Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định típ virus trên bệnh nhân Herpes sinh dục tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

trờng đại học y h nội




lê huyền my



Nghiên cứu đặc điểm lâm sng
v định týp virus trên bệnh nhân herpes
sinh dụC tại bệnh viện Da Liễu trung ơng






Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số:60.72.35




luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Trần Lan Anh

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

trờng đại học y h nội




lê huyền my



Nghiên cứu đặc điểm lâm sng
v định týp virus trên bệnh nhân herpes
sinh dụC tại bệnh viện Da Liễu trung ơng









luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2010

Lời cảm ơn

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
PGS. TS. Trần Hậu Khang, giám đốc bệnh viện Da liễu Trung Ương,
Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trờng Đại học Y Hà Nội, ngời luôn tạo mọi
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
PGS. TS. Trần Lan Anh, phó chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trờng Đại học
Y Hà Nội, trởng phòng Đào tạo và nghiên cứu khoa học, bệnh viện Da Liễu
Trung Ương, ngời thầy luôn tận tình dạy bảo tôi, luôn tin tởng và động viên
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
PGS. TS Phạm Văn Hiển, nguyên viện trởng viện Da liễu Quốc Gia,
nguyên chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trờng Đại học Y Hà Nội, ngời đã luôn
dạy bảo, hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
ThS. Trần Mẫn Chu, phó viện trởng bệnh viện Da liễu Trung Ương
cùng toàn thể cán bộ Viện Da liễu, Bộ môn Da liễu đã luôn dạy bảo, hớng
dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình tôi học tập tại Viện và Bộ môn.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ngời thân trong gia đình đã
luôn chăm lo, động viên tôi, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn.
Mục lục

Nội dung Trang
Các chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Chơng 1 Tổng quan
3
1.1
Loét sinh dục
3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2
Các loét sinh dục do các nhiễm trùng LTQĐTD
3
1.1.3
Tình hình loét sinh dục do các bệnh LTQĐTD trên thế
giới và ở Việt Nam
6
1.1.4
Các loét sinh dục không do các nhiễm trùng LTQĐTD
8
1.2 Herpes sinh dục
12
1.2.1 Lịch sử nghiên cứu 12
1.2.2 Virus gây bệnh herpes sinh dục 13
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng 18
1.2.4 Các kỹ thuật chẩn đoán phòng thí nghiệm 21
1.2.5
Tình hình herpes sinh dục trên thế giới và ở Việt Nam
23
Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
26

2.1 Đối tợng nghiên cứu
26
2.2
Vt liu nghiờn cu
26
2.3 Phơng pháp nghiên cứu
27
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.3.3 Các bớc tiến hành 28
2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
34
2.5 Xử lý số liệu
35
2.6 Khống chế sai số
35
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu
35
Chơng 3 kết quả
36
3.1

Xỏc nh t l nhim HSV v nh tớp virus trờn cỏc
bnh nhõn loột sinh dc
36
3.1.1
T l bnh nhõn loột sinh dc do herpes sinh dc trong
s bnh nhõn khỏm

37

3.1.2
T l loột sinh dc do herpes trong s loột sinh dc
36
3.1.3
Xỏc nh HSV v nh tớp virus bng k thut PCR
37
3.1.4
Phõn b tớp virus herpes simplex theo gii tớnh
39
3.1.5
Phõn b tớp HSV theo giai on
40
3.1.6
Kt qu mt s xột nghim
40
3.2
c im lõm sng v mt s yu t liờn quan
41
Chơng 4 bn luận
55
4.1
T l HSV trờn bnh nhõn loột sinh dc v nh tớp HSV
55
4.1.1
T l loột sinh dc do herpes
55
4.1.2
nh tớp virus herpes simplex
56
4.2

c im lõm sng v mt s yu t liờn quan
63
kết luận
72
Kiến nghị
74
Tài liệu tham khảo
Mẫu phiếu điều tra

các chữ viết tắt


Tắt
Tiếng Anh Tiếng Việt
BN



Bệnh nhân
CDC

Centers for Disease
Control and Prevention

Trung tâm phòng chống
bệnh tật Hoa Kỳ

DNA

Deoxyribo nucleic acid


HIV


Human
Immunodeficiency virus
Virus gây suy giảm miễn
dịch ở ngời

HHV Human Herpes virus Virus herpes ở ngời
HSV

Herpes simplex virus

Virus herpes simplex

HSV1


Herpes simplex virus
type 1

Virus herpes simplex típ 1

HSV2


Herpes simplex virus

type 2

Virus herpes simplex típ 2

LTQĐTD



Lây truyền qua đờng
tình dục

TCYTTG

WHO
Tổ chức y tế thế giới

THCS

Trung học cơ sở
THPT

Trung học phổ thông



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (NTLTQĐTD) (STIs) và
HIV là một trong những vấn đề sức khoẻ được quan tâm hiện nay. Theo báo

cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng một
triệu ca mắc các NTLTQĐTD được phát hiện [74], trong đó loét sinh dục là
một hội chứng thường gặp và có nguy cơ lây truyền HIV cao. Cũng theo tổ
chức y tế thế giới, chẩ
n đoán và điều trị hiệu quả các NTLTQĐTD, đặc biệt là
các bệnh có loét đường sinh dục là một trong những biện pháp giảm lan
truyền HIV [42].
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hiện nay herpes sinh dục là một trong
những STI thường gặp trên thế giới và chiếm khoảng 70-80% các vết loét
sinh dục [19]. Các tác giả Corey L, Fields B.N, Haibo Wang, Roizman B
nhận thấy tỷ lệ kháng thể kháng herpes ở gái mại dâm và người có nhiều bạn
tình lên tới 95% [24],[30,[35],[62]. Các nghiên cứu c
ũng cho thấy hầu hết
herpes sinh dục là do virus herpes simplex típ 2 (HSV-2) gây nên. Tuy nhiên
một số thông báo gần đây cho thấy herpes sinh dục có thể gây nên bởi HSV-1
và xu hướng ngày càng tăng.
Nhiễm herpes sinh dục là nhiễm suốt đời vì virus theo đường thần kinh cư
trú tại các tế bào hạch cảm giác cạnh cột sống gây nên những đợt tái phát sau
này và có thể để lại nhiều hậu quả cho người bệnh. Ở phụ nữ mang thai, nhất
là những trường hợ
p nhiễm HSV ở 3 tháng cuối thai có thể gây hậu quả
nghiêm trọng cho thai nhi như xảy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh hoặc gây
nhiễm herpes ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ tử vong cao [31].
Herpes sinh dục cũng là gánh nặng y tế cho cộng đồng. Tâm lý lo lắng,
căng thẳng, cảm giác đau rát, chi phí điều trị là những vấn đề ảnh hưởng tới
chất lượng cuộc sống củ
a người bệnh [26]. Nhiễm herpes có thể không biểu
hiện triệu chứng lâm sàng, đặc biệt những trường hợp có tổn thương ở cổ tử
2

cung, hậu môn, bệnh nhân không nhận biết được để có biện pháp đề phòng
lây nhiễm và người bệnh vẫn lây truyền virus này ra cộng đồng. Theo các
chuyên gia y tế, ở Việt Nam có hàng triệu người mắc herpes sinh dục nhưng
vì nhiều lý do, có đến 3 phần 4 số người không đi khám và bệnh herpes sinh
dục được cho là chưa đánh thức được sự quan tâm của cộng đồng. Kinh tế mở
cửa, sự phát triển của công nghệ thông tin, giao lư
u văn hoá giữa các nước
trên thế giới tạo điều kiện cho những thay đổi về phong cách sống, hành vi
tình dục của con người. Những sự thay đổi đó đã và đang ảnh hưởng tới tình
hình nhiễm herpes sinh dục. Ở Việt nam, số các trường hợp nhiễm herpes
sinh dục đang gia tăng, tuy nhiên tại Bệnh viện Da Liễu trung ương chưa có
đề tài nào nghiên cứu về loét sinh dục do virus herpes simplex. Để chẩn
đoán
HSV phòng thí nghiệm, có nhiều kĩ thuật có thể triển khai như xét nghiệm tế
bào Tzanck, ELISA, nuôi cấy, PCR Áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử
trong đó có kỹ thuật PCR chẩn đoán virus Herpes simplex đem lại cơ hội
chẩn đoán chính xác các trường hợp nhiễm herpes có biểu hiện lâm sàng,
đồng thời góp phần nghiên cứu về dịch tễ học các chủng herpes simplex gây
bệnh. Với mong muốn tìm hiểu về bệnh herpes sinh dục và các týp virus gây
bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định típ virus trên bệnh nhân herpes
sinh dục tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương, với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HSV và định típ virus bằng kĩ thuật PCR trên
những bệnh nhân loét sinh dục đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW từ 1-
10/2010.
2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh herpes
sinh dục.

3

Chương I
TỔNG QUAN
1.1 LOÉT SINH DỤC
1.1.1 Khái niệm
Loét sinh dục là bệnh lý loét ở bộ phận sinh dục, gây nên do các
NTLTQĐTD và không do NTLTQĐTD.
Các loét sinh dục do các NTLTQĐTD thường gặp là giang mai giai đoạn
I, hạ cam, herpes sinh dục, u hạt bạch huyết hoa liễu (LGV), u hạt bẹn
(Donovanosis). Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, loét sinh dục do
các tác nhân LTQĐTD làm tăng nguy cơ lan truyền HIV, vì vậy quản lý đối
tượng này là rất cần thiết.
Các loét sinh dục không do bệnh LTQĐTD g
ồm chấn thương, chốc loét,
bệnh
Behçet, hội chứng Stevens Johnson, hồng ban cố định nhiễm sắc, ung
thư tế bào đáy, tế bào gai sinh dục, các bệnh da có bọng nước
1.1.2 Các loét sinh dục do các nhiễm trùng LTQĐTD [ 3],[15],[31]:
1.1.2.1 Giang mai giai đoạn I
Giang mai là một bệnh nhiễm trùng toàn thân gây nên do xoắn trùng
Treponema pallidum. Giang mai giai đoạn I kéo dài từ 6-8 tuần, biểu hiện lâm
sàng gồm:
- Săng giang mai: Thường khu trú tại nơi xoắn trùng xâm nhập vào cơ thể,
là vết trợt nông do mất một phần thượng bì, hình tròn hay bầ
u dục, bề mặt
bằng phẳng, màu đỏ thịt tươi, nền rắn mỏng như tờ bìa, không ngứa, không
đau không hoá mủ, thường kèm theo viêm hạch. Ở nam giới, vị trí thường gặp
4

là rãnh quy đầu, phanh dương vật, niêm mạc bao da quy đầu, bẹn, xương mu
Ở nữ hay gặp ở môi lớn, môi bé, mép sau âm hộ, lỗ niệu đạo, cổ tử cung

