Nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị rau bong non được mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung Ương 2011 đến 2012

1
DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT
RBN : Rau bong non
TSG : Tiền sản giật
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
BVBM & TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
BVBM : Bệnh viện Bạch Mai
Hc HELLP : Hội chứng tan máu – tăng men gan – giảm tiểu cầu
( HELLP : Hemolysis – Elevated liver enzymes – Low platele )
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
1
2
MỤC LỤC
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau bong non là rau bám đúng vị trí ( ở thân và đáy tử cung ) nhưng bị
bong trước khi sổ thai. Rau bong non - một trong số các tai biến của thai sản -
là do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong
bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung dẫn đến cắt đứt trao đổi giữa mẹ và
thai. Bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tiến triển từ nhẹ đến nặng, gây
nhiều biến cố nguy hiểm cho cả mẹ và thai.
Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời
kỳ thai nghén hoặc trong khi chuyển dạ, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ
tuổi thai nào sau 20 tuần.Rau bong non có tỷ lệ rất thấp so với tổng sản phụ
vào đẻ trong năm. Tỷ lệ khác nhau tùy theo quần thể và địa giới nghiên cứu.
Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ [1], là vào khoảng 0,38% đến
0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối của thai nghén. Theo các tác giả Hladky,
Yankowitz J, Hansen WF – Mỹ [2], tỷ lệ là 1% - 2%. Một số nghiên cứu từ
năm 1990 – 1999 tại Viện BVBM và TSS nay đổi tên thành BVPSTW là
khoảng 0,17%. Tỷ lệ này khác nhau còn tùy thuộc vào các hình thái bệnh lý

như : các thể lâm sàng, mức độ tách rời của bánh rau và thành tử cung và các
biến chứng
Chẩn đoán rau bong non tùy theo thể bệnh nhẹ hay nặng, đối với thể
trung bình và thể nặng chẩn đoán dễ hơn nhưng khi chẩn đoán bệnh ở thể
trung bình và thể nặng thì các biến chứng lại khó lường. Còn với thể ẩn, phần
lớn được chẩn đoán nhờ hồi cứu do có cục máu sau rau. Các biến chứng của
rau bong non nếu xảy ra thường nặng nề: tăng tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ biến chứng
và tử vong mẹ cao,… tuy nhiên nếu chẩn đoán sớm được các thể bệnh của rau
bong non thì sẽ hạn chế được rất nhiều các biến chứng cho mẹ và thai. Nhưng
người ta cũng nhận thấy rằng có sự không tương xứng giữa các triệu chứng
3
lâm sàng với mức độ giải phẫu bệnh : trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ
nhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại.
Hiện nay tiên lượng cho rau bong non đã được cải thiện nhiều nhờ có
những tiến bộ về y học, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy
cơ tử vong cao cho cảmẹ và con. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài : “
Nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị rau bong non được mổ lấy thai
tại bệnh viện phụ sản Trung Ương từ 01/01/2011 đến 31/12/2012 ” với các
mục tiêu sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng rau bong non tại BVPSTW
từ 01/01/2011 đến 31/12/2012.
2. Nhận xét về kết quả điều trị rau bong non tại BVPSTW trong thời
gian trên.
4
CHƯƠNGI
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON
1.1.1. Đại thể
Có cục máu sau rau : Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu và
hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tùy thuộc vào mức độ

rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm màu, chắc và dính.
Bánh rau : Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương
với khối máu tụ.
Tử cung : Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành
những mảng nhồi máu, bầm tím. Mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu
tùy thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu. Trong thể nặng,
thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng
co bóp.
Buồng trứng và các tạng khác : Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là
trong rau bong non thể nặng ( phong huyết tử cung rau ).
1.1.2. Vi thể
Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùng
máu tụ và hoại tử. Có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những
tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng,
các sợi cơ ngập trong máu và huyết thanh, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị
xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết.
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON
Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là
do những thay đổi thoái hóa ở những động mạch xoắn cung cấp máu từ đó
5
nuôi dưỡng thai. Khi những thay đổi thoái hóa xảy ra thì các mạch máu có thể
bị vỡ dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn ra và không thể co lại đủ
mức để khép kín các mạch máu bị vỡ. Máu chảy ra từ các mạch máu sẽ hình
thành một cục máu đông sau bánh rau và gây một áp lực lên bánh rau. Dưới
áp lực này, bánh rau ngày càng bị tách rời hơn khỏi thành tử cung.
Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách
rời màng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt.
Còn nếu máu chỉ chảy ra ở vùng trung tâm bánh rau, thì máu chảy ra khỏi các
mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng, làm cho áp
suất tăng lên dẫn đến máu sẽ thấm qua màng ối vào trong túi màng ối. Chính

