Nghiên cứu về protein BCL–2, CEA, CA19–9 và CA72–4 ở bệnh nhân ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****


NGUYỄN ĐỨC CHÍNH


NGHIÊN CỨU VỀ PROTEIN BCL–2, CEA, CA19–9 VÀ
CA72–4 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC













Hμ néi – 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****


NGUYỄN ĐỨC CHÍNH


NGHIÊN CỨU VỀ PROTEIN BCL–2, CEA, CA19–9 VÀ
CA72–4 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.20


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN NGỌC ÁNH

Hμ néi – 2010





1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến nhất
trên thế giới [27, 34, 35]. Theo ước tính của Cơ quan nghiên cứu ung thư
Quốc tế (IARC) thì UTDD đứng đầu trong các ung thư đường tiêu hoá, xếp
hàng thứ tư trong các loại ung thư và khoảng 2/3 các trường hợp UTDD
mới mắc xảy ra ở các nước đang phát triển. UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao ở
Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn Quốc; ngược lại bệ
nh chiếm tỷ lệ thấp ở Bắc
Mỹ [10]. Tại Việt Nam, UTDD đứng thứ hai trong các ung thư ở nam giới
sau ung thư phổi; đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử
cung [1].
UTDD có tiên lượng rất xấu, thời gian sống sau 5 năm của người
bệnh UTDD chỉ đạt dưới 25% ngay tại các nước phát triển [66, 84]. Vì vậy
việc hiểu biết về cơ chế b
ệnh sinh và yếu tố nguy cơ của UTDD là một biện
pháp quan trọng để ngăn ngừa và giảm tỷ lệ tử vong của căn bệnh này.
Có nhiều yếu tố nguy cơ UTDD như chế độ ăn chứa nhiều muối, thực
phẩm có chứa nitrosamin, viêm dạ dày mạn tính, nhiễm HP, nhóm máu A,
đột biến gen,…Tuy nhiên vai trò của từng yếu tố cũng như sự tác động qua
lại giữa các yế
u tố này trong quá trình phát sinh và phát triển UTDD còn
chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Trên Thế giới cũng như ở Việt Nam đã
có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ liên quan đến UTDD như nhiễm

vi khuẩn Helicobacter pylori (HP), vai trò của các gene liên quan đến phát
triển khối u như p53, Bcl–2 ,…
Nghiên cứu về protein P53 và nhiễm Epstein–Barr virus đã được nhắc
đến trong một số nghiên cứu tại Việt Nam, một số gene liên quan đến sự
phát triển khối u khác như Bcl–2, Bax chưa
được đề cập đến nhiều.



2
Bcl–2 là một gene tiền ung thư, nó liên quan đến ức chế sự chết tế
bào theo chương trình (apoptosis). Việc tìm hiểu về gene Bcl–2 và sản
phẩm của nó (protein Bcl–2) là một trong những vấn đề đã và đang được
nhiều nhà khoa học quan tâm nghiên cứu. Sự biểu lộ protein Bcl–2 liên
quan nhiều đến thời gian sống thêm và tiên lượng của UTDD. Ngoài ra, bên
cạnh Bcl–2 là các dấu ấn khối u trong UTDD như CA19–9, CA72–4.
Năm 1969, Thomson và cộng sự đã báo cáo về sự liên quan giữa d
ấu ấn
khối u CEA trong huyết thanh và các giai đoạn ung thư đường tiêu hoá.
Nghiên cứu này đã mở ra một lĩnh vực mới về các dấu ấn khối u, các dấu ấn
này có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng ung thư.
Gần đây đã có một số công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa các dấu
ấn khối u với bệnh UTDD như CEA, CA19–9, CA72–4,…
Những nghiên cứu về d
ấu ấn khối u và Bcl–2 ở bệnh nhân UTDD tại
Việt Nam chưa nhiều, đặc biệt mối liên quan giữa sự biểu lộ của các dấu ấn
khối u và protein Bcl–2 với MBH ở bệnh nhân UTDD hiện nay chưa được
đề cập nhiều, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu tỷ lệ biểu lộ protein Bcl–2, CEA, CA19–9 và CA72–4 ở
bệnh nhân ung thư dạ dày.

2. Nhận xét mối liên quan giữa s
ự biểu lộ protein Bcl–2, CEA,
CA19–9 và CA72–4 với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và
mô bệnh học khối u.







3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Trên thế giới UTDD là bệnh phổ biến đứng thứ 2 sau ung thư phổi.
Mặc dù trong vài thập niên gần đây tỷ lệ UTDD giảm ở các nước phương
Tây và châu Mỹ nhưng ca bệnh mới mắc và tử vong vẫn rất lớn [27, 29, 59,
64, 85, 88]. Năm 2000, trên thế giới ghi nhận 867.000 ca mới mắc (8,7%
trường hợp ung thư mới m
ắc) và 647.000 ca tử vong (10,4% các trường
hợp tử vong do ung thư) [93, 101].
Năm 2007, tại Mỹ có 21.260 ca mới (13.000 nam; 8.260 nữ) đã được
chẩn đoán và 11.210 bệnh nhân (6.610 nam; 4.600 nữ) chết vì bệnh này.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam giới là 29,8/100.000 và ở nữ giới là
12,9/100.000 [1].
1.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
UTDD thường xuất hiện ở tuổi trung niên và người già [6, 45, 61],
bệnh ít gặp ở tuổi trước 40 (khoảng 5%), những trường hợp b

ệnh ở tuổi
dưới 30 rất hiếm gặp và UTDD ở người trẻ thường gặp ở nữ giới và vị trí
tổn thương ở đoạn gần của dạ dày [90].
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam giới thường cao hơn nữ giới [64].
Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy UTDD gặp nhiều hơn ở tầng lớp
dân cư có điều kiện kinh t
ế xã hội thấp, nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố
phối hợp [30, 37, 80, 98].