- Hạch: Hạch lân cận thường viêm, hạch rắn, có một hạch to hơn gọi là
hạch chúa, không đau, di động, không dính vào da, không làm mủ.
Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tiền huyết thanh : Trong vòng 12 ngày đầu, các phản ứng
huyết thanh âm tính.
+ Giai đoạn huyết thanh : Các ph
ản ứng huyết thanh dương tính.
1.1.2.2 Bệnh Hạ cam
Là một bệnh cấp tính, lây truyền qua đường tình dục, có thời gian ủ bệnh
ngắn 2-5 ngày. Căn nguyên gây bệnh là trực khuẩn gram âm Haemophilus
ducreyi.
Biểu hiện đầu tiên là sẩn mềm, xung quanh có quầng đỏ, sau 24-48 giờ
tiến triển thành mụn mủ rồi trợt loét. Vết loét đau, sói mòn, không cứng, bờ
vòng cung, hàm ếch. Nền phủ bởi dịch tiết mủ hoại tử
vàng hoặc xám. Số
lượng vết loét có thể một hoặc nhiều do tính chất tự lây nhiễm. Vị trí: Nam
hay gặp ở bao quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật. Nữ hay gặp ở âm hộ,
môi lớn, môi bé, âm vật, cổ tử cung, hậu môn Các vị trí ngoài sinh dục: Vú,
đùi, niêm mạc miệng
Khoảng 1-2 tuần khi tổn thương đầu tiên xuất hiện hạch bẹn viêm đau,
thường một bên. Hạch sưng nóng, đỏ rồ
i mềm, lùng nhùng, vỡ tự nhiên, mủ
đặc sánh như kem. Triệu chứng toàn thân có thể sốt nhẹ, mệt mỏi.
Xét nghiệm nhuộm Gram dịch vết loét có thể thấy trực khuẩn bắt màu
Gram âm giống như đàn cá bơi, nhưng thường khó phát hiện do lẫn nhiều vi
5

khuẩn khác. Nuôi cấy trên môi trường thạch giàu dinh dưỡng có hemoglobin
và huyết thanh vi khuẩn mọc sau 2-4 ngày.
1.1.2.3 Bệnh u hạt lympho sinh dục

Còn gọi là bệnh hột xoài hay Nicolas- Favre, do vi khuẩn Chlamydia
trachomatis týp L1, L2, L3 gây ra.
- Thương tổn tiên phát là sẩn, loét nông hoặc chợt, thương tổn dạng
herpes hoặc viêm niệu đạo không đặc hiệu. Nam hay bị ở dương vật hoặc hạ
nang; nữ hay bị ở môi lớn, môi nhỏ, chạc âm hộ, tiền đình âm đạ
o. Mạch bạch
huyết viêm tạo thành hột xoài, sau có thể vỡ tạo nên các đường ngầm và lỗ rò
niệu đạo gây xơ hoá, sẹo gây chít hẹp bao quy đầu ở nam, nữ bị phù nề sinh
dục.
- Giai đoạn thứ phát (Hội chứng bẹn= inguinal syndrome):
Bệnh có thể biểu hiện bệnh lý viêm trực tràng, quá sản tổ chức bạch huyết
quanh trực tràng và ruột gây áp xe quanh trực tràng, gây các lỗ dò trực tràng-
âm đạo và trự
c tràng ụ ngồi, dò hậu môn và gây chít hẹp trực tràng (Hội
chứng Jersild).
Chẩn đoán bằng phản ứng cố định bổ thể, thử nghiệm kháng nguyên Frei
và phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, PCR.
1.1.2.4 Bệnh Donovanosis
Là nhiễm khuẩn mãn tính, lây truyền qua tiếp xúc tình dục. Tổn thương là
những vết loét dạng u hạt ở vùng sinh dục hoặc lân cận, gây nên bởi trực
khuẩn Calymmatobacterium granulomatis hay còn gọi là Donovania
granulomatis.
6

