đánh giá vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng dobutamin có sử dụng doppler mô trong chẩn đoán bệnh

Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngày
càng gia tăng ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo
ước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV) và hàng
năm có thêm 350.000 người mới mắc. Tại châu Âu tử cong do bệnh mạch
vành hàng năm là 600.000 người. Đây là một trong những nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu [].
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) gặp hơn một nửa số bệnh nhân bị
bệnh ĐMV nói chung và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc
sóng của bệnh nhân. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là tình trạng mất cân bằng giữa
cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ ĐMV.
Bệnh chứng của bệnh nặng nề gần suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…
Do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh để có hướng điều trị và dự phòng
hợp lý là rất quan trọng. Bên cạnh những phương pháp kinh điển như lâm
sàng, ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, xét nghiệm mentun, chụp xạ hình cơ tim
(SPECT) thì sự ra đời của chụp ĐMV qua da (1959) là một bước tiến quan
trọng giúp chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương.
Tuy nhiên đây là một thủ thuật tốn kém, kỹ thuật phức tạp chỉ có thể
thực hiện ở một số trung tâm tim mạch lớn nhất định, trong khi đó nhu cầu
chẩn đoán BTTTMCB đang ngày một gia tăng.
Siêu âm tim gắng sức ra đời từ những năm 70 của thế kỷ XX để chẩn
đoán bệnh mạch vành cũng như phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành ngày
càng hoàn thiện từ siêu âm, gắng sức bằng thám chay, hay xe đạp và siêu âm
gắng sức bằng Dobetamin.
1
Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mê cơ tim mang lại
cho các bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn đánh giá mức độ bệnh cũng
nh tiêm lượng bệnh.
Thông sè E/E' đã được nhiều tác giả nh Can P., Bay len T., Case C
chứng minh là rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB. Đánh giá thông số
E/E' qua siêu âm gắng sức bằng Dobutamin phối hợp với Doppler mê cơ tim

là phương pháp đơn giản nhanh chóng có thể thực hiện ngay tại giường bệnh.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vai trò của
siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô trong chẩn
đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ" với mục tiêu:
Nghiên cứu biến đổi thông số E/E' trên siêu âm tim gắng sức bằng
Dobutamin có sử dụng Doppler mô ở bệnh nhân BTTMCB.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh động mạch vành là một bệnh rất trầm tọng và phổ biến, đặc biệt ở
các nước phát triển. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
các nước phương tây [].
Ở Anh hàng khoảng 52.000 ca đau thắt ngực mới ở nam và 43.000 ca
đau ngực mới ở nữ.
Tỷ lệ mới mắc tăng lên cùng với tuổi và ở nam giới.
Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV mạn tính là khoảng 7,4% ở nam và 4,5% ở nữ. Tỷ
lệ này còn cao hơn ở Scotland và Wales.
Ở Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng
một nửa có cơn đau thắt ngực.
Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam Mỹ, Trung Mỹ là từ 7 - 13% [].
1.1.2. Ở Việt Nam
Cùng với sự phát triển của kinh tế và điều kiện sống và các yếu tố nguy
cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB còng gia tăng.
Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam []
Năm 1995 : 5,45%
Năm 1996 : 6,06%
3
Năm 2003 : 11,2%

