Nghiên cứu tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa khám bệnh - bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ



TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





TRẦN THỊ NHẬT







NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI







LUẬN VĂN THẠC SĨ y häc

Hà Nội – 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ




TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRẦN THỊ NHẬT




NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội
Mã số: 60.72.20



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HäC



Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đỗ Trung Quân




Hà Nội - 2010




LờI CảM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này, tôi xin gửi lời
cảm ơn tới: PGS .TS Đỗ Trung Quân với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
ngời thầy đã tận tình hớng dẫn và chỉ bảo tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học đã cho phép tôi
thực hiện luận văn này.
Vô cùng biết ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã dìu dắt và dạy

em trong suốt quá trình học tập.
Tôi chân thành cảm ơn các bác sĩ, điều dỡng của toàn thể khoa Nội tiết
Đái Tháo Đờng, bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi, tạo điều kiện cho tôi
trong thời gian học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cảm ơn tất cả các bác sĩ và điều dỡng tại khoa Khám bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đợc nghiên cứu bệnh nhân
và thu thập số liệu cho luận văn này
Xin cảm ơn các bác sĩ khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ
tôi phơng pháp đánh giá tổn thơng thần kinh trong nghiên cứu này.
Cảm ơn các nhân viên th viện bệnh viện Bạch Mai, th viện trờng Đại
học Y Hà Nội, th viện Quốc Gia, th viện trờng Học Viện Quân Y 103 đã giúp
tôi thuận lợi trong việc tra cứu tài liệu, sách báo phục vụ cho luận văn này.
Tôi rất biết ơn những ngời bệnh đã hợp tác một cách thoải mái, tự
nguyện để tôi đợc nghiên cứu.
Xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn đã rất nhiệt tình
đóng góp cho em những ý kiến quý báu giúp em hoàn thiện luận văn tốt hơn.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với tình cảm bao la của cha-mẹ
đã sinh thành và chăm sóc, nuôi dạy con lớn khôn. Xin cám ơn chồng, con và
mọi ngời thân gia đình luôn bên cạnh động viên giúp đỡ em trong suốt thời
gian học tập.

Hà Nội - 2010
Trần Thị Nhật

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố bởi
bất kỳ công trình nào khác.


Tác giả

Trần Thị Nhật







DANH MụC CHữ VIếT TắT

BA Bệnh án
BN - Bệnh nhân
CGCQ Cảm giác chủ quan
ĐTĐ - Đ
ái tháo đờng
ĐM - Đờng máu
HA - Huyết áp
HATTh Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trơng

HC Hội chứng
KSĐM Kiểm soát đờng máu
NST Nhiễm sắc thể
PX Phản xạ
PXGX - Phản xạ gân xơng
PXGXG Phản xạ gân xơng giảm
RLCG Rối loạn cảm giác
THA - Tăng huyết áp
TKNV Thần kinh ngoại vi
TKTW Thần kinh trung ơng












Mục lục

Đặt vấn đề Error! Bookmark not defined.
Chơng I
Error! Bookmark not defined.
Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.
1.1. Tình hình đái tháo đờng
Error! Bookmark not defined.

1.1.1. Tình hình đái tháo đờng trên thế giới
Error! Bookmark not defined.

1.1.2. Tình hình bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam
Error! Bookmark not defined.

1.2 Chẩn đoán ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.
1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đờng .
Error! Bookmark not defined.

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose
Error! Bookmark not
d
1.2.3 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

1.3 Phân loại ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.
1.3.1.
ỏi thỏo n
g type 1
Error! Bookmark not defined.

1.3.2.
ỏi thỏo ng
type 2
Error! Bookmark not defined.

1.3.3.

ỏi thỏo
ng thai
k

Error! Bookmark not defined.

1.3.4. Đái tháo đờng thể đặc biệt
Error! Bookmark not defined.

1.4 đặc điểm của ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.
1.4.1
.
Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ type 1
Error! Bookmark not defined.

1.4.2. Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ type 2
Error! Bookmark not defined.

1.5 Biến chứng ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.
1.5.1
.
Biến chứng cấp tính
Error! Bookmark not defined.

1.6 Tổn thơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark
not defined.
1.6.1

.
Khỏi nim

Error! Bookmark not defined.







1.6.2
.
Giải phẫu thần kinh ngoại vi
Error! Bookmark not defined.

1.6.3. Sinh lí bệnh tổn
thng
TKNV
Error! Bookmark not defined.

1.6.4. Phân loại bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

1.6.5. Các nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark not
1.6.6. Lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ.
Error! Bookmark not defined.

