nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
********
TRN ANH TUN
NGHIÊN CứU NHữNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và CậN Bị NhồI MáU CƠ TIM CấP LÂM SàNG
ở BệNH NHÂN 80 TuổI
LUN VN THC S Y HC
2
H NI - 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
********
TRN ANH TUN
NGHIÊN CứU NHữNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và CậN LÂM SàNG ở BệNH NHÂN 80 TuổI
Bị NhồI MáU CƠ TIM CấP
Chuyờn ngnh: Tim Mch
Mó s : 60.72.20
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Ngc Quang
3
HÀ NỘI - 2013
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
1. TIẾNG VIỆT
BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ
ĐMC : Động mạch chủ
ĐM : Động mạch

ĐMLTS : Động mạch liên thất sau
ĐMLTT : Động mạch liên thất trước
ĐMV : Động mạch vành
ĐTĐ : Điện tâm đồ
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐTN : Đau thắt ngực
EF : Phân số tống máu thất trái
NMCT : Nhồi máu cơ tim
ƯCMC : Ức chế men chuyển
TBMN : Tai biến mạch não
THA : Tăng huyết áp
TM : Tĩnh mạch
2. TIẾNG ANH
ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiology)
AHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Killip : Cách đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của
NMCT.
5
NYHA : Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New
York (New York Heart Associstion).
LêI C¶M ¬N
Trước tiên, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn
chân thành tới GS.TS. Nguyễn Lân Việt người thầy đã tận tình hướng dẫn,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Ngọc Quang người thầy, người anh
đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, tiến hành
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các thầy cô ở
Bộ môn Tim mạch và Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng ở các phòng
ban của Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cám ơn các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu cũng
như là động lực giúp tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này.
Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè luôn là nguồn
động viên, khích lệ tôi cố gắng học tập, hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp
thạc sỹ y học này.
6
Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2013
Trần Anh Tuấn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khác.
Người thực hiện đề tài
Trần Anh Tuấn
7
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỘ MÔN TIM MẠCH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà nội, ngày tháng năm 2013
DỰ KIẾN HỘI ĐỒNG BẢO VÊ LUẬN VĂN CAO HỌC
Kính gửi: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học
Bộ môn Tim mạch xin gửi danh sách dự kiến hội đồng bảo vệ luận văn cho học viên: Bs Trần
Anh Tuấn, lớp Cao học tim mạch khóa 20, chuyên ngành tim mạch.
Tên đề tài: “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi

bị nhồi máu cơ tim cấp”.
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch.
Thành phần hội đồng dự kiến :
STT Họ và tên Chuyên ngành Nơi công tác Thành phần
1. GS. TS. Nguyễn Lân Việt Tim mạch Viện tim mạch Chủ tịch
2. PGS. TS Đỗ Doãn Lợi Tim mạch Viện tim mạch Ủy viên
3. PGS. TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Tim mạch Viện tim mạch Ủy viên
4. PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng Tim mạch Viện tim mạch Ủy viên
5. PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương Tim mạch Viện tim mạch Ủy viên
6. PGS. TS Nguyễn Quang Tuấn Tim mạch Viện tim mạch Ủy viên
7. TS. Nguyễn Lân Hiếu Tim mạch Viện tim mạch Ủy viên thư ký
Kính đề nghị Ban Giám hiệu và Quý Phòng xem xét, giải quyết
Xin trân trọng cảm ơn!
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỘ MÔN TIM MẠCH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
8
BẢN NHẬN XÉT QUÁ TRÌNH HỌC TẬP
Học viên: Trần Anh Tuấn
Lớp cao học K20 - Chuyên ngành: Tim mạch
1. Quá trình học tập:
Trong suốt quá trình học tập, học viên Trần Anh Tuấn tham gia đầy đủ các buổi
học lý thuyết và thực hành tại Nhà trường và Bệnh viện.
Học tập lâm sàng tại các khoa phòng chăm chỉ, tham gia trực đầy đủ theo đúng quy
định của Bệnh viện. Có ý thức học hỏi và tự tu dưỡng rèn luyện nâng cao trình độ chuyên
môn trong quá trình học tập.
Đạt kết quả tốt trong các kỳ thi chứng chỉ chuyên ngành.
2. Về ý thức tổ chức kỷ luật:
Chấp hành nghiêm chỉnh các nội quy, quy chế của Nhà trường, Bộ môn và Bệnh