Thời gian ủ bệnh từ 1 đến 4 tuần. Tổn thương ban đầu là một sẩn cục, sau
đó loét ra tạo thành vết sùi, có mủ bẩn, bờ hơi nổi cao, sùi che lấp vết loét
phía dưới. Thường vết loét không đau, hạch không sưng to. Giai đoạn cuối
hạch bạch huyết bị tắc nghẽn gây phù voi ở bộ phận sinh dục.
Nhuộm soi dịch vết loét hoặc sinh thiết có thể thấy thể
Donovan hình gậy,

có 2 cục ở hai đầu như cục pin, nằm trong tế bào đơn nhân to. Có thể nuôi cấy
hoặc làm phản ứng kết hợp bổ thể.
1.1.2.5 Loét cấp tính âm hộ
Được xếp vào nhóm các bệnh LTQĐTD, do sử dụng các dụng cụ kích
thích vào âm vật, âm hộ gây sưng nề, loét, đau ở vùng âm hộ.
1.1.2.6 Nhiễm HIV giai đoạn tiên phát
Có thể loét niêm mạc miệng, sinh dục.
1.1.2.7 Herpes sinh dục
Sẽ đề
cập ở mục 1.2.
1.1.3 Tình hình loét sinh dục do các bệnh LTQĐTD trên thế giới và ở
Việt Nam
1.1.3.1 Trên thế giới
Loét sinh dục là tổn thương thường gặp trong các bệnh LTQĐTD, đặc biệt
ở các nước có khí hậu nhiệt đới. Ở châu Phi, tỉ lệ bệnh nhân loét sinh dục là
10-30% trong tổng số bệnh nhân đến khám vì các bệnh LTQĐTD. Tỉ lệ loét
sinh dục ở Mỹ và châu Âu là 2-5%, còn ở Hồng Kông là 6% [49]. Nhìn
7

chung, trên thế giới, loét sinh dục không được báo cáo, thống kê đầy đủ do đó
khó có số liệu chính xác về tỉ lệ mắc và tỉ lệ lưu hành trên thế giới. Hơn nữa,
các nguyên nhân gây loét sinh dục (trừ giang mai), thường không đủ điều kiện
phương tiện kỹ thuật cho chẩn đoán, nhất là ở các nước đang phát triển. Ngay
cả khi có đủ các phương tiện để chẩn đoán, vẫn có từ 15-30% tr
ường hợp
không xác định được căn nguyên [54].
Loét sinh dục gặp nhiều ở các nước đang phát triển hơn ở các nước công
nghiệp hoá. Đồng thời các căn nguyên gây loét sinh dục cũng khác nhau giữa
các quốc gia này. Loét sinh dục do u hạt lympho hoa liễu và Donovanosis hay
gặp ở vùng nhiệt đới. Ở Canada [59], giang mai và u hạt lympho hoa liễu ít

gặp, tuy nhiên gần đây tỷ lệ giang mai đang tăng ở một số vùng như
Vancouver, the Yukon, Toronto, Montreal Loét sinh dục do bệnh hạ
cam
thường gặp ở châu Phi. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới các nguyên nhân gây
loét sinh dục như điều kiện vệ sinh khi quan hệ tình dục, các yếu tố kinh tế xã
hội, giới của bạn tình, số lượng bạn tình, tỷ lệ HIV, tình trạng sử dụng ma tuý,
gái mại dâm… [20],[49],[56],[69].
1.1.3.2 Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về loét sinh dục và herpes sinh dục.
Nghiên cứu của Lý Vă
n Sơn và cộng sự [4] cho thấy tỷ lệ loét sinh dục và
herpes sinh dục trong số bệnh nhân nữ đến khám vì các bệnh LTQĐTD ở
Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Thừa Thiên Huế (2007) là 14,22% và
12,25%.
Theo số liệu báo cáo hàng năm của Viện Da Liễu quốc gia cho thấy tình
hình loét sinh dục trong 5 năm từ 2004-2008 như sau:
8

Bảng 1.1: Tình hình loét sinh dục theo thống kê của Viện Da Liễu
quốc gia trên toàn quốc trong 5 năm (2004-2008)

Năm
STIs
2004 2005 2006 2007 2008
Giang mai I 136 66 65 74 51
Hạ cam 357 328 136 111 151
Hột xoài 161 131 43 1 7
Herpes sinh dục 2068 1602 2011 5678 3158
Tổng số 3367 2127 2255 5864 3367
Như vậy theo số liệu báo cáo trên, ở Việt Nam loét sinh dục do herpes sinh

dục chiếm đa số (>90%). Loét sinh dục do các nhiễm trùng LTQĐTD như
giang mai I, hạ cam, hột xoài có xu hướng giảm dần hoặc hầu như rất ít gặp,
trong khi loét sinh dục do herpes sinh dục lại có xu hướng tăng lên.
1.1.4 Loét sinh dục không do các bệnh LTQĐTD [3],[15],[31]
1.1.4.1 Aphthous và hội chứng Behçet
- Aphthous
Là một bệnh lý chưa rõ nguyên nhân, thường gặp, tái phát nhiều lần. Biểu
hiện là vết loét ở
niêm mạc miệng và/sinh dục. Vết loét mềm mại, trợt hình
bầu dục, bờ đều đặn, đáy có màu vàng bơ, bao phủ bởi quầng viêm màu đỏ,
lành trong vòng 7-10 ngày. Có thể có tiền triệu ngứa, rát ở vùng sắp mọc tổn
thương. Đau nhưng ít có viêm hạch kế cận, trừ trường hợp bội nhiễm.
9

