Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***

VNG VN KHOA



nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá
sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG


Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s : 60.72.13

LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn khoa hc:
TS. TRN DANH CNG







H NI - 2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***


VNG VN KHOA




nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá
sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG





LUN VN THC S Y HC

H NI - 2010
Lời cảm ơn


Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè đồng nghiệp:
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học, khoa Sản I
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin đợc cảm ơn TS. Trần Danh Cờng là
ngời hớng dẫn, mặc dù rất bận rộn nhng đã dành nhiều thời gian tận tình
chỉ bảo, cung cấp cho tôi phơng pháp luận quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo s, Tiến sỹ trong Hội đồng
thông qua đề cơng và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho
tôi những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Đảng uỷ, Ban giám
đốc, khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bạn bè và đồng nghiệp
đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em ruột thịt và gia đình
nhỏ bé của tôi.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2010
Vơng Văn Khoa

Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đề tài Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức
khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
là đề tài do tôi tự thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, cha từng
đợc công bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.


Vơng Văn Khoa

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai 3
1.1.1. Thai nghén nguy cơ thấp 3
1.1.2. Thai nghén nguy cơ cao 3
1.2. Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai 4
1.2.1. Đếm cử động thai 4
1.2.2. Nghe tim thai 6
1.2.3. Thử nghiệm không kích thích 6
1.2.4. Thử nghiệm có kích thích 9
1.2.5. Chỉ số Manning 12
1.2.6. Chỉ số Manning cải tiến 16
1.2.7. Siêu âm Doppler trong thai nghén nguy cơ cao 17
1.2.8. Độ trưởng thành rau 21
1.2.9. Phương pháp soi ối 22
1.2.10. Đo thể tích nước ối 22
1.3.
Định nghĩa tiền sản giật 23
1.4. Phân loại tiền sản giật 24
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng 25
1.6. Ảnh hưởng của tiền sản giật 25

1.6.1. Biến chứng với mẹ 25
1.6.2. Biến chứng với con 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Đối tượng 29

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 30
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 31
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 32
2.2.5. Biến số nghiên cứu 33
2.2.6. Xử lý thông tin 34
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37
3.1.1. Đặc điểm củ
a thai phụ 37
3.1.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh 39
3.1.3. Cách đẻ 42
3.2. Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 42
3.2.1. Chỉ số Manning 42
3.2.2. Giá trị của chỉ số Manning trong chẩn đoán thai chậm phát triển
trong tử cung 43
3.2.3. So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong
chẩn đoán thai suy 51
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cưu 52

4.1.1. Đối tượng nghiên cứu 52
4.1.2. Phươ
ng pháp nghiên cứu 55
4.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55
4.2.1. Đặc điểm của thai phụ 55

4.2.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh khi đẻ 57
4.3. Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 59
4.3.1. Chỉ số Manning 59
4.3.2. Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 62
4.3.3. So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning trong chẩn
đoán thai suy 63
KẾT LUẬN 65
KIẾN NGHỊ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

BC : Biến chứng
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CĐT : Cử động thai
CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung
ĐĐH : Độ đặc hiệu
ĐGSKT : Đánh giá sức khoẻ thai
ĐMR : Động mạch rốn
ĐN : Độ nhạy
GTTĐ (-) : Giá trị tiên đoán âm tính
GTTĐ (+) : Giá trị tiên đoán dương tính

HA : Huyết áp
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
NĐTN : Nhiễm độc thai nghén
SA : Siêu âm
SG : Sản gi
ật
SPK : Sản phụ khoa
TSG : Tiền sản giật

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ số Manning 13
Bảng 1.2. Các hình thái lâm sàng của tiền sản giật 24
Bảng 2.1. Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và âm
tính của nghiệm pháp chẩn đoán 35

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ 37
Bảng 3.2: Số lần đẻ của thai phụ 38
Bảng 3.3. Tình trạng bệnh lý tiền sản giật nặng 38
Bảng 3.4. Tuổi thai lúc đẻ 39
Bảng 3.5. Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung 39
Bảng 3.6. Chỉ số Apgar theo tuổi thai 41
Bảng 3.7. Chỉ số Apgar theo cân nặng thai 41
Bảng 3.8. Cách đẻ 42
Bảng 3.9. Chỉ số Manning theo tuổi thai 42
Bảng 3.10: Chỉ số Manning tương ứng với thai chậm phát triển trong tử cung 43
Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại điểm 6
của chỉ số Manning 45

