nghiên cứu đặc điểm tổn thương khuyết mi do chấn thương và kết quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mi mắt là bộ phận quan trọng của nhãn cầu. Mi mắt có chức năng bảo vệ
nhãn cầu, ngăn chặn các tác nhân bên ngoài xâm nhập vào nhãn cầu. Mặt khác
mi mắt cũn cú vai trò thẩm mĩ cao, làm đẹp cho con mắt. Chớnh vỡ vai trò
quan trọng này mà tổn thương mi mắt được đặt thành vấn đề đáng quan tâm.
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương phần mềm khó phục hồi. Nguyờn
nhân có thể do chấn thương, phẫu thuật, cắt bỏ khối u hay do bẩm sinh
v.v Trong đó, khuyết mi do chấn thương là loại thương tổn đa dạng, từ đơn
giản đến phức tạp, nếu không được điều trị đúng phương pháp có thể gây tổn
hại chức năng mi, trực tiếp ảnh hưởng đến nhãn cầu, chức năng thị giác và
mất tính thẩm mỹ. Ngày nay, nhu cầu thẩm mỹ đang được nâng cao nên khi
xử lí thương tổn bên cạnh việc đảm bảo chức năng sinh lí quan trọng của mi
còn phải đảm bảo cả thẩm mĩ.
Xử trí khuyết mi bằng phẫu thuật luôn gắn liền với những nguyên tắc
phẫu thuật tạo hình. Các phẫu thuật tạo hình nói chung và phẫu thuật điều trị
khuyết mi do chấn thương nói riêng đó cú một quá trình lịch sử lâu dài.Trước
đây, phẫu thuật tạo hình mi mắt chưa được chú trọng do sự phát triển mạnh
mẽ của phẫu thuật nội nhãn, chỉ tập trung vào bệnh học của mi mắt mà
thụi.Vỡ vậy, đó cú những xử lí tổn thương khuyết mi chưa thỏa đáng, để lại
thiệt thòi cho người bệnh.Từ thập niên 60, phân nghành phẫu thuật mi mắt
mới tìm lại được vị trí của mình trong tổng thể nhãn khoa. Phẫu thuật mi đó
cú một nền tảng vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của
nhiều tác giả hiện đại: Callahan (1966) [29], Hughes W.L (1973) [32],
1
Mustarde J.C (1979) [37], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội
phẫu thuật tạo hình mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982).
Ở nước ta đã có nhiều người nghiên cứu về tổn thương khuyết mi:
Phạm Trọng Văn (1990) [25] đã nghiên cứu phẫu thuật điều trị tổn thương
khuyết mi; Lê Minh Thông (2000) [24] nghiên cứu tạo hình khuyết mi;
Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [8] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương mi
mắt do chấn thương và kết quả xử lý, Lê Đỗ Thùy Lan (2005) nghiên cứu tạo

hình khuyết mi bẩm sinh ở trẻ em Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cập
một cách cụ thể và đầy đủ về tổn thương khuyết mi do chấn thương, là loại
thương tổn hay gặp nhất trong các nguyên nhân gây khuyết mi. Chính vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khuyết mi do
chấn thương và kết quả điều trị” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương khuyết mi do chấn
thương.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị tổn thương khuyết mi do chấn thương.


2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MI MẮT
1.1.1 Đại cương về hình thể mi mắt [1], [14], [26]
Mỗi mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Mỗi mi
có hai mặt: trước và sau, hai góc trong, ngoài và bờ tự do.
Mặt trước: Mi trên bắt đầu từ dưới cung lông mày trở xuống, mi dưới bắt
đầu từ rãnh mi trở lên. Mỗi mi có một nếp da, nếp này càng hằn rõ khi ta mở
to mắt, đó là những rãnh hốc- mi mắt. Khoảng giữa bờ tự do của mỗi mi và
rãnh hốc- mi mắt là phần sụn của mi mắt. Đôi khi có một nếp da đứng dọc có
độ cong quay ra ngoài nối liền hai rónh trờn. Nếp da này đi qua trước chỗ
đính của dây chằng mi trong, đó là nếp quạt.
Mặt sau: Có kết mạc mi phủ kín. Khi nhắm mắt thì độ cong của mặt sau
mi áp sát vào phần trước nhãn cầu.
Khe mi: Khe mi có hình bầu dục hơi nằm ngang, không đều, dài 28-30
mm , rộng 9-11 mm. Bờ mi trên hơi cong hơn ở 1/3 giữa và bờ mi dưới hơi
cong hơn ở 1/3 ngoài. Với sự hỗ trợ của cơ trán, khe mi mở rộng thêm được
2-3 mm. Khi nhắm mắt, khe mi biến thành một đường cong nằm tiếp tuyến
với rìa dưới của giác mạc. Bình thường mi trên chờm lên trên giác mạc1-3

