Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*********


NGUYN TH THANH TRUNG



NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG
ở BệNH NHÂN HộI CHứNG MạCH VàNH CấP
Có CƠN ĐAU THắT NGựC KHông điển hình
TạI VIệN TIM MạCH TRUNG ƯƠNG





LUN VN THC S Y HC









H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

*********

NGUYN TH THANH TRUNG


NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG
ở BệNH NHÂN HộI CHứNG MạCH VàNH CấP
Có CƠN ĐAU THắT NGựC KHông điển hình
TạI VIệN TIM MạCH TRUNG ƯƠNG


CHUYấN NGNH : TIM MCH
Mó s: 60.72.20


LUN VN THC S Y HC



Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHM MNH HNG



H NI - 2010

Lêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬nLêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬n

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, tôi ñã nhận ñược nhiều sự
giúp ñỡ, tạo ñiều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia ñình, bạn bè
và ñồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học Trường Đại học Y
Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Toàn thể các Thầy, các Cô trong bộ môn tim mạch trường Đại Học Y Hà
Nội ñã tận tình dậy bảo và tạo ñiều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS. TS. Nguyễn Lân Việt – Viện Trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam,
chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch Trường Đại Học Y Hà Nội – Người thầy ñã
nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
GS. TS Phạm Gia Khải – Chủ tịch hội Tim Mạch học Việt Nam -
Người thầy ñã nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
TS Phạm Mạnh Hùng phòng C3 – Viện Tim Mạch, Bộ môn Tim Mạch
Trường Đại Học Y Hà Nội – Người thầy ñã dành rất nhiều thời gian và công
sức tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS
Trương Thanh Hương, PGS. TS Nguyễn Quang Tuấn, TS. BS Nguyễn Thị

Bạch Yến ñã tạo cho tôi những ñiều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong
hội ñồng chấm luận văn ñã ñóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa
học ñể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên Viện Tim Mạch Việt Nam
ñã nhiệt tình giúp ñỡ tôi trong suôt quá trình học tập và thực hiện ñề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám ñốc, Ban lãnh ñạo khoa cùng
toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình, là nơi công tác
và cũng là nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất cũng như tinh thần cho tôi.
Cuối cùng tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng và
con trai bé nhỏ cùng với tất cả những người thân trong gia ñình, cùng bạn
bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, Ngày 15/11/2010.
Nguyễn Thị Thanh Trung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực
hiện tại Viện Tim Mạch Trung Ương trong thời gian học Cao Học khóa
2008 – 2010, Trường Đại Học Y Hà Nội. Nghiên cứu này không trùng lặp
với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn
này là hoàn toàn trung thực và chưa từng ñược công bố trong bất kỳ một
công trình nào khác.



Nguyễn Thị Thanh Trung

TÊN VIẾT TẮT


BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
CASS : Coronary Artery Surgrey Study
CCS : Hội tim mạch Canada
ĐMV : Động mạch vành
ĐNKOĐ : Đau ngực không ổn ñịnh
ĐNÔĐ : Đau ngực ổn ñịnh
ĐTĐ : Điện tâm ñồ
EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
Killip : Cách ñánh giá mức ñộ suy tim trong giai ñoạn cấp của NMCT
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NTT/T : Ngoại tâm thu thất
MACE : Major Adverse Cardiac Events – Các biến cố tim mạch lớn
MĐRLVĐV: Mức ñộ rối loạn vận ñộng vùng
LAD : Left Anterial Descending – Động mạch liên thất trước
LCX : Left Circumflex – Động mạch mũ
LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn
RCA : Right Coronary Artery – Động mạch vành phải
RLNT : Rối loạn nhịp tim
VTMCĐM : Vùng tưới máu của ñộng mạch
PCAT: Primary Coronary Angioplassyverous Thrombolysis
TBMMN: Tai biến mạch máu não
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa
WHO : World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế Giới
WPW : Hội chứng tiền kích thích

