Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, βhCG và siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTW từ 1-2010 đến 6-2010

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà Nội





Trần thị sơn trà





Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, hCG và
siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu
tại BVPSTW từ 1/2010 đến 6/2010








LUậN VĂN THạC Sỹ y học

Hà nội - 2010
Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà Nội




Trần thị sơn trà




Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, hCG và
siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu
tại BVPSTW từ 1/2010 đến 6/2010



Chuyên ngành: sản phụ khoa
M số: 60.72.13


LUậN VĂN THạC Sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lê Trung Thọ





Hà nội - 2010

Lêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬nLêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬n



Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi ñược bày tỏ lòng
biết ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, Khoa sau ñại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám ñốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương ñã tạo mọi ñiều kiện cho
tôi ñược tham gia và hoàn thành khóa học này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc Tiến sĩ Lê Trung Thọ,
Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng
dẫn luận văn cho tôi, ñã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức,
phương pháp luận quí báu và cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể thực
hiện ñề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh Đạo cùng tập thể các CBCNVC
bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới và Khoa Phụ sản ñã tạo mọi ñiều kiện
giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
ñình, cùng bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên, khích lệ, giúp ñỡ tôi hoàn
thành luận văn.

Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2010

Trần Thị Sơn Trà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng ñược ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2010
Tác giả luận văn



Trần Thị Sơn Trà



CÁC CHỮ VIẾT TẮT



AD : Âm ñạo
BS-CS : Biến số - chỉ số

BTC : Buồng tử cung
BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
CBCC : Cán bộ công chức
CBCNVC : Cán bộ công nhân viên chức
CTC : Cổ tử cung
KCC : Kinh cuối cùng
NC : Nghiên cứu
NST : Nhiễm sắc thể
SA : Siêu âm
STLT : Sẩy thai liên tiếp
TB : Tế bào
TBAD : Tế bào âm ñạo
TBNT : Tế bào nội tiết
TGTGĐ : Thời gian tăng gấp ñôi





MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỌA SẨY VÀ SẨY THAI 3

1.1.1. Khái niệm 3

1.1.2. Nguyên nhân 3

1.1.3. Mét sè yÕu tè nguy c¬ 10

1.2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG DỌA SẨY THAI 11

1.2.1. Dọa sẩy thai 11

1.2.2. Sẩy thai thực sự 11

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 12

1.3.1. Thăm dò tế bào nội tiết âm ñạo 12

1.3.2. Định lượng βhCG 16

1.3.3. Siêu âm 17

1.3.4. Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen trong huyết thanh 19

1.3.5. Nhiễm sắc ñồ 22

1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DỌA SẨY THAI 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3. Cách chọn mẫu 28

2.2.4. Biến số nghiên cứu 29

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.2.6. Đối chiếu kết quả tế bào âm ñạo nội tiết với ñặc ñiểm lâm sàng,
progesteron, siêu âm và βHCG 32


2.2.7. Xử lý số liệu 33

2.2.8. Sai số và cách khống chế sai số 33

2.2.9. Đạo ñức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 34

3.1.1. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhóm tuổi 34

3.1.2. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp 35

3.1.3. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo ñịa dư 35

3.1.4. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tiền sử sản, phụ khoa, nội khoa 36

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37

3.2.1. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 37

3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 38

3.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 38

3.4. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM βHCG VÀ PROGESTERON 39

3.4.1. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo ñịnh lượng βHCG 39

3.4.2. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo ñịnh lượng progesteron 41

3.5. PHÂN BỐ THEO KẾT QUẢ TẾ BÀO NỘI TIẾT ÂM ĐẠO 41

3.6. ĐỐI CHIẾU TẾ BÀO ÂM ĐẠO NỘI TIẾT VỚI LÂM SÀNG, SIÊU
ÂM, βhCG VÀ PROGESTERON 43

3.6.1. Liên quan giữa tuổi thai và chỉ số IA, IP 43

3.6.2. Mối liên quan giữa chỉ số IA, IP với nhóm tuổi thai phụ 44

3.6.3. Liên quan giữa chỉ số IA, IP với ñộ sạch âm ñạo 45

3.6.4. Phân bố chỉ số IA,IP theo kết quả siêu âm 46

3.6.5. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với dấu hiệu lâm sàng 47

3.6.6. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG 48

3.6.7. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị progesteron 48


Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49

4.1.1. Tuổi bệnh nhân 49

4.1.2. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo nghề nghiệp 49

4.1.3. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo ñịa dư 50

4.1.4. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tiền sử sản khoa, phụ khoa 51

