Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng I

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH





HÀ MẠNH TUẤN



YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 3.01.43


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



TP. Hồ Chí Minh, 2006


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. HOÀNG TRỌNG KIM
PGS. TS. ĐỖ VĂN DŨNG


Phản biện 1: GS.TSKH Lê Đăng Hà
Viện Y học Lâm sàng và các bệnh Nhiệt Đới
Phản biện 2: GS.TSKH Nguyễn Văn Dòp
Bộ Y tế
Phản biện 3: PGS.TS Võ Cộng Đồng
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước.
Tại ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

Vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học tổng hợp TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Bệnh viện Nhi Đồng I TP. Hồ Chí Minh



DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1. Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Tỉ suất mới mắc nhiễm
khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP. Hồ Chí
Minh, Tập 9, số 2, tr:78 -85.

2. Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Các yếu tố nguy cơ của
nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Thời sự Y
Dược Học, Bộ X, số 3, tr:139 – 142.

3. Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “ Viêm phổi bệnh viện tại
khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản số
3, tr: 86 -91.
















1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra liên quan
đến chăm sóc y tế. NKBV có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, và là một
trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và gia tăng chi phí y

tế. Theo thống kê của Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2 triệu người bò
NKBV, tử vong gần 90.000 người, và tốn khoảng 4,5 -5,7 tỉ đô la. NKBV
xảy ra tại các khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỉ lệ cao hơn so với các
khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 – 3 lần.
Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu dọc về tình hình NKBV
tại khoa HSCC nhi, do đó khó có để có thể so sánh và đánh giá chất
lượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũng như chưa phân
tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp
thích hợp và kòp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV tại khoa HSCC nhi.
Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải quyết những tồn tại trên,
đó là tìm hiểu về dòch tễ học của NKBV tại khoa HSCC nhi, các yếu tố
nguy cơ liên quan đến NKBV và tác nhân gây NKBV từ đó đề xuất các
biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần nâng cao chất
lượng điều trò tại các khoa HSCC nhi.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là:
1. Xác đònh các tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC nhi.
2. Phân tích các yếu tố nguy cơ của NKBV.
3. Xây dựng chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV cho bệnh nhân nằm
HSCC nhi.
4. Xác đònh các tác nhân gây NKBV, tỉ lệ kháng kháng sinh của
các vi khuẩn gây bệnh
5. Xác đònh hệ quả của NKBV lên: tử vong, thời gian nằm viện,
thời gian nằm HSCC và chi phí điều trò.
2. Tính cấp thiết của luận án


2
NKBV tại khoa HSCC nhi thường gây hậu quả rất nặng nề trên
bệnh nhân (BN) thậm chí có thể dẫn đến tử vong, ngoài ra NKBV còn
làm tăng thời gian và chi phí điều trò, nên việc phòng ngừa NKBV là vấn

đề rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trò tại các khoa
HSCC nhi. Để có thể tiến hành các biện pháp phòng ngừa hiệu quả cần
phải tiến hành các khảo sát dọc nhằm xác đònh được các tỉ suất mới
mắc, các yếu tố nguy cơ, trên cơ sở đó đề ra các biện pháp phòng ngừa
và kiểm soát NKBV phù hợp, đồng thời giúp cho việc theo dõi và đánh
giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp chính xác hơn. Đó chính là
những lý do mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
3. Những đóng góp mới của luận án
- Xác đònh được tình hình NKBV tại khoa HSCC nhi để cho thấy tầm
quan trọng của NKBV tại đây, đồng thời làm cơ sở đánh giá và so sánh
các biện pháp kiểm soát NKBV.
- Tìm ra được các yếu tố nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC nhi để xây
dựng thang điểm tiên đoán nguy cơ NKBV, và đề ra các biện pháp
phòng ngừa NKBV cụ thể và phù hợp với tình hình thực tế.
- Xác đònh tác nhân gây NKBV thường gặp, cũng như tính đề kháng
kháng sinh (KS) để từ đó có thể hướng dẫn cho các nhà lâm sàng trong
việc chọn lựa KS trong điều trò NKBV phù hợp hơn.
4. Bố cục của luận án:
Luận án 142 trang gồm: Mở đầu (3 trang); Chương 1: Tổng quan tài
liệu (32 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (10
trang); Chương 3: Kết quả (39 trang); Chương 4: Bàn luận (55 trang);
Kết luận và Kiến nghò (3 trang). Có 49 bảng, 11 biểu đồ, 2 sơ đồ, và 203
tài liệu tham khảo (22 tiếng Việt, 181 tiếng Anh).

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lòch sử chống NKBV


3
Trước giữa thế kỷ XIX, NKBV là vấn đề nghiêm trọng tại các

bệnh viện, tử vong do NKBV khoảng 40%. Năm 1847, Semmelweis là
người đầu tiên đề ra việc rửa tay bắt buộc với dung dòch nước có chlor
trước khi thăm khám các sản phụ đã mở ra bước ngoặc quan trọng của
hoạt động chống NKBV. Tuy nhiên việc thực hành chống NKBV chỉ
thực sự phát triển trên thế giới vào giữa thế kỷ XX.
Tại Việt nam, trước đây tại các bệnh viện cũng có hoạt động kiểm
soát NKBV nhưng còn rời rạc. Đến năm 1997 Bộ Y tế chính thức đưa
hoạt động chống NKBV vào trong quy chế bệnh viện, và từ đó hoạt
động kiểm soát NKBV mới trở thành thường quy và có hệ thống.
1.2 Đònh nghóa NKBV
NKBV là những nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình nằm viện,
thường xảy ra 48 giờ sau nhập viện.
NKBV liên quan đến HSCC là những NKBV xuất hiện từ 48 giờ
sau khi nhập và đến 48 giờ sau khi rời khoa HSCC.
1.3 Tỉ suất NKBV
Theo điều tra được Tổ chức y tế thế giới tiến hành ở 55 bệnh viện
của 14 nước cho thấy, tỉ suất NKBV trung bình là 8.7%, Tây Đòa Trung
Hải: 11,8%; Đông Nam Á: 10,0%; Châu Âu: 7,7%; và Tây Thái Bình
Dương: 9,0%. NKBV tại các khoa HSCC nhi từ 6 -23%, trong đó viêm
phổi bệnh viện (VPBV), nhiễm khuẩn huyết (NKH), nhiễm khuẩn vết
mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) theo thứ tự trên trên chiếm
80%.
Tại Việt Nam, theo một số khảo sát cắt ngang tỉ suất hiện mắc
NKBV 6,8% - 8,1%; tỉ suất NKBV hiện mắc tại khoa HSCC Nhi: 23 –
29%; trong đó 90% là các NKBV thường gặp theo thứ tự sau: VPBV,
NKH, NKVM, và NKTN.
1.4 Yếu tố nguy cơ gây NKBV
Theo kết quả nghiên cứu trên 4500 BN nhập HSCC tại châu Âu cho
thấy các yếu tố sau đây có liên quan đến NKBV: a) Yếu tố cơ đòa: suy