Bảng 3.12: Giá trị chỉ số Manning tương ứng với suy thai 46
Bảng 3.13: Giá trị chẩn đoán thai suy tại điểm 6 của chỉ số Manning 48
Bảng 3.14. Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 49
Bảng 3.15: So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong
chẩn đoán thai suy 51

Bảng 4.1. Các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai trước sinh và kết quả
thai sau sinh 53

Bảng 4.2. Bảng chỉ số Apgar 54
Bảng 4.3. So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về chỉ số
Apgar của trẻ ở phút thứ nhất 58

Bảng 4.4. So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về cách thức đẻ 59
Bảng 4.5. Tỷ lệ chết trước sinh trong vòng một tuần theo điểm số Manning 61
Bảng 4.6. Điểm số Manning với kết quả thai 62
Bảng 4.7. So sánh chỉ số Manning cải tiến và chỉ số Manning của Omid
Masshrabi 64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Chỉ số Apgar 36
Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán thai
CPTTTC 44
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán suy thai
47
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của chỉ số Manning cải tiến trong tiên đoán
suy thai 49

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá sức khoẻ thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu trong
chăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết quả của thai kỳ cũng như sự phát
triển tâm sinh lý của trẻ trong tương lai. Theo hiệp hội sản phụ khoa (SPK)
Hoa kỳ 1999, mục tiêu của chăm sóc trước sinh là ngăn ngừa chết thai [20].
Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38000 các trường hợp sinh từ 1977-1985 tại
bệnh viện đ
a khoa Leeds, Vương Quốc Anh cho thấy khoảng 1/3 các trường
hợp thai chết trước sinh có thể được ngăn chặn bằng các phương tiện mới
trong việc đánh giá sức khoẻ thai đối với các thai nghén nguy cơ cao [36].
Trong các trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% các trường hợp các bà
mẹ không được hưởng các chế độ chăm sóc trước sinh hợp lý [35]. Thật vậy,
sự khó khăn về kinh tế vào cuối năm 1984 ở Nigeria đã gây áp lự
c về chi phí
y tế khiến số lượng các thai phụ đến khám và sinh tại bệnh viện giảm đáng kể.
Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 1984 là 38,7/1000 đã tăng lên và
đạt đỉnh cao là 110,5/1000 vào năm 1987 tại bệnh viện Wesley Guild,
Nigeria [70]. Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 là 7,7/1000 sinh
sống, là tỉ lệ thấp nhất trên thế giới [53]; mặc dù vậy, các tác giả vẫn khẳng
định rằng một phần trong t
ỉ lệ tử vong vẫn có thể ngăn chặn được nếu có
chế độ chăm sóc tiền sản hợp lý. Điều này khẳng định vai trò của đơn vị
chăm sóc trước sinh.
Hiện nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã xuất hiện nhiều phương
pháp ĐGSKT có ý nghĩa như thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có
kích thích, chỉ số Manning, thăm dò Doppler động m
ạch rốn và động mạch
não giữa của thai nhi, Doppler động mạch tử cung người mẹ… mỗi phương

pháp điều có ưu nhược điểm của nó.

2
Việc tìm ra một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cần
thiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điều
kiện cơ sở vật chất và con người.
Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợp
năm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu
âm 2D để quan sát cử
động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụng
Mornitoring sản khoa theo dõi nhịp tim thai trong 30 phút.
Việc kết hợp năm thông số này đã được khẳng định là chính xác hơn
bất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ và làm giảm cả tỷ lệ dương tính giả và
âm tính giả. Chỉ số Manning được coi là phương pháp đánh giá sức khoẻ thai
hàng đầu nó được áp dụng trong theo dõi thai nguy cơ cao như: thai quá ngày
sinh, đái tháo đườ
ng và thai nghén, tiền sản giật nó là phương pháp được ưa
dùng tại Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất
của chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài.
Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manning
trong đánh giá sức khoẻ thai.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: "Nghiên cứu chỉ số
Manning để
đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị
tiền sản giật nặng.
2. So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số
Manning.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai
Câu hỏi lâm sàng trong công tác thực hành luôn được đặt ra là hiện sức
khoẻ thai có đang bị đe doạ và sử dụng biện pháp đánh giá sức khoẻ thai nào
để đạt tính hợp lý và hiệu quả nhất. Tuỳ nhóm thai nghén nguy cơ cao hay
thấp mà có những cách đánh giá riêng.
1.1.1. Thai nghén nguy cơ thấp
Được quy vào nhóm này khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào từ
phía mẹ cũng như từ phía thai hay xuấ
t hiện trong quá trình có thai. Các
phương pháp quy ước và thông dụng nhất để đánh giá sức khoẻ thai đối với
nhóm thai nghén nguy cơ thấp bao gồm [76], [85]
- Theo dõi cử động thai.
- Đo chiều cao tử cung.
- Nghe tim thai.
1.1.2. Thai nghén nguy cơ cao
Khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây [23]:
- Bệnh lý của thai:
+ Thai chậm phát triển trong tử cung.
+ Bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 13, 18, 21…).
+ Nhiễm trùng (toxoplasma, rubeol, HIV, giang mai, …)
+ Đa thai.

