Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do bệnh lý thoái hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRIỆU VĂN TRƯỜNG



NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CỦA CHÈN ÉP TỦY CỔ DO BỆNH LÝ THOÁI HÓA


CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS HÀ KIM TRUNG


HÀ NỘI - 2008
Lêi c¶m ¬n

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này , tôi
đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
- Đảng ủy và Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức
- Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn Giáo sư Dương
Chạm Uyên, người đã có những lời khuyên và góp ý quý báu, người đã động
viên tôi trong những lúc khó khăn để hoàn thành luận văn này. Thầy là một
tấm gương sáng về đạo đức của người thầy hết lòng vì học trò thân yêu, một
người chồng, người cha và người ông gương mẫu để tôi suốt đời noi theo.
Tôi cũng xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn của mình và xin cảm ơn
Tiến sỹ Hà Kim Trung, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận
văn này. Hơn tất cả, Thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là
tài sản quý giá mà tôi đã có được và sẽ giúp ích tôi cũng như các bạn đồng
nghiệp của tôi trong chặng đường tiếp theo.
Tôi xin cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh Viện Bach
Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS-TS Nguyễn Ngọc Bích, TS Trần
Hiếu Học cùng ban lãnh đạo và các bạn đồng nghiệp của tôi tại Khoa Ngoại
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi cũng như động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn học cùng khóa Cao học Ngoại 15
với tôi, những người bạn đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố - Mẹ - Vợ cùng toàn thể gia

đình, họ là nguồn động lực lơn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu 3
1.1.1 Trên thế giới 3
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 5
1.2. Giải phẫu 6
1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ 13
1.4 Đặc điểm mạch máu tủy cổ 14
1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm 15
1.6 Lâm sàng 17
1.7 Cận lâm sàng 19
1.8 Điều trị phẫu thuật 23
1.9 Biến chứng phẫu thuật 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 31
2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 33
2.3 Xử lý số liệu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Đặc điểm chung 37
3.2 Phân loại 40
3.3 Đặc điểm lâm sàng 44
3.4 Hình ảnh cận lâm sàng 48

3.5 Đặc điểm điều trị phẫu thuật 54
3.6 Kết quả phẫu thuật 56
3.7 Biến chứng trong và sau mổ 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60
4.1 Đặc điểm chung 60
4.2 Phân loại 61
4.3 Đặc điểm lâm sàng 63
4.4 Hình ảnh cận lâm sàng 69
4.5 Điều trị 75
KẾT LUẬN 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, chiếm 70% đến 75% số
người trên 50 tuổi. Theo Schmorl và Junghann, khoảng 90% nam giới trên 50
tuổi và nữ giới trên 60 tuổi có biểu hiện thoái hóa cột sống cổ trên phim chụp
X quang. Thoái hóa có thể xảy ra ở tất cả các thành phần của cột sống: đĩa
đệm, đốt sống, dây chằng…
Hậu quả của quá trình thoái hóa các thành phần của cột sống có thể gây
ra thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tạo các gai xương, làm biến đổi cấu trúc thân
đốt sống (xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống…), vôi hóa, phì đại các dây
chằng cột sống.
Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan tới cả rễ thần kinh
và tủy sống nên thoái hóa cột sống cổ có thể ảnh hưởng đến cả chức năng của
rễ và tủy, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phong phú. Có khi lâm sàng
chỉ là bệnh cảnh của rễ hoặc tủy đơn thuần, cũng có khi là sự kết hợp bệnh

cảnh lâm sàng của cả tủy và rễ. Khối thoát vị đĩa đệm, các gai xương, thân đốt
sống bị trượt, phì đại dây chằng…. là những nguyên nhân chèn ép rễ và tủy
cổ. tuy không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng người bệnh nhưng những
yếu tố trên gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, làm giảm khả năng lao
động, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh và lâu dài sẽ gây
tàn phế do tổn thương rễ và tủy cổ không hồi phục.
Từ khi ra đời máy chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là máy chụp cộng
hưởng từ thì việc chẩn đoán tổn thương vùng tủy cổ như thoát vị đĩa đệm, cốt
hóa dây chằng… đã trở lên an toàn và chính xác hơn rất nhiều. Các phương
tiện này có thể phát hiện được thoát vị ở tất cả các vị trí, mức độ thoát vị, tình
trạng của xương và các tổ chức phần mềm xung quanh.
Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phong phú.