4
1.1.3. Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD
1.1.3.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Trong các yếu tố môi trường, thực phẩm đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh UTDD [65, 71, 97]. Chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau
xanh, hoa quả tươi chứa nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ chống lại nguy
cơ mắc UTDD [88]. Các chất chống ô xy hoá có trong các loại rau quả sẽ
ức chế các gốc tự do có khả
năng sinh ung thư [72, 84]. Ngược lại, chế độ
ăn nhiều muối, nhiều Nitrate sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh [3, 76, 87, 94].
Thuốc lá: Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng hút thuốc lá là một yếu
tố nguy cơ của UTDD, tuy nhiên chỉ có một nghiên cứu tìm thấy được sự
liên quan giữa lượng thuốc lá tiêu thụ và nguy cơ UTDD [93].
1.1.3.2 Yếu tố gia đình, di truyền và nhóm máu
UTDD có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15% các tr
ường
hợp ung thư. Yatsuya (2001) nghiên cứu yếu tố gia đình thấy những gia
đình có từ hai thành viên trở lên mắc UTDD có nguy cơ mắc bệnh rất cao

cho cả hai giới và nguy cơ tử vong do UTDD cũng cao hơn so với các
trường hợp không có tiền sử gia đình [104].
Nhóm máu A có thể có liên quan với tăng tỷ lệ mắc UTDD [50].
1.1.3.3. Các tổn thương tiền ung thư
Polyp dạ dày: polyp tuyến dạ dày hiếm gặp và thường là các loại tăng
s
ản lành tính nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ phát triển thành UTDD (5% -
25%) [3, 84, 92].
Bệnh Menetrier: Các nghiên cứu trong y văn cho thấy nguy cơ UTDD
của bệnh Menetrier là 14,3% [3, 84, 92, 93].



5
Bệnh thiếu máu ác tính: dựa vào mổ tử thi, Zamcheck và cộng sự đã
kết luận khoảng 10% bệnh nhân thiếu máu ác tính phát triển thành UTDD
[74, 85, 93].
Dạ dày đã phẫu thuật có nguy cơ UTDD cao gấp 2–8 lần so với nhóm
chứng, nguy cơ này là 2,8 lần trong 20 năm đầu và 5,5 lần trong những năm
tiếp theo [64, 100]. Viêm loét dạ dày mạn tính cũng làm tăng nguy cơ
UTDD [90].
1.1.3.4. Các biến đổi sinh học phân tử trong UTDD
Trong UTDD cũng như trong các loại ung thư khác, người ta đề c
ập
đến một số biến đổi sinh học phân tử như sự tăng hoạt tính của các gene
phát triển ung thư, đột biến gene ức chế phát triển khối u, sự tăng methyl
hóa của gene E- Cadherin và p16, sự ổn định của các tiểu vệ tinh [29, 62].
C- met (gene tiền ung thư, là một cơ quan thụ cảm với sự tăng trưởng
tế bào gan) tăng lên đáng kể trong UTDD. Sự thay đổi của các gene tpr và
C- met được báo cáo trong nhi

ều trường hợp UTDD. K- sam (cơ quan thụ
cảm của yếu tố tăng trưởng fibroblaste) và gene c- erbB2 cũng được quan
sát thấy trong UTDD [39, 68].
Đột biến gene p53 và p16 được quan sát thấy trong cả UTDD týp ruột
và týp lan toả, đột biến gene APC thường gặp trong UTDD týp ruột. Đột
biến gene p53 gặp trong 30%- 40% các trường hợp UTDD, đột biến gene
APC gặp trong 30% các trường hợp UTDD [29, 38, 39,63].
Catonin phối hợp với gene E- Cadherin là các yếu tố cần thiết để duy
trì sự kết dính các phân tử bên trong t
ế bào. Sự đột biến gene E- Cadherin
gặp trong 50% UTDD týp ruột [62].




6
Sự xuất hiện của các tiểu vệ tinh không ổn định gặp trong 20%- 30%
các trường hợp UTDD týp ruột và thường gặp ở vùng hang vị [64, 79, 93].
Sự tăng hoạt tính của các nhiễm sắc thể đã được báo cáo ở nhiều bệnh
lý trong đó có UTDD. Trong quá trình phân chia tế bào, các nhiễm sắc thể
bị thu ngắn, hiện tượng này có tác dụng ngăn ngừa sự nhân lên của nhiễm
sắc thể, duy trì tính ổn định củ
a nhiễm sắc thể. Các tế bào không trải qua sự
biến đổi sinh lý này thường dẫn đến biến đổi ác tính [79].
Bcl–2 là gene tiền ung thư, nó liên quan đến ức chế sự chết tế bào
theo chương trình (apoptosis). Đã có những nghiên cứu về vai trò của
Bcl–2 trong các bệnh ung thư: Melanoma, vú, tiền liệt tuyến, phổi [30].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vai trò của gene Bcl–2 cũng như
sản phẩm của nó là protein Bcl–2 trong bệnh lý dạ dày nói chung nh
ư dị