1.6.7. Cơ chế bệnh sinh tổn thơng TKNV do ĐTĐ

Error! Bookmark not defined.
1.6.8
.
Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý TKNV ở BN ĐTĐ
Error! Bookmark no
t
1.6.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark not
Chơng II Error! Bookmark not defined.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứuError! Bookmark not de
f
2.1. Đối tợng nghiên cứu:
Error! Bookmark not defined.
2.1.1
.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
Error! Bookmark not
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Error! Bookmark not defined.

2.1.4. Thời gian chọn đối tợng nghiên cứu tại địa bàn nghiên cứu
Error! Bookmar
k
2.1.5. Cỡ mẫu
Error! Bookmark not defined.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu:
Error! Bookmark not defined.

2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu
Error! Bookmark not defined.

2.2.3. Các bớc tiến hành nh sau
Error! Bookmark not defined.

2.2.4. Các phơng pháp đánh giá
Error! Bookmark not defined.

2.3. Phơng pháp xử lý số liệu
Error! Bookmark not defined.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Error! Bookmark not
defined.
Chơng III
Error! Bookmark not defined.
kết quả nghiên cứu
Error! Bookmark not defined.






3.
1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Error! Bookmark
not defined.
3.
2 Kết quả nghiên cứu biến chứng TKNV
Error! Bookmark not
defined.
3.3 Các yếu tố liên quan với biến chứng TKNV
Error! Bookmark not
defined.

Chơng IV
Error! Bookmark not defined.
Bàn luận
Error! Bookmark not defined.
4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Error! Bookmark not defined.
4.1.1
.
Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi
Error! Bookmark not defined.

4.1.2. Tỷ lệ đối tợng nghiên cứu theo giới
Error! Bookmark not defined.

Error! Bookmark not defined.

4.1.3. Đặc điểm chỉ số BMI của BN nghiên cứu
4.1.4. Chỉ số HbA1C
Error! Bookmark not defined.

4.1.5
.
Thời gian bị bệnh ĐTĐ
Error! Bookmark not defined.

4.1.6. Đặc điểm lipid máu trong nhóm BN nghiên cứu
Error! Bookmark not define
d
4.2 Kết quả nghiên cứu biến chứng TKNV
. Error! Bookmark not defined.
4. 3 Xét các yếu tố liên quan với biến chứng TKNV do ĐTĐ
Error!
Bookmark not defined.
kết luận
Error! Bookmark not defined.
Khuyến nghị
Error! Bookmark not defined.






1





Đặt vấn đề

ái tháo đờng (ĐTĐ) l tỡnh trng tng glucose huyt mn tớnh, ủc
trng bng nhng ri lon chuyn hoỏ carbonhydrat, lipid v protein do thiu
insulin tng ủi hoc tuyt ủi, suy gim chc nng t bo bờta hoc phi
hp c hai [17] [20].
Bnh ủó v ủang gia tng trờn ton th gii cng nh Vit Nam vi tc
ủ ngy cng nhanh cựng vi s phỏt trin kinh t, xó hi. Trong đó ĐTĐ
type 2 chiếm tỷ lệ rất cao 90 95 % [15], [16].
Bệnh gây ra nhiều biến
chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm ở nhiều cơ quan đặc biệt là mắt,
thần kinh, thận, tim và mạch máu có tới 80% số ca tử vong ở ngời
bệnh đái tháo đờng type 2 là do biến chứng tim mạch chủ yếu là đột
qụy và tai biến mạch máu no
[23]
.

B
in chng vi mch l bin chng mn tớnh,
trong đó biến chứng tổn
thơng thần kinh ngoại vi l
bin chng nguy him v ph bin
thờng
dẫn đến rối loạn nặng nề về các chức năng vận động, cảm giác, thực vật,
dinh dỡng. Nếu tổn thơng kéo dài có thể gây thoái hoá dây thần kinh.
Nghiên cứu tại Vơng quốc Anh năm 1996 ở 119 trung tâm điều trị ĐTĐ
cho thấy tỷ lệ hiện mắc của biến chứng nguy hiểm này là 28,5%. Theo
thống kê tại bệnh viện Việt Đức (năm 2005) gần 60% ngời bị cắt
ct
chi dới là bệnh nhân ĐTĐ
khụng phi do tai nn

[3].
Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là một biến chứng thờng gặp và
xuất hiện khá sớm. Tần suất gặp của bệnh tăng theo thời gian: từ 8,3%
lúc khởi bệnh đến 41,95% sau trên 10 năm
[35].
Bệnh thần kinh ngoại vi là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến
chứng mạch vành, mạch no cũng nh các bệnh lý mạch máu khác nhất
là ở chi dới. Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng TKNV là một trong