Năm 2007 : 24%
Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và giới. Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi và ở
cùng một lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn. Do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
gia tăng và sự nguy hiểm của bệnh, việc chẩn đoán và điều trị BTTMCB vẫn
là vấn đề quan trọng mà chúng ta luôn phải chú ý tới.
1.2. Giải phẫu hệ ĐMV
Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ tim
được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành. Hệ
thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải
đều xuất phát từ động mạch chủ [].
- Động mạch vành trái: xuất phát ở vị trí tương ứng với lá vành trái của
van động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm. Sau đó chia làm hai
nhánh.
+ Động mạch liên thất trước (Leff anterior descending artery) chạy dọc
trong rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, các nhánh nhỏ của động mạch này
nối với động mạch vành phải ở rãnh liên thất sau. Động mạch liên thất trước
cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏn tim.
Một số nhánh nhỏ của động mạch này còn đảm bảo cung cấp máu cho một
phần của thành trước thất phải.
+ Động mạch mũ (Leff circumflex arterg) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết
thúc bằng nhánh mà đảm bảo nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái
và nhánh mũ của nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái.
??????
Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành trái
4
Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vành
tương ứng với lá vành phải của động mạch chủ và chia thành các nhánh nhỏ.
+ Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery)
+ Nhánh động mạch nút xoang (Sinoatrial node)
+ Nhánh động mạch vành phải (Reght superior coronarg artery)

+ Nhánh động mạch liên thất sau (Right posterior descendung).
Vào rãnh liên thất sau và nối với các nhánh của động mạch xuống trước
trái gần mỏm tim.
+ Ngoài ra động mạch vành phải còn tách ra một số nhánh nhỏ nh nhánh
nút nhĩ thất (atrio ventria lar nodeartery) nhánh sau thất trái (pos tertor
lnterventricular), nhánh nhĩ phải trước (anterior right atrial).
Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất
phải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành sau
bên và vách liên thất sau.
????????
Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch vành phải
1.3. Sinh lý của tuần hoàn vành [], []
Người bình thường lúc nghỉ ngơi lưu lượng máu của động mạch vành
vào khoảng 225ml/phút tương ứng với 4 - 5% cung lượng tim. Ở trạng thái
nghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy tức là khoảng
10ml/100g/phút. Hiệu số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với
các cơ quan khác của cơ thể. Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại
chỉ 25 - 30% so với độ bão hoà oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60- 70%.
5
Mặt khác, chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí. Do đó, khi nhu cầu
oxy tăng lên tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch
để tăng cung lượng vành.
Sự điều hoà dòng máu của động mạch vành được thực hiện qua hai cơ
chế thần kinh thực vật và các cơ chế chuyển hoá tại chỗ. Ngày nay, vấn đề
phức tạp này đã được nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ.
Một số yếu tố được đánh giá là có vai trò rất quan trọng trong điều hoà cung
lượng vành như nồng độ oxy máu như: adenosine, oxit nitric, prostaglanden,
CO
2
, ion H

+
Các yếu tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của động mạch
vành, tăng cung lượng vành. Ở người trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi của thành
mạch tốt cung lượng vành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức. Nhưng ở trên
những bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả năng tăng lưu lượng máu do giãn
mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là những mạch vành ở dưới nội tâm mạc.
Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ ra rằng,
khi gắng sức thời gian tâm trương càng ngắn tỷ lệ dòng chảy ở lớp dưới nội
tâm mạc trên dòng chảy lớp thượng tâm mạc càng giảm và giữa chúng có mối
liên quan khá chặt chẽ. Mặt khác, do sù co bóp và áp lực trong buồng thất trái
và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất cũng khác nhau.
Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương còn thất phải do có
áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vÉn nhận được tưới máu đáng
kể tuy có Ýt hơn thời kỳ tâm trương.
Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trương
giảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những
bệnh nhân có tăng huyết áp và phì đại thất trái.
Một số yếu tố quan trọng góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của thiếu máu cơ tim là tuần hoàn bàng hệ. Ở một số loài động vật, hệ thống
6
này phát triển mạnh nên thậm chí chúng ta có thể gây tắc một nhánh động
mạch vành thì nhồi máu cơ tim vẫn không xuất hiện. Ở người mới có thể có
hệ thống tuần hoàn bàng hệ không giống nhau, chính yếu tố này gây nên
những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.
Khi gắng sức, do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và các
catecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co
bóp cơ tim do đó làm tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng
mức tiêu thụ về oxy tim không lấy thêm oxy từ máu được nữa mà phải bằng
cách tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ
oxy tuỳ theo mức gắng sức, có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức,

