Yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường bệnh viện chợ rẫy

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM BỘ Y TẾ
SỞ KH & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY





CHƯƠNG TRÌNH
Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG


YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
ðÁI THÁO ðƯỜNG





CHUÛ NHIEÄM ÑEÀ TAØI
PGS.TS. NGUYỄN THY KHUÊ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2009

1
ðẶT VẤN ðỀ
Bệnh ñái tháo ñường ñang có khuynh hướng gia tăng trên toàn thế giới. Theo dự
ñoán của WHO và Liên ðoàn ðái Tháo ðường Thế Giới vào năm 2030 sẽ có
khoảng 366 triệu người bị ñái tháo ñường trên toàn thế giới và 80% số bệnh nhân
ñái tháo ñường thuộc dân tộc các nước “ñang phát triển” [73]. Tại Mỹ mặc dù ý
thức ñược tầm quan trọng của vấn ñề và ñã có chương trình phòng chống ñái tháo
ñường nhưng tỉ lệ mắc bệnh ðái tháo ñường vẫn không ngừng gia tăng. Tỉ lệ ñái
tháo ñường ở một số nước Châu Á như Ấn ðộ, Trung Quốc, Hồng Kông gia tăng rõ
rệt trong thập kỷ vừa qua [42]. Tại Việt Nam, tuy không có thống kê ñầy ñủ trên
toàn quốc nhưng tỉ lệ ñái tháo ñường tại các thành phố lớn cũng có khuynh hướng
tăng xấp xỉ hai lần trong vòng 10 năm qua. Nhờ những tiến bộ trong ñiều trị, bệnh
nhân ñái tháo ñường ngày nay sống lâu hơn và do ñó tỉ lệ các biến chứng của ñái
tháo ñường cũng gia tăng. Mặc dù nguyên nhân tử vong hàng ñầu của bệnh nhân ñái
tháo ñường là các bệnh lý tim mạch, nhưng những biến chứng liên quan ñến bàn
chân ñái tháo ñường cũng nằm trong số các biến chứng nặng và tốn kém nhiều nhất.
Tại Mỹ loét chân do ñái tháo ñường là nguyên nhân hàng ñầu của ñoạn chi không
do chấn thương. Tại các nước Châu Á, thống kê về các biến chứng thường không
toàn diện tuy nhiên vấn ñề loét chân và ñoạn chi do ñái tháo ñường cũng ñược cảnh
báo tại một số quốc gia như Ấn ðộ [72]. WHO và ngân hàng thế giới ñã nghiên cứu
về hiệu quả kinh tế và ñưa ra ý kiến có ba cách can thiệp khả thi và kinh tế ñối với
bệnh ñái tháo ñường là kiểm soát ñường huyết, huyết áp và chăm sóc bàn chân. Vấn
ñề chăm sóc bàn chân bao gồm giáo dục sức khỏe và ñi giày dép thích hợp. Các ý
kiến này dựa trên nghiên cứu ở các nước phát triển vì còn thiếu nghiên cứu tại các
nước ñang phát triển [61]. Tại miền Nam Việt Nam loét chân do ñái tháo ñường
cũng là một trong những nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện.
Nghiên cứu về chi phí ñiều trị bàn chân ñái tháo ñường cho thấy giá thành ñiều trị

tăng lên rất nhiều khi bệnh nhân bị loét chân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về các
yếu tố nguy cơ của bàn chân ñái tháo ñường, nếu xác ñịnh ñược các yếu tố nguy cơ
gây loét bàn chân ñái tháo ñường, chương trình giáo dục sức khỏe sẽ có cơ sở thực
tế và nhiều khả năng sẽ mang lại hiệu quả cao. Do ñó, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu “Yếu tố nguy cơ loét bàn chân ñái tháo ñường” với các mục tiêu sau:
2
• Xác ñịnh sự liên hệ giữa biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu ngoại
vi và loét chân do bệnh ñái tháo ñường.
• Xác ñịnh sự liên hệ giữa thực hành chăm sóc bàn chân với loét chân.
• Xác ñịnh mối liên hệ giữa các dấu chứng thăm khám thần kinh và mạch máu
với loét chân ở bệnh nhân ñái tháo ñường.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG
Hoại thư bàn chân ñược biết ñến từ thời cổ ñại. Kinh Thánh ñã mô tả trường
hợp hoại thư bàn chân (có lẽ do ðTð) của vua Asa vào năm trị vì thứ 39
(Chronicles XVI: 12-14). 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực hiện cắt bỏ
phần cơ thể chết sau một chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu [28]. Trước thế kỷ
XVII chỉ ñịnh ñoạn chi ñược dành cho chấn thương, loét và áp xe bàn chân. Giữa
những năm 1800, Marchal mô tả sự liên hệ giữa ðTð với hoại thư bàn chân. Năm
1891 Heidenhain công bố tổng quan về ðTð, tình trạng xơ vữa ñộng mạch chân
[28]. Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, Jean Martin Charcot mô tả một tổn
thương cơ xương khớp ñặc biệt ở bàn chân do bệnh giang mai. Sau ñó, trong
Rapport du Congrès xuất bản tại London (1882), tên khớp Charcot ñược ñặt cho
những biến ñổi xương và khớp trong những bệnh do căn nguyên thần kinh. Năm
1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ở bàn chân và mắt cá với
bệnh ðTð [64]. Từ ñó ñến nay, những báo cáo về bệnh lý này ngày càng nhiều.

