đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương

đặt vấn đề
Khớp gối là một khớp động với hoạt động chính là gấp và duỗi, có biên
độ vận động lớn và đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể con người. Do vậy
ngoài sự thoái hóa theo tuổi thọ, khớp gối rất dễ bị tổn thương và trên thực tế
lâm sàng số lượng bệnh nhân có bệnh lý ở khớp gối cần được điều trị ngày
càng tăng trong đó nguyên nhân do chấn thương ngày càng chiếm đa số. VÊn
đề sửa chữa những thương tổn của khớp gối vẫn luôn được coi là khó, đặc
biệt là khả năng phục hồi chức phận của khớp.
Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương là bệnh lý thường
gặp ở nhiều mức độ, thể hiện ở một trong 3 hình thái: Hạn chế gấp, hạn chế
duỗi, hoặc hạn chế cả gấp và duỗi. Dù thuộc loại nào và ở mức độ nào thì di
chứng này cũng là sự phiền toái trong sinh hoạt, làm giảm khả năng lao động và
ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều
trị bệnh lý này: Phục hồi chức năng đơn thuần, phẫu thuật mở gỡ dính gối, phẫu
thuật nội soi gỡ dính gối,… Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vận
động khớp gối sau chấn thương hiện nay chưa có một quy chuẩn cho việc chỉ
định các biện pháp điều trị: Khi nào thì tập phục hồi chức năng đơn thuần? Khi
nào thì mổ nội soi, trường hợp nào cần thiết phối hợp mở nhỏ? Khi nào thì mổ
mở với đường mổ rộng rãi? Các tổn thương kèm theo xử trí ra sao?
Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, tại Việt Nam đã ứng dụng nội
soi vào chẩn đoán và phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn so
với những phẫu thuật kinh điển trước đây. Trong chuyên ngành chấn thương
chỉnh hình, kỹ thuật nội soi khớp cũng đang được ứng dông cho thấy với can
thiệp tối thiểu nhưng khả năng phục hồi chức phận của khớp đạt được mức độ
hoàn hảo nhất. Với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương, phẫu
1
thuật nội soi bước đầu được ứng dông vào điều trị và đã cho thấy những kết
quả khả quan.
Theo Ngô Văn Toàn trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc
xương và các cấu trúc phần ngoài khớp không nhiều, di chứng hạn chế vận
động khớp gối sau chấn thương chủ yếu là do tổn thương các phần mềm trong

khớp thì phẫu thuật nội soi khớp đơn thuần hoặc có phối hợp với mở nhá để
giải quyết thêm các tổn thương phần mềm ngoài khớp có thể là một lựa chọn
mới cho việc điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương với tỷ lệ tốt
là 85,7%.[6].
Theo Trương Công Dũng và Nguyễn Văn Quang khi điều trị 10 bệnh
nhân hạn chế vận động khớp gối bằng mổ nội soi cho tỷ lệ tốt là 70% [1].
Tuy nhiên các báo cáo trên mới dừng lại ở kết quả ban đầu với số lượng
bệnh nhân phẫu thuật còn hạn chế, chưa thống nhất về chỉ định còng như kỹ
thuật và quy trình phục hồi chức năng sau mổ. Vì vậy, chúng tôi đưa ra đề tài
“ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động
khớp gối sau chấn thương” với những mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận
động khớp gối sau chấn thương.
2. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và vai trò phục hồi chức năng sau mổ.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng khớp gối
1.1.1. Giải phẫu khớp gối:
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp nối giữa lồi cầu đùi và mâm chày, là
một khớp động rất vững chắc nhưng sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào
hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong cũng như quanh khớp.
Hình 1.1. Khớp gối phải nhìn từ mặt trước, khi lật xương và gân bánh chè
- Mặt khớp :
+ Đầu dưới xương đùi: Do hai lồi cầu trong và ngoài có sụn.
+ Đầu trên xương chày: Gồm hai diện mâm chày trong và ngoài tiếp
khớp với lồi trong và ngoài xương đùi. Diện ngoài rộng và nông hơn diện
3
trong. Giữa hai diện tích là vùng gian lồi cầu ngoài và trong. Giữa vùng gian
lồi cầu ngoài và trong có hai gai (gọi là gai chày) chia khoang liên gian lồi