cung lượng vành trở về bình thường.
Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu
là hẹp đường kính ĐMV do xơ vữa động mạch làm giảm lượng máu cung cấp
cho tim, đặc biệt khi gắng sức. Lưu lượng vành giảm còn có thể do co thắt,
nghẽn ĐMV hoặc hẹp lỗ vào ĐMV do giang mai.
Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV, lượng máu cung cấp không đủ
đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường và khi hẹp trên 50% đường kính lòng
mạch vành, lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức của cơ
tim. Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên nền
những mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên lâm
sàng. Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ tim
cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng.
- Ảnh hưởng đến dự trữ vành
Dự trữ vành là khả năng của tuần hoàn vành có thể giãn ra khi tăng nhu
cầu chuyển hoá của tim.
???????????????
7
Hình 1.3. Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMV trên
thực nghiệm tại lúc nghẽn (đường cong dưới) và khi mạch vành giãn tối đa
(đường cong trên). Dự trữ vành được diễn tả là phần nằm giữa hai đường
cong.
Trên đồ thị này có 4 phần của đường cong
Vùng "im lặng" về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 - 50% đường kính
lòng ĐMV không có biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trên bất cứ phương
pháp thăm dò nào.
Vùng "im lặng" về mặt lâm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 - 70% làm
giảm dự trữ vành sự giảm này đạt đến ngưỡng gây thiếu máu cơ tim khi gắng
sức.
Vùng có nhiều khả năng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưng
không gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 - 90%.

Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ (khi hẹp khít ĐMV > 90%) giảm
nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ.
Phần gạch chéo của đồ thị diễn tả giá trị dự trữ vành giảm nặng khi
đường kính lòng mạch vành hẹp > 70%, trong điều kiện tăng tâm thu oxy cơ
tim, lưu lượng vành giảm, thiếu máu cơ tim ảnh hưởng đến co bóp cơ tim.
Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hoá của tế bào cơ tim
Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ tim
phải chuyển hoá theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng
và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào và là nguyên
nhân gây ra:
- Ức chế các men chuyển hoá
8
- Tăng tính thấm, màng tế bào: gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH
và các chất điện giải vào máu.
- Thay đổi nồng độ con giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp
cơ tim.
- Giải phóng nhiều kenin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt
ngực. Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạn
nhịp tim.
Những biến đổi trên điện tim là sự biến đổi tái cực biểu hiện bằng sù
thay đổi đoạn ST và sóng T.
Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm
chức năng tống máu của cơ tim.
Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim với
các triệu chứng cấp tính trên lâm sàng.
1.4. Bệnh tim thiếu máu cục bộ [ ], []
1.4.1. Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết,
có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện tâm đồ có

hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST
chênh lên cao so với đường đẳng điện. Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn
đau. Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử. Nguyên nhân
thường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt.
- Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hình
của thiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực.
9
1.4.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ [], []
1.4.2.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
- Hút thuốc lá
Nhiều bằng chứng chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng những biến cố tim
mạch. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch ở nam giới và
phụ nữ có nguy cơ tương đối là 5,5. Hót thuốc lá cũng làm tăng ảnh hưởng
của những yếu tố nguy cơ khác vì vậy tăng những biến cố tim mạch cấp tính.
Biến cố tim mạch liên quan tới hình thành huyết khối, sự bất ổn của mảng xơ
vữa và rối loạn nhịp đều bị ảnh hưởng bởi hút thuốc lá [], [].
Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ bệnh nhân bị bệnh động mạch vành
ổn định. Những ảnh hưởng trái ngược khác của hút thuốc lá bao gồm tăng
mức độ carbaxxyhemoglobin, giảm HDL - cholesterol và co thắt động mạch
vành.
- Rối loạn lipid máu
Nồng độ cholesterol có mối liên quan tới sự phát triển biến cố mạch
vành với diễn biến liên tục và tăng theo mức độ. Phần lớn nguy cơ này là do
LDL cholesterol. Những nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng khi tăng 1% LDL
- cholesterol thì làm tăng 2 - 3% biến cố mạch vành [].
- Tăng huyết áp
THA làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp
với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh
ĐMV. Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh là làm giảm đáng kể các
biến cố tim mạch trong đó có bệnh ĐMV.