áp suất do máu chảy tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương lực tử cung,
tăng nhạy cảm đau và tăng tính dễ bị kích thích của tử cung.
Cục máu đông hình thành đồng thời với hiện tượng chảy máu, vì mô tế
bào của màng rụng chứa nhiều thromboplastin. Cục máu đông sẽ dẫn tới tụ
máu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng một lượng lớn
thromboplastin vào trong tuần hoàn máu của mẹ và vì vậy nên có khả năng sẽ
dẫn tới tai biến đông máu nội mạch rải rác ở sản phụ.
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI SẢN PHỤ
1.3.1. Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ
Biến chứng hay gặp nhất của rau bong non là mẹ bị chảy máu. Gilbert
và Harmon [3] đã nhận xét rằng tử vong xảy ra ở sản phụ trong dưới 1% số
trường hợp rau bong non là do xuất huyết. Tỷ lệ tử vong thấp như vậy chủ
yếu là nhờ có liệu pháp truyền máu thay thế luôn sẵn sàng. Vì chảy máu với
khối lượng lớn nên mẹ có nguy cơ cao bị sốc do giảm thể tích tuần hoàn,
ngoài ra còn phụ thuộc vào cả lượng máu mất lẫn tai biến đông máu nội mạch
rải rác. Đông máu nội mạch rải rác thường xuất hiện ở những trường hợp rau
6
bong non nặng và ẩn. Nếu không kiểm soát được tình trạng chảy máu và đông
máu nội mạch rải rác xảy ra thì cả mẹ lẫn thai đều có thể tử vong.
Nếu chảy máu xảy ra nặng thì sản phụ có thể bị suy thận nặng. Thận rất
nhạy cảm với tình trạng thiếu máu do sốc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu bài
tiết của mẹ giảm xuống < 30 ml mỗi giờ chứng tỏ thận bị suy. Trong trường
hợp chảy máu thể ẩn thì tử cung còn bị giãn quá mức giới hạn. Chảy máu xảy
ra trong thời kỳ thai nghén còn gây ra tình trạng lo âu cho sản phụ vì họ
không hiểu được tình trạng của mình. Vì thế nên cần phải giải thích cho sản
phụ cũng như gia đình họ về tình trạng của mẹ và thai để họ bớt lo âu sợ hãi.
1.3.2. Ảnh hưởng sau khi đẻ
Tùy theo lượng máu đã bị mất mà mẹ có thể thiếu máu từ mức độ trung
bình đến mức độ nặng. Cũng do mất máu gây ra giảm thể tích tuần hoàn và
dẫn tới suy thận hoặc tổn thương thận. Tỷ lệ bị chảy máu sau đẻ ở những

trường hợp rau bong non cao gấp đôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] tại
BVPSTW năm 1992 – 1996 là 65,5%. Tác giả Buckley và Kulb [5] nghiên
cứu cho thấy nếu có thêm rối loạn đông máu thì tỷ lệ này có thể cao lên gấp 8
lần. Chảy máu sau đẻ thường đáp ứng tốt với Oxytocin và sản phẩm cung cấp
yếu tố đông máu, do đó tỷ lệ cắt tử cung không phải là toàn bộ. Chảy máu sau
đẻ có thể xảy ra khi các mô của tử cung bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ
nông của tử cung. Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] nghiên cứu tại BVPSTW đã
đưa ra những con số sau đây : 43,6 % sản phụ tổn thương tử cung ở mức độ
nhẹ, 27,3 % là tổn thương nặng, 14,5 % tổn thương lan sang dây chằng rộng.
Điều này xảy ra trong trường hợp tử cung trong thể bệnh Couvelaire – còn gọi
là phong huyết tử cung rau ( hoặc ngập máu tử cung – rau ). Mặc dù thể
Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển dạ nhưng tai biến này ảnh hưởng
tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ. Tử cung có thể sờ thấy rắn nhưng vẫn không
co hồi đủ mức để cầm máu. Nếu không kiểm soát được chảy máu bằng thuốc,
có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ. Một số biến chứng khác sau đẻ của tai
7
biến rau bong non là : hội chứng ure huyết, rối loạn đông máu sau sinh và
nhiễm khuẩn vì các mạch máu không được bịt kín ở vị trí rau bám cũ. Các
mạch máu bị hở này chính là cửa ngõ cho nhiễm khuẩn và vì thế nên sản phụ
phải được huấn luyện chăm sóc vệ sinh vùng tầng sinh môn và kỹ thuật rửa
tay sạch.
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH
Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành
tử cung, do giảm hấp thu máu ở tử cung, do giảm thể tích tuần hoàn ở sản phụ
và do tăng trương lực cơ tử cung. Những nguyên nhân này làm cho quá trình
trao đổi chất giữa mẹ và thai ( mối liên hệ tử cung – rau ) bị giảm hoặc gián
đoạn. Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì
hoạt động của các cơ quan mang tính chất sống còn chủ yếu của cơ thể là não
và tim. Hiện tượng co mạch sẽ xảy ra ở các tiểu động mạch thận, gan, phổi,
đường tiêu hóa, ở các cơ, ở da và ở tử cung. Từ các cơ quan này máu được