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1 Tình hình mắc hội chứng mạch vành cấp trên thế giới và ở Việt Nam 4
1.1.1 Trên thế giới 4
1.1.2 Ở Việt Nam 4
1.2 Đại cương về HCMVC 6
1.2.1 Đặc ñiểm gi¶i phÉu hÖ ®éng m¹ch vµnh 6
1.2.2 Cách gọi tên ñộng mạch vành theo CASS 9
1.2.3 Sinh lý tuần hoàn vành 10
1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim 10
1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp 12
1.2.6 Chẩn ñoán và ñiều trị hội chứng mạch vành cấp 16
1.2.7 Đặc ñiểm của NMCT không ñiển hình 31
1.2.8 Các biến chứng 32
1.2.9 Tiên lượng HCMVC dựa vào 34
1.2.10 Các nghiên cứu liên quan ñến HCMVC có cơn ñau thắt ngực
không ñiển hình trên thế giới 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Địa ñiểm - thời gian và ñối tượng nghiên cứu 38
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 41
2.3 Các tiêu chí ñánh giá 41
2.3.1 Lâm sàng 41

2.3.2 Cận lâm sàng 41
2.3.3 Các yếu tố nguy cơ 45
2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn ñoán nhồi máu cơ tim cấp 45
2.4 Xử lý số liệu 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1 Tình hình chung về bệnh nhân 47
3.1.1 Đặc ñiểm về tuổi 48
3.1.2 Đặc ñiểm về giới 49
3.1.3 Đặc ñiểm về nghề nghiệp 51
3.1.4 Đặc ñiểm về thời gian nhập viện 52
3.1.5 Đặc ñiểm về yếu tố nguy cơ 53
3.1.6 Đặc ñiểm về thể trạng 54
3.2 Đặc ñiểm lâm sàng ở hai nhóm 55
3.3 Đặc ñiểm cận lâm sàng ở hai nhóm 58
3.4 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính 67
Chương 4: BÀN LUẬN 71
4.1 Bàn luận về ñặc ñiểm chung của bệnh 71
4.1.1 Đặc ñiểm về tuổi và giới 71
4.1.2 Đặc ñiểm về nghề nghiệp 72
4.1.3 Đặc ñiểm về thời gian nhập viện 73
4.2 Bàn luận về tiền sử và một số yếu tố nguy cơ của hai nhóm 73
4.2.1 Tăng huyết áp 73
4.2.2 Hút thuốc lá 74
4.2.3 Đái tháo ñường 75
4.2.4 BMI - Thể trạng 75
4.2.5 Rối loạn Lipid máu 76
4.3 Bàn luận về ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm 78
4.3.1 Đặc ñiểm về một số triệu chứng cơ năng và thực thể ở hai nhóm 78

4.3.2 Đặc ñiểm về suy tim theo phân ñộ Killip 78

4.3.3 Đặc ñiểm về ñiện tâm ñồ 78
4.3.4 Đặc ñiểm về siêu âm tim 80
4.3.5 Đặc ñiểm về kết quả chụp ñộng mạch vành qua da 81
4.4 Bàn luận về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính ở hai nhóm 82
4.4.1 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và biến cố tim mạch chính của hai
nhóm trong quá trình nằm viện 82
4.4.2 Theo dõi diễn biến bệnh trong 30 ngày 83
4.4.3 Bàn luận về biến cố tim mạch chính của hai nhóm 84
KẾT LUẬN 85
KIẾN NGHỊ 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 25
Bảng 3.1 Đặc ñiểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 47
Bảng 3.2 Đặc ñiểm về tuổi của hai nhóm 48
Bảng 3.3 Đặc ñiểm về giới của hai nhóm 50
Bảng 3.4 Nghề nghiệp 51
Bảng 3.5 Thời gian nhập viện 52
Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ của hai nhóm 53
Bảng 3.7 So sánh số lượng yếu tố nguy cơ của hai nhóm 54
Bảng 3.8 Đặc ñiểm về chỉ số BMI của hai nhóm 54
Bảng 3.9 Đặc ñiểm về triệu chứng cơ năng 55
Bảng 3.10 Đặc ñiểm về một số triệu chứng thực thể ở hai nhóm 56
Bảng 3.11 Suy tim và không suy tim ở hai nhóm 57
Bảng 3.12 Đặc ñiểm về suy tim theo phân ñộ Killip của hai nhóm 57
Bảng 3.13 Phân loại hội chứng mạch vành cấp ở hai nhóm 58