viện. Tham gia đầy đủ các buổi học lý thuyết và lâm sàng.
3. Quan hệ với thầy cô, đồng nghiệp và bạn bè:
Luôn luôn kính trọng và lễ phép với thầy cô giáo trong nhà trường, trong bộ môn
và trong bệnh viện.
Giữ mối quan hệ hòa đồng, thân thiện với bạn bè và đồng nghiệp tại các khoa
phòng nơi học tập.
4. Bộ môn Tim mạch xét thấy học viên: Đủ tư cách tốt nghiệp.
Đề nghị Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội xét
cho học viên Trần Anh Tuấn được bảo vệ luận văn thạc sỹ y học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch
GS. TS Nguyễn Lân Việt
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____o0o____
NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN LUẬN VĂN
Cho học viên: Trần Anh Tuấn
Lớp Cao học 20 - Chuyên ngành: Tim mạch
9
Tên đề tài: “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
≥ 80 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp”.
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch.
1. Về thời gian:
Đảm bảo thực hiện đề tài đúng tiến độ dự kiến theo tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu
mà đề cương đã thông qua.
Lấy số liệu đầy đủ, kịp thời, tiến hành xử lý số liệu, viết và hoàn thành luận văn
đúng thời gian quy định của nhà trường.
2. Về tinh thần thái độ làm việc:
Nghiêm túc, say mê, có phương pháp học tập và nghiên cứu khoa học, luôn tham
khảo ý kiến giáo viên hướng dẫn và các giáo viên khác của Bộ môn.

3. Về nội dung:
Phương pháp nghiên cứu chặt chẽ, có tính thực tiễn cao. Kết quả nghiên cứu đáp
ứng được đầy đủ các mục tiêu đề ra. Sử dụng nhiều tài liệu tham khảo cập nhật trong nước
và ngoài nước. Các kết quả nghiên cứu đáng tin cậy.
Học viên Trần Anh Tuấn đã hoàn thành luận văn thạc sỹ y học.
Đề nghị Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại
học Y Hà Nội xét cho học viên được bảo vệ trước Hội đồng đồng chấm luận văn tốt nghiệp
của nhà trường.
Hà Nội, ngày 11. tháng 12 năm 2013
Người hướng dẫn khoa học
TS. Nguyễn Ngọc Quang
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____o0o____
BẢN NHẬN XÉT CÁ NHÂN
Kính gửi: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo Sau đại học.
Bộ môn Tim mạch.
10
Họ và tên học viên: Trần Anh Tuấn
Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
Học viên lớp cao học K20 - Chuyên ngành Tim mạch.
Sau thời gian 2 năm học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Tim mạch,
Viên Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai, em xin tự nhận xét bản thân như sau:
- Có đạo đức và tư cách tốt.
- Chấp hành đúng mọi nội quy học tập của Nhà trường, Bộ môn và Bệnh viện.
- Tham gia đầy đủ và tích cực trong các buổi học lý thuyết, lâm sàng, đã dự thi
các chứng chỉ theo đúng nội dung học tập và đạt kết quả tốt.
- Quá trình học tập tại Trường Đại học Y Hà nội, thực hành lâm sàng tại Viện tim
mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai không vi phạm nội quy và quy chế về

chuyên môn cũng như y đức. Hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập.
- Nghiêm túc và tích cực trong nghiên cứu khoa học, hoàn thành luận văn đúng
tiến độ và quy định của nhà trường.
Vậy kính mong Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch
Trường Đại học Y Hà Nội xét cho tôi được bảo vệ luận văn tốt nghiệp.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Học viên
Trần Anh Tuấn
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***
GIẤY CHỨNG NHẬN
Viện Tim mạch Quốc Gia - Bệnh viện Bạch Mai chứng nhận
Luận văn Thạc sỹ y học của học viên Trần Anh Tuấn với tên đề tài:
“Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi
bị nhồi máu cơ tim cấp”.
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch.
11
Đã thực hiện tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai từ 3/2013 đến
11/2013.
Các số liệu trong nghiên cứu được lấy từ 169 bệnh nhân (có danh sách kèm theo)
bị Nhồi máu cơ tim cấp vào điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện
Bạch Mai, thời gian từ 03/2013 đến 08/2013, chứa đầy đủ các thông tin cần cho nghiên
cứu thuộc quyền quản lý của Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai.
Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2013
Xác nhận của
người hướng dẫn khoa học
TS. Nguyễn Ngọc Quang
Xác nhận của Giám đốc

