Nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung ương qua hai giai đoạn 1998 - 1999 và 2008 - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H Nội





hong vân yến





nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí
các trờng hợp chảy máu trong v sau mổ lấy thai
tại bệnh viện phụ sản Trung ơng qua hai giai đoạn
1998 - 1999 v 2008 - 2009








LUN VN THC S Y KHOA

H nội - 2010



Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H Nội





hong vân yến




nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí
các trờng hợp chảy máu trong v sau mổ lấy thai
tại bệnh viện phụ sản Trung ơng qua hai giai đoạn
1998 - 1999 v 2008 - 2009



Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13

LUN VN THC S Y KHOA



Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Phạm Thị Thanh Hiền





H nội - 2010

LỜI CẢM ƠN


Sau một thời gian học tập, làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận văn
tốt nghiệp thạc sỹ của mình. Để có được kết quả này tôi đã nhận được sự ủng hộ
giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô trường Đại học
Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ sản trường Đạ
i học Y Hà
Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các cán bộ nhân viên BVPSTW,
những người đã tạo điều kiện cho tôi thực hành nâng cao chuyên môn
nghiệp vụ trong suốt thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thanh Hiền người
đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, dìu dắt tôi khi tôi chập chững bước vào con
đườ
ng nghiên cứu khoa học.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Tài, người thầy đã đóng
góp cho tôi những ý kiến quan trọng, quý báu trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin cảm ơn GS.TS. Nguyễn Đức Vy, TS. Nguyễn Việt Hùng, TS. Trần
Danh Cường là những người thầy đã cho tôi những ý kiến đóng góp xác đáng
trong quá trình xây dựng đề cương nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám đốc bệnh viện chuyên khoa phụ
sản Bắc Giang, là nơi tôi công tác, đ
ã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
được đi học.

Cuối cùng tôi xin được chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp
đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên
tôi trong những lúc khó khăn vất vả nhất!

Học viên


Hoàng Vân Yến


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực chưa từng
được công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN


Hoàng Vân Yến

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ - CHẢY MÁU SAU MỔ LẤY THAI 3
1.2. GIẢI PHẪU TỬ CUNG 3
1.2.1. Tử cung. 3
1.2.2. Động mạch tử cung. 4
1.2.3. Động mạch buồng trứng. 6
1.2.4. Tĩnh mạch tử cung 6
1.3. KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI 8
1.3.1. Định nghĩa 8
1.3.2. Kỹ thuật mổ lấy thai 8
1.4. SINH LÝ QUÁ TRÌNH BONG RAU VÀ CẦM MÁU SAU BONG RAU 11
1.5. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 11
1.6. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI
12
1.6.1. Các nguyên nhân do tử cung 12
1.6.2. Các nguyên nhân do rau thai 13
1.6.3. Các nguyên nhân do kỹ thuật mổ 15
1.6.4. Các nguyên nhân do bệnh lý của sản phụ gây rối loạn đông máu 15
1.7. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 16
1.7.1. Biện pháp cơ học 17
1.7.2. Điều trị nội khoa 17
1.7.3. Khâu cầm máu diện rau bám 19
1.7.4. Thắt động mạch tử cung 19
1.7.5.Thắt động mạch hạ vị 20
1.7.6. Khâu mũi B lynch 20
1.7.7. Cắt tử cung 21

1.7.8. Nút mạch 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 24
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu 30
2.2.5. Các bước tiến hành 30
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 30
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1.TỶ LỆ CHẢY MÁU- NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU
MỔ LẤY THAI QUA HAI GIAI ĐOẠN
31
3.1.1. Tỷ lệ chảy máu 31
3.1.2. Nguyên nhân chảy máu trong và sau mổ lấy thai 35
3.2. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 39
3.2.1. Xử trí nội khoa. 39
3.2.2. Xử trí sản khoa 44
3.2.3. Một số biện pháp điều trị kết hợp. 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU- CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG
VÀ SAU MỔ LẤY THAI QUA HAI GIAI ĐOẠN
53
4.1.1. Tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ lấy thai qua hai giai đoạn 53
4.1.2. Các nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ lấy thai qua hai

giai đoạn 57
4.2. CÁC BIỆN PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI64
4.2.1. Xử trí nội khoa 64
4.2.2. Xử trí sản khoa 67
4.2.3. Xử trí kết hợp 72
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