Bảng 3.14 Đặc ñiểm về nhịp tim trên ĐTĐ 58
Bảng 3.15 Vị trí của NMCT trên ĐTĐ ở hai nhóm nghiên cứu 59
Bảng 3.16 Sự thay ñổi của ST ở các chuyển ñạo trên ĐTĐ 60
Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm máu của hai nhóm 61
Bảng 3.18 Đặc ñiểm về kết quả siêu âm 62
Bảng 3.19 Phân ñộ EF 63
Bảng 3.20 Mức ñộ tổn thương ĐMV ở hai nhóm 64
Bảng 3.21 Số lượng ĐMV tổn thương ở hai nhóm 65
Bảng 3.22 Kết quả phân loại kiểu tổn thương ñộng mạch vành ở hai nhóm
nghiên cứu theo phân loại của AHA/ ACC 66

Bảng 3.23 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính trong
quá trình nằm viện 67
Bảng 3.24 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính trong
thời gian 30 ngày ở hai nhóm 68
Bảng 3.25 Các biến cố tim mạch lớn ở hai nhóm 69
Bảng 4.1 So sánh trị số HA trung bình của chúng tôi với tác giả khác 73
Bảng 4.2 So sánh trị số cholesterol và triglyceride trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi so với các tác giả khác 77
Bảng 4.3 So sánh vị trí NMCT của cả hai nhóm nghiên cứu với một số tác
giả khác 79
Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ tổn thương 2,3 nhánh ĐMV với các tác giả khác .81
Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ suy tim và shock tim tại viện với các tác giả khác 83




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1. Đặc ñiểm về tuổi của hai nhóm 49

Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ bệnh theo giới 50
Biểu ñồ 3.3. Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới ở hai nhóm 50
Biểu ñồ 3.4. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 51
Biểu ñồ 3.5. Phân bố bệnh nhân ở hai nhóm theo thời gian nhập viện 52
Biểu ñồ 3.6. Phân bố tỷ lệ về ñặc ñiểm nhịp tim trên ñiện tâm ñồ 59
Biểu ñồ 3.7. Thay ñổi ST ở các chuyển ñạo trên ñiện tâm ñồ 60
Biểu ñồ 3.8. Tỷ lệ rối loạn vận ñộng vùng trên siêu âm tim ở hai nhóm 63
Biểu ñồ 3.9. Phân ñộ EF ở hai nhóm 64
Biểu ñồ 3.10. Phân loại số lượng ñộng mạch vành tổn thương ở hai nhóm .65
Biểu ñồ 3.11. Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ xuất hiện biến cố
MACE theo thời gian của 2 nhóm 70




DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu ñộng mạch vành 6
Hình 1.2. Giải phẫu ñộng mạch vành trái 7
Hình 1.3. Giải phẫu ñộng mạch vành phải 8
Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 11
Hình 1.5. Sự lấp tắc một trong các ĐMV gây NMCT 12
Hình 1.6. Cholesterol máu cao - một nguyên nhân gây bệnh tim mạch. 13
Hình 2.1. Đánh giá các mức vận ñộng thành tim trên siêu âm 42
Hình 2.2. Biến ñổi ĐTĐ trong NMCT 44