4
dinh dưỡng (SDD); tuổi < 1 tuổi hay > 60 tuổi; suy giảm miễn dòch; tình
trạng bệnh nặng; bệnh có sẵn; b) Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh:
phẫu thuật; phỏng; chấn thương; c) Yếu tố can thiệp: đặt nội khí quản
(NKQ); thông tónh mạch trung tâm (TMTT); lọc thận nhân tạo; dẫn lưu
phẫu thuật; thông dạ dày (DD); mở khí quản; đặt thông tiểu (TT); d) Yếu
tố liên quan đến điều trò: truyền máu; KS ; thuốc ức chế miễn dòch; thuốc
dự phòng loét ứng xuất; nuôi ăn tónh mạch.
1.5 Tác nhân gây NKBV
Tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi chủ yếu là vi khuẩn (VK),
và nấm, virus chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (2,3 -4,8%). Ở những nước đang phát
triển nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là VK gram âm (60 – 80%), những
VK thường gặp là: P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter spp, E.coli,
Acinetobacter, trong khi đó các nước đã phát triển mặc dầu VK gram âm
với những tác nhân trên cũng còn là nguyên nhân phổ biến của NKBV
(36 – 40%), nhưng các VK gram dương vẫn chiếm tỉ lệ cao trong nguyên
nhân NKBV (35 -55%), những VK thường gặp là: Coagulase negative
Staphylococcus (CoNS) Staphylococcus aureus, Enterococcus. Hầu hết
các VK gây bệnh đều kháng với nhiều loại KS.

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu
2.2 Dân số nghiên cứu: BN nằm điều trò tại khoa HSCC bệnh viện Nhi
Đồng I từ tháng 10/2003 đến 12/2004.
2.3 Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
• Trên 1 tháng tuổi.
• Nằm điều trò tại khoa HSCC từ 48 giờ trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ

• Đã có NKBV trước khi nhập HSCC.


5
• Có biểu hiện NKBV trong vòng 48 giờ sau khi nhập HSCC.
• Tử vong trong 48 giờ sau khi nhập HSCC.
2.4 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất, liên tiếp.
2.5 Cỡ mẫu:
Công thức kiểm đònh giả thuyết nguy cơ tương đối trong nghiên cứu
đoàn hệ:

n = { z
1 - α/2
[ 2P (1 - P) ] + z
1- β
[P1 (1 – P
1
) + P
2
(1 – P
2
)] }
2
/ (P
1
–P
2
)
2
Từ nghiên cứu của tác giả Singh-Naz, có P

2
= 0,04; chọn ORa = 2,25,
mức ý nghóa 5%, lực test 90%, kiểm đònh hai phía, có n = 509
2.6 Các biến số
2.6.1 Biến số phụ thuộc
• Biến số chính: nhiễm khuẩn bệnh viện
• Biến số thứ phát: tử vong, thời gian điều trò tại HSCC, thời gian điều
trò toàn bộ, chi phí điều trò, tác nhân gây bệnh, đề kháng KS
2.7.2 Biến số độc lập
• Yếu tố dòch tễ: tuổi, giới.
• Yếu tố cơ đòa: dinh dưỡng, bệnh nền, suy giảm miễn dòch, chỉ số
PRISM III.
• Yếu tố can thiệp
- Can thiệp xâm lấn: phẫu thuật, NKQ, thở máy, TMTT, thông tiểu,
thông động mạch, ….
- Điều trò thuốc: KS, corticoides, ức chế thụ thể H2, vận mạch, đại phân
tử, giãn cơ, an thần, truyền máu, nuôi ăn tónh mạch.
2.8 Cách thu thập số liệu
BN được khám và đánh giá ban đầu: tuổi giới, cân nặng, các dấu
sinh tồn, bệnh nền, bệnh đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, chỉ số PRISM
theo biểu mẫu đònh sẵn. BN được theo dõi và đánh giá các dấu hiệu gợi
ý NKBV của từng vò trí cho đến 48g sau khi ra khỏi HSCC. Khi có dấu
hiệu gợi ý NKBV trên lâm sàng sẽ tiến hành các xét nghiệm xác đònh ca
bệnh: cấy máu, chụp X-quang phổi, cấy dòch hút qua mũi khí quản hay


6
qua ống nội khí quản, cấy nước tiểu, cấy mủ từ các vết thương và dòch
tiết từ các ống dẫn lưu. Ca bệnh được xác đònh theo tiêu chuẩn của Cơ
quan Kiểm soát bệnh (CDC) Hoa Kỳ năm 1996.

2.9 Xử lý số liệu
Số liệu rời được trình bày dưới dạng %, các biến liên tục là trung
bình ± độ lệch chuẩn (SD), ước lượng khoảng tin cậy (CI) là 95%. So
sánh hai trung bình bằng phép kiểm t, hai tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hai
phía. Phân tích yếu tố nguy cơ bằng phương pháp hồi quy đa biến
logistic. Giá trò p < 0,05 được xem là có ý nghóa. Số liệu được nhập bằng
Foxpro for Windows và xử lý thống kê bằng SPSS 10.5.

Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới:
- 671 BN vào nghiên cứu, nam: 394 (58,7%), nữ: 277 (41,3%).
- Tuổi trung bình là 58 ± 57 tháng; ≤ 12 tháng: 487 ca (42,8%); 1- 5 tuổi:
122 (18,2%); 5 – 10 tuổi: 148 (22,6%); > 10 tuổi: 114 (17,0%).
3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân nghiên cứu:
- Bệnh nền thường gặp nhất là bệnh nhiễm khuẩn: 349 (52%), kế đến là
nhóm bệnh tai nạn và ngộ độc: 110 (16,4%). Bệnh phổ biến hàng thứ ba
là bệnh đường tiêu hoá: 72 (10,7%). 107 ca (15,9%) có bệnh đi kèm
3.1.3 Can thiệp và điều trò trên bệnh nhân:
- Về can thiệp: trung bình BN có 2,54 ± 1,3 loại can thiệp, ít nhất là 1 và
cao nhất là 7. Trong đó thông tónh mạch ngoại biên: 671 (100 %); thông
DD: 310 (46,2%), thở máy: 192 (28,6%), phẫu thuật: 37 (20,4%), thông
TMTT: 130 (19,4%), bộc lộ tónh mạch: 118 (17,6%), đặt TT: 74 (11,0%)
- Về điều trò thuốc: KS được chỉ đònh cho 579 ca (86,3%), truyền máu 231
(34,4%), vận mạch 177 (26%), nuôi ăn tónh mạch 130 (19,4%), thuốc ức
chế thụ thể H2 129 (19,2%), giãn cơ 85 (12,7%), và an thần 80
(11,9%), corticoides 53 (7,9%).


7

3.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện
3.2.1 Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
Bảng 3.11 Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
NKBV Số ca Tỉ lệ %
Không 517 77,0
Có 154 23,0 ± 3,2
Tổng cộng 671 100
- Có 154 ca mắc NKBV với tỉ suất mới mắc là 23,0 ± 3,2 % (95% CI)
- VPBV: 76 (49,3%); NKH: 42 (24,4%); NKVM: 19 (11,1%); NKTN: 9
(5,2%); nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu (NKTMM): 16 (9,3%).
3.2.2 Tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
Bảng 3.14 Tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Số ca Số ngày
đặt DC
Tỉ trọng mới mắc
(/1000 ngày)
NKBV chung 154 5242 29,3 ± 4,6
NKH – đặt TMTT 22 446 49,3 ± 20,5
VPBV - thở máy 75 1740 43,1 ± 9,7
NKTN – đặt TT 9 220 40,9 ± 26,7
3.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện
3.3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới và tuổi
- Tỉ suất NKBV ở nam là 23,4%, nữ là 22,4% (p=0,769)
- Tỉ lệ NKBV ở lứa tuổi ≤ 1 là cao nhất chiếm 43% trong tổng số; kế
đến là từ 5 -1 0 tuổi (24%) (biểu đồ 3.1).

1th - 12 th
43%
1t - 5t

18%
5t - 10t
24%
> 10t
15%

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo tuổi


8
3.3.3 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và bệnh nền
- Bệnh nền có liên quan đến VPBV là viêm phổi (p=0,001), bệnh thần
kinh cơ (p = 0,001), viêm não (p=0,001); liên quan đến NKH là bệnh
huyết học (p=0,001); liên quan đến NKTN là dò tật bẩm sinh tiết niệu
(p=0,001); phẫu thuật đường tiêu hoá có liên quan đến NKVM
(p=0,021).
3.3.4 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và can thiệp trên BN
- Trung bình BN có 2,54 ± 1,3 can thiệp.
- Tỉ suất NKBV càng tăng khi số can thiệp trên BN càng nhiều. BN với
≥ 3 can thiệp có nguy cơ NKBV là OR:13,0 (7,9 -21,4).
3.3.5 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và suy dinh dưỡng
- BN có suy dinh dưỡng (SDD) độ II, III có nguy cơ NKBV cao hơn
những BN không có SDD hay SDD độ I với OR: 2,9; 95% CI: 1,8 - 4,6.
3.3.6 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và chỉ số PRISM
Bảng 3.22 So sánh chỉ số PRISM của nhóm có và không NKBV


NKBV p
Có (n = 154) Không (n = 517)

Chỉ số PRISM


12,0 ± 3,8 5,8 ± 3,5 0,001

- Chỉ số PRISM ở nhóm có NKBV cao hơn so với nhóm không có NKBV
(p=0,001).
- Đường cong ROC của chỉ số PRISM cho thấy trò số PRISM ≥ 10 có giá
trò trong dự đoán NKBV với độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 85%.
3.3.7 Tương quan giữa số ca NKBV với số BN và ngày điều trò
- Có tương quan giữa số ca mắc NKBV và số BN nằm HSCC với r=0,985
(p=0,001) (biểu đồ 3.5). Khi số BN nằm HSCC càng nhiều thì khả năng
mắc NKBV càng cao.


9
- Có tương quan giữa NKBV và số ngày điều trò tại HSCC với r = 0,495
(p=0,01) (biểu đồ 3.6). Khi số ngày điều trò càng nhiều thì khả năng mắc
NKV càng tăng.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
01020304050607080

s
ố
ca NKBV

số BN nằm HSCC

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tương quan giữa số BN nằm HSCC và số ca NKBV

0
10
20
30
40
50
60
70
80
101112123456789101112
s
ố
ca NKBV
0
100
200
300
400
500
600
s
ố

ngày điều trò

tháng

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ liên quan giữa số ca NKBV và thời gian điều trò tại HSCC
(đường liền nét biểu diễn số ca NKBV, đường đứt đoạn biểu diễn thời gian điều trò)
3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh
3.4.1 Liên quan giữa sử dụng KS và nhiễm khuẩn bệnh viện
- Tỉ suất NKBV ở nhóm có dùng KS cao hơn ở nhóm không dùng KS
với p=0,001 (biểu đồ 3.8).
- Tỉ suất NKBV của 2 nhóm có hay không có dùng KS dự phòng khác
biệt không có ý nghóa (p>0,05) ( biểu đồ 3.8).




10

0
5
10
15
20
25
30
35
Chỉ đònh KS KS dự phòng
% nhi
ễ
m klhu

ẩ
n b
ệ
nh vi
ệ
n
Có
NKBV
Không
NKBV

p=0,149
p=0,001

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ so sánh tỷ suất NKBV giữa nhóm có và không chỉ đònh
KS, giữa nhóm có và không dùng KS dự phòng

3.4.2 Sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh
- Tỉ lệ kháng KS của nhóm có dùng KS trước khi nhiễm khuẩn cao hơn
so với nhóm không dùng KS tương ứng trước khi nhiễm khuẩn (p<0,05)
(biểu đồ 3.9).

