Nghiên cứu sự biến đổi dòng chảy qua van nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim trước và sau chọc hút dịch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



HOÀNG MINH QUANG






NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DÒNG CHẢY QUA
VAN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
TRƯỚC VÀ SAU CHỌC HÚT DỊCH






LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




HOÀNG MINH QUANG



NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DÒNG CHẢY QUA
VAN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM
Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
TRƯỚC VÀ SAU CHỌC HÚT DỊCH



CHUYÊN NGÀNH: TIM MẠCH
MÃ SỐ: 60.72.20




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN



HÀ NỘI - 2009
Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau
đại học.
Đảng ủy, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Nam-Thuỵ Điển, Uông Bí,
Quảng Ninh.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
- TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Việt
Nam, cô đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ bảo, dìu dắt tôi ngày càng
trưởng thành hơn trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả cô đã dạy cho tôi
phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ
giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.
- GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại
học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam.
- PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS. Nguyễn
Quang Tuấn , TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Trương Thanh Hương, Ths. Khổng
Nam Hương, Ths. Phạm Tuyết Nga, Ths. Nguyễn T. Thu Hoài, Ths. Đỗ Kim Bảng
cùng các thầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học
tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
- Tập thể y bác sỹ Viện Tim mạch, đặc biệt phòng C4, C3 phòng Siêu

âm Doppler tim Viện Tim mạch Việt Nam. Tập thể khoa Tim mạch Bệnh viện
Việt Nam-Thuỵ Điển, Uông Bí, Quảng Ninh, đã tạo điều kiện cho tôi trong
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi chân thành cám ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của
bạn bè , đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
người thân trong gia đình, tới bố mẹ và anh chị em tôi thường xuyên động
viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Hà nội, ngày 16 tháng 11 năm 2009.
Hoàng Minh Quang
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố.

Tác giả

Hoàng Minh Quang
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tràn dịch màng ngoài tim 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng màng ngoài tim
3

1.1.2. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tràn dịch màng
ngoài tim.

5

1.1.3. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu hiệu ép tim 8

1.1.4. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim 14
1.2. Siêu âm Doppler tim 22

1.2.1. Phương pháp siêu âm Doppler tim 22

1.2.2. Siêu âm Doppler tim trong thăm dò dòng chảy qua van
nhĩ thất.

26

1.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thông số dòng chảy qua van
nhĩ thất.

27

1.2.4. Siêu âm trong bệnh lý màng ngoài tim 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và chẩn đoán tràn dịch
màng ngoài tim.

32

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 32

2.2. Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.3. Quy trình nghiên cứu 33

2.2.4. Phương pháp tiến hành làm siêu âm Doppler tim 33
2.3. Phương pháp phân tích số liệu 42
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 42
2.5. Sai số và cách khắc phục 42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. Tình hình chung về đối tượng nghiên cứu 43

3.1.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 43

3.1.2. Kết quả một số thông số siêu âm TM và 2D trước và
sau chọc hút, dẫn lưu dịch màng ngoài tim.

48

3.2. Kết quả siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua
van nhĩ thất ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài
tim trước và sau dẫn lưu dịch màng tim.


50

3.2.1. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim
của dòng chảy qua van nhĩ thất ở bệnh nhân tràn dịch
màng ngoài tim trước dẫn lưu dịch.

50

3.2.2. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim
của dòng chảy qua van nhĩ thất sau dẫn lưu dịch
màng ngoài tim ở hai nhóm ép tim và không ép tim.


53

3.2.3. Kết quả so sánh một số thông số siêu âm Doppler tim
của dòng chảy qua van nhĩ thất giữa trước và sau dẫn
lưu dịch màng ngoài tim.


56

3.3. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và
một số thông số siêu âm khác.



59

3.3.1. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với dấu hiệu mạch đảo.

59

3.3.2. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua van nhĩ

thất với số lượng dịch dẫn lưu màng ngoài tim. 64

3.3.3. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với KTSA trên siêu âm 2D.

65
Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của
dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh
nhân TDMNT trước và sau chọc hút dịch.


73

4.1.1. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của
dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh nhân
TDMNT trước chọc hút dịch.


73

4.1.2. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler tim của
dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở bệnh nhân
TDMNT sau chọc hút dịch.

78

4.2. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và
một số thông số siêu âm khác.