phân phối bù cho não và tim. Vì bị coi là một cơ quan không thiết yếu với
sinh mạng nên lượng máu cung cấp cho tử cung bị giảm, dẫn đến sự sống của
thai bị đe dọa.
Những hậu quả gây cho thai của rau bong non bao gồm : thai chết lưu,
giảm oxy mô ngay từ khi chảy máu và cả khi quá trình bong rau đã ngừng lại.
Diện tích bánh rau nguyên vẹn không bị bong còn lại cũng không đủ đáp ứng
nhu cầu tăng trưởng của thai. Hậu quả đưa đến cho thai bao gồm : thương tổn
hệ thần kinh, thương tổn não, đẻ non và thai chết do đẻ non hoặc do suy thai
nặng. Hậu quả đối với thai không chỉ phụ thuộc vào diện tích bánh rau mà
còn phụ thuộc vào vị trí bong rau. Rau bong ở mép thường nhẹ hơn so với ở
trung tâm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] năm 1995 –
1999 tỷ lệ thai chết là 41,8 %. Thiếu máu ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy ra,
trong trường hợp này trẻ sơ sinh sẽ nhỏ so với tuổi thai và có ảnh hưởng nhất
định đối với sự phát triển thần kinh của trẻ.
8
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.5.1. Tăng huyết áp thai nghén
Trước đây người ta cho rằng rau bong non và sản giật là biến chứng cấp
tính của tăng huyết áp thai nghén, nhưng gần đây người ta nhận thấy rằng :
điều trị tăng huyết áp thai nghén cũng như biện pháp dự phòng sản khoa đã
làm biến mất hoàn toàn sản giật, nhưng không làm giảm hoặc làm giảm rất ít
tần số xuất hiện rau bong non. Có nghĩa là bên cạnh nguyên nhân tăng huyết
áp còn tồn tại rất nhiều yếu tố nguy cơ khác chưa được biết rõ trong rau bong
non.
Nhưng dù sao thì mối liên quan giữa tăng huyết áp và rau bong non là
điều tất yếu. Abdella nghiên cứu 256 trường hợp rau bong non thì thấy 71
trường hợp có tăng huyết áp ( trích Cunningham [6]).
1.5.2. Số lần mang thai của mẹ
Các tác giả nhận thấy tỷ lệ rau bong non tăng theo số lần mang thai của
sản phụ: Theo Huang [7], ở phụ nữ đẻ từ 6 lần trở lên nguy cơ rau bong non

tăng gấp 15,6 lần so với người chưa đẻ lần nào hoặc mới đẻ một lần.Ozumba
[8] cũng thấy đẻ nhiều lần làm tăng tỷ lệ xuất hiện rau bong non. Tỷ lệ gặp ở
người có thai lần đầu là 3,7 %, trong khi người đẻ 5 lần trở lên tỷ lệ là 33,3 %.
1.5.3. Thiếu hụt dinh dưỡng
Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa thiếu hụt
các chất với rau bong non : Naeye [9], Blumenfeld [10], nhận thấy thiếu hụt
dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ của rau bong non, Hibbard và cộng sự nhận
thấy sự thiếu hụt acid folic đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây rau
bong non ( trích từ Pritchard [11]).
1.5.4. Các chất kích thích
Theo Colau [12] thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghén làm tăng
đáng kể tần số xuất hiện rau bong non ( tăng gấp đôi nguy cơ ). Ông cho rằng
9
hút thuốc lá, hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điểm khởi đầu
của hiện tượng bong rau.
Uzan [13], Blumenfeld [10],Conner(trích từ Colau [12] ), cũng như các
tác giả khác thấy rượu làm tăng nguy cơ xuất hiện rau bong non.
Sau khi dùng cocaine triệu chứng đau đầu, đau vùng thắt lưng, xuất
hiện cơn co tử cung, ra máu âm đạo, tim thai chậm xảy ra [12].
1.5.5. Do chấn thương
Cunningham [6] và Naeye [9] nhận thấy rằng : dây rau co kéo ( nhất là
khi dây rau ngắn ) có thể gây ra hiện tượng bong rau.
Tác giả quan sát thấy rau bong non trong chấn thương do tai nạn xe cộ.
1.5.6. Do thầy thuốc
Nhiều tác giả đề cập đến chấn thương do thực hiện các thủ thuật sản
khoa có thể gây rau bong non : thủ thuật xoay thai thô bạo.
Colau [12] và Blumenfeld [10] quan sát thấy rau bong non sau chọc ối :
+Chọc ối là nguy cơ gây rau bong non, nhất là khi bánh rau bám mặt
trước ( gây chảy máu tổn thương bánh rau ).
+Ngoài ra cũng thấy các trường hợp rau bong non do rút nước ối trong