4.2. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN DỌA SẨY THAI 53

4.2.1. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 53

4.2.2. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 54

4.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 55

4.4. VỀ ph©n bè theo kÕt qu¶ ®Þnh l−îng βhCG 57

4.5. ph©n bè theo kÕt qu¶ ®Þnh l−îng PROGESTERON 60

4.6. VỀ PHÂN BỐ THEO KẾT QUẢ TẾ BÀO NỘI TIẾT ÂM ĐẠO.61

4.7. ĐỐI CHIẾU TẾ BÀO ÂM ĐẠO NỘI TIẾT VỚI LÂM SÀNG,
SIÊU ÂM, βhCG VÀ PROGESTERON 64

4.7.1. Mối liên quan giữa chỉ số IA, IP với triệu chứng lâm sàng 64

4.7.2. Mối liên quan giữa tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG và
progesteron 65

4.7.3. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm với tế bào âm ñạo nội tiết 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhóm tuổi 34
Bảng 3.2. Bảng tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp 35
Bảng 3.3. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo ñịa dư 35
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa của thai phụ dọa sẩy thai 36
Bảng 3.5. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai 36
Bảng 3.6. Tiền sử phụ khoa của bệnh nhân dọa sẩy thai 37

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 37
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm 38
Bảng 3.9. Giá trị trung bình βhCG huyết thanh theo tuổi thai 39
Bảng 3.10. Số lần tăng βhCG huyết thanh trong 48 giờ 40
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo ñịnh lượng progesteron 41
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo chỉ số IA, IP khi vào viện 41
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo chỉ số IA, IP sau 3 ngày 42
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo hình thái tế bào trên phiến ñồ 42
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi thai dọa sẩy theo chỉ số IA 43
Bảng 3.16. Phân bố chỉ số IP theo tuổi thai 43
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa chỉ số IA theo nhóm tuổi thai phụ 44
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chỉ số IP theo nhóm tuổi thai phụ 44
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa chỉ số IA với ñộ sạch âm ñạo 45
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa chỉ số IP với ñộ sạch âm ñạo 45
Bảng 3.21. Phân bố chỉ số IA theo kết quả siêu âm 46
Bảng 3.22. Phân bố chỉ số IP theo kết quả siêu âm 46
Bảng 3.23. Đối chiếu chỉ số IA với dấu hiệu lâm sàng 47
Bảng 3.24. Đối chiếu chỉ số IP với dấu hiệu lâm sàng 47
Bảng 3.25. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG 48
Bảng 3.26. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị progesteron 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 38
Biểu ñồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo ñịnh lượng βHCG 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai
có thể sống ñược. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 1977), giới hạn tuổi thai
bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr. Ở Việt Nam theo chuẩn quốc
gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy ñược tính là dưới 22 tuần
theo ngày kinh cuối cùng. Được gọi là sẩy thai sớm khi thai bị sẩy trước tuần
thứ 12 và gọi là sẩy thai muộn khi thai bị sẩy trong khoảng 13 ñến 22 tuần.
Dọa sẩy thai là hiện tượng ra máu âm ñạo trước tuần lễ 20 của thai kỳ.
Theo Charles R.B. Berkmann, tất cả những chảy máu của tử cung trong nửa
ñầu thai kỳ, không có nguyên nhân thực thể thì ñều gọi là dọa sẩy thai [42].
Tỷ lệ sẩy thai có khả năng tăng gấp 2,6 lần ở những thai phụ có dọa sẩy [69]
và 17% trong số các trường hợp dọa sẩy ñược dự ñoán là sẽ có biến chứng
trong giai ñoạn muộn hơn của thai kỳ [60].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), tỷ lệ sẩy
thai là 10-12% [26]. Ở các nước phát triển, tỷ lệ sẩy thai chiếm 6-10% so với
tổng số phụ nữ có thai và ở các nước ñang phát triển tỷ lệ này là 10-12% [26].
Tỷ lệ dọa sẩy thai chiếm khoảng 20-40% các thai kỳ ở Việt Nam [26]
[28]. Theo Schneider P.F, tỷ lệ dọa sẩy thai ở Mỹ là 13%. Theo Kennon R.W
tỷ lệ dọa sẩy thai ở Anh là 15,53%.
Chẩn ñoán dọa sẩy thai trên lâm sàng thường không gặp nhiều khó khăn,
tuy nhiên ñể ñánh giá tình trạng thai cũng như ñể chẩn ñoán ñược các nguyên
nhân gây dọa sẩy thai phải dựa vào các xét nghiệm thăm dò.
Năm 1847, Pouchet là người ñầu tiên thực hiện xét nghiệm tế bào âm ñạo
nội tiết ñể ñánh giá tình trạng nội tiết của thai phụ. Đến năm 1933,
Papanicolaou ñã hoàn thiện phương pháp nhuộm tế bào âm ñạo (phương pháp
2