- Đái tháo đường
10
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lý ĐMV và
thường liên quan đến tiên lượng bệnh tốt hơn. Xơ vữa mạch là nguyên nhân
của 80% tử vong do đái tháo đường nếu bệnh ĐMV đơn thuần thì chiếm 75%
tổng số tử vong do xơ vữa mạch. Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ
1, tử vong do bệnh ĐMV tăng 3 - 10 lần, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2 lần ở nam và 4 lần ở nữ.
- Phì đại thất trái
- Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất động máu
khác)
1.4.2.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐMV
- Tăng Triglyceride
- Giảm HDL - C
- Béo phì
- Vận động thể lực Ýt
- Yếu tố tâm lý (căng thẳng)
- Lipoprotein
- Homocystein
1.4.2.3. Các yếu tố nguy cơ đã rõ không thể can thiệp được
- Tuổi cao
- Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh
- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55.
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán BTTMCB []
1.4.3.1. Lâm sàng
11
a. Cơn đau ngực
- Vị trí: thường ở sau xương ức và là ruột vùng, đau có thể lan lên cổ,
vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hướng lan điển hình là lan lên vai trái, lan
xuống mặt trong tay trái, có khi lan xuống tận ngón nhẫn và ngón út.

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động mạch,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau có
thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc có kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất cơn đau: cơn đau nghẹt, thắt, cảm giác bó chặt ngực. Một số
bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi
- Thời gian cơn đau: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể ngắn hoặc
dài hơn, nhưng thường không quá 20 phút. Những cơn đau kéo dài dưới 1
phút kèm theo những nguyên nhân ngoài tim.
Theo AHC/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:
+ Đau ở vịt rí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc súc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat.
Cơn đau thắt ngực không điển hình: chủ yếu 2 yếu tố trên.
Những biểu hiện đau ngực không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi
(thường có triệu chứng khó thở, vã mồ hôi khi gắng sức) và ở những bệnh
nhân đái tháo đường (thường có đau ngực không điển hình và thiếu máu cơ
tim thầm lặng).
Ở những đối tượng bệnh nhân này, ta luôn phải xem xét cóbệnh ĐMV
hay không. Khi thăm khám bệnh nhân ta nên xem xét đến mức độ đau ngực.
12
Tuy nhiên, không có mối quan hệ trực tiếp nào vệc mức độ đau ngực và
mức độ hẹp ĐMV trên chụp mạch.
b. Phân loại cơn đau thắt ngực
Theo hội tim mạch Canada (Canada Candovascular Society) được ứng
dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.
13
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada - CCS)
Độ Đặc điểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình
thường không gây ĐTN