4
- Bệnh lý của mẹ:
+ Bệnh tim bẩm sinh có dấu hiệu suy tim.
+ Cao huyết áp.

+ Đái tháo đường.
+ Bệnh lý thận.
+ Bệnh tự miễn: Lupus.
+ Bệnh lý tuyến giáp: Basedow
+ Thai phụ bị suy dinh dưỡng.
- Bất thường trong quá trình mang thai:
+ Giảm cử động thai.
+ Ra máu âm đạo bất thường.
+ Thai quá ngày sinh.
+ Dọa đẻ non.
+ Rỉ ối.
Nhóm thai nghén nguy cơ cao tuỳ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý kèm theo…
sẽ sử dụng có lựa chọn các ph
ương pháp đánh giá sức khoẻ thai khác nhau.
1.2. Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai
1.2.1. Đếm cử động thai
Một trong những cách ĐGSKT đơn giản nhất là đếm CĐT. Cử động
thai (thai máy hay thai đạp) là một dấu hiệu chủ quan nên mỗi người mẹ sẽ
cảm nhận không giống nhau. Điều quan trọng là mỗi người mẹ phải tự biết
được mức độ hoạt
động của thai nhi và biết được số lần thai máy trung bình
để từ đó một thay đổi về tần số thai máy có thể là yếu tố báo trước có bất
thường về sức khoẻ thai nhi. Trước thập niên 90, khi mà các phương tiện

5
ĐGSKT còn nghèo nàn, việc đếm CĐT được xem như là một phương pháp
sàng lọc có hiệu quả, các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong chu sinh giảm từ
8,7/1.000 xuống còn 2,1/1.000 ca sinh sống bằng cách đếm CĐT [35] [70].
Tuy nhiên, năm 2000 tại trường đại học Oxford, một nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 68.000 thai phụ nhận thấy việc đếm

CĐT thường qui trong tháng cuối không làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, mà
còn làm tăng s
ự sử dụng các biện pháp can thiệp khác, tăng nhu cầu nhập viện
và vì thế làm tăng chi phí. Việc theo dõi CĐT áp dụng trên 1.250 thai phụ chỉ
để ngăn một trường hợp chết thai trước sinh [49]. Theo dõi CĐT cũng chỉ
giúp xác định thai hiện còn sống mà không tiên đoán được tương lại của thai.
Một nghiên cứu qua 292 thai phụ than phiền CĐT giảm tại bệnh viện Weiler,
trường đại học Yeshiva, Bronx, New York năm 1991 để xác đị
nh tỉ lệ kết quả
xấu cũng như định ra nhu cầu cần những thử nghiệm tiếp theo. Các thai phụ
khai CĐT giảm sẽ được chỉ định thực hiện hai loại thử nghiệm ban đầu gồm
thử nghiệm không kích thích và siêu âm. Kết quả nghiên cứu cho thấy có
1,7% trường hợp thai chết qua 2 thử nghiệm ban đầu này; 4,4% cần mổ đẻ
ngay; 5,8% có kết quả bất thường cầ
n được theo dõi thêm; 52% trường hợp
có kết quả bình thường. Nhóm có kết quả thử nghiệm ban đầu bình thường
này tiếp tục được đánh giá bằng các thử nghiệm kế tiếp. Kết quả nghiên cứu
cho thấy các thử nghiệm bổ sung kế tiếp là hoàn toàn không cần thiết nếu thử
nghiệm ban đầu (thử nghiệm không kích thích và siêu âm) bình thường và nếu
thai phụ hoàn toàn không than phiền việc thai máy giảm thêm hơn [85]. Tuy
nhiên, cho đến hiện t
ại, nghiên cứu vẫn chưa xác định được phương pháp theo
dõi thai tiếp sau nào hữu hiệu nhất khi thai phụ khai CĐT giảm. Vì thai phụ là
người tiếp cận thai nhi của mình thường xuyên hơn hẳn bất kỳ nhân viên y tế
nào nên mặc dù giá trị của việc theo dõi CĐT còn chưa rõ, các thai phụ vẫn
được khuyến khích tự theo dõi CĐT và báo với nhân viên y tế trong mỗi lần

6
khám thai. Kết luận “giảm cử động thai” chỉ có sau khi chắc chắn thai phụ
thông suốt việc theo dõi CĐT đúng qui cách.