BN : Bệnh nhân
BV PSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương
BVBM &TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
ĐMHV : Động mạch hạ vị
ĐMTC : Động mạch tử cung
HELLP : Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets
HTT : Huyết tương tươi
KHC : Khối hồng cầu
KTC : Khối tiểu cầu
max : Giá trị lớn nhất
min : Giá trị nhỏ nhất
RBN : Rau bong non
RCRL : Rau cài răng lược
RTĐ : Rau tiền đạo
TC : Tử cung

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ lấy thai 31
Bảng 3.2. Tỷ lệ chảy máu phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân 32
Bảng 3.3. Tỷ lệ chảy máu phân bố theo số lần sinh của bệnh nhân 32
Bảng 3.4. Tỷ lệ chảy máu phân bố theo lần mổ lấy thai 33
Bảng 3.5. Tỷ lệ chảy máu phân bố theo trọng lượng sơ sinh 34
Bảng 3.6. Tỷ lệ chảy máu phân bố theo thời điểm phát hiện chảy máu 34
Bảng 3.7. Những nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ lấy thai 35
Bảng 3.8. Hiệu quả điều trị chảy máu trong và sau mổ lấy thai qua hai giai
đoạn 39

Bảng 3.9. Các phương pháp điều trị nội khoa 39
Bảng 3.10. Kết quả điều trị nội khoa theo thời điểm xử trí 41
Bảng 3.11. Liều trung bình những loại thuốc tăng co hồi tử cung đã dùng 42
Bảng 3.12. Truyền máu ở từng nhóm nguyên nhân chảy máu 42
Bảng 3.13. Liều trung bình của máu và những chế phẩm máu đã dùng 43
Bảng 3.14. Các biện pháp xử trí sản khoa 44
Bảng 3.15. Kết quả của phương pháp khâu cầm máu tử cung theo từng
nhóm nguyên nhân chảy máu 45

Bảng 3.16. Kết quả của phương pháp thắt động mạch tử cung theo từng
nhóm nguyên nhân chảy máu 46

Bảng 3.17. Kết quả của phương pháp cắt tử cung theo nguyên nhân chảy máu 48
Bảng 3.18. Truyền máu kết hợp với một số biện pháp xử trí sản khoa 50
Bảng 3.19. Các biện pháp điều trị đã áp dụng cho những trường hợp phải mổ
lại do chảy máu sau mổ lấy thai 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do nguyên nhân tử cung 36
Biểu đồ 3.2. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do nguyên nhân rau thai 36
Biểu đồ 3.3. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do kỹ thuật mổ 37
Biểu đồ 3.4. Chảy máu do một số bệnh lý nội khoa của mẹ. 38
Biểu đồ 3.5. Xử trí nội khoa theo thời điểm chảy máu. 40
Biểu đồ 3.6. Kết quả của phương pháp khâu mũi B lynch trong giai đoạn
2008-2009. 47
Biểu
đồ 3.7. Kết quả của phương pháp thắt động mạch hạ vị 48
Biểu đồ 3.8. Cắt tử cung theo thứ tự lần sinh 49
Biểu đồ 3.9. Cắt tử cung sau thắt động mạch tử cung 51




DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung 4
Hình 1.2. Các mạch máu của tử cung 7