nhuộm sau này mang tên ông) không chỉ ñể tìm các tế bào ác tính mà còn
ñánh giá ñược tình trạng nội tiết tác ñộng lên các tế bào âm ñạo.
Năm 1958, Ian Donald dùng Siêu âm chẩn ñoán phát hiện ñược thai trong
bụng mẹ, từ ñó kỹ thuật siêu âm chẩn ñoán ñã giúp rất nhiều trong ngành Sản

phụ khoa trong ñó có dọa sẩy thai và sẩy thai.
Bên cạnh xét nghiệm tế bào âm ñạo nội tiết và siêu âm, ñịnh lượng βhCG,
progesteron rất có giá trị trong chẩn ñoán và theo dõi sự phát triển của thai.
Trong những năm gần ñây, những trung tâm sản khoa lớn hầu như không
còn dựa vào xét nghiệm tế bào nội tiết âm ñạo mà chỉ dựa vào siêu âm,
progesteron và βHCG ñể ñánh giá tình trạng thai nghén. Song không phải
trung tâm sản khoa nào cũng có xét nghiệm βhCG hoặc progesteron vì vậy
xét nghiệm tế bào nội tiết âm ñạo vẫn còn rất nhiều giá trị.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi nghiên cứu ñề tài “Nghiên cứu
ñặc ñiểm lâm sàng, tế bào âm ñạo nội tiết, progesteron, βhCG và siêu âm
ở bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng ñầu tại BVPSTW từ 1/2010 ñến
6/2010” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá các ñặc ñiểm lâm sàng, tế bào âm ñạo nội tiết, siêu âm,
progesteron và βHCG của những bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng
ñầu tại BVPSTW từ tháng 1 ñến tháng 6 năm 2010.
2. Đối chiếu kết quả tế bào âm ñạo nội tiết với ñặc ñiểm lâm sàng,
progesteron, siêu âm và βHCG.



3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỌA SẨY VÀ SẨY THAI
1.1.1. Khái niệm

Doạ sẩy thai là hiện tượng thai có nguy cơ bị tống ra khỏi buồng tử
cung trong 20 tuần ñầu của thai kỳ. Dọa sẩy với triệu chứng ra máu âm ñạo
trong giai ñoạn 20 tuần ñầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng

phổ biến nhất của thai nghén với tần suất khoảng 30-40% số trường hợp có
thai [69]. Tỷ lệ sẩy thai có khả năng tăng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên [69] và
17% trong số các trường hợp dọa sẩy ñược dự ñoán là sẽ có các biến chứng
trong giai ñoạn muộn hơn của thai kỳ [60]. Theo Charles R.B. Beckmann, tất
cả những chảy máu từ tử cung trong nửa ñầu của thai kỳ, không có nguyên
nhân thực thể thì ñều gọi là doạ sẩy thai [42].
1.1.2. Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân gây dọa sẩy thai và sẩy thai, việc xác ñịnh
nguyên nhân doạ sẩy thai là quan trọng nhưng thường khó khăn. Để có thể
xác ñịnh ñược nguyên nhân dọa sẩy và sẩy thai cần hỏi kỹ tiền sử, khám toàn
thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết
học, sinh hoá nội tiết, xét nghiệm mô bệnh học tổ chức sẩy, chụp buồng tử
cung ngoài thời kỳ có thai, xác ñịnh nhiễm sắc ñồ, yếu tố Rh, nhóm máu [16]
[50] [73] [78] [79]…Một số nguyên nhân thường gặp là:
1.1.2.1. Nguyên nhân do thai
Những bất thường của thai là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp
sẩy thai trong 3 tháng ñầu thai kỳ. Sẩy thai ở tháng thứ tư ñến tháng thứ sáu
của thai kỳ liên quan ñến những bất thường của mẹ nhiều hơn là của thai [2].
4

Bỡnh thng, vo cui thỏng th 3 ca thai k, thai nhi cú chiu di
khong 7,6 cm v nng khong 14,17 gr. Hai mt di chuyn li gn nhau ủ
vo v trớ ca chỳng v tai cng ủỳng ch ca nú. Gan to ra mt v thn tit
nc tiu vo bng quang. Nm 1981, Poland v cng s nhn thy rng vi
nhng thai sy cú chiu di ủu mụng khong 30mm, t l bt thng nhim
sc th l 70%, t l ny l 25% nu chiu di ủu mụng t 30180mm [ 2].
Nhng bt thng v phỏt trin thai nhi ủc chia lm 2 loi:
- Rối loạn nhim sc th: Các rối loạn nhiễm sắc thể bao gồm các rối
loạn về cấu trúc hoặc số lợng. Đây là nguyên nhân thờng gặp nhất trong các
nguyên nhân gây sẩy thai, nhất là trong các tuần lễ đầu tiên, chiếm >50% các