2
Người bệnh có thể điều trị nội khoa kéo dài như dùng thuốc giảm đau, châm
cứu, vật lý trị liệu…. do vậy khi đến khám tại các cơ sở ngoại khoa thường
bệnh đã tiến triển muộn như rối loạn vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn….
Điều trị ngoại khoa thoái hóa cột sống cổ là một trong những phương
pháp điều trị chính, mục đích chính của điều trị ngoại khoa là giải phóng chèn
ép rễ và tủy cổ đồng thời không làm mất chức năng sinh lý của cột sống cổ.
Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau đã được áp dụng, nó phụ thuộc vào từng
nguyên nhân khác nhau mà có những chỉ định và lựa chọn các kỹ thuật khác
nhau cho phù hợp. Gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về
sinh lý bệnh, nguyên nhân và các phương pháp phẫu thuật được ứng dụng như
mở cung sau kết hợp mở lỗ liên hợp, lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm có mảnh
ghép, tạo hình cung sau….
Tại Việt nam các công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cổ đơn
thuần đã được nghiên cứu nhưng những nghiên cứu kết quả điều trị phẫu
thuật của chèn ép tủy cổ do thoái hóa nói chung vẫn ít được quan tâm và mới

chỉ được áp dụng điều trị tại một số trung tâm ngoại khoa lớn như bệnh viện
Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, viện quân Y 108 ….
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu triệu chứng
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ
do bệnh lý thoái hóa” nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chèn ép
tủy cổ do bệnh lý thoái hóa
2. Đánh giá kết quả bước đầu của điều trị phẫu thuật






3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu
1.1.1 Trên thế giới
Về bệnh lý, trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu.
Các công trình nghiên cứu của Key (1883), Bailey và Casamajor (1911),
Barre (1924), Elliot (1926) mô tả chèn ép tủy và các rễ thần kinh do thoái
hóa, viêm xương khớp vùng cổ, hẹp ống sống và có vai trò nhận xét các triệu
chứng chèn ép thần kinh cổ. Đây là tiền đề để nhìn nhận bệnh lý cột sống cổ
sâu sắc hơn và giúp ích đánh giá đúng vị trí chèn ép.
Vào những năm đầu của thế kỷ tổn thương thoái hóa cột sống thắt lưng
được Baisey, Elsberg [
17,15] nói đến và cho rằng đau thắt lưng cùng có thể
chữa khỏi bằng mở cung sau đốt sống. có tác giả chỉ ra sự phì đại của cung

sau, một số thấy sự phì đại của dây chằng vàng hay khối khớp nhưng không ai
đề cập tới hẹp ống sống.
Bệnh lý đĩa đệm cổ gây chèn ép thần kinh được mô tả đầu tiên vào năm
1927 bởi Gutzeit, một tác giả người Đức, nhân một trường hợp chèn ép rễ
thần kinh cổ 6 do đĩa đệm. Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn
ép tủy do đĩa đệm. Một năm sau Schmork đã tổng hợp giải phẫu và hình thái
bệnh lý của lồi đĩa đệm và coi đó là một bệnh lý riêng. Keyes và Compere
(1932) đặc biệt chú trọng đến vai trò của nhân trong bệnh lý đĩa đệm cổ.
Stookey (1940) đã chia ra làm 3 loại chèn ép thần kinh do đĩa đệm gồm: chèn
ép tủy phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên [
7,22].
Từ đó nhiều tác giả đã góp phần vào việc xác định mối liên quan giữa
thoái hóa cột sống và chèn ép rễ.
Về chẩn đoán, việc ra đời chụp X quang cuối thế kỷ 19 đã góp phần


4
giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hóa trên phim. Nhưng
ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “các hình ảnh X quang rõ ràng về
thoái hóa không nhất thiết bao hàm thoát vị” [
47].
Chụp ống tủy cổ bơm hơi bắt đầu với Lindgren (1957) được Bonte,
Metzger và Wackenheim phát triển vào những năm 1960.
Chụp tủy cản quang bằng thuốc với Hitsenberg (1968)
Năm 1970, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đoán hẹp
ống sống cổ đã tốt hơn. Một số tác giả đã kết hợp việc chụp tủy cản quang và
chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc chẩn đoán được rễ dàng hơn.
Cộng hưởng từ được ứng dụng từ năm 1980, là một bước tiến quan
trọng trong chẩn đoán. Nó cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các
bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là