cầu thành diện trước gai và sau gai [2].
- Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với diện bánh
chè của lồi cầu đùi.
- Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C nằm ở trên mặt hai khớp trên
của hai lồi cầu xương chày, làm cho mặt khớp này sâu và rộng thêm để khớp
với hai lồi cầu xương đùi. Hai sụn này dính vào xương chày bởi sừng trước và
sừng sau ở diện trước và sau, nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.
Hình 1.2. Sụn chêm và một phần hai dây chằng chéo
- Hệ thống dây chằng và bao khớp: Bao gồm dây chằng chéo và dây
chằng bên, bao khớp.
+ Dây chằng chéo: Có dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau với
cấu trúc và chức năng cơ bản khác nhau trong đó dây chằng chéo trước lớn
4
hơn và chắc hơn dây chằng chéo sau: Nguyên uỷ bám vào mặt ngoài lồi cầu
trong đùi, tận hết ở diện gian lồi cầu sau xương chày.
+ Các dây chằng bên:
Bình diện dây chằng bên trong: Bao gồm dây chằng bên trong và cấu
trúc góc sau trong. Dây chằng bên trong gồm 2 bó: Bó sâu là dây chằng đùi -
sụn chêm - chày và bó nông đùi - chày tạo nên một dải dẹt.
Vùng sau trong của bao khớp là một phức hợp giữa bờ sau của dây chằng bên
trong và lồi cầu đùi. ở đây có sự tăng cường cho bao khớp vùng giữa cơ bán
gân và dây chằng bên trong. Gân cơ bán gân tăng cường cho bao khớp bằng
cách bám tận ở gân của nó rồi trải rộng ra bám vào xương chày 1 bó quặt
ngược lên bám vào lồi cầu đùi ngoài. Sừng sau của sụn chêm dính chắc vào
dây chằng bên trong.
Bình diện dây chằng bên ngoài: Dây chằng bên ngoài ngắn và mỏng
hơn dây chằng bên trong. Nguyên uỷ từ mặt ngoài lồi cầu đùi đến chỏm
xương mác, nằm chéo thấp về phía sau.
Vùng sau ngoài của bao khớp nằm ở sau dây chằng bên ngoài, ở đây bao
khớp được tăng cường bởi 3 gân bám tận của cơ khoeo mà nó hợp lại ở phía

sâu của dây chằng bên ngoài tạo dây chằng khoeo cùng. Sừng sau của sụn
chêm ngoài tăng cường thêm vùng này: Dây chằng chêm đùi sau. Dải chậu
chày bám tận vào lồi của Gerdy, là yếu tố tăng cường cho bình diện bên
ngoài.
+ Bao khớp: Là các bao sợi bám đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày.
1.1.2. Sự vững của khớp gối
Khớp gối hoạt động theo kiểu bản lề (gấp, duỗi). Mặc dù các diện khớp
không cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn là một khớp vững chắc nhất.
Chính các cơ, gân bao quanh khớp và các dây chằng tạo nên sự vững chắc
này.
5
- Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ thẳng đùi và cơ rộng trong, ở hai
bên là mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
- Bên ngoài: Là dải chậu chày.
- Phía sau: Là dây chằng khoeo chéo
- Dây chằng bên trong được coi như một sự trải rộng của gân cơ khép lớn
và nhỏ.
- Ngoài ra còn có nguyên uỷ của cơ bụng chân ở phía sau và gân cơ nhị
đầu ở phía ngoài
Harol Ellis cho rằng đối với sự vững chắc của khớp gối thì yếu tố cơ quan
trọng hơn là dây chằng. Một khi cơ tứ đầu đùi khoẻ thì kể cả tổn thương dây
chằng đáng kể khớp gối vẫn tốt. Ngược lại, kẻ cả với các kỹ thuật phục hồi
dây chằng tốt đến mấy, nếu như cơ không khoẻ thì kết quả cũng sẽ thất bại,
dây chằng sau khi tạo hình cũng sẽ bị giãn và lỏng lẻo.
1.1.3. Chức năng vận động của khớp gối
Khớp gối là một khớp ròng rọc với chức năng gấp duỗi là chính. Ngoài
ra, còn có đặc điểm của khớp lồi cầu. Khi để gối gấp nhẹ thì cẳng chân xoay
trong được Ýt. ở tư thế duỗi tối đa, cơ rộng trong, dây chằng chéo trước, dây
chằng bên trong và ngoài đều ở tư thế căng cộng thêm với đặc điểm lồi cầu
trong lớn và trước hơn lồi cầu ngoài đùi tạo nên cơ chế khoá khớp gối, tức là

khớp gối hoàn toàn vững chắc. Khi gối gấp, dưới tác động của cơ khoeo (bám
từ mặt ngoài lồi cầu ngoài đùi, đi qua bao khớp phía sau để bám vào phía sau
của đầu trên xương chày) sẽ làm cho gối xoay trong sụn chêm sẽ bị kéo ra
sau. Tham gia chức năng gấp gối còn có cơ sinh đôi, cơ toạ chày [9].
Khi khớp gối vận động (duỗi) cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền cho
gân bánh chè tới lồi củ trước xương chày tạo ra lực kéo mâm chày ra phía
trước. Dây chằng chéo trước đối kháng với lực này. Đó là hãm thứ nhất. Khi
dây chằng chéo trước bị đứt thì sừng sau của sụn chêm trong và cấu trúc sau
6
trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên. Đó là hãm thứ 2 [5]. Khi bị tổn
thương dây chằng chéo trước, các cấu trúc hỗ trợ đó sẽ hoạt động bù trừ thậm
chí có thể thích nghi để đảm nhận vai trò của dây chằng chéo trước. Cơ chế
bù trừ này giải thích vì sao một số bệnh nhân có chức năng gối gần như bình
thường sau khi bị đứt dây chằng chéo trước [5]
Tuy nhiên, ở các trường hợp mà các dây chằng chéo trước kèm theo tổn
thương cả cầu trúc hỗ trợ thì triệu chứng lâm sàng sẽ rất rõ. Đây chính là cơ
sở lí luận cho việc phẫu thuật phục hồi dây chằng chéo trước kèm theo phục
hồi các cầu trúc hỗ trợ của nó.
Ngăn trước của khớp gối có khoang bánh chè - đùi, nơi đó màng hoạt dịch
kéo dài lên trên thành một ngách rộng, rất di động nên xương bánh chè có thể
trượt lên, trượt xuống rất dễ dàng khi gập, duỗi gối. Xơ dính khoang này là
nguyên nhân rất thường gặp của cứng gối.
1.2. Phân loại hạn chế vận động khớp gối
1.2.1. Theo thời gian
a. Cấp tính: Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau
chấn thương. Theo Micheal P.Nogalski [2, 6], thời gian đó là 03 tuần đầu sau
chấn thương.
b. Mạn tính: Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm
xuống, bệnh nhân cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày. Theo Peter
R, thời gian đó kéo dài từ 3 tháng đến 6 tháng. Việc phân chia giai đoạn cấp