81

4.2.1. Mối liên quan biến đổi về thông số dòng chảy qua
van nhĩ thất với dấu hiệu lâm sàng mạch đảo.

81

4.2.3. Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy qua van nhĩ
thất với lượng dịch dẫn lưu màng ngoài tim.

84

4.2.4. Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy qua van nhĩ
thất với các khoảng trống siêu âm.

85
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân

CK
Chu kỳ
ĐK
Đường kính
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMP
Động mạch phổi
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
KTSA
Khoảng trống siêu âm
NP
Nhĩ phải
NT
Nhĩ trái
MĐ
Mạch đảo
MNT
Màng ngoài tim
TDMNT
Tràn dịch màng ngoài tim
TM
Tĩnh mạch
TP
Thất phải
TT
Thất trái

TTh
Tâm thu
TTr
Tâm trương
V
A
Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy thất do nhĩ thu ( sóng A)
V
E
Vận tốc đỉnh dòng đổ đầy thất đầu tâm trương (sóng E)
VHL
Van hai lá
VBL
Van ba lá
(-)
Âm tính
(+)
Dương tính
DANH MỤC CÁC HÌNH


Trang
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của khoang màng tim 3
Hình 1.2. Hướng đâm của kim trong chọc hút khoang màng ngoài tim 20
Hình 1.3. Hình minh hoạ hiệu ứng Doppler 23
Hình 1.4. Hình ảnh thành thất phải xẹp đi ở đầu thì tâm trương 30
Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler Philips model IE 33 34
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và bác sỹ khi làm siêu âm tim 35
Hình 2.3. Khoảng trống siêu âm (PE) ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái 36
Hình 2.4. Mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm ở bệnh nhân TDMNT

37
Hình 2.5. Hình ảnh các khoảng trống siêu âm được ghi ở mặt cắt 4
buồng tim nhìn từ mỏm.

40
Hình 2.6. Cách thức đo thông số dòng chảy qua van hai lá thì hít vào và
thở ra.

41
Hình 2.7. Cách thức đo thông số dòng chảy qua van ba lá thì hít vào và
thở ra.

41

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Trang
Biểu đồ 3.1: Tần số thở trước và sau chọc dịch 47
Biểu đồ 3.2. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai
lá ở nhóm không ép tim và ép tim trước chọc hút dịch.


52
Biểu đồ 3.3. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba
lá ở nhóm không ép tim và ép tim trước chọc hút dịch.


52
Biểu đồ 3.4. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai
lá ở nhóm không ép tim và ép tim sau chọc hút dịch.


55
Biểu đồ 3.5. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V

E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai
lá ở nhóm không ép tim và ép tim sau chọc hút dịch.


55
Biểu đồ 3.6. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ
% thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai lá
trước chọc dịch và sau chọc dịch (nhóm có ép tim n = 17).


57
Biểu đồ 3.7. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ lệ
% thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba lá
trước chọc dịch và sau chọc dịch (nhóm có ép tim n = 17).


57
Biểu đồ 3.8. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van hai
lá ở nhóm mạch đảo dương tính và nhóm mạch đảo âm tính.

61
Biểu đồ 3.9. So sánh vận tốc đỉnh sóng E (V
E
) thì hít vào, thở ra và tỷ
lệ % thay đổi theo hô hấp vận tốc đỉnh sóng E qua van ba
lá ở nhóm mạch đảo dương tính và nhóm mạch đảo âm tính.


61

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tăng lượng dịch ở trong khoang
màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim có thể là dịch vàng chanh, dịch máu,
dịch mủ, dịch dưỡng chấp. Tràn dịch màng ngoài tim do rất nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra.
Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) là tình trạng bệnh lý khá thường gặp
trên lâm sàng. Bệnh có thể tiến triển hoàn toàn thầm lặng, không có triệu chứng
nhưng cũng có thể nguy kịch tới tính mạng bệnh nhân trong trường hợp ép tim
cấp [
8][9][16][32].
Tại Mỹ 3,4% các trường hợp giải phẫu tử thi có TDMNT số lượng ít và
TDMNT là nguyên nhân gây tử vong 86% ở những bệnh nhân ung thư [
76].
Ở Việt Nam theo nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim
chiếm 2,4% trong tổng số những bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch
Việt Nam trong thời gian 2003-2007 [
15].
Về mặt sinh lý bệnh, ảnh hưởng của tràn dịch màng tim đến hoạt động của