2





những yếu tố dễ đa đến bệnh mạch máu lớn, rất đáng ngại vì tăng bệnh
suất, làm bệnh nhân dễ trở thành ngời tàn phế nh tắc mạch chi biến
chứng này thờng phối hợp với bệnh lý thần kinh tự động và nhiễm trùng
gây hoại tử và loét ổ gà bàn chân ngời ĐTĐ.
ở
Việt Nam cha có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài:
Nghiên cứu tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái
tháo đờng type 2 tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai với mục
tiêu:
1. Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái
tháo đờng type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới biến chứng thần kinh
ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đờng type 2

3





Chơng I

Tổng quan tài liệu


1.1. Tình hình đái tháo đờng
Đtđ
là tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trng bằng rối
loạn chuyển hoá carbonhydrat, lipid, protein kết hợp với giảm tuyệt đối
hay tơng đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin.
1.1.1. Tình hình đái tháo đờng trên thế giới
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có xu hớng phát triển ngày càng nhanh. Năm
1985: Theo tổ chức y tế thế giới WHO ( World Health Organization) ớc
tính có khoảng 30 triệu ngời mắc ĐTĐ,
nm 2005 cú khong 135 triu
ngi b T v con s ny s tng lên tới 299 triệu ngời vào năm 2025
[40]. Các số liệu ớc tính trên vẫn còn coi là thấp khi ớc tính của Hiệp hội
ĐTĐ thế giới
IDF (International Diabetes Federa-tion) công bố vào 2006
[46] thì số BN ĐTĐ trên toàn thế giới tăng từ 246 triệu ngời (năm 2007) lên
đến 380 triệu ngời vào năm 2025 [37].
ở khu vc Tõy Thỏi Bỡnh Dng (nm 2005) cú 30 triu ngi mc
bnh T, d kin sau 20 nm (nm 2050) s ngi mc bnh s l 56-60

triu. Hin nay khu vc ny cú 12 quc gia, t l T trờn 8% ủc bit mt
s quc ủo t l ny cũn vt quỏ 20% [1].
Tại Châu
á
, tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc
ĐTĐ khác nhau:
ở
Hàn Quốc khoảng 2%; Malaysia 3%; Thái Lan 4,2%;
ngời trên 30 tuổi mắc bệnh ở Indonesia là 17%
[3].

1.1.2. Tình hình bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam
Những năm 1990, ở Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đờng chỉ ở mức
0,9% (Huế), 2,52% (thành phố Hồ Chí Minh). Sau 10 năm, tỷ lệ này ở

4





các thành phố lớn là 4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4%
[1]
với mức tính ở cả
cộng đồng là 2,7% dân số. Nếu tính ở nhóm ngời có yếu tố nguy cơ
mắc bệnh cao thì tỷ lệ bệnh đ tăng trên 10%. Theo thống kê năm 2008,
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nớc là trên 5% (khoảng 4,5 triệu ngời),
tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10% [25].

1.2 Chẩn đoán ĐTĐ

1.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đờng theo WHO
(
World Health
Organization)
năm 1999.

Glucose huy

t
Tĩnh mạch Mao mạch Huyết tơng
Lúc đói

6,1 mmol/l

(

110mg/dl)


6,1 mmol/l
(

110mg/dl)


7 mmol/l
(

126mg/dl)
Sau 2 giờ uống 75g

glucose
10mmol/l
(180mg/dl)


11,1mmol/l
(200mg/dl)



11,1 mmol/l

(

200mg/dl)

C
h cn 1 trong 3 tiờu chun trờn ủi vi glucose huyt lỳc ủúi hoc
sau 2 gi ung 75g glucose l chn ủoỏn T
Đ
[17].

1.2.2 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ
Chẩn đoán sớm bệnh nhân ĐTĐ type 2 dựa vào các dấu hiệu sau:
- Tiền sử trong gia đình có ngời mắc bệnh ĐTĐ type 2
-
Ri lon dung np glucose, hi chng chuyn hoỏ.
- Ngời ở các quốc gia, dân tộc có tỷ lệ ĐTĐ cao.
- Ngời có tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con > 4000g.

- Ngời có huyết áp

140/90 mmHg.
- Ngời có rối loạn chuyển hoá lipid
[17] .