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
bình thường
ĐTN xuất hiện khi leo >1 tầng
gác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực bình thường
ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1 - 2
dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác
IV Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng
sức nhẹ
1.4.3.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ thường qui phải được làm ở những bệnh nhân đau ngực
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc bệnh ĐMV.
Có > 60% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình
thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim cũ), một
số bệnh nhân có ST chênh xuống, cứng, thẳng đứng.
ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block
nhanh, hội chứng tiền kích thích
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấp, sự thay đổi của ST và sóng T (ST
chênh xuống, sóng T âm).
Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ được chẩn
đoán có BTTMCT.
14
1.4.3.3. Điện tâm đồ gắng sức [], []
Là một thăm dò quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp thầy thuốc
chẩn đoán xác định, tiêu lượng cũng như điều trị.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được ghi trước trong và sau gắng sức. ĐTĐ
gắng sức dương tính khi ST chênh xuống (sai điểm J đủ 80ms) > 1mm so với
đường đẳng điện.
ĐTĐ GS giúp đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch
vành.
Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện
tâm đồ gắng sức.
- Không đủ khả năng chạy 6 phót theo phác đồ Bruce.
- Nghiệm pháp dương tính sớm (<3 phót).
- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2mm).
- ST chênh xuống ≥ 3 phót sau khi đã ngừng gắng sức.
- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (<120
chu kỳ/ phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 CK/phút.
* Hạn chế của ĐTĐGS
- Ýt có có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất
thường như dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, block nhánh trái, rối loạn dẫn
truyền.
15
- Không đánh giá được mức độ hẹp ĐMV và không định vị được chính
xác vùng thiếu máu.
Đối với một số đối tượng đặc biệt như phụ nữ, phương pháp này có tỷ lệ
dương tính giả cao hơn và đối với người già thì tỷ lệ âm tính giả nhiều.
Bảng 1.2. Kết quả một số phân tích gộp về giá trị của ĐTĐ GS trong chẩn
đoán BTTMCB
?????????
1.4.3.4. Siêu âm tim
Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân BTTMCB:
- Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh

cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động, không vận động).
Khi siêu âm có thể tiến hành khi đau ngực hoặc sau cơn đau ngực.
Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, và các
bệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim).
1.4.3.5. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim [], []
Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu
(thường dùng chất Thalliumzoi và Technecticem 99m) gắn với cơ tim để đo
được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm
tưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trị
chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương. Độ nhậy và độ đặc
hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và
76%). Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh
nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, ngữ giới.
16
- Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơ
tim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức.
- Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắng
sức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục.
- Seo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ.
Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB, có độ nhậy và
độ đặc hiệu cao hơn hẳn phương pháp ĐTĐ GS.
1.4.3.6. Holtenr điện tim
Sử dụng máy Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện
bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắt
ĐMV (hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cô bé thầm lặng.
Trong cơ co thắt mạch có thể thấy đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy
được một số rối l oạn nhịp tim khác. Đây không phải là thăm dò thường qui
trong bệnh mạch vành.
1.4.3.7. Chụp ĐMV [], []

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định chỗ hẹp ĐMV hay
không về vị trí cũng nh mức độ của nhánh ĐMV bị hẹp.
Chụp ĐMV cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán b ệnh
ĐMV nhưng vẫn có khả năng bỏ sót những mảng xơ vữa ngoài lòng mạch
liên quan tới tái cấu trúc mạch vành.
* Chỉ định chụp ĐMV:
- Triệu chứng đau ngực không cải thiện khi điều trị nội khoa tối ưu.
- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
hoặc biết có rối loạn nhịp trầm trọng.
17
- Bệnh nhân có nguy cơ cao trên phân tầng nguy cơ trên các thăm dò
không chảy máu.
- Bệnh nhân đau thắt ngực mà có biểu hiện của suy tim.
- Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
- Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy
cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc).
* Hạn chế của chụp ĐMV:
- Không đánh giá đúng mức độ hạn chế của dòng chảy về mặt sinh lý
hoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa.
1.4.3.8. Siêu âm tim gắng sức (trình bày ở phần 1.5)
1.5. Siêu âm tim gắng sức [ ], [], []
1.5.1. Nguyên lý của siêu âm gắng sức
Các nghiệm pháp gắng sức thể lực (đạp xe, chạy trên thảm lăn) dùng
thuốc (Dobutamin, Dipyri damol) hay kích thích nhĩ qua đường thực quản,
trong buồng nhĩ gây stress với quả tim bắt tim tăng hoạt động, tăng co bóp,
tăng tần số cơ thể tăng cả huyết áp làm nhu cầu oxy cơ tim tăng lên.
Nếu có hẹp một hoặc nhiều nhánh ĐMV, khả năng tưới máu không thể
đáp ứng với tình trạng stress đó và vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu.
Khi cơ tim bị thiếu máu thì chỉ vài giây sẽ xảy ra rối loạn co bóp của
vùng cơ tim tương ứng và các rối loạn vận động này có thể thấy ngay trên