- Hội chứng Behçet
Là bệnh lý hệ thống gây tổn thương ở nhiều cơ quan: Da, niêm mạc, mắt,
tim mạch, tiêu hoá, phổi, khớp, hệ tiết niệu Hiện nay bệnh được coi là bệnh
lý viêm mạch tự miễn và có liên quan đến HLA-B51. Tổn thương loét dạng
Aphthous ở sinh dục chiếm 60-90%, có thể đơn độc hoặc nhiều, thường có
giới hạn rõ, nông hoặc sâu, màu vàng, hay gặp bội nhiễm, đau nhiều, khi lành
dễ
để lại sẹo. Vị trí thường gặp ở bìu, dương vật, háng với nam và âm hộ, âm
đạo, cổ tử cung với nữ.
1.1.4.2 Các ung thư vùng sinh dục
- Ung thư tế bào đáy
Là loại ung thư thường gặp nhất trong các ung thư da, 1% có tổn thương ở
bộ phận sinh dục. Biểu hiện đầu tiên là một vết trợt nhỏ, nông, dạng như một
chỗ lõm rất bé (Bôđê), màu đỏ s
ẫm, giới hạn rõ, nền thâm nhiễm nhẹ, thường
có vẩy tiết phủ.

Tiến triển chậm, ít khi xâm nhập vào hạch bạch huyết hoặc phổi, xương,
thận, màng cứng tuỷ sống.
- Ung thư tế bào gai
Là loại ung thư khởi phát từ tế bào thượng bì của da, niêm mạc, chiếm
khoảng 20% trong các ung thư da. Biểu hiện là mảng đỏ hồng hoặc giống với
màu da bình thường, bề m
ặt ướt, thâm nhiễm xuất hiện ở vùng hậu môn, sinh
dục. Có thể gặp vết loét sùi lâu lành tạo thành những nụ sùi, giãn mạch xung
quanh thương tổn. Cơ năng thấy đau, ngứa tại tổn thương. Các loét dễ chảy
10

máu khi có sang chấn nhỏ, tiến triển nhanh và di căn nhiều hơn so với ung thư
tế bào đáy.
Hồng sản Queyrat là ung thư tế bào gai khu trú ở niêm mạc sinh dục nam
với biểu hiện là mảng đỏ giới hạn rõ, bề mặt ướt, vị trí ở quy đầu hoặc mặt
trong vùng da quy đầu. Thường gặp ở nam giới hẹp bao quy đầu, có thể liên
quan tới virus gây u nhú ở người.
- Bệnh Bowen
Là thể ung thư
tế bào gai khu trú có thể gây tổn thương vùng sinh dục.
Lâm sàng là mảng cộp không thâm nhiễm màu đỏ, kích thước nhỏ, trên chứa
vảy màu trắng hoặc hơi vàng, dễ bong, bề mặt đỏ chảy nước hoặc thấy các
nhú, nhưng không chảy máu. Tổn thương có bờ rõ, hình nhiều cung, hơi nổi
cao trên mặt da.
- Paget ngoài vú: là bệnh lý hiếm gặp ở sinh dục, hậu môn và những vùng
chứa nhiều tuyến mồ hôi đầu huỷ. Bi
ểu hiện ban đầu là mảng đỏ, giới hạn rõ,
ngứa rất nhiều dẫn đến xuất hiện các vết xước. Lâu ngày tạo thành các vết
trợt, loét, đóng vảy tiết.
1.1.4.3 Các tổn thương niêm mạc trong các hình thái dị ứng thuốc

Một số thể lâm sàng của dị ứng thuốc loại hình chậm gây loét sinh dục
như hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, hồng ban cố định nhiễm
sắc, hội chứng Lyell, đỏ da toàn thân do thuốc.
- Hội chứng Stevens-Johnson: Bọng nước tập trung chủ yếu vùng hốc
tự nhiên mắt, mũi, miệng, sinh dục có thể kèm theo bọng nước rải rác trên
11

người. Toàn trạng bệnh nhân thường sốt cao, viêm phổi, rối loạn chức năng
gan, thận.
- Hồng ban đa dạng: tổn thương là sẩn phù, trên có bọng nước hoặc
mụn nước tập hợp hình bia bắn. Vị trí chủ yếu ngoài da, một số trường hợp
thấy tổn thương niêm mạc sinh dục gây trợt, loét vùng sinh dục.
- Hồng ban cố định nhiễm sắc: bắ
t đầu là một dát đỏ, sau dần dần xuất
hiện bọng nước, dập vỡ, bong vảy để lại vết thâm. Khi người bệnh sử dụng lại
thuốc đã gây dị ứng thì tổn thương lại xuất hiện ở vị trí cũ.
- Đỏ da toàn thân: Các vùng da đỏ bắt đầu từ chỗ kín, các nếp gấp rồi
lan ra khắp người. Trên nền da đỏ có vảy bong thành đám (th
ể khô) hoặc có
mụn nước, chảy nước (thể ướt), có thể loét niêm mạc sinh dục.
- Hội chứng Lyell: tổn thương ban đầu giống ban dạng sởi hoặc tinh
hồng nhiệt, trên đó nhanh chóng hình thành bọng nước nông, lùng nhùng lan
rộng toàn thân. Bọng nước rất dễ bị trợt ra để lại nền đỏ, tiết dịch. Dấu hiệu
Nikolsky dương tính. Viêm loét niêm mạc sinh dục, các hốc tự nhiên. Toàn
trạng n
ặng, rối loạn nước điện giải, chức năng gan thận, tỷ lệ tử vong cao.
1.1.4.4 Các biểu hiện niêm mạc của nhóm bệnh da có bọng nước tự miễn
- Bệnh Duhring brocq: khởi phát thường ngứa tại vùng sắp nổi tổn
thương. Thương tổn cơ bản là bọng nước, dát đỏ, sẩn phù, mụn nước, bọng
nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ, s

