Nghiên cứu thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội




nguyễn thị ngọc mai





Nghiên cứu thay đổi chức năng tim
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp








luận văn thạc sỹ Y học






Hà Nội- 2008

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội



nguyễn thị ngọc mai




Nghiên cứu thay đổi chức năng tim
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp



Chuyên ngành: Nội khoa
M số : 60.72.20


luận văn thạc sỹ Y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
ts. Đinh Thị Thu hơng




Hà Nội - 2008
Lêi c¶m ¬n

Lêi c¶m ¬nLêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬n



Nhân dịp bản luận văn ñược hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới:
- ðảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Sau ñại học, Bộ môn Nội Tổng hợp
và các phòng, ban thuộc trường ðại học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- ðảng ủy, Ban Giám ñốc và các phòng ban của Bệnh viện Bạch Mai ñã
tạo nhiều thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và nghiên cứu
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. ðinh Thị Thu Hương- Phó Viện trưởng viện Tim Mạch Việt Nam, Trưởng
khoa C6, phó Trưởng Bộ Môn Tim Mạch trường ðại học Y Hà nội. Cảm ơn Cô
ñã dày công hướng dẫn và giúp ñỡ tôi từng bước trưởng thành trên con ñường
nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô ñã dành nhiều thời gian, công
sức hướng dẫn, chỉ bảo chu ñáo và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, ủng hộ cho tôi
hoàn thành bản luận văn, ñã ñộng viên tôi trong suốt quá trình công tác và
nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn tới:
- GS.TS. Nguyễn Lân Việt - Viện trưởng viện Tim Mạch Việt Nam,
Nguyên Hiệu trưởng trường ðại học Y Hà nội, Trưởng Bộ Môn Tim Mạch
trường ðại học Y Hà nội
- PGS.TS. ðỗ Doãn Lợi- Phó Giám ñốc Bệnh viện Bạch mai, phó Hiệu
trưởng trường ðại học Y Hà nội
- PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thủy- Trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh
viện Bạch mai
- PGS.TS. ðỗ Trung Quân- Trưởng Khoa Khám chữa bệnh theo yêu
cầu Bệnh viện Bạch mai

- PGS.TS. Ngô Quý Châu- Phó Giám ñốc Bệnh viện Bạch mai, phó
Trưởng Bộ môn Nội Tổng hợp

Tôi luôn biết ơn sự giúp ñỡ vô tư, tận tình của tập thể các bác sỹ, y tá,
hộ lý Khoa Cơ Xương Khớp; Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện
Bạch Mai; Viện Tim mạch Việt Nam trong quá trình tôi học tập và nghiên
cứu tại Khoa, Viện. ðặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm
cùng toàn thể anh, chị em khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai.
Các anh chị em toàn khoa ñã dành sự quan tâm, hướng dẫn, ñộng viên giúp ñỡ
và ñóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu và công tác.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành tới bạn bè gần xa. Cảm ơn tất cả
bệnh nhân và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện cho tôi thu thập các thông
tin cần thiết ñể tôi hoàn thành ñược nghiên cứu.
Cuối cùng, thành quả này, tôi xin ñược gửi tới Cha Mẹ của chúng tôi,
chồng tôi, và toàn thể những người thân trong gia ñình tôi. Nhờ sự quan
tâm, giúp ñỡ, ñộng viên gia ñình mà tôi có kết quả như ngày hôm nay.


Hà Nội, tháng 12 năm 2008



Nguyễn Thị Ngọc Mai

LỜI CAM ðOAN


Tôi xin cam ñoan luận văn nghiên cứu này là của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực
và chưa từng ñược ai công bố trong bất kì công trình nào
khác.




Nguyễn Thị Ngọc Mai


CH VIT TT


ALMP : p lc ủng mch phi
CL tim : Cung lng tim
CNTTr : Chc nng tht trỏi
D% : Ch s co ngn si c tht trỏi
Dd : ng kớnh tht trỏi cui tõm trng
Ds : ng kớnh tht trỏi cui tõm thu
DAS : Ch s hot ủng ca bnh (Disease Activity Score)
EF : Phõn s tng mỏu tht trỏi (ejection fraction)
MPI :(Myocardial performance index) Ch s Tei

KLCTT : Khi lng c tht trỏi
Sbm : Din tớch b mt c th
TSTTd : B dy thnh sau tht trỏi cui tõm trng
TSTTs : B dy thnh sau tht trỏi cui tõm thu
VA : Vận tốc đổ đầy nhĩ (atrial flow velocity)
VE : Vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy đầu tâm trơng
(early diastolic flow velocity)
VLTd : B dy vỏch liờn tht cui tõm trng
VLTs : B dy vỏch liờn tht cui tõm thu
VTIA : Tớch phõn vn tc theo thi gian súng A
VTIE : Tớch phõn vn tc theo thi gian súng E
VTIM : Tớch phõn vn tc theo thi gian van hai lỏ
VKDT : Viờm khp dng thp





