Bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức

Bộ giáo dục v đo tạo

Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Nguyễn sĩ khánh





Bớc đầu ứng dụng Phẫu thuật nội soi
u trung thất tại bệnh viện việt đức







Luận văn thạc sĩ y học

H Nội - 2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



Nguyễn sĩ khánh





Bớc đầu ứng dụng Phẫu thuật nội soi
u trung thất tại bệnh viện việt đức



Chuyên nghành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07

Luận văn thạc sĩ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê ngọc thnh




H Nội 2008
Lời cảm ơn


Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám
hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trờng đại học Y Hà nội;
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Việt Đức; Ban giám đốc,
khoa ngoại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn tới các thầy: GS. Đặng
Hanh Đệ, PGS. TS. Trần Bình Giang, PGS. TS. Phạm Đức Huấn, PGS.
TS. Nguyễn Phúc Cơng, PGS. TS. Nguyễn Duy Huề, TS. Nguyễn Hữu
Ước, TS. Đoàn Quốc Hng đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu
để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Lê Ngọc Thành, thầy
đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trởng
thành hơn trong học tập và trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Tim mạch và
lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình, bạn
bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.



Nguyễn Sĩ Khánh




LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2008




Nguyễn Sĩ Khánh



Mục lục

đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về PTNSLN 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Các khái niệm cơ bản. 3
1.2. PTNSLN trong điều trị bệnh lý u trung thất 4
1.2.1. Trên thế giới. 4
1.2.2. ở Việt Nam. 5
1.3. Giải phẫu định khu trung thất. 5
1.3.1. Giới hạn của trung thất 5
1.3.2. Giải phẫu định khu trung thất 6
1.4. Phân loại u trung thất. 11
1.4.1. Phân loại theo đặc điểm giải phẫu bệnh lý 11
1.4.2. Phân loại theo vị trí và mối tơng quan với giải phẫu bệnh lý 15
1.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 18
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng. 18
1.5.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 22
1.6. Điều trị u trung thất và biến chứng của ptnsln 25
1.6.1. Điều trị u trung thất. 25
1.6.2. Biến chứng của PTNSLN 26
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 30
2.1. Đối tợng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30



2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.1.3. Số lợng bệnh nhân 31
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 31

2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu 31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 32
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 38
2.3. Xử lý số liệu 41
Chơng 3: kết quả nghiên cứu 42
3.1. Dịch tễ học của u trung thất 42
3.1.1. Tuổi 42
3.1.2. Giới 42
3.1.3. Tần suất của các u trung thất 43
3.2. Các đặc điểm lâm sàng 43
3.3. Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 45
3.3.1. Đặc điểm khối u trên Xquang ngực thờng quy 45
3.3.2. Đặc điểm khối u trên CLVT và CHT 46
3.3.3. Đối chiếu hình ảnh XQuang ngực thờng quy với CLVT và CHT 49
3.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 50
3.4.1. Đặc điểm phẫu thuật 50
3.4.2. Kết quả sớm sau mổ 54
Chơng 4: bn luận 57
4.1. Đặc điểm dịch tễ 57
4.1.1. Tuổi- Giới 57
4.1.2. Tần suất gặp của từng loại UTT 58
4.2. Đặc điểm lâm sàng 58



4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. 59
4.3.1. Phim Xquang ngực thờng quy 59
4.3.2. Phim CLVT và CHT 60
4.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực 62

4.4.1.Đặc điểm phẫu thuật 62
4.4.2. Kết quả sớm sau mổ 73
4.4.3. áp dụng PTNSLN 76
kết luận 81
Kiến nghị 83
Ti liệu tham khảo
Phụ lục














c¸c ch÷ viÕt t¾t



Cht : Céng h−ëng tõ
clvt : C¾t líp vi tÝnh
GPB : Gi¶i phÉu bÖnh
NKQ : Néi khÝ qu¶n
NSLN : Néi soi lång ngùc

OKNS : èng kÝnh néi soi
PTLN : PhÉu thuËt lång ngùc
PTNS : PhÉu thuËt néi soi
PTNSLN : PhÉu thuËt néi soi lång ngùc
TMCT : TÜnh m¹ch chñ trªn
TT : Trung thÊt
UTT : U trung thÊt
xquang : Phim X quang