1.2.2. Nghe tim thai
Việc nghe tim thai chỉ cho biết thông tin rằng thai còn sống, hoàn toàn
không có bằng chứng cho thấy xác định thai có đang bị đe dọa hay không hay
việc nghe tim thai sẽ góp phần cải thiện kết quả thai. Mặc dù vậy, trong thực
hành lâm sàng, việc nghe tim thai vẫn còn được khuyến cáo nên làm một cách
thường quy.
1.2.3. Thử nghiệm không kích thích
Thử nghi
ệm không kích thích là thử nghiệm dựa trên giả thuyết rằng
nhịp tim của thai nhi trong trường hợp không có nhiễm toan do thiếu oxy mô
hay bị ức chế thần kinh sẽ nhất thời tăng lên đáp ứng với cử động thai. Thử
nghiệm không kích thích đã được giới thiệu đầu tiên bởi Freeman, Lee và
cộng sự vào năm 1975. Vào cuối thập niên 70, thử nghiệm không kích thích
đã trở thành phương pháp ĐGSKT hàng đầu.
Đã có nhiều đị
nh nghĩa khác nhau về một thử nghiệm không kích thích
được xem là có đáp ứng. Các định nghĩa khác nhau về số lượng, biên độ và
thời gian của nhịp tăng, cũng như về thời gian thực hiện thử nghiệm. Định
nghĩa được khuyến cáo bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ 1999: thử nghiệm
không kích thích được xem là có đáp ứng khi có ít nhất là 2 nhịp tăng với
đỉnh nhịp tăng ≥
15 nhịp so với nhịp cơ bản, mỗi nhịp tăng kéo dài ít nhất 15
giây, và tất cả đều phải xảy ra trong 20 phút đầu của thử nghiệm và biểu đồ
ghi nhịp tim thai phải thực hiện ít nhất là 40 phút trước khi kết luận rằng thử
nghiệm không kích thích không đáp ứng.
Miller và cộng sự (1996) đã nghiên cứu kết quả của thai nhi sau khi mà
thử nghiệm không kích thích được cho là không đáp ứng và chỉ có duy nhất
m
ột lần tăng nhịp tim thai. Họ đã kết luận rằng một nhịp tim thai tăng cũng

7
đáng tin cậy trong việc dự đoán tình trạng thai nhi khỏe mạnh như khi có hai
nhịp tăng [63], [72].
Mặc dù số lượng và biên độ bình thường của nhịp tăng phản ảnh tình
trạng sức khỏe thai, nhưng một “nhịp tăng không hoàn toàn” không phải lúc
nào cũng dự đoán được tình trạng suy thai. Thực vậy, một vài nhà nghiên cứu
đã đưa ra những tỉ lệ thử nghiệm không kích thích dương tính giả vượt quá
90% khi mà nhịp tăng được cho là không đầy đủ [38], [39].
Thai mạnh khỏe có lẽ không cử động liên tục trong vòng 75 phút, chính
vì vậy, Brown và Patrick (1981) đã nhận xét rằng thời gian thực hiện thử
nghiệm kéo dài có lẽ sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương tính của thử nghiệm
không kích thích được cho là không đáp ứng [29]. Devoe và cộng sự (1985)
đã kết luận rằng, thử nghiệm không kích thích không đáp ứng trong vòng 90
phút thì 93% trường hợp có kết hợp với bệ
nh lý chu sinh một cách có ý nghĩa
[40]. Do vậy, thiếu nhịp tăng, trong trường không do mẹ dùng thuốc an thần,
là một bằng chứng đáng ngại.
Nghiên cứu của Phelan từ 07/1977 đến 10/1979 với 3.000 thử nghiệm
không kích thích được thực hiện trên 1.452 thai nghén nguy cơ cao, trong đó
số thử nghiệm không kích thích có đáp ứng là 85,4%, không đáp ứng là 14%
và không thỏa đáng là 0,6%. Trong khi ở nhóm thai kỳ có thử nghiệm không
kích thích có đáp ứng hầu hết có kết quả chu sinh thuậ
n lợi, nhóm có thử
nghiệm không kích thích không đáp ứng cho thấy làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai vì
suy thai và tăng tỉ lệ tử vong. Và kết luận của tác giả đưa ra là thử nghiệm
không kích thích vẫn là biện pháp ĐGSKT có giá trị đối với thai phụ nguy cơ
cao [73]. Cho đến nay thử nghiệm không kích thích vẫn được xem như là
phương pháp đầu tay hiệu quả trong việc ĐGSKT [52].
Tuổi thai cũng ảnh hưởng đến s
ự đáp ứng của tim thai. Pillai và James