0
20
40
60
80
100
% tỉ lệ kháng kháng sinh
C

e
f
o
t
a
x
i
m
A
m
i
k
a
c
i
n
Ge
n
t
a
m
y
c
i
n
C
e
f
t
a

z
i
d
i
m
e
O
x
a
c
i
l
l
i
n
C
i
p
r
f
l
o
x
a
c
i
n
I
mi
p

e
n
e
m
Có KS
Không KS

loại KS

Biểu đồ 3.9 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của các trường hợp có và không có
dùng kháng sinh tương ứng


11
3.5 Yếu tố nguy cơ của NKBV
Bảng 3.32 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ NKBV
NKBV OR (95% CI) p
Có
n =154 (%)
Không
n =517 (%)

Tuổi ≤ 1 tuổi 67 (23,3) 220 (76,7) 1,9 (1,1 - 3,4) 0,028
Suy dinh dưỡng II, III 35 (42,2) 48 (57,8) 2,0 (1,1 - 4,2) 0,047
Chỉ số PRISM ≥ 10 122 (61,3) 77 (38,7) 15,8 (8,9 -28,1) 0,001
Thông tónh mạch trung tâm 50 (38,5) 80 (61,5) 2,8 (1,3 -5,9) 0,006
Nội khí quản 96 (50,0) 96 (50,0) 2,3 (1,3 -4,0) 0,006
Nuôi ăn tónh mạch 53 (40,8) 77 (59,2) 2,8 (1,3 -5,9) 0,006
Thông tiểu 34 (45,9) 40 (54,1) 5,7 (3,0 – 10,7) 0,001
Nuôi ăn qua thông dạ dày 111 (35,8) 199 (64,2) 1,4 (0,6 -3,5) 0,466

Phẫu thuật 43 (31,4) 94 (68,5) 2,1 (0,8 -5,2) 0,115
Bệnh kèm 36 (33,6) 71 (66,7) 1,4 (0,7 -2,8) 0,349
Suy giảm miễn dòch 8 (44,4) 10 (55,6) 1,7 (0,5 – 6,4) 0,401
Kháng sinh 153 (26,4) 426 (73,6) 6,5 (0,8 -52,5) 0,080
Ức chế thụ thể H2 70 (54,3) 59 (45,7) 1,4 (0,8 – 2,6) 0,261
Truyền máu 75 (32,5) 156 (67,5) 0,9 (0,5 - 1,6) 0,752
- Theo phân tích hồi quy đa biến logistic, các yếu tố nguy cơ của NKBV
là: tuổi
≤
1 tuổi ; suy dinh dưỡng độ II, III; chỉ số PRISM
≥
10; thông
tónh mạch trung tâm; đặt nội khí quản; nuôi ăn tónh mạch; thông tiểu.
3.6 Chỉ số nguy cơ NKBV
- Từ hệ số hồi quy β trong phân tích hồi quy đa biến logistic, nghiên cứu
này xây dựng thang điểm cho các yếu tố nguy cơ trên, và vẽ được
đường cong ROC cho chỉ số nguy cơ NKBV (biểu đồ 3.10).
- Khi chỉ số nguy cơ NKBV ≥ 32 thì có thể dự báo nguy cơ NKBV với độ
nhạy cảm là 86,4% và độ đặc hiệu là 81,2% (biểu đồ 3.10).




12

ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1.00.75.50.250.00
Sensitivity

1.00
.75
.50
.25
0.00

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số nguy cơ NKBV (Diện tích
dưới đường cong là 0,907 ± 0,014 (p=0,001)).
3.7 Tác nhân gây NKBV
3.7.1 Tác nhân gây NKBV
Bảng 3.39 Phân bố tác nhân gây NKBV theo vò trí

Bệnh phẩm Tổng cộng
NTA
(b)
Máu Nước tiểu Mủ, dòch (%)
VK gram (-) 52 24 8 15 99 (79,8)
Klebsiella
12 7 0 3 22 (17,7)
Acinetobacter
12 8 1 0 21 (16,9)
P.aeruginosa
20 1 0 0 21(16,9)
Enterobacter spp
5 5 2 4 16 (12,9)
E.coli
3 1 5 5 14 (11,3)
M.morganii
0 1 0 1 2 (1,6)
P.vulgaris

0 0 0 2 2 (1,6)
Serratia spp
0 1 0 0 1 (0,8)
VK gram (+) 4 12 1 4 21 (17,0)
S.aureus
4 3 0 4 11 (8,8)
CoNS
(a)
0 9 0 0 9 (7,3)
Enterococcus
0 0 1 0 1 (0,8)
Nấm Candida 2 2 0 0 4 (3,2)
Tổng cộng 58 38 9 19 124
Thang điểm các yếu tố nguy cơ NKBV

Yếu tố Thang điểm
Chỉ số PRISM ≥ 10 27
Thông tiểu 17
Nuôi ăn tónh mạch 10
Thông TMTT 10
Nội khí quản 8
SDD II, III 7
Tuổi ≤ 1 tuổi 6
chỉ số nguy cơ
NKBV = 32

P P
(a)
coagulase negative staphylococcus
(b)

Naso Tracheal Aspiration: hút mũi khí quản

13
Tác nhân gây bệnh gặp chủ yếu là vi khuẩn gram âm (79,8%), kế
đến là vi khuẩn gram dương (17,0%), và nấm Candida (3,2%). Trong tác
nhân vi khuẩn gram âm phổ biến nhất là Klebsiella chiếm 17,7%, kế đến
là Acinetobacter (16,9%), P.aeruginosa (16,9%), Enterobacter spp
(12,9%), E. coli (11,3%). Đối với tác nhân vi khuẩn gram dương thì
S.aureus chiếm tỉ lệ 8,8%, Staphylococcus coagulase âm là 7,3%,
Enterococcus 0,8%. Nấm Candida chiếm 3,2%.
3.7.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
- Tác nhân gây NKBV thường kháng rất nhiều loại KS.
Bảng 3.40 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gram dương
VK gram (+) AMK CHL CIP STX ERY GEN OXA PNC RIF VAN
CoNS
(a)
22,2 55,6 66,7 66,7 66,7 44,4 66,7 100,0 11,1 0,0
(n)
2 5 6 6 6 4 6 9 1 0
S.aureus
36,4 45,5 45,5 18,2 72,7 45,5 45,5 100,0 0,0 0,0
(n)
4 5 5 2 8 5 5 11 0 0
Tỉ lệ chung
30,0 50,0 55,0 40,0 70,0 45,0 55,0 100,0 5,0 0,0
(n)
6 10 11 8 14 9 11 20 1 0
Bảng 3.41 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm
VK gram (-) STX AMP CAZ IMI FTX AMK FEP CHL CIP GEN FRA
E. coli