Danh mục bảng

Bảng 1.1. Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất 12
Bảng 1.2. Bảng phân loại u và kén trung thất nguyên phát 13
Bảng 1.3. Tỷ lệ các khối u trung thất của nhiều tác giả 14
Bảng 1.4. Vị trí giải phẫu của u và kén trung thất nguyên phát 16
Bảng 1.5. Sự phân bố về mô học và vị trí giải phẫu của các khối UTT 17
Bảng 1.6. Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết 20
Bảng 1.7. Hội chứng toàn thân liên quan đến khối u 21
Bảng 1.8. Các biến chứng chung sau PTNSLN 27
Bảng 2.1. Vị trí đặt trocar trong một số các bệnh lý trong lồng ngực 35
Bảng 3.1. Tần suất từng loại UTT theo kết quả GPB 43
Bảng 3.2. Lý do vào viện 43
Bảng 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 44
Bảng 3.4. Dấu hiệu lâm sàng 44
Bảng 3.5. Tính chất của bóng mờ trên XQuang 46

Bảng 3.6. Danh giới khối u trên CLVT và CHT 46
Bảng 3.7. Tỷ trọng của khối u 47
Bảng 3. 8. Hình ảnh vôi hoá 48
Bảng 3.9. Mức độ ngấm thuốc cản quang 48
Bảng 3.10. Chèn ép cơ quan lân cận 49
Bảng 3.11. Vị trí khối u trên phim CLVT, CHT và XQuang 49
Bảng 3.12. Kích thớc khối u đo trên phim XQuang và CLVT 50
Bảng 3.13. Phơng pháp gây mê 50



Bảng 3.14. Phơng pháp phẫu thuật 51
Bảng 3.15. Tổn thơng phát hiện trong mổ 51
Bảng 3.16. Kích thớc khối u và kỹ thuật mổ 52
Bảng 3.17. Chèn ép, đè đẩy trên CLVT, CHT và kỹ thuật mổ 52
Bảng 3.18. Tổn thơng trong mổ và kỹ thuật mổ 53
Bảng 3.19. Đối chiếu thời gian phẫu thuật và kỹ thuật mổ 53
Bảng 3.20. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 54
Bảng 3.21. Đối chiếu thời gian rút dẫn lu và kỹ thuật mổ 55
Bảng 3.22. Đối chiếu thời gian nằm viện và kỹ thuật mổ 55
Bảng 3.23. Biến chứng trong và sau phẫu thuật 56
Bảng 4.1. Vị trí của khối u trên CLVT và CHT 60

Danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè ®é tuæi 42
BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè vÒ giíi 42
BiÓu ®å 3.3. H×nh thÓ khèi u trªn phim XQuang 45
BiÓu ®å 3.4. TÝnh ®ång nhÊt cña khèi u 47

Danh mục hình

Hình 1.1. Phẫu thuật nội soi u trung thất 5
Hình 1.2. Sự phân chia của trung thất 7
Hình 1.3. Đờng ranh giới trung thất 8
Hình 1.4. Trung thất: Nhìn bên phải 9
Hình 1.5. Trung thất: Nhìn bên trái 10
Hình 1.6. Hình ảnh khối u trên phim chụp ngực thờng quy và CLVT 24
Hình 1.7. Tế bào u lan tràn ra màng phổi và thành ngực 28
Hình 1.8. Thoát vị phổi qua đờng mở ngực tối thiểu 28
Hình 1.9. Tụ khí nội sọ sau PTNSLN 29
Hình 2.1. Hệ thống mổ nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 33
Hình 2.2. T thế bệnh nhân 34
Hình 2.3. Các vị trí của dụng cụ và OKNS 38
Hình 4.1. Catheter chuyên dụng làm xẹp thùy phổi chọn lọc 64
Hình 4.2. Khung nâng xơng ức 65
Hình 4.3. Thiết bị chuyên dụng đợc Akinori Iwasaki sử dụng 66
Hình 4.4. Bệnh nhân Lê Văn H 68
Hình 4.5. Bệnh nhân Nguyễn Nh B 69
Hình 4.6. Bệnh nhân Phan Văn T 70
Hình 4.7. Bệnh nhân Đặng Đình T 76