(1990) đã nghiên cứu về vấn đề này trong thai nghén bình thường và cho kết
quả: tỷ lệ của các cử động thai kèm theo tăng nhịp tim thai và cường độ của

8
những nhịp tăng này đều tăng lên cùng với tuổi thai [74]. Guinn và cộng sự
(1998) đã nghiên cứu các kết quả thử nghiệm không kích thích từ tuổi thai
25–28 tuần ở 188 thai phụ có kết quả bình thường sau đó. Chỉ 70 % trong số
những thai nhi bình thường này chứng tỏ là có nhịp tim thai tăng ít nhất 15
nhịp/phút. Mức độ tăng ít hơn của nhịp tim thai (10 nhịp/phút) xảy ra ở 90%
các trường hợp được thử nghi
ệm [50]. Hội nghị về monitoring đánh giá thai
nhi của Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD)
năm 1997 đã định nghĩa về nhịp tim thai tăng dựa trên tuổi thai như sau: đỉnh
của nhịp tăng phải lớn hơn hoặc bằng 15 nhịp/phút so với nhịp cơ bản, và
nhịp tăng phải kéo dài ít nhất là 15 giây nhưng không quá 2 phút ở tuổi thai từ
32 tuần trở
đi. Trước 32 tuần, nhịp tim thai tăng được xác định là lớn hơn
hoặc bằng 10 nhịp so với nhịp cơ bản và kéo dài ít nhất 10 giây. Đối với thai
non tháng, 50% trường hợp thai 24-28 tuần bình thường có thử nghiệm không
kích thích không đáp ứng do sự non yếu của hệ giao cảm.
Ngoài ra, không có nhịp tăng kết hợp với mất dao động nội tại của nhịp
tim thai có lẽ mang ý nghĩa bệnh lý của tình trạng thai. Tuy nhiên, theo
Oncken và cộng sự 2002, sự không đáp ứng của nhịp tim thai cũng có thể do
kết hợp với chu kỳ thức ngủ, hoặc là do dùng thuốc ức chế thần kinh hay do
người mẹ có hút thuốc lá [69]. Thử nghiệm không kích thích không đáp ứng
hay mất những dao động nội tại tự nó không cho phép thực hiện một chẩn
đoán nhưng đây là một dấu hiệu báo động. Giá trị tiên đoán thử nghiệm
không kích thích trong vi
ệc phát hiện tình trạng toan chuyển hóa khi sinh,
khoảng 44%. Tuy nhiên, không được phép lơ là với thử nghiệm không kích

thích không đáp ứng mà cần phải làm các bước thăm dò kế tiếp. Theo Hiệp
hội Sản phụ khoa Canada 2000: thử nghiệm không kích thích không đáp ứng
sẽ được đánh giá tiếp theo bằng thử nghiệm có kích thích hay dùng chỉ số
Manning.

9
Do sự nhận định về kết quả thử nghiệm không kích thích rất khác nhau
như đã bàn luận trên nên Hage và cộng sự 1985 đã phân các biểu đồ thử
nghiệm không kích thích cho 5 nhóm bác sĩ để kiểm định về sự thống nhất
cách diễn giải về nhịp tim thai cơ bản, nhận thấy các kết quả đọc nhịp tim thai
cơ bản hoàn toàn không tương đồng nhau [28], [37], [43], [51]. Đồng thời,
nhóm nghiên cứu lập trình ph
ần mềm cho việc phân tích nhịp tim thai cơ bản
của thử nghiệm không kích thích bằng máy tính, kết quả tỏ ra chính xác hơn
các nhà lâm sàng về khả năng dự báo tình trạng nhiễm toan của thai cũng như
chỉ số Apgar theo Hiệp hội SPK Vương Quốc Anh 2001.
1.2.4. Thử nghiệm có kích thích
Thử nghiệm có kích thích là thử nghiệm được thực hiện dựa trên sự
đáp ứng của nhịp tim thai khi có cơn co tử cung. Người ta luôn tin rằng s
ự
cung cấp oxy cho thai nhi sẽ tạm thời bị giảm đi khi có cơn co tử cung.
Chính vì vậy, thử nghiệm có kích thích là thử nghiệm đánh giá chức năng
tử cung - rau, trong khi thử nghiệm không kích thích là thử nghiệm chủ yếu
về tình trạng thai.
Với định nghĩa này, thử nghiệm có kích thích có vai trò là một thử
nghiệm nhằm lượng giá khả năng chịu đựng của thai khi chuyển dạ, nghĩa là
giá trị của th
ử nghiệm có kích thích là nhằm quyết định cách đẻ của thai
nghén hoặc đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai. Điều này có nghĩa rằng chỉ
thực hiện thử nghiệm có kích thích khi đã có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Tuy