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai ra đời là cuộc cách mạng lịch sử của ngành sản khoa. Kỹ

thuật này đã mang lại cuộc sống và hạnh phúc cho những bà mẹ và các em bé
mà vì lý do đặc biệt nào đó đã không thể trải qua một cuộc chuyển dạ đẻ theo
sinh lý bình thường. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, mổ lấy thai
ngày càng phát triển vươn tới can thiệp được vào cả những tr
ường hợp thai
nghén bệnh lý phức tạp của cả mẹ và con. Chính điều ấy cùng một số yếu tố
xã hội đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng [22], [23]. Tại BVPSTW
tỷ lệ mổ lấy thai năm 1997 là 34,6% (Vũ Công Khanh), năm 2005 là 39,71%
(Phạm Thu Xanh) và tỷ lệ này còn tăng hơn trong những năm gần đây
[13],[29]. Bên cạnh những thành tựu to lớn mà khoa học kỹ thuật mang lại,
đi
ều làm đau đầu các nhà sản khoa là làm sao hạn chế đến mức thấp nhất các
tai biến của kỹ thuật này. Một trong số những tai biến ấy phải kể đến là chảy
máu trong và sau mổ lấy thai. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai được xếp
vào nhóm chảy máu sau đẻ, là một tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa.
Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ

dao động từ 1,6 – 4,9/ 100 trường hợp sinh ra sống [34],[42],[43]. Theo tác
giả Đào Lợi (1974) nghiên cứu tại BVPSTW thì tỷ lệ chảy máu trong mổ lấy
thai lần 1 là 12,9%, lần 2 là 18,9% [15]. Từ đó cho tới nay, không có một
nghiên cứu nào báo cáo con số cụ thể về các trường hợp chảy máu trong và
sau mổ lấy thai được thực hiện tại BVPSTW. Do đó, các nhà sản khoa dù rất
muốn nhưng cũng chưa được cung cấp một bức tranh tổng quát mô t
ả về tình
hình tai biến chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW, cụ thể là
nguyên nhân và cách xử trí đối với các trường hợp này, để từ đó rút ra những
kinh nghiệm thực hành cho mình.

2
Xuất phát từ những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

về nguyên nhân, cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai
tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ chảy máu, những nguyên nhân gây chảy máu trong và
sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009.
2. Đánh giá một số cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau
mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009.

3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ - CHẢY MÁU SAU MỔ LẤY THAI
Chảy máu sau đẻ bao gồm cả chảy máu sau mổ lấy thai được định
nghĩa là khi sự mất máu vượt quá 500ml sau sổ thai trong vòng 24 giờ và ảnh
hưởng tới toàn trạng của sản phụ [5],[6].
Ở Việt Nam, khi chảy máu sau đẻ tới 300ml là phải can thiệp và được
coi là chảy máu sau đẻ [9].
Theo Adresen thì định nghĩa này khó ở chỗ là phải xác định được chính
xác lượng máu mất, và trên thực tế lượng máu mất được đánh giá chỉ
bằng
50% lượng máu mất thực tế [30].
Mức độ chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà
còn phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ. Đối với sản phụ có thể trạng yếu,
thiếu máu trước đẻ thì khi bị mất máu chưa vượt quá 300ml có thể đã bị
choáng, do đó người bác sĩ sản khoa phải biết khi nào cần điều trị
chứ không
đợi đến khi mất trên 500ml máu mới xử trí [16].

1.2. GIẢI PHẪU TỬ CUNG
1.2.1. Tử cung.
Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Gồm 3
phần là thân, eo và cổ tử cung.
Tử cung được cấu tạo gồm ba lớp từ trong ra ngoài, đó là niêm mạc, cơ
tử cung và phúc mạc.
Lớp cơ tử cung ở thân và cổ tử cung có khác nhau. Ở cổ tử cung và eo
tử cung, cơ tử cung chỉ có 2 lớp là lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
Ở thân t
ử cung có 3 lớp cơ là lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ đan ở giữa và lớp cơ
dọc ở ngoài. Trong lớp cơ đan có các mạch máu chạy xoắn nên sau đẻ lớp cơ
này bóp chặt lại gây cầm máu.