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên
(hoặc có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKOĐ [30].
Hội chứng mạch vành cấp ñã và ñang là vấn ñề nghiêm trọng ở các nước phát
triển cũng như các nước ñang phát triển. Ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới hội
chứng mạch vành cấp do xơ vữa ñộng mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử
vong hàng ñầu nếu không ñược phát hiện và sử trí kịp thời, ñồng thời cũng ñể lại
nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội [5], [9], [16], [17] ,[40].
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế giới
có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chiếm
12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [83], [84]. Theo số liệu
thống kê tại Mỹ, năm 2008 có khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh ñộng mạch
vành (ĐMV) trong ñó số bệnh nhân bị NMCT khoảng 8 triệu người [49], [84].
Ở Việt Nam, trước ñây tần xuất mắc hội chứng mạch vành cấp rất thấp,
song những năm gần ñây hội chứng mạch vành cấp có khuynh hướng tăng lên rõ
rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ
1980 - 1990) mới có 108 trường hợp NMCT vào viện [26], nhưng chỉ trong 5
năm (1/91 - 10/95) ñã có 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim và riêng 10
tháng ñầu năm 1995 ñã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch
[37]. Tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng cao trong những năm gần ñây. Ước tính,
mỗi ngày Viện Tim mạch tiếp nhận khoảng 5, 6 trường hợp bị nhồi máu cơ tim,
thường từ các cơ sở ñiều trị tuyến dưới chuyển lên [32]. Trong 10 năm, từ năm
1995 ñến năm 2005, có 3.803 ca chụp ñộng mạch vành; trong ñó, có 1.835 ca
ñược can thiệp [36].
Trong giai ñoạn hiện nay, việc chẩn ñoán và ñiều trị HCMVC ñã ñạt ñược
nhiều tiến bộ, chúng ta có nhiều phương pháp giúp chẩn ñoán sớm HCMVC và

2

sự ra ñời của các ñơn vị cấp cứu mạch vành (CCU), tiếp ñến là thuốc tiêu huyết
khối vào những năm 80 của thế kỷ trước và ñặc biệt là phương pháp can thiệp
ñộng mạch vành qua da ñã mở ra một bước tiến mới trong ñiều trị nhồi máu cơ
tim cấp, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong từ trên 30% trước ñây xuống còn 5% -
6,5% [22], [32].
Chẩn ñoán HCMVC dựa vào khai thác lâm sàng, làm ñiện tâm ñồ (ĐTĐ)
thường quy, xét nghiệm ñịnh lượng các men tim, các xét nghiệm chẩn ñoán hình
ảnh [22], [32] ….
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không ít bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng không ñiển hình hoặc thầm lặng gây khó khăn cho việc chẩn ñoán cũng
như bỏ sót, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân. Mặt khác, những
bệnh nhân có HCMVC có cơn ñau thắt ngực không ñiển hình thường gặp ở
những người cao tuổi, người có nhiều yếu tố nguy cơ và có nhiều bệnh phối
hợp, do ñó tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính cao hơn.
Một số nghiên cứu ở nước ngoài ñã cho thấy, hội chứng mạch vành cấp ở
người cao tuổi và có hội chứng chuyển hóa như (tiểu ñường, béo phì, tăng huyết
áp …) thì có một số ñặc ñiểm riêng biệt như: tính chất ñau thắt ngực không ñiển
hình, thậm chí không ñau ngực như ở người trẻ mà chỉ có biểu hiện mệt thỉu, vã
mồ hôi … [61], [63], [64], [71], [76], [78], [81].
Nghiên cứu của Mark Francis C, sự phổ biến của bệnh tim thiếu máu cục
bộ thầm lặng là khá cao. Nó ñã ñược báo cáo rằng, trong số những trường hợp
bệnh tim thiếu máu cục bộ sống sót có tới 15% - 30% có ñau ngực không ñiển
hình, trong ñó có 30% - 40% có ĐNKOĐ [70]. Sự lặp ñi lặp lại của bệnh tim
thiếu máu cục bộ thầm lặng nếu không ñược phát hiện và ñiều trị kịp thời sẽ dẫn
ñến một loạt các biến chứng nguy hiểm gây ảnh hưởng ñến chức năng tâm thu
thất trái, rối loạn nhịp tim và cuối cùng dẫn ñến tử vong.