1.2 ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG
Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [62]. Một

ñịnh nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp
thượng bì và một phần của mô dưới da” [31].
Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá ñến các ngón
chân.
3

1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới
Số liệu dịch tễ công bố rất khác nhau. Hơn 2% dân số ðTð loét bàn chân; ở
người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên ñến 5-7,5% [9]. Tần suất và tỉ suất mắc
mới thay ñổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng ñịa lý và ñiều kiện y tế
(bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét bàn chân và ñoạn chi

n Tần suất chung Tỉ suất mắc mới
Loét ðoạn chi Loét ðoạn chi
Nghiên cứu cộng ñồng

Carrington, 1996, Anh quốc 9710
4,8
1,4


Kumar, 1994, Anh quốc
Cắt ngang. Típ 2
811
5,3

1

Walter, 1992, Anh quốc
Cắt ngang, 2 típ
1077
7,4

4,1

Siitonen 1993, Phần Lan 477



0,5
Vozar, 1997, Slovakia 1205
2,5
0,9
0,6
0,2
Humphrey, 1996, Nauru, khu vực
Thái Bình Dương
1564



0,76
Moss, 1992, Mỹ
ðoàn hệ, 4 năm, 2 típ
2990 Trẻ 9,5
Già 10,5

3,6

2,4
2,6
2,1
Abbott, 2002, Mỹ
ðoàn hệ, 2 năm
6613


2,2

Nghiên cứu lâm sàng



Belhadj, 1998, Algeria 865
11,9
6,7
Pendsey, 1994, An ðộ 11.300
3,6

Urbacic-Rovan, 1998 Slovenia 701
7,1

Van Rensberg & Kalk 1995, Nam
Phi
125
11,2

Abbas, 1997-2002,Tanzania 2134
16,4

“Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [20]
4
1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước
Hầu hết ñều là nghiên cứu mô tả, ñược thực hiện trong bệnh viện, mẫu nhỏ
[1],[2], [4],[3]. Tỉ lệ bệnh nhân ðTð nhập viện vì loét bàn chân ñược báo cáo tại
các bệnh viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt (bảng
1.2).
Bảng 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân trong nước ñã ñược báo cáo
Nghiên cứu Năm Số ñối
tượng
Tỉ lệ loét
bàn chân
Tại phòng khám

Diabcare [5] 1998 1.248 3
Bệnh viện Nhân Dân Gia ðịnh [4] 2004 92 4,4
Bệnh nhân nội trú

Bệnh viện Bạch Mai [1] 2000-2002 54 BN loét
Bệnh viện Trung ương Huế [3] 1994-1998 245 8,9
Bệnh viện Chợ Rẫy [2] 1996-2000 4325 21,5

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ðÁI THÁO ðƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP
ðẾN LOÉT BÀN CHÂN
1.4.1 Bệnh thần kinh do ñái tháo ñường
Bệnh ñặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếu
của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ñộng và thần kinh tự
chủ. Hiệp Hội ðái Tháo ðường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ ñã thống
nhất ñịnh nghĩa: “Bệnh thần kinh do ñái tháo ñường là thuật ngữ chỉ những rối loạn

rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người ðTð mà không có nguyên
nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [21]. Tần suất thay ñổi theo tuổi, thời
gian bệnh và tiêu chí chẩn ñoán. Tại thời ñiểm phát hiện ðTð, 10% bệnh nhân ñã
có biến chứng này và tăng ñến 50% sau 20 năm [66].
5
1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng
Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì người bệnh thường không có
triệu chứng. Triệu chứng cơ năng gồm tê, ñau, dị cảm tăng về ñêm ở cả hai bàn
chân hoặc bàn chân “không yên” (người bệnh phải ñi lại mới cảm thấy dễ chịu, nhất
là về ñêm); ñôi khi BN mô tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết”. Thăm khám bàn
chân phát hiện giảm hoặc mất cảm giác theo kiểu mang vớ ñối xứng hai chân, bao
gồm các cảm giác ñau và nhiệt (loại cảm giác nông), cảm giác rung (cảm giác sâu)
phát hiện bằng rung âm thoa 128 Hz, cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu)
khám bằng sợi nylon Semmes-Weinstein monofilament 10 g (S.W. 5.07).











Một số thử nghiệm khác như ñịnh lượng cảm giác (Quantitative sensory test) ño
ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng ñau là phương pháp bán khách quan và ñiện
sinh lý ño tốc ñộ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận ñộng, cho kết quả khách
quan, nhạy cảm và ñộ tin cậy cao nên có giá trị chẩn ñoán và theo dõi tiến triển của
BTKNB [21].

Tổn thương sợi thần kinh kiểm soát vận ñộng bàn chân thường không nổi
bật. Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai ñoạn muộn người bệnh teo yếu
các cơ ở bàn chân nên không giữ ñược dép [66],[78]. Hai loại biến dạng liên quan
ñến biến chứng thần kinh vận ñộng là (1) biến dạng gập góc do yếu liệt cơ nội tại,
mất thăng bằng giữa nhóm cơ gấp liên ñốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần
làm ngón ngẩng cao, hình búa, ñầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-
Hình 1.1
Thăm khám cảm giác với sợi monofilament S.W. 5.07/10g.
6
ngón dịch chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, ñầu
các xương bàn ngón ñổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục do mất chức
năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo
thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5.











Kiểu biến dạng thứ ba là gãy lệch các khớp bàn chân gây ra biến dạng cấu trúc bàn
chân (hình 1.3), tuy nhiên biến dạng này ñược qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ.

