Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y H Nội
[\




đặNG HồNG MINH







Nghiên cứu ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
HìNH ảNH HọC chảy máu dới nhện
ở NGƯờI CAO TUổI



luận văn thạc sĩ y học


Chuyên ngành: tHầN KINH
Mã số: 60.72.21

Ngời hớng dẫn khoa học:
pGs.TS. nGUYễN pHƯƠNG mỹ



H Nội - 2008
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




đặNG HồNG MINH










Nghiên cứu ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
HìNH ảNH HọC chảy máu dới nhện
ở NGƯờI CAO TUổI

luận văn thạc sĩ y học











H Nội - 2008



Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học trờng Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, Sở Y tế Tỉnh Hải Dơng, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Hải Dơng đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo
trong hội đồng chấm đề cơng và hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo, giúp đỡ
tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Để có đợc thành quả này tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS. Nguyễn Phơng Mỹ ngời thầy đã chỉ bảo và luôn tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai đặc biệt là đơn vị điều trị tai biến mạch máu não, phòng
KHTH, phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi luôn luôn nhớ ơn sự giúp đỡ vô t, tận tình của bạn bè, đồng nghiệp
những ngời đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tụi vụ cựng bit n nhng ngi thõn trong gia ỡnh,bn bố, ng
nghip ó ng viờn, chia s, to iu kin cho tụi trong quỏ trỡnh hc tp v
nghiờn cu.
H Ni, thỏng 2 nm 2009
ng Hng Minh





Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
học chảy máu dới nhện ở ngời cao tuổi" là đề tài do tự bản thân tôi thực
hiện. Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng công
bố ở bất kỳ một công trình nào khác.


Đặng Hồng Minh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét đại cương về người cao tuổi 3
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Đặc điểm sinh lý ở người cao tuổi 3
1.1.4. Đặc điểm bệnh lý ở người cao tuổi 4
1.2. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu dưới nhện 5
1.3. Tình hình nghiên cứu CMDN ở Việt Nam và trên thế giới 6
1.3.1. Thế giới 6
1.3.2. Việt Nam 7
1.4. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não. 9
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện 9
1.4.2. Hệ thống động mạch não 12
1.4.3. Hệ tĩnh mạch não 15
1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CMDN 16
1.5.1. Các nguyên nhân gây CMDN 16
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh của CMDN 17
1.6. Lâm sàng CMDN 18
1.6.1. Tính chất khởi phát bệnh 18
1.6.2. Triệu chứng lâm sàng 18
1.6.3. Các biến chứng của CMDN 20
1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng 22
1.7.1. Xét nghiệm dịch não-tuỷ 22
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ-não 23

1.7.3. Chụp cộng hưởng từ 24
1.7.4. Chụp mạch máu não số hóa xóa nền 24
1.7.5. CCLVT nhiều dãy đầu dò 25
1.7.6. Siêu âm Doppler xuyên sọ 25
1.7.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác trong CMDN 26
1.8. Chẩn đoán 26
1.8.1. Chẩn đoán xác định 26
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt 26


1.9. Điều trị 27
1.9.1. Điều trị ngoại khoa 27
1.9.2. Điều trị nội khoa 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Các biến nghiên cứu 33
2.2.3. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học CMDN ở người cao tuổi 38
3.1.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nhiên cứu 38
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 40
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh học 45
3.1.4. Điều trị 49
3.1.5. Tiến triển của CMDN 50
3.2. Nhận xét một số nguyên nhân CMDN ở người cao tuổi 50
3.2.1. Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên

nhân phình mạch não
51
3.2.2. Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên
nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não
52
3.2.3. Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên
nhân chấn thương
53
Chương 4.
BÀN LUẬN 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CMDN ở người cao tuổi 54
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 54
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 57
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh học của CMDN 69
4.2. Nhận xét một số nguyên nhân gây CMDN 75
KẾT LUẬN 78
TÀILIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