sản ruột, viêm dạ dày mạn tính,…và đặc biệt trong UTDD nói riêng.
1.1.3.5.Vi khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Helicobacter Pylori (HP) là một loại xoắn khuẩn với các lông ở đầu
cực, chúng chuyển động và xâm nhập vào niêm mạc dạ dày. HP có đặc tính
hóa hướng động dương tính với urê, H
2
CO
3
và một số acid amin khác. HP
sản xuất một lượng lớn Urease có tác dụng phân hủy urê có trong dịch dạ
dày tạo thành ammonia và carbonate. Các sản phẩm này làm nâng cao pH
và tạo một lá chắn bảo vệ HP với môi trường acid của dạ dày. Ngoài ra HP
còn kích hoạt nang lympho tại chỗ, sản xuất ra interferon tác dụng tăng
phức hợp phù hợp mô loại II trên bề mặt tế bào, tạo nên vị trí cố định của
xoắn khuẩn vào tế bào bi
ểu mô [3].
Nhiễm HP làm tăng nguy cơ UTDD, đặc biệt là chủng HP có các yếu
tố gây bệnh (người mang HP có gene CagA, VacA) [3, 33, 40, 44, 62].



7
Ở Việt Nam, Phạm Quang Cử nghiên cứu về mối liên quan giữa
nhiễm HP với một số tổn thương tiền ung thư và UTDD, phát hiện tỷ lệ
nhiễm HP là 59,6%- 74,2% [4]. Theo Trần Văn Hợp, tỷ lệ nhiễm HP phát
hiện bằng mô bệnh học trong UTDD là 56,8% [6]. Trong nghiên cứu của
Trần Ngọc Ánh năm 1995, tỷ lệ nhiễm HP trong UTDD là 62,2%- 70,7%
[2]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh trên 118 trường hợp UTDD phát
hiện tỷ lệ nhiễm HP qua test Urese và xét nghi
ệm huyết thanh là 63,56%-

93,22% [25]. .
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UTDD
1.2.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhưng hay gặp nhất
là vùng hang vị- môn vị (60%- 70%), sau đó là vùng BCN (18%- 30%), các
vùng khác ít gặp hơn như BCL (3%), tâm vị (9,5%), ung thư toàn bộ dạ dày
(8%- 10%) [7, 21, 24, 34]. Theo nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản và Châu
Âu thì ung thư vùng tâm vị có chiều hướng tăng lên, tỷ lệ ung thư tâm vị là
25%- 55%, ung thư thân vị, hang v
ị- môn vị là 45%- 75% [26, 88].
1.2.2. Phân loại đại thể
Hiện nay phân loại đại thể (hình ảnh tổn thương trên nội soi dạ dày tá
tràng) được sử dụng nhiều nhất là theo phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu
hóa Nhật Bản và theo phân loại của Borrman (1926).
1.2.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản
* Tổn thương đại thể được chia thành 6 týp:
- Týp 0: khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc hoặc nhô lên, hoặ
c
phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ, chia thành 3 thứ týp:



8
+ Thứ týp 0I (dạng lồi): u có dạng polyp, dạng cục hay nhú
nhung mao phát triển nổi lên trên niêm mạc.
+ Thứ týp 0II (dạng phẳng): gồm phẳng gồ (0IIa), phẳng dẹt
(0IIb) và phẳng lõm (0IIc).
+ Thứ týp 0III (dạng loét):
- Týp I (sùi): tổn thương có giới hạn rõ, phát triển vào trong lòng dạ
dày, có loét trợt, có thể có xước trên mặt u. U có cuống hoặc đáy rộng xâm

lấn thành dạ dày.
- Týp II (loét): ổ loét hình đĩa, loét ở giữa, bờ rõ và nhô cao. Có sự
xâm lấn tối thiểu củ
a bờ ổ loét hay đáy ổ loét.
- Týp III (loét xâm lấn): loét không có giới hạn, bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
- Týp IV (xâm lấn lan toả): còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát
triển không có giới hạn rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày. Trên vùng
ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét không rõ.
- Týp V (không xếp loại):
* Đây là phân loại khá chi tiết và có thể chia thành 2 giai đ
oạn rõ ràng, theo
đó: Týp 0 là những tổn thương ở giai đoạn sớm, khối u thường có kích
thước ≤ 3cm, sự xâm lấn chủ yếu giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc
nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ. Týp I–týp V là những tổn thương ở giai
đoạn muộn, khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp
cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấ
n các tạng lân cận và di căn
hạch [9].