phương pháp không gây nguy hại với bệnh nhân [
2,11,5,22].
Về điều trị, phẫu thuật được đề xuất ngay khi có hiểu biết về bệnh lý
thoái hóa gây chèn ép tủy cổ, đó là mở cung sau đốt sống, mở rộng thêm
ngách bên bằng cách cắt bớt mặt khớp. Kỹ thuật này được ứng dụng nhiều
nhất trên thế giới nhưng có nguy cơ mất vững cột sống.
Lựa chọn đường mổ vẫn là một chủ đề được tranh luận cho đến ngày nay.
Đến năm 1958, Smith và Robinson mô tả kỹ thuật mổ đường trước lấy
bỏ đĩa đệm và ghép xương tự thân. Kỹ thuật nay đã được nhiều tác giả cải tiến
như Bailey và Badgley (1960), Cloward (1958) giúp cho việc tiếp cận cột
sống nhanh hơn, có thể lấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương và vị trí lấy
đĩa đệm dễ dàng hơn [
7,13]
Mổ theo đường sau cắt bỏ cung sau điều trị các khối u trong cột sống đã
được mô tả từ giữa thế kỷ 19.
Thoái hóa cột sống cổ gây chèn ép tủy cổ được mô tả bởi Mixter và
Barr, nhưng phẫu thuật đường sau giải phóng chèn ép thì phải đến cuối những


5
năm của thập kỷ 50 của thế kỷ XX mới được tiến hành.
Năm 1968, Hirabayashi đã mô tả kỹ thuật “mở cửa” (Open-door) tạo
hình cung sau điều trị hẹp ống sống cổ do thoái hóa
Năm 1981, S.Kawai đã đề xuất một phương pháp điều trị hạn chế được
sự mất vững cột sống sau mổ, đó là tạo hình lại cung sau bằng cách mở cung
sau, làm mỏng, rồi lại đặt lại và cố định.
Năm 1982, Lin đã nêu phương pháp mở cung sau vói sự bảo tồn dây
chằng liên gai, cho phép cắt bỏ phần giữa của khớp trên. Một kỹ thuật tương
tự được Crock mô tả năm 1988.
Năm 1982, Kurokawa đã mô tả phương pháp tạo hình ống sống cổ bằng

cách mài hai bên của cung sau, cắt đôi gai sau rồi ghép mảnh xương tự thân
nhằm mở rộng ống sống giải phóng chèn ép.
Năm 1985, Tatsuo Itoh và cộng sự cũng tiến hành tạo hình ống sống
bằng cách cắt rời một bên của cung sau, mài cung sau của bên đối diện rồi
buộc chỉ thép hoặc bắt nẹp viss cung bên để mở rộng ống sống [
33,35]
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng đã được miêu tả từ năm 1987 bởi
Hồ Hữu Lương [
15]. Ông nhận xét kích thước ống sống thắt lưng và kích
thước bao bao rễ thần kinh ở 5 bệnh nhân có đau thần kinh hông. Tác giả
dựa vào chỉ số Zone để đánh giá kích thước ống sống: hẹp tương đối khi
chỉ số từ 0.18-0.19, còn hẹp tuyệt đối khi chỉ số < 0.18. Ngoài ra tác giả
còn đưa ra một nhận xét khoảng cách liên cuống đốt sống thay đổi gần
như thay đổi của chỉ số Zone.
Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào
những năm 90 của thế kỷ trước, chẩn đoán bằng chụp tủy cản quang và sau đó
với chụp cộng hưởng từ.
Tại bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ từ năm


6
1996, vào thời gian này bệnh viện Chợ Dẫy cũng tiến hành mổ. Đến tháng 3/1999
tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc đã công bố kết quả mổ 64 ca.
Cũng từ năm 1996, Tại bệnh viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương
Chạm Uyên bắt đầu áp dụng kỹ thuật đường mổ trước cho chấn thương cột
sống cổ, sau đó là các bệnh lý khác như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống [
30].
Từ năm 1995, tại khoa cột sống A, Trung tâm chấn thương chỉnh hình
thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành và cộng sự cũng bắt đầu phẫu thuật

điều trị hẹp ống sống cổ [
24].
Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng báo cáo 300 bệnh nhân hẹp ống
sống cổ chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ [
9].
Nguyễn Đức Hiệp (2000) qua nghiên cứu 38 bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ đã được mổ thấy biểu hiện lâm sàng chủ yếu là phối hợp
chèn ép rễ và chèn ép tủy (60%). Đường mổ sau có tác dụng khi ống sống tủy
hẹp do thoát vị nhiều tầng và thoát vị ít, mở đường trước khi thoát vị rõ, kết
quả thấy 90% là tốt và rất tốt [
7]
Nguyễn Thị Tâm (2002) nghiên cứu 115 bệnh nhân đã kết luận thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ chủ yếu gặp ở nam giới (80,87%), đa số độ tuổi từ 4-59
(66,09%). Chẩn đoán kết hợp giữa lâm sàng và cộng hưởng từ cho kết quả tốt
(100%) [
22].
1.2. Giải phẫu
Những hiểu biết về giải phẫu cột sống cổ là những hiểu biết bắt buộc
với tất cả các phẫu thuật viên để hiểu rõ những tổn thương bệnh lý cũng như
giúp cho khi phẫu thuật nhằm chọn đường mổ thích hợp nhât cũng như tránh
gây ra những biến chứng.
1.2.1 Đặc điểm các đốt sống
Cột sống cổ gồm 7 đốt sống cổ đầu tiên. Nó được chia thành 2 đoạn do
giải phẫu khác nhau.