đa ối, làm giảm đột ngột áp lực buồng tử cung.
1.5.7. Các yếu tố khác
Ness báo cáo một trường hợp rau bong non tái phát ở bệnh nhân có
giảm fibrinogen máu bẩm sinh (trích từ Uzan [14]). Pritchard [11] giả thuyết
rằng tình trạng đông máu và tăng fibrinogen máu ở phụ nữ có quá trình thai
nghén bình thường đóng vai trò duy trì dính giữa bánh rau và thành tử cung,
đồng thời kiểm soát những chỗ bong rau nhỏ và làm vùng chảy máu có thể
xảy ra khi mang thai.
10
1.6. CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các dấu hiệu và triệu chứng của rau bong non phụ thuộc vào diện tích
bánh rau bị bong và thể bệnh. Triệu chứng kinh điển của rau bong non là sản
phụ bị đau bụng kèm theo hoặc không kèm theo chảy máu qua đường âm đạo.
Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng các dấu hiệu và triệu chứng của rau bong non
có thể thay đổi, chỉ có 50 % số trường hợp rau bong non bị đau bụng, theo
Ngô Văn Quỳnh [15] là 30 %.Nếu rau bong non ở thể nhẹ thì sản phụ chỉ có
đau bụng khi chuyển dạ và có thể tử cung bị tăng trương lực nhẹ. Nếu rau
bong non thể trung bình thì triệu chứng đau bụng có thể tăng dần hoặc đột
ngột. Nếu đau bụng tăng dần thì đó là dấu hiệu chảy máu ẩn. Trong 2/3 số
trường hợp tử cung dễ tăng trương lực và sản phụ bị đau thắt lưng.
Trong trường hợp rau bong non nhưng không có chảy máu âm đạo, áp
lực tử cung tăng làm cho tử cung bị cứng ( bụng cứng như gỗ ). Mức độ phụ
thuộc vào lượng máu chảy và bị giữ lại phía sau bánh rau. Theo dõi thấy dấu
hiệu tăng trương lực cơ tử cung và cơn co tử cung bị thay đổi.Trong hội
chứng Couvelaire – là một thể lâm sàng nặng của rau bong non, xuất hiện khi
có máu tụ trong khoảng giữa bánh rau và thành tử cung. Vào năm 1993,
Bobak và Jensen [16] đã trình bày thể Couvelaire là do máu tràn vào lớp cơ tử
cung gây tổn hại cho mô cơ, gây tăng trương lực cơ và ngăn cản cơ tử cung
không giãn ra được ở giữa các cơn co. Tử cung sẽ có màu xanh nhạt, tím nhạt
và lốm đốm. Đó chính là những ổ nhồi huyết do máu bị thoát khỏi lòng mạch

tràn vào trong khối cơ tử cung, gây sốc cho sản phụ. Điều trị rau bong non thể
này thường phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng cho mẹ và
con.
Bobak và Jensen [16]còn nói : cần phải ghi nhớ là rau bong non có thể
có hoặc không có dấu hiệu chảy máu đường âm đạo. Gilbert [3] cho rằng có
80% trong tổng số rau bong non có chảy máu qua đường âm đạo và có màu
đỏ sẫm. Khi máu mất nhiều sẽ dẫn đến giảm thể tích máu. Rau bong non thể
11
trung bình và thể nặng sẽ làm suy thai, có thể thai sẽ bị chết trước khi chẩn
đoán.
1.7. CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON
1.7.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo thể bệnh nhẹ hay nặng. Tuy
nhiên rau bong non có một đặc điểm là triệu chứng lâm sàng không đi đôi với
tổn thương giải phẫu : có nghĩa là rau bong non thể nặng tử cung thâm tím
nhưng không biểu hiện rõ về mặt lâm sàng. Bệnh cảnh rau bong non hay gặp
trong bệnh cảnh tiền sản giật, chiếm khoảng 60 – 70%. Chính vì thế trong
trường hợp điển hình có thể thấy các triệu chứng sau :
−Triệu chứng cơ năng :
+ Dấu hiệu tiền sản giật : khoảng 60 – 70% bệnh nhân có dấu hiệu tiền sản
giật như : protein niệu, phù, tăng huyết áp. Có khi protein niệu tăng tới 5 – 10
g/l, huyết áp có khi tăng,bình thường hoặc giảm một chút vì mất máu, phù và
nhức đầu.
+ Dấu hiệu sốc nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn, sau
đó đau nhiều hơn và thành đau liên tục.
+ Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông,nếu không ra máu
thường tiên lượng nặng hơn. Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Văn
Quỳnh[15] thì đau bụng là 30%, ra máu âm đạo 62%, Nguyễn Thị Ngọc
Khanh [4] là 22,2 %.
−Triệu chứng thực thể : trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co cứng liên

