1: Cấy dương tính từ dịch tiết của mắt
TC2: BN đau mắt, đỏ kết mạc hoặc xung quanh mắt, rối loạn về nhìn,
hoặc mù tiền phòng
Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Có bạch cầu và vi khuẩn trên nhuộm Gram của dịch tiết
•Dịch tiết mủ
•Test kháng nguyên dương tính trong dịch tiết ( Chlamydia
trachomatis, Herpes simplex virus, adenovirus )
•Có tế bào nhiều nhân khổng lồ trong dịch tiết soi trờn kớnh hiển vi
•Phân lập được virus từ dịch tiết
•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG
tăng gấp 4 lần
•Cấy máu dương tính hoặc test kháng nguyên trong máu dương
tính ( H.influenzae, S.pneumoniae)
•Bác sỹ điều trị chẩn đoán nhiễm trùng của mắt
20
1.3.8. Nhiễm trùng tai

Viêm tai ngoài:
TC1: Tỡm thấy tác nhân gây bệnh từ dẫn lưu mủ từ ống tai
TC2: BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt,đau, đỏ tai hoặc chảy
nước tai
Và Thấy vi khuẩn từ nhuộm Gram từ dịch mủ tai
Viêm tai giữa
TC1: Cấy dương tính từ dịch ở vòi nhĩ thủng hoặc khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: sốt, đau màng nhĩ, có
biểu hiện viờm,màng nhĩ co rút và giảm đàn hồi hoặc có dịch ở sau màng nhĩ
Viêm tai trong
TC1: Cấy dương tính từ dịch ở tai trong khi thực hiện phẫu thuật
TC2: Bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn tai trong
1.3.9. Viêm miệng, lưỡi, lợi: BN phải đáp ứng ít nhất các tiêu chuẩn sau
TC1: Cấy dịch từ vựng viờm dương tính
TC2: BN có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm trùng vùng miệng khi nhìn
trực tiếp hoặc khi phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăng các nốt,
mảng trắng do viêm ở niêm mạc
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Có vi khuẩn trên nhuộm Gram
•Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết.
•Bác sỹ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng
1.3.10. Nhiễm trùng đường hô hấp trên: BN phải đáp ứng 1 trong các tiêu
chuẩn sau
TC1: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: sốt, ban đỏ, đau họng,
ho, chảy nước mũi, khàn tiếng, dịch mủ trong họng
21
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
•Cấy dương tính từ tổn thương đặc hiệu
•Cấy máu dương tính

•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc chất tiết đường hô hấp
TC2: BN có áp xe khi nhìn thấy trực tiếp hoặc khi thực hiện phẫu thuật
hoặc làm mô bệnh học
1.3.11. Nhiễm trùng đường tiờu hoỏ
Viờm dạ dày -ruột: BN phải đáp ứng ít nhất 1 tiêu chuẩn sau
TC1: BN tiêu chảy cấp tính ( phân lỏng trên 12 giờ ) có hoặc không có
nôn, hoặc sốt và không có nguyên nhân nhiễm trùng khác
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn, nôn, đau bụng,
hoặc đau đầu
Và có ít nhất các dấu hiệu sau
•Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông trực tràng,
hoặc khi thực hiện nội soi ruột
•Tìm thấy tác nhân gây bệnh bằng kháng nguyên hoặc kháng thể của
chúng trong máu hoặc phân hoặc khi thực hiện nội soi ruột
•Tìm thấy tác nhân gây bệnh trên kính hiển vi thường hoặc kính hiển vi
điện tử
•Thấy vi khuẩn khi nhuộm Gram. Tế bào đa nhân khổng lồ trờn cỏc
bệnh phẩm từ ruột
•Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên X quang hoặc trên nội soi
Viờm gan virus
BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng,
vàng da, chán ăn, hoặc có tiền sử truyền máu trong vòng 3 tháng
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
22
•Test kháng nguyên hoặc kháng thể dương tính với viêm gan A,
B,C hoặc viêm gan delta
•Test chức năng gan bất thường ( định lượng SGOT,SGPT,
Bilirubin )
Nhiễm trựng cỏc cơ quan khác trong ổ bụng ( lách, tuỵ, phúc mạc, áp xe
dưới cơ hoành): đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

TC1: BN có cấy dương tính từ dịch mủ trong ổ bụng khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có áp xe hoặc bằng chứng khác của nhiễm trùng trong ổ bụng
khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau
bụng, hoặc vàng da
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy dương tính từ dịch dẫn lưu
•Có vi khuẩn trên nhuộm Gram của dịch dẫn lưu hay từ tổ chức
•Cấy máu dương tính và có bằng chứng nhiễm trùng trên X-quang
bụng, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ
Viêm ruột hoại tử
Trẻ có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: nôn, bụng chướng, ăn không tiêu
Và
Máu trong phân dai dẳng ( vi thể hoặc đại thể )
Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu
•Tràn khớ phỳc mạc
•Bụng chướng hơi
23
1.3.12. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi, áp xe phổi ): BN phải
đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
TC1: Nghe phổi có rales hoặc gõ đục khi khám phổi
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm
•Cấy máu dương tính
•Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch khí quản, phế quản gốc,
hoặc sinh thiết
TC2: Trên X quang phổi tìm thấy thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến
triển, hình ảnh đông đặc , hình ảnh hang, hoặc tràn dịch màng phổi, viêm mủ
màng phổi
Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm, sốt, ho khò
khè, có rales phổi
•Cấy máu dương tính
•Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch khí quản, phế quản gốc,
hoặc sinh thiết
•Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường
hô hấp
•Có bằng chứng viêm phổi trờn mụ bệnh học
•Hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần
Các nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác ( viêm phế quản, viờm khớ
phế quản, …): BN phải đáp ứng cỏc tiờu chí sau:
BN không có biểu hiện lâm sàng và Xquang của viêm phổi
24
Và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, ho, khò khè, có đờm hoặc
đờm tăng lên, rales phổi
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy dương tính từ dịch khí quản hoặc phế quản
•Test kháng nguyên dương tính từ dịch tiết đường hô hấp
•Hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần
1.3.14. Các nhiễm trùng sinh dục ( viêm õm đạo,õm hộ, viêm tinh hoàn…)
TC1: Cấy dương tính từ dịch của cơ quan bị tổn thương
TC2: BN có áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng của cơ quan bị tổn
thương khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau và
đỏi khó
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy máu dương tính
•Được chẩn đoán bởi bác sỹ điều trị
1.3.15. Nhiễm trùng da, mô mềm ( áp xe cơ, viêm mạch bạch huyết, viêm
bạch huyết, hoại tử ): BN phải đáp ứng 1 trong các tiêu chuẩn sau:

TC1: BN có mụn mủ, bọng nước trên da, có ổ áp xe hoặc bằng chứng
nhiễm trùng khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau, có sưng, nóng, đỏ
trên da
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là vi khuẩn
ký sinh thường trên da thỡ chỳng phải thuần nhất ( Coagulase negative
Staphylococci, Micrococci, Diphtheroids)
•Cấy máu dương tính
25