85,7 92,9 21,4 0 42,9 7,1 14,3 50 42,9 50 50
( n)
12 13 3 0 6 1 2 7 6 7 7
Enterobacter
68,8 93,8 43,8 0 62,5 31,3 25 62,5 37,5 62,5 75
( n)
11 15 7 0 10 5 4 10 6 10 12
Pseudomonas
81 95,2 47,6 38,1 76,2 38,1 38,1 90,5 61,9 66,7 61,9
( n)
17 20 10 8 16 8 8 19 13 14 13
Acinetobacter
76,2 95,2 66,7 9,5 81 61,9 61,9 85,7 57,1 76,2 85,7
( n)
16 20 14 2 17 13 13 18 12 16 18
Klebsiella
68,2 100 59,1 31,8 72,7 31,8 27,3 68,2 54,5 77,3 81,8
( n)
15 22 13 7 16 7 6 15 12 17 18
Tỉ lệ chung
75,5 95,7 50,0 18,1 69,1 36,2 35,1 73,4 52,1 68,1 72,3
( n)
71 90 47 17 65 34 33 69 49 64 68
STX: cotrimoxazol; AMP: ampicillin, CAZ: ceftazidime; IMI: imipenem; FTX: cefotaxime;
AMK: amikacin; FEP: cefepime; CHL: chloramphenicol; CIP: ciprofloxaxin; GEN: gentamycin;
FRA: cefuroxime; ERY: erythromycin; PNC: penicillin; RIF: rifampicin; VAN: vancomycin
3.8 Hệ quả của NKBV


14

- NKBV làm tăng thời gian nằm viện và HSCC lần lượt là 14,7 và 12,4
ngày (p=0,001). VPBV kéo dài thời gian nằm viện và HSCC là 20,1 và
19,6 ngày (p<0,001), NKH kéo dài 4,7 và 6,2 ngày (p<0,01), NKVM kéo
dài thời gian nằm viện 6,2 ngày ( p<0,01).
- NKBV làm tăng chi phí điều trò lên hơn 4,6 triệu đồng (p<0,001).
VPBV làm tăng hơn 5,9 triệu đồng (p<0,001), NKH làm tăng hơn 2,5
triệu đồng (p<0,01), NKVM làm tăng gần 4,5 triệu đồng (p<0,05).
- NKBV làm tăng nguy cơ tử vong với OR: 5,9 (3,7 – 9,1). Phân số tử
vong quy trách của NKBV chung là 27,5%; VPBV là 45,2%; NKH là
29,6%.

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
BN trong mẫu nghiên cứu có nhiều yếu tố góp phần làm tăng khả
năng mắc NKBV. Gần 2/3 BN dưới 5 tuổi, đây là lứa tuổi có nguy cơ
mắc NKBV cao hơn các nhóm tuổi do hệ thống miễn dòch chưa hoàn
chỉnh. Ford-Jones ghi nhận trẻ < 5 tuổi nguy cơ mắc NKBV cao gấp 5,8
lần so với lứa tuổi trên 5 tuổi. Bệnh sẵn có góp phần dễ mắc NKBV như:
bệnh nhiễm khuẩn (52%), tai nạn và ngộ độc (16,4%), phẫu thuật
(20,1%). Tình trạng bệnh nặng: bệnh đi kèm (16%), 1/3 BN có PRISM ≥
10, suy dinh dưỡng (40%), 45% BN cần ≥ 3 can thiệp, chỉ đònh nhiều loại
thuốc: KS, truyền máu, ức chế thụ thể H2, nuôi ăn tónh mạch đó là
những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ NKBV cho BN trong mẫu khảo
sát.
4.2 Tỉ suất NKBV
Tỉ suất NKBV trong khảo sát này là cao hơn so với kết quả của các
nước phát triển như Mỹ, Châu u nhưng tương đương với kết quả của
các nước đang phát triển và các khảo sát trước đây tại Việt Nam.
Nguyên nhân tỉ suất NKBV cao là do: a) mẫu gồm những BN nằm > 48
giờ là các BN có nguy cơ NKBV nội sinh cao; b) BN nặng có nhiều nguy

15
cơ mắc NKBV; c) mật độ BN cao, hiện tại là 5 m
2
/ 1 BN, so với tiêu
chuẩn chống nhiễm khuẩn là 7,4 – 9 m
2
/ BN; d) do quá tải, tỉ số điều
dưỡng so với BN 1: 4 là thấp so với chuẩn là 1:1 của khoa HSCC nhi.
Từ các phân tích trên để góp phần giảm nguy cơ NKBV ngoài việc
thực hiện các biện pháp chống nhiễm khuẩn thường quy cần phải lưu ý:
giảm mật độ BN, tăng cường điều dưỡng chăm sóc, điều trò các bệnh nền.
4.3 Phân bố và tương quan của NKBV
4.3.1 Phân bố NKBV theo tuổi và giới
Tỉ suất NKBV không có sự khác biệt về giới. Tỉ suất NKBV của
lứa tuổi ≤ 1 tuổi chiếm tỉ lệ 43,5% trong tổng số NKBV cao hơn so với
nhóm tuổi khác trong khảo sát này (p<0,05). Theo Abramczyk, Campins,
Milikens, Richards thì ≤ 1 tuổi là yếu tố nguy cơ của NKBV. BN ≤ 1
tuổi khả năng miễn dòch chưa phát triển hoàn chỉnh, và bệnh lý cần nằm
HSCC thường là bệnh nặng do đó nguy cơ mắc NKBV sẽ cao hơn lứa
tuổi khác. Vì thế BN ≤ 1 tuổi thuộc nhóm nguy cơ cao, cần phải quan tâm
nhiều trong công tác phòng chống NKBV.
4.3.2 Phân bố NKBV theo bệnh nền
Đối với VPBV thì các bệnh nền liên quan có ý nghóa thống kê là
viêm phổi, viêm não, bệnh lý thần cơ. Các bệnh lý này cần giúp thở
nhiều nên nguy cơ VPBV do thở máy cao hơn các nhóm bệnh khác.
Bệnh lý có tỉ lệ mắc NKH bệnh viện cao hơn so với nhóm bệnh khác đó
là bệnh lý huyết học, do có suy giảm sức đề kháng và cần nhiều can
thiệp nên dễ mắc NKH bệnh viện. Dò tật bẩm sinh đường tiết niệu liên

quan có ý nghóa thống kê đến NKTN, do tắc nghẽn đường tiểu dẫn đến
ứ trệ nước tiểu, do can thiệp phẫu thuật và do thường đặt thông tiểu nên
dễ bò NKTN. Phẫu thuật đường tiêu hóa có liên quan đến NKVM, do
ống tiêu hoá là nơi có nhiều VK thường trú.
Kết quả này sẽ thúc đẩy các bác só điều trò tăng cường quan tâm hơn
nữa việc thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV đối với những BN
có bệnh nền thuộc nhóm nguy cơ cao.