1

Đặt vấn đề


Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) là một bệnh viêm mạn
tính có tính chất hệ thống. Ngoài tổn thơng viêm mạn tính màng hoạt dịch
khớp, tổn thơng tim ngày càng đợc giới y học quan tâm. Cobb và CS (dẫn
theo [43]) dờng nh là những tác giả đầu tiên nghiên cứu về vấn đề này.
Ngay từ những năm 1953, các tác giả này nhận thấy thời gian sống của bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp ngắn hơn, chất lợng sống của họ kém hơn so với
ngời dân nói chung và so với những ngời không mắc bệnh viêm khớp dạng

thấp nói riêng [43]. Sau đó, nhiều tác giả ở các quốc gia khác nhau trên thế
giới đ có chung một nhận định về tầm quan trọng của các nguy cơ tim mạch
trên đối tợng này (Mutru -1989 [50], Corrao-1995 [30], Rexhepaj-2006 [55],
Udayakumar- 2007 [62]).
Viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, viêm động mạch vành, tổn
thơng van tim, viêm động mạch chủ, viêm cơ tim, nhi mỏu c tim, suy tim
sung huyt, tăng áp lực động mạch phổi là các biểu hiện tim mạch của bệnh
viêm khớp dạng thấp đ đợc nhiều tác giả đề cập đến [31], [33]. Các yếu tố
nguy cơ về tim mạch liên quan đến quá trình viêm trong bệnh này đ đợc
biết đến là CRP và tốc độ máu lắng [55], [62], và sự có mặt của yếu tố dạng
thấp RF [50].
Nếu không đợc chẩn đoán sớm, không đợc điều trị đúng và kịp thời,
tổn thơng tim sẽ ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống, là gánh
nặng cho gia đình và x hội và là nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp. Tuy nhiên, các tổn thơng tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp không phải luôn có biểu hiện lâm sàng. Từ những năm 1990, siêu âm
Dopler tim- một phơng pháp thăm dò không chảy máu- đ trở thành xét
nghiệm thờng quy, có khả năng khảo sát đồng thời các biến đổi về hình thái,
chức năng và huyết động trong các bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu siêu âm



2

Doppler tim trên 54 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có các bằng chứng
về bệnh tim mạch trên lâm sàng, có so sánh với nhóm chứng tơng đồng về số
lợng, tuổi và giới, Montecucco và CS (1999) [48] đ nhận thấy có sự giảm rõ
rệt, có ý nghĩa thống kê về các chỉ số chức năng tâm trơng của thất trái, bao
gồm tỷ lệ E/A và chỉ số đỉnh của đờng kính thất trái. Alparslan v CS (2007)
[19] nghiờn cu siờu õm Doppler tissue trờn 60 bnh nhõn VKDT khụng cú

biu hin bnh lý tim mch trờn lõm sng, kt qu cho thy thi gian gim tc
súng E (DT) v thi gian gión ủng th tớch (IVRT) kộo di cú ý ngha thụng
kờ so vi nhúm chng. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa các chỉ số
chức năng tâm trơng của thất trái với tuổi bệnh nhân, mối liên quan này độc
lập với thời gian mắc bệnh. Theo Montecucco (1999) [48], mối liên quan giữa
các chỉ số tâm trơng và thời gian mắc bệnh trong VKDT tiến triển mở ra một
hớng nghiên cứu mới đối với các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kết hợp
với bệnh lý tim mạch.
Tại Việt Nam, đ có một vài nghiên cứu bớc đầu quan tâm đến tổn thơng
tim mạch trong các bệnh khớp nh lupus ban đỏ [13], xơ cứng bì [12] Riêng
đối với bệnh viêm khớp dạng thấp mới chỉ có vài nhận xét ban đầu về các tổn
thơng tim [11]. Nguyễn Vĩnh Ngọc và CS (1999) [11], nghiên cứu trên 38
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đ nhận thấy mặc dù không có các biểu hiện
lâm sàng về tim, song có 36% số bệnh nhân có các bất thờng đợc phát hiện
trên siêu âm tim nh hở (hoặc kết hợp với dày) van hai lá, van ủng mch ch,
van ba lá, van động mạch phổi; dày thất trái, tăng áp lực động mạch phổi.
Cha có nghiên cứu nào về chức năng thất trái trên siêu âm Doppler ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp nớc ta. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai
mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp.
2. Khảo sát các yếu tố ảnh hởng đến chức năng thất trái ở các đối
tợng trên.



3

Chơng 1

Tổng quan

1.1. Đại cơng bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Sơ lợc lịch sử nghiên cứu
VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt
dịch khớp mà nguyên nhân cha đợc biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp [1], [6]. Các biểu hiện ngoài
khớp cũng vô cùng phong phú: hạt dới da, viêm màng phổi- màng phổi, viêm
mạch, tổn thơng tim trong đó tổn thơng tim mạch (viêm màng ngoài tim,
rối loạn nhịp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim xung huyết
và bệnh thiếu máu cơ tim ) đợc coi là một trong các nguyên nhân gây tử
vong ở bệnh nhân VKDT.
Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xơng của ngời cổ, các nhà khoa học
đ cho rằng VKDT có thể tồn tại ở Bắc Mỹ ít nhất cách đây 3000 năm.
Brondie đ mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hởng tới
nhiều khớp và cả các gân, dây chằng vo năm 1819. Bệnh đợc Charcot phân
lập năm 1853, tách khỏi một số bệnh khớp khác. Garrod đề ra thuật ngữ viêm
khớp dạng thấp năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố
dạng thấp. Steinbroker lần đầu tiên đa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thơng khớp
trong VKDT trên Xquang năm 1949. Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ
(American College of Rheumatology- ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang,
mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đ thống
nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà
hiện nay vẫn đợc ứng dụng rộng ri trên thế giới và ở Việt nam.
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số