ẩn phù xắp xếp thành đám dạng
herpes, phân bố đối xứng. Hiếm khi có tổn thương niêm mạc. Dấu hiệu
Nikolsky âm tính.
- Bệnh Pemphigus: tổn thương là bọng nước xuất hiện chủ yếu trên nền
da trông bình thường. Ngoài các tổn thương da, niêm mạc miệng, sinh dục có
12

thể tổn thương, đặc biệt trong hình thái Pemphigus vulgaris, dấu hiệu
Nikolsky dương tính.
- Pemphigoid bọng nước: là bệnh da có tổn thương bọng nước ở dưới
thượng bì, tiến triển mạn tính, hay gặp ở người lớn tuổi. Tổn thương là những
bọng nước căng xuất hiện trên nền da đỏ hoặc da bình thường. Dấu hiệu
Nikolsky âm tính. Tổn thương niêm mạc sinh dục có thể gặp.
1.2 B
ỆNH HERPES SIMPLEX Ở DA VÀ NIÊM MẠC
1.2.1 Lịch sử nghiên cứu
Thuật từ herpes được sử dụng từ thời Ai Cập là “to creep” và được sử
dụng trong y học ít nhất 2500 năm. Sốt lạnh do herpes được mô tả bởi Roman
100 năm sau công nguyên. Nhiễm virus herpes simplex cũng được ghi lại từ
thời Hy Lạp cổ đại. “Herpes” là một từ Latin có nguồn gốc từ tiếng Hy lạp cổ.
“Herpein” có nghĩa là trườn, bò, tương ứng v
ới sự lan truyền tổn thương ở da
một cách tự nhiên [30],[62].
Lần đầu tiên (năm 1736) bệnh được chính thức mô tả bởi bác sỹ người
Pháp tên là John Astruc và chuyên luận của ông về bệnh lây truyền qua
đường tình dục được dịch ra tiếng Anh năm 1754.
Bệnh cũng được ghi nhận bởi các nhà hoa liễu học vào thế kỷ 19. Năm
1893 Unna chẩn đoán herpes sinh dục chiếm 9,1% trong 946 gái mại dâm đến
khám tại phòng khám của ông. Nă
m 1886 Diday và Doyon xuất bản chuyên

khảo Les Herpes genitaux mô tả herpes sinh dục thường xuất hiện sau nhiễm
trùng sinh dục như giang mai, hạ cam, lậu… chuyên khảo cũng mô tả trường
hợp tái phát.
Đầu năm 1960, Schneeweiss ở Đức, Dowdle và Nahmias ở Mỹ đó báo cáo
HSV có thể tách ra thành 2 loại kháng nguyên nhờ xét nghiệm phản ứng trung
13

hoà kháng nguyên với vị trí lấy virus. Quan sát này đã mở ra nghiên cứu
chuẩn xác về herpes sinh dục vào cuối thập niên 1960.
Theo báo cáo Hội nghị quốc tế của ủy ban Quốc tế về phép gọi tên virus
(ICTV) năm 2002 tại New York, HSV được xếp vào họ Herpesviridae, dưới
họ Alphaherpesvirinae, giống simplexvirus, gồm hai loài HSV-1 và HSV-2
hay còn gọi HSV típ1 và típ2. HSV là những virus tạo hủy hoại nhanh và rõ
ràng trên nuôi cấy tế bào, gây nhiễm tiềm tàng tại hạch thần kinh giao cảm, có
khả năng tái hoạt độ
ng [5],[19],[30].
1.2.2 Virus Herpes simplex
Theo phân loại về các virus herpes gây bệnh ở người (Human Herpes
virus- HHV) của A J Davison [9], có 8 loại HHV được kí hiệu từ HHV-1 đến
HHV-8. Virus herpes simplex gồm hai loài là HSV-1 và HSV-2 hay chính là
HHV-1 và HHV-2. Mỗi loại HHV có khả năng gây bệnh khác nhau. Bảng
thống kê dưới đây chỉ ra các loại virus herpes và khả năng gây bệnh của
chúng.
Bảng 1.2 Các virus herpes ở người - Human Herpes Virus (HHV)

Họ Dưới họ Loài Khả năng gây bệnh
HHV-1 Herpes simplex
virus-1 (HSV-1)
Bệnh Herpes simplex
ở da, niêm mạc, chủ

yếu ở nửa trên cơ thể
Herpesviridae


Alphaherpesvi
rinae
HHV-2


Herpes simplex
virus-2 (HSV-2)
Bệnh Herpes simplex
ở da, niêm mạc, chủ
yếu ở nửa dưới cơ thể
14