tim có liên quan đến số lượng dịch và thời gian tiến triển cấp tính hay mạn tính.
Ép tim xẩy ra khi áp lực trong khoang màng ngoài tim cao hơn áp lực trong
buồng tim. Ép tim thường xẩy ra ở bên phải rất hiếm khi ở bên trái do thành tim
phải mỏng hơn bên trái và áp lực trong buồng tim phải thấp hơn trong buồng tim
trái. Việc đánh giá lượng dịch và ảnh hưởng huy
ết động rất quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng tim. Khi có ép tim xảy ra, chỉ định bắt buộc
là chọc tháo dịch màng tim [
11][12][28][62][68].
Siêu âm tim TM, 2D và Doppler tim cho thấy là phương pháp tốt giúp
chẩn đoán xác định, đánh giá lượng dịch và ảnh hưởng đến huyết động của dịch
màng tim thông qua dòng chảy qua các van tim hai lá, ba lá [
5][8][11][32][76].

2
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy siêu âm có vai trò quyết định trong
chẩn đoán TDMNT, siêu âm có độ chính xác cao trong đánh giá lượng dịch.
Năm 1991 Rishi KS và cộng sự đã tiến hành theo dõi sự biến đổi dòng chảy
qua van hai lá bằng siêu âm Doppler màu ở những bệnh nhân ép tim cấp [
64].
Leeman DE và cộng sự đã tiến hành đánh giá sự biến đổi theo hô hấp của
vận tốc dòng chảy qua các van tim ở bệnh nhân ép tim bằng siêu âm Doppler
[
42]. Burstow DJ và cộng sự đã nghiên cứu về các đặc tính của siêu âm Doppler
trên bệnh nhân ép tim [
25]. Appleton và cộng sự đã nghiên cứu sự biến đổi vận
tốc dòng chảy qua các van tim theo hô hấp bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh
nhân ép tim và TDMNT [
23].
Năm 1999 Mercé J và các cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa lâm

sàng và siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân TDMNT mức độ vừa và nhiều gợi ý
cho chẩn đoán chèn ép tim cấp [
54]
Các nghiên cứu đã cho thấy thay đổi các dòng chảy qua van hai lá, van ba lá
so sánh hít vào thở ra có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán ép tim.
Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề bệnh lý màng ngoài tim [
3],
tuy nhiên chưa có nghiên cứu toàn diện nào về siêu âm tim trong TDMNT.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi dòng chảy
qua van nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng
ngoài tim trước và sau chọc hút dịch”. Với mục tiêu nghiên cứu là:
Mục tiêu nghiên cứu

1. Nghiên cứu sự biến đổi một số thông số dòng chảy qua van hai lá,
van ba lá bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim
trước và sau chọc hút dịch màng tim.
2.Nghiên cứu mối liên quan giữa những thông số dòng chảy qua van
nhĩ thất với một số triệu chứng lâm sàng và một số thông số siêu âm khác.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tràn dịch màng ngoài tim
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng màng ngoài tim

1.1.1.1. Giải phẫu học màng ngoài tim
Màng ngoài tim có cấu trúc từ lá phôi giữa gồm hai lá: lá tạng và lá thành .
Khoang nằm giữa hai lá được gọi là khoang màng tim.
- Lá tạng (ngoại tâm mạc hay thượng tâm mạc) là màng thanh dịch được
cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô dính sát vào cơ tim chứa tĩnh mạch, dây

thần kinh và động mạch vành.
- Lá thành màng ngoài tim là màng xơ dày khoảng 2mm, không có cảm
giác đau, được cấu tạo bởi những bó sợi collagen và sợi đàn hồi, ph
ần lớn không
có tế bào.




Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của khoang
màng tim (tim đã được lấy đi) [
12]



Ở phía trước , lá thành và lá tạng màng ngoài tim không gặp nhau và
khoang màng ngoài tim thông suốt. Ở phía sau lá thành và lá tạng gặp nhau ở