mm và vận động theo giác mạc khi nhìn lên trên hay xuống dưới để đảm bảo
3
vị trí tương đối của nó so với giác mạc. Mi dưới chuyển động ít hơn. Ở trẻ
em, mi trên hơi lên trên so với rỡa trờn giác mạc. Khe mi của trẻ em chỉ rộng
18-22 mm và tròn hơn so với người lớn.
Bờ tự do của mi: Dài 28-32mm, rộng 2-3mm, là đường nối tiếp giữa da
và niêm mạc của bờ mi. Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường xám,
đường này chạy dọc theo chiều dài của mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ.
Đường này được tạo bởi sự kết hợp của các sợi xơ thuộc lớp trước ( da và cơ
vòng mi) và lớp sau (sụn kết mạc ) của mi mắt. Đó là mốc để tiến hành rạch
bờ mi. Trên bờ tự do ở phần góc trong mi có lỗ lệ chia bờ tự do làm hai phần:
phần trong là phần lệ, phần ngoài là phần mi chiếm phần lớn bờ mi từ lỗ lệ
đến góc ngoài mắt. Bờ trước của mi tròn, nối liền với da mi. Bờ sau tạo thành
một góc gần vuông, áp sát vào nhãn cầu, bờ sau cũng là giới hạn trước của kết
mạc mi.
Lông mi: Trên bờ tự do của mi mắt, mi trờn cú từ 70 đến 140 sợi lông mi
vểnh ra trước và lên trên, mi dưới có từ 70 đến 80 sợi mọc vểnh ra ngoài và
cong xuống dưới. Mỗi sợi dài 8 đến 12 mm. Giữa hàng lông mi và bờ sau mi
mắt có một hàng khoảng 30 lỗ tuyến, những lỗ này rất bộ thụng với các tuyến
Meibomius ở trong sụn mi.
Góc mắt : Là vùng nối giữa mi trên và mi dưới, có góc mắt ngoài và góc
mắt trong. Góc ngoài nhọn, góc mắt trong tròn và rộng, cách điểm lệ trên 5-7
mm và cách điểm lệ dưới 6-8 mm. Ở góc trong có cục lệ hình bầu dục, màu
hồng, kích thước 3-5 mm. Nếp bán nguyệt là một nếp kết mạc hình liềm nằm
ngoài cục lệ. Góc mắt ngoài của khe mi cách thành hốc mắt 6-7 mm về phía
trong và cách khớp nối trán - gò má 10 mm. Các số liệu này cần cho một số
phẫu thuật tạo hình.
4
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu của mi mắt [1], [3], [4], [14], [26], [34], [35], [36]
Da mi mắt: Da mi bắt đầu từ mép dưới cung lông mày, bao gồm hai góc

mi và tận hết ở má. Mi dưới có ba nếp gấp cần chú ý: nếp dưới mi, nếp mũi
má, nếp mi gò má. Các nếp này dính chặt vào màng xương bởi những thớ cõn
sõu có tác dụng ngăn chất dịch chảy xuống má và ngược lại. Ở trẻ em, các
nếp này không rõ ràng vì lớp mỡ dưới da dầy.
Da mi mỏng và mềm mại, dễ di động, không có lớp mỡ dưới da, có sắc tố
nhẹ. Da mi có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống tốt. Da có
lông ngắn, tuyến bã, tuyến mồ hôi, nú dớnh lỏng lẻo vào cơ vòng mi bên
dưới. Tuổi càng cao da càng lỏng lẻo.
Tổ chức dưới da: Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, cú cỏc tiếp nối sợi của
cơ nâng mi và vòng mi đi lên bám vào da cùng với những đầu mút của dây
thần kinh cảm thụ.
Lớp cơ mi:
Các cơ nhắm mắt: Cơ vòng cung mi là cơ nhắm mắt chính của mi, bao
gồm các sợi cơ vân chạy đồng tâm bên dưới da mi, có nhiệm vụ nhắm kín
mắt. Khi cơ này co làm cho khe mi hẹp lại. Một phần cơ vòng cung mi còn
đóng vai trò bơm nước mắt.
Cơ vòng cung mi được chia thành: phần trước sụn, phần trước vách và
phần trước hốc mắt. Sự phân chia này vừa có tính chất giải phẫu vừa có tính
chất sinh lí. Ngoài ra cũn cú một phần riêng rẽ của cơ vòng cung trước sụn ở
bờ mi ngay trước sụn mi gọi là cơ Riolan, là một cơ bé kích thước rộng 1 mm,
dầy 1 mm nằm trong khoảng giữa bờ tự do và hàng chân lông mi.
5
Các cơ mở mắt: Các cơ mở mắt ở mi trên gồm cơ nâng mi trên và cơ sụn
mi trên. Ở mi dưới các cơ mở mắt cú cõn bao mi và cơ sụn dưới.
Các cơ mở mắt ở mi trên:
Cơ nâng mi xuất phát từ vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt đi về phía trước nằm
trên cơ thẳng trên. Cơ nâng mi phân chia thành phần trước và phần sau cách
bờ trên sụn 3-4 mm. Phần trước gồm các sợi cân mảnh bám vào da mi xen
giữa cỏc bú cơ vòng trước sụn. Các sợi mảnh này có vai trò giữ cho cỏc mụ
trước sụn áp chặt vào sụn ở bên dưới. Phần sau cuả cơ nâng mi bám vào mặt

