Phieu ke khai can bo, cong chuc, vien chuc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC
(Dùng cho Phần mềm Quản lý hồ sơ cán bộ, công chức, viên chức
Tỉnh Hòa Bình)
Cơ quan, đơn vị chủ quản: Ủy ban nhân dân huyện Kim Bôi
Cơ quan, đơn vị đang công tác: Trường mầm non Nuông Dăm
Số hiệu công chức, viên chức: ………………………………………………………….……
Số CMTND: …………………., Ngày cấp: ………………., Nơi cấp: CA tỉnh …………
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Họ và tên khai sinh (chữ in hoa): …………………………………………………………….…….…
2. Họ và tên khác (chữ in hoa): ……………………………. 3. Giới tính: ………………….……….……
4. Ngày sinh: ……………………………. 5. Nơi sinh: …………………………………………….…
6. Quê quán: - Theo hồ sơ gốc: ……………………………………………………………… …………
- Theo đơn vị HC hiện nay: ……………………………………………………………….
7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
- Theo hồ sơ gốc: ………………………………………………………………………….
- Theo đơn vị HC hiện nay: …………………………………………………………….…
8. Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
9. Dân tộc: ………………… 10. Tôn giáo: ……………11. Thành phần xuất thân: ……………………
12. Liên hệ: Email: …………………………………… …Điện thoại: ………………………………
13. Là Đại biểu: □Quốc hội / □HĐND cấp tỉnh / □HĐND cấp huyện / □HĐND cấp xã
II. CÔNG TÁC:
14. Ngày tuyển dụng đầu tiên: …………………… Cơ quan tuyển dụng: ……………………………
Hình thức tuyển dụng: □Thi tuyển / □Xét tuyển
15. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng: ………………………………………………………………….
16. Vị trí tuyển dụng:
- Đối với công chức: □Tuyển dụng chính thức. Ngày tuyển dụng chính thức: ………………
□Công chức tập sự / □Công chức dự bị. Từ ngày: ……………………
- Đối viên chức: □Hợp đồng dài hạn /□Hợp đồng có thời hạn /□Hợp đồng thử việc
□Hợp đồng đặc biệt. Ngày ký hợp đồng: ……………………………….

- Đối với nhân viên: □Nhân viên hợp đồng theo vụ việc. Ngày ký hợp đồng: ………………
17. Ngày vào cơ quan hiện nay: …………………………………………………………… …………
18. Công việc chính được giao: ………………………………………………………………………….
1
Ảnh 4 x 6 cm
III. LƯƠNG, PHỤ CẤP:
19. Mã số ngạch, chức danh: ………………………….Tên ngạch, chức danh: ………………………
Ngày bổ nhiệm vào ngạch, chức danh: ………………………………………………………………
20. Bậc lương hiện hưởng: ………Hệ số lương hiện hưởng: …………… Phần trăm hưởng: …….…%
Ngày hưởng bậc lương hiện nay: …………………………………………………………………….
21. Phụ cấp thâm niên vượt khung: ……………….%. Ngày hưởng phụ cấp TNVK:…………………
22. Chức vụ theo đơn vị: …………………………………………………………………………………
Chức vụ tương đương theo NĐ204: ………………………………………………………………….
Hệ số phụ cấp chức vụ:………………… Ngày bổ nhiệm:…………………………………………
23. Tổng phụ cấp khác: …………………………………………………………………………………
Loại phụ cấp: …. ……………………………………………………………………………………
Cách tính, mức hưởng: ……………………………………………………………………………….
24. Số sổ bảo hiểm xã hội: …………… Ngày cấp sổ BHXH: …………………………………….
IV. ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG:
25. Văn hoá phổ thông: … ………………… (□ Hệ bổ túc văn hóa)
26. Trình độ chuyên môn:
TT
Trình
độ
Chuyên ngành
đào tạo
Hình thức đào tạo, kết quả tốt nghiệp,
trường đào tạo, năm tốt nghiệp
27. Chức danh khoa học:……………………………… Năm phong chức danh:………………………
28. Trình độ lý luận chính trị: □Sơ cấp / □Trung cấp / □Cao cấp

29. Trình độ quản lý HCNN: □Cán sự / □CV / □CVC / □CVCC
30. Trình độ ngoại ngữ: Tiếng Anh: …………………… Ngoại ngữ khác:……………………………
31. Trình độ tin học: ………………………… 32. Tiếng dân tộc thiểu số: …………………………….
33. Kiến thức an ninh, quốc phòng: □An ninh □Quốc phòng.
V. THÔNG TIN KHÁC:
34. Ngày vào Đảng:…………………………………Ngày chính thức:………………………………….
Nơi kết nạp:…………………………………….Chức vụ đảng hiện nay:…………………………
35. Ngày tham gia LLVT:………………………… Ngày xuất ngũ:…………………………………
Cấp bậc quân hàm cao nhất: …………………….Chức vụ cao nhất:………………………………
36. Danh hiệu NN phong tặng:…………………………………………… Năm phong tặng:………….
37. Đối tượng chính sách NN:……………………………………………………………………………
38. Tình trạng sức khoẻ: ……….Chiều cao: ………cm. Cân nặng: …… kg. Nhóm máu: …………
Thương binh loại:………………………………….Hình thức thương tật:…………………………
39. Năng lực sở trường: ……………….………………………………………………………………….
40. Việc làm lâu nhất: ……………………………………………………………………………………
41. Khen thưởng cao nhất: ……………………………………………………………………………….
42. Kỷ luật cao nhất (đã qua hoặc đang áp dụng): ……………………………………………………….
2
III. CÁC QUÁ TRÌNH
1. Đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận chính trị, ngoại ngữ, tin học
TT
Từ
tháng/
năm
Đến
tháng/
năm
Năm
tốt
nghiệp

Tên ngành đào tạo, bồi
dưỡng (chuyên môn,
chính trị, hành chính
NN, tin học, ngoại
ngữ )
Trình
độ
Chuyên ngành
2. Tóm tắt quá trình công tác:
TT Từ ngày Đến ngày Đơn vị công tác Chức danh, chức vụ
3. Khen thưởng:
TT Từ ngày Đến ngày Hình thức Nội dung Cấp quyết định
4. Kỷ luật:
TT Từ ngày Đến ngày Hình thức Nội dung Cấp quyết định
5. Quan hệ gia đình:
3
a) Về bản thân: Cha, Mẹ, Vợ (hoặc chồng), các con, anh chị em ruột
TT
Mối quan
hệ
Họ và tên Năm sinh
Quê quán, nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị
công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành
viên các tổ chức chính trị - xã hội…
b) Về bên vợ (hoặc chồng): Cha, Mẹ, anh chị em ruột
TT
Mối quan
hệ
Họ và tên Năm sinh
Quê quán, nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị

công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành
viên các tổ chức chính trị - xã hội…
6. Diễn biến quá trình lương:
TT Từ ngày Đến ngày Mã ngạch Tên ngạch
Bậc
lương
Hệ số lương
4
IV. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ TRỰC TIẾP
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Người khai
Tôi xin cam đoan những
lời khai trên đây là đúng sự thật
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
Xác nhận kiểm tra
của Trưởng phòng Nội vụ
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
Kim Bôi, ngày 06 tháng 5 năm 2013.
Thủ trưởng cơ quan quản lý trực tiếp
(Ký tên, đóng dấu)
5