16
4.3.4 Tương quan giữa số ca NKBV với số BN và thời gian điều trò tại
hồi sức cấp cứu nhi.
Số ca NKBV có tương quan với số BN nằm HSCC và thời gian
điều trò (r=0,985 và r=0,495, p<0,01). Sự tương quan này cũng ghi nhận
bởi các tác giả Archibald, Richards, Appelgren, Muhleman, Lodha. Khi
thời gian nằm HSCC càng kéo dài thì khả năng tiếp xúc với các yếu tố
nguy cơ gây NKBV càng tăng và khả năng mắc NKBV sẽ tăng lên.
Trong nghiên cứu này cho thấy xác suất xuất hiện NKBV sau 5 ngày là
50%, sau 40 ngày là 100%. Khi mật độ BN trong khoa HSCC nhi tăng
lên thì nguy cơ lây chéo giữa các BN sẽ tăng lên. Ngoài ra do sự thiếu
tương đối lực lượng điều dưỡng khi số BN tăng lên, sẽ làm ảnh hưởng
đến việc tuân thủ đầy đủ các biện pháp kiểm soát NKBV góp phần làm
cho nguy cơ NKBV sẽ tăng lên.
Qua phân tích trên cho thấy, việc rút ngắn thời gian điều trò và làm
giảm mật độ BN trong khoa HSCC cũng là các biện pháp góp phần làm
giảm nguy cơ NKBV tại đây.
4.4 NKBV và sử dụng kháng sinh
Tỉ suất NKBV ở nhóm có dùng KS cao hơn so với nhóm không
dùng KS. Tuy nhiên đây là phân tích đơn biến, mối liên quan này có thể
bò nhiễu do bệnh nhân dùng KS tại khoa HSCC thường là bệnh nặng, có

nhiều can thiệp xâm lấn do đó nguy cơ NKBV sẽ cao. Trong phân tích
đa biến với các yếu tố liên quan khác có thể giúp phân biệt yếu tố gây
nhiễu này.
Sử dụng KS với mục đích dự phòng (không phải KS dự phòng phẫu
thuật) không có tác dụng làm giảm nguy cơ NKBV (p >0,05) được ghi
nhận trong nghiên cứu này.
Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận sự liên quan
của việc dùng KS trước và tính đề kháng KS, thể hiện qua tỉ lệ VK phân
lập kháng với KS đang dùng cao hơn có ý nghóa so với tỉ lệ kháng với
KS đó ở những BN không dùng KS (p<0,05). Việc sử dụng KS trước làm


17
tăng nguy cơ NKBV do những VK đa kháng đã được đề cập nhiều trong
các y văn với OR: 2,9 – 5,2. Nguyên nhân của hiện tượng này được các
tác giả trên giải thích là do KS làm tăng tính đề kháng của VK nhất là
những VK nội sinh do tiếp xúc thường xuyên với KS. Cơ chế của hiện
tượng kháng thuốc này là do: a) di truyền (đột biến tự nhiên hay do
chuyển nạp các gen kháng thuốc khi dùng KS); b) tăng sinh những chủng
kháng thuốc tiềm ẩn ; c) chọn lọc những chủng kháng thuốc.
Qua phân tích mối liên quan giữa sử dụng KS, tính đề kháng KS và
NKBV cho thấy, việc dùng KS tại các khoa HSCC cần phải có chính
sách phù hợp để làm giảm nguy cơ NKBV và tính đề kháng KS như: chỉ
sử dụng KS khi có bằng chứng nhiễm khuẩn; xây dựng phác đồ và danh
mục sử dụng KS; giám sát tính đề kháng KS của VK; thực hành tốt các
biện pháp kiểm soát NKBV.
4.5 Yếu tố nguy cơ của NKBV
Tuổi
≤
1 tuổi: là yếu tố nguy cơ của NKBV với OR: 1,9 (1,1 -3,4).

Nhiều khảo sát khác ghi nhận tuổi càng nhỏ thì nguy cơ mắc NKBV
càng cao, nhất là lứa tuổi ≤ 1 tuổi.
Suy dinh dưỡng: là yếu tố nguy cơ của NKBV với OR: 2,0 (1,1 -
4,2). SDD cũng được xem là yếu tố nguy cơ của NKBV trong nhiều
khảo sát (OR: 1,8 – 2,8). SDD sẽ dẫn đến giảm khả năng bảo vệ cơ thể
đối với các bệnh nhiễm khuẩn, đồng thời những BN SDD khi nằm HSCC
thường có những bệnh nặng cần nhiều can thiệp điều trò và thăm dò do
đó nguy cơ NKBV sẽ tăng hơn.
Chỉ số PRISM : là chỉ số dùng để tiên lượng nguy cơ tử vong của
BN khi nhập vào HSCC. Chỉ số này đánh giá những rối loạn sinh lý của
BN, những rối loạn này phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nghóa là
có liên quan đến nguy cơ NKBV, do đó đã có một số khảo sát sử dụng
chỉ số này để tiên lượng nguy cơ NKBV tại khoa HSCC nhi. Trong khảo
sát này cho thấy chỉ số PRISM ≥ 10 là yếu tố nguy cơ NKBV với OR:
15,8 (8,9 -28,1). Pollock trong khảo sát 685 BN nhập HSCC nhi đã cho