trước của nửa dưới sụn mi. Sừng ngoài của cân cơ nâng mi trên rất chắc, nó
bám chặt vào củ hốc mắt và chia đôi tuyến lệ thành thùy hốc mắt và thùy mi.
Cơ này do thần kinh số 3 chi phối.
Cơ Muller: Đi từ bụng cơ nâng mi trên đến cực trên sụn mi. Cơ này giỳp
kộo mi trên khoảng 2 mm và do thần kinh giao cảm chi phối. Cung động
mạch ngoại vi nằm ở giữa cân trong cơ Muller, ngay trên bờ sụn mi. Cung
động mạch này có tác dụng như mốc giải phẫu để nhận biết cơ Muller.
Các cơ mở mắt ở mi dưới:
Cân bao mi của mi dưới có cấu trúc tương tự như cân cơ nâng mi của mi
trờn. Cõn bao mi bám vào sụn mi dưới.
Cơ sụn dưới, tương ứng với cơ Muller, là một cơ kém phát triển, nó đi về
phía sau tới cân bao mi. Các sợi cơ trơn có nhiều nhất ở cùng đồ dưới.
Vách hốc mắt:
Vách hốc mắt là một lỏ mụ xơ mỏng nhiều lớp bắt nguồn từ màng
xương ở bờ hốc mắt. Ở mi trờn, vỏch hốc mắt nhập vào cõn nõng mi trên ở
6
trên bờ sụn 2-5 mm. Ở mi dưới, vách hốc mắt nhập vào cân bao mi tại bờ sụn
dưới hoặc ngay dưới bờ sụn dưới.
Mỡ hốc mắt: Mỡ hốc mắt nằm sau hốc mắt tạo thành một cái đệm giữa
vách hốc mắt và cân cơ. Vách hốc mắt có vai trò là một hàng rào ngăn cách
hốc mắt với mi mắt để hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng và xuất huyết.
Trong trường hợp vách hốc mắt mỏng manh, mỡ hốc mắt có thể thoát vị vào
mi mắt. Đệm mỡ hốc mắt ở giữa là một mốc quan trọng trong phẫu thuật mi.
Sụn mi:
Là một tổ chức xơ chắc đan thành những bản cong theo bề mặt của nhãn
cầu. Sụn mi trên lớn hơn và có hình chữ D, chiều cong lớn nằm phía trên. Mép
dưới của sụn dài 25 - 30 mm, tương ứng với bờ mi. Đầu sụn đính vào đầu ổ
mắt qua trung gian dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài. Sụn mi trên chỗ
cao nhất là 9-11 mm, dày ở bờ mi nhưng mỏng dần về phía trên, ở giữa dày
khoảng 1 mm.

Trong sụn cú cỏc tuyến Meibomius biểu hiện bằng những vệt thẳng đứng
màu vàng nhạt ở mặt sau mi. Số lượng là 25-30 với mi trên và 18-20 với mi
dưới. Có thể thấy các lỗ tuyến Meibomius trên bờ mi xếp thành một hàng màu
vàng nhạt ngay sau đường xám.
Các dây chằng mi:
Đó là những dải xơ mà chức năng là để cố định mi mắt theo bình diện ngang.
Dây chằng mi trong là một dải xơ gồ lên có thể sờ thấy qua da ở góc
trong mắt. Gân được tạo bởi sự sát nhập của các đầu sụn được kéo dài về phía
trong và bám vào chính giữa thành trong ổ mắt bằng hai đầu nông và sâu. Đầu
nông dính vào mào lệ trước và bao cân của túi lệ. Đầu sõu thỡ nhỏ hơn bám
7
vào mào lệ sau. Các mạch máu vựng gúc nằm phía trong gân 5-7 mm là mốc
quan trọng cần chú ý khi rạch da.
Dây chằng mi ngoài không phát triển và khó tìm hơn dây chằng mi trong,
được tạo bởi sự nối tiếp các đầu sụn phía ngoài. Nó bám vào viền quanh hố
mắt ở củ hố mắt nằm lui vào phía trong so với bờ ngoài hố mắt. Do vậy, dây
chằng mi ngoài nằm hơi sâu vào trong hố mắt hơn so với dây chằng mi trong.
Kết mạc: Là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi (kết mạc mi).
Kết mạc chạy lên phía trên và quặt xuống dưới để tạo túi cùng kết mạc trên
dưới, sau đó kết mạc phủ lên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) và tận hết ở rìa
giác mạc. Kết mạc sụn mi nối với da ở sau đường xám. Ở các điểm lệ kết mạc
nối tiếp với các lệ quản nhờ một lớp biểu mô. Ở cùng đồ kết mạc lỏng lẻo tạo
nếp gấp cho phép mi có thể vận động một cách dễ dàng. Túi cùng kết mạc
phía trên sâu 13-15 mm. Túi cùng dưới sâu 9-10 mm.
Mạch máu: Phân bố mạch máu phong phú ở mi giúp cho sự hồi phục sau
chấn thương và giúp bảo vệ chống nhiễm trùng.
Động mạch: Các động mạch của mi mắt đến từ hai nguồn chính: động
mạch cảnh trong (hệ thống mắt) và động mạch cảnh ngoài (hệ thống mặt).
Tĩnh mạch: Có hai hệ thống nông và sâu. Hệ thống nông bao gồm nhánh
mặt trước và nhánh thái dương nông. Hệ thống sâu bao gồm các tĩnh mạch ổ