CHỮ VIẾT TẮT


CLVT Cắt lớp vi tính
CMDN Chảy máu dưới nhện

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Thời gian vào viện sau tai biến 39
Bảng 3.2. Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử . 39
Bảng 3.3. Hoàn cảnh khởi bệnh 40
Bảng 3.4. Tính chất khởi phát 40
Bảng 3.5. Triệu chứng khởi phát 41
Bảng 3.6. Các triệu chứng thời kỳ toàn phát 41
Bảng 3.7. Tình trạng ý thức 42
Bảng 3.8. Tình trạng cơ tròn 42
Bảng 3.9. Tình trạng huyết áp khi vào viện 42
Bảng 3.10. Nhiệt độ 43
Bảng 3.11. Các biến chứng thường gặp 43
Bảng 3.12. Thời gian xuất hiện biến chứng 44
Bảng 3.13. Các bệnh đồng diễn 44
Bảng 3.14.Thời điểm chụp CLVT so với thời điểm khởi phát bệnh 45
Bảng 3.15. Trên phim chụp CLVT sọ-não 46
Bảng 3.16. Số lượng túi phình ở một bệnh nhân 47
Bảng 3.17. Kích thước túi phình 48
Bảng 3.18. Kích thước cổ túi phình 48
Bảng 3.19. Vị trí túi phình 49
Bảng 3.20. Phương pháp điều trị 49
Bảng 3.21. Tiến triển của CMDN 50
Bảng 3.22. Nguyên nhân CMDN 50
Bảng 3.23. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN ở người cao tuổi
do nguyên nhân phình mạch não
51
Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do dị dạng
thông động-tĩnh mạch não 52

Bảng 3.25. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do chấn thương 53



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. 38
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo bảng phân loại CMDN của Hunt và Hess 45
Biểu đồ 3.4. Kết quả chụp CLVT theo phân loại của Fisher 46
Biểu đồ 3.5. Kết quả chụp mạch não 47





11-12,16,28-29,38,45-47,67,74
1-10,13-15,17-27,30-37,39-44,48-66,68-73,75-103

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dưới nhện (CMDN) hay chảy máu màng não là một thể của
tai biến mạch não máu chảy vào khoang dưới nhện và hoà lẫn với dịch não-
tuỷ-bao gồm chảy máu dưới nhện tiên phát và thứ phát. CMDN tiên phát là
máu chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện còn CMDN thứ phát là máu từ
trong nhu mô não tràn vào khoang dưới nhện. Khoảng 85% CMDN nguyên
nhân do dị dạng mạch não [

39], [69], [72], [75], [76].
Tai biến mạch não nói chung và CMDN nói riêng là vấn đề sức khỏe
toàn cầu. Hàng năm ở Anh có khoảng 5.000 người bị CMDN do vỡ phình
mạch [
43], ở Bắc Mỹ là 30.000 trong đó tỷ lệ tử vong hoặc để lại di chứng
nặng nề là 40%-60% [
46]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ CMDN
chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tai biến mạch não [
66], [75], [42].
Nghiên cứu của The Across Group ở Ôxtrâylia và Niu Dilân từ 1995 đến
1998 ở 2,8 triệu dân cho kết quả như sau: tỷ lệ mới mắc là 8,1/100.000
dân/năm, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đầu là 39%, trong đó 76% có phình
mạch não, 59% được điều trị phẫu thuật trong vòng 48 giờ đầu [
26]. Một
nghiên cứu khác của Rooij N K và cộng sự năm 2007 thấy tỷ lệ mới mắc xấp
xỉ 9/100.000 dân/năm, tỷ lệ này còn cao hơn nữa ở Nhật Bản (22,7/100.000
dân) và Phần Lan (19,7/100.000 dân) [
66]. Nghiên cứu của Pobereskin năm
2001 ở Devon và Cornwall (thuộc Vương quốc Anh) với dân số 1.504.847
người cho kết quả: có 800 bệnh nhân CMDN, tỷ lệ mới mắc hàng năm là
9,71/100.000 dân, 21% tử vong trong 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần
đầu, 44% tử vong trong tháng đầu, 3/4 tử vong xảy ra trong ba tháng đầu của
bệnh. Tỷ lệ CMDN ở người trên 60 tuổi cao hơn gấp 2,95 lần so với người
dưới 60 tuổi [
63].
CMDN có tỷ lệ tử vong cao, những người sống sót thường mang di
chứng nặng nề, không những ảnh hưởng tới đời sống sinh hoạt lao động của
2