4
Do tính chất đặc biệt của cơ tử cung nên tử cung vừa có tính chất đàn
hồi vừa co giãn [8].


Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung
(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997)
1.2.2. Động mạch tử cung.
Động mạch tử cung được tách ra từ động mạch hạ vị dài 10-15cm, chạy
ngang từ thành bên chậu hông tới tử cung.
Về liên quan chia làm 3 đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm sau mặt trong cân cơ bịt,
có phúc mạc phủ lên, tạo giới hạn dưới buồng tr
ứng.
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào

5

trong nền dây chằng rộng. Ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt
chéo cách cổ tử cung 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy đến sát bờ bên của tử cung thì động
mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung, giữa hai lá dây chằng rộng.
Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng tử cung thì động
mạch bắt chéo ở phía sau dây ch
ằng tròn để quặt ngang ra ngoài, chạy dưới
vòi tử cung.
Các nhánh bên:
- Nhánh niệu quản: tách ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh bàng quang âm đạo.
- Nhánh cổ tử cung: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi
chạy vòng mặt trước và sau cổ tử cung.
- Nhánh thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung,
qua cả lớp cơ đan.
Nhánh tận:
- Nhánh đáy tử cung, nhánh này cấp máu cho tử
cung.
- Nhánh vòi tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi tử cung rồi nối
với nhánh vòi tử cung ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử
cung, mạc treo vòi tử cung.
- Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây chằng tử cung –buồng trứng,
tiếp nối nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho
buồng trứng.
- Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạ
ch buồng trứng [8].

6
1.2.3. Động mạch buồng trứng.
Động mạch buồng trứng là một nhánh của động mạch chủ, được tách ra ngay
dưới chỗ tách ra của động mạch thận. Động mạch buồng trứng chạy xuống dưới,
hơi ra ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước động mạch chậu ngoài rồi theo dây
chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng, chia làm 3 nhánh:
- Nhánh vòi tử
cung ngoài, cấp máu cho vòi tử cung.
- Nhánh nối ngoài, nối với nhánh nối trong của động mạch tử cung.
- Nhánh buồng trứng ngoài, cấp máu cho buồng trứng.
Nhờ những vòng nối phong phú với động mạch tử cung nên động mạch buồng
trứng có vai trò tham gia cấp máu cho tử cung. Điều này đặc biệt có ý nghĩa khi thắt
động mạch tử cung cầm máu thì tử cung vẫn được đảm bảo nuôi dưỡng nhờ hệ
thống các vòng nố
i này [8].

1.2.4. Tĩnh mạch tử cung.
Gồm có hai đường tĩnh mạch;
- Đường nông: là đường tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch tử cung,
cũng bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị. Đường này dẫn máu của
cả bàng quang.
- Đường sâu: chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị. Đường
này còn dẫn máu của cả bàng quang, âm đạo và
đám rối tĩnh mạch Santorini [8].

7



Hình 1.2. Các mạch máu của tử cung

(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997)


8
1.3. KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI
1.3.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là kỹ thuật lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung
qua đường rạch đoạn dưới tử cung hoặc ở thân tử cung. Định nghĩa này
không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử
cung thai đã nằm trong ổ bụng [3].

1.3.2. Kỹ thuật mổ lấy thai
Trước đây có 2 kỹ thuật mổ lấy thai:
- Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai: ngang đoạn dưới hoặc dọc đoạn dưới
tử cung.
- Mổ dọc thân tử cung lấy thai.
Hiện nay tại BVPSTW chủ yếu áp dụng kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai. Kỹ thuật mổ d
ọc đoạn dưới tử cung không được áp dụng. Kỹ
thuật mổ dọc thân tử cung lấy thai chỉ được áp dụng trong một số trường hợp
đặc biệt [3].

1.3.2.1. Đường rạch thành bụng
Đường trắng giữa dưới rốn: đi từ rốn đến bờ trên khớp vệ, thường đến
gần rốn là đủ. Khi vào đến phúc mạc luôn chú ý tránh thương tổn bàng quang,
ruột và mạc nối. Thì đóng bụng khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu
cân bằng chỉ nylon hay vicryl với mũi rời hoặc mũi vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có th
ể khâu mũi rời hoặc khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ
nylon, cũng có thể dùng agraf. Kỹ thuật mở và đóng bụng theo đường trắng

giữa dưới rốn tương đối dễ dàng, nhanh và ít có tai biến máu tụ thành bụng
[3], [8].
Đường rạch pfannenstiel: rạch da và cân theo đường ngang trên khớp
vệ, đường rạch hơi cong lên phía trên. Giới hạn 2 bên của hai đầu đường rạch
là tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấy thai ra dễ dàng. Tiến hành bóc tách