Chẩn ñoán
Chưa có tiêu chuẩn vàng ñể chẩn ñoán BTKNB. Thăm khám thần kinh bàn chân
giữ vai trò quan trọng trong chẩn ñoán. Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện
ở người có bệnh thần kinh không ñiển hình. Có nhiều thang ñiểm thăm khám ñược
Hình 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa

Ngón hình vu
ốt

Ngón hình búa
Hình 1.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân.
7
chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ
số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự và chỉ số
thăm khám thần kinh ñái tháo ñường (Diabetic Neuropathy Examination score,
DNE) [50]. Một chỉ số cải biên từ DNE là chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa
ñổi (modified neuropathy disability score, NDS), ñược Hiệp hội ðái tháo ñường
Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [21] mà vài nghiên cứu lớn ñã sử dụng
[10].
1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [67],[70]
Bệnh thần kinh tự chủ tồn tại cùng BTKCG-Vð hoặc hiện diện sớm hơn. Bệnh
thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan, riêng ở tim mạch ñược nghiên cứu
nhiều nhất. Các biểu hiện sớm là rối loạn chức năng thần kinh-mạch máu, gián ñoạn
dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ hôi.
Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm bài tiết mồ hôi và giảm tưới máu bề mặt bàn chân
do ñổi hướng dòng máu mao mạch trong da [66],[74]. Bình thường thần kinh giao
cảm phân bố dồi dào ở các thông nối ñộng tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trò
ñóng các thông nối ñể dòng máu ñến ñược bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng.
Chỉ khi cơ thể gặp lạnh, thông nối mới mở ñể chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da

vào bên trong cơ thể. Khi hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao
cảm giảm, các thông nối luôn dãn rộng không thích hợp (hình 1.6). Máu lưu thông
trực tiếp từ tiểu ñộng mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng
làm giảm áp lực oxy qua da (TcpO
2
), giảm nhiệt ñộ da và tăng áp oxy

tĩnh mạch.
Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô, thiểu dưỡng móng, teo tuyến nhờn dưới
da làm giảm chất bôi trơn tự nhiên vốn cần thiết ñể duy trì làn da khỏe mạnh.
1.4.2 Bệnh ñộng mạch ngoại biên
Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa ñộng mạch ở chân.
Tần suất thay ñổi theo tiêu chí chẩn ñoán, chủng tộc và thời gian mắc ñái tháo
ñường: lúc mới chẩn ñoán là 8%, sau 10 năm 15% và sau 29 năm là 45% [63]. ðiều
tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10% BN
ðTð và 29% BN ðTð trên tuổi 50 bị BMMNB [32].
1.4.2.1 ðặc ñiểm [14],[15]
8
Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng ñến tất cả mạch máu ngoại biên của
người ðTð: ñộng mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ðTð.
Chuyển hóa bất thường trong ðTð làm thay ñổi chức năng và cấu trúc ñộng mạch
(thành ñộng mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dạng tròn
dọc chiều dài mạch máu). Hiện diện những biến ñổi tiền xơ vữa như viêm mạch
máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng ñáy),
thay ñổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố ñông máu [28] .Tổn
thương mạch máu lớn tiến triển không song ñôi với mạch máu nhỏ [63]. Vị trí hẹp
thường tại chỗ chia ba của ñộng mạch khoeo và các nhánh xa.

9

Tiểu tĩnh
mạch
Tiểu
ñộng
mạch


Thần kinh
giao cảm
Thông nối
ñộng tĩnh
m
ạch

A. Da bình thường B. Thông nối ñộng tĩnh mạch bình thường



Hình 1.4 Vi mạch ở lòng bàn chân.
A. Tiểu ñộng mạch dưới da thông nối
nhau ở ñám rối ñộng mạch bì và ñám
rối dưới gai. B. Thông nối ñộng, tĩnh
mạch bình thường rất giàu phân bố
thần kinh giao cảm. C. Giảm phân bố
thần kinh giao cảm ở tiểu ñộng mạch
và thông nối ñộng tĩnh mạch ở người

ðTð có bệnh thần kinh ngoại biên.
Máu qua thông nối rời xa mao mạch
dinh dưỡng. D. Áp lực oxy qua da
(TcpO
2
) ở lòng bàn chân thấp trên
người có biến chứng thần kinh nặng dù
mạch mu chân và áp lực máu ngón
chân bình thường.
“
Nguồn: The
Diabetic Foot, 2001”

[66],[73].




ðộng
m
ạch

Thông nối
ñộng tĩnh
mạch
Thần kinh giao
cảm
D. TcpO2 thấp ở người có bệnh thần kinh
giai ñoạn 2 (cột trái) và giai ñoạn 3 (cột phải)

Lòng bàn chân có thông n
ối ñ
ộng tĩnh mạch

Tiểu tĩnh
m
ạch
Tiểu ñộng
m
ạch

Tĩnh
mạch
ðộng
mạch
Tĩnh
mạch
C. Thông nối ở người có BTKNB do ðTð
Phù

BÌNH THƯỜNG

10
1.4.2.2 Chẩn ñoán
Chẩn ñoán dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể.
Triệu chứng cơ năng
Hơn 50% không triệu chứng hoặc triệu chứng không ñiển hình, 30% ñau cách
hồi, gần 20% ở mức ñộ nặng [39].
Triệu chứng thực thể
- Da lạnh, khô, sáng bóng, mất lông. Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt và

ñỏ lại ngay khi thòng chân. Có hiện tượng chậm ñổ ñầy mao mạch khi thòng
chân: bình thường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây, nặng
25-40 giây.
- Móng thiểu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm.
- Loét ñầu chi, kẽ ngón. Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít.
- Không sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau.
Những ñánh giá khác [15],[56],[77]:
- Doppler / Duplex ñộng mạch chi dưới:
Hình 1.5 Hình chụp khảo sát Doppler
ñộng mạch chân. A. và B. Nhiều ñoạn
ñộng mạch phổ chỉ còn ñơn pha, lòng
phổ xấu trên người hẹp ñộng mạch
chày trước và chày sau (ñầu mũi tên).
C. Phổ ñộng mạch dạng 3 pha lòng
phổ ñẹp và tốc ñộ bình thường trên
người không tắc hẹp ñộng mạch.
A
B
C
11
Siêu âm mạch máu là một chẩn ñoán ñịnh tính, ghi nhận mất dạng sóng 3 pha thông
thường khi có tắc hẹp lòng mạch (hình 1.5). Doppler màu cho hình ảnh cấu trúc
mạch máu và khu vực có dòng máu xoáy, nơi rối loạn dòng chảy nhưng không hoàn
toàn tương ứng với vị trí giải phẫu trên phim chụp ñộng mạch.
Y văn và những nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex ñộng mạch có ñộ nhạy hơn
82%, ñộ chuyên biệt lên ñến 92%, giá trị chẩn ñoán dương là 80% - 100% và giá trị
chẩn ñoán âm là 93% trong việc phát hiện hẹp lòng mạch có ảnh hưởng ñến huyết
ñộng [77].
Chỉ số ABI (tỉ số “áp lực ñộng mạch mắt cá: áp lực ñộng mạch cánh tay”): tương
quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp ñộng mạch. ðộ nhạy 95% và ñộ chuyên 99%