và mạn tính là có sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng và điều trị [5]
1.2.2. Theo loại gấp - duỗi [1]
- Hạn chế gấp gối
- Hạn chế duỗi gối
- Hạn chế cả gấp và duỗi gối
1.2.3. Theo vị trí [23, 28,27,4]:
7
a. Trong khớp:
- Xơ dính trong khớp: Vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của hạn chế
vận động khớp gối. Nguyên nhân có thể do máu tụ, tổn thương sụn khớp, bất
động quá lâu. Quá trình xơ dính xảy ra qua 4 giai đoạn:
+ Tụ máu
+ Phù nề trong và ngoài khớp
+ Mọc mô hạt
+ Mọc mô xơ
Các vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối là:
+ Khoang tứ đầu đùi.
+ Khớp giữa xương bánh chè và xương đùi.
+ Hai cánh bánh chè.
+ Khớp giữa xương chày và xương đùi.
+ Khối mỡ sau bánh chè.
+ Hai ngách bên lồi cầu khiến cho lồi cầu không trượt được trên
mâm chày nên gối không co tối đa được.
+ Hai bên rìa sụn chêm, khiến sụn chêm kém di động dẫn đến
hạn chế vạn động gối.
Ngoài ra có tác giả nói đến yếu tố cơ địa xơ dính, mô tăng sinh quá
mức trong khớp gối gây dính khớp. Mô xơ thường phát triển phía trước nối từ
bờ trước mâm chày lên cực dưới xương bánh chè, kéo bánh chè xuóng thấp.
Nếu mô xơ dính ở rìa của 2 sụn chêm làm cho sụn chêm bị giảm di động cũng
góp phần làm gối khó gấp, duỗi.

- Các cản trở cơ học trong khớp gối
+ Tổn thương bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp.
+ Các sụn, xương vỡ tạo thành chuột khớp.
8
+ Sụn chêm rách kiểu quai Vali.
+ Viêm khớp vô trùng sau chấn thương, hoại tử vô trùng các đầu
xương, thoái hoá khớp sau chấn thương.
- Tai biến sau phẫu thuật:
+ Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước khớp gối nhưng đặt
sai vị trí dây chằng, mảnh ghép đặt ra trước quá ở phía lồi cầu hoặc mâm
chày.
+ Bất động quá lâu sau phẫu thuật.
b. Ngoài khớp:
- Co rút gân cơ quanh khớp gối: Sau các chấn thương trực tiếp, các gân
cơ bị tổn thương, phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hay gặp nhất là co rút gân cơ tứ
đầu đùi làm hạn chế gấp gối.
Ngoài ra có thể gặp co rót co vùng này do nguyên nhân thần kinh như bại liệt,
sau chấn thương sọ não.
- Gãy xương gần khớp:
+ Làm dính các gân cơ xung quanh.
+ Xương còn di lệch gập góc làm thay đổi vận động cơ học của khớp.
+ Cốt hoá trong cơ.
c. Các nguyên nhân khác:
- Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.
- Phù thũng phản ứng.
- Nhiễm trùng vùng khớp.
1.2.4. Theo biên độ:
a. Theo Schelbourne và CS [23,30]
9
- Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp, không co rót

bao khớp, có đau trước khớp gối.
- Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ không hạn chế gập, có cản trở cơ học và
co rót bao khớp phía sau.
- Loại 3: mất duỗi trên 10 độ, mất gập trên 25 độ, giảm sự di động
xương bánh chè sang hai bên.
- Loại 4: Mất duỗi 10 độ, mất gập trên 30 độ giảm sự di động bánh chè
đắng kể. Xương bánh chè xuống thấp.
b. Tại Việt Nam:
Theo Vũ Hoàng Liên thì để có dáng đi bình thường thì gối phải gấp
được Ýt nhất là 65
0
, để lên được thang gác thì gối gấp Ýt nhất phải được 75
0
và để xuống cầu thang gối phải gấp Ýt nhất là 90
0
. Nhu cầu vận động của
khớp gối theo đánh giá của chúng tôi tùy thuộc vào độ tuổi, công việc và thói
quen sinh hoạt của bệnh nhân hàng ngày.
Nếu bệnh nhân ở thành thị, lao động văn phòng, ngồi bàn làm việc, đi
lại bằng xe máy, vệ sinh bằng hố xí bệt thì việc gấp gối được đến 90
0
là đã
có thể chấp nhận được. Nhưng nếu bệnh nhân ở nông thôn, đi lại bằng xe đạp,
lao động trên đồng ruộng, nhà vệ sinh khác với ở thành thị thì họ có nhu cầu
vận động khớp gối gấp ở mức trên 90
0
. Vậy là ở đây dường như có một
nghịch lý nếu cho rằng yêu cầu về phục hồi chức năng khớp gối của người
nông thôn cao hơn người thành thị?. Chính vì vậy nhiều khi việc chỉ định mổ
nội soi gỡ dính gối, theo Ngô Văn Toàn, không phải chỉ dựa trên biên độ vận