tục, khoảng cách giữa các cơn co tử cung rất ngắn, trong thể nặng tử cung co
cứng như gỗ.
+ Sờ khó xác định các thành phần của thai.
12
+ Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai hoặc tim thai có thể mất trong thể nặng
và trung bình.
+Thăm âm đạo thấy khối căng,bấm ối thấy nước ối lẫn máu.
−Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với lượng máu chảy ra qua âm
đạo.
1.7.2. Cận lâm sàng
Có thể thấy protein niệu rất cao.
Với thể nặng, do mất nhiều máu còn thấy sinh sợi huyết, huyết sắc tố,
hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit đều giảm, thời gian co cục máu đông tăng.
Siêu âm là một kĩ thuật mới nhưng có tính ưu việt hơn hẳn. Một số
trường hợp siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ sau rau tạo
hình ảnh thưa âm hoặc không có âm vang ở phía đáy bánh rau. Dựa vào khối
lượng của máu tụ và diện rau chảy máu để tiên lượng cho bệnh nhân [17].
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng để tìm các dấu hiệu bất thường :
công thức máu, máu chảy máu đông, nhóm máu, ure huyết, sinh sợi huyết
giảm, thời gian prothrombin, fibrin split products tăng…. Các xét nghiệm nếu
cần thì 2 -3 giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh. Trong khi chờ
đợi xét nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường để xem bệnh
nhân có bị rối loạn đông máu không và ở mức độ nào.
Nếu rau bong non thể nặng và trung bình thì dễ chẩn đoán nhưng thể
nhẹ thì khó chẩn đoán. Mặc dù siêu âm không đánh giá được mức độ bánh rau
bị tách rời khỏi thành tử cung nhưng có thể phát hiện được cục máu sau rau.
Siêu âm cũng cho phép phát hiện được khối lượng của cục máu từ đó suy ra
tình trạng rau bong. Một trung tâm nghiên cứu y học tại Thụy Điển kết luận
siêu âm được coi là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất trong phát
hiện rau bong non [13].

13
Trong những năm gần đây việc chẩn đoán hồi cứu rau bong non khi mổ
lấy thai vì thai suy thường dựa vào monitoring sản khoa. Chính vì thế
monitoring sản khoa cũng góp một phần vào phát hiện và chẩn đoán sớm rau
bong non .
1.8. PHÂN LOẠI RAU BONG NON
Ở Việt Nam, rau bong non được chia thành 4 thể lâm sàng :
− Thể ẩn : Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ diễn biến bình
thường, trẻ sơ sinh khỏe mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có
khối máu tụ sau rau. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] từ
1992 – 1996 và Nguyễn Liên Phương [18] tại BVPSTW từ ( 1995 – 1999 ) là
8,5 %. Về cận lâm sàng có thể chẩn đoán được 11% trường hợp khi siêu âm.
− Thể nhẹ : Các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật
nhẹ, cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính,
không sốc, tim thai nhanh 160 - 170 lần/ phút. Tại BVPSTW, theo Nguyễn
Thị Ngọc Khanh(1992 – 1996 ) là 41,8%, Nguyễn Liên Phương ( 1994 –
1999 ) tỷ lệ này thấp hơn là 18,3%, [4],[18].
− Thể trung bình : Có tiền sản giật, máu chảy đen loãng qua âm đạo, choáng
nhẹ hoặc vừa, cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng. Tim thai có thể
mất hoặc chậm, khó xác định các thành phần thai, có thể thấy chiều cao tử
cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần, đây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn.
Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối vỡ thì nước ối
lẫn máu. Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh
( 1992 – 1996 ) là 21,4%, Nguyễn Liên Phương là 36,6% tại BVPSTW [4],
[18].
− Thể nặng ( phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire ) : Có đầy đủ các
triệu chứng điển hình : Tiền sản giật nặng, sốc nặng, chảy máu âm đạo hoặc
có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, tim
14
thai mất. Có thể thấy hội chứng chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ dày,