4

[1], [24], [52]
ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về
khớp [1]. Bệnh thờng gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/ nam thay đổi từ 2,5 đến 1
[1]. Trong nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa Cơ xơng khớp bệnh viện
Bạch Mai từ 1991 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm
92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 (72,6%) [6]. Một số trờng hợp, bệnh
có tính chất gia đình [1], [6], [53].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT [1], [6]
1.1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh cha rõ ràng, gần đây ngời ta coi VKDT là
một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố.
- Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào
yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thơng, phẫu thuật, mắc
bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trờng (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh.
- Yếu tố di truyền: Từ lâu ngời ta đ nhận thấy bệnh VKDT có tính
chất gia đình. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói
lên mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA DR4. Có khoảng 60 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này, trong
khi ở ngời bình thờng chỉ có 15% [1].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự
phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện
tợng phù nề đợc thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông
và lớp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ
phát triển, xâm lấn vào phần đầu xơng dới sụn khớp gây nên các thơng tổn
ở phần này. Sau một thời gian tiến triển kéo dài, tổ chức xơ phát triển sẽ thay
thế tổ chức viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Do đó tổn
thơng xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất trong bệnh VKDT là tình trạng viêm

5

không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp [40].
Đối với các biểu hiện ngoài khớp, cơ chế chính cũng là viêm và miễn
dịch: các nghiên cứu đ xác nhận có sự tồn tại của các u hạt tại tổ chức có
biểu hiện triệu chứng cũng nh sự xuất hiện của các dấu ấn sinh học trong
huyết thanh [46], [50], [52].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch trong VKDT rất phức tạp và liên
quan đến nhiều yếu tố trung gian nh rối loạn mỡ máu, tăng homocysteine,
giảm nhậy cảm với insulin, rối loạn nội mạc thành mạch, viờm c tim khụng
ủc hiu, suy tim sung huyt, x c tim lan ta, u ht c tim l nguyờn
nhõn gõy ri lon chc nng tim, ri lon nhp tim [59], [36].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1. Triệu chứng tại khớp
- Vị trí viêm khớp
Vị trí thờng gặp theo thứ tự giảm dần: khớp cổ tay (90%), đốt ngón
gần (80%), bàn ngón tay (70%), gối (90%), cổ chân (70%), khuỷu (60%),
bàn ngón chân (60%). Các khớp khác hiếm gặp và thờng xuất hiện muộn [1].
Viêm khớp có tính chất đối xứng. Tính chất viêm: sng đau, ít nóng đỏ, đau
kiểu viêm (tăng lên về đêm, gần sáng). Thờng kèm theo dấu hiệu cứng
khớp buổi sáng.
- Diễn biến: quá trình viêm khớp tiến triển từ từ tăng dần và phát
triển thêm ở các khớp khác. Sau nhiều đợt viêm khớp cấp tính hoặc diễn
biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị dính và biến dạng gây tàn phế
cho bệnh nhân. Một số di chứng thờng gặp nh bàn tay gió thổi, cổ tay
hình lng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của ngời thợ thùa khuyết,
ngón cái hình chữ Z.

1.1.4.2. Các triệu chứng ngoài khớp
- Triệu chứng ngoài tim mạch
Bệnh nhân thờng gày sút, mệt mỏi, da xanh, ăn ngủ kém Có 4% số



6

bệnh nhân có hạt dới da. Thờng có tổn thơng cơ, gân, dây chằng, bao
khớp. Tổn thơng nội tạng và các biểu hiện khác: tràn dịch màng phổi, viêm mống
mắt
- Tổn thơng tim mạch
Trong VKDT, cỏc biu hin van tim thng gp l: h hai lỏ (do dy, bin
ủi b van v t chc di van, canci húa vũng van ), h ch (do bn thõn van ny
b dy lờn do thõm nhim t chc x hoc do cú cỏc t chc u ht van tim) [70].
Ngoi ra, bnh cơ tim, thiếu máu cơ tim cục bộ rất thờng găp Tổn thơng tim
thờng ít biểu hiện lâm sàng, chỉ đợc phát hiện trên siêu âm tim.
Viêm mạch ở bệnh nhân VKDT đôi khi rất trầm trọng, có thể gây hoại
tử ngọn chi.
Tổn thơng tim mạch quyết định tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VKDT.
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm
+ Tốc độ máu lắng tăng, Protein C phản ứng (C Reactive Protein- CRP) tăng
+ Điện di protein: albumin giảm, gamma globulin tăng
- Xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) huyết thanh: đợc phát
hiện bằng phản ứng Waaler- Rose và/ hoặc latex dơng tính. Hiện nay có thể
định lợng yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ELISA.
+ Kháng thể anti- CCP (Cyclic Citrullinated Peptid) trong huyết thanh.
Gần đây kháng thể này đợc sử dụng nhiều trong chẩn đoán sớm bệnh VKDT,