trong việc phát hiện ñộng mạch tắc hẹp [15]. Bình thường ABI là 0,91-1,3; hẹp nhẹ
(một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp nặng: < 0,4 (hẹp nhiều
nhánh). Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, ABI không ñánh giá ñược mức ñộ tắc
nghẽn; khi ñó cần ño áp lực ñộng mạch từng phần. Nếu so sánh giá trị chẩn ñoán
BMMNB của ABI và Duplex ñộng mạch, kỹ thuật sau có ñộ nhạy và ñộ chuyên hơi
cao hơn [77].
- Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch không bị ảnh
hưởng bởi tình trạng vôi hóa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù, kết
quả có thể sai.
- Áp lực ñộng mạch từng phần (áp lực ñộng mạch ngón chân, mắt cá, cẳng chân,
ñùi) giúp ñịnh vị tổn thương. Ap lực ñộng mạch ngón chân < 40 mmHg hoặc
hình dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ. Thử nghiệm gắng
sức có thể tiến hành như sau: ño áp lực ñộng mạch mắt cá trước và sau gắng
sức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện ñau cách hồi thử nghiệm ñược
xem là dương tính.
- Chụp ñộng mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện hình
ảnh ñộng mạch, thuận lợi cho phẫu thuật tái thông mạch máu.
- Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương ñương chụp ñộng mạch
qui ước.
Trong số các phương pháp chẩn ñoán BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn có giá trị
quyết ñịnh.
12
1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN
Cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp nhiều yếu tố vốn là biến chứng ñặc hiệu của
ðTð bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý ñộng mạch ngoại biên, tính dễ nhiễm
trùng và chậm lành vết thương [66], [14], [24], [44]. Sơ ñồ 1.1 mô tả ñầy ñủ các yếu
tố hiện diện trên con ñường sinh loét.
1.5.1. Bệnh lý thần kinh
1.5.1.1 Bệnh thần kinh tự chủ
Da khô, khi cử ñộng, co dãn làm lớp sừng (keratin) dễ bị nứt, nhất là tại các nếp

gấp ở khớp ngón chân, cổ chân và cung lòng bàn chân. Tuy nứt chỉ ở thượng bì
nhưng ñủ gây viêm nông ñưa ñến viêm da mãn, rách da và loét hoặc nhiễm trùng
[19]. Chỗ nứt khi viêm rất dễ hình thành chai chân. Mảng chai chân dày không chun
giãn làm cho mọi chuyển ñộng ñều tập trung về chỗ nứt, nơi ñây chịu áp lực tì ñè
lớn (xem thêm “bất thường sinh cơ học” ở 1.5.1.2). Bệnh mạch máu ngoại biên và
ñặc tính chậm lành khiến kẽ nứt lan rộng, càng dễ nhiễm trùng.
Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm biên ñộ vận mạch [66]. Bất thường này xảy ra
sớm ngay ở giai ñoạn tiền ðTð. Lưu lượng máu ở mô lúc ñầu tăng do dãn tiền mao
mạch và tăng áp mao mạch, kích thích tế bào nội bì sản xuất nhiều protein nền
ngoài tế bào, sản phẩm glycat hóa cuối bậc cao và collagen típ IV bắt chéo bất
thường dẫn ñến dày màng ñáy mao mạch, tiểu ñộng mạch, tiểu tĩnh mạch. Mao
mạch dày xơ hóa làm giảm tính tự ñiều hòa, giảm tốc ñộ dòng máu, mất ñáp ứng
sung huyết, giảm trao ñổi oxy, bạch cầu và dưỡng chất giữa mao mạch với mô kẽ
góp phần chậm lành vết thương [74], [33]. Cùng với sự thông nối ñộng tĩnh mạch,
dày màng ñáy mao mạch làm giảm tưới máu thêm. Rối loạn thần kinh thực vật gây
mất ñáp ứng tăng lưu lượng máu ñến da nơi có kích thích gây hại [66], [35]. Do
vậy, nếu BTKTC và BMMNB cùng hiện diện, lượng oxy cung cấp cho mô sẽ giảm
trầm trọng, nguy cơ loét càng tăng.
Bàn chân Charcot là loại bệnh xương khớp ñặc biệt xảy ra trên người ðTð do
BTKTC: tăng tuần hoàn ở giai ñoạn ñầu làm tăng hoạt tính tiêu xương gây giảm
ñậm ñộ xương [47], [75] và áp lực khi ñi ñứng phá hủy dần dần xương dẫn ñến gãy
xương [26], ñặt bàn chân trước nguy cơ loét rất cao.
13

Sơ ñồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do ñái tháo ñường. Nguồn: “The
Diabetic Foot, 2001” [47].
Bệnh thần kinh ngoại biên
Hẹp do xơ
vữa ñộng
mạch