thận, buồng trứng, ruột… chảy máu chỗ tiêm, chảy máu âm đạo mặc dù thai
đã ra ngoài. Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm, tiểu cầu giảm, FSP (fibrin split
product) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm. Theo Nguyễn Thị
Ngọc Khanh (1992-1996) là 25,5% và Nguyễn Liên Phương (1995-1999) là
36,6% tại BVPSTW [4],[18].
1.9. XỬ TRÍ RAU BONG NON
Điều trị tai biến rau bong non phụ thuộc vào tuổi thai, mức độ nặng
hoặc nhẹ của tai biến, các biến chứng liên quan đến tai biến, tình trạng toàn
thân của mẹ và thai. Nếu lượng máu của bệnh nhân bị mất nhiều, không thể
kiểm soát nổi thì phải cho sổ thai ngay. Tuy nhiên hiện nay còn có những ý
kiến mâu thuẫn đáng kể đối với cách sổ thai thích hợp trong những trường
hợp rau bong non liên quan tới kết cục của thai nhi. Trong một nghiên cứu,
một sản phụ bị rau bong non ở thể trung bình vào viện thai còn sống nhưng
chỉ do chờ đợi để sổ thai đường âm đạo mà thai đã bị chết. Còn ngược lại, nếu
được phát hiện sớm, theo dõi chặt chẽ, xử trí kịp thời, đúng phương pháp thì
không phải chỉ tốt cho sản phụ mà còn tốt cho cả thai nhi. Đã có tác giả
nghiên cứu về rau bong non gây tim thai chậm thì việc chỉ định đẻ trong vòng
≤ 20 phút giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh.
Khi thai còn sống thì quyết định cách sổ thai như thế nào cho tốt nhất
không phải là điều dễ dàng. Mức độ nặng của rau bong non và tình trạng của
thai là những yếu tố quyết định thái độ xử trí. Trong trường hợp thể nhẹ và
trung bình thì việc cho sổ thai phụ thuộc vào sự an toàn của thai, ngôi thai và
tình trạng của cổ tử cung. Nếu lượng máu mất chỉ ở mức độ tối thiểu thì biện
pháp điều trị phụ thuộc chính vào tình trạng của thai. Nếu thai còn non và
không có biểu hiện của các dấu hiệu bị tổn hại và chảy máu không gây giảm
thể tích tuần hoàn ở mẹ thì vẫn phải tiếp tục theo dõi chặt chẽ cho tới khi đẻ.
15
Sau khi đã chẩn đoán xác định và có những chẩn đoán ban đầu về bệnh
nhân : nếu chức năng đông máu và thể tích tuần hoàn của mẹ vẫn ổn định và
thai không bị suy thì có thể để chuyển dạ tự nhiên an toàn. Tuy nhiên phải

theo dõi sản phụ chặt chẽ để kịp thời phát hiện những bất thường trong thời
kỳ chuyển dạ nếu xảy ra. Đã có tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và
độ an toàn của các can thiệp điều trị trong rau bong non, cuối cùng đã kết luận
chủ yếu vẫn dựa vào kiến thức và kinh nghiệm. Một nghiên cứu tại
Nauy(1967-1991) kết luận: Trong rau bong non cần khuyến khích việc mổ lấy
thai, kể cả với tuổi thai còn thấp [19].
1.10. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
−Sốc: Rau bong non là bệnh toàn thân diễn biến nhanh từ nhẹ sang nặng làm
cho sản phụ dễ bị sốc do đau và mất máu, có thể tử vong vì sốc.
−Chảy máu: biến chứng rối loạn đông máu do thromboplastin tăng, giải
phóng plasmin tự do và sinh sợi huyết bị hoạt hóa nên không còn tác dụng
trong quá trình đông máu, phát sinh hội chứng đông máu rải rác trong lòng
mạch và tiêu sợi huyết.
−Tổn thương thận dẫn đến :
+Mức lọc cầu thận giảm, đái ít.
+Ure máu tăng, nước tiểu giảm <30ml/h.
+Tổn thương thận làm cho sốc càng nặng và ngược lại.
−Tử vong:
+ Tử vong mẹ thường gặp trong thể nặng do không xử trí được, hiện
nay tỷ lệ tử vong chung là 1 %. Tại BVPSTW từ 1992 đến nay là 0%.
+Tử vong con là 100% trong các trường hợp nặng.
16
1.11. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON
Các nghiên cứu trước đây của các tác giả Trần Thị Phương Mai [20],
Nguyễn Liên Phương [18], Ngô Văn Quỳnh [15], Nguyễn Thị Minh Huệ [21],
tại BVPSTW thấy :
– Tỷ lệ rau bong non từ năm 1992 đến nay là khoảng 0,16 – 0,17%.
– Tỷ lệ tử vong mẹ từ năm 1992 đến nay là 0%.
– Tỷ lệ tử vong con năm 1990 - 1994 là 60,4%,năm 1992 - 1996 giảm
xuống còn 41,8%, năm 1994 - 2003 là 40,8% và 2004 - 2010 là 24,5%.