3

Hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân có cơn ñau thắt ngực không ñiển
hình thường nặng hơn và có nhiều bệnh phối hợp. Hiện nay, tại Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào về vấn ñề này, do ñó với mong muốn ñóng góp một phần nhỏ
bé của mình trong việc tìm hiểu các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những
bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mà có cơn ñau thắt ngực không ñiển
hình ñể góp phần nâng cao hiệu quả chẩn ñoán, tiên lượng, ñiều trị bệnh, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu những ñặc ñiểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn ñau thắt ngực
không ñiển hình”.
Mục tiêu của ñề tài là:
1. Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp có cơn ñau thắt ngực không ñiển hình.
2. Đánh giá kết quả ñiều trị và tiên lượng sớm (30 ngày) ở nhóm
bệnh nhân này ñồng thời so sánh với nhóm bệnh nhân HCMVC có cơn ñau
thắt ngực ñiển hình.

4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Tình hình mắc hội chứng mạch vành cấp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1 Trên thế giới
- Theo Tổ Chức Y tế thế giới (WHO) cứ 5 giây có 1 trường hợp nhồi máu
cơ tim và cứ 2 giây có 1 trường hợp chết vì bệnh tim mạch. Và năm 1999 tỷ lệ
tử vong do hội chứng mạch vành cấp ở một số nước châu Á là:
Trung Quốc: 8,6%.
Ấn Độ: 12,5%

Các nước châu Á khác: 8,3%
- Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do NMCT [10].
- Ở Mỹ, mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT, trong ñó 25% bệnh nhân
chết trong giai ñoạn cấp tính của bệnh, chết thêm 5% - 10% nữa trong vòng năm
ñầu [10]. Theo số liệu thống kê năm 2006, có khoảng 17 triệu người bị bệnh
ĐMV, trong số ñó có khoảng 7,9 người bị NMCT cấp. Mỗi năm, ở Mỹ có khoảng
trên 600 nghìn trường hợp NMCT cấp mới và trên 300 nghìn trường hợp bị tái
NMCT, dự ñoán năm 2009 sẽ có khoảng 800 nghìn người bị NMCT mới [50].
- Ở Anh, mỗi năm có khoảng 120.000 trường hợp NMCT [67].
1.1.2 Ở Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp ngày càng tăng, theo
thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong 10 năm (1980 - 1990) có 108
trường hợp nhập viện vì NMCT, nhưng chỉ trong 5 năm (từ tháng 1 năm 1991
ñến tháng 10 năm 1995) ñã có 82 trường hợp tử vong vì NMCT cấp.

5

- Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ
NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là:
+ Năm 1991: 2,0%.
+ Năm 1992: 2,74%.
+ Năm 1993: 2,53%.
Trong ñó tỷ lệ tử vong là 24,7% [24].
- Theo Phạm Gia Khải và cộng sự tại viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ
NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là [8].
+ Năm 1994: 3,42%.
+ Năm 1995: 5,0%.
+ Năm 1996: 6,05%.
+ Năm 1999: 9,5%.
- Từ tháng 1 năm 1997 ñến tháng 12 năm 2000, theo Nguyễn Thị Dung và

cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng: 150 bệnh nhân ñược chẩn ñoán
NMCT cấp, tử vong tại bệnh viện chiếm 30% (45/150) [4].
- Từ tháng 2 năm 1999 ñến tháng 4 năm 2000, tại Viện Tim Mạch Trung
ương 49 bệnh nhân ñược chẩn ñoán NMCT cấp và ñiều trị nội trú tại Viện, trong
ñó tỷ lệ tử vong tại Viện chiếm 24,5% (12/49); tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày
sau khi vào viện là 28,6% (14/49) [11].
- Theo Đỗ Kim Bảng - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 8 năm 2001 ñến
tháng 8 năm 2002 có 86 bệnh nhân ñược chẩn ñoán NMCT cấp và tỷ lệ tử vong
là 10,84% [3].
- Theo Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 01 năm
2002 ñến tháng 6 năm 2003 có 149 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh NMCT
cấp nằm ñiều trị nội trú tại viện [29].