có độ nhậy thấp hơn RF nhng độ đặc hiệu cao hơn [10].
- Xét nghiệm dịch khớp: có các tính chất của biểu hiện viêm và các đặc
điểm miễn dịch. Thờng có tăng khối lợng dịch khớp, giảm độ nhớt, Mucin
test (+), số lợng bạch cầu dịch khớp cao, chủ yếu là bạch cầu trung tính,
không có tế bào thoái hoá. Có thể xuất hiện tế bào hình nho (ragocytes) từ
10% trở lên. Có thể có yếu tố dạng thấp RF trong dịch khớp.



7

1.1.6. Triệu chứng Xquang
Những tổn thơng trên Xquang đ đợc công nhận là một tiêu chuẩn để
chẩn đoán VKDT theo ACR [53] và đợc áp dụng phổ biến từ nhiều năm nay.
Gần đây, cộng hởng từ cũng đợc sử dụng để phát hiện sớm các tổn thơng
trên X quang nhằm chẩn đoán sớm bệnh VKDT [38]. Dựa vào tổn thơng
Xquang kết hợp với ảnh hởng của bệnh đối với chức năng vận động
Steinbroker đ chia ra 4 giai đoạn mang tên tác giả, hiện vẫn đợc sử dụng [1],
[53].
1.1.7. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
Theo tiêu chuẩn ACR 1987, có 7 yếu tố sau [53]
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ
2. Sng đau (viêm) ít nhất 3 trong số 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên
3. Sng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay
4. Có tính chất đối xứng
5. Có hạt dới da
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dơng tính
7. Xquang điển hình
Thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên

Chẩn đoán xác định VKDT khi có ít nhất 4/7 yếu tố.
1.1.8. Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT
Dựa vào chức năng vận động và tổn thơng Xquang chia thành 4 giai
đoạn theo Steinbroker [1][53].
1.1.9. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
Có nhiều yếu tố để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh.



8

- Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triểu theo châu Âu [21]
Có ít nhất 3 khớp sng và ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:
+ Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
+ Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
+ Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.
Chỉ số Ritchie đợc đánh giá nh sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái
của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng
có 26 vị trí khớp, mỗi vị trí khớp đợc tính điểm nh sau:
0 điểm- không đau
1 điểm- Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau.
2 điểm- Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm.
- Điểm ủỏnh giỏ mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28 - Disease activity score)
[25][42]
Đây là một công thức toán học đợc đánh giá dựa trên các biến số: số
khớp sng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS, chỉ số Ritchie
Prevoo và cộng sự (1995) đ sử dụng 28 khớp bao gồm các khớp chi trên và 2
khớp gối để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đ sử dụng

trớc đó. Công thức này ngày càng đợc các nhà nghiên cứu xác nhận giá trị
ứng dụng trên lâm sàng [25][42]. Công thức đợc tính nh sau:
DAS 28 = 0,56 (Số khớp đau)+ 0,28 (Số khớp sng)
+ 0,70 ln(máu lắng 1h)1,08 + 0,16
DAS 28 < 2,9 : Bệnh không hoạt động
2,9 DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
3,2 DAS 28 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bình
DAS 28 >5,1 : Bệnh hoạt động mạnh
Cách đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) :



9

bệnh nhân tự biểu thị mức độ đau của mình trên một thớc chia 10 vạch sau khi
nghe bác sỹ giải thích ý nghĩa của cách đánh giá (0 là không đau, 10 là đau tối
đa).
- Yếu tố dạng thấp (RF)
- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein C phản ứng
(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển.
1.1.10. Điều trị
- Phát hiện sớm điều trị đúng và kịp thời bệnh VKDT bằng các thuốc
điều trị cơ bản (traitment de font) hoặc còn gọi là nhóm thuốc chống thấp
khớp có thể thay đổi bệnh (DMARDs Disease modifying antirheumatic
drugs) có tác dụng làm chậm quá trình tiến triển của bệnh, chậm quá trình bào
mòn xơng, tránh tàn phế cho bệnh nhân.
- Hiện nay điều trị theo cơ chế bệnh sinh bằng các tác nhân sinh học
(thuốc chống tác nhân TNF alpha) đang đợc nghiên cứu và áp dụng.
1.2. tổn thơng tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
1.2.1. Tổn thơng tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