– Năm 1992-1996 tỷ lệ cắt tử cung là 41,8%, đến năm 2004 - 2010 là
2,6%.
→ Có thể thấy các tai biến cho mẹ và con trong những năm gần đây giảm một
cách rõ rệt. Điều này cho thấy rằng rau bong non được rất nhiều đối tượng
nghiên cứu quan tâm nhằm chẩn đoán và điều trị sớm với mục đích tránh các
tai biến cho mẹ và con.
17
CHƯƠNGII
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
− Là những sản phụ có hồ sơ được chẩn đoán, điều trị rau bong non và được
mổ lấy thai tại BVPSTW giai đoạn từ 01/01/2011 tới 31/12/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
−Được chẩn đoán xác định là rau bong non ( sau mổ ) tại BVPSTW từ
01/01/2011 tới 31/12/2012.
− Có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
−Rau bong non đã được xử trí ở nơi khác chuyển đến.
− Những bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
− Nghiên cứu hồi cứu, mô tả.
−Cỡ mẫu nghiên cứu: trong 2 năm có tất cả80 trường hợp có đủ tiêu chuẩn
lựa chọn nghiên cứu trong thời gian trên và không có tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
−Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu lại tại phòng lưu trữ hồ
sơ BVPSTW.
− Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiên cứu và
bệnh án của sản phụ có rau bong non.
18

2.2.3. Biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Tỷ lệ bệnh
− Tỷ lệ rau bong non được mổ đẻ / Tổng số mổ đẻ.
– Tỷ lệ rau bong non được mổ đẻ / Tổng số TSG.
− Tỷ lệ các thể lâm sàng của rau bong non.
2.2.3.2. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
− Nghề nghiệp : Nông dân, công chức, công nhân, nội trợ và nghề khác.
− Nơi ở : Nội thành Hà Nội, ngoại thành Hà Nội và tỉnh khác.
2.2.3.3.Lâm sàng, cận lâm sàng
−Tuổi : ≤ 19 tuổi, 20 – 24 tuổi, từ25 – 29 tuổi, từ 30 – 34 tuổi và ≥ 35 tuổi.
− Số lần sinh.
−Tăng huyết áp.
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VІІ
Tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Độ 1 140-159 và/hoặc 90-99
Độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100
* Chú ý : Khi giá trị HATT và HATTr đo được khác với phân loại trên thì lấy
số huyết áp cao hơn để phân loại.
− Thiếu máu : Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới : Đánh giá mức độ
thiếu máu dựa vào định lượng Hb trong huyết thanh :
19
Bảng 2.2. Phân loại thiếu máu
Thiếu máu nhẹ 90 ≤ Hb < 110 g/l
Thiếu máu vừa 70 ≤ Hb < 90 g/l
Thiếu máu nặng Hb < 70 g/l
− Tiền sản giật :
Bảng 2.3. Phân loại tiền sản giật
Triệu chứng TSG nặng TSG nhẹ
Huyết áp
HATT ≥ 160 mmHg hoặc

HATTr ≥ 110 mmHg
HATT < 160 mmHg hoặc
HATTr < 110 mmHg
Protein niệu (+++) hoặc hơn
Không có hoặc không tới
(+++)
Nhức đầu Có Không
Rối loạn thị giác :
mờ mắt, nhìn đôi
Có Không
Đau thượng vị Có Không
Nôn, buồn nôn Có Không
Thiểu niệu, vô niệu Có Không
Creatinin máu tăng Có Không
Ure máu tăng Có Không
−Chưa chuyển dạ, chuyển dạ.
20
− Cơn co tử cung :+ Tần số : Thưa – Bình thường – Mau.
+ Cường độ : Bình thường – Mạnh – Yếu.
+ Trương lực cơ bản : Bình thường – Tăng.
– Các thể lâm sàng :
+ Thể ẩn : Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ diễn biến
bình thường, trẻ sơ sinh khỏe mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy
có khối máu tụ sau rau.
+ Thể nhẹ : Các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, có thể có nhiễm
độc nhẹ, cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường
tính, không sốc, tim thai nhanh 160 - 170 lần/ phút.
+ Thể trung bình : Có nhiễm độc thai nghén, máu chảy đen loãng qua
âm đạo, choáng nhẹ hoặc vừa, cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng.
Tim thai có thể mất hoặc chậm, khó xác định các thành phần thai, có thể thấy