Viện Tim mạch Quốc gia-Bệnh viện Bạch Mai
PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, nguyên
nhân do tắc nghẽn một hay nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ
tim đột ngột [1], [2].
Nhồi máu cơ tim là bệnh lý rất thường gặp và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước Châu Âu. Hàng năm tại
Mỹ có khoảng 865.000 người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và trong số
đó có 1/3 là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [2], [3].
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày càng
có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia
Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ
tim vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82
trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp [4].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT cấp
vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy
hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh, vì thế tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Ở
Mỹ, tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 30%, trong đó một nửa bị tử vong ngay
trong giờ đầu tiên [2], [5]. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do NMCT cũng vào khoảng
30% của tổng số các trường hợp tử vong nói chung. Theo thống kê của Tổng
hội y dược học Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim
mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [6]. Tỷ lệ bệnh này
ngày càng tăng cao trong những năm gần đây không chỉ với các bệnh viện
chuyên khoa đầu ngành mà ở cả các bệnh viện đa khoa địa phương [7], [8], .
Với sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành CCU (Coronary Care Unit)
từ những năm 60 [10], việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết từ đầu thập kỷ 80 và
đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp
13

đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương
pháp điều trị kinh điển, đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ tử vong [2].
Ở Việt Nam trong những năm gần đây cùng với sự tiến bộ của khoa
học kỹ thuật, đời sống kinh tế và xã hội phát triển, tuổi thọ của người dân
ngày càng được nâng cao [10], số người cao tuổi trong cả nước ngày càng
tăng thêm và như vậy số người cao tuổi bị NMCT cũng sẽ có xu hướng gia
tăng. Đặc biệt NMCT ở người cao tuổi thường diễn biến nặng, có nhiều bệnh
lý kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tai biến mạch máu não…)
do vậy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ các biến chứng tim mạch khá cao [10], [12].
Một số nghiên cứu ở các nước [13], [1414], [15], [16], [17] đã cho thấy
NMCT ở người cao tuổi có một số đặc điểm riêng biệt như: tính chất đau thắt
ngực không điển hình, thậm chí không đau ngực như ở người trẻ mà chỉ có
biểu hiện mệt xỉu, khó thở, vã mồ hôi…, tiên lượng nặng hơn và thường kèm
theo nhiều bệnh phối hợp. Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu về đặc
điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị
NMCT nói chung nhưng chưa có một nghiên cứu chi tiết và đầy đủ nào về
đặc điểm của NMCT ở những bệnh nhân ≥ 80 tuổi.
Do vậy, với mong muốn góp phần tìm hiểu về những đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
bệnh NMCT ở người già ≥ 80 tuổi chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị nhồi
máu cơ tim cấp” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80
tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp.
2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp ≥ 80 tuổi.
14
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM

1.1.1. Trên thế giới
Trong ba thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, song đây vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng
đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn
ở các nước đang phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1 triệu bệnh
nhân phải nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1
tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc
tàn phế [2], [5].
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2004) có 7,2 triệu người
chết trên toàn thế giới do bệnh tim thiếu máu cục bộ [18] và tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân này so với tổng số chết ở một số khu vực là [19]:
Châu Âu và Trung Á : 29,7%
Đông Á và Thái Bình Dương : 8,8%
Nam Á : 13,6%
Châu Mỹ Latin : 10,9%
Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới.
Các tỷ lệ này tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở
nam giới [2], [5].
1.1.2. Ở Việt Nam
Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được
phát hiện trước năm 1960 [2], [20].
15
Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT trong đó: 10 trường hợp ở Bệnh
viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viện Hưu Nghị, 3 trường hợp ở Bệnh
viện Việt Tiệp - Hải Phòng [12].
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam),
tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; năm
1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [2].
Theo Nguyễn Văn Tiến: NMCT ở Việt Nam gặp chủ yếu ở nam giới
87,2%; 49,3% ở độ tuổi lao động (< 60 tuổi) và tỷ lệ tử vong còn cao 24,9% [20].

Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
[2] từ năm 2003 - 2007 tỷ lệ BTTMCB chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện
và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007. Trong đó NMCT có
3662 bệnh nhân (chiếm 37,9% trong tổng số ca bị BTTMCB).
Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong
những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm.
1.2. TÌNH HÌNH NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Tình hình người cao tuổi trên thế giới [10]
Thế kỷ 20 đã chứng kiến một cuộc cách mạng về tăng tuổi thọ. Tuổi
thọ trung bình đã tăng được thêm 20 tuổi kể từ năm 1950. Năm 2009, tuổi thọ
trung bình trên thế giới là 68 tuổi. Người già đang sống ở tuổi 60 có thể hy
vọng sống thêm được 18 năm nữa đối với nam và 21 năm đối với nữ. Tuy
nhiên, tuổi thọ trung bình từ 60 tuổi trở lên còn phụ thuộc vào từng quốc gia
trên thế giới. Ở những nước phát triển nam giới sẽ sống thêm được 15 năm,
nữ giới sống thêm được 17 năm. Ở những nước đang phát triển thì tuổi thọ
trung bình của nam tăng thêm 20 năm và của nữ tăng thêm 24 năm. Hiện nay
2/3 số người cao tuổi đang sống tại các nước đang phát triển. Theo dự báo của
16
Liên hợp quốc, số người cao tuổi (≥ 60 tuổi) trên thế giới sẽ tăng từ 600 triệu
người năm 2000 lên gần 2 tỷ người vào năm 2050.
Trong số người cao tuổi thì nhóm người rất già được tính từ 80 tuổi trở
lên chiếm khoảng 14% trong tổng số những người từ 60 tuổi trở lên. Theo
tính toán vào năm 2050, người từ 80 tuổi trở lên sẽ còn phát triển hơn nữa, và
sẽ chiếm khoảng 20% trong tổng số người già vào thời điểm đó. Số người
sống từ 100 tuổi trở lên sẽ tăng gấp 9 lần, từ 454.000 người năm 2009 lên đến
4,1 triệu người vào năm 2050.
1.2.2. Tình hình người cao tuổi ở Việt Nam [10]:
Việt nam là nước có cơ cấu dân số trẻ, song số người cao tuổi đang có
xu hướng ngày càng tăng nhanh.
Theo cuộc tổng điều tra dân số năm 1989, dân số Việt Nam là 64,37 triệu

người, trong đó có 4,63 triệu người cao tuổi. Sau 10 năm (1999), với dân số là
76,33 triệu người, trong đó có 6,12 triệu người cao tuổi. Kết quả cuộc tổng điều
tra dân số 01/4/2009 dân số Việt Nam là 85,79 triệu người trong đó có 7,67
triệu người cao tuổi. Tỷ lệ người cao tuổi so với dân số chung ngày càng tăng:
7,19% năm 1989; 8,02% năm 1999 và 8,94% vào năm 2009. Theo dự báo, tỷ lệ
này sẽ tăng đột biến từ năm 2010 và có thể đạt 16,8% vào năm 2029.
Theo số liệu thống kê sức khỏe thường niên của Tổ chức Y tế Thế giới,
tuổi thọ trung bình của người Việt Nam hiện nay là 72, trong đó nữ là 75 tuổi
và nam là 70 tuổi. Việt Nam nằm trong số những quốc gia đạt được tiến bộ
đáng kể trong việc gia tăng tuổi thọ trung bình. Theo "Toàn cảnh Dân số thế
giới, 2008" của Liên hợp quốc, vào năm 2050, tuổi thọ trung bình của người
Việt Nam sẽ là 80,4 trong đó nữ là 82,5 tuổi và nam là 78,2 tuổi.
17
Biểu đồ 1.1. Dự báo số người cao tuổi giai đoạn 1989 - 2029 ở Việt Nam
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu
quả của thiếu máu cục bộ cơ tim [2], [6].
1.3.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành [2], [6]
1.3.2.1. Giải phẫu động mạch vành
Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành. Có hai động mạch vành
(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ qua trung
gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và
ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy
trì một cung lượng vành khá ổn định.
* ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước trái).
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái
(thân chung ĐMV trái), ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên
thất trước (ĐMLTT) và Động mạch mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung
18

ĐMV trái (hình 1.1). Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2).
Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của
động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên .
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái.
ĐMLTT (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim
và chia thành những nhánh vách và nhánh chéo:
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTT chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường
hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.
ĐM mũ (LCx): Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy
theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung
cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTT và ĐM
mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [2], [6].
19
* ĐMV phải (RCA) (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải).
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần chia nhánh cho
tâm nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ
thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng
trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2).
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải
* Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study) [2], [6].
- Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTT và ĐM mũ.
- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

- Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
20
- Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.
1.3.2.2. Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành [2], [6]
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm
tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ
ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu
dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành [2].
1.3.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT [2],[6Error:
Reference source not found], [21], [22]
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường

hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh
21
các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến
ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá [21].
Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn
thương, có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở
người trẻ, nghiện thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu [21], [22].
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy trong 92% các trường hợp có tổn
thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV. Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần
(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%). Tổn thương gặp ở
ĐMLTT nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%) [22].
Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định,
mảng xơ vữa lại bị nứt vỡ ra? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ
của mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa,
các điều kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu
lipid, vỏ xơ mỏng, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao,
tình trạng đông máu [2].
Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên
trong của mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ). Sự tương tác này hoạt
hoá hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [2] (hình 1.3).
22
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Một số yếu tố nguy cơ của NMCT.
* Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
- Tăng huyết áp.
- Hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào).
- Rối loạn Lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Béo phì.
- Ít hoạt động thể lực, Stress.

* Yếu tố nguy cơ không thay đổi được.
- Tuổi cao.
- Giới.
- Yếu tố di truyền.
Mảng xơ vữa vỡ
Tiểu cầu kết dính
Huyết khối gây tắc 1
phần ĐM ⇒ đau ngực
không ổn định
Tắc vi mạch ⇒ NMCT không có ST↑
Tiểu cầu hoạt hoá
Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM ⇒ NMCT có ST↑
23
1.3.4. Chẩn đoán NMCT cấp [23], [24]
1.3.4.1. Lâm sàng
Các bệnh nhân với đặc điểm đau ngực của NMCT, có ba hoàn cảnh gợi
ý bệnh cảnh của hội chứng vành cấp:
+ Đau thắt ngực lúc nghỉ, thời gian đau kéo dài trên 20 phút
+ Đau thắt ngực mới làm hạn chế rõ hoạt động thể lực
+ Đau thắt ngực gia tăng về: tần suất cơn đau, thời gian đau, hoặc xẩy
ra với sự gắng sức ít hơn so với trước đó
Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc
hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn
và ngón út. Kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải,
hoặc vùng thượng vị.
Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau,
hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, đái đường.
Khám thực thể những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng ngựa
phi, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, các dấu hiệu suy tim

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular
Society - Hiệp hội Tim mạch Canada) [25]
Độ Đặc điểm Chú thích
I
Những hoạt động thể lực
bình thường không gây ĐTN
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
lực rất mạnh
II
Hạn chế hoạt động thể lực
bình thường
ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng
gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III
Hạn chế đáng kể hoạt động
thể lực thông thường
ĐTN khi đi bộ dài từ 1- 2 dãy nhà
hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV
Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức
nhẹ
24
1.3.4.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán
NMCT cấp và định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi bệnh
nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như
theo dõi tiến triển bệnh. Những thay đổi trên điện tâm đồ biến thiên theo thời

gian mới có nhiều giá trị.
a. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D
I
và aVL, hoặc
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất
2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
- Sự xuất hiện mới block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm
sàng nói trên.
Sau đó sóng T trở nên âm, sâu, nhọn và đối xứng: thiếu máu cực bộ
dưới thượng tâm mạc.
b. Chuẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ:
Chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ dựa vào các chuyển đạo có
ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý theo khuyến cáo của Hội tim mạch
học quốc gia Việt Nam [26].
* Thành trước:
1. Vách: V1, V2.
2. Trước: V3, V4
3. Trước vách: V1, V2, V3, V4.
4. Mỏm: V5, V6 + V4.
5. Bên cao: D
I
, aVL.
6. Trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và aVL.
7. Trước vách - Bên cao: V2, V3, V4 và D
I
, aVL.
25
8. Trước bên: D

I
, aVL, V5, V6.
* Thành dưới:
9. Thành dưới (tên gọi cũ: sau dưới): D
II
, D
III
và aVF.
10. Thành sau (sau thực sự): sóng R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh
trực tiếp ở V7, V8, V9.
11. Thất phải: ST chênh lên ≥ 1mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R,
V4R, V5R, V6R.
Hình 1.4. Nhồi máu cơ tim sau dưới cấp [27].
1.3.4.3. Định lượng các men tim [27]
a. Creatine Kinase (CK):
Có 3 iso-enzyme của men này ở cơ tim, cơ vân và não:
+ Iso-enzyme cơ tim: CK-MB.
+ Iso-enzyme cơ vân: CK-MM.
+ Iso-enzyme não: CK-BB.