4
quanh các mạch máu lớn, tạo nên các xoang màng tim. Có hai xoang màng tim:
xoang ngang và xoang chéo. Xoang ngang được giới hạn phía trước bởi động
mạch chủ và thân động mạch phổi, phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch
chủ trên. Xoang chéo nằm giữa các tĩnh mạch phổi, ngay sau nhĩ trái (hình1.1).
Bình thường khoang màng ngoài tim chứa khoảng 15-50ml thanh dịch, là
chất siêu lọc của huyết tương, lớp dịch này có tác dụng bôi trơn, giúp cho tim
hoạt động co bóp được dễ dàng. Áp lực khoang màng ngoài tim bình thường
b
ằng 0 hoặc (± 0,2-0,3 mmHg), áp lực âm nhiều hơn ở thì hít vào và ít âm tính
hơn ở thì thở ra.
Hệ bạch mạch bao quanh lá tạng, dẫn về các hạch vùng trung thất, đến ống

ngực và đổ vào hệ tĩnh mạch. Trong viêm màng ngoài tim, dịch tích tụ lại trong
khoang màng ngoài tim do hiện tượng viêm cả hai lá dẫn đến ngăn cản sự hấp
thu của bạch mạch [
1][6][12][16][45][76].
1.1.1.2. Chức năng màng ngoài tim
Ngăn cản sự giãn nở đột ngột của buồng tim khi có tăng thể tích máu hay
gắng sức.
Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực âm trong khoang
màng ngoài tim.
Giữ tim ở một giới hạn nhất định, ngăn sự di lệch của tim và xoắn các
mạch máu lớn.
Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận
Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ
phổi, màng phổi đến tim
Tuy nhiên, thiếu toàn bộ màng ngoài tim không sinh ra bệnh lý lâm sàng
rõ rệt. Trong khiếm khuyết một phần màng ngoài tim trái, động mạch phổi
chính và nhĩ trái có thể lồi ra qua chỗ khuyết, nhưng rất hiếm khi, sự thoát vị và
nghẽn nhĩ trái có thể gây ra tử vong đột ngột [
1][6][12][45][76].

5
1.1.2. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim
1.1.2.1. Định nghĩa tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim được xác định bởi sự hiện diện một lượng
dịch đáng kể trong khoang màng ngoài tim. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra
TDMNT, đôi khi xẩy ra tự phát. Thời gian tiến triển của dịch có thể làm xuất
hiện các triệu chứng ở bệnh nhân. TDMNT có thể là cấp tính hoặc mạn tính;
điều trị đa dạng, đa hình thái bao g
ồm các phương pháp nội, ngoại khoa kết
hợp với chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim (MNT qua da và nong màng

ngoài tim bằng bóng qua da [
1][2][3][6][8][9][12][16][45][76].
1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim
* Tràn dịch màng ngoài tim do bệnh lý nhiễm trùng
Virus: Coxsackie A9, B 1- 9, Ech 8, sởi, EBV, CMV, Varicella, Rubella,
HIV[31], Parlo B19
Vi khuẩn: phế cầu, não mô cầu, lậu cầu, Hemophilus, giang mai,
Borreliosis, Chlamydia, lao [60]
Nấm: Candida, Histoplasma có tỷ lệ rất thấp
Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica, Echinoccus, Toxoplasma hiếm gặp
[
1][2][3][6][8][12][16][32][37][44][47][48][58][71].
* Tràn dịch màng ngoài tim trong các bệnh lý tự miễn hệ thống
Bao gồm các nhóm bệnh tự miễn:
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống
dính khớp, xơ cứng hệ thống, viêm da cơ, viêm nút quanh động mạch, hội chứng
Reiter ( nam, tiêu chảy, viêm niệu đạo, viêm kết mạc, viêm khớp), sốt vùng Địa Trung
Hải có tính chất gia đình [
1][2][12][[32][39][48].

6
* Tràn dịch màng ngoài tim do quá trình từ miễn loại 2 (type 2 auto imune
process)
Bao gồm: Thấp tim thường gặp trong giai đoạn cấp, hội chứng sau thủ
thuật mở màng ngoài tim (postcardiotomy) hay gặp trong khoảng 10 – 14 ngày
sau phẫu thuật, hội chứng sau nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim mạn tính tự
phản ứng (autoreactive) [
1][8][16][32][47].
* Tràn dịch màng ngoài tim trong bệnh cảnh của các cơ quan liên quan
Nhồi máu cơ tim cấp: 1- 5 ngày sau nhồi máu cơ tim xuyên thành; viêm