9
cân khỏi hai cơ thẳng to về phía trên và phía dưới, phía trên bóc càng lên cao
sát rốn càng tốt vì như thế khi lấy đầu thai sẽ dễ dàng hơn. Nhược điểm lớn
nhất của đường rạch này là mất thời gian, kỹ thuật phức tạp hơn đường trắng
giữa dưới rốn, phẫu trường hẹp đôi khi làm cho lấy thai khó khăn, cầm máu
khó, có thể bị máu tụ sau mổ [3], [8].
Đường rạch Joel- Cohen: so v
ới đường Pfannenstiel, đường rạch này
cao hơn độ hai khoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên
trên, chỉ rạch đứt da và lớp dưới da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở
nhỏ ở ngay đường giữa. Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt
đứt cân mà không cắt đứt lớp mỡ ở trên (cắt ngầm dưới lớp mỡ). Phẫu thuật
viên và người phụ dùng các ngón tay đưa vào giữa hai cơ thẳng to mà kéo
m
ạnh về hai phía để mở rộng vết mổ. Làm như vậy các mạch máu và thần
kinh không bị đứt. Tiếp theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng.
Ưu điểm của đường rạch này là mở bụng rất nhanh, chảy máu ít [3], [8].

1.3.2.2. Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung
Rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch
cong hướng lên trên. Đường rạch phúc mạc nên nằm giữa đáy bàng quang và
đường bám chặt vào thân tử cung, đẩy bàng quang xuống thấp để tránh gây
thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ tử cung và khi lấy thai.
Mở tử cung ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra

khoảng độ 2cm hay ở
giữa hai mép phúc mạc. Mở tử cung có thể nhiều cách
tùy theo thói quen của từng phẫu thuật viên. Hầu hết dùng dao mở một lỗ nhỏ
sau đó mở rộng cơ tử cung sao cho đủ để đầu thai nhi và thân thai nhi đi qua
mà không làm rách thêm đoạn dưới tử cung [3], [8].

1.3.2.3. Lấy thai và rau
Lấy thai là một thì cơ bản trong kỹ thuật mổ lấy thai. Lấy đầu thai trong
trường hợp ngôi đầu, với ngôi mông thì lấy mông hoặc chân tùy theo kiểu ngôi

10
mông đủ hay ngôi mông thiếu. Khi thai ở tư thế chếch hay ngang (ngôi vai) thì
lấy chân thai.
Lấy rau và kiểm soát tử cung: có thể lấy rau bằng cách cho tay vào
buồng tử cung qua vết mở tử cung, lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo
hoặc ấn đáy tử cung qua thành bụng để rau tự bong. Chú ý kiểm tra chảy máu
ở các mép tử cung nhất là ở hai góc trước khi tiến hành lấy rau. Nếu có máu
chảy, dùng các kẹp dài để lau hoặc dùng các ngón tay phủ gạc làm như
kiểm
soát tử cung trong khi bàn tay kia ôm đáy tử cung qua thành bụng. Tránh
không để sót rau trong mổ lấy thai [3], [8].

1.3.2.4. Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi tử cung cơ bản có hai kỹ thuật: khâu hai lớp và khâu
một lớp, nên khâu mũi rời và hai lớp an toàn hơn. Kỹ thuật khâu một lớp đặc
biệt thích hợp trong trường hợp đoạn dưới tử cung rất mỏng. Mũi khâu ở hai
góc nên khâu kiểu chữ X. Mũi khâu phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung.
Với kỹ thuậ
t khâu hai lớp có thể sử dụng mũi khâu vắt, lớp khâu sau có nhiệm
vụ vùi lớp khâu trước . Khi khâu phục hồi tử cung nên chừa lớp niêm mạc tử

cung để tránh lạc nội mạc tử cung ở vết mổ sau này. Khi khâu lớp cơ tử cung
rất chú ý lấy đúng mép dưới của tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống
thấp, bị che dấu bởi bàng quang. Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung, trước khi
phủ phúc mạc phải kiểm tra cầm máu đoạn dưới tử cung thật cẩn thận. Phủ
phúc mạc đoạn dưới tử cung bằng chỉ tiêu, khâu vắt, lau và kiểm tra ổ bụng [3].