mắt ( đổ vào xoang hang ) và mặt sâu ( đổ vào đám rối chân bướm, xoang
hang và các tĩnh mạch mặt sâu ).
Thần kinh: Thần kinh cảm thụ của mi mắt là do nhánh thứ nhất và nhánh
thứ hai của dây thần kinh V. Cỏc nhỏnh thần kinh trên hốc mắt V1 phân bố
cho vựng trỏn và vùng quanh hốc mắt phía ngoài. Cỏc nhỏnh thần kinh hàm
8
trên V2 phân bố cho mi dưới và má. Vận động của mi mắt là do dây thần kinh
III, VII, và thần kinh giao cảm.
1.1.3. Sinh lý của mi mắt [4]
Mi mắt có 3 nhiệm vụ chính:
- Che bớt ánh sáng vào võng mạc.
- Làm cho nước mắt dàn đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần bụi bặm
và nước mắt về phía lệ bộ, tạo ra sự thấm ướt và tạo màng phim nước mắt bao
phủ kết mạc và giác mạc sau mỗi lần chớp mắt.
- Ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vào phần trước mắt.
Hoạt động sinh lý của mi mắt biểu hiện bằng các hiện tượng chớp mắt. Có 3
loại chớp mắt [3]:
- Chớp mắt tự nhiên theo chu kì.
- Chớp mắt theo ý muốn.
- Chớp mắt theo phản xạ.
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI DO CHẤN THƯƠNG
1.2.1. Quan niệm về khuyết mi
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương phần mềm gây mất tổ chức của
mi, có thể gặp ở mi trên, mi dưới hay cả hai mi; mất tổ chức ở góc trong, góc
ngoài hoặc giữa mi. Đây là loại thương tổn đa dạng, từ đơn giản đến phức tạp,
nếu không được điều trị đúng phương pháp có thể gây tổn hại chức năng mi.
Tổn thương mất tổ chức mi bao gồm hai dạng:
- Mất tổ chức ở bề mặt: là loại khuyết mi đơn giản, chỉ phạm vào một bình
diện nào đó của mi mắt như da cơ hay kết mạc hay sụn kết mạc.
9

- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi: là thương tổn phức tạp, phạm đến cả bốn
bình diện của mi ( da, cơ, sụn, kết mạc ). Đây là những khuyết mi thực thụ.
Tùy theo loại tổn thương khuyết mi đơn giản hay phức tạp mà việc xử trí
khuyết mi đòi hỏi phải có phương pháp thích hợp để phục hồi mi mắt, bảo vệ
nhón cầu, đảm bảo chức năng thị giác và thẩm mỹ.
1.2.2. Nguyên nhân gây khuyết mi
Có rất nhiều nguyên nhân chấn thương mi mắt gây tổn khuyết mi. Tuy
nhiên các nguyên nhân chấn thương được chia thành hai loại chính: chấn
thương đụng dập và vết thương.
1.2.2.1. Chấn thương đụng dập
Tác nhân gây chấn thương là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt như
quả bóng, hòn đá, nắm tay Những tác nhân này có thể chạm trực tiếp vào
mắt hoặc gián tiếp do làn sóng chấn động vào mắt, gây nên tổn thương đụng
dập. Tổn thương tùy thuộc vào lực và hướng tác động của vật gây đụng dập.
Đụng dập gây rối loạn thần kinh vận mạch, tăng tính thấm thành mạch. Theo
một vài nghiên cứu, chấn thương đụng dập phần nhiều là hậu quả của hoạt
động thủ công chiếm 36,7%. Trong đó, phần lớn tổn thương do dụng cụ lao
động tại nơi làm việc là 27,8%, do ngã là 21,2%, hậu quả của hoạt động bạo
lực chiếm 12,8%, hoạt động thể thao 3,3%, tai nạn giao thông 3,9% .
1.2.2.2. Vết thương
Thường do vật nhọn sắc xuyên thủng. Vết thương hay kèm theo chấn
thương đụng dập, là vết thương hở, hay bị mất tổ chức, dễ nhiễm trùng.
Những vết thương rách nát gây khuyết mi thường do chó cắn. Vết rách có thể
mất một phần hay toàn bộ bề dày mi. Tác giả Botec A.A, Goldberg S.H(2002)
10
[27] đưa ra tỷ lệ vết thương mi do chó cắn ở trẻ nhỏ là 66,67%. Theo Fayet
[44] , bệnh nhân có thể phân thành 3 nhóm:
- Nhóm dưới 10 tuổi với nguyên nhân chính là chó cắn.
- Nhóm tuổi 30 với nguyên nhân chính do đánh nhau, bị đánh hoặc tai
nạn giao thông, tai nạn lao động.

- Nhúm trên 60 tuổi với nguyên nhân chính do bị ngã.
Theo các tác giả trong nước [6,10,17,18] nguyên nhân chấn thương do tai
nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là tai nạn xe máy.
1.2.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại tổn khuyết mi do chấn thương của nhiều tác giả
khác nhau.
1.2.3.1. Cách phân loại của Mustarde J.C (1979) [37]
Theo tác giả, tổn khuyết mi được chia thành nhiều loại. Mỗi loại chia ra
tổn khuyết dọc hay tổn khuyết ngang. Tổn khuyết dọc lại chia ra tổn khuyết ở
1/4 trong, 1/4 ngoài, tổn khuyết phần giữa mi.
Với tổn khuyết nhỏ hơn 1/4 mi theo chiều dọc thì không cần tạo hình,
chỉ cần khõu khộp mi đơn giản. Vấn đề tạo hình được đặt ra chỉ khi các tổn
khuyết mi lớn hơn 1/4 độ dài của bờ mi.
1.2.3.2. Cách phân loại của Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn [5]:
- Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt:
+ Mất chất không phạm vào bờ tự do.
11
+ Mất chất phạm vào bờ tự do.
- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi:
+ Mất tổ chức bé hơn 1/4 chiều dài mi.
+ Mất tổ chức lớn hơn 1/4 chiều dài mi: tức là những khuyết mi
chiếm 1/3 , 1/2 hay toàn bộ mi mắt.
1.2.3.3. Cách phân loại của một số tác giả khác
- Tổn khuyết góc mắt trong.
- Tổn khuyết góc mắt ngoài.
- Tổn khuyết mi trên.
- Tổn khuyết mi dưới.
- Tổn khuyết cả hai mi.
1.2.4. Lâm sàng tổn thương khuyết mi do chấn thương
♦ Hỏi bệnh : Hoàn cảnh gây ra chấn thương : do chấn thương đụng dập