1.3 Phân loại ĐTĐ
Ph
ân loại theo tổ chức Y tế thế giới năm 1999:

5





1.3.1

ỏi thỏo ủng type 1
ĐTĐ Type 1: Do tế bào bêta của tụy bị phá huỷ dẫn tới thiếu hụt insulin
hoàn toàn thờng do hai cơ chế: tự miễn và không rõ nguyên nhân [17], [20].
1.3.2

ỏi thỏo ủng type 2
ĐTĐ Type 2: Có cơ chế kháng insulin với thiếu insulin tơng đối hoặc
sai sót về tiết insulin [17], [20].
1.3.3

ỏi thỏo ủng thai k
T thai k ủc ủnh ngha l s ri lon dung np glucose bt k mc

ủ no vi khi phỏt ghi nhn ln ủu tiờn trong thi k cú thai, khụng loi
tr tỡnh trng ri lon dung np glucose cú th cú t trc khi cú thai nhng
ủó khụng ủc bit ủn. n ủnh glucose huyt trong thai k cn ủiu tr
bng ch ủ n v hoc insulin
[17].

1.3.4

Đái tháo đờng thể đặc biệt.
- Thể Mody: ĐTĐ ở ngời trẻ tuổi có đặc tính di truyền rõ ràng.
+ Thể Mody 1: Tổn thơng NST 20, HNF 4

.
+ Thể Mody 2: Tổn thơng NST 7, Glucokinase.
+ Thể Mody 3: Tổn thơng NST 12, HNF 1

.
+ Thể Mody 4: Tổn thơng NST 13, IPF
4
- 1.
+ Thể khác: Đột biến ADN 3243.
- Bệnh lý gen tổng hợp insulin: Kháng insulin típ A
[33]
.

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy.
- Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cờng giáp, u tiết.
- Thuốc hoặc hoá chất: Glucorticoid, thiazid, T3, T4
- Nhiễm khuẩn.
- Hội chứng đột biến gen [17].

6





1.4 đặc điểm của ĐTĐ
ĐTĐ chủ yếu là 2 loại ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2:
1.4.1 Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ type 1
* c trng bi t bo tụy b phỏ hu. Cú 2 nhúm: qua trung gian min
dch (cũn gi l T type 1a) v khụng qua trung gian min dch (T type 1b).
- Thng gp ủ tui dới 35, khi phỏt cp tớnh vi cỏc triu chng
lõm sng rm r: ủỏi nhiu, ung nhiu, hi chng d hoỏ (sỳt cõn trong khi
thốm n, n nhiu, mt mi, suy nhc, th trng gy).
- Chẩn đoán muộn có khi bệnh đợc phát hiện với bệnh cảnh nhiễm
toan ceton. Đôi khi nhờ các biến chứng nhiễm trùng mụn nhọt tái phát, viêm
ngứa sinh dục mà phát hiện đợc bệnh.
* Các xét nghiệm phát hiện rối loạn chuyển hoá:
- Tình trạng nhiễm toan ceton là do thiếu insulin, tăng ceton nặng sẽ
dẫn đến toan chuyển hoá, pH và dự trữ kiềm hạ thấp, rối loạn nớc điện giải,
tất cả những rối loạn trên sẽ đợc cải thiện nếu BN đợc điều trị bằng insulin
- Nồng độ insulin hạ thấp có khi chỉ còn vết
- Nồng độ peptid C: peptid C là thành phần cầu nối giữa 2 chuỗi A và B
trong phân tử proinsulin do tụy sản xuất. Đặc điểm của chuỗi peptid này là tự
do đi qua gan, thời gian tồn tại trong máu dài hơn insulin (15 phút), đào thải
qua thận hoàn toàn và không bị chuyển hoá, do vậy có tác dụng đánh giá bài
tiết insulin của tụy khách quan hơn định lợng insulin.
ở ngời ĐTĐ nồng độ C peptid tăng cho biết sự quá tải glucose và có
sự tổng hợp insulin diễn ra ở trong tế bào bêta, chỉ có những tế bào bình

thờng mới có khả năng giải phóng. Nh vậy, định lợng C peptid là phơng
pháp tốt hiện nay trong việc đánh giá khả năng bài tiết insulin của tụy, qua đó
góp phần quan trọng trong phân biệt các type của ĐTĐ cũng nh trong liệu
pháp insulin
.