1.3.2.5. Đóng bụng
Dù theo kỹ thuật nào cũng nên khâu lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi
khâu vắt. Khâu lớp cân bằng chỉ perlon hay vicryl, có thể khâu mũi rời hoặc
khâu vắt. Khâu lớp da bằng kỹ thuật khâu mũi rời hay khâu luồn trong da với
chỉ nylon [6].

11
1.4. SINH LÝ QUÁ TRÌNH BONG RAU VÀ CẦMMÁU SAU BONG RAU
Ngay sau khi sổ thai hoặc sau khi thai được lấy ra khỏi tử cung làm áp
lực trong buồng tử cung giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử
cung co nhỏ lại. Trong khi đó bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử
cung nên bánh rau phải rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám.
Các gai rau bám bị kéo căng, kéo mạnh làm cho đáy tuyến ở lớp xốp trước dẹt
nay phồng lên. Tử cung càng co bóp nhiều càng kéo mạnh vào lớp xốp làm cho
mạch máu của l
ốp xốp bị nứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu
ở nhiều chỗ, trước ít sau nhiều tạo thành cục huyết sau rau. Trọng lượng của
cục huyết sau rau làm bong lớp xốp còn lại.
Như vậy cục huyết rau sau đã làm rách, đứt các mạch máu ở lớp xốp
của diện rau bám và gây chảy máu ở đây.
Ngay sau khi các mạch máu ở lớp xốp bị rách đứt đã hoạt hoá quá trình
c
ầm máu do phản xạ co mạch và hoạt hoá quá trình đông máu do phospholipit
và thromboplastin ở niêm mạc tử cung giải phóng ra. Quá trình cầm máu và

đông máu này chưa gây được cầm máu ở diện rau bám vì các mạch máu ở
đây lớn và áp lực dòng chảy lớn.
Cho đến khi rau bong hết và sổ ra ngoài lúc này tử cung rỗng, các cơ tử
cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó, kết
hợp với sự hoạt hoá quá trình cầm máu, đông máu tạo nên tắc mạ
ch sinh lý tại
đây và máu ngừng chảy [1].

1.5. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI [2],[5].
- Trong mổ, phẫu thuật viên, người gây mê đã thấy ngay được tình
trạng máu chảy. Còn sau mổ, chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường
gặp nhất, máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục, có thể ở vết mổ thành
bụng cũng thấm máu đỏ nữa.

12
- Trong các trường hợp nguyên nhân chảy máu từ tử cung thì tử cung
to, mật độ mềm, có khi lên trên rốn. Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi
lẫn máu cục chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo [4].
Số lượng máu cục thường chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên
thực tế [30].
- Biểu hiện toàn thân của chảy máu sau mổ lấy thai phụ thuộc vào
lượng máu mất. Các biểu hiện là: da xanh, niêm mạc nh
ợt, mạch nhanh, huyết
áp hạ, vô niệu hoặc thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn
mê. Trong các dấu hiệu về toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất
hiện sớm và đáng tin cậy.
- Chảy máu trong và sau mổ lấy thai thường là một dạng của chảy máu
nặng sau đẻ, cần được theo dõi sát. Ngoài các triệu chứng nêu trên thì riêng
chảy máu trong mổ lấy thai thường được chẩn đ
oán sớm hơn nhờ quan sát

trực tiếp lượng máu mất qua vết mổ tử cung lấy thai, vùng rau bám chảy máu.
Và, mặc dù đã được xử lý trong mổ rồi song khi ra hồi tỉnh vẫn cần tiếp tục
bám sát sản phụ trong 1 đến 2 giờ đầu để phát hiện hiện tượng chảy máu thứ
phát gây ra bởi nhiều yếu tố tiếp theo mà phẫu thuật viên chưa lường hết
được, dễ dẫn t
ới các biến chứng nặng nề khác, thậm chí là tử vong.