chiều cao tử cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần, đây là dấu hiệu có giá trị
nhưng muộn. Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối
vỡ thì nước ối lẫn máu.
+ Thể nặng ( phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire ) : Có đầy
đủ các triệu chứng điển hình : Tiền sản giật nặng, sốc nặng, chảy máu âm đạo
hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ,
tim thai mất. Có thể thấy hội chứng chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ
dày, thận, buồng trứng, ruột… chảy máu chỗ tiêm, chảy máu âm đạo mặc dù
thai đã ra ngoài. Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm, tiểu cầu giảm, FSP (fibrin
split product) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm.
21
− Xét nghiệm cận lâm sàng :
Bảng 2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm Mức nguy cơ
SGOT > 70 U/l
SGPT > 70 U/l
Creatinin huyết thanh > 106 mmol/l
Acid uric huyết thanh ≥ 400µmol/l
Ure huyết thanh > 6,6 mmol/l
Số lượng tiểu cầu < 100.000 /mm³
Fibrinogen < 4g/l
Protein huyết thanh toàn phần ≤ 40 g/l
Albumin huyết thanh toàn phần ≤ 25 g/l
Protein niệu ≥ 0,5 g/l
2.2.3.4. Thái độ xử trí và biến chứng
−Cầm máu : Thuốc tăng co, đắp gạc ấm, khâu mũi B-lynch, thắt động mạch
tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung.
−Tổn thương tử cung :
* Mức độ nhẹ : đám bầm tím, xuất huyết rải rác ở tử cung.
* Mức độ nặng : bầm tím , xuất huyết khắp tử cung.

* Lan tỏa : bầm tím, xuất huyết lan tới dây chằng rộng, phần phụ.
−Lượng máu truyền .
− Mổ lại.
22
2.2.3.5. Ảnh hưởng tới thai
−Tuổi thai :thai < 28 tuần, từ 28 – 32 tuần, từ 33 – 36 tuần, từ 37 – 41 tuần và
≥ 42 tuần.
−Nhẹ cân (<2500g).
−Chỉ số Apgar.
Bảng 2.5. Chỉ số Apgar
Điểm
Chỉ số
0 1 2
Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to
Nhịp tim
Không đập, rời
rạc
< 100 nhịp/phút ≥ 100 nhịp/phút
Màu sắc da Tái nhợt Tím Hồng hào
Trương lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thường
Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt
→ Tiêu chuẩn thai ngạt : Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm, phút thứ năm ≤ 7
điểm.
→ Đánh giá : 0 điểm : chết
1 - 7 điểm : ngạt
≥ 8 điểm : bình thường
−Nhịp tim thai :
+ Bình thường : 120 – 160 lần/phút, dao động bình thường.
23
+ Suy thai : – Nhịp phẳng, nhịp hẹp.

– DIP II, DIP biến đổi.
−Tử vong.
2.2.4. Phân tích số liệu
Nhập và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 20.
– Lập bảng thống kê và các biểu đồ.
– Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình.
– So sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ.
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này là nghiên cứu thuộc dạng hồi cứu mô tả. Các biến số
ghi nhận đều được lấy từ hồ sơ của các sản phụ đã được đình chỉ thai nghén vì
vậy nghiên cứu này không gây tác động tiêu cực cho bất kỳ đối tượng nào.
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật, đảm bảo quyền
lợi của bệnh nhân đã được điều trị.
24
CHƯƠNGIII
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 2 năm có 80 sản phụ rau bong non đủ tiêu chuẩn để đưa vào
nghiên cứu.
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1.Tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố sản phụ theo tuổi
Nhận xét:
Độ tuổi từ 25 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất 37,5%, độ tuổi ≥ 35 chiếm
3,7%,độ tuổi ≤ 19 chiếm tỷ lệ thấp nhất trong đối tượng nghiên cứu là 2,5%.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 27,8 tuổi, sản phụ trẻ tuổi nhất là
19 tuổi và lớn tuổi nhất là 42 tuổi.
3.1.2. Nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2. Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp
Nhận xét:
Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất là 31,3%, nội trợ chiếm tỷ lệ thấp nhất

là 10%.
3.1.3. Địa điểm
25