7
1.2.1.1 Các đốt cổ cao
- Đốt đội: Không có thân đốt sống mà chỉ có 2 cung như giống như
vòng đai là cung trước và cung sau. Đốt đội cũng không có mỏm khớp mà

thay vào đó là 2 khối bên. Mặt trên hai khối lõm lêm trên tạo diện khớp với
lồi cầu chẩm, mặt dưới có diện khớp dưới để tiếp với đốt cổ 2.
- Đốt trục: Cũng có cấu trúc đặc biệt vì ở chính giữa mặt trên của nó
nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp
khớp với hõm răng và mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang.
Hai đốt sống cổ C1 và C2 khớp với nhau bởi khớp đội trục và đội trục
bên. Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời ở cả 3 mặt khớp và hầu
như chỉ cử động xoay.

Hình 1: Cử động của khớp đội trục
(Theo
1.2.1.2 Các đốt sống cổ thấp
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm : Thân sống ở trước,
gai sống ở sau và ở giữa là lỗ xông được bao quanh bởi mảnh sống, chân
cuống. Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Mỏm


8
khớp trên của đốt sống dưới và mỏm khớp dưới của đốt sông trên tiếp khớp
với nhau tạo khớp gian đốt sống. Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang,
là đặc điểm giải phẫu chỉ có ở đốt sống cổ. Trong lỗ ngang có động mạch đốt
sống chạy qua.

Hình 2: Đốt sống cổ 4
(Theo www. cervical ver.jpg)
1.2.2 Đặc điểm của đĩa đệm cột sống cổ
Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển tiếp (giữa C1 và C2
không có đĩa đệm). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới, ở
người trưởng thành chiều cao đĩa đệm và khoảng 3mm. Đĩa đệm cốt sống cổ
dày hơn ở phía trước để tạo đường cong ưỡn sinh lý.

1.2.2.1 Cấu trúc của đĩa đệm
Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 phần
- Mâm sụn: là thành phần thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan


9
chức năng trực tiếp đến đĩa đệm. Mâm sụn có các chân bám vào mặt xương
của các thân đốt sống qua các lỗ nhỏ giống như lỗ sàng, có tác dụng nuôi
dưỡng đĩa đệm bằng hình thức khuếch tán qua các lỗ sàng ở bề mặt thân đốt
sống và lớp canxi dưới mâm sụn.
- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng các sợi sụn rất chắc và đàn hồi,
sắp xếp đan ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc, phần ngoại vi các sợi sắp xếp
sít hơn và thâm nhập vào vỏ xương của đốt sống, còn ở phần trung tâm sắp
xếp thưa hơn và vòng quanh nang của các nhân nhày. Giữa các lớp có các
vách ngăn gọi là yếu tố đàn hồi. Tuy vòng sợi có cấu trúc bền chặt nhưng ở
phía sau và sau bên lại tương đối mỏng nên được coi là các điểm yếu, là nơi
dễ bị lồi và thoát vị đĩa đệm.
- Nhân nhày: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở
khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi
khoảng 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Nhân có
cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen, ở giữa là chất Gelatin dạng sợi
có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo Glucoprotein có chứa nhiều nhóm
sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra
ngoài. Do đó nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao, cao nhất là lúc mới sinh (90%),
giảm dần theo tuổi, đảm bảo cho nhân nhày có độ căng phồng và giãn nở rất
tốt. Nhân nhày giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di
chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và
xoay của cột sống. Khi cột sống vận động thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch
về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
các nguyên nhân làm cho nhân nhầy dễ lồi ra sau.