9
1.2.2.2. Phân loại của Borrman (1926)
* Gồm 4 týp:
- Týp I: dạng polyp có giới hạn rõ
- Týp II: dạng polyp có loét ở trung tâm
- Týp III: dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
- Týp IV: dạng xơ đét

* Tương ứng các thể: thể sùi, thể loét, thể loét xâm lấn và thể thâm nhiễm.
1.2.3. Phân loại vi thể
Có nhiều hệ thống phân loại đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,
hiện nay sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại củ
a Lauren (1965) và phân
loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000.
1.2.3.1. Phân loại của Lauren (1965)
* Ung thư biểu mô (UTBM) dạ dày được chia thành 3 týp:
- Týp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến
đại tràng, u phát triển dính liền nhau theo kiểu “lan rộng”. Tế bào u thường
chứa không bào nhày ở cực ngọn, có thể có cả chất nhày trong lòng tuyến.
- Týp lan tỏa: thường không tạo thành tuyến, mà phân tán trong các
lớp thành dạ dày thành những đám t
ế bào hay riêng lẻ từng tế bào. Mô đệm
xơ hóa nhiều làm thành dạ dày dày lên rõ (UTBM tế bào nhẫn theo phân
loại của WHO thuộc týp này).
- Týp hỗn hợp (týp pha): gồm hỗn hợp hai týp trên.
* Cách phân loại UTDD của Lauren được các nhà dịch tễ học rất hưởng
ứng (týp ruột thường gặp ở hang vị, luôn luôn kết hợp với dị sản ruột và



10
biểu hiện liên quan tới môi trường; týp lan tỏa tương đối phổ biến ở người
trẻ, gặp nhiều ở thân vị, không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan
tới yếu tố di truyền). Hệ thống phân loại này cũng có ích trong xử trí phẫu
thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: Cắt dạ dày bán phần đối với týp ruột
(biệt hóa rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày
đối với týp lan tỏa (UTBM tế bào
nhẫn theo phân loại của WHO năm 2000) [60].

1.2.3.2. Phân loại của WHO năm 2000
Bảng 1.1 Phân loại vi thể UTDD của WHO (2000)
Týp mô bệnh học Mã số bệnh
Tân sản nội biểu mô – u tuyến 8140/0
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao ) 8240/3
Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
Týp ruột 8140/3
Týp lan tỏa 8144/3
Ung thư biểu mô tuyến nhú 8260/3
Ung thư biểu mô tuyến ống 8211/3
Ung thư biểu mô tuyến nhày 8480/3
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3



11
Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3
Các loại khác
1.2.3.3. Độ biệt hóa mô học
* UTBM tuyến dạ dày được chia thành 3 mức độ biệt hóa, bao gồm:
- Biệt hóa rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhày,
các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc
hóa hình oval hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có
nhiều hạt nhân lớ
n không đều, thường có nhiều nhân chia.
- Biệt hóa vừa: 50%- 90% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các

tuyến có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa
dạng.
- Kém biệt hóa: gồm có 5%- 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế
bào, khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào
tách rời, thường kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ, không
thành thục, nhân tế bào mất cực tính ở
cực đáy, hạt nhân không đều, không
điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình [19].






12
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất mơ hồ, nghèo nàn và
không đặc hiệu. Các triệu chứng hay gặp như đau bụng âm ỉ vùng thượng
vị hoặc quanh rốn, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, nôn, buồn nôn, nuốt
nghẹn…[10, 11, 74]. Theo Dewyn và cộng sự thấy gầy sút cân gặp ở trên
80% số ca UTDD, khi sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể là một dấu hiệu
tiên lượng xấu [47].
Đôi khi bệnh nhân đến khám bệnh vì các biến chứng như thủng dạ
dày, hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hoá.
1.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.3.2.1.Nội soi dạ dày ống mềm
Nội soi dạ dày ống mềm là phương pháp chẩn đoán sớm UTDD, đặc
biệt khi kết hợp với nhuộm màu indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh
thiết [30]. Nội soi cho biết vị trí và tính chất của kh

ối u, đồng thời qua nội
soi ta có thể sinh thiết tổn thương để làm xét nghiệm MBH chẩn đoán xác
định UTDD, độ chính xác của nội soi có thể > 95% với những trường hợp
ung thư tiến triển. Khi bấm sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8 mảnh cho kết
quả chẩn đoán đúng là > 95% [18, 70]. Theo Ngô Quang Dương, nội soi và
sinh thiết cho chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [5].
1.3.2.2. Chụp X quang dạ dày có thuốc cản quang
Trước đây chụ
p X quang để chẩn đoán tổn thương dạ dày được áp
dụng khá phổ biến. Ngày nay với sự phát triển của nội soi ống mềm thì



13
phương pháp chụp X quang dạ dày để chẩn đoán UTDD ít được sử dụng,
chủ yếu nó được làm trước khi phẫu thuật trong một số trường hợp.
1.3.2.3.Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung,…giúp đánh giá
sự lan tràn của ung thư, rất hữu hiệu cho chẩn đoán giai đoạn của bệnh.
Hiện nay với phương pháp chụp xoắ
n ốc 3 pha có thể phát hiện khối u nhỏ
để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ. Theo Takao và cộng sự, CLVT có
thể chẩn đoán giai đoạn T đến 85% ở giai đoạn tiến triển và 15% ở giai
đoạn sớm [95].
1.3.2.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng cho phép đánh giá những thương tổn mà chụp cắt lớp vi
tính không phát hiện được, cho biết tình trạng u xâm lấn vào cơ quan lân
cận, di că
n gan, di căn phúc mạc.
1.3.2.5. Siêu âm, siêu âm nội soi

Siêu âm giúp phát hiện tình trạng di căn gan, dịch ổ bụng, thấy được
sự dày bất thường của thành dạ dày, tuy nhiên độ chính xác của siêu âm
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt kinh nghiệm của người làm.
Siêu âm nội soi nhằm đánh giá sự xâm lấn thành dạ dày cũng như tổ
chức lân cận.
1.3.2.6. Xét nghiệm MBH khối u
Các mẫu bệnh phẩm được lấ
y từ khối u bằng kìm sinh thiết qua nội
soi dạ dày- tá tràng hoặc sau phẫu thuật. Xét nghiệm MBH cho ta biết được
chính xác loại mô bệnh học khối u, nó có giá trị quan trọng trong việc quyết
định điều trị, tiên lượng bệnh.