bản thân người bệnh mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và

xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh.
Ngày nay với sự phát triển không ngừng của nền kinh tế xã hội, sự tiến
bộ vượt bậc của y học, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao nên tuổi thọ
trung bình trong dân số tăng lên, số người già bị CMDN càng nhiều.V
ấn đề
điều trị, chăm sóc nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và để lại di chứng ở người cao
tuổi gặp rất nhiều khó khăn vì tuổi càng cao thì các yếu tố nguy cơ càng nhiều
và tiên lượng càng nặng.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
CMDN như của Nguyễn Văn Đăng, Lê Văn Thính, Phạm Thị Hiền,
Đàm Duy
Thiên đánh giá một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân CMDN trong đó tuổi
cao cũng là một yếu tố tiên lượng nặng [
16].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chính thức nào đề cập đến vấn đề
CMDN ở người cao tuổi.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh chảy máu
dưới nhện ở người cao tuổi.
2. Nhận xét một số nguyên nhân của chảy máu dưới nhện ở người
cao tuổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét đại cương về người cao tuổi
1.1.1. Định nghĩa người cao tuổi

Người cao tuổi là người từ 60 tuổi trở lên (theo qui ước chung của Liên
hiệp quốc và Pháp lệnh người cao tuổi của nước ta) [
24], [11].
1.1.2. Dịch tễ
- Nhìn chung nữ giới có tuổi thọ trung bình cao hơn nam giới do vậy
trong số người cao tuổi thì nữ nhiều hơn nam [
11].
- Sự phân bố người cao tuổi không đồng đều giữa các vùng địa lý. Ước
tính tỷ lệ người cao tuổi nhiều nhất ở Đông Á (29,89%), Nam Á (27,44%),
sau đó là châu Âu (11,51%), châu Phi (9,09%), châu Mỹ La tinh (8,32%), Bắc
Mỹ (6,82%) và ít nhất ở châu Úc (0,57%) vào năm 2025 [
11].
- Sự phân bố người cao tuổi cũng không giống nhau giữa nông thôn và
thành thị, số người cao tuổi ở thành thị ngày càng nhiều hơn ở nông thôn.
- Ở Việt Nam (1999), tổng số dân là 76.327.900 người, số người từ 60
tuổi trở lên là 6.199.600 người (8,12%), trong đó nam chiếm 41,53% còn nữ
58,54% [
11].
1.1.3. Đặc điểm sinh lý ở người cao tuổi
- Qua một thời gian dài phát triển và tồn tại, cơ thể có những biến đổi
nhất định dẫn đến tuổi già, đó chính là quá trình lão hóa, quá trình này diễn ra
ở mức tế bào, mô và cơ quan.
- Lão hóa liên quan với những biến đổi nhịp sinh lý của các mô, khả
năng phục hồi nhịp sinh lý chậm chạp. Khi tuổi đã cao, sự già hóa vây bọc tất
cả các cơ
quan, hệ thống cả về hình thái lẫn chức năng nhưng đặc biệt ở hệ
thống thần kinh và tuần hoàn.
4

- Sự già hóa hệ thần kinh không chỉ chi phối sự lão hóa cơ thể nói

chung, lão hóa các chức năng não bộ sẽ làm biến đổi khả năng tổng hợp, điều
hòa mối tương quan giữa các trung tâm.
- Đặc điểm chung của sự lão hóa, là tính không đồng đều, không đồng
thì, không đồng tốc.
- Ngoài ra tuổi càng tăng thì sự điều chỉnh cân bằng nội môi càng giảm
dẫn đến tình trạng rối lo
ạn cân bằng nội môi kéo dài là nguyên nhân gây ra
bệnh tật.
1.1.4. Đặc điểm bệnh lý ở người cao tuổi
- Ở người cao tuổi có sự giảm khả năng và hiệu lực các quá trình tự
điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ các chất
dinh dưỡng đồng thời có rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng tự vệ đối với
các yếu tố gây bệnh như nhiễm khuẩn, nhiễm độc…Do đó tuổi cao không
phải là bệnh nhưng tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển.
- Tính chất đa bệnh lý: người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một
lúc do đó phải hết sức thận trọng trong khám, chẩn đoán và điều trị tránh
những sai sót đáng tiếc.
- Ở người cao tuổi, bệnh thườ
ng không điển hình do đó dễ sai lạc chẩn
đoán cũng như đánh giá tiên lượng.
- Khả năng hồi phục kém: Do đặc điểm cơ thể già đã suy yếu đồng thời
lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc, trong đó có nhiều bệnh mạn tính nên mặc
dù đã qua giai đoạn cấp tính nhưng thường hồi phục rất chậm do đó công tác
điều trị và phụ
c hồi chức năng gặp rất nhiều khó khăn.
5