10

Hình 3: Cấu trúc đĩa đệm
(Theo www.motchiro.com/page_conditions.aspx)
1.2.2.2 Phân bố mạch máu và thần kinh của đĩa đệm: rất nghèo nàn.
Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm chỉ có ít các sợi tận cùng ở
lớp ngoài của vòng sợi. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm là các mao mạch nhỏ
của vòng sợi ở thời kỳ bào thai cho tới 2 tuổi, do dáng đi thẳng đứng và chịu
áp lực thẳng trục nên các mạch máu này đã biến mất khỏi đĩa đệm. Ở người
trưởng thành đĩa đệm là cơ quanh vô mạch và được nuôi dưỡng bằng hình
thức khuếch tán. Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất
hiện sớm

Hình 4: Nuôi dưỡng đĩa đệm
(Theo www.anatomy_blood_supply.gif)


11
1.2.3 Các dây chằng cột sống cổ
- Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước của thân đốt sống và phần trước
của vòng sợi, có tác dụng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra trước và ngăn không
cho cột sống gấp quá mức.
- Dây chằng dọc sau trải như một tấm thảm ở mặt sau thân đốt sống,
chạy dài từ xương chẩm đến tận xương cụt, khi tới xương cùng và xương cụt
thì dây chằng này chỉ còn là một sợi nhỏ. Dây chằng dọc sau bám rất lỏng lẻo
vào mặt sau các đốt sống và dính chặt vào mặt sau đĩa đệm, ở giữa thì dày
hơn ở 2 bên. Nó bị bóc tách ở phần giữa đốt sống bởi những tĩnh mạch đi ra
từ đốt sống. Phần nhô ra nhất của thành trước vào trong ống sống là do sự lồi

vào của bao xơ đĩa đệm.
- Dây chằng vàng: phủ mặt sau của ống sống, từ cung đốt sống này đến
cung đốt sống khác, tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống, có tác
dụng hạn chế sự ép quá mức nên các đĩa đệm, ngăn cản thoát vị ra sau và sự
gấp đột ngột của sột sống. Sự phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân chính
gây hẹp ống sống cổ từ phía sau và có thể gây chèn ép vào tủy sống gây bệnh
cảnh lâm sàng là hội chứng chèn ép tủy.
Hình 5: Cột sống cổ cắt đứng dọc
( Theo Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản Y học 2001)


12
1.2.4 Đặc điểm của lỗ ghép
Lỗ ghép được giới hạn cao hoặc thấp bởi cuống sống, ở trước bởi mặt
sau của thân đốt sống và đĩa đệm, ở sau bởi khối khớp trên của đốt sống dưới,
bao khớp sau và dây chằng vàng. Chiều dài của ống liên hợp tương đương
chiều rộng của cuống
Nhìn chung ở cột sống cổ các lỗ liên đốt nằm ngang mức với các đĩa
đệm, có hình lỗ khóa. Bình thường đường kính của lỗ liên đốt to gấp nhiều
lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ, ở các tư thế ưỡn, nghiêng cổ về
bên làm giảm đường kính của lỗ liên đốt, chèn ép vào các rễ thần kin gây đau.
Khi khớp móc đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hóa, các gai xương của
mỏm khớp này thường nhô vào lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh.
1.2.5 Giải phẫu định khu
Tủy cổ nằm trong ống sống, gồm 8 khoanh tủy được ký hiệu từ C1 đến
C8. Cấu tạo gồm chất chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài. Phía trước chất
xám có sừng trước chi phối vận động tách ra rễ vận động, phía sau có sừng
sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra
các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ liên hợp. Trong thoái hóa cột sống cổ có
thể gây chèn ép từ phía trước nên chèn ép tủy của vùng vận động, đó là lý do

chính giải thích tại sao bệnh lý chèn ép tủy được đặc trưng bởi các triệu chứng về
vận động, nếu chèn ép phía bên (đường vào của lỗ liên hợp) thì đặc trưng bởi triệu
chứng rễ, còn chèn ép phía trước bên thì gây vhèn ép cả tủy lẫn rễ.
Rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở vị trí giữa C7
và D1. Ở vùng cổ mức của tủy và của rễ là giống nhau nên hẹp ống sống ở
đoạn nào sẽ gây chèn ép cả tủy và rễ ở cùng mức (điều này khác với hẹp ống
sống thắt lưng sẽ gây chèn ép rễ ở mức thấp hơn). Các rễ từ C5 đến C8 đi ra
tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối toàn bộ chi trên.