Thuyên tắc
c
h
olesterol

Giảm O
2
,
dưỡng
chất

Giảm phản ứng
sung huyết
Giảm
m
ồ hôi

Mất hoạt tính
giao cảm

Cảm giác

Vận ñộng

Mất cảm
giác

Teo cơ liên
xương
Tăng lưu lượng
máu
Nứt khô da
Tăng tiêu
xương

Gãy trật khớp
Biến dạng bàn
chân

ðiểm tăng áp
l
ực mới

Loét

Nhiễm trùng
Không lành vết thương


Ngón chân

xanh tím


Hoại thư

ðoạn chi
Biến
dạng
ngón.
Mất lớp
mỡ ở ñầu
các
xương
bàn
Chấn
thương
không ñau:
- Cơ học
- Nhiệt
- Hoá

ðÁI THÁO ðƯ
ỜNG

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh thần kinh tự chủ

Hoại tử
14

1.5.1.2 Bất thường sinh cơ học
Bàn chân thường chịu áp lực ñáng kể ở mỗi bước ñi. Hai lực phát sinh khi bàn
chân cử ñộng: lực ñứng dọc và lực cắt. Lực ñứng dọc ñược nghiên cứu nhiều nhất
(hình 1.7). Lực cắt hình thành do ma sát, khó ño ñạc.



Người ðTð có biến chứng thần kinh, lòng bàn chân thường chịu áp lực cao hơn
người bình thường [35-36] nhất là ở nửa trước bàn chân và gót chân [74], [38] (hình
1.8).



Tăng áp lực tỉ lệ với ñộ nặng của BTKNB. Hai nguyên nhân chính gây tăng áp
lực lòng bàn chân là BTKVð và giới hạn cử ñộng khớp [78], [74]:
Hình 1.7 ðồ thị áp lực tối ña ño khi
người bệnh ñi chân trần: áp lực cao
nhất tại xương bàn ngón 1. Màu ñỏ
chỉ nơi có áp lực cao, màu xanh là
nơi áp lực thấp hơn.” Nguồn: The
Diabetic Foot, 2001” [34].

Hình 1.6 Mô hình lực tương tác với
mặt ñất ở lòng bàn chân trong một
bước ñi. Có 2 lực cơ bản: lực ñứng
dọc (Fy) và lực cắt (Fs). (BW: cân
trọng). “Nguồn: The Diabetic Foot,
2001” [26].

ðường kính 3 cm

Vùng tiếp xúc 7 cm
2


15
- Tổn thương thần kinh vận ñộng: bất thường phức hợp các cơ bụng chân và bàn
chân làm bàn chân chạm ñất không theo trình tự bình thường, gót nâng sớm và
mức ñộ gập về mu chân của mắt cá giảm, dẫn ñến tăng áp lực ở nửa trước bàn
chân [11], [16].
- Giảm cử ñộng các khớp do dày lớp collagen và tăng kết nối chéo các bó (do sự
glycat hoá) khiến các khớp bên dưới xương sên không giảm ñược chấn ñộng.
- Rối loạn cảm giác bản thể và mất thăng bằng ñi ñứng (do tổn thương chức năng
cột sống sau, mất cảm giác tư thế và mất cân ñối giữa các cơ cẳng-bàn chân)
dẫn ñến (1) tăng áp lực vùng ở lòng bàn chân (2) người bệnh dễ té ngã gây sang
chấn bàn chân [45].
Tại những vùng có áp lực cao và chấn thương tái diễn, MacFarlane và cộng sự
(1993) ghi nhận hiện tượng viêm mô [47], [74]. Áp lực này nếu cao hơn áp lực mao
mạch nuôi da, mô sẽ hoại tử. Ngưỡng áp lực gây loét chưa thống nhất. Chai chân là
một trong các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực lòng bàn chân. Chai chân có tác
dụng như một dị vật làm tăng thêm áp lực lòng bàn chân [12], [54].
1.5.1.3 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng và biến dạng bàn chân
Người có BTKNB mới có những thay ñổi xương khớp ñáng kể trên phim X
quang [27]. Sau nhiều năm bệnh ðTð, bàn chân có thể biến dạng nhưng vẫn ổn
ñịnh và chỉ gây loét khi mất cảm giác hoặc giảm tưới máu [55], [69]. Biến dạng dự
báo tình trạng tăng áp lực vùng ở bàn chân [26], [51] và kiểu biến dạng có thể chỉ ra
vị trí loét trong tương lai. ðối với những biến dạng gập góc, ñầu xương bàn ngón và
ñầu ngón là nơi áp lực cao nhất và dễ loét nhất (hình 1.9).

Hình 1.
8

Biến dạng gập góc: ngón
cái hình búa bị loét tại ñầu ngón là vị
trí loét thường gặp.



16



Bàn chân Charcot có áp lực cao nhất ở giữa lòng bàn chân, nơi này rất dễ phát sinh
loét và nguy cơ tái phát cao (hình 1.11).



1.5.1.4 Chấn thương [47]
Bàn chân thần kinh ít khi tự nhiên loét, trừ khi bề mặt da không còn nguyên vẹn.
Mọi chấn thương cho da và mô dưới da ñều là tiền ñề cho loét chân: chấn thương cơ
học do áp lực ñi ñứng hoặc mang giày dép chật, vết thương xuyên thấu, chấn
thương hoá học và chấn thương nhiệt.
1.5.2. Bệnh ñộng mạch ngoại biên
Nhiều nghiên cứu cắt dọc ghi nhận ña số người bị BMMNB tuy ổn ñịnh trong
thời gian dài nhưng quá trình xơ vữa ñộng mạch vẫn tiếp diễn. 27% BN tiếp tục các
triệu chứng trong 5 năm, 4% bị mất chân và trong những trường hợp nặng có ñến
Hình 1.10 Biến dạng cấu trúc: bàn
chân Charcot loét ngay ụ xương lồi ở
giữa bàn chân.

Hình 1.9 Mô hình biến dạng gập góc ngón.