7





- HbA1C là huyết sắc tố gắn glucose, khi glucose huyết tăng độ tập
trung glucose trong hồng cầu cao dẫn đến tỷ lệ HbA1C gắn glucose tăng. Do
đời sống của hồng cầu là 120 ngày nên định lợng HbA1C cho phép đánh giá
tình trạng glucose huyết trong vòng 3 tháng. Tuy nhiên, xét nghiệm này
không dùng cho sự theo dõi cân bằng glucose huyết tức thời

[8].
- Fructosamin: Là xét nghiệm định lợng tổng thể protein gắn glucose
(đặc biệt là albumin) bằng cách dùng đặc tính của các ceto-amino ổn định, trị
số bình thờng là 1-2,5mmol/l, biến đổi tuỳ theo phơng pháp định lợng.
Trị số của fructosamin tơng ứng với hemoglobin gắn glucose, xét
nghiệm phản ánh glucose huyết của 2 tuần trớc đó. Mặc dù có độ tin cậy cao
nhng xét nghiệm này thờng chỉ đợc sử dụng những nơi định lợng HbA1C
không chắc chắn

[17].

- Các xét nghiệm miễn dịch di truyền: Có thể phát hiện đợc kháng
nguyên HLA- DR4, HLA- DQ, HLA- DR3. Ngoài ra trong 60%-70% trong
các trờng hợp ĐTĐ còn phát hiện kháng thể kháng tiểu đảo, kháng thể kháng
insulin. Trên thực tế, các xét nghiệm này chỉ sử dụng trong nghiên cứu thực
hiện ở cơ sở chuyên khoa sâu

[36].
1.4.2 Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ type 2
* Đặc điểm chung:
- Bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin có thể sống không cần tiêm
insulin vì tụy vẫn còn khả năng tiết ra insulin cần thiết cho cuộc sống.
- Bệnh có yếu tố di truyền, có tính chất gia đình, khoảng 80% ĐTĐ loại
này gặp ở ngời béo phì.
- Không có toan chuyển hoá, tăng acid cetonic.
* Bệnh cảnh lâm sàng
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi 50-60
Bệnh khởi phát từ từ, có thể không có triệu chứng lâm sàng, glucose
huyết tăng vừa phải, bệnh nhân thờng béo. Nhiều trờng hợp bệnh đợc biết

8





qua khám sức khoẻ định kỳ hoặc đ có biến chứng ở các cơ quan khác (bệnh
thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch)
Trờng hợp muộn đến giai đoạn mất bù bệnh nhân có thể bị hôn mê
tăng áp lực thẩm thấu.
Bệnh ít phối hợp với bệnh nội tiết khác.

* Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Glucose máu tăng vừa có thể bệnh nhân vẫn chịu đợc mà
không có khó chịu gì hoặc rất nhẹ.
+ Glucose niệu không tăng nhiều so với glucose huyết
+ Ceton niệu hiếm khi xuất hiện
+ Các xét nghiệm khác: Lipid máu có thể tăng, định lợng
insulin có thể bình thờng hoặc tăng.
Đái tháo đờng type 2 có đặc tính di truyền rõ ràng. Ngời ta thấy ở
một số gia đình này có đột biến gen adenosine và gen glucosekinase hoặc
glycogene synthetase, phần lớn các trờng hợp đợc di truyền trội trên nhiễm
sắc thể thờng [8], [17].



1.5 Biến chứng ĐTĐ
Biến chứng ĐTĐ gồm có biến chứng cấp tính và mn tính.
1.5.1 Biến chứng cấp tính [17].
* Hôn mê nhiễm toan ceton: Là một biến chứng cấp tính xảy ra ở
BN quản lí glucose huyết kém gặp cả ở ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2
nhng thờng gặp ở ĐTĐ type 1 hơn. Bệnh xảy ra ở ngời đ đợc chẩn
đoán ĐTĐ hoặc cha đợc chẩn đoán ĐTĐ trớc đó.
* Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: thờng gặp ở ĐTĐ type 2, ngời
bệnh nhiều tuổi, thờng có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, khát. Hơn
50% bệnh nhân cha đợc chẩn đoán ĐTĐ trớc đó.
Đây là biến chứng nặng, nếu không chẩn đoán sớm và điều trị tích
cực, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng.

9

*Tăng acid lactic:
- Thờng gặp ở ngời cao tuổi, dùng nhóm thuốc metfomin.
- Chẩn đoán tăng acid lactic khi: Nồng độ lactat trong máu

5,0mEq/lit, pH < 7,35.
* Hạ glucose huyết:
Chẩn đoán hạ glucose huyết: Glucose huyết <3,8 mmol/l.
-Nguyên nhân: Bỏ bữa, điều trị sai liều thuốc, dự báo sai nhu cầu
insulin, uống bia rợu, bỏ ăn, tập luyện nhiều mà không thêm năng
lợng, dùng các thuốc phối hợp (chẹn bêta, thuốc gin vành).
1.5.2
Biến chứng mãn tính [17], [14].