[30][31][29][50]
Từ những năm 1953 Cobb và CS (dẫn theo [43]) dờng nh là các tác
giả đầu tiên nghiên cứu và công bố kết quả: cuộc sống của các bệnh nhân
VKDT ngắn hơn trong nhân dân và các đối tợng không mắc bệnh VKDT
khác. Các tác giả này cũng đ tìm hiểu nguyên nhân tử vong của các bệnh
nhân VKDT và nhận thấy tỷ lệ tử vong ở các đối tợng này chủ yếu là do các
tổn thơng tim [30], [29].
Một nghiên cứu của Mutru và cộng sự (1989) [50] theo dõi trên 10 năm về
tỷ lệ tử vong của 1000 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Phần lan (500 nam,
500 nữ) tuổi từ 40 trở lên, đ cho thấy tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp (hai giới đều tăng) so với tỷ lệ chết nói chung của dân chúng bình



10
thờng ở nớc này. Trong thời gian theo dõi, có 352 bệnh nhân VKDT tử
vong (208 nam và 144 nữ) so với 221 ngời ở nhóm chứng (148 nam, 73 nữ).
Nguyên nhân do bệnh lý tim mạch cao một cách có ý nghĩa thống kê (với
p<0,001) và do riêng bệnh tim (với p=0,004) ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp là nam giới, song không có sự khác biệt đối với bệnh nhân nữ. Tỉ lệ tử
vong cao là do bệnh cơ tim xung huyết nh xơ cơ tim. Đó là nguyên nhân có
thể gây ra các tổn thơng chức năng thất trái. Nghiên cứu này cũng cho thấy
không có sự khác biệt về tỷ lệ chết do bệnh lý mạch no ở các bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp so với nhóm chứng.
Theo Tracey và CS (2006) (dẫn theo [50]) bệnh nhân VKDT có nguy cơ
nhồi máu cơ tim tăng gấp 2-3 lần. Nguy cơ bệnh lý tim mạch đ đợc biết rõ
là xơ vữa động mạch trong bệnh VKDT bao gồm tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết
áp, và rối loạn lipid máu, béo phì, tình trạng kháng insulin. Tuy nhiên chỉ
riêng các yếu tố nguy cơ nói trên không giải thích đợc toàn bộ nguy cơ bệnh
tim mạch trong VKDT. Các yếu tố nguy cơ ít gặp khác liên quan đến quá trình

viêm của bệnh VKDT bao gồm CRP và tốc độ máu lắng. Các chất đánh dấu
viêm này là cũng là nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân VKDT.
Trong nghiên cứu cộng đồng, Goodson (dẫn theo [50]) cũng nhận thấy rằng tỷ
lệ tử vong tim mạch cao hơn ở bệnh nhân có RF dơng tính
- Viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thơng tim ở bệnh
nhân VKDT, thờng gặp trong các đợt tiến triển của bệnh khớp. Tùy theo
phơng pháp phát hiện (siêu âm hoặc mổ tử thi) mà viêm màng ngoài tim
chiếm khoảng 30-50% số bệnh nhân. Viêm màng ngoài tim thờng xuất hiện
ở các bệnh nhân nam, có biểu hủy khớp nặng nề và có các hạt dới da;
tơng tự nh những trờng hợp có biểu hiện ngoài khớp khác. Tiên lợng
của các bệnh nhân này thờng kém, đặc biệt ở năm đầu sau chẩn đoán [30],
[50].



11
- Bệnh cơ tim
Bệnh cơ tim kết hợp với VKDT thờng không rõ nguyên nhân, bao gồm
chính tổn thơng cơ tim [38], không do thiếu máu cơ tim, không do tăng
huyết áp, không phải bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van tim hoặc tổn thơng
màng ngoài tim. Có hai loại tổn thơng kết hợp. Đầu tiên là loại rối loạn chức
năng, bao gồm bệnh cơ tim gin hoặc xung huyết, bệnh cơ tim phì đại hoặc
bệnh cơ tim co thắt (restrictive cardiomyopathy). Sự phân biệt này thờng
không hoàn toàn mà thờng kết hợp. Loại thứ hai là bệnh cơ tim nguyên phát
hoặc thứ phát. Loại bệnh cơ tim thứ phát trong VKDT có các nguyên nhân
khác. VKDT có bệnh cơ tim có thể do các viêm cơ tim dạng hạt hoặc hoại tử
lan tỏa. Các nguyên nhân này đợc chẩn đoán nhờ phơng pháp mô bệnh
học (chiếm khoảng 3-30% số bệnh nhân đợc mổ tử thi). Hơn nữa, trong
các trờng hợp đặc biệt, một số thuốc đợc dùng trong bệnh VKDT cũng

có thể kết hợp với bệnh cơ tim, và các nguyên nhân gây bệnh cơ tim trong
bệnh VKDT hiện cũng khó xác định.
Hiện nay cha có nhiều nghiên cứu về dịch tễ của VKDT có kèm theo
bệnh cơ tim. Tỷ lệ này khoảng 37% trong một nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân
VKDT. Các nghiên cứu mới đây về cộng hởng từ tim mạch (cardiovascular
magnetic resonance imaging -CMR) cho phép đánh giá tổn thơng, phân biệt
bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ với các bệnh cơ tim khác.
- Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố nguy cơ
Bệnh cơ tim xung huyết gp vi t l cao hơn bệnh thiếu máu cục bộ cơ
tim, góp phần làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VKDT. Tử vong do bệnh
tim mạch dờng nh kết hợp với các dấu ấn của biểu hiện viêm trong VKDT,
ví dụ nh tăng tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm mạch, bệnh lý phổi, sự có
mặt của yếu tố dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các yếu tố liên quan đến chính
bệnh VKDT có thể ảnh hởng đến nguy cơ của bệnh tim mạch. Kết quả của
một số nghiên cứu gợi ý rằng sự kích thích quá trình viêm có thể tác động lên