nhiên, điều này không hoàn toàn như vậy! Vẫn có rất nhiều phác đồ và các
nghiên cứu ở một số khu vực trên thế giới sử dụng thử nghiệm có kích thích
sau m
ột thử nghiệm không kích thích nghi ngờ, bất kể tuổi thai. Điều này
dường như khó chấp nhận theo tính logic học. Thật vậy, thử nghiệm có kích
thích cũng như bất kỳ một thử nghiệm nào đều có những tác dụng phụ không
mong đợi, cụ thể là thử nghiệm có kích thích có thể gây ra hội chứng quá kích

10
cơn co tử cung cũng như khả năng có thể đưa đến một cuộc chuyển dạ đẻ non
nếu thực hiện trên một thai kỳ chưa đủ tháng; và kết quả là một trẻ non tháng
ra đời với đầy những yếu tố rủi ro nếu trường hợp đó chỉ đơn thuần cần
ĐGSKT mà chưa có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Mặc dù tỉ
lệ này không nhiều
nhưng không phải hoàn toàn không có, và như thế có thể vi phạm y đức về
mặt nghiên cứu học. Hơn thế nữa, thử nghiệm có kích thích nhằm ĐGSKT ở
trạng thái động, một trạng thái “kích thích” tạo bởi các cơn co chuyển dạ,
trong khi đó, thử nghiệm không kích thích, chỉ số Manning, Doppler là những
thử nghiệm để khảo sát sức khỏe thai ở trạng thái tĩnh, giai đoạn có thể
kéo
dài thêm tuổi thai nếu được. Chính vì vậy, bất kỳ một sự so sánh nào về hai
nhóm thử nghiệm này là khó đánh giá vì nó không thuần nhất.
Một vấn đề khác rằng giá trị của thử nghiệm có kích thích có thật sự
hữu ích trong việc tiên đoán tương lai thai? Có rất nhiều nghiên cứu khảo sát
mối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích,
chỉ số Manning, Doppler nhằm phục vụ cho các quyết định đối v
ới thai
nghén. Sau đây là kết quả các nghiên cứu rất khác nhau:
- Nghiên cứu của MW Keane và cộng sự 1981 thực hiện trong vòng 18
tháng, 1.328 thử nghiệm không kích thích và tiếp sau là thử nghiệm có kích

thích đã được thực hiện trên 566 thai phụ. Thử nghiệm cuối cùng thực hiện
trong vòng 1 tuần trước sinh được so sánh với kết quả thai nhi chu sinh. Có
tổng cộng 1.118 (84,2%) thử nghiệm không kích thích có đáp ứng và 210
(15,8%) không đáp ứng. Về kết quả thử nghiệm có kích thích, có 1.249
(94,1%) trườ
ng hợp âm tính, 52 (3,9%) dương tính, 16 (1,2%) nghi ngờ, và
11(0,8%) không thỏa mãn. Mối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích
có đáp ứng và thử nghiệm có kích thích âm tính là rất lớn (99,4%), trong khi
giữa thử nghiệm không kích thích không đáp ứng và thử nghiệm có kích thích
dương tính là rất nghèo nàn (24,8%) [55]. Mặc dù thử nghiệm có kích thích