14
1.3.2.7. Các xét nghiệm chất chỉ điểm u
Có nhiều chất chỉ điểm u trong UTDD nhưng hay được sử dụng hơn
cả là các dấu ấn (CEA, CA19 – 9 và CA72 – 4). Kháng nguyên ung thư bào
thai (CEA) tăng trong khoảng 33% UTDD, khi kết hợp với các chất chỉ
điểm khác như CA19–9, CA72–4 thì giá trị tiên lượng tăng lên. Các chất
chỉ điểm ung thư có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi sau điều trị, đặc biệt
CA72–4 rất có giá trị trong tiên lượ
ng bệnh [82].
1.3.3. Chẩn đoán xác định UTDD
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD là xét nghiệm MBH khối u.
Mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm MBH là mảnh sinh thiết qua nội soi dạ
dày- tá tràng hoặc khối u sau phẫu thuật.
1.4. DẤU ẤN UNG THƯ (CHẤT CHỈ ĐIỂM U- TUMOR MARKER)
TRONG UTDD
1.4.1. Một số mốc lịch sử phát hiện các chất chỉ điểm u trong ung thư

- Năm 1864 Totstinov đã phát hiện ra một loại protein phôi thai có ở b
ệnh
nhân ung thư gan. Năm 1874 Henry Bence Jonnes đã tìm thấy một protein
đặc hiệu trong nước tiểu bệnh nhân bị bệnh u tủy (Myelomatosis). Năm
1938 Gutman chẩn đoán ung thư TLT bằng photphataza acide. Năm 1948
HCG được sử dụng trong chẩn đoán ung thư nhau thai. Năm 1964 Abelen
tìm ra α FP (Alpha Fetoprotein) trong ung thư gan.
- Năm 1965 Gold Freedman đã phát hiện một kháng nguyên đặc biệt của
ung thư đại tràng bằng kỹ thuật hấp phụ đáp ứng miễn dịch–chấ
t CEA
(Carcino Embrynoic Antigen). Sau đó Gold tìm thấy CEA đặc hiệu trong
ung thư đường tiêu hoá 1966.



15
- Năm 1968 Berggard tìm thấy β
2
–Globulin trong ung thư tinh hoàn.
- Năm 1977 Toney đã dùng CEA làm chất chỉ điểm sinh học trong ung thư
vú và cũng trong năm này H.Kato và T.Torigoe đã định lượng được CEA bằng
phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ - RIA (Radio Immuno Assay).
- Năm 1979 Wang tìm ra PSA có giá trị sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến.
- Năm 1989 Duffy đã tổng kết và công bố kết quả nghiên cứu nhiều chất
chỉ điểm khối u dùng trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi đi
ều trị, tiên
lượng và quản lý bệnh nhân ung thư nói chung.
1.4.2. Khái niệm về dấu ấn ung thư
Dấu ấn ung thư là các đại phân tử, phần lớn là các protein cùng với
carbonhdydrat hoặc lipid, mà sự có mặt hay nồng độ của chúng thay đổi

trong máu ngoại vi hay các dịch khác, liên quan với một mức độ nhất định
về sự có mặt và phát triển của các khối u ác tính trong cơ thể [16].
Quá trình hình thành khối u ác tính là sự sinh sản vô tổ chứ
c các tế bào,
mà theo quan điểm ngày nay là do hậu quả của sự đột biến gen. Các gen
ung thư (Oncogen) gây rối loạn quá trình điều hoà, kiểm soát sự sản sinh
của tế bào, khiến cho các tế bào sinh trưởng và phát triển không giới hạn và
không kiểm soát được. Những tổ chức ung thư mới này sản sinh ra các chất
đặc trưng gọi là kháng nguyên liên kết ung thư (Tumour Associated
Antigen–TAA). Các chất này được hình thành bên trong hoặc ở trên các tế
bào, hoặc bằng cách kích thích các tế bào khác s
ản sinh ra chúng.
Các kháng nguyên (KN) liên kết ung thư (TAA) này được xác nhận là
các chất chỉ điểm ung thư đặc hiệu. Dựa vào sự hiện diện và sự thay đổi
nồng độ các chất chỉ điểm này trong huyết thanh, mà ta có thể khẳng định



16
sự tồn tại của tế bào ung thư trong cơ thể . Do vậy, một định nghĩa tổng
quát cho dấu ấn khối u là: " Những đại phân tử xuất hiện và thay đổi
nồng độ trong cơ thể sống, có liên quan một cách chắc chắn đến sự phát
sinh và phát triển của khối u ác tính trong cơ thể đó”.
1.4.3. Phân loại các dấu ấn ung thư
* Dựa theo kỹ thuật miễn dịch ng
ười ta chia ra các dấu ấn ung thư thành
hai nhóm chính như sau:
- Các chất là dấu ấn ung thư tế bào: có thể phát hiện được bằng kỹ
thuật hoá mô miễn dịch, ví dụ: thụ thể đối với hormon progesterone hoặc
oestrogen trong carcinoma tuyến vú; các sản phẩm gene tại tế bào ung thư.