13

Hình 6: Chi phối cảm giác của các rễ thần kinh cổ
(Theo www.eurospine.org/p31000268.html)
1.2.6 Khái niệm về đoạn vận động
Là đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống (theo khái niệm Jung
Hanns và Schmorl 1968). Thành phần gồm: Khoang đốt sống, nhân nhầy,
vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, các dây chằng, khớp đốt
sống và tất cả các phần mềm, bộ phận ở cùng đoạn cột sống tương ứng, lỗ
liên đốt, khe khớp giữa những mỏm gai sau và mỏm gai ngang của đốt sống.
Đây là “hệ thống giảm xóc” giúp cho cột sống chịu được những áp lực trọng
tải lớn, thường xuyên theo trục dọc cơ thể nhưng đặc biệt là quá trình bệnh lý
liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở cột sống do chức năng vận
động bản lề.
1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ
Thoái hóa cột sống cổ là một bệnh khá phổ biến, nhưng triệu chứng đau
chỉ được ghi nhận ở một nửa các trường hợp. Nhìn chung những triệu chứng
lâm sàng không tương xứng với sự thay đổi trên X quang. Với những triệu
chứng lâm sàng rất nhẹ đôi khi thấy thay đổi nghiêm trọng trên phim chụp X
quang và ngược lại.

Theo Schmorl, nguyên nhân là một thoái hóa vòng xơ bao quanh đĩa
đệm. Kết quả là dưới tác dụng của trọng lượng cỏ thể đĩa đệm bị căng vồng


14
và lồi ra ngoài, dây chằng dọc trước của cột sống bị kéo dài và đóng vôi ở bờ
xương sát đĩa đệm, do đó hình thành các mỏ xương ở phía trước các thân đốt
sống. Mỏ xương ở 2 thân đốt sống cạnh nhau có thể trở thành cầu xương.
Cũng theo tác giả trên thì mỏ xương ở phía sau thân đốt sống rất hiếm gặp và
thường nhỏ khoảng 1- 2mm, vì dây chằng dọc sau của cột sống không ở trạng
thái chịu áp lực và các dây chằng rất khỏe, lại có một hệ thống các dây chằng
ngăn ngừa các di động quá mức của các thân đốt sống. Ở bờ trên và dưới của
thân đốt sống xuất hiện bờ viền đậm (trên phim chụp X quang), đó là biểu
hiện đặc trưng của sự xơ hóa xương dưới sụn và cũng là hậu quả của quá trình
hư hỏng cấu trúc các đĩa đệm gây nên.
Thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ, đăc biệt viêm, thoái hóa khớp bán
nguyệt gây mỏ xương và hẹp lỗ ghép.
1.4 Đặc điểm mạch máu tủy cổ
Tủy được cấp máu bởi các nhánh gai bắt nguồn từ động mạch đốt sống
và nhánh của động mạch liên sườn, thắt lưng và cùng ở dọc cột sống, các
động mạch này cho 3 loại nhánh để đi vào tủy:
- Động mạch gai trước: tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền
hợp lại tạo thành một thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe
giữa trước.
- Động mạch gai sau: tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch
tiểu não dưới ở ngang mức mặt bên hành não rồi đi dọc xuống dưới và tạo
thành hai nhánh, nhánh trước đi trước rễ trước và nhánh sau đi sau rễ sau thần
kinh gai sống.
- Động mạch gai bên tách ra từ động mạch liên sườn, thắt lưng và cùng
ở dọc hai bên cột sống, các động mạch này chui vào ống sống qua các lỗ liên

đốt sống và chia thành hai nghành đi theo hai rễ thần kinh gai sống rồi cho
nhánh đi lên và đi xuống để nối với động mạch gai trước và gai sau để tạo


15
thành một hệ thống mạch máu bao quanh tủy
Cấp máu cho tủy cổ cao là các nhánh của động mạch đốt sống, cấp máu
cho tủy cổ thấp và ngực cao là các nhánh của động mạch đốt sống và động
mạch dưới đòn. Động mạch đốt sống đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ (lỗ
ngang là đặc điểm chỉ có ở cột sống cổ), đường kính của lỗ ngang trên xác
khô chỉ khoảng 5mm, trong khi đường kính của động mạch đốt sốn là 4mm.
Đi cùng động mạch còn có hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh giao
cảm. Vì thế động mạch đốt sống nằm trong một vị trí rất chật hẹp. Vì vậy khi
có thoái hóa cột sống cổ rất dễ gây chèn ép động mạch đốt sống và kích thích
đám rối thần kinh giao cảm, gây co thắt tại chỗ dẫn đến những rối loạn cấp
máu hệ thống động mạch sống – nền.
1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm
1.5.1 Bệnh nguyên
Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi thẳng đứng ở
người dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và
chức năng của cột sống. Cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ
đoạn cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục. Khi đó chức năng
giảm sóc của đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì khi đó đĩa đệm phải chịu
toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng
ngày. Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch
máu bị biến mất. Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng phương pháp thẩm thấu
nên trở thành loại mô thiểu dưỡng. Do đó thoái hóa và loạn dưỡng xảy ra sớm. Ở
lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái đĩa đệm. Quá trình
thoái hóa này tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời.
Vi chấn thương là những sang chấn không đủ mạnh để gây ra những

tổn thương cấp tính nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Một số nghề nghiệp phải
thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều Bên cạnh