Lớp mỡ ở ñầu xương bàn bị trượt về phía
trước và lên trên khiến ñầu xương bàn gần
như tiếp xúc trực tiếp với mặt ñất, và ñỉnh
của ñốt ngón gần dễ chạm vào giày (phần
chứa ngón chân). ðây là những vị trí nguy
cơ loét rất cao (mũi tên). “Nguồn: The
Diabetic Foot, 2001” [66].
17
30% bị ñoạn chi, 20% tử vong trong vòng 6 tháng [15]. Cơ chế bệnh sinh và thể lâm
sàng có thể gặp như sau:
1.5.2.1 Hoại thư ngón chân [47]
ðôi khi là một hoại thư khô ở ñầu chi hoặc tự nhiên rụng, hoặc bị nhiễm trùng
sau ñó. Tình trạng xơ vữa và vi huyết khối tạo lập sau nhiễm trùng biến mạch máu
nhỏ ở ngón chân thành mạch máu tận dẫn ñến hoại thư. Huyết khối cholesterol vỡ
ra từ mảng xơ vữa bị loét ở các mạch máu lớn cũng có thể gây hội chứng ngón chân
xanh kinh ñiển.
1.5.2.2 Tắc nghẽn ñộng mạch cấp tính
Bệnh mạch máu ngoại biên có thể gây ra thuyên tắc, huyết khối cấp. Bàn chân
ñột ngột tái nhợt như sáp, dị cảm, mất mạch dưới chỗ tắc và yếu liệt.
1.5.2.3 Viêm xương tủy do thiểu dưỡng mạch máu [30]
Khởi phát có thể rất âm thầm tại chỗ trầy rách da. Không thấy viêm mô tế bào
hoặc rất nhẹ vì nhiễm trùng ñã xâm lấn xương bên dưới. Thăm dò ổ loét bằng que
có cảm giác ñụng xương cho phép chẩn ñoán viêm xương tủy với giá trị tiên ñoán
dương tính lên ñến 90% [19]. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ghi nhận viêm xương
tủy sớm hơn lâm sàng và X quang.
1.5.3. Nhiễm trùng
ðây là yếu tố thứ ba trong sinh bệnh học của loét bàn chân. Một ổ loét thần
kinh, một vùng da viêm trầy sướt, một móng viêm … là ngõ xâm nhập của vi
khuẩn. Nhiễm trùng bàn chân ñặc biệt rất hay gặp ở người ðTð, chiếm 40-80%
sang thương loét chân. Viêm mô tế bào ở bàn chân người ðTð gấp 9 lần người

không ðTð. Viêm xương tủy ở bàn chân nhiều hơn nơi khác một cách rõ rệt.
Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng:
- BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu ñến nơi tổn thương và giảm khả
năng dãn mạch của vi tuần hoàn.
- BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy ñến nơi viêm nhiễm.
- Vi huyết khối tạo lập tại các tiểu ñộng mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm bàn
chân càng thêm thiếu máu.
18
- Rối loạn miễn dịch: giảm chức năng của bạch cầu ña nhân trung tính và ñơn
nhân, mất ñáp ứng miễn dịch tế bào [47], [30]. Mức ñộ rối loạn liên quan chặt
chẽ với tình trạng kiểm soát ñường huyết.
- Tỉ lệ mang khuẩn Staphylococcus aureus ở da và cửa mũi trước của người ðTð
cao hơn người không ðTð. Trên cơ ñịa giảm ñề kháng, da rất nhạy cảm với loại
vi khuẩn ñộc lực này [30].
- Giải phẫu học bàn chân: nhiễm trùng lan rộng từ khoang này sang khoang khác
hoặc trực tiếp do thủng vách ngăn hoặc từ ñiểm hội tụ của xương gót. Ngoài ra
các khoang ở gan bàn chân ñược xương và cân cứng nối kết nên khi nhiễm
trùng dễ phù nề, chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử.
1.5.4 ðặc tính chậm lành loét [65]
Ở người ðTð, chức năng bạch cầu kém hiệu quả làm giảm ñáp ứng viêm, giảm
yếu tố tăng trưởng, giảm sinh nguyên bào sợi, giảm collagen và tăng cytokin, tăng
hoạt tính protease [37], [76]. Những chuyển hóa cần thiết cho quá trình lành loét
như tăng sinh nguyên bào sợi, tạo lập biểu mô và hoạt tính diệt khuẩn của mô ñều
cần oxy. ðể nguyên bào sợi bài tiết collagen, áp lực oxy tại mô phải ≥ 20-30 mmHg
[38]. Mặt khác khi bị loét, nội ñộc tố phóng thích từ tế bào chết ngăn cản nguyên
bào sợi và các tế bào tham gia vào tiến trình sừng hoá không ñến ñược vết thương.
ðại thực bào khi thực bào vi khuẩn ñã tạo ra những gốc oxygen ñộc tính, tiết men ly
giải protein của mô xung quanh.
Ngoài ra những yếu tố khác như tăng ñường huyết, suy dinh dưỡng, nhiễm
trùng (Robson ghi nhận >10