hay vết thương. Nguyên nhân do tai nạn lao động, hỏa khí hay tai nạn giao
thông, chó cắn…
♦ Triệu chứng cơ năng:
- Đau nhức mắt.
- Chảy nước mắt
- Nhìn mờ trong trường hợp mi quá sưng nề cản tầm nhìn.
12
- Khô mắt.
- Ngứa mi mắt.
♦ Triệu chứng thực thể:
- Vết thương chảy máu.
- Vết thương bẩn, đất cát bám vào nếu do ngã.
- Mép vết thương sắc gọn hoặc nham nhở, rách nát.
- Biến dạng mi, mất lông mi.
- Có thể biến dạng cung mày.
- Tổn thương kết mạc, giác mạc kèm theo: xung huyết, cương tụ kết
mạc, viêm trợt giác mạc, rách kết mạc, giác mạc
- Vị trí khuyết mi: góc trong, góc ngoài hay giữa mi.
- Xác định mức độ khuyết mi:
+ Nhẹ: Vết thương mất tổ chức ở bề mặt: mất da cơ, kết mạc hoặc sụn kết mạc
+ Nặng: Vết thương mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi: thương tổn
khuyết mi mất cả da, cơ, sụn mi và kết mạc mi.
- Khỏm: dùng thước đo kích thước thương tổn.
+ Thương tổn < 1/4 chiều dài mi.
+ Thương tổn > 1/4 chiều dài mi: tức là thương tổn 1/2 hay 2/3 chiều
dài mi hoặc toàn bộ chiều dài mi.
13
♦ Thương tổn phối hợp: có thể có các thương tổn khác kèm theo như
tụ máu phù mi, tụ khí dưới da mi, sụp mi hay đứt lệ quản…
1.2.5. Hậu quả của khuyết mi do chấn thương

- Mi mắt có chức năng quan trọng là bảo vệ nhãn cầu. Tổn thương
khuyết mi làm ảnh hưởng đến chức năng này. Nhãn cầu dễ bị tổn thương do
mi không che kín được nhãn cầu. Các tác nhân bên ngoài xâm nhập vào nhãn
cầu gây nên tình trạng viêm nhiễm của kết mạc, giác mạc. Do mi bị tổn
khuyết nên nước mắt không được dàn đều trên giác mạc, kết mạc, giảm khả
năng thấm ướt và tạo màng phim nước mắt bao phủ kết mạc, giác mạc sau
mỗi lần chớp mắt, vì vậy dẫn đến khô mắt.
- Mặt khác, mi mắt còn có chức năng thẩm mỹ. Tổn thương khuyết mi
làm mất đi chức năng này, mất đi vẻ đẹp của con mắt.
1.3. ĐIỀU TRỊ KHUYẾT MI
Khuyết mi mắt là một loại tổn thương mi đòi hỏi xử trí khẩn trương
bằng phẫu thuật tạo hình vì vai trò của mi mắt với sự an toàn của nhãn cầu.
1.3.1. Nguyên tắc phẫu thuật
- Hệ thống mạch máu của mi mắt rất phong phú nên có thể sử dụng
những vạt da dài, có chân nuôi hẹp hơn tỷ lệ quy ước mà vẫn không sợ hoại
tử. Mặt khác, do hệ thống mạch máu phong phú nờn cỏc vạt da có sức chống
chịu nhiễm trùng cao.
- Dù tình trạng đụng dập phần mềm quanh vết thương mi mắt tới mức
độ nào thì cũng cần có ý thức bảo tồn đến mức tối đa, cắt bỏ ở mức tối thiểu,
thậm chí chỉ tẩy rửa bằng tia nước dưới áp lực cũng đủ có kết quả tương
14
đương như cắt lọc. Các vạt da dù nhỏ nhất cũng có thể sử dụng hữu ích trong
việc phục hồi tổn khuyết mi sau này.
- Việc phục hồi phần mềm phủ ngoài phải được tiến hành ngay sau khi
đã phục hồi khối xương bên dưới, ngược lại, một khi khối xương không được
phục hồi sớm sẽ gây biến dạng tổ chức phần mềm, làm phức tạp thêm cho
việc tạo hình sau này.
- Các đường rạch trên mi mắt cần lợi dụng cỏc rónh tự nhiên để sẹo nhỏ,
giảm bớt khả năng gây sẹo quỏ phỏt, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
- Da mi mắt mỏng, có mầu sắc đặc biệt, khi tạo hình vùng này nên tận