động của khớp gối mà dựa trên mức độ phiền toái của khớp gối bị tổn thương
đến hoạt động sinh hoạt và làm việc hàng ngày[6]. Đây cũng là một vấn đề
cần nghiên cứ sâu trong đề tài này. Tuy nhiên theo đánh giá sơ bộ chúng tôi
thấy:
10
- Đối với động tác gấp:
• Gấp > 100
0
:Tốt - Ýt ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày
• Gấp từ 90
0
> 100
0
: Khá
• Gấp từ 80
0
> 90
0
: Trung bình
• Gấp < 80
0
: Kém
- Đối với động tác duỗi:
• 0
0
> 5
0
:Tốt
• -5 > 0
0

:Khá
• -10 > -5
0
:Trung bình
• < -10
0
:Kém
1.3. Chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối
Việc chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương thường rất
dễ dàng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Lâm sàng:
a. Cơ năng: Bệnh nhân sau một chấn thương cũ vùng gối đã được điều
trị hoặc chưa được điều trị đến khám bệnh vì hạn chế gấp gối, hạn chế duỗi
gối hoặc cả hai, ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động.
b. Thực thể:
- Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne và CS ( như đã nêu ở
mục 1.2.4.a )
- Dựa trên thang điểm của Lysholm và Gillquist và thang điểm IKDC
để đánh giá mức độ thương tổn và lỏng khớp.
Điều quan trọng phải xác định rõ nguyên nhân của hạn chế vận động khớp gối
là do xơ dính bên trong khớp đơn thuần hay còn kèm theo các nguyên nhân
ngoài khớp như co rút cơ tứ đầu đùi, dính gân cơ tứ đầu đùi vào xương đùi,
11
teo cơ tứ đầu đùi để đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi
có hỗ trợ mổ mở nhá hay phẫu thuật mổ mở với đường mổ rộng rãi cho từng
trường hợp. Đồng thời cần đánh giá các tổn thương phối hợp như các dấu hiệu
đứt dây chằng để định hướng cho cuộc mổ và các lần phẫu thuật tiếp theo
để giải quyết những tổn thương khác.
1.3.2. Cận lâm sàng:
a. Phim chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng: Đánh giá mức độ hẹp của

khe khớp gối, mức độ hẹp giữa diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầu
xương đùi, những tổn thương xương cũ
b. Phim chụp CHT khớp gối: Cho phép đánh giá tương đối chính xác
những tổn thương phần mềm bên trong khớp gối như tổn thương các dây
chằng chéo trước, sau, tổn thương các sụn chêm, dị vật khớp gối
Đối với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối thường Ýt khi chỉ định
chụp cộng hưởng từ bởi vì phim chụp này thường rất đắt tiền và bằng việc
khám lâm sàng và chụp XQ khớp gối thông thường cũng đủ để chẩn đoán và
đánh giá các mức độ hạn chế vận động của khớp gối. Trong quá trình mổ nội
soi gỡ dính khớp gối có thể kết hợp làm nội soi chẩn đoán các tổn thương
phần mềm trong khớp gối cho kết quả chính xác rất cao, rất Ýt bỏ sót các tổn
thương, chính xác hơn phim chụp cộng hưởng từ. Đồng thời có thể tiến hành
điều trị trong một số trường hợp như cắt chỗ rách sụn chêm trong, ngoài, lấy
bỏ dị vật khớp gối Với trường hợp đứt dây chằng chéo trước và chéo sau
kèm theo với hạn chế vận động khớp gối, phẫu thuật nội soi gỡ dính khớp gối
nhằm đưa biên độ khớp gối trở về bình thường, tạo tiền đề cho phẫu thuật nội
soi tái tạo lại các dây chằng ở lần mổ tiếp theo.
1.4. Các tổn thương phối hợp
- Tổn thương lồi cầu xương đùi và mâm chày gây ảnh hưởng đến khớp
bản lề trong khớp gối.
12
- Tổn thương mặt sau xương bánh chè gây ảnh hưởng đến khớp phẳng.
- Tổn thương gây xơ cứng cơ tứ đầu đùi, cân căng cân đùi, sẹo xơ dính,
co rút gây ảnh hưởng đến phần mềm ngoài khớp gối, ảnh hưởng đến động tác
gấp và duỗi gối.
- Tổn thương đứt dây chằng chéo trước, đứt dây chằng chéo sau hoặc
đứt cả hai dây chằng này.
- Tổn thương sụn chêm.
1.5. Các phương pháp điều trị hạn chế vận động khớp gối
- Phục hồi chức năng khớp gối đơn thuần.