5
vi khuẩn/g mô sẽ khó lành loét [38]), suy giảm miễn
dịch (gặp trong suy thận) [47] góp phần làm chậm lành vết thương.
1.6 CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯÒNG
Dù có sự góp mặt của nhiều căn nguyên, vẫn có thể nhận ra 3 loại tổn thương
loét bàn chân kinh ñiển:
1.6.1 Loét thần kinh
- Ổ loét hiện diện trong nhiều tuần, nhiều tháng và không triệu chứng. Thường ở
lòng bàn chân, nơi tì ñè. Khởi ñầu là dày sừng về sau hình thành cục chai, ñôi
khi có xuất huyết bên trong. Bờ loét nhô cao, xung quanh có viền chai. Tùy tình
19
trạng mạch máu mà ñáy loét ñỏ hồng hoặc nâu ñen. Nếu tiết dịch hay chảy mủ
kéo dài nên nghi ngờ viêm xương tủy.
- Bóng nước là chỉ ñiểm chuyên biệt của biến chứng thần kinh [66], [43].
Bóng nước xuất phát từ lớp thượng bì ñôi khi dưới thượng bì, xuất hiện thình lình,
thường ở mặt lưng hoặc cạnh bên của ngón chân, phần xa cẳng chân, ngón tay và
cẳng tay, có thể cả hai bên. Kích thước bóng nước nhỏ từ 0,5 cm ñến vài cm, chứa
dịch trong, da xung quanh không ñỏ. Bóng nước tự lành sau vài tuần không ñể lại
sẹo, và rất hay tái phát.
- Thăm khám bàn chân ghi nhận bất thường thần kinh và không có tắc hẹp mạch
máu.
1.6.2 Loét do mạch máu [47]
- Loét ñầu ngón chân, kẽ ngón hoặc tự nhiên hoại tử khô ñầu chi. Thương tổn
ñiển hình có bờ rõ, ñáy loét khô màu nâu hay ñen, có mảng mô chết hoại tử che
phủ, khi cắt lọc rất ít chảy máu.
- Hội chứng ngón chân xanh ñặc trưng: bàn chân hay ngón chân ñột ngột tím ñau,
chấm xuất huyết, mao mạch dưới da dạng lưới; ranh giới giữa vùng da tưới máu
bình thường và vùng thiếu máu khá rõ.
- Tắc ñộng mạch cấp tính: nếu huyết khối tại mạch máu nhỏ trong cơ hoặc da,
mạch vẫn còn nẩy ở phần chi xa; nếu tắc ñộng mạch ñùi, bệnh nhân ñau, tê bì,

lạnh chân xuất hiện nhanh, nếu nặng sẽ yếu cơ, cứng cơ, mất cảm giác, mất
phản xạ gân cơ hoặc liệt.
1.6.3 Loét nhiễm trùng [44], [19]
Nhiễm trùng bàn chân là một chẩn ñoán lâm sàng vì mọi vết thương ñều nhiễm
khuẩn. Chẩn ñoán khi có hai hoặc nhiều hơn các dấu chứng sau: sưng, nóng ñỏ, có
ñường dò, phập phều, tiết dịch mủ, hoại tử hôi thối. Có thể có dấu hiệu toàn thân
như sốt, lạnh run, ói, mệt, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng. Nhiễm trùng ban ñầu có
thể giới hạn nhưng tiến triển ñến mức phải ñoạn chi. ðôi khi không có dấu hiệu
viêm, nhưng nhiễm trùng ñã lan xuống màng xương và xương bên dưới. Xét
nghiệm trợ giúp chẩn ñoán quan trọng là cấy mủ, dịch tiết, mẫu mô hoặc máu.

20
1.7 YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
Các yếu tố nguy cơ loét bàn chân chính ñã ñược trình bày trong cơ chế bệnh sinh, ở
nước ngoài có nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của loét và ñoạn chi ở bệnh nhân
ñái tháo ñường. Do phương pháp nghiên cứu và ñối tượng rất ña dạng nên kết quả
cũng khác biệt, tuy nhiên bệnh lý thần kinh ngoại vi thường là bệnh lý có liên quan
nhiều nhất ñến loét chân ở bệnh nhân ñái tháo ñường.
Trong nước có rất ít nghiên cứu về yếu tố nguy cơ loét bàn chân. Trần Thế Trung.
khi khảo sát biến chứng thần kinh ngoại biên ở người ðTð típ 2, sơ bộ ghi nhận
những YTNC loét bàn chân là BTKNB, BMMNB, tiền căn loét bàn chân; thời gian
mắc bệnh và ñiều trị bằng insulin không phải là YTNC (Trần Thế Trung, Khảo sát
biến chứng thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân ñái tháo ñường type 2, Luận văn
tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội Tiết năm 2000, ðại Học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh).

21
CHƯƠNG II: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu bệnh chứng
2.2 Cách chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận lợi:
• Dân số mục tiêu: BN ðTð tại các tỉnh thành phía nam Việt Nam (bao gồm
TP. HCM)
• Dân số chọn mẫu BN ðTð ñiều trị tại Khoa Nội Tiết và Phòng khám Nội
Tiết Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.3 Cỡ mẫu:
Dùng công thức kiểm ñịnh một tỉ số số chênh:
Công thức tính cỡ mẫu

OR là tỉ số số chênh, P
1
là xác suất phơi nhiễm trong nhóm bệnh, P
2
là xác suất phơi
nhiễm trong nhóm chứng.
ðể 80% cơ hội có OR muốn phát hiện có các giá trị sau ở mức ý nghĩa 5% nghĩa là:
α = 0,05 ⇒ Z
0.975
= 1,96
1 - β = 0,8 ⇒ Z
1 - β
= 0,84
với những giả ñịnh chênh lệch giữa P
1
, P
2
và OR sau ta có các cỡ mẫu tương ứng.
[

]
( )
2
21
2
2211)1221/2)-(1
)1()1()1(2Z
PP
PPPPZPP
N
−
−+−+−
=
−
βα

)1(
22
2
1
PPOR
P
OR
P
−+∗
∗
=
22
Cỡ mẫu dự kiến tương ứng với các giá trị khác nhau của P
1

, P
2
, OR

Biến số P
2
% chứng tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ
OR N
20% P
1
=43% D = P
1
-P
2
= 23%
3 72
20% P
1
= 38% D = 18% 2,5 105

BTKNB
20% P
1
= 33% D = 13% 2 186
3% P
1
= 13,4% D = 10% 5 127 BMMNB
3% P
1

= 15,5% D = 12,5% 6 97
50% P
1
= 63% D = 13% 2,5 85 Không chăm
sóc chân
40% P
1
= 60% D = 20% 2,2 107
ði chân trần 40% P
1
= 57% D = 17% 2 144

Xét biến chứng ðTð, ñối với BTKNB chúng tôi chọn n
1
= 105. Xét biến không
chăm sóc chân n
2
= 94, ñi chân trần n
3
= 107. Vì vậy cỡ mẫu ñược chọn là 220 BN.
2.4 ðối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN ðTð típ 2, tuổi từ 40 –70, nam và nữ ñược chẩn ñoán ðTð theo tiêu chí WHO
công bố năm 1998 hoặc bệnh ñã có chẩn ñoán từ trước, có/không ñược ñiều trị với
thuốc hạ ñường huyết.
• Tình trạng lâm sàng không nặng, người bệnh minh mẫn tỉnh táo.
• Bệnh nhân ñồng ý tham gia nghiên cứu
• Nhóm bệnh: người bị loét chân lần ñầu, nhập khoa nội tiết BVCR.
• Nhóm chứng: người không loét chân ñến khám tại phòng khám nội tiết
BVCR.