nguyên nhân đ biết [10] [20] [38] [57]. Theo Goddijin M, Letchot N.J
(2000), bất thờng nhiễm sắc thể thai chiếm khoảng 50% các nguyên nhân
gây sy thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Phần lớn là các bất thờng về số
lợng NST (86%), còn các bất thờng về cấu trúc chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp
(khoảng 6%) [2] [40]. Theo Phan Trờng Duyệt và Đinh Thế Mỹ (1998), sẩy
thai trong 6 tuần đầu tiên có nguyên nhân rối loạn NST chiếm 70% tổng số
thai sẩy cùng tuổi thai. ến tuần thứ 10, sẩy thai có nguyên nhân rối loạn NST
còn 50%. Khi nghiên cứu về nguyên nhân gây sẩy thai do di truyền tế bào,
ngời ta nhận thấy những bất thờng về số lợng NST trong quá trình thụ tinh,
phân chia tạo phôi (trisome 16,21,22; ủn bi (45,X: hi chng Turner); tam
bi (tam bi NST 16: thai trng bỏn phn); t bi, monosome X, cỏc chuyn
ủon nhim sc th) là nguyên nhân gây sy thai tự phát và thờng xảy ra
trớc tuàn thứ 8 của thai kỳ. Thừa NST (47 NST) thờng sẩy thai rất sớm
nhng thừa NST giới tính (hội chứng Klinefelter, quá nữ) thai có thể phát triển
đến đủ tháng [40].
- Bt thng gen: trong trờng hợp ny s lng nhim sc th bỡnh
thng, sy thai thng mun hn (vo khong tun th 12), tng ủỏng k
5

khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: ñột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay
của cha.

Trước ñây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên
nhân chính gây sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần ñây
với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân
này ngày càng thu hẹp ñặc biệt là sẩy thai liên tiếp [40] [41]. Theo M.H.Houwert
có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất
thường [57].
1.1.2.2. Nguyên nhân do mẹ
 Yếu tố giải phẫu

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là
nguyên nhân ñã biết rõ. Theo E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998)
nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [50]. Ngoài ra yếu tố này còn liên
quan tới ñẻ non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường [50] [63]
- Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: Phân chia
ống Muller không hoàn toàn dẫn ñến các dị dạng của tử cung, bao gồm: Tử
cung hai sừng, tử cung ñôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử
cung gấp trước và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở ñộng mạch tử cung
[4] [14] [46].
- Những tổn thương mắc phải cũng gây biến ñổi về giải phẫu tử cung
như: u cơ trơn tử cung, thường là u dưới niêm mạc có thể ngăn cản sự làm tổ
của trứng cũng như cản trở sự phát triển của thai nhi. Dính buồng tử cung do
nhiễm trùng hoặc sau thủ thuật nạo buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung trong
cơ tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai ñặc biệt là
STLT [2] [3].
6

Yu t ni tit
Nhng yu t ni tit ủ cp ti ủõy ch yu l ni tit t sinh dc. Mc
dự cỏc bnh lý ni tit (ủỏi thỏo ủng, suy hoc cng giỏp trng, hi chng
Cushing, ri lon androgen, prolactin ) cng cú kh nng nh hng ủn tỡnh
trng bnh lý sy thai nhng hin nay ớt ủc ủ cp ti do t l gp ớt, bng
chng v mi liờn quan khụng rừ rng ngoi tr nhng trng hp bnh lý
nng ủó cú nh hng ti ton thõn (nhim ủc giỏp trng, xut hin khỏng
th khỏng giỏp rừ rt) [6] [11] [15] [16] [94].
Theo D. Mushell (1993) v nhiu tỏc gi khỏc, yu t ni tit sinh dc
ủc xem l liờn quan nhiu ủn sy thai l tỡnh trng thiu nng hong th
[40] [46] [67] [55] [94]. S phỏt trin khụng ủy ủ ca cỏc nang trng cú l
l do s kớch thớch yu ca cỏc ni tit t hng sinh dc tuyn yờn lm cho
hong th khụng cung cp ủ progesteron, khin ni mc t cung khụng phỏt

trin ủy ủ ủ gi thai, t cung tng co búp. Bỡnh thng, 7 ngy sau khi
phúng noón nu cú th thai thỡ hCG s bt ủu cú tỏc dng lờn th th LH.
Di nh hng ca hCG, hong th s tr thnh hong th thai nghộn.
Hong th phỏt trin thnh mt cu trỳc dng nang. Sn phm ch yu ca
hong th l progesteron v mt lng va phi estradiol [39]. Sự thiếu hụt
progesteron sẽ ảnh hởng đến chất lợng màng rụng dẫn đến suy giảm sự
nuôi dỡng rau thai và dẫn đến sẩy thai. c coi l suy hong th ngi
khụng cú thai khi chu k hong th khụng kộo di quỏ 8 ngy; ngi ph
n cú thai ủc hiu l khi hong th khụng th sn xut ủ lng
progesteron [43] [75].
Cỏc nguyờn nhõn thiu nng hong th cú th l:
- Bt thng trc di ủi - tuyn yờn - bung trng do thiu ni tit t
hng sinh dc FSH, tng tit Prolactin, LH [75].
7