11
được chứng tỏ là yếu tố dự báo bệnh lý tốt hơn thử nghiệm không kích thích,
nhưng cả hai thử nghiệm đều là những thử nghiệm tiên đoán có ý nghĩa thống
kê cao (p<0,001). Những thai nhi có thử nghiệm không kích thích không đáp
ứng và thử nghiệm có kích thích âm tính thì nguy cơ bệnh lý không tăng lên.
Nghiên cứu này đã kết luận rằng chỉ cần thử nghiệm không kích thích được
diễn giải chính xác sẽ là công cụ sàng lọc đủ
để lượng giá tình trạng sức khỏe
thai ở thai nghén nguy cơ cao. Chính vì vậy, thử nghiệm có kích thích luôn
được bắt đầu bằng việc thực hiện một thử nghiệm không kích thích, nhiều khi
cho phép loại trừ việc thực hiện một thử nghiệm có kích thích không còn cần
thiết thậm chí đã trở thành nguy hiểm cho bào thai. Một thử nghiệm không
kích thích có đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện thử nghiệ
m có kích thích.
Một nghiên cứu khác so sánh thử nghiệm có kích thích và thử nghiệm
không kích thích của Quaas L, Đức 1985, qua 247 thai kỳ có nguy cơ cao về
chức năng tuần hoàn tử cung rau, nhận thấy: 20% thử nghiệm không kích
thích không đáp ứng, 19% thử nghiệm có kích thích có nhịp chậm muộn đơn
thuần, khi kết hợp tiêu chuẩn nhịp chậm muộn và mất dao động nhịp tim thai

cơ bản, tỉ lệ thử nghiệm có kích thích bệnh lý là 29%. Nếu chỉ dựa vào nh
ịp
giảm chậm, thử nghiệm có kích thích không nổi trội hơn so với thử nghiệm
không kích thích. Chỉ khi nhịp giảm muộn kết hợp với mất nhịp tăng thì mới
tăng giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích thích so với thử nghiệm không
kích thích. Hơn nữa, nhịp chậm muộn mà vẫn có nhịp tăng thì giá trị tiên
đoán không hơn so với mất dao động nội tại [75].
Theo Shalev (1993), khi so sánh giá trị c
ủa thử nghiệm không kích
thích, thử nghiệm có kích thích, S/D Doppler, chỉ số Manning trong việc
tiên đoán tình trạng toan hóa thai nhi (pH tĩnh mạch rốn ở những thai chậm
tăng trưởng), ghi nhận kết quả: thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm
có kích thích, chỉ số Manning có cùng giá trị GTTĐ(+): 57,1%, GTTĐ(+)

12
S/D ĐMR rất thấp: 14,3%. Chỉ duy nhất sự phối hợp của thử nghiệm không
kích thích và thử nghiệm có kích thích mới làm tăng giá trị tiên đoán:
66,7% [78]. Tuy nhiên, sự kết hợp này làm tăng tỉ lệ mổ đẻ nên đây lại là
vấn đề cần cân nhắc thêm.
Một nghiên cứu khác của Figueras, bệnh viện Barcelona, Tây Ban Nha
2003 khi so sánh giá trị Doppler ống tĩnh mạch (ductus venosus) và thử
nghiệm có kích thích qua 68 thai phụ nhóm thai chậm phát triển > 26 tuần sau
khi có th
ử nghiệm không kích thích không đáp ứng và hiện tượng tái phân bố
huyết động học. Kết quả cho thấy giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích
thích về tỉ lệ sơ sinh cần nhập đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực là 45%, tỷ lệ
bệnh sơ sinh là 13%, cần đặt nội khí quản là 26%, pH động mạch rốn <7,10 là
29%. Trong khi đó giá trị tiên đoán của dạng phổ Doppler bất thường ố
ng tĩnh
mạch (abnormal ductus venosus waveform) tuần tự là 81,5%, 26%, 48% và

55%. Kết luận được rút ra rằng khi không đáp ứng và kèm hiện tượng tái
phân bố huyết động học ở thai chậm tăng trưởng, Doppler ống tĩnh mạch tỏ ra
hơn hẳn thử nghiệm có kích thích trong việc ĐGSKT [40].
1.2.5. Chỉ số Manning
Manning và cộng sự năm 1980 đã đề nghị việc sử dụng kết hợp 5 thông
số sinh vật lý như là phươ
ng tiện ĐGSKT chính xác hơn bất kỳ một phương
tiện dùng riêng rẽ nào. Họ đã đưa ra giả thuyết rằng việc xem xét chung cả 5
thông số có thể làm giảm cả tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả.