- Các chất là dấu ấn ung thư thể dịch: là các KN hoà tan lưu hành trong
máu, dịch não tuỷ, nước bọt hay dịch dạ dày,… các chất này lại được chia
làm hai nhóm:
+ Các chấ
t là dấu ấn qua trung gian đối với ung thư: các chất này xuất
hiện dưới tác động của khối u nhưng không phải do khối u sản xuất ra. Ví dụ:
các men GGT, LDH trong ung thư gan…, các kháng thể (KT) chống KN ung
thư, chống đến các men liên quan đến ung thư.
+ Các chất là dấu ấn do chính khối u sản sinh ra và được bài xuất vào
trong huyết thanh hoặc các dịch khác của cơ thể gồm hai nhóm:
. Các hormones Gastrin, Serotonin: các enzyme PAP (Prostatic acid
photphattaza), PSA và các protein như Calcitonin, Thyroglobulin,
Ferritin…
. Các kháng nguyên liên quan đến ung thư như CEA (Carcino Embrynoic
Antigen), AFP (Alpha Fetoprotein), CA19–9 (Cancer Antigen 19–9), CA72–4
(Cancer Antigen 72–4).



17
* Thoạt đầu, các KN được phát hiện bằng các kháng thể đặc hiệu đa dòng,
gồm các KN bào thai, một số protein hoặc glycoprotein tế bào. Sự ra đời của
kỹ thuật lai tạo tế bào, đã cho phép tạo ra tế bào đơn dòng sản xuất KT đơn
clone, từ đó nhiều KN ung thư mới đã được phát hiện bằng cách sử dụng KT
đơn dòng.
1.4.4. Tính chất của dấu ấn ung thư
* Một dấu hiệ
u sinh học khối u lý tưởng phải có những đặc tính sau:
- Độ đặc hiệu cao, không phát hiện thấy ở người khỏe mạnh.
- Độ nhạy cao, có thể phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm, thậm chí

khi mới chỉ có một vài tế bào ung thư xuất hiện.
- Đặc hiệu cho cơ quan bị bệnh, chỉ ra được cơ quan bị ung thư.
- Phản ánh được tình trạng tiến triể
n của khối u, tương ứng với giai
đoạn bệnh hoặc thể tích khối u.
- Có khả năng chỉ ra được sự thay đổi ở bệnh nhân ung thư sau điều trị.
- Có giá trị tiên lượng bệnh và giá trị dự đoán có thể tin cậy được
* Tuy vậy cho đến nay vẫn chưa có một dấu ấn ung thư nào có đầy đủ các
tiêu chuẩn kể trên, nghĩa là có được độ nhạy và
độ đặc hiệu cao đạt 100%,
tính đặc trưng đối với cơ quan đích và chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh.
Do đó thông thường phải phối hợp đồng thời nhiều dấu ấn ung thư khác
nhau có liên quan trong chẩn đoán bệnh và các dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng khác. Ví dụ CEA và CA19–9 trong ung thư đại trực tràng; PSA và
PAP trong ung thư tiền liệt tuyến; CA72–4, CA19–9 và CEA trong
UTDD;… Giá trị của các dấu ấn khối u chủ yếu giúp cho phát hiệ
n, đánh
giá kết quả điều trị, phát hiện ung thư tái phát sau điều trị.



18
1.4.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ các chất chỉ điểm ung thư
* Nồng độ và hoặc sự thay đổi của một chất chỉ điểm ung thư trong máu và
trong các dịch cơ thể khác nhau bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:
- Tổng số lượng tế bào sinh ra chất chỉ điểm, như vậy sẽ phụ thuộc
vào: độ lớn,
độ lan toả, và giai đoạn khối u.
- Tốc độ giải phóng chất chỉ điểm ung thư từ tế bào khối u, hoặc từ bề
mặt tế bào khối u.

- Tốc độ tổng hợp, sản sinh ra chất chỉ điểm ung thư.
- Sự thể hiện của chất chỉ điểm: sự tăng nồng độ của chất chỉ điể
m sẽ
không xảy ra nếu khối u không mang hoặc không thể hiện chúng ra bên
ngoài, hoặc khối u là loại không bài tiết. Chất chỉ điểm ung thư không xuất
hiện do các tế bào sản xuất ra nó không bài tiết nó vào trong dịch cơ thể.
- Sự cung cấp máu cho khối u: nếu sự cung cấp này ít thì trong máu sẽ
có ít chất chỉ điểm ung thư do khối u đó bài tiết ra.
- Mức độ hoại tử của khối u: tế bào c
ủa những khối u lớn khi phân huỷ
gây ra sự tăng nồng độ của chất chỉ điểm ung thư, cho nên có thể không
tương xứng với kích thước khối u. VD: trong trường hợp điều trị hoá chất
độc tế bào và điều trị phóng xạ.
- Tốc độ phân huỷ của chất chỉ điểm ung thư: nếu có sự rối loạn về
bài tiết, giáng hoá trong suy thậ
n, suy gan, tắc mật thì nồng độ chất chỉ
điểm cũng tăng lên một cách bất thường.
1.4.6. Các chất chỉ điểm u (dấu ấn ung thư) trong UTDD
1.4.6.1. Các chất là dấu ấn ung thư thể dịch
* CEA (Carcino Embryonic Antigen)