Tiêu chuẩn loại trừ
• Loét cả hai bàn chân
• Có các biến chứng ðTð cấp nặng nề (yếu liệt chi do tai biến mạch máu não,
suy thận giai ñoạn cuối…)
Thu thập dữ liệu:
ðặc ñiểm cá nhân: tuổi, tuổi bệnh, giới, chỉ số khối cơ thể, khu vực sinh sống (thành
phố Hồ Chí Minh, các tỉnh), thói quen hút thuốc lá.
23
Trình ñộ văn hoá: không biết chữ, ñọc viết ñược, tốt nghiệp phổ thông, ñại học.
Phân nhóm nghề nghiệp:
Viên chức: người có trình ñộ 12/12 và làm công việc văn phòng
Công nhân: thợ, công nhân lao ñộng tay chân
Nông dân: gồm người lao ñộng trực tiếp trong nông ngư nghiệp
Mua bán nhỏ
Nội trợ
Tiền sử và kiểu chấn thương trước khi loét.
Ghi nhận thực hành chăm sóc và ñiều trị của y tế tuyến trước (nếu có) ñối với nhóm
bệnh qua lời khai của BN và giấy chuyển viện (xem phụ lục).
Bảng 2.3 Các mục ñánh giá phương cách ñiều trị của tuyến trước

Thực hành
BS ñánh
giá
BN trả
lời (có/
không)
Ghi nhận
từ giấy
chuyển
viện

1. ñường huyết ≤ 150 mg/dL
X* X
2. cho ngâm chân vào nước, hoặc một
dung dịch khác
X
3. ñắp rắc thuốc bột lên chỗ loét X
4. thay băng, săn sóc vết thương hàng
ngày
X X
5. dùng kháng sinh X
6. phẫu thuật X X X
7. thời gian từ lúc ñiều trị ñến khi chuyển
ñến BVCR
X X
8. mức ñộ nặng của loét X
* chỉ số ñường huyết tại thời ñiểm nhập viện
ði chân trần: không mang giày dép lúc lao ñộng và hoặc khi ñi trong nhà.
Thực hành tự chăm sóc chân:
• Tiêu chuẩn ñánh giá dựa trên hướng dẫn chăm sóc chân của Hiệp hội ðái Tháo
ðường Hoa Kỳ, ADA (2004) [30] và của International Diabetes Federation
(2005) [83] nhưng tách riêng biến số ñi chân trần.
Bảng 2.4 Các mục ñánh giá tự thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh
24
Thực hành Có Không

1. Giữ chân sạch sẽ và khô ráo 1 0
2. Cắt móng chân ngang, không cắt khóe móng 1 0
3. Không hơ (nhiệt), không ngâm chân trong nước (nước
bình thường, nước lạnh, nước ấm, nước muối), và không
ñắp các bài thuốc dân gian lên chân

1 0
4. Tự khám chân thường xuyên: nhìn, sờ bàn chân > 2
lần/tuần
1 0
5. ði khám sớm khi bàn chân có vết trầy xướt hoặc loét
diễn tiến xấu hơn trong 1-7 ngày.
1 0
- Có bất kỳ ñiểm 0 ñược xem là không biết chăm sóc chân.
- Nếu có 5 ñiểm: biết chăm sóc chân ñúng.
Bệnh thần kinh cảm giác và vận ñộng: nhóm chứng thăm khám thần kinh trên cả 2
chân. Nhóm loét thăm khám trên chân lành. Chẩn ñoán bệnh thần kinh cảm giác vận
ñộng khi có (1) 1 triệu chứng cơ năng và ≥ 1 triệu chứng thực thể (2) ≥ 2 triệu
chứng thực thể
- Triệu chứng cơ năng: ñau nhức, dị cảm, mất cảm giác ñối xứng phân bố kiểu
mang vớ, tăng nhiều về ñêm, ñi rớt dép.
- Triệu chứng thực thể : mất phản xạ gót, không nhận biết cảm giác rung của âm
thoa 128 Hz, không cảm nhận sợi monofilament 5.07 (10g), không ñịnh vị ngón
chân, biến dạng bàn chân ñiển hình của ðTð.
Ngoài ra ghi nhận thêm những dấu chứng: khô da, nứt da, chai chân.
Bệnh ñộng mạch ngoại biên:
- Khám mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, ghi nhận mất hoặc giảm nẩy
mạch.
- Duplex mạch máu chân bằng siêu âm 2D và siêu âm màu với máy Doppler
ALOKA SSD 1700 ñầu dò 3.5 MHz và 10 MHz. Ghi nhận giảm tưới máu phần xa
của 1 hoặc 2 chân. Chẩn ñoán có BMMNB khi có tắc hẹp trên siêu âm mạch máu.
Các biến số khác:
- Bàn chân biến dạng: bàn chân vòng cung hoặc bàn chân rớt, ngón chân hình búa,
ngón chân móng vuốt, biến dạng bàn chân kiểu Charcot, hallux limitus, bàn chân
phù, có vết chai.