1
đặt vấn đề


U trung thất (UTT) bắt nguồn từ những mô của một đến ba lá thai

(ngoại bì, trung bì và nội bì) nằm lạc chỗ, chúng phát triển chậm, tiềm tàng
trong một thời gian dài ở trung thất (TT). Khi UTT cha to tới mức gây hiện
tợng chèn ép trong lồng ngực hoặc cha thoái hoá ác tính thì không xuất hiện
những triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân lo ngại [
37], [41]. Do vậy, UTT có
thể tồn tại nhiều năm và có khi phát hiện đợc là do tình cờ chụp XQuang
ngực vì lý do khám sức khoẻ định kỳ [
97].
Khi UTT đã đợc chẩn đoán xác định thì phẫu thuật là phơng pháp
điều trị chủ yếu, nếu trì hoãn u sẽ tiếp tục phát triển, khối lợng u tăng dần
gây chèn ép và tỷ lệ thoái hoá ác tính cao [
41], [46] . Phẫu thuật lồng ngực
(PTLN) cắt u trung thất là một loại phẫu thuật lớn, đờng rạch mở ngực là
đờng mổ gây đau đớn rất nhiều cho bệnh nhân [
34], làm kéo dài thời gian
hồi phục trớc khi bệnh nhân có thể hoạt động bình thờng và làm việc trở lại.
Xu thế phẫu thuật ngày nay là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật
qua lỗ khoá, nội soi điều trị nên chỉ trong một thời gian ngắn, phẫu thuật nội
soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh và đợc chấp nhận rộng rãi trong hầu hết
các phân môn ngoại nh ổ bụng, tiết niệu, sọ não, chấn thơng chỉnh hình,
lồng ngực[
95]. Khái niệm thực hiện những thủ thuật ngoại khoa chuẩn qua
đờng mổ giới hạn có những thuận lợi: quan sát rộng, ít xâm lấn, ít đau sau
mổ, phục hồi nhanh, thẩm mỹ cao và đặc biệt làm giảm đáng kể những nguy
cơ trong lúc mổ cũng nh biến chứng của nó [
66], [114].
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đợc tiến hành lần đầu tiên
trong thực hành y khoa vào năm 1910 khi H. C Jacobeus sử dụng để chẩn
đoán các bệnh lý trong lồng ngực [
81]. Ngày nay, cùng với sự phát triển và áp

dụng của khoa học công nghệ điện tử, công nghệ kỹ thuật số bên cạnh đó

2
đợc khích lệ bởi sự thành công trong PTNS ổ bụng thì PTNSLN đã đợc thúc
đẩy thành một phơng pháp chẩn đoán và điều trị ngoại khoa trong hiện tại và
tơng lai [
27], [35], [44], [52], [56].
Năm 1996, PTNSLN lần đầu tiên đợc ứng dụng ở nớc ta để lấy máu
cục màng phổi trong điều trị vết thơng ngực tại Bệnh viện 103 [
6]. Từ đó đến
nay PTNSLN đã thu đợc những thành tựu đáng khích lệ với những báo cáo
về lấy máu cục màng phổi, xử lý tràn khí màng phổi, đốt hạch thần kinh giao
cảm ngực điều trị bệnh ra mồ hôi tay, phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi
cha rõ bản chất, điều trị bệnh nhân đau do nguyên nhân tại tuỵ, xử lý tràn
máu màng phổi do chấn thơng, nội soi sinh thiết chẩn đoán trong ung th
màng phổi [
2],[6],[12], [90], [91]. Và gần đây, vào ngày 14.11.2008 Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức đã tiến hành thành công trờng hợp cắt thuỳ phổi nội
soi lần đầu tiên tại Việt Nam. Tuy nhiên, PTNSLN trong điều trị bệnh lý UTT
mới chỉ đợc thực hiện tại một vài cơ sở ngoại khoa lớn nh Bệnh viện Chợ
Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức trong
thời gian gần đây [
2], [9], [11], [13], [21]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi
thực hiện đề tài Bớc đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại
Bệnh viện Việt Đức với mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất
đợc phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả bớc đầu của phẫu thuật.