1.6. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢYMÁU TRONG VÀSAUMỔLẤYTHAI
1.6.1. Các nguyên nhân dotửcung
1.6.1.1. Đờtử cung
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau
đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [1], [2].
Đờ tử cung là nguyên nhân hàng đầu của chảy máu sau đẻ [29],[46] .
Theo Pernoll ML thì nguyên nhân này là 52% [48]. Một nghiên cứu
khác của Nguyễn Thị Ngọc Phượng thì tỷ lệ này là 97,96% [18].

13
Các nguyên nhân gây đờ tử cung sau đẻ:
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, do tử cung có sẹo mổ, u
xơ tử cung, tử cung dị dạng.
- Tử cung bị căng dãn quá mức trong khi mang thai như sinh đôi, đa ối,
thai to.
- Chuyển dạ kéo dài.
- Nhiễm khuẩn ối.
- Sót rau.
- Suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật.
- Dùng các thuốc giảm co tử cung, do thuốc gây mê.
Tác giả Steven.G và Gabbe cho rằ
ng mổ lấy thai là 1 trong những
nguyên nhân gây tăng tỷ lệ chảy máu sau sinh vì liên quan thuốc gây mê làm

ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm và các chất làm co mạch [51].
Kết quả nghiên cứu của Đào Lợi chỉ ra rằng: đờ tử cung chiếm 90% các
nguyên nhân chảy máu trong mổ lấy thai [15]. Trong nghiên cứu của Trần
Chân Hà, tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai là 54,5% trên tổng số các trường
hợp đờ tử cung [10]. Theo Hứa Thanh Sơn, tỷ
lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai
chiếm 40% các trường hợp đờ tử cung [19].

1.6.1.2. Vỡtửcung
Các trường hợp rối loạn cơn co tử cung, tử cung có sẹo mổ cũ có thể
dẫn tới vỡ tử cung trong chuyển dạ, gây mất máu cấp, khiến các bác sĩ sản
khoa phải đặt ra tình huống mổ cấp cứu với các trường hợp này [2], [25].

1.6.2. Các nguyên nhân do rauthai
1.6.2.1. Raucàirănglượcmột phần
- Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung do không có
lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung. Rau cài răng lược có thể là một phần hoặc
toàn bộ.

14
Rau cài răng lược toàn bộ thì không gây chảy máu, chỉ khi bóc rau hoặc
rau bong dở dang thì gây chảy máu ồ ạt [1], [2].
Theo Pernoll thì tỷ lệ rau cài răng lược gặp 1/2.000 - 1/7.000 ca đẻ [48].
Rau cài răng lược gặp ở người đẻ, nạo hút nhiều lần và tiền sử viêm
niêm mạc tử cung [7].
Kết quả nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy chảy máu do rau cài
răng lược và rau bám chặt chiếm 13,5% các chảy máu sau đẻ [10].

1.6.2.2. Rau tiềnđạo
Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một

phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung [11], [20].
Cơ tử cung ở đoạn dưới chỉ có 2 lớp, không có lớp cơ đan chéo. Niêm mạc
tử cung ở đoạn dưới kém phát triển hơn ở thân và đáy do đó các gai rau thường ăn
sâu vào lớp cơ làm rạn nứt, chảy máu khi đẻ và khi bong rau [11], [20].
Nghiên cứu năm 2001 của Trầ
n Chân Hà tại BVPSTW đưa ra kết quả:
chảy máu sau đẻ do nguyên nhân rau tiền đạo chiếm tỷ lệ 4,8% các chảy máu
sau đẻ, trong đó cắt tử cung để cầm máu chảy máu diện rau bám do rau tiền
đạo là 94,6% [10].

1.6.2.3. Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.
Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu
tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong ra
ngày càng lan rộng và khối máu tụ to dần mà hậu quả là:
- Mất máu.
- Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết
có thể dẫn đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.