6

- Theo mt nghiờn cu mi ủõy ca Phm Vit Tuõn v Nguyn Lõn Vit
[32], trong vũng 5 nm t nm 2003 ủn 2007 cú 3.662 ngi b NMCT nhp vin.
Nh vy, hi chng mch vnh cp trong ủú NMCT ngy cng tng lờn rừ
rt v tr thnh vn ủ thi s núng bng ti Vit Nam.
1.2 i cng v HCMVC [9], [27], [47], [55]
1.2.1 c ủim giải phẫu hệ động mạch vành
ng mch vnh (MV) l h thng mch mỏu cú nhim v cung cp mỏu
cho c tim, chỳng chy mt ngoi ca lp thng tõm mc. ng mch vnh
ủc xp vo nhúm ủng mch tn vỡ chỳng l ngun duy nht cung cp mỏu
cho tim v cú rt ớt nhỏnh ni vi nhau, vỡ vy khi b hp hay tc s lm nh
hng trc tip ủn c tim.
ng mch vnh ủc chia lm hai ủng mch ln l: ủng mch vnh trỏi
v ủng mch vnh phi. Cỏc ủng mch ny xut phỏt t xoang vnh (Xoang
Valsava) gc ủng mch ch. Cỏc xoang Valsava cú vai trũ nh nhng bỡnh
cha mỏu cú tỏc dng duy trỡ cung lng vnh n ủnh.

Đoạn gần
ĐMV P
Đoạn xa ĐMV P
ĐMLTTr đoạn gần
ĐMLTTr đoạn xa
ĐM mũ
Thân chung
ĐMV trái

Hỡnh 1.1. Gii phu ủng mch vnh

7

1.2.1.1 Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy
một ñoạn ngắn giữa ñộng mạch phổi và nhĩ trái nó chia ñôi thành hai nhánh:
ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ. Đoạn ñộng mạch ngắn trước khi
chia ñôi của ñộng mạch vành trái ñược gọi là thân chung ñộng mạch vành trái.

Hình 1.2. Giải phẫu ñộng mạch vành trái.
+ Thân chung ñộng mạch vành trái: Bình thường có ñộ dài khoảng 1mm
ñến 25mm (trung bình 10mm) rất ít trường hợp không có thân chung (trừ trường
hợp ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở
ñộng chủ).
+ Động mạch liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung ñộng mạch vành trái
chạy giữa ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ ñược coi như là nhánh
chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho

cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay ñổi.

8

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng
trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 ñến 3 nhánh chéo.
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm:
thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 ñến 3 nhánh bờ cung
cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% ñến 25%
thất trái (trừ trong trường hợp ñộng mạch mũ ưu năng khi ñó ñộng mạch sẽ cung
cấp khoảng 40% ñến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên và
trước bên thất trái.
1.2.1.2 Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
ñoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (ñộng mạch nút xoang) và thất phải (ñộng
mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, ñi tới ñầu sau của rãnh liên thất sau rồi
chia ñôi làm hai nhánh: ñộng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

Hình 1.3. Giải phẫu ñộng mạch vành phải.

9

- Các nhánh của ñộng mạch vành phải:
+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần ñi về hướng trước trên
ñường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của ñộng mạch vành phải,
ñi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ
phải ñể cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động mạch thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.