siêu âm. Sau đó mới xuất hiện đến sự biến đổi trên điện tâm đồ và sau đó mới
xuất hiện đến cơn đau thắt ngực.
Như vậy, siêu âm tim stress phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trong
tình trạng stress nhằm đánh giá chức năng của ĐMV. Các rối loạn co bóp
18
thành tim trong tình trạng stress được coi như là hình ảnh đặc hiệu của bệnh
lý ĐMV.
????????
Hình 1.4. Ảnh hưởng của stress tới tưới máu cơ tim
1.5.2. Các dạng của siêu âm tim stress
1.5.2.1. Gắng sức thể lực
- Đạp xe đạp:
+ Tư thế ngồi
+ Tư thế nằm
+ Tư thế nửa nằm nửa ngồi và nghiêng trái 30 - 45
0
.
- Chạy trên thảm lăn
1.5.2.2. Gây gắng sức bằng thuốc
Dobutamin
Dipiridamol
Adenosin
Arbutamin
Enoximone
1.5.2.3. Kích thích nhĩ bằng điện lực
Qua đường thực quản
Trong buồng nhĩ
1.5.3. Mục đích của siêu âm stress [], []
19
Phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có biểu hiện

đau ngực trên lâm sàng, đặc biệt là những bệnh nhân có kết quả ĐTĐ không
rõ ràng như: có rối loạn tái cực, ST chênh xuống > 1mm (sau điểm J 0,08s)
nhưng không có cơn đau thắt ngực đi kèm.
Bệnh nhân THA có tăng gánh tâm thu.
Bệnh nhân đang dùng thuốc trợ tim Digitalis
Bệnh nhân nữ hay tình trạng sau nong ĐMV
Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau NMCT, sau nong hoặc đặt stent
ĐMV hoặc mổ cầu nối.
Tiên lượng trước mổ (với các phẫu thuật lớn ngoài tim) về tai biến
ĐMV.
Phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu từ đó biết được ĐMV nào tương ứng
bị hẹp.
Siêu âm stress giúp đánh giá chức năng tâm thu thất trái, khả năng phục
hồi sau điều trị.
Các thăm dò huyết động bằng Doppler trong siêu âm stress giúp đánh
giá mức độ bệnh van tim. Sù thay đổi các chỉ số huyết động, độ chênh áp qua
lỗ van, thay đổi áp lực động mạch phổi khi gắng sức.
1.5.4. Chỉ định và chống chỉ định của siêu âm tim stress [], [].
1.5.4.1. Chỉ định
* Bệnh mạch vành:
- Đau thắt ngực: nhằm chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ.
- Thiếu máu cơ tim thầm lặng.
20
- Kiểm tra những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và do
yêu cầu của nghề nghiệp (phi công), tập thể thao trước một ca mổ lớn nào
đó
Sau nhồi máu cơ tim(trên 7 ngày) để xác định:
- Tình trạng cơ tim: sẹo nhồi máu, đồ co tim, đông máu.
- Thấm máu cơ tim, nguy cơ tái phát.
- Rối loạn nhịp tim.