3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Định nghĩa v các kháI niệm cơ bản về pTNSLN.
1.1.1. Định nghĩa.
1.1.1.1. Phẫu thuật nội soi (endoscopic surgery).
Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một phơng pháp phẫu thuật xâm nhập tối
thiểu sử dụng các ống kính nội soi (scopes) và các dụng cụ nội soi chuyên
dụng đi qua các lỗ nhỏ hoặc các lỗ tự nhiên trên cơ thể nhằm mục đích chẩn
đoán và điều trị. Một thuật ngữ khác đợc dùng rộng rãi là phẫu thuật xâm
nhập tối thiểu (minimally invasive surgery- MIS) [
94].
1.1.1.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) là phơng pháp phẫu thuật lồng
ngực xâm nhập tối thiểu đợc thực hiện bởi tay và mắt qua trung gian là màn
hình Video với sự trợ giúp của các dụng cụ nội soi chuyên dụng [
85], [94].
1.1.2. Các khái niệm cơ bản.
1.1.2.1. Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Closed thoracoscopic surgery- CTS)
là phơng pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu đợc tiến hành với sự hỗ trợ của
ống kính nội soi (thoracoscope) và các dụng cụ phẫu thuật nội soi mà đờng
mở ngực là tối thiểu (độ dài không quá 2cm) [
4], [85].
1.1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video (Video- assisted
thoracic surgery- VATS).
Là phẫu thuật lồng ngực kinh điển với đờng vào tối thiểu (độ dài
không quá 8cm) nhờ sự trợ giúp của nội soi đợc thực hiện qua sự phối hợp
bởi ống kính nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua trung gian là màn
hình video [4], [85]. Ngày nay, khái niệm này đã đợc mở rộng với đờng vào
tối thiểu không quá 10cm [

62].

4
1.2. pTNSLN trong điều trị bệnh lý u trung thất
1.2.1. Trên thế giới [
51], [55], [78], [80], [87], [93], [111], [118], [119].
Kể từ năm 1910, khi H. C. Jacobaeus lần đầu tiên mô tả 02 trờng hợp
tràn dịch màng phổi do lao đợc NSLN chẩn đoán, qua các giai đoạn phát
triển thăng trầm đến những năm 1990 trở lại đây, với sự phát triển của khoa
học công nghệ, sự ra đời của ánh sáng lạnh và camera kỹ thuật số, PTNSLN
mới lại đợc ứng dụng rộng rãi trong thực hành y khoa.
- Năm 1991, Mouroux và cộng sự lần đầu tiên thông báo phẫu tích thành công
kén phế quản trung thất bằng phẫu thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video.
- Năm 1992, Lewis đã mô tả những kỹ thuật trong phẫu tích cắt bỏ kén trung
thất bằng PTNSLN.
- Năm 1996, Downey và McComack thông báo 21 trờng hợp khối u ác tính
tái phát cũng nh di căn sau mổ nội soi lồng ngực. Từ đó tác giả nêu ra các
yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng này và cách phòng tránh.
- Năm 1998, Demmy và cộng sự đã trình bày về kinh nghiệm cắt bỏ u trung
thất bằng PTNSLN trên 48 bệnh nhân trong giai đoạn từ 1992- 1997.
- Năm 2003, Francois Pons và cộng sự nhận thấy những khối u nằm ở máng
sờn sống trên khi phẫu tích dễ làm tổn thơng thần kinh và mạch máu nên đã
đề xuất sử dụng dao siêu âm trong phẫu tích những khối u ở vị trí này.
- Năm 2004, Amar và Guignat cùng cộng sự đã khuyến cáo PTNSLN nên
đợc xem nh là lựa chọn đầu tiên trong điều trị ung th biểu mô tuyến cận
giáp lạc chỗ trong trung thất.
- Năm 2005, Yu- Jen Cheng cùng cộng sự nghiên cứu và nhận thấy những u
điểm hơn hẳn của PTNSLN so với phẫu thuật mở ngực kinh điển trong phẫu
tích u tuyến ức giai đoạn II theo phân loại của Masaoka.
- Năm 2007, Yu- Jen Cheng và cộng sự một lần nữa đã đặt một mốc mới trong

lịch sử PTNSLN khi nêu ra những tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân để có thể
phẫu tích thành công u tuyến ức.

5
- Năm 2008, P. F. Alesina nhận thấy những u điểm của PTNSLN và đề xuất
phơng pháp này nh là một phơng pháp chuẩn mực trong điều trị quá sản
chức năng tuyến cận giáp lạc chỗ trong trung thất.
Cho đến nay, PTNSLN đã đợc ứng dụng để điều trị phần lớn các khối
UTT và cho kết quả khả quan [47], [53], [67], [68], [70], [108], [110], [116].