- Phục hồi chức năng khớp gối với giảm đau hỗ trợ.
- Mổ mở gỡ dính khớp gối.
- Phương pháp Judet (1950).
- Phẫu thuật theo phương pháp Merle D Aubigne (1959).
- Phẫu thuật theo phương pháp Thomson 1994.
- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối đơn thuần.
- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối kết hợp với mổ mở nhỏ để giải quyết các
tổn thương phần mềm ngoài khớp gối.
1.6. Sơ lược về ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp gối
Một sự tiến bộ lớn trong điều trị các phẫu thuật khớp gối bắt đầu ở
Nhật, khi giáo sư Kenji Takagi vào năm 1918 lần đầu tiên quan sát bên trong
khớp gối qua một ống nội soi bàng quang, ông được công nhận như là người
đầu tiên áp dựng thành công những nguyên lý của nội soi cho khớp gối. Vào
khoảng năm 1936, ông đã thành công trong việc chụp được những tấm hình
màu và quay phim những hình ảnh bên trong khớp gối.
Năm 1919, Eugen Bircher dùng một ống nội soi ổ bụng Jacobeus, quan
sát khớp gối của một số Ýt bệnh nhân và đến năm 1922 ông đã công bố
13
những kết quả nghiên cứu trên 21 bệnh nhân bị thoái hoá khớp gối. Đó là
công trình đầu tiên về nội soi khớp.
Năm 1926, E.W. Geist đã công bố một công trình về nội soi trên báo Lancet.
Những nhà tiên phong ở Châu Âu trong thập niên 1930 còn gồm có các
bác sĩ Sommer (1937). Vaubel (1938) và Willke (1939).
Năm 1967, bác sĩ Robert Jackson giới thiệu đầu tiên công trình của
mình về nội soi khớp ở Bắc Mỹ diễn ra ở Hội nghị đầu tiên của Viện Hàn
Lâm ngoại khoa Toronto.
Thập niên 70 là thời kỳ có những sự tiến bộ nhanh chóng, Năm 1974
bác sĩ David Dandy ở trường Đại học Cambridge đã hợp tác với bác sĩ
Jackson đăng công trình đầu tiên của mình về nội soi khớp vào năm 1976.
Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương pháp trợ giúp

cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở nh:
• Đường rạch da nhỏ, sẹo nhỏ, phần mềm quanh khớp Ýt bị tàn phá.
• Giảm thiểu đau đớn, bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm sau mổ.
• Giảm thiều nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng.
• Chẩn đoán rõ ràng các thương tổn, giúp xác định chính xác hơn các vị
trí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật.
• Thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp.
Vì thế kỹ thuật nước mổ nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển và
cho đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối ngày càng áp dụng rộng rãi và phổ
biến trên toàn thế giới, đặc biệt trong 20 năm trở lại đây.
Sù ra đời của nội soi đã giúp Ých rất nhiều cho các phẫu thuật viên
chấn thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẫu thuật viên khớp gối trong việc
tái tạo DCCT. Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác
14
hơn các vị trí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ
dễ dàng.
Các tác giả ở Việt Nam cũng mới bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi
khớp gối một cách tích cực từ khoảng năm 1997 cho đến nay để chẩn đoán và
điều trị những thương tổn mới và di chứng của khớp gối. Phẫu thuật tái tạo lại
dây chằng chéo cũng phát triển đồng thời trong giai đoạn này còn phẫu thuật
nội soi trong điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương
cho đến nay mới có một báo cáo của Ngô Văn Toàn và CS tại Hội nghị Chấn
Thương Chỉnh Hình toàn quốc năm 2008 và một báo cáo của Trương Công
Dũng và CS tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi toàn quốc năm
2008. Tuy nhiên, các báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại ở kết
quả ban đầu nhưng các tác giả cũng đánh giá là nhờ can thiệp kín với kỹ thuật
nội soi, đã đem lại nhiều lợi điểm rõ rệt hơn hẳn phẫu thuật mở trước đây.
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Không phân biệt giới, tuổi.
+ Chấn thương khớp gối cũ như: Gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm
chày (đã phẫu thuật hoặc bất động bột) có các triệu chứng hạn chế vận động
khớp gối mà nguyên nhân chủ yếu là nguyên nhân trong khớp, gây ảnh hưởng
15
lớn đến sinh hoạt hàng ngày - Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne và
CS (1996) và thang điểm của Lysholm và Gillquist.
+ Đã tập PHCN và vận động khớp gối có giảm đau hỗ trợ không kết quả.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
+ Trật gối, lỏng gối phức tạp , tổn thương xương nặng, lệch trục gối,
biến dạng gối.
+ Bệnh mạn tính: Đái tháo đường, tim mạch
+ Nhiễm trùng vùng gối.
+ Thương tổn vùng đùi cũ gây xơ cứng toàn bộ hoặc một phần cơ tứ đầu đùi.
+ Bệnh nhân có tổn thương tủy sống.
+ Bệnh nhân tâm thần.
+ Không có điều kiện tập phục hồi chức năng sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
a. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu:
• Hồi cứu: gồm các bệnh nhân từ tháng 01/2009 - 01/2010
• Tiến cứu: gồm các bệnh nhân từ tháng 02/2010 - 09/2010
b. Địa điểm nghiên cứu
Khoa PT Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức.
c. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Gồm các bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn đã nêu ở mục 2.1 và
trong thời gian đã nêu ở mục 2.2.1
d. Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phầm mềm thống kê y học.
2.2.2. Các yếu tố dịch tễ học:
- Tuổi và giới.
16
- Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương: do tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao,
- Nghề nghiệp và mức độ hoạt động cần thiết của khớp gối đối với công
việc và sinh hoạt hàng ngày.
- Thời gian từ khi người bệnh bị chấn thương đến khi được phẫu thuật.
- Các phương pháp đã điều trị.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân về tầm vận động gối sau mổ so với
trước mổ.
2.2.3. Lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
- Thông qua hỏi bệnh xác định hoàn cảnh và cơ chế chấn thương.
- Ghi nhận tất cả các triệu chứng cơ năng của tổn thương hạn chế vận
động khớp gối như: đau, sưng nề, hạn chế vận động, lỏng khớp ở cả giai đoạn
cấp và mạn tính.
b. Triệu chứng thực thể
- Ghi nhận kết hợp với thăm khám lâm sàng, đánh giá biên độ vận động
của khớp gối và các tổn thương phối hợp nếu có như tổn thương các dây
chằng khớp gối qua các nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, Pivot Shift
và tổn thương các dây chằng bên, sụn chêm.
- Các triệu chứng của di chứng hạn chế vận động khớp gối:
+ Duỗi hết nhưng gấp không hết.
+ Gấp hết nhưng duỗi không hết.
+ Duỗi không hết và gấp không hết.
+ Cứng gối ở 1 tư thế.
+ Mức độ di động của xương bánh chè.
17