18
thấy những BN có chỉ số PRISM ≥ 10 thì nguy cơ NKBV tăng lên 3,2
lần. Chỉ số PRISM có liên quan đến NKBV cũng được ghi nhận bởi các
khảo sát khác (OR: 1,6 - 3,8).
Can thiệp xâm lấn: khi BN có nhiều hơn 3 can thiệp sẽ có nguy cơ
NKBV cao với OR: 13,0 (7,9 -21,4). Groshkopf ghi nhận khi tiến hành từ
3 can thiệp xâm lấn trên BN thì nguy cơ NKBV tăng lên 6 lần. Singh-
Naz ghi nhận, cứ mỗi thủ thuật xâm lấn cho một ngày nằm viện thì nguy
cơ NKBV tăng lên gấp đôi.
Nuôi ăn tónh mạch: được ghi nhận là yếu tố nguy cơ của NKBV
trong khảo sát này với OR: 2,8 (1,3 -5,9). Điều này cũng được ghi nhận
trong những khảo sát khác (OR:2,5 -5,9). Nguyên nhân là do dòch nuôi
ăn tónh mạch là môi trường tốt cho VK phát triển, do gây viêm mạch

máu vì tính chất ưu trương của dòch nuôi ăn tónh mạch, và do pha chế
dung dòch nuôi ăn không được tiến hành trong điều kiện vô trùng.
Từ phân tích trên, để góp phần giảm tỉ suất NKBV tại khoa HSCC
nhi bên cạnh việc thực hiện các biện pháp chống nhiễm khuẩn thường
quy cần phải lưu ý các biện pháp sau: hạn chế các can thiệp xâm lấn
không cần thiết; điều trò tốt các bệnh nền; cải thiện tình trạng dinh dưỡng
của BN; cách ly BN có nguy cơ cao; về điều trò cần lưu y:ù chỉ sử dụng KS
khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, cân nhắc chỉ đònh truyền máu, cân nhắc
khi nuôi ăn tónh mạch và tuân thủ các quy trình vô trùng khi nuôi ăn tónh
mạch.
4.6 Chỉ số nguy cơ NKBV
Qua phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến
NKBV chung, nghiên cứu này ghi nhận các yếu tố chỉ số PRISM
≥
10,
thông tiểu, nuôi ăn tónh mạch, thông tónh mạch trung tâm, đặt nội khí
quản, suy dinh dưỡng độ II, tuổi
≤
1 tuổi là các yếu tố nguy cơ có ý nghóa
thống kê. Mỗi bệnh nhân sẽ có một chỉ số nguy cơ NKBV = (6 x ≤ 1 tuổi
χ) + (7x SDD độ II χ) + (27 x PRISM ≥ 10 χ) + (10 x thông TMTT χ) +
(8 x nội khí quản χ) + (17 x thông tiểu χ ) + (10 x nuôi ăn tónh mạch χ )


19
(
χ
= 1 nếu có xuất hiện yếu tố nguy cơ ;
χ
= 0 nếu không xuất hiện yếu tố

nguy cơ).Vẽ đường cong ROC chỉ số nguy cơ của tất cảø bệnh nhân
nghiên cứu chúng tôi chọn được điểm cắt thích hợp là 32. Khi bệnh nhân
có chỉ số nguy cơ NKBV ≥ 32 thì khả năng dự báo NKBV ở bệnh nhân
này cao với độ nhạy là 86,4% và độ đặc hiệu là 81,2% .
p dụng trong thực tế như sau. Ví dụ 1: bệnh nhân ≤ 1 tuổi, có đặt
thông tiểu, và suy dinh dưỡng. Với cách tính điểm như trên bệnh nhân có
chỉ số nguy cơ là 30, chỉ số này < 32 thì nguy cơ NKBV ở bệnh nhân này
thấp, mặc dầu bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ NKBV trong phân tích hồi
quy logistic. Ví dụ 2: bệnh nhân có chỉ số PRISM ≥ 10, có đặt nội khí
quản, thì với cách tính điểm như trên bệnh nhân sẽ có chỉ số nguy cơ
NKBV là 35, chỉ số này > 32 và bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao của
NKBV.
Việc xây dựng mô hình tiên đoán NKBV cho BN nằm HSCC nhi
cũng đã được tiến hành bởi một số tác giả. Tác giả Singh-Naz có đưa ra
mô hình về đánh giá nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC nhi với 3 yếu tố
nguy cơ là: đặt dụng cụ xâm lấn (gấp 2 lần), nuôi ăn tónh mạch (gấp 6
lần), chỉ số PRISM (gấp 1,5 lần). Pollock thì sử dụng chỉ số PRISM để
tiên lượng BN tại khoa HSCC nhi có nguy cơ NKBV hay không. Nhìn
chung các khảo sát về đánh giá nguy cơ NKBV thường chỉ phân tích các
yếu tố nguy cơ riêng rẽ. Cho đến thời điểm này hầu như chưa có nghiên
cứu nào xây dựng các thang điểm để đánh giá nguy cơ NKBV cho BN
của khoa HSCC nhi.
Nghiên cứu này đã hình thành thang điểm đánh giá nguy cơ NKBV
tại khoa HSCC nhi và đã xác đònh trò số điểm cắt với độ nhạy cảm và độ
đặc hiệu cao. Với cách xây dựng thang điểm nguy cơ NKBV từ mẫu
nghiên cứu này, bước đầu chúng tôi hy vọng đóng góp cho việc hình
thành thang điểm có thể áp dụng trong thực tế để dự báo khả năng
NKBV ở bệnh nhân nằm HSCC.