dụng các vạt da tại chỗ hơn là lấy các vạt từ xa đến. Các mảnh ghép da cũng
nên lấy ở một số vùng nhất định để đảm bảo phù hợp về độ dày và màu sắc.
Các mảnh ghép da mỏng cho kết quả sống tuyệt đối nhưng có xu hướng co,
mảnh ghép da dầy toàn bộ độ an toàn kém hơn nhưng ít co hơn.
- Cần nắm vững giải phẫu định khu cỏc vựng ở mặt. Việc thay thế gọn
một đơn vị da cho kết quả thẩm mỹ cao hơn là thay một bộ phận. Không nên
dùng một mảnh ghép phủ lên hai vùng khác nhau như vùng da mi dưới và
vùng da mỏ, vỡ như vậy sẽ xóa nhòa ranh giới giữa hai vùng này.
- Với các đường rạch trên mặt và mi mắt, phẫu thuật viên nên tránh làm
tổn thương dây thần kinh mặt.
1.3.2. Kỹ thuật tạo hình
1.3.2.1. Những khuyết chỉ phạm vào một bình diện nào đó của mi mắt (da cơ hay
kết mạc hay sụn kết mạc): việc sửa những tổn thương này tương đối đơn giản.
15
♦ Với khuyết da: có thể làm vạt trượt, vạt xoay, vạt đảo, vạt chuyển
Nếu tổn thương quá rộng thì tiến hành ghép da rời toàn bộ chiều dày, kết quả
nhìn chung là đảm bảo.
- Vạt trượt: có 2 loại vạt trượt: trượt đơn giản , trượt tịnh tiến.
Trượt đơn giản: rỏp cỏc mộp của vùng bị mất chất lại bằng cách tỏch
cỏc mộp mà không cần phải rạch thêm, với mi mắt có khả năng ráp được một
vùng khuyết rộng 4-5mm. Phương pháp này ưu điểm là tránh được những
đường rạch bổ sung, tuy nhiên bất lợi là chỉ áp dụng được với những mất chất
hình bầu dục, kích thước nhỏ, nếu không sẽ gây co kéo và tạo nếp gấp.
Trượt tịnh tiến: di thực phải song song với trục co kéo của vùng bị mất
chất. Phương pháp này có nhiều bất lợi vỡ nú gõy co kéo và tạo nếp gấp. Trên
thực tế người ta bỏ những phương pháp cổ điển ( kiểu Burow, Knapp ) nhưng
phương pháp chuyển tam giác của Burow vẫn được ca ngợi, nhờ những đường
rạch thêm mà có thể trượt da một cách đáng kể khụng gõy co kéo, không tạo nếp
gấp.
Vạt xoay: chủ yếu dựa theo phương pháp vạt da kiểu Blascovic hay

Imre, kết quả tốt nếu chỉ định đúng. Tư tưởng chỉ đạo của phương pháp này là
xuất phát từ những phương pháp cổ điển của Burrow và của Diffenbach.
Những tư tưởng đó là:
+ Cố gắng phủ vùng bị mất chất bằng da kế cận vỡ lớ do dễ trượt, có
cùng màu sắc, cùng cấu tạo và dễ sống.
+ Để tạo điều kiện cho vạt sống tốt cuống vạt phải rộng.
+ Kết quả thẩm mĩ tốt hơn vỡ ớt đường rạch hơn và nhất là những
đường rạch phụ không vuông góc với nếp gấp da mặt .
16
+ Khi vẽ các ranh giới của vạt phải chú ý cấu trúc da. Người trẻ da dày,
có nhiều tổ chức mỡ dưới da nên vạt da ở người trẻ phải lớn hơn ở người có
tuổi ( da thường mỏng, dễ căng giãn hơn ).
+ Vạt da tạo sao cho nó thích nghi tốt khi được đặt vào vị trí mới, khụng
gõy co kéo, không tạo ra nếp gấp.
- Vạt đảo: Phương pháp tạo hình kiểu chữ Z, được chỉ định trong lệch
góc mắt theo chiều đứng, khi sẹo không quá dày hoặc quá rộng. Nguyờn lớ
của phương pháp là đảo hai vạt da với nhau để làm cho vùng cần tạo hình
được dài thêm và đỡ bị co kéo nhưng muốn làm vậy da phải đàn hồi và mềm
mại. Đơn giản nhất là phương pháp đảo hai vạt da hình tam giác cân bằng
nhau và có cạnh đáy chung.
- Vạt chuyển: Cũng như vạt xoay, da phải liên tục với vùng bị mất chất
nờn nú cú cựng cấu trúc với da của vùng khuyết. Vạt có bề dài lớn hơn bề
rộng, cho phép khâu mà không bị căng cỏc mộp của vùng mượn da. Có thể
chuyển vạt tới 180 độ mà cuống vẫn không bị xoắn tránh hiện tượng mạch
máu bị ép. Không được sửa nếp gấp ở cuống vạt trong cùng một lần phẫu
thuật vì sẽ gây nguy hại cho dinh dưỡng của vạt.
♦ Với khuyết sụn - kết mạc: Với mi dưới có thể ghép niêm mạc môi
(trong trường hợp mất tổ chức rộng) hoặc trượt kết mạc cùng đồ dưới để phủ
là đủ (nếu mất tổ chức ít). Với mi trờn, vì mi chuyển động nhiều do vai trò
của cơ nâng mi trờn nờn trong tổn thương khuyết kết mạc sụn mi rộng thì