12
tổn thơng tim trong một số bệnh nhân VKDT. Tần xuất bệnh cơ tim xung
huyết tăng cao ở bệnh nhân VKDT đ đợc khẳng định bởi các nghiên cứu
đánh giá bằng siêu âm tim. Rối loạn chức năng tâm thu thất cao gấp ba lần ở
nhóm dân chúng nói chung. Rối loạn chức năng tâm trơng thất phải và thất
trái xuất hiện với tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân VKDT mặc dù không có
các triệu chứng tim mạch biểu hiện trên lâm sàng [30],[43].
- Nhiễm bột tim (Cardiac amyloidosis)
Nhiễm bột tim là một trong các nguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn
chế (restrictive cardiomyopathy). Các thâm nhiễm protein dạng sợi có thể là
nguyên nhân gây cản trở và suy yếu chức năng tâm trơng cũng nh tâm
thu. Trên siêu âm tim kết hợp với cộng hởng từ, có thể quan sát đợc sự

suy giảm chức năng và phì đại hai thất. Các nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ
bệnh nhiễm bột tim trong bệnh VKDT còn sơ lợc, mặc dù bệnh đợc coi
là hiếm gặp. Bệnh thờng gặp ở nam giới có thời gian mắc bệnh VKDT kéo
dài [29], [30].
- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma)
Hạt dạng thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp có thể xuất hiện ở
mọi cơ quan cũng nh ở tổ chức mỡ màng ngoài tim, màng ngoài tim, cơ
tim, vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt
này có thể gây nên suy giảm chức năng tim ủc bit l chc nng tõm
trng tht trỏi, cũng nh rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.
- Rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân quan trọng gây nên tử
vong ở bệnh nhân VKDT. Triệu chứng này có thể thứ phát do các hạt dạng
thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim xung huyết. Ngoài ra, dờng nh ở các
bệnh nhân VKDT có cờng hoạt động hệ giao cảm. Điều này đóng vai trò
quan trọng trong việc khởi phát nhịp nhanh thất.



13
1.2.2. Bệnh van tim
Đa số bệnh van tim ở bệnh nhân VKDT là hở van hai lá, tỷ lệ khoảng
30-80% trong các báo cáo; sau đó là hở van động mạch chủ (khoảng 9-33%).
Tỷ lệ hở van hai lá ở bệnh nhân VKDT cao hơn trong dân chúng và thờng kết
hợp với hạt dạng thấp [43], [50].
1.3. Đánh giá các biến đổi về hình thái, chức năng tim và
huyết động học bằng phơng pháp siêu âm Doppler
1.3.1. Các phơng pháp siêu âm tim và siêu âm Doppler tim
[3][15][16][17][71][51]
1.3.1.1. Các phơng pháp siêu âm tim

- Siêu âm 2D
Siêu âm 2D đợc sử dụng nhằm thăm dò hình thái và hớng dẫn
cho siêu âm M- mode, siêu âm Doppler. Thăm dò theo các mặt cắt cạnh
ức trục dài, trục ngắn. Mặt cắt 4 buồng và 5 buồng tim từ mỏm. Siêu âm
2D cho phép đánh giá về hình thái cũng nh kích thớc của các buồng
tim, các van tim, các gốc động mạch và các tĩnh mạch lớn đổ về tim;
hình thái màng trong, màng ngoài tim.
- Siêu âm TM
Siêu âm TM có chức năng xác định các chỉ số hình thái và chức
năng tim. Kích thớc bề dày các thành tim đợc đánh giá theo tiêu chuẩn
của Hội siêu âm Mỹ.
- Siêu âm Doppler tim
Các kiểu siêu âm Doppler
+ Doppler xung
Nhờ đó Doppler xung cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ
sâu khác nhau. Tuy nhiên, khi dòng máu thăm dò có vận tốc lớn thì gây ra



14
hiện tợng cắt phổ (hiện tợng aliasing).
+ Doppler liên tục
Nhợc điểm của kỹ thuật này là không nhận biết đợc vị trí điểm phản
hồi. Nhng mặt khác CW-Doppler có u điểm là có thể đo đợc những vận
tốc rất lớn tránh đợc hiện tợng cắt phổ.
+ Doppler màu
Thực chất là một loại Doppler xung đợc thực hiện dới dạng 2D với
màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử. Dòng chảy hớng về phía đầu dò
đợc m hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò đợc m hoá màu xanh,
trong trờng hợp có dòng chảy rối (do hở, hẹp các van tim, thông các vách