cơ tim: đi kèm với viêm ngoại tâm mạc; phình tách động mạch chủ: khi bóc tách
ngay ở gốc động mạch chủ có thể gây tràn máu màng ngoài tim; nhồi máu phổi;
viêm phổi; bệnh lý tại thực quản; TDMNT trên bệnh nhân suy tim mạn tính;
viêm màng ngoài tim cận ung thư: thường gặp không thâm nhiễm u tân sinh trực
tiếp [
1][8][16][32].
* Tràn dịch màng ngoài tim trong các rối loạn chuyển hoá
Suy thận (tăng ure máu): thường gặp; do virus, độc tố hoặc tự miễn; phù
niêm: dịch thanh; TDMNT có nhiều cholesterol; bệnh Addison: hiếm, do suy
yếu màng ngoài tim; nhiễm ceton acid/ Đái tháo đường; TDMNT cholesterol: rất
hiếm gặp; thai kỳ: hiếm gặp [
1][8][16][32].
* Do chấn thương
Tổn thương trực tiếp: hiếm gặp, tổn thương ngực có xuyên thấu, thủng
thực quản, ngoại vật
Tổn thương gián tiếp: hiếm gặp, tổn thương ngực không xuyên thấu, tia xạ
vùng trung thất [
1][8][16][32].
* Do ung thư
U nguyên phát hiếm gặp

7
U di căn thứ phát hay thường gặp như: carcinoma phổi: chiếm tỉ lệ 40%
trong nhóm bệnh nhân TDMNT do ung thư phổi, carcinoma vú, ung thư dạ dày
và đại tràng, carcinoma khác, ung thư máu và lymphoma, u tế bào hắc tố,
sarcoma và các khối u khác [
1][8][16][26][32][52][61].
* Do thuốc và chất độc
Các thuốc gây lupus ban đỏ: procainamide, tocainide, hydralazine,
methyldopa, mesalazine, reserpine, isoniazide, hydantoins.

Các phản ứng do nhạy cảm: penicillins, tryptophan, cromolyn sodium
Phản ứng đặc ứng (idiosyncratic reaction) hoặc do nhạy cảm:
methysergide, minoxidil, practocol, bromocriptine, psicofuranine, hít phải khói
polyme, cytarabine, phenylbutazone, amiodarone, streptokinase, paminosalicylic
acid, thiazides, streptomycine, thiouracils, các thuốc nhóm sulfa, cyclosporine,
cyclophosphamide, mesalazine, 5 – Fluorouracil, một số vaccine (bệnh sốt vàng,
bệnh đậu mùa), GM – CSF.
Các dẫn xuất của anthracycline: doxorubicine, daunorubicine
Bệnh huyết thanh (serum sickness): các huyết thanh miễn dịch lạ ( foreign
antisera) ( ví dụ: kháng huyết thanh uốn ván), các sản phẩm máu.
Nọc độc (venom): cá mũ làn (scorpion – fish)
Các phản ứng do ngoại chất (foreign – substance) (tiếp xúc trực tiếp lên
màng ngoài tim): bột tals (Magnesium silicate), silicones, tetracycline/ các chất
làm xơ hoá khác, tình trạng ứ đọng sắt trong bệnh thalassemia, amiăng.
Xuất huyết màng ngoài tim thứ phát/ Tràn máu màng ngoài tim: Các thuốc
kháng đông, các tác nhân gây tiêu sợi huyết.
Sốt do hít khói polyme: tình trạng hít phải khói nóng polytetrafluoroethylene
(Teflon) [
1][8][16][32].

8
* Vô căn
Nguyên nhân có thể do virus hoặc bệnh lý tự miễn thứ phát [
1][8][16][32].
1.1.3. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu hiệu ép tim
Tràn dịch màng ngoài tim có thể xẩy ra như dịch thấm-nước màng ngoài
tim, dịch tiết, mủ màng ngoài tim hay tràn máu màng ngoài tim.
Tràn dịch lượng lớn thường gặp với viêm màng ngoài tim do u tân sinh,
lao, cholesterol, ure máu cao, phù niêm và bệnh ký sinh trùng.
Tràn dịch phát triển chậm có thể không có triệu chứng, ngược lại có khi số