Theo dõi bệnh nhân:
- Sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV.
- Hiệu quả của điều trị nội khoa.
- Khả năng tái thích nghi lao động.
* Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng
* Bệnh van tim: đánh giá mức độ bệnh van tim, chức năng cơ tim để
định hướng điều trị.
1.5.4.2. Chống chỉ định
- Đau thắt ngực trong vòng 24h qua.
- Đau thắt ngực không ổn định.
- Hẹp thân chung ĐMV trái.
- Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp.
- Loạn nhịp: NTT thất nhiều ổ hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rung
cuống nhĩ.
- Block nhĩ thất cấp II và III.
- Nhịp tim chậm < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ.
21
- Suy tim NYHA 4.
- Hẹp khít van ĐMC (có tiền sử xỉu ngất).
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Tăng HA nặng khi nghỉ: HA tâm thu > 220mmHg và HA tâm trương ?
110mmHg.
- Bệnh nhân có tình trạng thể lực nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy tim
thận nặng, tiểu đường chưa khống chế được, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc
nghẽn, hạ kali máu.
- Ngộ độc Digitalis.
1.5.5. Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin
1.5.5.1. Vài nét về thuốc Dobutamin
Dobutamin là Catecholamin tổng hợp có tác dụng chọn lọc trên tim,
thuốc phân huỷ khi qua đường tiêu hoá và gan, vì vậy chỉ dùng dưới dạng

tiêm, chuyển hoá thuốc chủ yếu ở gan, thải trừ qua thận và mật. Thuốc bắt
đầu có tác dụng sau 1 - 2 phút, thời gian bán huỷ ngắn khoảng 2 phút, nên
phải dùng thuốc bằng truyền tĩnh mạch liên tục [], [].
Dobutamin có tác dụng làm tăng sức bóp của cơ tim mạch hơn Dopamin,
Adrenalin, Isoprenalin, gây tăng nhẹ tần số tim và chỉ tăng với liều cao trên
10µg/kg/phút, vì vậy thuốc làm tăng cung lượng tim, cung lượng thận, cũng
như cung lượng vành.
Thuốc Ýt gây rối loạn tần số tim so với các thuốc cùng nhóm, ngoài ra
còn có tác dụng tăng dẫn truyền nhĩ thất.
Bảng 1.3. Dược động học của thuốc Dobutamin []
Nhóm receptor
22
Alpha 1 Beta 1 Beta 2
Cơ tim Tăng co bóp Tăng tần số
Tăng co bóp
Mạch máu Co mạch Giãn mạch
Tác dông phụ của thuốc xảy ra trong quá trình siêu âm tim stress với
thuốc có thể gặp như buồn nôn, đau đầu, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực,
đôi khi có phản ứng quá mẫn, nổi ???, sốt, co thắt phế quản. Trong trường
hợp có biến chứng thì dùng thuốc chẹn thụ thể giao cảm bêta để hoá giải tác
dụng của Dobutamin.
1.5.5.2. Sử dụng Dobutamin trong siêu âm tim stress
Tác dụng làm tăng tần số tim, tăng sức co bóp của cơ tim và tăng HA
của dobutamin đưa đến tăng công mất làm việc của tim là một cơ chế được
xem tương tự như cơ chế trong quá trình gắng sức thể lực. Ở những người
không có b ệnh mạch vành, dobutamin làm tăng đồng đều vận động các thành
thất trái, còn ở những bệnh nhân bị BTTMCB sẽ xuất hiện rối loạn vận động
thành ở vùng cơ tim tương ứng với ĐMV bị hẹp tắc []. Ở hình sau đây ta thấy
được sự thay đổi về nhu cầu oxy cơ tim trong trường hợp stress bằng
dobutamin.