+ Mức độ co rót, teo cơ kèm theo.
2.2.4. Triệu chứng X quang, cộng hưởng từ
- Chụp X quang khớp gối thẳng nghiêng:
+ Đánh giá thương tổn của xương trước khi mổ.
+ Kiểm tra xem có tổn thương xương thứ phát do vận động khớp gối không.
- Chụp cộng hưởng từ: Đánh giá các tổn thương xương, sụn chêm, dây
chằng chéo trước và sau,
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ HCVĐ và lỏng khớp gối
Dựa vào các tiêu chuẩn trình bày dưới đây, khớp gối được đánh giá
toàn diện trước phẫu thuật và trong quá trình khám lại sau phẫu thuật.
a. Đánh giá mức độ HCVĐ khớp gối
- Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne và CS (như đã nêu ở
mục 1.2.4.a)
- Tiêu chuẩn này được sử dụng không chỉ trước và sau mổ, mà còn
được sử dụng trong cuộc mổ, trước khi đặt máy nội soi vào khớp để đánh giá
biên độ của khớp gối sau tác dụng của vận động thụ động dưới gây mê và
ngay sau khi áp dụng kỹ thuật mổ nội soi.
18
b. Đánh giá mức độ thương tổn và lỏng khớp gối
+ Thang điểm của Lysholm và Gillquist 1982 [9]
Khập khiễng:
• Không có
• Nhẹ hay thỉnh thoảng
• Nặng và thường xuyên
5
3
0
Đau:
• Không có
• Đau nhẹ khi hoạt động nặng

• Đau nhiều khi hoạt động nặng
25
20
15
Cần dùng dụng cụ phụ giúp khi đi
• Không cần
• Dùng nạng hay gậy
• Không đứng được
5
2
0
• Đau nhiều khi đi bộ> 2km
• Đau nhiều khi đi bộ < 2 km
• Lúc nào cũng đau
10
5
0
Ket khớp:
• Không bị kẹt khớp và
không có cảm giác vướng kẹt ở
trong khớp
• Có cảm giác vướng ở
trong khớp nhưng không kẹt khớp
• Thỉnh thoảng bị kẹp khớp
• Kẹt khớp thường xuyên
• Luôn có biểu hiện kẹp
khớp khi thăm khám
15
10
6

2
0
Sưng gối:
• Không có
• Có khi hoạt động nặng
. Có khi hoạt động bình thường
. Lúc nào cũng sưng
10
6
2
0
Lỏng khớp
• Không có
• Đôi khi có khi chơi thể
thao hay hoạt động nặng
• Thường có khi chơi thể
thao hay hoạt động nặng
• Đôi khi có trong sinh hoạt
hàng ngày
• Thường có trong sinh hoạt
hàng ngày.
• Mỗi khi bước đi đều có.
25
25
15
10
5
0
Lên cầu thang
• Bình thường