lượng ít hơn nhưng tập trung nhanh có thể xẩy ra chèn ép tim.
Tràn dịch có vách ngăn thường gặp hơn khi quá trình lành sẹo xảy ra như
viêm màng ngoài tim sau phẫu thuậ
t, sau chấn thương, sau viêm mủ.
Tràn dịch mạn tính, lượng rất lớn thì hiếm [
1][2][3][6][8] [32] [76].
1.1.3.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng của TDMNT có thể không đặc hiệu và là biểu hiện bệnh
lý của các nguyên nhân. Tuỳ thuộc vào mức độ tiến triển cấp tính hay mãn tính
mà TDMNT biểu hiện các triệu chứng khác nhau, trong đó quan trọng nhất là
các triệu chứng của hệ tim mạch.
Các triệu chứng tim mạch:
Đau ngực, nặng tức ngực; tăng lên khi bệnh nhân nằm ngửa và đỡ h
ơn khi
bệnh nhân ngồi thẳng hoặc ngồi cúi người ra phía trước. Đau có thể lan lên cằm,
hàm, lan xuống tay trái. Đau có tính chất kiểu màng phổi, đau tăng và nặng hơn
khi hít vào, khi ho.
Choáng váng, ngất do giảm tưới máu não
Hồi hộp đánh trống ngực.

9
Các triệu chứng hô hấp:
Khó thở do chèn ép phổi.
Ho do chèn ép khí, phế quản và ho không có đờm.
Khàn tiếng do chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
Các triệu chứng tiêu hoá:
Nuốt nghẹn do chèn ép thực quản.
Nấc cụt do chèn ép dây thần kinh hoành.
Buồn nôn, đầy bụng do chèn ép nội tạng trong ổ bụng.

Triệu chứng thần kinh như lú lẫn, kích động.
Cảm giác khó chịu ở vùng ngực, thở nhanh và khó thở khi gắng sức, tiến triể
n
đến khó thở khi nằm, ho và khó nuốt, thỉnh thoảng có những cơn mất ý thức
[
1][2][6][8][9][12][16][32][35][76].
* Triệu chứng thực thể
Dịch màng tim số lượng ít thường khó thấy các dấu hiệu trên khám thực thể
Dịch màng tim số lượng nhiều có thể thấy:
Mỏm tim không sờ được, thỉnh thoảng có thể sờ được bên trong bờ trái
vùng đục của tim.
Tiếng tim mờ
Tiếng cọ màng tim có thể biến mất, đôi khi có thể còn nghe rõ
Dấu hiệu Bamberger-Pins-Ewart: gõ đục, tiếng thổi ống ở góc x
ương vai
trái và ran ở phổi có lẽ do chèn ép đáy phổi trái[
1][2][6][8][9][16][32].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ
Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, điện tâm đồ có hình ảnh nhịp
tim nhanh, điện thế thấp lan toả, dấu hiệu luân phiên điện học trong trường hợp
TDMNT nhiều [
2][6][8][9][24][30][39][47][55][76].

10
* Chụp X quang tim phổi
Bóng tim không thay đổi khi dịch màng tim chỉ dày 1 đến 2mm, tim to chỉ
thấy trong trường hợp TDMNT số lượng nhiều hơn 250-500ml. Tim to với dấu
hiệu giãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn và giảm tưới máu
phổi gợi ý cho chẩn đoán TDMNT[

1][2][6][8][9][12][35][76].
* Siêu âm tim
Trong giai đoạn sớm, dịch màng tim được phát hiện chủ yếu ở vùng phía
sau, khi lượng dịch tăng dần sẽ phát triển sang hai bên và ra phía trước.
Qua siêu âm 2D cần tìm các dấu hiệu sau:
Khoảng trống siêu âm giữa lá thành và lá tạng của khoang màng ngoài tim
Tăng vận động các thành tim
Khi lượng dịch nhiều có thể thấy quả tim lúc lắc trong khoang màng ngoài
tim. Đó chính là cơ chế của luân phiên điện học thấy được ở trên điện tâm
đồ.
Bằng cách xác định khoảng cách giữa lá thành và lá tạng của khoang
màng ngoài tim ta có thể tính được số lượng dịch màng ngoài tim.
Siêu âm tim qua thực quản có thể được dùng để xác định TDMNT khu trú.
Trên siêu âm tim cần chú ý một số bệnh lý có thể cho chẩn đoán dương tính giả
như: mỡ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, u trung thất, nang màng
tim, u tuyến ức [
1][2][8][9][12][32][56][76].
* Chụp CT và MRI
CT và MRI được chỉ định để chẩn đoán TDMNT có một số đặc điểm khác
biệt so với siêu âm tim:
- Có thể phát hiện được lượng dịch rất nhỏ trong khoang màng ngoài tim
(50ml đối với CT và 30ml đối với MRI).
- Tỉ lệ dương tính giả thấp hơn.