Hình 1.1. Phẫu thuật nội soi u trung thất (mũi tên) [60]

1.2.2. ở Việt Nam [2], [6], [9], [11],[12], [13], [21], [90], [91].
Từ những năm 1996 trở lại đây thì tại một vài trung tâm ngoại khoa lớn
trong cả nớc nh bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi
trung ơng, bệnh viện 103 và bệnh viện Chợ rẫy đã ứng dụng PTNSLN
trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trong lồng ngực nói chung và u trung
thất nói riêng, bớc đầu đạt những kết quả đáng khích lệ.
1.3. GiảI phẫu định khu trung thất.
1.3.1. Giới hạn của trung thất [
15].
Trung thất là phần lồng ngực nằm giữa hai lá phổi, mặt trớc trung thất
là mặt sau xơng ức và các sụn sờn, mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt
trớc các đốt sống lng, hai bên là màng phổi trung thất.
Giới hạn trên là lỗ cổ ngực, giới hạn dới là phần giữa cơ hoành.

6
1.3.2. Giải phẫu định khu trung thất.

1.3.2.1. Quan niệm cổ điển [
15]: Trung thất đợc chia làm hai phần: trung
thất trớc và trung thất sau, mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế
quản chính đợc quy ớc là ranh giới giữa hai trung thất.
1.3.2.2. Phân chia theo các tác giả trên thế giới.
* Theo Bariety M và Coury C, trung thất đợc chia làm 9 phần bởi [
120]:
- Hai mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với đỉnh quai động mạch chủ và mặt đi
qua chỗ phân đôi của khí quản, chia trung thất làm 3 tầng: trên, giữa và dới.
- Hai mặt phẳng đứng tiếp tuyến với mặt trớc và sau khí quản chia ra:
+ Trung thất trớc: từ sau xơng ức đến mặt trớc khí quản.
+ Trung thất giữa: tơng ứng với khí quản và hai rốn phổi.
+ Trung thất sau: từ cột sống đến mặt sau khí quản, ở phía dới kéo cho đến
dây chằng tam giác.
Felson có cách phân chia tơng tự, chỉ khác ở chỗ giới hạn phía trớc của
trung thất sau là một mặt phẳng dịch ra sau mặt trớc cột sống 1cm [
5], [16].
* Theo quan điểm phẫu thuật, Shields chia trung thất ra làm 3 ngăn [
105]:
+ Ngăn trớc: từ mặt sau xơng ức đến mặt trớc tim và các mạch máu lớn.
+ Ngăn tạng: chứa đựng tất cả các phần tử giải phẫu đã kể ở trên.
+ Phía sau là máng sờn sống.
Theo Shields, không nên chia thêm một phần gọi là trung thất sau kể từ
mặt sau khí phế quản vì vùng này chỉ là vùng phụ cận của máng sờn sống.
* Theo Sabiston trung thất chia làm 4 phần [
97]:
1. Trung thất trên: Nằm trên mặt phẳng ngang từ góc Louis đến bờ dới của
đốt sống ngực thứ 4.
2. Trung thất dới: Nằm dới mặt phẳng nêu trên, đợc chia làm 3 phần:
- Trung thất trớc: phía trớc màng tim

- Trung thất giữa: Phần chiếm bởi tim, mạch máu lớn, khí phế quản

7
- Trung thất sau: mặt sau màng tim cho đến cột sống.
* Phân chia theo các nhà giải phẫu [
15]
Phân chia đợc thông qua ở hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu, trung
thất đợc chia làm 4 khu (Hình 1.2) :

Hình 1.2. Sự phân chia của trung thất [
15]
1.Trung thất trên; 2. Trung thất sau
3.Trung thất giữa; 4. Trung thất trớc

- Trung thất trên (Superior mediastinum): nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay
trên khoang màng ngoài tim, tức là ngang mức khe gian đốt sống ngực IV và
V ở phía sau và qua góc giữa cán ức và thân xơng ức ở phía trớc (khớp giữa
thân và cán ức).
- Trung thất trớc (Anterior mediastinum): là một khoảng rất hẹp nằm giữa
màng ngoài tim và mặt sau xơng ức.
- Trung thất giữa (Medium mediastinum): chứa tim, màng ngoài tim.
- Trung thất sau (Posterior mediastinum): nằm sau tim và màng ngoài tim.