- Sự tăng cao nội tiết tố nam như testosterone, ñặc biệt là
dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác ñộng
làm thoái triển hoàng thể vừa tác ñộng ức chế sự phát triển của nội mạc tử
cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông,
mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [25] [78].
Chẩn ñoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau:
- Theo dõi biểu ñồ thân nhiệt: Thiết lập chẩn ñoán dựa vào thân nhiệt
dựa trên cơ sở gây tăng thân nhiệt của progesteron. Thân nhiệt sẽ gia tăng
0,5ºC sau khi hình thành hoàng thể [75].
- Nồng ñộ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml [11].
- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết kém.
- Niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm) d−íi h×nh ¶nh siªu ©m.
 Yếu tố nhiễm khuẩn
Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, vi rút, ký sinh
trùng hay nấm ñều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai. Viêm màng ối, thường

là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ viêm âm ñạo hay viêm cổ tử cung
ñi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ. Tình
trạng sốt cao > 39
0
C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị
dạng thai và có hại cho bào thai.
Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục
trong nửa ñầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm.
Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: ñã có bằng
chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả ñiều trị
bằng Erythromycin tỷ lệ thành công ñạt tới 85% [50].
8

Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis: chưa kết luận ñược có phải là nguyên nhân gây ra sẩy
thai hay không.
 Các yếu tố khác
* Yếu tố miễn dịch:
Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai ñã chỉ ra rằng hoạt
ñộng của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt ñộng phức
tạp, thay ñổi theo từng giai ñoạn của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng trong
quá trình thai nghén của sự biến ñổi song hành của hai hệ thống:
Một là thay ñổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích
cho sự phát triển của tử cung, rau thai, tạo thuận lợi cho trứng ñã thụ tinh có
ñiều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan
trọng của các bạnh cầu ñơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin
mà chúng sản xuất ra. Người ta ñã chứng minh ñược rằng phôi người sản
xuất ra rất nhiều cytokin, có liên quan ñến các giai ñoạn phân chia khác
nhau, trong ñó có Interleukin-1, Interleukin-6, colony stimulating factor. Các
cytokin này có vai trò nào ñó trong việc ñiều hòa sự phát triển của phôi giai

ñoạn sớm, sự làm tổ và sự ñiều chỉnh các cơ chế miễn dịch trong thai kỳ
(theo Zolti và cs- 1991).
Hai là biến ñổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức
chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mô
ghép [67].
Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng ñề cập nhiều nhất
trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies –
APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể
IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy
thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [38].
9

Bnh lý t min: Bt ủng nhúm mỏu Rh, OAB gia m v con: cng
ủ ln sau nguy c cng tng rt cao [28].
Bnh lý t min ca m nh lupus, viờm khp dng thp, viờm ủa c,
x cng bỡ cng lm tng kh nng da sy thai v sy thai
* Bnh lý ton thõn ca m: Bnh tim mch: tng huyt ỏp, bnh thn, bnh
chuyn hoỏ: ủỏi thỏo ủng, cng giỏp, suy giỏp ủu cú th gõy sy thai.
* Tui m: 35 tui, ủc bit >37 tui.
* Mụi trng: Tip xỳc thng xuyờn vi cỏc ủc t nh chỡ, thu ngõn,
ethylene oxide , dibromochloropropane trong mụi trng hay trong cụng vic
hng ngy lm tng nguy c sy thai.
* Nghin ru, ma tuý, thuc lỏ, caffeine và dinh dỡng đều cú liờn quan ủn
nguy c sy thai. Dựng hai ly thc ung cú cn hng ngy lm tng gp ủụi
nguy c sy thai so vi ph n khụng s dng thc ung cú cn [82].
- Hỳt thuc lỏ trờn ẵ gúi mi ngy hoc hớt khúi thuc lỏ nhiu lm
tng nguy c sy thai [82]. Theo Amstrong (1992), tỷ lệ sẩy thai tăng theo
đờng tuyến tính tỷ lệ 1,2 cho mỗi 10 điếu thuốc hút mỗi ngày. Những hoá
chất có trong thuốc lá không chỉ ức chế sự tổng hợp progesteron mà còn gây
độc với các tế bào hạt [82].