• Hơi khó khăn
• Phải bươc từng bước
• Không thể
Ngồi xổm:
• Dễ dàng
• Hơi khó khăn
• Không thể ngồi > 90
0
. Hoàn toàn không thể
10
6
2
0
5
4
2
0
19
Cách đánh giá:
• Tốt : 95 – 100 điểm
• Khá : 84 – 94 điểm
• Trung bình : 65 – 83 điểm
• Kém : <= 64 điểm
+ Thang điểm theo hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC = Internationl Knee
Documentation Committee) (1993) [9]
Các tiêu chí đánh giá
4 mức độ Phân loại
A:
Bình
thườn

g
B: Gần
nh bình
thường
C: Bất
thường
D: Rất
bình
thường
A B C D
1.Cảm tưởng chủ quan:
-Khớp gối hoạt động thế
nào?
- Khớp gối ảnh hưởng thế
nào đến hoạt động của
bạn?
 0
 0
 1
 1
 2
 2
 3
 3
   
2. Triệu chứng cơ năng:
(khi hoạt động thể lực
đến mức tối đa có thể mà
không có triệu chứng.
-Đau

- Tràn dịch khớp, sưng
- Lỏng lẻo Ýt
- Lỏng lẻo nhiều
I.Hoạt
động
nặng




II. Hoạt
động vừa




III. Hoạt
động nhẹ




IV. Ýt
hoạt động




   
20

3. Biên độ gấp duỗi gối:
Bên đau / /
Bên lành: / /
Thiếu duỗi (tính bằng độ)
 < 3  3 - 5  6 -10  > 10
Thiếu gấp (tính bằng độ)
   
4. Dấu hiệu lỏng khớp:
(tính bằng mm)
- Lachman (ở tư thế gấp
gối 25
0
– tính bằng mm)
- Sự khưng lại
- Ngăn kéo trước
- Ngăn kéo sau
- Dạng ở tư thế gấp 20
0
- Khép ở tư thế gấp 20
0
- Dấu hiệu giật cục (pivot
shift)
- Dấu hiệu giật cục ngược
 1-2
 cứng
 0 -2
 0-2
 0 -2
 0 - 2
 0 - 2

 …
 …
 3 - 5
 3 -5
 3 -5
 3 -5
 3 - 5
 3 – 5
 +
 nghi
ngờ
 6 - 10
 mềm
 6 - 10
 6 - 10
 6 - 10
 6 - 10
 6 – 10
 ++
 rõ
 > 10
 > 10
 > 10
 > 10
 > 10
 > 10
 +++
 nặng
   
5. Khám các khoang:

- Hội chứng chè - đùi
- Hội chứng khoang trong
- Hội chứng khoang
ngoài

không

không

không
 Nhẹ
 Nhẹ
 Nhẹ
 Vừa
 Vừa
 Vừa
 nặng
 Nặng
 Nặng
6. Dấu hiệu thoái hoá
21
khớp trên Xquang (tính
bằng mm)
- Hẹp khe khớp trong
- Hẹp khe khớp ngoài
- Hẹp khe khớp chè đùi
7. Kiểm tra chức năng
Nhảy trên một chân (tính
% so với bên đối diện)
 0

 0
 0
 > 90
 > 4
 > 4
 > 4
 76 - 90
 2 - 4
 2 - 4
 2 – 4
 50 - 70
 < 2
 < 2
 < 2
 < 50
Đánh giá
Cách đánh giá: Thang điểm có 8 phần, nhưng có 4 phần quyết định;
+ Lập bảng bệnh nhân tự lượng giá chức năng khớp gối của mình: Vận
động khớp gối như thế nào và ảnh hưởng đến hoạt động như thế nào qua 4
mức độ là bình thường, gần bình thường, không bình thường và rất không
bình thường.
+ Lập bảng các triệu chứng cơ năng liên quan đến mức độ vận động mà
tại mức độ vận động đó bệnh nhân không có triệu chứng. Có 4 mức độ vận
động là:
• Hoạt động nặng: đá bóng, bóng rổ …
• Hoạt động vừa: cầu lông, quần vợt …
• Hoạt động nhẹ: chạy chậm, đi bộ …
• Sinh hoạt hàng ngày: công việc sinh hoạt hàng ngày. …
Kết quả của tiêu chuẩn này sẽ là mức độ vận động cao nhất mà bệnh
nhân không có bất kỳ một triệu chứng nào.