ĐTĐ cả 2 type đều có biến chứng mn tính trong đó gồm biến chứng
mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ.
1.5.2.1 Biến chứng mạch máu lớn
Chủ yếu là tình trạng vữa xơ mạch và hẹp tắc mạch
- Vữa xơ mạch cảnh
- Tắc mạch chi gây hoại tử
- Nhồi máu cơ tim do tắc hẹp mạch vành
- Bệnh lý cơ tim ở ngời ĐTĐ
- Bệnh động mạch ngoại vi
- Tổn thơng mạch no
1.5.2.2 Biến chứng mạch máu nhỏ
Tổn thơng mao mạch, các tiểu động mạch, tiền mao mạch, biểu
hiện chủ yếu là dày màng đáy của mao mạch dẫn tới bệnh lý thận, bệnh
lý võng mạc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh

* Biến chứng mắt
: Là biến chứng thờng gặp ở bệnh nhân ĐTĐ.
Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ đợc chia các giai đoạn:
- Bệnh lý võng mạc không tăng sinh
- Tổn thơng võng mạc tăng sinh

10





* Tổn thơng thận do ĐTĐ dẫn tới suy thận
Bệnh lý mạch máu cầu thận: Là biến chứng nặng nề và là nguyên
nhân chính ở bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo.
-

Chẩn đoán khi microalbumin niệu > 20mg/phút
-

Chẩn đoán sớm bằng định lợng microalbumin niệu 24 giờ.

-

Phân loại tổn thơng theo Shulze 1995

Giai
đoạn
Tổn thơng
Thời gian

bị ĐTĐ
Khả năng điều
trị
Microalbumin
niệu
I
Thận phì đại, tăng
chức năng
< 2 năm Tốt < 30mg/24giờ
II
Tổn thơng cầu thận
Biểu hiện lâm sàng
> 5 năm
Khả năng phục
hồi không tiến
triển
< 30mg/24giờ
III
Tổn thơng cầu thận
rõ
10- 15 năm

Còn khả năng
phục hồi
30-300mg/24
giờ
IV Biểu hiện lâm sàng 10- 20 năm

í
t khả năng phục

hồi
>300mg/24giờ
V Suy thận 20- 25 năm

Không phục hồi >500mg/24giờ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Viêm thận bể thận
á
p xe quanh thận
Viêm hoại tử ống thận
* Tổn thơng bàn chân ngời ĐTĐ

- Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh do
ĐTĐ, yếu tố nhiễm khuẩn

11





Phân loại tổn thơng bàn chân theo Wagner 1970
Giai đoạn

Tổn thơng
0 Không có tổn thơng hở, biến dạng bàn chân hoặc dày sừng bàn
chân.
1 Loét nông không thâm nhập các mô ở sâu.
2-3 Loét sâu lan đến gân, xơng, khớp

Viêm gân, viêm xơng, áp xe, viêm mô tế bào.
4 Hoại tử 1 ngón hoặc phần trớc bàn chân, thờng phối hợp với
nhiễm khuẩn bàn chân
5 Hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với hoại tử hoặc nhiễm khuẩn mô
mềm

* Bệnh lý da do ĐTĐ
- Thiếu máu, da khô, da mỏng
- Nấm da
* Bệnh lý xơng khớp do ĐTĐ
- Gy Dupuytren.
- Bàn chân Charcot
- Viêm khớp vai, khớp háng.
- Mất xơng đợc đo bằng hấp thụ proton thấy giảm 10-20% trọng
lợng xơng
* Tổn thơng thần kinh do ĐTĐ
- Tổn thơng thần kinh trung ơng
[15]
Ngời ĐTĐ có hiện tợng thâm nhiễm glycogen ở hệ thần kinh
trung ơng và nhiều cơ quan khác.
Trên cả hai type ĐTĐ đều thúc đẩy quá trình vữa xơ mạch và tắc
mạch do huyết khối, mạch máu thờng bị tổn thơng trong đó có mạch
máu no.