thất ) ngời ta gọi là khảm màu.
+ Doppler năng lợng (Power-Doppler)
Doppler năng lợng cho phép khảo sát những dòng chảy cực chậm của vi
tuần hoàn, đánh giá mức độ tới máu mô. Doppler năng lợng có thể đánh giá
hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định rõ vùng có dòng chảy với
vùng không có dòng chảy song không cho phép xác định chiều dòng chảy.
1.3.1.2. Đánh giá chức năng tim bằng phơng pháp siêu âm Doppler tim
- ỏnh giỏ chc nng tõm thu tht trỏi bng siờu õm TM v 2D
Chc nng tõm thu (CNTTh) tht trỏi l chc nng lm rng tht trỏi. ú
l kh nng co búp ca c tim sau khi ủó ủ ủy tht ủ tng ủi mt lng
mỏu hu hiu, ủm bo mt cung lng tim phự hp vi yờu cu ca c th.
Vi siờu õm TM v 2D, chỳng ta cú th ủo ủc cỏc ch s v kớch thc, th
tớch v ủ dy thnh tht trỏi, cc thụng s ny phn ỏnh CNTTh tht trỏi. Vi
u th v ủ phõn gii theo thi gian - vn ủng ca thnh tht, siờu õm TM
u tiờn dựng ủ ủo ủc cỏc kớch thc v ủ dy ca thnh tht. Tuy nhiờn
hn ch ca siờu õm TM l khụng ủo ủc chớnh xỏc ủng kớnh ngang nu



15
không có sự hướng dẫn của siêu âm 2D, mặt khác trong trường hợp có rối
loạn vận ñộng của vùng thất trái (như trong thiÕu m¸u c¬ tim, nhåi m¸u c¬
tim) thì việc ñánh giá bằng siêu âm TM không chính xác. Mặc dù vậy, với ưu
ñiểm cách ño ñạc thông dụng, tương ñối ñơn giản nên ñánh giá chức năng thất
trái với sự phối hợp của siêu âm TM và 2D vẫn ñược áp dụng rộng rãi. Cách
ño ñạc trên siêu âm TM ñược dựa trên mặt cắt cạnh ức trái với chùm tia siêu
âm ñi vuông góc với vách liên thất và thành sau thất trái ở vị trí bắt ñầu khuất
van hai lá, tại vị trí này chúng ta có thể ño ñạc tính toán các chỉ số sau: .
- ðường kính thất trái: cuối tâm trương (Dd), cuối tâm thu (Ds)
- ðộ dầy thành thất: ñộ dày vách liên thất thì tâm thu (IVSs), thì tâm

trương (IVSd), ñộ dầy thành sau thất trái thì tâm thu (LPWs), thì tâm
trương (LPWd).
- Thể tích thất trái : ñược ño bằng 2 phương pháp là theo TM và 2D.
* Trên siêu âm TM : ñược tính từ ñường kính thất trái và theo công
thức Teicholz là :


với D là ñường kính thất trái.
Công thức tính thể tích của Teicholz ñòi hỏi có sự chính xác của ñường
kính thất trái vì mỗi sai số của ñường kính thất trái sẽ ñược gấp 3 lần lên khi
chuyển sang thể tích. Hơn nữa công thức này không áp dụng ñược khi có rối
loạn vận ñộng từng vùng của thất.
* Trên siêu âm 2D : về mặt lý thuyết phương pháp tính thể tích thất trái
trên 2D ñược tính theo 2 chiều giống như chụp buồng tim và có thể ño ñược 2
ñường kính trục ngắn và trục dọc. Có 3 cách tính :
 Tính thể tích thất trái như một hình ellipse dài .
3
D
D4,2
7
V ×
+
=



16
 Tính thể tích thất trái bằng tổng các thể tích của các hình nhỏ hơn
có hình thể giống nhau (phương pháp quy tắc Simpson). ðây là
phương pháp ñược nhiều người ưa dùng nhất vì ñộ chính xác cao.

 Tính thể tích thất trái bằng phương pháp kết hợp hình học là coi
thất trái như hình trụ- nón hoặc hình trụ- chóp, hình trụ và nửa
hình ellipse.
Cách tính thể tích thất trái trên 2D cũng có những ñiểm bất cập là phức
tạp, khó xác ñịnh ñược chính xác ñường viền nội tâm mạc trên 2D và việc ño
ñược chính xác chiều dài thất trái từ mỏm ñến bờ van hai lá rất khó.
- Khối lượng cơ thất trái, chỉ số khối lượng cơ thất trái
Khối lượng cơ thất trái phản ánh mức ñộ dày thành thất trên siêu âm
TM, nó ñược tính dựa trên các thông số: Dd, VLTd và TSTTd theo công thức
của Devereux (dẫn theo [74])
KLCTT = 1,04 × [( Dd + VLTd + TSTTd)
3
– Dd
3
] – 13,6g.
1,04: thể tích khối cơ tim
1,36: hệ số hiệu chỉnh(correl anat 0,92)
ðể ñánh giá chính xác mức ñộ phì ñại cơ tim, người ta tính chỉ số khối
lượng cơ thất trái (CSKLCTT g/m
2
).
Khối lượng cơ thất trái
CSKLCTT (g/m
2
) =
Diện tích da bề mặt (m
2
)
- Các thông số ñánh giá chức năng tâm thu thất trái
+ Phân số tống máu EF% (Ejection Fraction)

+ Tỷ lệ co ngắn cơ thất trái FS% (Fraction Shortening).
+ Tốc ñộ rút ngắn chu vi sợi cơ trung bình Mean VCF (Mean rate
of circumferential Fiber shortening).(hình 1.1).