phải cố gắng bảo tồn cơ nâng mi để đớnh nú vào tổ chức ghép da hoặc kết
mạc (của mi tân tạo). Thường ghép chuyển sụn kết mạc từ mi dưới lên hoặc
phối hợp ghép niêm mạc môi để thay thế kết mạc cùng đồ (trong trường hợp
khuyết rộng).
17
1.3.2.2. Với những tổn thương phạm đến cả bốn bình diện của mi (da, cơ,
sụn, kết mạc) thì tùy thuộc vị trí tổn thương (khuyết mi trên hay dưới,
khuyết mi nhiều hay khuyết mi ít, ở phía ngoài hay ở phía trong, hay mất
toàn bộ mi mắt ) mà có phương pháp xử lí thích hợp.
Một số phương pháp kinh điển hay được áp dụng:
♦ Phương pháp Hughes W.L (1943)[32]: Người ta sử dụng toàn bộ chiều
dày của mi lành cựng bờn (dưới hoặc trên) để lấp phủ phần mi khuyết. Do kết
quả không bảo đảm về mặt thẩm mỹ nên Hughes chủ trương chỉ sử dụng một
phần sụn kết mạc của mi lành cựng bờn, cũn bình diện phía trước tái tạo bằng
vạt da.
♦ Phương pháp Mustarde J.C (1986)[39]: dùng một vạt toàn bộ bề dày
có cuống (là bờ mi) từ mi lành cựng bờn để xoay lấp phần mi bị hổng.
♦ Phương pháp ghép niêm mạc của Dupuy-Dutemps L (1928)[43] :
vùng bị khuyết mi sẽ được phủ bằng niêm mạc (thường là niêm mạc môi) kết
hợp với vạt da cơ.
1.3.3. Điều trị phối hợp
- Điều trị khuyết mi do chấn thương bằng phương pháp phẫu thuật tạo
hình mi là chủ yếu. Bên cạnh đó cần phối hợp với phương pháp điều trị nội
khoa. Việc sử dụng kết hợp thuốc kháng sinh, chống viêm, chống phù nề,
thuốc chống sẹo góp phần làm tăng hiệu quả của phẫu thuật tạo hình, hỗ trợ
cho phương pháp phẫu thuật. Phải điều trị nội khoa ổn định tổn thương
khuyết mi, sau đó mới tiến hành phẫu thuật. Có như vậy phẫu thuật tạo hình
mi mới thành công.
18
- Mặt khác, điều trị nội khoa góp phần ổn định các thương tổn phối

hợp như tụ máu, phù nề mi, tụ khí dưới da mi
- Nếu có thương tổn phối hợp đứt lệ quản cần tiến hành phẫu thuật nối
lệ quản.
1.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI
DO CHẤN THƯƠNG Ở VIỆT NAM
Ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương mi mắt do chấn
thương. Tỉ lệ tổn thương mi mắt chiếm khoảng 20,5% đến 59% trong tổng số
chấn thương mắt.
Trần Quang Minh [11] và đồng nghiệp (1981) cho biết tỉ lệ vết thương mi
ở 180 thương binh mắt tại chiến trường Tây Nguyên là 20,5%.
Trần Khải [9] (1985) cho biết tỉ lệ khuyết mi trong nghiên cứu của mình
là 59% trong tổng số 56 trường hợp có tổn thương mi mắt và nhãn cầu.
Trần Quang Minh [12] (1987) nghiên cứu trên 47 thương binh điều trị tại
khoa Mắt viện Quân y 103 thấy vết thương mi là 37%.
Nguyễn Bảo [2], Võ Quang Việt (1987) thống kê 782 thương binh ở mắt
có 14,8% là vết thương mi.
Phạm Cao Thế [19] (1990) thấy tổn thương mi do tai nạn giao thông
chiếm 8,6%, tai nạn lao động chiếm 42,4%, tai nạn sinh hoạt là 35,3%.
Theo Nguyễn Huy Thọ [22] (1995) với 143 trường hợp tổn thương mi mắt
có 61,5% trường hợp khuyết mi, nguyên nhân chủ yếu là vết thương hỏa khí.
Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [7] nghiên cứu 2861 bệnh nhân
trên 2945 mắt có 277 mắt chấn thương mi chiếm 9,4%. Tác giả đã thống kê
19
được các nguyên nhân, các hình thái lâm sàng và chỉ định điều trị. Tuy nhiên
tác giả chưa đi sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tổn thương khuyết mi
do chấn thương.
Theo Đỗ Như Hơn và Nguyễn Thị Quỳnh [ 8] (2005), tỉ lệ khuyết mi do
chấn thương gặp là 11,11%.
Như vậy, nghiên cứu của các tác giả cho thấy tỉ lệ vết thương mi mắt
không phải là hiếm gặp. Việc điều trị tái tạo lại giải phẫu bình thường của mi