12

Ngời ĐTĐ vữa xơ mạch gặp sớm hơn ngời không bị ĐTĐ. Chính
vì vậy bệnh nhân ĐTĐ dễ bị biến chứng xuất huyết no và đặc biệt nhồi
máu no hay gặp hơn.
Tổn thơng vỏ no trong bệnh ĐTĐ là không đặc hiệu, thờng là
hậu quả của vữa xơ động mạch no.
- Tổn thơng thần kinh tự chủ
[8], [21]

Thần kinh tự chủ ở bệnh nhân ĐTĐ thờng kết hợp với các triệu
chứng khác nhng cũng có thể biểu hiện đơn độc. Hay gặp nhất là rối
loạn bàng quang (suy cơ vòng, mất trơng lực bàng quang), tồn đọng
nớc tiểu sau khi đi tiểu, trào ngợc bàng quang niệu quản (tạo điều kiện
thuận lợi cho nhiễm trùng).
Tiêu hoá: Tiêu chảy do tăng nhu động ruột, nhất là về đêm.
Liệt dạ dày nhẹ, đầy bụng sau ăn, nôn, hạ glucose huyết giảm
trơng lực ruột và túi mật.
Rối loạn cơng dơng ở nam, khô âm đạo ở nữ
Hệ tim mạch: mạch nhanh, hạ huyết áp t thế, rối loạn vận mạch,
gin mạch ở da, phù mu bàn chân và quanh mắt cá.
- Tổn thơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

1.6 Tổn thơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
1.6.1 Khỏi nim[6]
Bnh TKNV do T l bnh ca cỏc dõy, r, ủỏm ri, dõy thn kinh
tu sng v cỏc dõy thn kinh s nóo do s ri lon chuyn hoỏ v bnh lớ vi
mch l cn nguyờn chớnh gõy tn thng TKNV ngi T. Bnh dn
ủn ri lon chc nng vn ủng, cm giỏc v thc vt dinh dng.
1.6.2 Giải phẫu thần kinh ngoại vi [6], [8], [26].
Giải phẫu thần kinh bao gồm những dây thần kinh và những hạch
nằm ngoài thần kinh trung ơng. Tuỳ theo vị trí nguyên uỷ các dây thần

kinh ngoại vi đợc phân chia thành:

13





- Các dây thần kinh sọ gồm 12 đôi dây sọ no.
- Các dây thần kinh đốt sống gồm 31 đôi thoát ra từ tuỷ sống trong đó:
+ 8 đôi thần kinh sống cổ.
+ 12 đôi thần kinh sống ngực.
+ 5 đôi thần kinh sống thắt lng.
+ 5 đôi thần kinh sống cùng.
+ 1 đôi thần kinh sống cụt.
- Phần tự chủ của hệ thống thần kinh ngoại vi bao gồm các hạch tự
chủ và các sợi thần kinh tự chủ đi cùng các dây thần kinh sọ và dây thần
kinh đốt sống. Các sợi thần kinh tự chủ vận động gồm hai loại:
+ Các sợi thần kinh trớc hạch là những sợi có myelin từ các thân
neuron tự chủ ở thân no và tuỷ sống đi tới các hạch tự chủ.
+ Các sợi thần kinh sau hạch là những sợi không có myelin từ các
thân neuron tự chủ của hạch đi tới bộ phận tác động ở các tạng.
Mỗi thần kinh sống đợc tạo nên bởi sự kết hợp của hai rễ:
+ Rễ trớc (hay rễ vận động) do các sợi thần kinh đi tạo nên, thực
chất các sợi này chính là nhánh trục của những neuron thần kinh ở cột
trớc chất xám tuỷ sống. Ngoài ra ở đoạn tuỷ ngực và thắt lng trên, rễ
trớc còn chứa các sợi thần tự chủ trớc hạch mà bản chất là các nhánh
trục của những tế bào cột bên của chất xám tuỷ sống.
- Rễ sau (hay rễ cảm giác) do các sợi thần kinh đến tạo nên.

14







Hình 1.1: Sơ ñồ rÔ dây thần kinh ngoại vi


Rễ TK
Thân chung
Phân nhánh
Tận cùng
dây TK
dây TK
Chi phối lưng xương
Chi phối xương bả vai
Chi phối
cơ ngực lớn
Chi phối
Da, cơ
Chi phối Xương quay
Chi phối
Xương trụ
TK giữa
Chi phối

Da, cơ
Thuộc phần
nách

Hình 1.2 : Tuỷ sống phần
cæ
và các rễ, ñám rối thần kinh

15





Rễ TK
Thân chung
Phân nhánh
dây TK
Tận cùng
dây TK
Chi phối
cơ ngực lớn
Chi phối
Da, cơ
Chi phối Xương trụ
Chi phối Xương quay
Thuộc phần
nách
TK giữa
Chi phối lưng xương

Chi phối xương bả vai

Hình 1.3 : Sơ ñồ chi phối của dây thần kinh thuộc ñám r
èi


H
×nh 1.4: S¬ ®å t−¬ng quan gi÷a rÔ thÇn kinh, ®Üa ®Öm vµ th©n ®èt
sèng.