- Chng nghin ru v thuc lỏ lm tng nguy c sy thai [82].
- i vi caffeine, ch khi no dựng trờn 300mg/ngy mi cú nguy c sy thai.
- Những trờng hợp suy dinh dỡng nặng có thể gây sẩy thai [89].
* Thuc s dng trong thai k: Mt s thuc cú th gõy ủc cho thai v lm
cht thai. Hu qu ca vic s dng diethylstilbestrol - DES (cỏc nghiờn cu
cho thy tỡnh trng phi nhim vi DES lỳc cũn nm trong bng m do m s
dng thuc thỡ t l sy thai nhng ph n ny rt cao do t cung kộm phỏt
10

trin hoc h eo t cung bm sinh). Ngoi ra, DES cũn l nguyờn nhõn gõy
ung th sinh dc tr em gỏi [10].
* Hot ủng th lc va phi khụng nh hng ủn tiờn lng thai k trờn
ph n kho mnh. Tuy nhiờn cỏc hot ủng th lc vi cng ủ cao nh
chy b, aerobic cú th nh hng ti thai k do s dch chuyn mt phn
lu lng mỏu t t cung ủn cỏc c ngoi biờn.
* Chn thng trc tip vo vựng bng, phu thut hoc th thut chc dũ i
qua thnh bng ủ sinh thit gai rau cú th gõy sy thai.
1.1.2.3. Nguyờn nhõn do b
o ủon nhim sc th cú th gõy sy thai. Kulcsar v cng s (1991)
tỡm thy cú Adenovirus v Herpes simplex virus tinh dch nhng ngi vụ
sinh nam v trong mụ sy thai [60].
1.1.2.4. Nguyờn nhõn do phn ph
Bt thng bỏnh rau, dõy rn nh hoi th bỏnh rau, dõy rn ch cú mt
ủng mch.
* Ngoi ra cú khong 20-30% cỏc trng hp sy thai m khụng cú nguyờn nhõn
rừ rng [3] [5] [6] [9] [12].
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ
- Tuổi thai phụ: Thai phụ có tuổi càng cao, càng có nguy cơ sẩy thai. ở độ
tuổi 20, nguy cơ sẩy thai là 12%, nguy cơ này tăng lên 26% khi thai phụ ở tuổi 40.
Ngời bố ở tuổi 20, nguy cơ sẩy thai ở thai phụ là 12% và tăng lên 20% nếu tuổi

ngời bố ở tuổi 40 [19] [25] [62].
- Số lần có thai: Nguy cơ sẩy thai gia tăng theo số lần có thai.
- Đời sống kinh tế thấp, làm việc nặng nhọc, căng thẳng có nguy cơ sẩy thai
cao hơn.
11

- Tiền sử sản phụ khoa: Những thai phụ sẩy thai <3 tháng sau đó có thai trở
lại có nguy cơ sẩy thai, đẻ non cao hơn 2,6 lần những phụ nữ có thai lại 6 tháng
sau khi sẩy thai (theo Conder Agudelo).
1.2. CC HèNH THI LM SNG DA SY THAI
1.2.1. Da sy thai
c gi l do sy thai khi cú cỏc triu trng ủau tc h v hoc ra
mỏu õm ủo trc tun l th 20 ca thai k [3] [68].
Trong giai ủon ny trng cũn sng, cha b bong ra khi niờm mc t
cung. iu tr sm, tiờn lng tt, cú kh nng gi ủc thai.
Triu chng c nng:
- Ra mỏu õm ủo s lng ớt, mu ủ hay ủen, thng ln vi dch nhy.
- Cú th kốm theo triu chng nng bng di hay ủau lng.
Khỏm õm ủo:
m ủo cú ớt mỏu. C t cung cũn di, ủúng kớn. Thõn t cung to tng
ng vi tui thai.
1.2.2. Sy thai thc s
a, Triu chng c nng
- Ra mỏu õm ủo nhiu ủ ti, loóng ln mỏu cc chng t rau ủó bong
nhiu [7].
- au bng: ủau bng vựng h v, tng cn, ủu hn do cn co t cung.
b, Khỏm õm ủo
C t cung xoỏ mng v hộ m. Phn di t cung phỡnh to do bc thai
b ủy xung phớa c t cung lm c t cung cú hỡnh nh con quay. ụi khi
s thy bc thai nm l c t cung.