là một yêu cầu cấp bách.
Các công trình nghiên cứu trong các thập niên 60 đến 90 của thế kỉ XX là
những ứng dụng kỹ thuật tạo hình của các tác giả nước ngoài.
Các tác giả Ngô Song Liễu, Ngô Lan Phương, Hoàng Thị Lũy [47] đã
nghiên cứu tạo hình những khiếm khuyết mi do chấn thương chiến tranh bằng
phương pháp vạt chuyển, vạt xoay, hoặc ghép sụn kết mạc kết hợp ghép da
rời cho kết quả tương đối khả quan.
Năm 1951, Lê Văn Nghị [13] công bố công trình tạo hình mi với vạt da
hình trụ. Công trình của Nguyễn Huy Phan [15,20] (1970) đã nhận xét, đánh
giá kinh nghiệm sử dụng vạt da hình trụ trong tạo hình mi có tổn khuyết lớn.
Nguyễn Huy Thọ và Nguyễn Huy Phan [23,21] (1994) công bố kết quả
nghiên cứu của mình thật khả quan khi tái tạo mi bằng kĩ thuật Imre –
Blaskovics và một vài kĩ thuật khác.
20
21
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu được tiến hành trờn nhúm bệnh nhân có tổn thương khuyết
mi do chấn thương được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung Ương thời
gian từ tháng 1 đến tháng 8/ 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả các bệnh nhân có tổn thương khuyết mi do chấn thương được
khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân có tổn thương khuyết mi kèm theo chấn thương vùng
hàm mặt hoặc chấn thương sọ não cần xử trí ở các chuyên khoa khác.
- Các bệnh nhân có kèm theo bệnh toàn thân nặng như : cao huyết áp,
tiểu đường, tim mạch, suy thận
- Những bệnh nhân có thể trạng quá yếu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Được tính theo công thức:
22
2
2
2
1
d
pq
Zn
⋅
−
=
α
Trong đó:
n: là số bệnh nhân cần nghiên cứu.
p: là tỉ lệ khuyết mi do chấn thương ( theo nghiên cứu trước của Đỗ
Như Hơn và Nguyễn Thị Quỳnh, tỉ lệ này là 11,11% )
q = 1- p
z: là độ tin cậy của xác suất. Với α = 0,05 thì z = 1,96
d: là sai số, d = 0,1.
Thay vào công thức ta có: n > = 38
Chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu n = 38 bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Bảng thị lực vòng hở Landolt hoặc bảng hình.
- Nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10gam.
- Sinh hiển vi đèn khe.

- Máy soi đáy mắt trực tiếp.
- Hiển vi phẫu thuật.
- Compa, thước để xác định kích thước vùng khuyết mi.
- Các dụng cụ phẫu thuật, kim chỉ.
- Máy ảnh kĩ thuật số.
23
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu:
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Hành chính: họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
- Lý do đến khám bệnh.
- Nguyên nhân hoàn cảnh gây chấn thương: sinh hoạt, lao động, giao
thông, hỏa khớ, chú cắn, bạo lực.
- Thời gian bị chấn thương.
- Xử trí ban đầu: thời gian xử trí, cách thức xử trí, kết quả sau xử trí.
- Tiền sử 2 mắt trước khi chấn thương.
- Tiền sử toàn thân.
2.2.4.2. Khám lâm sàng
Đánh giá tình trạng toàn thân: phát hiện kịp thời những tổn thương toàn
thân, chấn thương sọ não đi kèm.
Khám kiểm tra tình trạng nhãn cầu. Nếu có tổn thương nhãn cầu cần
cấp cứu thì đánh giá sơ bộ tổn thương khuyết mi trong thời gian xử trí cấp
cứu tổn thương nhãn cầu.
Nếu không có tổn thương nhãn cầu cần cấp cứu, tiến hành khám tình trạng
tổn thương khuyết mi mắt theo các hình thái lâm sàng: vị trí, kích thước, mức độ.
Khỏm các tổn thương phối hợp:
- Lệ bộ: tuyến lệ chính, lệ đạo, túi lệ.
24
- Tình trạng hốc mắt: gãy xương hốc mắt, không gãy xương hốc mắt, dị
vật hốc mắt.
2.2.4.3. Đo thị lực, nhãn áp

Đo thị lực bằng bảng vòng hở Landolt đối với người lớn, bảng thị lực
hình đối với trẻ em.
Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g.
2.2.4.4. Cận lâm sàng: xét nghiệm cơ bản. Chụp Xquang hốc mắt,
CT.Scanner (nếu cần).
2.2.4.5. Chụp ảnh
Chụp ảnh mắt bị chấn thương trước và sau phẫu thuật.
2.2.5. Phương pháp xử trí
Các thương tổn khuyết mi do chấn thương được xử trí bằng phẫu thuật
tạo hình. Tùy theo vị trí, kích thước của tổn thương mà áp dụng các phương
pháp khác nhau.
2.2.5.1. Khuyết mi nhỏ < 25% chiều dài mi
- Phẫu thuật bằng phương pháp khâu nối tận tận đơn thuần hoặc
phương pháp khâu nối sụn có kết hợp cắt một nhánh dây chằng mi ngoài.
- Phương pháp khâu nối sụn tận tận đơn thuần [30], [31 ] được thực
hiện bằng cách kéo hai bờ sụn lại với nhau và khâu bằng chỉ Vicryl 5-0.
- Phương pháp nối sụn tận tận kết hợp cắt một phần dây chằng mi
ngoài: Nếu phương pháp khâu nối tận tận gây quặm mi sau mổ vì khi kéo hai
mi mắt lại với nhau quá căng thì người ta cắt một nhánh dây chằng mi ngoài.
25