+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và cơ
nhú giữa của van hai lá.
+ Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% - 35% tâm thất trái).
1.2.2 Cách gọi tên ñộng mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey
Study) [56]
Thân chung ñộng mạch vành trái: Từ lỗ ñộng mạch vành tới chỗ chia
thành ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ:
- Động mạch liên thất trước: Chia thành 3 ñoạn.
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách ñầu tiên.
+ Đoạn giữa: Từ nhánh vách ñầu tiên tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: Từ nhánh chéo thứ hai.
- Động mạch mũ chia làm 2 ñoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 ñầu tiên tới giữa lỗ ñộng mạch vành phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: Giữa ñoạn gần và ñoạn xa.
+ Đoạn xa: Từ nhánh bờ phải cho tới ñộng mạch liên thất sau.

10

- Động mạch mũ: Chia làm 2 ñoạn:
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: Từ sau nhánh bờ 1.
- Động mạch vành phải: Chia làm 3 ñoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 ñầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: Giữa ñoạn gần và ñoạn xa.
+ Đoạn xa: Từ nhánh bờ phải cho tới ñộng mạch liên thất sau.
1.2.3 Sinh lý tuần hoàn vành [20], [29], [33], [43], [44]
- Tim là một khối cơ rỗng, co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn
vành cũng thay ñổi nhịp nhàng. Do thành thất trái dầy hơn nên việc tưới máu

cho tâm thất trái chỉ chủ yếu ñược thực hiện trong thì tâm trương, trong khi ñó
tâm thất phải mỏng hơn nên việc tưới máu cho tâm thất phải diễn ra ñều ñặn
hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới máu này bị hạn chế.
- Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ñộng mạch vành, vì vậy nếu một
ñộng mạch vành nào ñó bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim ñó sẽ bị ñình trệ
và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim.
- Bình thường lưu lượng máu qua ñộng mạch vành khoảng 60 ml-
80ml/phút/100gram cơ tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn cơ
thể. Dự trữ oxy cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái
khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải ñáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành.
1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim [23], [74]
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữa
xơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV. Có rất nhiều
yếu tố ảnh hưởng ñến sự không ổn ñịnh của các mảng vữa xơ như: ñặc tính dễ

11

vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lực thành
mạch cao, tình trạng ñông máu Do sự không ổn ñịnh của mảng xơ vữa dẫn
ñến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra
các chất trung gian hoá học hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề
mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí
tổn thương. Nếu huyết khối ñược hình thành ồ ạt, lớn, gây lấp tắc hoàn toàn lòng
ĐMV. Cũng chính các hoá chất trung gian gây hiện tượng co mạch làm hẹp
ĐMV. Đồng thời, khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây ra
hẹp lòng ĐMV. Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân làm tắc ĐMV
gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp.

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

Ngoài ra, trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các
nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai.
Mảng xơ vữa vỡ
Tiểu cầu kết dính
Huyết khối gây tắc 1
phần ĐM ⇒
⇒⇒
⇒ ñau ngực
không ổn ñịnh
Tắc vi mạch
⇒
⇒⇒
⇒
NMCT không có ST
↑
↑↑
↑

Tiểu cầu hoạt hoá
Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM
⇒
⇒⇒
⇒
NMCT có ST
↑
↑↑
↑

12



Hình 1.5. Sự lấp tắc một trong các ĐMV gây NMCT
1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp [12], [16], [36]
Bệnh tim mạch ñã và ñang là vấn ñề sức khỏe rất ñược quan tâm trên thế
giới, tỷ lệ tử vong và di chứng do bệnh tim mạch vẫn chiếm hàng ñầu và ñang
có xu hướng gia tăng nhanh chóng ở các nước ñang phát triển. Theo Trung tâm
thống kê sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, hơn 68 triệu người dân nước này ñang có ít
nhất một rối loạn về tim mạch và rất nhiều người khác ñược cho là có nguy cơ
mắc một trong những bệnh lý nguy hiểm này. Tại Việt Nam, ñiều tra gần ñây có
tới trên 20% số người lớn bị tăng huyết áp. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của
bệnh lý tim mạch là vô cùng quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong do bệnh lý tim mạch.