16





1.6.3 Phân loại bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ [8]
Ph
ân loại của Aminov (1995) bao gồm:
- Bệnh thần kinh ở ngọn chi đối xứng:
Biểu hiện trội các sợi nhỏ (đau hay dị cảm)
Biểu hiện trội các sợi lớn (ataxia và giả tabès)
Bệnh lý thần kinh thực vật
- Bệnh thần kinh không đối xứng:
Bệnh các dây thần kinh sọ
Thể teo cơ gốc chi
Bệnh một dây hay nhiều dây.
1.6.4 Các nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
* Cỏc nghiờn cu trong nc

N
ăm 1989, nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân
ĐTĐ của Thái Hồng Quang, tác giả thấy 88,8% có rối loạn cảm giác,
47,85% có biểu hiện yếu cơ, teo cơ, đau cơ và 27,7% có giảm phản xạ
gân xơng
[15].

Năm 1991, Lê Huy Liệu và cộng sự nhận thấy có 9,89% bệnh nhân
ĐTĐ ở Hà Nội có biểu hiện tổn thơng thần kinh
[7].


Năm 1995, Thái Hồng Quang, Phạm Hồng Hoa và cộng sự tiến hành
nghiên cứu nhận xét về tình hình bệnh ĐTĐ ở các bệnh viện lớn tại Hà
Nội, trong số các biến chứng thờng gặp các tác giả thấy biến chứng
thần kinh chiếm 44,6% với các dấu hiệu lâm sàng: rối loạn cảm giác, yếu
cơ, teo cơ.
.
[16]
. Năm 1996, Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính khảo
sát về bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị trong 2 năm 1994, 1995 nhận
thấy nhóm bệnh thần kinh chiếm 6.4% các bệnh nhân nghiên cứu
[24].



Năm 1999, nghiên cứu của Lê Quang Cờng: 84% bệnh nhân có
biểu hiện tổn thơng thần kinh ngoại vi trên lâm sàng. Trong 100 bệnh
nhân nghiên cứu đều đợc làm điện cơ thì 84 BN có ít nhất một chỉ số

điện sinh lý thần kinh bất thờng
[3].

17





Năm 2007, Viện Đại học Y dợc Huế tổ chức chuyên đề nghiên cứu
về bệnh viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán về
bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh
nm 2001
.
Nguyễn Thị Nhạn cho thấy có 52,23% bệnh nhân bị biến chứng theo
thang điểm triệu chứng, trong đó có 13,39% là nặng. Theo thang điểm
khám lâm sàng có 48,21% bệnh nhân có biến chứng trong đó loại nặng
là 14,28%
Bệnh thần kinh sau khi đ sàng lọc cả triệu chứng và lâm sàng là
37,05% có biến chứng thần kinh ngoại vi
[11].

Nguyễn Duy Mạnh năm 2008 trong nghiên cứu về tổn thơng đa
dây thần kinh do ĐTĐ ở BN ĐTĐ type 2 nhận thấy
giảm phản xạ gân
xơng (71,25%) và rối loạn cảm giác (67,5%) là nhóm triệu chứng thờng gặp
nhất, ít gặp hơn là yếu cơ (33,75%), teo cơ (32,5%). Đặc điểm chung của
những rối loạn này là đối xứng hai bên, u thế ngọn chi hơn gốc chi, u thế
chi dới hơn chi trên

[10].

Tháng 5

năm 2010,
nghi
ên cứu tổn thơng thần kinh ở bàn chân
bệnh nhân ĐTĐ type 2 bằng thăm khám monofilament của Phùng Hữu
Dũng thấy BN có tổn thơng thần kinh thăm khám bằng monofilament là
60,6%, giảm PXGX chiếm 48,75%, tổn thơng mạch máu và bàn chân
lần lợt là 37,5%, 17,5%
[5]
.
* Cỏc nghiờn cu trờn th gii

- N
ăm 1978 Pirart nghiên cứu 4.400 bệnh nhân ĐTĐ thấy triệu
chứng lâm sàng của tổn thơng đa dây thần kinh phát hiện ở ngay thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ là 7,5%, tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm và
50% sau 25 năm bị bệnh. Điều này cho thấy bệnh lý viêm đa dây thần
kinh xuất hiện ở giai đoạn đầu khi chẩn đoán xác định ĐTĐ và tỷ lệ
thơng tổn tăng dần theo thời gian
[trích từ 18].