Tiêu thô oxy cơ tim
?????????????
Hình 1.5. Những yếu tố chính quyết định mức độ tiêu thụ
Oxy cơ tim lúc nghỉ và dưới tác dụng của dobutamin []
Liều lượng dobutamin truyền tĩnh mạch trong phương pháp siêu âm tim.
Stress với thuốc dobutamin được các tác giả sử dụng khác nhau.
23
Thực hiện SÂSD theo qui trình do mayo climc đưa ra, dobutamin được
truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêu điện với liều khởi đầu 5µm/kg/phút, cứ mỗi 3
phút được tăng lên (0, 20, 30, 40µg/kg/phút cho đến khi đạt tần số tim qui
định theotuổi hoặc có chỉ định ngừng gắng sức. Khi tần số tim chưa đạt yêu
cầu thì hoặc có chỉ định ngừng gắng sức. Khi tần số tim chưa đạt yêu cầu thì
hoặc tăng liều dobutamin lên 50µg/kg/phút hoặc bổ sung atropin tiêm tĩnh
mạch 0,25 - 0,5mg (liều atropin tối đa 2mg).
Theo dõi điện tim và huyết áp trước và trong quá trình tiến hành kỹ thuật
(đo vào cuối mỗi liều dobutamin được truyền vào).
Trong hình ảnh SA được tiến hành trên hệ thống siêu âm màu IE33 với
đầu dò 3,5MHz ở các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh cực trái, hại buồng, bến
buồng nhìn từ mỏn tim. Các hình ảnh siêu âm được ghi lại ở các thời điểm:
trước gắng sức, các liều 5, 20, 30, 40µg/kg/phút và giai đoạn phục hồi. Các
hình ảnh này được phần mềm DMS xử lý và lưu lại trong ?? qua từ (MO
disk).
* Chỉ định ngừng nghiệm pháp: Đạt tần số tim dưới tối đa theo tuổi. Đạt
liều thuốc tối đa. RLVĐ thành ?? nặng. Xuất hiện ST chênh lên >1mm hoặc
chênh xuống ≥ 2mm. Sau điểm T (0,08s) HA tăng > 220/110mmHg. HA hạ >
30mmHg so với ban đâùa. Rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền nặng. Cơn đau thắt
ngực. Cơn đau thắt ngực. Bệnh nhân không chịu đựng được.
1.5.5.3. Đánh giá hình ảnh siêu âm tim trong siêu âm tim stress với
dobutamin có sử dụng D mô cơ tim.
a. Đánh giá rối loạn vận động vùng

Theo cách chia của hội siêu âm tim Hoa Kỳ, thành thất được chia làm 16
vùng, khi phân tích phải nhìn thấy tối thiểu từng vùng một trên một mặt cắt.
24
Hình ảnh siêu âm được quan sát qua 4 mặt cắt: trục dài cạnh ức trái, bốn
buồng tim nhìn từ mỏm, hai buồng tim nhìn từ mỏm.
1. Bình thường: Tăng vận động đồng đều của thành tim
Tăng độ dày của cơ tim trong thời kỳ tâm thu
Giảm thể tích và lòng thất trái ở cả thời kỳ tâm thu
2. Giảm vận động: Giảm di động vào trong và kém dầy lên trong thời
kỳ tâm thu (<5mm).
3. Không vận động: Trong thời kỳ tâm thu thành tim không di động vào
trong và không dày lên.
4. Rối loạn vận động: Trong thời kỳ tâm thu: VLT mỏng đi
Di động ra ngoài
- Đáp ứng của một quả tim binh thường: Sự đáp ứng của thất trái đối với
stress là tăng vận động đồng bộ và sự hồi phục sau 3 phút kết thúc stress.
- Vùng cơ tim thiếu máu là vùng mới xuất hiện rối loạn vận động hoặc
sự xấu đi của rối loạn vận động đã có sẵn từ trước.
- Sẹo nhồi máu cơ tim: Rối loạn vận động thành tim đã có sẵn từ trước
khi stress, không thay đổi trong quá trình stress.
- Với dobutamin liều thấp (5 - 10µg/kg/phút) siêu âm tim stress có khả
năng xác định vùng cơ tim còn sống sau NMCT hoặc trong tình trạng suy
vành mạn tính.
+ Những rối loạn vận động ban đầu của cơ tim sẽ được cải thiện khi
dùng dobutamin liều thấp.
* Tính chỉ số vận động thành tim
Trước hết ta đánh giá hoạt động từng vùng cơ tim và cho điểm:
25