8
1.3.2.3. Phân chia có tính thực tế lâm sàng và đợc nhiều tác giả sử dụng
[
39], [43], [48].
Với những cách phân chia này, các tác giả nhận thấy nhiều tổn thơng
nằm ở trung thất trớc, giữa hoặc sau nhng lại lan rộng ra trung thất trên hoặc
dới, một thành phần giải phẫu cũng có thể nằm ở nhiều khoang. Do vậy, để

đơn giản và phân loại chính xác hơn đặc điểm bệnh lý trong từng khoang, các
tác giả chia trung thất ra làm 3 ngăn theo chiều trớc sau (Hình 1.3):

Hình 1.3. Đờng ranh giới trung thất [
39]

- Trung thất trớc: Từ mặt sau xơng ức tới mặt trớc màng ngoài tim và các
mạch máu lớn. Các thành phần nằm trong trung thất trớc bao gồm: tuyến ức,
hạch bạch huyết, tổ chức mỡ, động mạch và tĩnh mạch vú trong, tuyến giáp
lạc chỗ trong trung thất.
- Trung thất giữa: nằm giữa trung thất trớc và trung thất sau chứa đựng các
thành phần giải phẫu nh: tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, quai động
mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và dới, động mạch thân cánh tay đầu, động
mạch phổi, khí quản và phế quản gốc, hạch bạch huyết, thần kinh hoành, thần
kinh phế vị và thần kinh quặt ngợc trái.





TT trc
TT gia TT sau

9
- Trung thất sau: Đợc giới hạn phía trớc bởi thành sau khí phế quản và mặt
sau của màng ngoài tim, giới hạn sau bởi thân các đốt sống ngực. Khoang này
chứa đựng: thực quản, động mạch chủ xuống, tĩnh mạch đơn và quai tĩnh
mạch đơn, ống ngực, thần kinh phế vị, thần kinh tạng, hạch bạch huyết và tổ
chức mỡ.

Hình 1.4. Trung thất: Nhìn bên phải [
17]

10

Hình 1.5. Trung thất: Nhìn bên trái [
17]

Hiện nay, hai hệ thống phân chia đợc sử dụng rộng rãi nhất là phân
chia trung thất ra làm 3 ngăn và 4 ngăn nh đã mô tả ở trên [
48]
Tuy nhiên sự phân chia trung thất thành từng vùng chỉ là một quy ớc
định khu về cấu tạo hình thái hoặc bệnh lý. Sự thực, các vùng của trung thất
thông với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ
mang tính tơng đối.

11
1.4. Phân loại u trung thất.
Có nhiều cách phân loại u trung thất theo các tác giả khác nhau dựa vào
vị trí giải phẫu, tính chất lành tính hay ác tính, đặc điểm giải phẫu bệnh lý và
chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, dù là cách phân chia nào thì giữa chúng cũng
có mối tơng quan chặt chẽ.
1.4.1. Phân loại theo đặc điểm giải phẫu bệnh lý.
Phân loại dới đây của Bariety M (1958) [
120] dựa trên 45 thống kê ở
Pháp và nớc ngoài, tổng cộng có 3.033 bệnh nhân thì có 3 loại u trung thất
chính:
*U phôi: 33- 35% bao gồm:
- U phôi dị loại chiếm khoảng 17%, trong đó lành tính 15% và ác tính 2%. U
phôi dị loại bao gồm u quái- phát triển từ cả 3 lá thai; u nang bì- phát triển từ

2 lá thai và những u hiếm gặp phát triển từ một lá thai nh u nang biểu bì,
ngoài ra còn có chorioepithelioma.
- U phôi đồng loại (16%): bao gồm u nang phế quản (8%), u nang cận thực
quản (1%), u nang màng phổi- màng tim (6%), còn lại là u bạch huyết và
thoát vị màng não. Các u này mang tên của mô gốc từ đó u phát triển ra.
* U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trởng thành (47%):
Tần suất gặp đối với từng loại là mô thần kinh (22%), tuyến ức (10%),
tuyến giáp (9%), mô liên kết (6%) bao gồm cả lành tính và ác tính.
* U hạch (20%) bao gồm sarcoma lympho, sarcoma lới, bệnh Hodgkin, lao
hạch trung thất, U hạt và bệnh Besnier- Boek- Schaumann (bệnh Sarcoid ).
Theo thống kê của Christine L. Lau và R. Duane Davis [
46] đợc tập
hợp từ nhiều tác giả (Bảng 1.2 và 1.3) thì mặc dù tỷ lệ của các khối u giữa các
tác giả là có khác nhau song tổng hợp lại trên 2504 bệnh nhân thì tỷ lệ hay
gặp nhất lần lợt là u thần kinh (20%), u tuyến ức (19%), kén trung thất
nguyên phát (18%), u lympho (13%) và u tế bào mầm (10%). Tỷ lệ này thay
đổi ở trẻ em với tần suất thờng gặp đối với các khối u trung thất là: u thần