+ Lập bảng về mức độ hạn chế gấp duỗi gối như trong thang điểm
IKDC nhằm đánh giá mức độ hạn chế khớp sau mổ.
22
+ Tổng hợp kết qủa theo IKDC dựa vào 4 tiêu chuẩn ở trên với 4 nhóm
chính, theo nguyên tắc:
• Mức độ thấp nhất trong nhóm quyết định phân loại nhóm.
• Kết quả cuối cùng là nhóm kém nhất trong 4 nhóm trên.
2.2.6. Kỹ thuật
a. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân
- Thực hiện các chuẩn bị cho bệnh nhân mổ theo chương trình (vệ sinh
toàn thân và vùng mổ, nhịn ăn uống ).
- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ý
nghĩa của nghiên cứu.
- Phát phiếu thông tin về nghiên cứu dành cho bệnh nhân tham gia
nghiên cứu.
- Phát đơn và giúp bệnh nhân hoàn thiện đơn xin tự nguyện tham gia
vào nghiên cứu.
- Đánh giá lại các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật.
- Đánh giá lại lâm sàng trước phẫu thuật dựa trên các bảng mẫu đánh giá.
b. Các dụng cụ và máy móc được sử dụng trong phẫu thuật
- Hệ thống garo hơi tự động: được đặt ở gốc đùi để đảm bảo kiểm soát
được áp lực và thời gian garo.
- Dùng bộ dàn máy nội soi của Smith & Nephew của Mỹ, được đặt tại
phòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Việt Đức, gồm có:
+ Hệ thống ống kính nội soi: Troca đầu tù để qua đó đưa ống kính soi
vào ổ khớp, có đường dẫn nước vào và dẫn nước ra. Èng kính nội soi có
đường kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30
0
.
+ Nguồn sáng và dây cáp quang: Nguồn sáng với ánh sáng lạnh

Hallogen hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp. Dây cáp quang nối
từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp.
23
+ Hệ thống camera và màn hình: Hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối
ra màn hình để quan sát.
+ Hệ thống bơm rửa ổ khớp: Cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch
vào ổ khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát và tiến
hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luôn
sạch và trong suốt. Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dung dịch
Ringerlactat.
+ Hệ thống máy bào (shaver) và hệ thống cắt đốt trong môi trường
nước (arthrocare): Chúng tôi hiện có 3 hệ thống bào được đặt tại phòng mổ
Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức, của hãng Smith & Nephew
(Mỹ), hãng Stryker (Mỹ), hãng Stors (Đức) để cắt tổ chức xơ dính, cầm máu
và bào sạch các thương tổn trong khớp gối.
c. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, đùi phẫu thuật được cố định vào một giá đỡ ở
1/3 giữa.
- Đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi, có lót gạc bông vùng đùi đặt garo. Dùng
băng Esmach dồn máu từ bàn chân trở lên đến sát vị trí đặt garo hơi, bơm hơi
băng garo và tháo bỏ băng Esmach. Áp lực của garo hơi = huyết áp tối đa của
bệnh nhân (mmHg) + 150.
d. Kỹ thuật
- Trước khi tiến hành kỹ thuật, cần khám đánh giá lại biên độ của khớp
gối sau khi vô cảm và lưu lại các chỉ số này.
- Hai lỗ hay được dùng để đưa troca - camera và dụng cụ mổ là lỗ trước
ngoài và trước trong
+ Lỗ trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè 1cm, trên
đường khớp 1cm và dưới bánh chè 1cm
+ Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè.

24
- Khi đặt được camera, tiến hành đánh giá tổn thương nội khớp một
cách cụ thể và toàn diện về: Vùng diện khớp bị xơ dính, các tổn thương của
mặt khớp, tổn thương của dây chằng, tổn thương của sụn chêm,
- Dùng dụng cụ NS khớp gối thông thường (kéo cắt, gắp với các độ
nghiêng khác nhau) phối hợp với hệ thống máy bào để lấy bỏ các tổ chức
thoái hóa và tổ chức xơ dính, làm sạch khoang của lồi cầu ngoài và lồi cầu
trong xương đùi, làm sạch và gỡ dính diện khớp của xương bánh chè và lồi
cầu xương đùi. Thường có rất nhiều mô xơ dày đặc làm bít hẹp khoảng trống
vùng khuyết gian lồi cầu, phải dùng shaver cắt dần mới thấy dần hai lồi cầu,
các dây chằng chéo trong khuyết gian lồi cầu và các sụn chêm. Tiếp tục mở
rộng sang hai bên, cắt mô xơ hai ngách cạnh lồi cầu. cắt dần lên phía trên trần
lồi cầu cho đến khi thấy được gần hoàn toàn hai lồi cầu. Trong quá trình làm
có thể phối hợp các dụng cụ nội soi để cắt, đốt cầm máu, ghắp các dị vật ra
khỏi khớp. Mục tiêu là thấy rõ được khe khớp hình chữ V giữa xương bánh
chè và lồi cầu đùi và dùng dụng cụ để gỡ dính và làm sạch khe này.
Vùng xơ dính nhiều nhất thường là khoang tứ đầu và hai cánh xương
bánh chè. Dùng Arthrocare cắt đốt các dải xơ dày bám từ hai bờ xương bánh
chè vào hai bờ lồi cầu và các dải xơ lấp đầy khoang tứ đầu. Cắt bớt tổ chức xơ
dày ở hai bên cánh xương bánh chè đến khi xương bánh chè di động được dễ
dàng[1].
- Vận động thụ động khớp gối sau khi khớp gối được làm sạch qua NS.
Nếu trường hợp nào có biểu hiện co rút của cân căng cân đùi có thể phối hợp
với mổ nhỏ để giải quyết các thương tổn phần mềm ngoài khớp (nếu có).
- Xả garo hơi, sau đó khớp gối được bơm rửa và cầm máu kỹ sau gỡ
dính và vận động thụ động.
- Đánh giá lại biên độ khớp gối ngay sau mổ và lưu lại các chỉ số này.
25