1.2. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu dưới nhện
Dịch tễ học CMDN ở các vùng, miền và mỗi quốc gia có những đặc
điểm khác nhau [

66].
Nghiên cứu của Pobereskin năm 2001 ở Devon và Cornwall thuộc
Vương quốc Anh với dân số 1.504.847 người cho kết quả như sau: có 800
bệnh nhân CMDN, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân. Trong số
bệnh nhân tử vong có 21% tử vong trong 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần
đầu, 44% tử vong trong tháng đầu, 3/4 số tử vong xảy ra trong ba ngày đầu
của bệnh. Tỷ lệ CMDN ở người trên 60 tuổi cao hơn gấp 2,95 lần so với
người dưới 60 tu
ổi [63].
Theo nghiên cứu của Wood MJ và Nowitzke AM năm 2005 ở Ôxtraylia
trên 3,7 triệu dân thấy tỷ lệ mới mắc của CMDN là 9,4/100.000 dân/năm.Tỷ
lệ mắc tăng lên theo lứa tuổi, ở độ tuổi trên 80 là 38,8/100.000 dân, tử vong
33,1% (6% tử vong trước khi đến viện) [
77].
Ở Hoa Kỳ CMDN chiếm 2-5% tổng số trường hợp tai biến mạch não
mới, tỷ lệ mới mắc 10.5/100.000 dân/năm, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi (trung
bình là 55), tỷ lệ tử vong là 51% và một phần ba để lại di chứng cần được
chăm sóc lâu dài, tử vong chủ yếu xảy ra trong hai tuần đầu (10% tử vong
trước khi đến viện, 25% tử vong trong 24 giờ đầu của bệnh) [
72].
Năm 2007 Rooij N K và cộng sự đã phân tích 51 nghiên cứu ở 21 quốc
gia trên 45.821.896 người/năm thấy : tỷ lệ mới mắc ở Nhật Bản là
22,7/100.000 dân/năm, Phần Lan là 19,7/100.000 dân/năm, Nam Mỹ và
Trung Mỹ là 4,2/100.000 dân/năm, 9,1/100.000 dân/năm ở những vùng khác.
Tỷ lệ mới mắc tăng từ 0,1 (nhóm tuổi dưới 25) đến 1,61 (nhóm tuổi trên
85).Ở nữ tỷ lệ mới mắc cao hơn nam 1,24 lần, sự khác biệt này bắt
đầu ở độ
tuổi 55 và tăng lên theo tuổi [
66].
Ở Việt Nam còn ít tài liệu nghiên cứu về vấn đề này.

6

1.3. Tình hình nghiên cứu CMDN ở Việt Nam và trên thế giới.
1.3.1. Thế giới
Chảy máu dưới nhện cũng như tai biến mạch não nói chung là vấn đề
thời sự đã được các nước nghiên cứu từ lâu.
Trong cuốn “Historiae apoplecticorum” được ghi chép năm 1658 Wepfer
đã mô tả chi tiết bốn trường hợp chảy máu trong sọ nhưng không có trường
hợp CMDN nào được làm rõ [
62].
Theo Pearce J M S những trường hợp CMDN đầu tiên đã được mô tả từ
thời vua Bible đệ nhị mà theo cách diễn đạt của Hippocrat là sự ngập máu
não, nhưng đó chỉ là những gợi ý chưa được chứng minh cụ thể. Phải đến năm
1718, trường hợp CMDN đầu tiên mới được Dionis mô tả một cách rõ ràng
[
62], [9 ].
Năm 1761, Morgagni thông báo một trường hợp chảy máu màng não và
cho rằng nguyên nhân do phình mạch não [
62].
Năm 1764, Domenico đã mô tả dịch não-tủy trong khoang dưới nhện và
chỉ ra dịch não-tủy lưu thông trong các não thất [
62].
Năm 1813, John Blackall mô tả chi tiết CMDN ở một phụ nữ với các
triệu chứng lâm sàng điển hình [
62].
Năm 1819, Serres phân biệt chảy máu trong não và CMDN [
62].
Năm 1828, John Abercrombie đã chia bệnh nhân thành ba nhóm lâm sàng:
- Chảy máu não tiên phát
- Nhồi máu não hay thiếu máu não cục bộ