13
Bảng 1.1. Chỉ số Manning [59].
Các thông số
Bình thường
(2 điểm)
Bất thường
(0 điểm)
Cử động thở của thai
Có ít nhất 1 chuyển động
thở của thai kéo dài 30
giây trong 30 phút
Không có hoặc nhịp thở
không kéo dài 30 giây
trong 30 phút
Cử động thai
Có 3 cử động cơ thể/ chi
trong 30 phút
Có 2 hoặc ít hơn cử động
cơ thể/ chi trong 30 phút
Trương lực thai

Có 1 cử động gấp duỗi chi
hoặc thân mình. Xoè nắm
bàn tay được coi là trương
lực bình thường
Gấp duỗi chi chậm hoặc
chi duỗi thẳng không thấy
cử động thai
Chỉ số nước ối Khoang lớn nhất > 2cm
Hết ối hoặc khoang lớn
nhất < 2cm
Theo dõi Moritoring
sản khoa 30 phút
Có ít nhất là 2 nhịp tăng
với đỉnh nhịp tăng ≥ 15
nhịp so với nhịp căn bản,
mỗi nhịp tăng kéo dài ít
nhất 15 giây và tất cả đều
xảy ra trong 30 phút
< 2 nhịp tăng


14



(From Manning FA, Dynamic ultrasound - based fetal assesment: The fetal
biophysical score (Clin Obstet Gyneco))

Manning và cộng sự năm 1993 đã mô tả một nghiên cứu trên 493 thai
nhi, trong đó điểm số Manning được làm ngay trước khi đo giá trị pH máu

tĩnh mạch rốn qua chọc dò cuống rốn. Khoảng 20% các thai nhi được thử
nghiệm có chậm phát triển, và số còn lại có thiếu máu tán huyết dị miễn dịch
[60]. Theo Manning, điểm số Manning bằng 0 luôn luôn kết hợp với tình
trạng toan hoá máu của thai nhi, trong khi điểm s
ố bình thường từ 8-10 điểm
thường kết hợp với giá trị pH bình thường. Chính vì vậy, Manning đã sử dụng
chỉ số Manning trong tiên lượng bại não [60]. Một kết quả nghi ngờ 6 điểm là
một yếu tố dự báo kết quả bất thường thấp. Nếu có hiện tượng giảm điểm số

15
từ 2-4 điểm xuống 0 điểm thì lại chính xác hơn trong việc tiên đoán tình trạng
bất thường ở thai nhi.
Salvesen và cộng sự năm 1993 đã so sánh mối tương quan giữa bảng
điểm Manning với pH máu tĩnh mạch rốn ở 41 trường hợp đái tháo đường
thai nghén [77]. Họ cũng nhận thấy rằng giá trị pH bất thường kết hợp một
cách có ý nghĩa với điể
m số Manning bất thường. Tuy nhiên, họ kết luận rằng
điểm số Manning vẫn còn bị hạn chế trong việc dự đoán pH thai nhi, bởi vì có
9 trường hợp thai nhi có toan máu nhẹ mà có các thử nghiệm trước sinh bình
thường. Weiner và cộng sự năm 1996 đã đánh giá ý nghĩa của các thử nghiệm
về sức khỏe thai ở 135 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung và cũng
đã đi đến kết luậ
n tương tự. Họ thấy rằng tỷ lệ bị bệnh và tử vong ở thai chậm
phát triển nặng được xác định trước tiên bởi tuổi thai và cân nặng lúc sinh chứ
không phải bởi các thử nghiệm đánh giá thai nhi bất thường [84].
Hệ thống điểm số Manning cho phép đạt được một tỉ lệ âm tính giả có
điều chỉnh là 0,7%, nghĩa là có một độ nhạy rất cao. Hệ thố
ng điểm số này đã
trở thành một biện pháp lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy. Nhược điểm
của chỉ số Manning là tính chi tiết và đòi hỏi rất nhiều thời gian để thực hiện.

Giống như với các biện pháp khảo sát sức khỏe thai nhi khác đã nêu, cần chú
ý loại trừ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của khảo sát nh
ư tuổi thai, các
dược chất được sử dụng cũng như các tình trạng bất thường của bào thai. Thật
vậy, thực hiện chỉ số Manning ở các trường hợp thai non tháng < 34 tuần sẽ
xuất hiện vấn đề cử động thai giảm do tình trạng non tháng, do đó điểm số
Manning không còn chính xác. Đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện chỉ
số Manning ở thai non tháng [59].
Tuy vậy, vẫ
n chưa có sự nhất trí về hiệu quả của chỉ số Manning trong
đánh giá sức khỏe thai. Một nghiên cứu thuần tập lớn ở Canada năm 2000 cho
thấy việc sử dụng chỉ số Manning làm giảm tỉ lệ bại não đáng kể một cách