11
- Có thể chẩn đoán dịch màng ngoài tim khu trú hay dày thành màng tim
- Có thể chẩn đoán tổn thương ở màng phổi và tổn thương ở khoang màng
phổi phối hợp.
Tuy nhiên thời gian tiến hành lâu hơn, do đó có thể ảnh hưởng tới tiến
triển và tiên lượng nếu TDMNT xẩy ra cấp tính [

1][2][8][9][12][32][56][76].
* Xét nghiệm
Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà các xét nghiệm sau có thể được chỉ định:
Công thức máu, sinh hoá máu, men tim, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, yếu tố
dạng thấp, kháng thể kháng nhân, bổ thể, các phức hợp miễn dịch. Trong trường
hợp TDMNT nhiều, có thể chọc hút dẫn lưu, làm các xét nghiệm: sinh hoá, tế
bào học; vi sinh để tìm vi khuẩn, nấm, virus.
Xét nghiệm dịch màng tim sẽ cho phép xác định được một số nguyên nhân
gây bệnh nh
ư:
Dịch vàng chanh có thể do lao, vô căn, hoặc do virus
Dịch máu có thể là chảy máu mới trong khoang màng ngoài tim, ung thư,
nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm, nếu dịch có nhiều máu cần phải làm xét nghiệm
công thức máu và khí máu, nếu có nhiều máu cục thì có thể chọc vào mạch máu
hoặc buồng tim.
Dịch mủ nguyên nhân có thể là do nhiễm trùng
Dịch dưỡng chấp thường do tổn thương hay tắc ống ngực [
1][2][8][9]
[
12][32][56][76].
1.1.3.3. Điều trị
* Nguyên tắc chung
Điều trị các nguyên nhân gây tràn dịch và điều trị các biến động về huyết
động do dịch màng tim gây ra [
16].

12
* Điều trị nội khoa
- Aspirin và các thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID)
Hầu hết các trường hợp TDMNT thứ phát sau viêm màng ngoài tim do virus hay

viêm màng ngoài tim cấp chưa rõ nguyên nhân có đáp ứng với aspirin và các
NSAID.
Ibuprofen thích hợp hơn vì tác dụng phụ hiếm gặp, hiệu quả thuận lợi trên
dòng máu mạch vành. Có thể bắt đầu với liều 300-800mg/6-8h, dùng được nhiều
ngày, nhiều tuần, đến khi dịch biến mất.
Aspirin: 300-600mg/4-6h là thuốc thay thế, Aspirin cũng có hiệu quả đối
với TDMNT sau nhồi máu cơ tim mà không làm ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở
vùng tổn thương của cơ tim như các NSAID [
1][2][56][76].
Indomethacin: tránh ở bệnh nhân lớn tuổi do giảm lưu lượng mạch vành.
Phải bảo vệ đường tiêu hoá cho tất cả bệnh nhân [
1][2][12][56][76]
- Colchicine
Chỉ định cho các trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính, không rõ nguyên nhân,
phòng tái phát, hội chứng sau cắt mở màng tim, bệnh lý mô liên kết toàn thân…
Colchicine thêm vào với một thuốc NSAID hoặc như là một đơn trị liệu
Liều: 0,5mg x 2 lần/ngày. Thuốc dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với
NSAID [
1][2][12][32][38][56][57][76].
- Steroid
Việc sử dụng steroid qua đường toàn thân được cân nhắc đến đối với các trường
hợp tràn dịch màng tim tái phát hay không đáp ứng với aspirin và colchicine.
Steroid cũng có thể được sử dụng tại chỗ (trong khoang màng tim) và cho hiệu
quả đối với các trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính.

13
Điều trị Steroid toàn thân nên giới hạn cho những bệnh mô liên kết, TDMNT do
ure huyết cao hay tự phản ứng.
Liều Presnisone: 1-1,5mg/kg trong ít nhất 1 tháng, nếu bệnh nhân không đáp
ứng, có thể kết hợp Azathioprine 75-100mg/ng hay Cyclophosphamide. Steroid