- Chảy máu dưới nhện
Năm 1891, Quincke phát minh phương pháp chọc dò dịch não-tuỷ đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán CMDN là chọc dò dịch não-tuỷ có máu không đông [
9].
7

Chụp mạch não đã được Egas Monis đưa vào từ năm 1927 cho phép
nhận thấy tận gốc các dị dạng mạch não ở bệnh nhân CMDN.
Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch mới cho phép
chụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi và trung tâm cơ thể. Phương pháp
này được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa như Tim-mạch, Thần
kinh, Hô hấp, Tiêu hoá [
65].
Năm 1965, Mayazaki và Kato đã sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá
tình trạng các mạch máu não đoạn ngoài sọ. Kỹ thuật này không cho phép
đánh giá tình trạng mạch máu não đoạn trong sọ [
18], [19], [20]. Năm 1982,
Aaslid và cộng sự đã sử dụng máy siêu âm Doppler đầu dò với tần số thấp
2 MHz cho phép sóng siêu âm xuyên qua được cấu trúc của xương sọ và đo
tốc độ dòng máu ở các động mạch não của đa giác Willis [
20].
Ngày 1 tháng 10 năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời
chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên. Ban đầu để tạo một quang ảnh cần
phải mất hai ngày.Từ đó kỹ thuật này liên tục phát triển và hoàn thiện, tới
năm 1995 với thời gian một giây có thể tạo 64 quang ảnh (lớp cắt), phần mềm
tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và ảnh ba chiều, cho phép xác
định rõ: vị trí, kích th
ước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được
động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các
loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN với độ chính xác cao [

12],
[
64], [30].
Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đề
lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, xử trí các biến chứng, tiên lượng CMDN.
1.3.2. Việt Nam
Từ thập kỷ 60 thế kỷ XX, những nghiên cứu về CMDN đã được tiến
hành ở Việt Nam.
8

Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn đã nêu
một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình động
mạch não (1962) [
6].
Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch
sống-nền theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não.
Dựa vào những kỹ thuật mới Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên
cứu về các dị dạng mạch máu não và các biến chứng của nó. Năm 1982 ông
đã thông báo kết quả 25 trường hợp dị dạng mạch máu não v
ới biến chứng
chảy máu và thiếu máu cục bộ [
7]. Luận án Phó tiến sĩ của Nguyễn Văn Đăng
(1990) “Góp phần nghiên cứu lâm sàng chẩn đoán và xử trí chảy máu trong sọ
ở người trẻ dưới 50 tuổi”, đề cập đến một phần CMDN và cho thấy chảy máu
dưới nhện chiếm 63,33% trong tổng số chảy máu trong sọ [
8].
Năm 1991, phương pháp chụp cắt lớp vi tính sọ-não được áp dụng đã
góp phần không nhỏ trong chẩn đoán CMDN.
Năm 1993, Phạm Thị Hiền trong luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II đã
đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí CMDN [

9].
Năm 1996, Lê Văn Thính và cộng sự đã đưa ra một số nhận xét về lâm
sàng của CMDN [
17].
Năm 2000 kỹ thuật Doppler xuyên sọ được ứng dụng đầu tiên tại Khoa
Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, phương pháp này không gây nguy hại, có thể
tiến hành liên tục, ngay tại giường bệnh để theo dõi co thắt mạch, có độ đặc
hiệu cao đặc biệt đối với động mạch não giữa.
Năm 2002 Lê Văn Thính và cộng sự nghiên cứu 96 bệnh nhân CMDN
điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh việ
n Bạch Mai từ tháng 1 năm 2001
đến tháng 6 năm 2002 đã đưa ra nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí
chảy máu dưới nhện và một số biến chứng của nó [
21].
9