19
- Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen)
là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư đường tiêu hóa
nói chung. Năm 1965, Gold–Freedman đã phát hiện từ một khối u của đại
tràng.
- Bản chất của CEA là một glycoprotein có trọng lượng phân tử
180 kilo Daltons (180.000 Daltons), gồm hai thành phần cấu thành là

Carbohydrate (Chiếm 40–60%) và protein là một chuỗi peptid. Những
nghiên cứu bằng kháng thể đơn dòng cho tới nay đã nhận biết được 6 quyết
định kháng nguyên khác nhau.
- Tương tự nh
ư AFP, CEA là một kháng nguyên ung thư phôi thai
được sản xuất trong đời sống phôi và bào thai. Trong quá trình phát triển
bào thai, CEA được hình thành chủ yếu trong ống tiêu hoá và tụy tạng như
một kháng nguyên bề mặt tế bào và được bài tiết vào trong các dịch của cơ
thể, sự sản xuất kháng nguyên này bị kìm hãm sau sinh nhưng không hoàn
toàn. Quá trình tổng hợp CEA vẫn tiếp tục ở người trưởng thành, tuy nhiên
ở mức độ rất thấp. Tuy nhiên trong một vài ung thư nhất định, sự
kìm hãm
trên được giải tỏa khiến cho nồng độ của kháng nguyên này tăng lên trong
máu.
- Kháng nguyên này có thể phát hiện được trong máu, dịch hút màng
phổi, dịch màng bụng, dịch não tuỷ, dịch tiết đường bụng. Ngưỡng bình
thường trong huyết thanh cho cả người hút và không hút thuốc lá là: 0–4,6
ng/ml (Sử dụng Enzymun–Test CEA), từ 4,6–10ng/ml là vùng giới hạn
(Borderlin zone) cho cả bệnh lành tính và ác tính, giá trị vượt quá 20ng/ml
là chỉ điểm rõ rệt (Clear indication) của một bệnh lý ác tính. CEA có thể
tăng hơi cao không thường xuyên ở người nghiện thuốc lá, uống rượu và
phụ nữ có thai trong những tháng đầu và một số bệnh lành tính khác (Xơ



20
gan, viêm gan mạn, viêm tuyến tụy…), tuy nhiên trong các trường hợp này
mức CEA có xu hướng ở phần thấp của giới hạn bệnh lý và thường mất đi
sau khi tình trạng lâm sàng tốt lên. Trái lại trong các u ác tính không được
điều trị thì mức CEA tăng liên tục, khởi đầu tăng theo kiểu cấp số mũ.

Những nghiên cứu về CEA trong huyết tương cho thấy nồng độ CEA ở
người bình thường là dưới 5ng/ml.
- Ứ
ng dụng lớn nhất của CEA là đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng
bệnh, theo dõi tình trạng tái phát bệnh và di căn trong ung thư đường tiêu
hóa.
* CA19–9 (Cancer Antigen 19–9) = GICA (Gastrointestinal Cancer
Antigen)
- Năm 1979, báo cáo đầu tiên về một kháng thể đơn dòng (1116NS –
19–9) được công bố bởi Koprowski, KT này phản ứng với dòng ung thư đại
trực tràng ở người. Sau khi phân lập, người ta tìm thấy KN của nó là một
phân tử glycolipid với trọng lượng 210 kilo Daltons ( 210.000 Daltons),
đây là m
ột KN bề mặt tế bào ung thư, được đặt tên là CA19–9 hay GICA
(Gastrointestinal Cancer Antigen).
- CA19–9 cũng được sản xuất tại các tế bào biểu mô dạ dày, ruột non,
đại tràng và tụy phôi thai. Phân loại theo kháng thể miễn dịch ghi dấu, thì
CA 19–9 là chất chỉ điểm do chính bản thân khối u bài tiết ra, rồi giải
phóng vào máu. Thời gian bán huỷ của CA19–9 là 8 ngày.
- CA19–9 có bản chất là glycopeptid, trong đó 5 đơn vị đường liên kết
với nhau bởi acid Sialic và Fucopentoses. CA19–9 chỉ có ở
những người
mang kháng nguyên Lewis dương tính (chiếm 93–95% dân số). Ở Việt



21
Nam người có nhóm kháng nguyên Lewis âm tính khá cao (16,18%), như
vậy trên lâm sàng gặp tỷ lệ âm tính giả là khá cao.
- CA19–9 không phải là một KN đặc hiệu tổ chức, cũng không phải là