nên giảm liều trong thời gian 3 tháng, để giảm liều Presnisone, Ibuprofen hay
Colchicine nên được dùng sớm [
1][2][9[12][31][32][56][76].
- Kháng sinh
Kháng sinh chỉ định trong các trường hợp viêm màng ngoài tim do vi trùng.
Nếu viêm mủ màng ngoài tim, sự kết hợp kháng sinh với các thủ thuật hay
phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim khẩn cấp là điều bắt buộc.
Nếu khoang màng tim có mủ lẫn giả mạc, có thể tưới rửa khoang màng
tim với urokinase và streptokinase, nhưng phẫu thuật mở dẫn lưu khoang màng
tim thường được chọn lựa nhiều hơn.
Đối với TDMNT do lao, phải đ
iều trị kháng lao [8][9][12][32].
- Hoá-xạ trị
Các biện pháp điều trị ung thư (hoá trị, xạ trị), khi kết hợp với chọc dò màng
ngoài tim, cho thấy có cải thiện về tần suất tràn dịch tái phát [
9][12][32][74].
- Điều trị thuốc chống đông
Cần hạn chế sử dụng thuốc chống đông trong đa số các trường hợp TDMNT
[
8][9][16][12][32].
* Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da
Chỉ định trong các trường hợp ung thư, nhiễm khuẩn và nấm
Trong trường hợp TDMNT số lượng nhiều nhưng triệu chứng lâm sàng
không điển hình.

14
Không chọc dịch màng ngoài tim trong trường hợp tràn dịch màng ngoài
tim số lượng ít [
1][2][8][9][12][32][56][76].
1.1.4. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim

TDMT tiến triển chậm có thể không có biểu hiện lâm sàng, trong khi đó
TDMT lượng ít nhưng tiến triển nhanh có thể có biểu hiện ép tim. Trong trường
hợp cấp tính, lượng dịch trong khoang màng tim 100-200mL đã đủ gây chèn ép
tim. Trường hợp mãn tính, khoang màng tim có thể chứa đến 1000 mL dịch
trước khi sự chèn ép tim xảy ra.
Ép tim (tamponade) là tình trạng mất bù gây ra do tăng lượng dịch và áp
lực trong khoang màng ngoài tim, là một hiện tượng bệnh lý trong đó sự đổ
đầy
của tâm thất bị cản trở, dẫn đến biến đổi huyết động học. Sự biến đổi huyết động
học tiến triển qua ba giai đoạn:
Tăng áp lực trong tim
Hạn chế sự đổ đầy thất
Giảm cung lượng tim
Những yếu tố thúc đẩy cho chèn ép tim bao gồm:
Giảm thể tích máu
Loạn nhịp tim nhanh kịch phát
Viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại nhi
ều lần
Đôi khi không xác định được yếu tố thúc đẩy nào
Ba nguyên nhân ép tim thường gặp nhất:
Bệnh ung thư
Viêm màng ngoài tim vô căn
Tăng ure máu

15
Ngoài ra chèn ép tim có thể do chảy máu vào khoang màng ngoài tim,
chấn thương tim ( bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật chẩn đoán hoặc do
lao gây tràn máu màng ngoài tim) [
1][2][3][6][8] [32][65][66][76].
1.1.4.1. Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện trên lâm sàng là bệnh cảnh của cung lượng tim giảm: bồn chồn,
lo lắng, kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi, tiểu ít.
Khó thở, khó thở khi nằm, cảm giác chèn ép ngực
Suy sụp, chán ăn, gày sút khi TDMNT mạn tính[
1][[6][8][16][32][76].
* Triệu chứng thực thể
- Khi thăm khám hệ tim mạch có thể thấy:
Tam chứng Beck: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi
Mạch đảo: Mạch đảo là sự biến đổi của huyết áp tâm thu theo nhịp hô hấp.
Bình thường huyết áp tâm thu giảm ≤10 mmHg khi hít vào. Khi có hiện tượng
mạch đảo, giá trị này là > 10 mmHg, trong suốt thì hít vào, còn huyết áp tâm
trương thì không thay đổi. Khi hít sâu vào sẽ làm tăng lượng máu tĩnh mạ
ch trở
về thất phải, do xung quanh tim là dịch, ép không cho tim nở ra, thất phải phải
nở về phía thất trái, làm giảm sự đổ đầy của thất trái, hậu quả làm giảm lưu
lượng máu ngoại biên gây giảm huyết áp [
1][16].
Nhịp tim nhanh
Tiếng cọ màng tim mất nếu TDMNT nhiều và vùng đục trước tim rộng
Dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính: khi ép vào vùng quanh rốn, áp
lực tĩnh mạch cảnh ≥ 3 cmH
2
O trong khoảng 30s [6][8][12][32][76].
- Đối với hệ hô hấp khám thấy:
Nhịp thở nhanh