12

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM
1.3.1. Thăm dò tế bào nội tiết âm ñạo
1.3.1.1. Biểu mô âm ñạo
Niêm mạc âm ñạo là biểu mô lát tầng bao gồm nhiều lớp tế bào. Từ sâu
ra nông có 3 lớp:
- Lớp tế bào ñáy, bao gồm 2 lớp nhỏ:
+ Lớp tế bào ñáy hay còn gọi là lớp tế bào mầm, ñóng vai trò sinh sản,
nằm sát màng ñáy. Các tế bào này hình tròn hoặc hình bầu dục, ñường kính
khoảng 13-20µm, nhân lớn (8-10µm), nhân có nhiều hạt nhiễm sắc, thường
rất ưa kiềm.
+ Lớp tế bào cận ñáy: Các tế bào này nằm sát tế bào ñáy, là tế bào
chuyển tiếp từ tế bào ñáy thành các tế bào trung gian và tế bào bề mặt. Hình
thái tế bào cận ñáy tương tự như tế bào ñáy nhưng kích thước lớn hơn (15-
25µm) nhưng nhân nhỏ (6-9µm).
- Lớp tế bào trung gian: Các tế bào này dẹt, hình ña diện, ñường kính
30-50µm, nhân tròn, không ñông, còn thấy rõ chất nhiễm sắc. Bào tương
bắt màu xanh hay ñỏ, có hiện tượng gấp bờ hay hình thuyền, nhân tế bào
lệch tâm.
- Lớp tế bào bề mặt: Đó là các tế bào hình ña diện, dẹt, kích thước lớn.
bào tương có nhiều hạt keratin, nhân tế bào ñông ñặc. Nếu nhuộm ña sắc, hầu
hết các tế bào có màu hồng (ái toan).
1.3.1.2. Ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục lên tế bào biểu mô âm ñạo
Biểu mô âm ñạo chịu tác ñộng của estrogen và progesteron. Khi lượng
estrogen tăng, các lớp biểu mô âm ñạo xuất hiện nhiều hơn, ña diện hơn và
tách rời nhau. Bờ tế bào không gấp mà phẳng, dẹt. Các tế bào ưa axit tăng số
lượng, kích thước nhân giảm dần và tiến tới ñông ñặc. Hiện tượng nhân ñông
cũng xuất hiện ở các tế bào ưa kiềm ở bề mặt. Nhiều tác giả cho rằng, hiện
13

tượng thay ñổi số lượng tế bào ưa axit rất nhạy cảm với sự thay ñổi nội tiết
sinh dục [94]. Tuy nhiên, sự thay ñổi này còn phụ thuộc vào các yếu tố khác:
kỹ thuật làm phiến ñồ (phiến ñồ khô, thời gian cố ñịnh dài sẽ làm tăng lượng
tế bào ưa axit), âm ñạo bị viêm cũng gây hiện tượng tăng các tế bào ưa axit
mà không liên quan tới sự thay ñổi nội tiết. Khi chỉ số IA/IP >1 thì có thể là
tình trạng âm ñạo viêm nặng [33]. Vì vậy, Pundel cho rằng chỉ số nhân ñông
mình nó ñủ dánh giá tình trạng nội tiết một cách ñúng ñắn [80]. Khi lượng
estrogen giảm, lượng tế bào ưa axit giảm, các tế bào nhân ñông cũng giảm
nhưng chậm hơn.
Khi lượng progesteron trội lên, chiếm ưu thế trên phiến ñồ âm ñạo là
các tế bào trung gian ưa kiềm, tập hợp thành ñám dày và nhân không ñông
[85]. Bờ các tế bào này gấp rõ, có thể thấy các tế bào hình thoi. Tỷ lệ tế bào
ưa axit và nhân ñông ít [33]. Pundel [80] [81] ñã phân ra 4 ñộ phản ánh mức
ñộ hoạt ñộng của progesteron như sau:
- Độ 0: Không có tác ñộng của progesteron, trên phiến ñồ chỉ có các tế bào
phẳng, riêng rẽ.
- Độ 1: Hoạt ñộng của progesteron yếu, phiến ñồ âm ñạo có các loại tế bào:
+ Một số tế bào phẳng, riêng rẽ.
+ Tế bào trung gian có bờ gấp, thành ñám.
- Độ 2: Hoạt ñộng của progesteron trung bình, trên phiến ñồ âm ñạo hầu
hết là các tế bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy.
- Độ 3: Hoạt ñộng của progesteron mạnh, trên phiến ñồ âm ñạo nhiều tế
bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy, có tế bào hình thoi.
1.3.1.3. Vai trò của chỉ số IA, IP trong ñánh giá phiến ñồ âm ñạo nội tiết
+ Chỉ số ái toan (IA) là chỉ số các tế bào có bào tương ưa toan, bắt màu
hồng ñồng ñều. Pundel và Isaac Wurch tính chỉ số ái toan bằng cách tính tỷ lệ
% của các tế bào ưa toan trên 300 tế bào âm ñạo.
14