1.4. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện [
13]
Ngoài cột sống và hộp sọ, tuỷ sống và não còn được ba màng bao bọc và
bảo vệ là:
- Màng cứng.
- Màng nhện.
- Màng mềm hay màng nuôi.
Giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau lại có các
khoang để làm nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất
còn chứa dịch não-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống.
1.4.1.1. Màng cứng
Màng cứng gồm hai lá: lá ngoài dính chặt vào xương sọ, lá trong là một
màng xơ bền chắc dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị rách

trong các chấn thương ở sọ. Mặt trong của màng cứng nhẵn bóng được tạo
thành nhiều vách ngăn ở những vùng khác nhau của não, đó là lều tiểu não,
lều tuyến yên, lều của hành khứu, liềm não.
1.4.1.2. Màng nhện
Màng nhện là một màng có hai lá, nằm giữa màng cứng và màng mềm.
Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện, đó là khoang ảo.
Phầ
n màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe các rãnh
trên bề mặt của não mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm (trừ rãnh gian
bán cầu). Ở phía trên của bán cầu đại não, màng mỏng và trong suốt, ở nền
não thì dày hơn.
1.4.1.3. Màng mềm
Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc não và tuỷ sống.Nó đi sâu vào
các khe, các rãnh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não Cùng với các mạch
máu, màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thấ
t III và
đám rối màng mạch não thất IV.
10

Trên bán cầu đại não màng mềm còn bao bọc các mạch máu nhỏ đi
vuông góc vào trong não và các nhân xám dưới vỏ (đi theo các động mạch
trung ương).
1.4.1.4. Khoang dưới nhện
Là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang có chứa dịch
não-tuỷ. Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua lỗ giữa (lỗ Magendie)
và hai lỗ bên (lỗ Luschka). Không có sự nối thông trực tiếp giữa khoang dưới
cứng và khoang dưới nhện.
Khoang dưới nhện ở vùng tuỷ tương đối rộng h
ơn ở não, rộng nhất là ở
vùng đuôi ngựa. Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng

ở đốt sống cùng II (S
II
).
Có bốn khoang lớn là:
- Bể hành-tiểu não được hình thành do màng nhện đi ngang qua giữa
hành não và tiểu não. Nó liên tiếp ở dưới với khoang dưới nhện của tuỷ sống.
- Bể cầu-tiểu não là khoang nằm ở phía trước của cầu não. Trong khoang
có động mạch thân nền.
Phía dưới thông với khoang dưới nhện của tuỷ sống.
Phía trên thông với bể gian cuống.
- Bể gian cuống là khoang ở giữa hai cuống đại não. Trong bể có vòng
động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác. Bể hố bên đại
não hay bể Sylvius ở thung lũng Sylvius, có chứa động mạch màng não giữa
được hình thành do màng nhện bắt ngang qua rãnh bên ở mỗi bán cầu đại não.
- Bể vòng quanh (bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên) là khoang nằm
giữa khối thể chai và mặt trên của tiểu não. Bể này chứa tĩnh mạch não lớn và
tuyến tùng.
Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa th
ị giác, bể sau giao
thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai.
11

1.4.1.5.Hạt nhện
Hạt nhện hay hạt Pacchioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo
thành từng búi. Các hạt này xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo các
xoang tĩnh mạch sọ.
Các hạt nhện có thể đào sâu vào mặt trong các xương sọ não. Trên mặt
của các hạt nhện có một lớp tế bào trung mô. Dịch não-tuỷ qua hạt nhện được
hấp thụ vào các xoang tĩnh mạch sọ.
1.4.1.6. Các mạch máu của màng não

Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn.
- Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh
sàng trước và nhánh sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động
mạch màng não giữa.
- Hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa và nhánh màng não
phụ (là nhánh của động mạch hàm trên).
- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh được tách từ động mạch đốt
sống và động m
ạch hầu lên.
Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách ra từ
các động mạch não.