16
đó các yếu tố khác như di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch làm thúc đẩy nhanh
thêm quá trình thoái hóa đĩa đệm – cột sống cổ. Đĩa đệm bình thường có thể chịu
được tải trọng lớn nhưng khi bị thoái hóa thì chỉ cần một vi chấn thương hoặc một
tác động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm.
1.5.2 Bệnh sinh
Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hóa
cột sống cổ là hai bệnh khác nhau nhưng đều thống nhất cho rằng đó là các
giai đoạn của một quá trình. Thoát vị đĩa đệm chỉ là tai biến của thoái hóa,
nhưng không phải thoái hóa nào cũng đều có thoát vị.
Về cơ chế, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa đệm thoát vị thấy ở vòng sợi
có sự giảm đáng kể lượng Collagen và tăng các protein tạo keo, còn ở nhân
nhày thì có sự tăng lượng collagen. Sự giáng hóa phức hợp
mucopolysarcharide của nhân làm cho tính thấm của nhân nhầy tăng lên, làm
tăng áp lực đĩa đệm, dẫn tới rách vòng sợi gây nên thoát vị.
Trong khi đó Hendy cho rằng đĩa đệm khi thoái hóa, nhân nhầy bị thoái
hóa đầu tiên, biểu hiện bằng giảm mức nước và glycoprotein, do đó giảm độ
căng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy
thoái hóa làm mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hóa vòng sợi. Khi vòng
sợi thoái hóa trở nên dễ bị đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa
với độ dài khác nhau. Nhân keo theo các đường nứt của vòng sợi thoát ra khỏi
vị trí giải phẫu bình thường.
Trong cơ chế gây bệnh nhiều tác giả thống nhất rằng thoát vị nhân
không xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò thứ
yếu. Quá trình thoát vị xảy ra thực chất là do ảnh hưởng của quá trình thoái
hóa chung của cột sống. Nhưng ở những bệnh nhân trẻ tuổi mà quá trình thoái

hóa chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là do
nguyên nhân chấn thương?


17
Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nhất nên dễ bị thoái hóa.
Các yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, nhiễm khuẩn đã thúc đẩy
nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm cốt sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt rách
vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy dịch chuyển ra khỏi vị trí của nó.
1.6 Lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện
những dấu hiệu khách quan.
Bệnh sử: bệnh nhân đau vùng cổ từ lâu, cũng có thể đau sau gắng sức.
Tiến triển bệnh thường từ từ hoặc thành từng đợt.
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1 Đau và hội chứng rễ
Đau là triệu chứng bao giờ cũng có và xuất hiện sớm. Đau cổ là điển
hình nhất, đau lan xuống bàn và ngón tay, có thể đau vùng chẩm hay vùng
khớp vai, rãnh liên bả hay ngực, đau đầu hay mặt ít gặp hơn. Đau tăng lên khi
vận động cổ, kéo căng cổ, cùng với các vận động làm tăng áp lực trong ngực
hay trong bụng như ho, hắt hơi
Triệu chứng đau được tổng kết lại 7 điểm chính [
26,7,22]:
1- Khởi đầu: thường là cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương.
Đau lan theo kiểu rễ, có khi đi kèm với tê bì, nếu tay bị yếu sẽ làm lu mờ
cường độ đau
2- Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với cường độ khác nhau.
Đau cũng có thể tiến triển từ từ.
3- Tính chất đau: Thường là đau sâu, khó định vị, đau có cảm giác nhức
nhối, đau kết hợp với tê bì.