+ Chỉ số nhân ñông (IP) thường ñược tính bằng tỷ lệ % của những tế
bào có nhân ñông trên 300 tế bào âm ñạo. Tuy nhiên, có một số tác giả ñưa ra
cách tính khác: Weid và Bibbo [94] tính tỷ lệ nhân ñông so với tế bào trung
gian còn Papanicolaou và Shorr lại tính tính theo tỷ lệ ái toan trưởng thành so
với tế bào ái kiềm [78] [88].
Theo kết quả của nhiều nghiên cứu, tỷ lệ nhân ñông và ái toan có sự
khác biệt trong một phiến ñồ tế bào âm ñạo. Theo Vũ Thục Nga, chỉ số IP
luôn luôn cao hơn IA khoảng 20% qua một vòng kinh [22]. Theo Pundel và
Isaac Wurch, chỉ số IP cũng thường cao hơn IA từ 15-20% [81].
Theo Raun Pame, phiến ñồ âm ñạo có hình thể riêng biệt sau 10 ngày
chậm kinh ở những phụ nữ có thai. Ở phiến ñồ này, tỷ lệ tế bào ưa axit giảm
xuống <10% và tỷ lệ nhân ñông không quá 40%. Tế bào trung gian rụng tăng,
xuất hiện ngày càng nhiều tế bào hình thoi của thời kỳ thai nghén [78].
Trong 2 tháng ñầu thường xuất hiện các ñợt tăng tế bào ưa axit tới
20%, tế bào nhân ñông tăng lên 30-50%. Những ñợt tăng tế bào bề mặt này
thường trùng với những ngày ñáng lẽ sản phụ rụng trứng nếu vòng kinh trước ñó
ñều. Các ñợt tăng này tương ứng với với thời ñiểm thường sẩy thai tự nhiên.
Tháng thứ 3, phiến ñồ âm ñạo của phụ nữ có thai có tính cân bằng.
Phiến ñồ gồm hầu hết là các tế bào âm ñạo trung gian mà hầu hết là tế bào
hình thoi thai nghén. Các tế bào rụng thành ñám dầy, bờ tế bào gấp rõ. Chỉ số
tế bào ái toan <6% và chỉ số nhân ñông không vượt quá 15%, tuy nhiên chỉ số
tế bào ái toan sẽ tăng nếu có tình trạng viêm âm ñạo.
Đôi khi phiến ñồ âm ñạo có hình ảnh tiêu bào rõ, chỉ còn lại các mảnh
bào tương và nhân trần trên nền phiến ñồ nhiều trực khuẩn Doderlein.
Trên thực hành lâm sàng, việc tính chỉ số ái toan và nhân ñông là cần
thiết và ñược coi như một yếu tố quan trọng khi theo dõi thai. Nghiên cứu của
15

Pundel và Vanmeelsen [81] trên 343 trường hợp phụ nữ có thai cho kết quả
như sau:

* 258 trường hợp thai phụ có phiến ñồ tế bào âm ñạo bình thường, có 4
trường hợp thai hỏng (không có nguyên nhân nội tiết).
* 85 trường hợp phiến ñồ âm ñạo không bình thường chỉ có 37 trường
hợp sinh con ñủ tháng và còn sống.
Các tác giả cho rằng, những thay ñổi bất thường về tế bào âm ñạo
thường xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng từ 10 ngày tới 3 tháng.
Kết quả nghiên cứu của Pundel và Raun Pame, của Weid và Bibbo, sự
tăng cao của các chỉ số IA và IP (IA> 20% và IP > 50%), xuất hiện tế bào ñáy
sau sinh là dấu hiệu ñáng lo ngại của thai nghén [81] [94].
1.3.1.4. Cách xét nghiệm và ñánh giá phiến ñồ âm ñạo nội tiết [84], [88]
- Cách xét nghiệm
+ Ghi nhận các thông tin về tuổi, tuổi thai, các tiền sử nạo sẩy thai hay
sẩy thai, liệu pháp nội tiết ñã sử dụng.
+ Lấy tế bào âm ñạo ở túi cùng bằng quệt bẹt Ayre.
+ Cố ñịnh phiến ñồ bằng cồn 98 ñộ.
+ Nhuộm phiến ñồ tế bào âm ñạo (ñơn sắc hoặc ña sắc).
+ Nhận ñịnh kết quả trên kính hiển vi quang học.
- Đánh giá phiến ñồ
+ Chỉ số IA, IP
+ Thành phần tế bào
+ Cách rụng
+ Tình trạng gấp bờ
+ Nền phiến ñồ (ñánh giá ñộ sạch âm ñạo theo các mức ñộ).