17

Hỡnh 1.1. Hỡnh nh siờu õm TM ủo cỏc thụng s ủỏnh giỏ chc nng
tõm thu tht trỏi
- Đánh giá chức năng tâm trơng thất trái bằng phơng pháp siêu
âm Doppler tim
Bình thờng dòng chảy qua van hai lá đợc bắt đầu vào cuối giai đoạn
gin đồng thể tích của thất trái khi áp lực trong buồng thất trái trở nên thấp
hơn áp lực trong buồng nhĩ trái. Lúc này giữa nhĩ và thất xuất hiện một sự
chênh lệch áp lực tạm thời qua van hai lá. Mức độ chênh áp này càng lớn nếu
áp lực trong buồng thất trái giảm xuống càng nhanh. Vào giai đoạn giữa tâm
trơng ngời ta quan sát thấy một dòng nhĩ thất có vận tốc thấp và tại đây không
có chênh lệch áp lực. Dòng chảy này liên quan đến sự triệt tiêu dần dần động
năng của cơ tim tích lũy đợc trong giai đoạn đầu của thời kỳ tâm trơng.
Mt s ủnh ngha v thi k tõm trng tht trỏi: (hỡnh 1.2) [3]




18

Hình 1.2. Các ñịnh nghĩa về thời kỳ tâm trương thất trái [3]
Ghi chú: VHL: van hai lá, ðMC: ñộng mạnh chủ, Vmax: tốc ñộ tối ña
của dòng ñổ ñầy, V1/2: 50% của Vmax.

Theo ñịnh nghĩa ñầu tiên do Wiggers ñề xuất, thời kỳ tâm trương là giai
ñoạn tính từ lúc van hai lá bắt ñầu mở cho ñến khi van ñóng lại. Sau ñó một
số tác giả khác ñề nghị thời kỳ tâm trương ñược bắt ñầu ngay sau khi ñóng
van ñộng mạch chủ. Gần ñây nhất, Brutsaert-1988 [27]ñã ñưa ra sơ ñồ dựa
trên những thay ñổi sinh lý của cơ tim trong mỗi chu kỳ, do vậy ñem nhiều lợi
ích về lý thuyết cũng như về thực tiễn hơn. Tác giả Brutsaert ñã tách riêng
giai ñoạn co và một giai ñoạn rất quan trọng gọi là giai ñoạn giãn tương ứng
với sự trở về ñộ dài ban ñầu của sợi cơ tim. Giai ñoạn giãn này là một thời kỳ
chủ ñộng tiếp nối với thời kỳ tâm thu. Các bất thường của giai ñoạn ñổ ñầy thất



19
trỏi cú th hoc liờn quan vi cỏc bt thng ca giai ủon gión, hoc liờn quan
ủn cỏc ri lon v kh nng nhn mỏu th ủng, hoc c hai cựng phi hp.
ở ngời bình thờng, tâm nhĩ bóp tạo ra một sự chênh áp tiếp theo giữa
nhĩ và thất. Kết quả là giai đoạn đổ đầy thụ động bị ngắt đoạn, thể tích dòng
đổ đầy đợc gia tăng. Nh vậy, dòng chảy qua van hai lá của một ngời bình
thờng có hai pha, dạng chữ M, gồm một sóng đầu tâm trơng E, một sóng
cuối tâm trơng A mà vận tốc của nó luôn thấp hơn vận tốc của E. Tuy nhiên
một số nghiên cứu gần đây nhận thấy ở ngời trên 50 tuổi vận tốc của sóng
đầu tâm trơng E giảm dần, vận tốc của sóng do nhĩ bóp tống máu, sóng cuối
tâm trơng A tăng lên. Do vậy tỷ lệ E/A ở ngời trên 50 tuổi ủó bt ủu có
dạng E/A<1, biểu hin ca ri lon th gión.
Theo tỏc gi Walter v cng s (2007) [65], Cleland và cộng
sự(2003)[32] Hip hi tim mch chõu u cú ủa ra mt s thụng s ủỏnh giỏ
chc nng tõm trng tht trỏi theo tng la tui ( bng 1.1)
Bng 1.1. Bin ủi ca mt s thụng s siờu õm - Doppler theo tui
Lứa tuổi
16 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 > 60

Thông
số
X SD X SD X SD X SD X SD
VE 92,0214,9

78,4114,4

76,7216,9

75,0613,5

66,4214,8

VA 50,449,26

54,0340,7

62,4612,6

67,7912,3

75,6612,6

E/A 1,870,40 1,490,34

1,250,29

1,130,24

0,890,21

DT 164,229,3

180,338,7

185,931,8

197,233,6

208,060,4

IVRT 66,8813,29

74,8712,9

80,0512,5

85,1312,5

90,2816,7