HHV-3 Varicella zoster
virus (VZV)
Thuỷ đậu và Zona
Gammaherpes
virinae
HHV-4 Epstein Barr virus
(EBV)
Nhiễm trùng tăng
bạch cầu đơn nhân, u
lympho Burkitt, u
lympho hệ thống thần
kinh trung
ương/AIDS,
carcinoma ở mũi

họng, bạch sản lông
(cùng HIV)
HHV-5 Cytomegalovirus
(CMV)
Hội chứng nhiễm
trùng tăng bạch cầu
đơn nhân, viêm võng
mạc
HHV-6 Roseolovirus
(Virus Herpes ái
tính với tế bào
lympho)
Bệnh phát ban ở trẻ
em
Betaherpesviri
nae
HHV-7 Roseolovirus Bệnh phát ban ở trẻ
em
Gammaherpes
virinae
HHV-8 Virus gây
Sarcoma kaposi-
một týp của
Rhadinovirus
(KSHV)
Sarcoma Kaposi,
bệnh Castleman
15

1.2.2.1 Cấu trúc virus Herpes simplex

Hạt virus hoàn chỉnh có kích thước 120-200 nm, đa số hình cầu, gồm 4
thành phần cấu trúc từ trong ra ngoài:
- Bộ máy di truyền (Genome)
Genome của HSV là 1 sợi ADN kép, trọng lượng phân tử khoảng 100 triệu
Dalton, dài 152 kbp, tỉ lệ (G+C) chiếm 68% (HSV-1)- 69% (HSV-2), mã hóa
84 protein. ADN được bao bọc bởi protein kiềm để cùng tạo nên lõi hạt virus.
- Capsid
Capsid bao bọc ADN, là thành phần đảm bảo cấu trúc hình học của virus,
kích thước khoảng 125nm, đối xứng hình khối bao bọc nucleocapsid hình trụ,
162 mặt g
ồm 150 mặt 6 cạnh và 12 mặt 5 cạnh nằm ở 12 đỉnh.
- Tegument
Là cấu trúc sợi nằm giữa lớp capsid và vỏ ngoài, được cấu tạo từ hàng
chục protein và glycoprotein cấu trúc có nguồn gốc virus. Tergument mang
những quyết định kháng nguyên chung cho 2 loài (glycoprotein gD) hoặc đặc
hiệu loài (gG1 và gG2). Có thể dễ dàng phân biệt hai loài HSV bằng kháng
thể đơn dòng kháng gG1 hay gG2 [20],[30].
- Vỏ ngoài (Envelope)
Là màng lipid 2 lớp, tạo thành khi virus nảy chồi qua lá trong màng nhân tế
bào vật chủ. Vỏ ngoài có nhiều gai cấu t
ạo từ khoảng 11 glycoprotein và một
số protein không gắn đường [30].
16

1.2.2.2 Sự nhân lên của virus [7]
Gồm các giai đoạn:
- Gắn màng
- Giải phóng nucleocapsid và tergument vào bào tương, vận chuyển
nucleocapsid đến lỗ màng nhân
- Giải phóng AND vào nhân

- Phiên mã, dịch mã lớp IE và E
- Tổng hợp AND virus
- Phiên mã, dịch mã lớp L
- Lắp ráp hạt virus
- Giải phóng hạt virus hoàn chỉnh
1.2.2.3 Nhiễm tiềm tàng
Là quá trình tránh hàng rào miễn dịch cũng như hiệu quả của thuốc kháng
virus. Tái hoạt động của virus nhiễm tiềm tàng phụ thuộc vào sự toàn vẹn củ
a
đường thần kinh. Trong nhiễm tiên phát, virus gây nhiễm đuôi thần kinh bằng
con đường thần kinh hướng tâm với vận tốc trung bình khoảng 10mm/giờ đến
thân tế bào thần kinh giao cảm, tồn tại suốt đời ở đó dưới dạng episome.
Trong nhiễm tiềm tàng, virus không nhân lên nên không mẫn cảm với các
thuốc kháng virus tác động vào quá trình tổng hợp ADN. Khi tái hoạt động,
virus lại lan đi theo đường thần kinh trung tâm-ngoại vi, gây bệnh tái phát ở
vị trí nhiễm tiên phát ho
ặc ở gần đó. Virus tái hoạt động có thể gây triệu
chứng lâm sàng hoặc chỉ đơn thuần bài xuất virus. Khác với các bệnh nhiễm
trùng như sởi, rubella… kháng thể thường có vai trò bảo vệ, nhưng trong
nhiễm HSV, cá thể có kháng thể trung hòa và miễn dịch tế bào vẫn có thể tái
phát bọng nước. Tái phát bệnh thường tự nhiên nhưng cũng có thể do sang
17

chấn tình cảm hay tác nhân vật lý, phơi nhiễm với tia cực tím, sốt, tổn thương
mô, ức chế miễn dịch [20],[30],[62].
1.2.2.4 Sinh bệnh học
HSV nhân lên tại các tế bào trung bì và thượng bì nơi virus xâm nhập, sau
đó gây nhiễm các đầu mút thần kinh, nucleocapsid virus được vận chuyển đến
thân tế bào thần kinh giao cảm, nhân lên tại đây và các tổ chức thần kinh lân
cận rồi gây nhiễm ngược trở lại bề mặt da, niêm mạc bằng con đườ