12
kinh (35%), u lympho (25%), u tế bào mầm (10%) và kén nguyên phát trung
thất (16%) (n= 723). Trong khi ở trẻ em u thần kinh chủ yếu xuất phát từ tế
bào hạch giao cảm thì ở ngời lớn u thần kinh phổ biến là u bao Schawnn và u
xơ thần kinh. Cũng theo tác giả thì tỉ lệ ác tính của u trung thất từ 25- 42%,
trong đó hay gặp là u lympho, u tuyến ức, u tế bào mầm, ung th biểu mô
nguyên phát và u thần kinh. Tỷ lệ ác tính cũng có sự khác nhau giữa các lứa
tuổi, theo đó gặp cao hơn ở lứa tuổi từ 20- 40 trong đó phổ biến là u lympho
và u tế bào mầm. Ngợc lại trong 10 năm đầu đời thì các khối u trung thất chủ
yếu là lành tính (73%).
Theo y văn trong nớc , 3 loại u trung thất xếp hàng đầu là: U tuyến ức,
u tế bào mầm và u thần kinh (Bảng 1.1)

Bảng 1.1. Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất [7], [10],[19], [22].
UTT
Nguyễn Đình Kim
(1996, n= 50)
Phạm Văn Hùng
(1998, n= 79)
Lê Ngọc Thành
(2002, n= 76)
Đỗ Kim Quế
(2005, n= 21)
U tuyến ức 10 (20%) 25 (32%) 31 (40,8%) 5 (24%)
U tế bào mầm 21 (42%) 18 (23%) 17 (22,4%) 5 (24%)
U thần kinh 14 (28%) 24 (30%) 5 (6,6%) 5 (24%)
Loại khác 5 (10%) 7 (9%) 23 (30,2%) 4 (19%)

Theo Lê Ngọc Thành [22] trong số 76 trờng hợp UTT đợc mổ tại
bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 1997- 2001 thì có 48 trờng hợp có kết
quả giải phẫu bệnh là ác tính (63,2%) và lành tính là 28 trờng hợp (36,8%).
Theo một thống kê về các khối UTT đợc mổ tại bệnh viện Lao và
Bệnh phổi trung ơng trong giai đoạn từ 1977- 1990, Nguyễn Đình Kim [
10]
nhận thấy tỷ lệ lành tính và ác tính của các khối UTT lần lợt là 80% và 20%
(n= 50), trong đó khối u đã thoái hoá ác tính là 9 trờng hợp (18%).




13
Bảng 1.2. Bảng phân loại u và kén trung thất nguyên phát

theo Christine [
46]
U thần kinh (Neurogenic tumors)
U xơ thần kinh
U bao Schawnn
U thần kinh liên kết
U hạch thần kinh
U nguyên bào thần kinh
U tiểu thể cảnh
U cận hạch (giao cảm)
U tuyến ức (Thymoma)
Lành tính
ác tính
U lympho (Lymphoma)
Hodgkin

s disease
Lymphoplastic lymphoma
U lympho tế bào khổng lồ
U tế bào mầm
U quái
Lành tính
ác tính
U tinh
U không tinh
U phôi
Ung th nguyên bào nuôi
U nội bì
Ung th biểu mô nguyên phát

U trung mô
U xơ/ sarcoma xơ
U mỡ/ sarcoma mỡ
U cơ trơn/ sarcoma cơ trơn
Sarcoma cơ vân
U hạt vàng
U nhày
U trung biểu mô
U máu
U nội mô mạch máu
U mạch tế bào quanh mao mạch
U bạch huyết
U nhầy bạch huyết
U ngoại mạc bạch mạch
U nội tiết
Tuyến giáp lạc chỗ trong lồng ngực
Ung th biểu mô/ tuyến cận giáp
Carcinoid
Kén
Kén phế quản
Kén màng tim
Nang ruột
Nang tuyến ức
Nang ống ngực
Nang không đặc hiệu
Quá sản hạch lympho
Bệnh Castleman
U sụn
Tạo huyết cầu ngoài tuỷ