Hình 1.1. Giải phẫu màng não [
15]
12


Hình 1.2. Sơ đồ màng nhện [
15]
.
1.4.2. Hệ thống động mạch não [
3], [13]
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
-Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán
cầu đại não.
-Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau,nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não
và mọt phần phía sau của bán cầu đại não.
Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis
1.4.2.1. Động mạch cảnh trong

Động mạ
ch này bắt nguồn từ xoang cảnh của động mạch cảnh gốc, đi
thẳng lên chui vào trong sọ, đi qua xương đá vào xoang tĩnh mạch hang, sau
đó chia ra bốn nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
13

Động mạch não trước:
Động mạch này tách ra từ động mạch cảnh trong đi ra phía trước chia các
nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não . Các nhánh nông cấp máu cho khu vực vỏ
não và dưới vỏ. Nhánh sâu (động mạch Heubner) tưới máu cho phần trước
của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo xám.
Động mạch não giữa:
Động mạch này đi qua tam giác khứu giác uốn quanh thuỳ đảo và chạy
ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát đi qua khoả
ng
rách trước vào tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị. Có một
nhánh rất hay vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng mạch, gây chảy máu dữ
dội gọi là động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não”,. Các nhánh
nông ở vỏ não cấp máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ
trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên của bán
cầu thuộc động m
ạch não trước). Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu
cho thuỳ thái dương.
Động mạch thông sau:
Động mạch này rất ngắn nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ sống-nền,
xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang, cấp máu cho
đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys và chân cuống não.
Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình động mạch ở chỗ nối với
động mạch cảnh. Túi phình này có thể

gây liệt dây III một bên hoặc gây các
cơn đau nửa đầu.
Động mạch mạch mạc trước:
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch
thông sau, cấp máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi, phần
giữa của thể nhợt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối
mạch mạc c
ủa sừng thái dương não thất bên.
14

1.4.2.2. Động mạch sống:
Động mạch này xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên trong lỗ mỏm
ngang các đốt sống cổ, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ở mặt trước hành tủy
đến rãnh hành - cầu hai động mạch sống sát nhập thành động mạch thân nền.
1.4.2.3. Động mạch thân nền:
Được tạo nên do sự nối liền của hai động mạch sống, nằm
ở mặt trước
cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở trên.
Đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau. Động
mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho động
mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống tai
trong đến tưới máu cho tai trong. Ở khúc tận động mạch này phân hai nhánh:
một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai.
Động m
ạch tiểu não trên:
Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi
ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho
phần trên tiểu não. Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho tiểu não và
tuyến tùng.
Động mạch não sau:

Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền nối với hệ cảnh
qua động mạch thông sau. Động mạch não sau đ
i vòng quanh cuống não đến
lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra các nhánh đi lên trên tưới máu
cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm. Các động mạch xuyên của nó tưới cho các
vùng quan trọng của não. Một số xuyên qua phần rách sau để tưới cho phần
trước đồi thị, thành bên của não thất III, não thất bên. Một số nhánh tưới máu
cho vòm (Fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị,
tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa th
ể gối. Các nhánh nông tưới cho bề
15

mặt của mặt dưới thuỳ thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thuỳ chẩm và
cực chẩm.
Tuần hoàn bàng hệ của não
Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong
nhu mô não khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những
nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và
trong sọ mạng nối các mạch lại rất quan tr
ọng và phát triển nhiều đến mức khi
có sự tắc mạch kể cả các mạch lớn vùng cổ vẫn không gây các triệu chứng
lâm sàng. Mạng nối này có ba mức khác nhau:
Mức 1: nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.
Mức 2: nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-
thân nền qua đa giác Willis.
Mức 3: ở tầng nông bề mặt v
ỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống-thân nền vùng vỏ hình thành một mạng
nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu

bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não
giữa và não sau, động mạch não trước và não sau.
1.4.3. Hệ tĩnh mạch não
Hệ tĩnh mạch não gồ
m các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu. Các
xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch
này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.