KN đặc hiệu khối u. Yếu tố liên quan đến chẩn đoán chính của nó là chẩn
đoán sớm, theo dõi quá trình điều trị và phát hiện sự tái phát của ung thư ở
những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá.
- Ở người bình thường, CA19–9 chỉ tồn tại vớ
i một hàm lượng thấp
(< 33 UI/ml). Trong một số bệnh lành tính như: xơ gan mật, viêm túi mật,
nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, viêm gan nhiễm độc…thì hàm lượng
CA19–9 trong huyết thanh có thể tăng đến 100 UI/ml, gặp với tần xuất 14-
33% tuỳ từng loại bệnh. Nếu hàm lượng CA19–9 > 100 UI/ml nhiều khả
năng là có sự hiện diện của một bệnh ác tính nào đó ở hệ tiêu hoá, có thể là
ung thư đạ
i trực tràng, ung thư dạ dày, ung thư tụy tạng hay ung thư gan
mật,….Nếu kết hợp trên những bệnh nhân có biểu hiện sụt cân và đau
bụng,… thì độ nhạy cho chẩn đoán bệnh ung thư là 62% với độ đặc hiệu là
97%.
* CA72–4 (Cancer Antigen 72–4) = TAG–72 (Tumor Associated
Glycoprotein 72)
- Năm 1981 một báo cáo đã được công bố bởi Colcher và cộng sự về
sự sản sinh ra một kháng thể đơn dòng B72.3, kháng thể này chống lại tr
ực
tiếp chiết xuất màng của ung thư vú di căn như là một KN. KT này phản
ứng với một chất xác định (CA72–4) nằm trên một phức hợp glycoprotein
liên kết khối u, có phân tử lượng cao dạng nhày (có khối lượng phân tử trên
1 triệu), và được nhắc đến như là TAG–72.



22
- CA72–4 là KN liên kết ung thư, được xác định bằng 2 KT đơn dòng
đặc hiệu B72.3 và CC49, nên có tên gọi là CA72–4

- CA72–4 là KN có bản chất là glycoprotein, có trọng lượng phân tử
khoảng 200.000- 400.000 Daltons.
- CA72–4 là kháng nguyên tồn tại với nồng độ thấp ở người bình
thường, được phát hiện trong máu, có thể tăng trong ung thư dạ dày, đại
trực tràng và buồng trứng, đặc biệt trong UTDD nó có giá trị trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi sau điều trị bệnh.
- Giá tr
ị bình thường của CA72–4 là 0,6 – 6,9 UI/ml.
- CA72–4 kết hợp với CEA và CA19–9 sẽ làm tăng giá trị trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi sau điều trị bệnh UTDD. Một số nghiên cứu
còn cho rằng CA72–4 có độ nhạy cao hơn các dấu ấn ung thư khác trong
việc phát hiện di căn xa, tuy nhiên còn chưa thống nhất.
* Các chất là dấu ấn ung thư thể dịch khác
- AFP(Alpha Fetoprotein): là một glycoprotein gồm 591 amino acid,
được mã hóa bởi gene AFP. Đây là một kháng nguyên bào thai, thường gặp
nồng độ rất thấp ở người lớn, nếu nồng độ này trong huyết thanh >
500ng/ml thì có thể là một dấu hiệu của ung thư gan, ung thư tế bào
mầm,…Có một số nghiên cứu thấy tỷ lệ AFP dương tính ở bệnh nhân
UTDD là 8,4% [51].
- CA24–2: là một một marker ung thư bản chất là carbohydrate, có
liên quan đến UTBM tuyến nói chung và được lựa chọn để đánh giá nguy
cơ di căn ung thư.
- Ngoài ra còn một số
dấu ấn như: CA50 (cancer antigen 50), …



23
* Phương pháp phát hiện dấu ấn ung thư thể dịch
Nguyên lý của phương pháp:

Phản ứng kết hợp KN- KT là cơ sở của mọi phép đo miễn dịch, được
mô tả bằng phương trình:
KN (Antigen) + KT (Antibody) = Phức hợp KN- KT
Phản ứng kết hợp KN- KT có tính đặc hiệu cao nhờ khả năng kết hợp
đặc hiệu của KN với vị trí đặc hiệu của KT theo nguyên tắc “tra ổ khóa”,
đồ
ng thời cũng có độ đặc hiệu cao cho phép phát hiện các chất có nồng độ rất
thấp trong các dịch sinh học. Do vậy phản ứng dùng để phát hiện và định
lượng các chất trong dịch sinh học như: các protein huyết thanh, các chất chỉ
điểm khối u, các hormon, các thuốc,…
Hiện nay, phương pháp chủ yếu để xác định các chất chỉ điểm ung thư
là phương pháp miễn dịch. Từ thập kỷ 80 c
ủa thế kỷ trước, nhờ tiến bộ vượt
bậc của công nghệ gene đã sản xuất một cách dễ dàng hàng loạt KT đơn dòng
(Monocloal antibodies), các KT này đặc hiệu với phân tử cần xác định, do đó
được sử dụng trong xét nghiệm chất chỉ điểm khối u, để làm tăng độ nhạy và
độ đặc hiệu của chẩn đoán ung thư.
Kỹ thuật chung nhất hiện nay theo nguyên lý ph
ản ứng “Sandwich
principle” (kẹp đôi Sandwich): Chất chỉ điểm ung thư là một KN được kẹp
vào giữa hai KT đơn dòng và không có sự cạnh tranh KN; KT thứ nhất được
gắn vào thành giếng phản ứng, KT thứ hai được gắn với chất phát tín hiệu
(chất đồng vị phóng xạ, chất huỳnh quang hoặc enzym,…). Như vậy nếu có
KN trong huyết thanh thì KT sẽ bắt lấy và phản ứng KN kết hợp KT
đã xảy ra
tạo phức hợp KN- KT, phức hợp KN- KT này sẽ được phát hiện nhờ các chất
phát tín hiệu. Có thể phát hiện tia phóng xạ với các chất phát tín hiệu là