ng thần
kinh giao cảm ngoại vi. Không xác định được khoảng thời gian từ lúc nhiễm
tới khi virus tới hạch thần kinh [20],[30].
Cả HSV-1 và HSV-2 đều có phiên mã liên quan tới nhiễm tiềm tàng với
cấu trúc gần như tương tự nhưng đôi chỗ có trình tự khác nhau và là yếu tố
quyết định sự khác biệt trong nhiễm tiềm tàng của 2 loài herpes. Điều kiện bắt
buộc của tái hoạt động là virus không còn ở trạng thái nhi
ễm tiềm tàng mà
chuyển sang chu kỳ nhân lên hoàn thiện để tổng hợp virus mới. Ở một mức
độ nào đó, các yếu tố phiên mã của tế bào, yếu tố làm hạn chế quá trình tổng
hợp protein virus và đáp ứng vật chủ cũng góp một vai trò trong hiện tượng
nhiễm tiềm tàng và tái hoạt động của virus [30].
1.2.2.5 Đáp ứng miễn dịch
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể
Kháng thể
IgM xuất hiện sau nhiễm virus khoảng 2 tuần và mất đi sau 8
tuần. IgG và IgA xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại lâu hơn. Kháng thể trung
hòa kháng glycoprotein B, glycoprotein C, glycoprotein D và glycoprotein
H/L [20].
18

Hầu hết các bệnh nhân đều có kháng thể kháng một số loại protein của
virus, chủ yếu là glycoprotein vỏ và một số proteincapsid như glycoprotein B,
glycoprotein C, glycoprotein D, glycoprotein E, VP5, VP16, ICP35 [20].
- Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
Nhìn chung, tế bào CD4+ có thể tiết cytokin của đáp ứng miễn dịch phụ
thuộc tuyến ức típ 1 gây tiết cytokin kháng virus và hoạt hóa tế bào CD8+
(INF- α, gamma, IL-2, IL-12) và típ 2 kích thích sản xuất kháng thể trung hòa
qua tương tác với tế bào lympho B (IL-4, IL-5 và IL-10) hoặc cả hai loại. Như
vậy, đáp ứng miễn dịch phụ thuộc tuyến ức típ 1 chủ yếu khống chế nhiễm

HSV, còn típ 2 lại khống chế quá trình lan truyền từ tế bào này sang tế bào
khác [33],[44],[46].
- Đáp ứng miễn dịch tại chỗ
Ở niêm mạc mắt và đường sinh dục đều có đáp ứng miễn dịch dịch thể và
miễn dịch tế bào với phần tử virus gây nhiễm tại chỗ [30].
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng [15],[31],[39]
1.2.3.1 Herpes môi, miệng
Thường gặp do HSV-1, có thể do HSV-2, biểu hiện:
- Sốt, đau họng, các mụn nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ phù nề,
tổn thương trợt, loét ở lưỡi, khẩu cái, lợi, niêm mạc miệng, môi.
- Hạch to, thường gặp hạch cổ, hạch dưới hàm.
- Khỏi trong vòng 2 tuần-3 tuần.
19

- Tổn thương tái phát thường có tiền triệu ngứa, rát ở ranh giới với vùng
môi đỏ.
1.2.3.2 Herpes sinh dục
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào các yếu tố như: loại virus, khả năng cảm
nhiễm trước đó, giới tính, tình trạng miễn dịch cơ thể hiện tại, tuổi, chủng tộc,
vị trí phơi nhiễm…
- Herpes sơ phát:
+ Thời gian ủ bệnh từ 2-20 ngày, trung bình 6 ngày, có hoặc không có
triệ
u chứng toàn thân.
+Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, đau đầu. Có thể có rối loạn tiểu
tiện hay viêm màng não thoáng qua.
+ Thương tổn da:
Khởi phát có cảm giác khó chịu, ngứa rấm rứt ở vùng sắp mọc thương tổn,
sau 4-8 giờ xuất hiện mụn nước thành chùm trên nền ban đỏ. Chùm mụn nước
nhanh chợt vỡ ra để lại vết trợt nông, đau rát. Các vết trợt này có thể liên kế

t
với nhau thành các vết trợt lớn hơn có hình vòng cung.
Vị trí thương tổn: hầu hết các bệnh nhân có thương tổn ở sinh dục ngoài,
nhưng có khi tổn thương ở trong niệu đạo, gây đi tiểu buốt, đau và tiết dịch
nhày, triệu chứng giống như viêm niệu đạo không đặc hiệu, nhưng tiểu buốt
hơn.
. Ở nữ: thường gặp niêm mạc âm hộ, âm đạo. Cổ
tử cung sưng đỏ, tiết
dịch trong, có khi có mủ hoặc máu.
. Ở nam: thường gặp bao dương vật, rãnh quy đầu.
Bệnh kéo dài 2 -3 tuần và tự ổn định sau 2 tuần.