20
Nếu thang điểm này phù hợp và có thể áp dụng trong thực tế, sẽ
có rất nhiều ích lợi. Trước hết giúp cho các nhà lâm sàng có thể phân
loại được bệnh nhân nào có nguy cơ cao, để từ đó có thể biện pháp
phòng ngừa hiệu quả hơn. Ngoài ra nó cũng giúp cho việc so sánh các tỉ
suất NKBV chính xác hơn, khi so sánh cùng với mức độ nguy cơ NKBV,
làm cơ sở cho việc đánh giá hiệu quả của các can thiệp phòng ngừa
NKBV.
4.7 Tác nhân gây NKBV
Tác nhân gây bệnh gặp chủ yếu là VK gram âm (79,8%), kế đến là
VK gram dương (17,0%), và nấm candida (3,2%). Trong tác nhân VK
gram âm phổ biến nhất là Klebsiella chiếm 17,7%, kế đến là
Acinetobacter (16,9%), P.aeruginosa (16,9%), Enterobacter spp (12,9%),
E. coli (11,3%). Đối với tác nhân VK gram dương thì S.aureus chiếm tỉ
lệ 8,8%, Staphylococcus coagulase âm là 7,3%, Enterococcus 0,8%.
Nấm Candida chiếm 3,2%.
Khi so sánh với kết quả phân lập của một số tác giả về nguyên
nhân gây bệnh của NKBV tại khoa HSCC nhi, chúng tôi nhận thấy trong
khảo sát này tỉ lệ VK gram âm cao hơn, trong khi đó tỉ lệ VK gram
dương thấp hơn các khảo sát khác, sự khác biệt rõ nhất là các khảo sát
tại Mỹ của tác giả Richards và tại châu u của Raymond. Khi so sánh
với các khảo sát của các nước đã phát triển chúng tôi nhận thấy trong
nhóm nguyên nhân do VK gram âm thì các tác nhân thường gặp nhất là
Klebsiella, P.aeruginosa, Acinetobacter, E.coli, trong khi đó tác nhân VK
gram âm phổ biến nhất của các nước đã phát triển là VK P.aeruginosa.
Đối với nhóm VK gram dương thì VK S.aureus và nhất là
Staphylococcus coagulase âm của các nước phát triển cao hơn hẳn so
với kết quả của chúng tôi và cả các nước đang phát triển.
Trong khảo sát này cũng cho thấy có sự khác biệt về tác nhân gây
NKBV theo vò trí:

21
Viêm phổi bệnh viện: tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là
P.aeruginosa (34,5%), kế đến là Klebsiella (20,7%), và Acinetobacter
(20,7%). S.aureus chiếm tỉ lệ nhỏ 6,9%. Nấm Candida cũng là nguyên
nhân của VPBV chiếm tỉ lệ thấp 3,4%, xảy ra trên cơ đòa dùng KS kéo
dài và giảm sức đề kháng.
Nhiễm khuẩn huyết: mặc dầu VK gram âm vẫn chiếm ưu thế nhưng
không phải là tuyệt đối như trong các loại NKBV khác mà chỉ chiếm
(63,1%). Trong đó phổ biến là Acinetobacter (21,1%), Klebsiella
(18,4%), Enterobacter (13,2%). VK gram dương chiếm một phần đáng
kể trong nguyên nhân gây NKH (31,6%), trong đó VK Staphylococcus
coagulase âm là chủ yếu (23,7%) kế đến là S.aureus (7,9%). Tất cả các
trường hợp do Staphylococcus đều có đặt thông tónh mạch trung tâm.
Nhiễm khuẩn tiết niệu: ưu thế là của VK gram âm (88,9%) trong đó
chủ yếu là E.coli (55,6%), kế đến là Enterobacter spp (22,2%). Nguyên
nhân NKTN bệnh viện chủ yếu là do VK gram âm trong đó phổ biến
nhất là E.coli, Enterobacter. Nhưng Enterococcus vẫn có chiếm tỉ lệ
đáng kể trong tác nhân gây bệnh khoảng 10%.
Nhiễm khuẩn vết mổ: Trong nghiên cứu này VK gram âm vẫn
chiếm ưu thế trong NKVM (78,9%), chủ yếu là E.coli (26,3%),
Enterobacter (21,1%), Klebsiella (15,8%). S.aureus là nguyên nhân chính
của NKVM về phía VK gram dương (21,1%). Nguyên nhân gây NKVM
chủ yếu xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật, có nguồn gốc
từ da hay từ các vò trí can thiệp. BN cần phẫu thuật trong khảo sát của
chúng tôi chủ yếu là phẫu thuật đường tiêu hoá (73%) nên tác nhân VK
gram âm đường ruột là chủ yếu, tuy nhiên có khoảng 1/5 các trường hợp
NKVM do S.aureus VK gây NKVM. S.aureus gây NKVM, có thể từ da
của BN hay từ mũi, và bàn tay nhân viên y tế.

Từ các kết quả trên nghiên cứu này đề xuất chọn lựa KS ban đầu
cho NKBV trong trường hợp chưa có kết quả KS đồ hay không phân lập
được VK như sau:


22
1. KS theo hướng VK gram âm thường gặp.
2. Chọn lựa KS theo hướng tụ cầu khi:
+ Viêm phổi bệnh viện:
• Đã dùng KS mạnh theo hướng gram âm trước đó, hoặc
• Có dấu hiệu gợi ý VPBV do tụ cầu
+ Nhiễm khuẩn huyết:
• Có đặt thông mạch máu trung tâm
+ Nhiễm khuẩn vết mổ:
• Đã dùng KS mạnh theo hướng gram âm trước đó.
Từ kết quả để kháng KS của VK staphylococcus và VK gram âm
gây NKBV (bảng 3.40, bảng 3.41), chúng tôi đề xuất chọn lựa KS cho
NKBV như sau: đối với NKBV do tụ cầu thì KS được chọn hàng đầu là
Vancomycin, việc chọn lựa oxacillin chỉ đặt ra khi không nghó là do
Staphyloccus coagulase âm và tình trạng bệnh không nặng; đối với NKBV
do VK gram âm là cefepim, hay imipenem.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 671 bệnh nhân nhập khoa HSCC nhi tại bệnh viện
Nhi Đồng I từ tháng 10/2003 đến 12/2004, chúng tôi nhận thấy:
1. Mục tiêu 1: Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
• Tỉ suất mới mắc NKBV là 23 ± 3,2 % . Trong đó VPBV chiếm 49,3%,
kế đến là NKH 24,4%, NKVM 11,1%, NKTMM 9,3% và NKTN 5,2%.
• Tỉ trọng mới mắc là 29,3± 4,6 /1000 ngày điều trò. Tỉ trọng mới mắc
của NKH: 49,3 ± 20,5/1000 ngày, VPBV: 43,1 ± 9,7/1000 ngày, NKTN

40,9 ± 26,7/1000 ngày.
2. Mục tiêu 2: Xác đònh các yếu tố nguy cơ của NKBV
• Yếu tố nguy cơ NKBV chung: tuổi ≤ 1 ; suy dinh dưỡng độ ≥ II; chỉ số
PRISM ≥ 10; thông tiểu; nội khí quản; thông tónh mạch trung tâm; nuôi
ăn tónh mạch.