4- Định vị: Tính chất định vị kém
5- Tăng và giảm: Tăng khi vận động hoặc kéo căng, các tác động làm
tăng áp lực trong ổ bụng hay trong lồng ngực cũng làm đau tăng. Giảm đau là


18
do cơ chế điều chỉnh của cơ thể.
6- Phối hợp triệu chứng: hay phối hợp với tê bì, yếu hay thay đổi phản
xạ gân xương.
7- Đáp ứng điều trị: Thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Các quan sát và khám nghiệm ở cổ luôn luôn cho thấy có sự giảm các
vận động ở cổ, đặc biệt là giảm ngửa cổ, hình dánh cổ mất đi đường cong sinh
lý, do đau nhiều hơn là do thoái hóa.
Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông tại vùng chi phối, có thể
kèm theo các rối loạn cảm giác sâu, nhưng khó định vị vì triệu chứng cảm
giác của các rễ bao trùm lên nhau còn vùng chi phối cảm giác thì chưa được
thống nhất vì nó có nhiều hình thái khác nhau. Giải thích cho hiện tượng này
người ta cho rằng có các nhánh nối giữa các rễ với nhau về cả cảm giác và
vận động do đó rễ này có thể có thể tác dụng lên vùng chi phối của rễ kia và
ngược lại.
Về vận động vấn đề ranh giới chi phối cũng không rõ ràng, hạn chế rất
nhiều do đau. Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạn phản xạ cũng không đặc hiệu.
1.6.1.2 Hội chứng chèn ép tủy
+ Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của
hội chứng tủy. Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi
trên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối
loạn vận động chi dưới. Các biểu hiện chèn ép tủy thường diễn ra lâu dài vài
tháng đến vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnh
cảnh rầm rộ với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm [
29].

+ Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy
ra. Hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là ở bàn tay, có
thể trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.
+ Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương


19
chất xám hay chất trắng của tủy sống. Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối
loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng phản
xạ gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski dương tính và rối loạn
cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tủy
sống. Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmann dương tính cũng có
thể được tìm thấy ở chi trên [
29].
+ Rối loạn cơ tròn: Cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm
hoặc mất hoàn toàn tính co thắt). Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn
nhóm có hội chứng rễ.
+ Các dấu hiệu chèn ép tủy khác:
Dấu hiệu L'hermitte: Có cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cột sống
cổ xuống lưng khi ngửa cổ. Dấu hiệu này cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và
có khả năng phục hồi sau phẫu thuật. Dấu hiệu này cũng có thể gặp trong
thoát vị đĩa đệm có hội chứng tủy, u tủy cổ, xơ cúng rải rác [
29,14,7].
1.6.2 Khám lâm sàng
Khám cột sống:
- Cột sống cổ mất độ cong sinh lý, kèm theo có co cứng cơ cạnh sống
và các cơ vùng vai gáy.
- Các điểm đau cột sống và cạnh cột sống
- Khám thần kinh: cho phép phát hiện những dấu hiệu khách quan và
những bệnh kèm theo.

- Khám vận động
- Khám cảm giác
- Phản xạ gân xương
1.7 Cận lâm sàng
1.7.1 Chẩn đoán hình ảnh
Mặc dù triệu chứng lâm sàng rất quan trọng như một tiêu chí để chú ý


20
và theo dõi tiến triển nhưng không đủ để chẩn đoán xác định. Các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp XQ quy ước, chụp tủy cản quang,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
1.7.1.1 X quang qui ước.
Là phương pháp cổ điển được áp dụng rộng rãi. Phương pháp này cho
phép đánh giá:
- Trục của đốt sống
- Các thân đốt sống
- Khe liên đốt sống
- Mỏm móc và các lỗ ghép
- Mật độ và cấu trúc xương
Trong chèn ép tủy cổ do thoái hóa trên phim X quang qui ước thấy
những dấu hiệu của thoái hóa khớp và những dấu hiệu của mất vững cột sống
Hình ảnh thoái hóa khớp và đĩa đệm biểu hiện: chiều cao đĩa đệm giảm,
xuất hiện khí trong đĩa đệm, hình ảnh gai xương ở bờ trên và nhất là bờ dưới
của thân đốt sống, có thể thấy hình ảnh phì đại của khối khớp sau.
Trên phim X quang thẳng có thể thấy:
- Góc nối của các mảnh sống trên đường giữa hẹp.
- Giảm khoảng cách giữa các cung sau
- Giảm khoảng cách giữa hai cuống, bình thường khoảng cách này rộng
gấp 2 lần tổng chiều rộng hai cuống.

Trên phim X quang nghiêng thấy:
- Giảm chiều dài cuống, phì đại cung sau
Khoảng cách bờ trước và bờ sau của ống sống giảm dần từ trên xuống
dưới có dạng hình phễu như trên phim thẳng. Bình thường Đường kính trước
sau của ống sống đo được trên phim chụp nghiêng là từ 15 dến 22mm (A),
đường kính của thân đốt sống là từ 10 dến 20mm (B), tỷ lệ A/B ≥ 1. Theo