Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp tại bệnh viện e hà nội và hiệu quả can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ KIM LAN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ Nội - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ KIM LAN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
Mã số: 62.72.20.25

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Đào ngọc phong
TS. Nguyễn thị Bạch Yến
HÀ Nội - 2011
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn
toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố.
Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Ký tên
Phạm Thị Kim Lan
Lời cảm ơn
* Nhân dịp hoàn thành bản luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn sự
giúp đỡ của:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy, các cô của Bộ môn Nội - Tim mạch Trường Đại học Y Hà
Nội.
- Cán bộ và nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam.
- Phòng Đào tạo sau đại học và Phòng Nghiên cứu khoa học Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện E Hà Nội.
* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các thày:
- GS. TS. Đào Ngọc Phong, nguyên Chủ nhiệm Khoa Y tế Cộng đồng
Trường Đại học Y Hà Nội.
- TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam,
những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn luận án của tôi.
* Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình và những ý kiến đóng
góp quý báu của các thầy:
- GS. TS. Phạm Gia Khải, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt
Nam, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.
- GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ
nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội.
* Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Nguyễn Văn Huy và TS. Đào Thị
Minh An Khoa Y tế Cộng đồng Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình thực hiện luận án này.
* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ, chồng và các con yêu quý,
những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trong cuộc
sống cũng như trong công tác.
Hà nội, Ngày 06 tháng 06 năm 2011.
Phạm Thị Kim Lan
Chữ Viết Tắt
ALLHAT Antihypertensive and Lipid - Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial
BMI Chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mas Index)

BT … Bình thường
CT … Cholesterol toàn phần (cholesterol total)
ĐTĐ … Đái tháo đường
HA … Huyết áp
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
NMCT Nhồi máu cơ tim
NYHA Hội Tim mạch học New York
(New York Heart Association)
TB Trung bình
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
TSGD … Tiền sử gia đình
WHR … Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông (Waist/Hip
Ratio)
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan 3
1.1. Khái niệm cơ bản về huyết áp động mạch và tăng huyết áp 3
1.1.1. Huyết áp động mạch 3
1.1.2. Tăng huyết áp 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
5
1.1.4. Tỷ lệ THA, tình hình kiểm soát huyết áp trên thế giới và ở Việt
nam 9
1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 11
1.2.1. Béo phì 11
1.2.2. Tăng đường máu 13
1.2.3. Rối loạn lipid máu 15
1.2.4. Hút thuốc lá 17

1.2.5. Uống rượu 18
1.2.6. Ăn mặn 19
1.2.7. Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp 22
1.3. Các giải pháp can thiệp 25
1.3.1. Điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc 25
1.3.2. Điều trị bằng thuốc 25
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 37
2.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát 37
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu nguy cơ 37
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
37
2.2. Nghiên cứu can thiệp 41
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: 41
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.3. Mô hình can thiệp gồm (theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt
nam) 45
2.2.4. Tiến hành can thiệp 45
2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 48
2.3. Kỹ thuật khống chế sai số 50
2.4. Xử lý số liệu 50
2.5. Thời gian nghiên cứu 51
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 51
Chương 3. Kết quả 52
3.1. Kết quả nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của THA 52
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu phân tích nguy cơ 52
3.1.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và nhóm chứng .
53
3.1.3. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số yếu tố
nguy cơ (phân tích đơn biến) 53
3.1.4. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số nguy cơ

(phân tích tầng kiểm định mối liên quan giữa 1 yếu tố nguy cơ và
THA) 61
3.1.5. Phân tích chùm các yếu tố nguy cơ và THA 65
3.2. Kết quả can thiệp 68
3.2.1. Đặc điểm của nhóm can thiệp 68
3.2.2. Kết quả áp dụng mô hình can thiệp trong nghiên cứu 77
3.2.3. Hiệu quả hạ HA 81
3.2.4. Thay đổi về các thông số cận lâm sàng trước và sau nghiên
cứu 88
3.2.5. Các biến cố tim mạch xảy ra trong quá trình điều trị 93
3.2.6. Tác dụng phụ của thuốc trên nhóm được can thiệp 93
3.2.7. Kết quả về thay đổi nhận thức và lối sống sau can thiệp
93
Chương 4. Bàn luận 94
4.1. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ 94
4.1.1. Béo phì và THA
94
4.1.2. Liên quan giữa béo bụng (chỉ số vòng bụng/vòng mông - WHR)
với THA 96
4.1.3. Đái tháo đường và THA 98
4.1.4. Rối loạn lipid máu và THA 100
4.1.5. Tiền sử gia đình có người bị THA và nguy cơ THA
104
4.1.6. Nguy cơ THA khi có phối hợp đồng thời 2, 3 yếu tố nguy cơ 105
4.2. Bàn luận về can thiệp 110
4.2.1. Hiệu quả áp dụng mô hình can thiệp 110
4.2.2. Diễn biến các biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích trong
quá trình điều trị 122
4.3. Bàn luận về phương pháp và chiến lược nghiên cứu 124
Kết luận 125

1. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 125
2. Hiệu quả can thiệp 125
Kiến nghị 127
Các công trình nghiên cứu khoa học đả công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân
Danh Mục Bảng
Bảng 1.1. Phân độ THA theo ESH/ESC – 007 5
Bảng 1.2. Phân loại THA theo JNC VII 5
Bảng 1.3. Chỉ định bắt buộc đối với một số loại thuốc hạ áp 34
Bảng 1.4. Chỉ định ưu tiên đối với một số loại thuốc hạ
áp 35
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ bệnh theo con số HA, các yếu tố nguy cơ và tổn
thương cơ quan đích (JNC VI)……. 47
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 49
Bảng 2.3. Phân độ giai đoạn suy thận dựa vào creatinin máu 49
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi của nhóm bệnh và chứng………52
Bảng 3.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và
chứng…… 53
Bảng 3.3. Nguy cơ THA và BMI………………………………… …… …54
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa BMI > 23 và BMI > 25 với THA 55
Bảng 3.5. Phân bố quần thể nghiên cứu theo các mức WHR……………… 56
Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với THA theo hai
giới………………………………………………………………………… 57
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tăng đường máu với
THA58
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với
THA 59
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, chế độ ăn mặn

với THA…………………………………………………………… …59
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị
THA với THA…………………………………………………………… …60
Bảng 3.11. Phân tích tầng yếu tố tăng cholesterol liên quan với THA………
61
Bảng 3.12. Phân tích đơn và phân tích tầng yếu tố tăng triglycerid với
THA………………………………………………………………………….62
Bảng 3.13. Phân tích đơn và tầng yếu tố LDL-C cao liên quan với
THA… 63
Bảng 3.14. Phân tích tầng yếu tố đường máu cao liên quan với
THA……….64
Bảng 3.15. Phân tích chùm 2,3 yếu tố nguy cơ và
THA…………………… 65
Bảng 3.16. Phân tích tầng cho chùm 2 yếu tố, 3 yếu tố nguy cơ………….…
66
Bảng 3.17. Đặc điểm về chiều cao cân nặng (n = 106)
68
Bảng 3.18. Con số HA và tần số tim trước điều trị (n = 106)……………… 68
Bảng 3.19. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ở 106 bệnh nhân can thiệp…
69
Bảng 3.20. Tổn thương cơ quan đích và một số bệnh lý kèm theo của 106
bệnh nhân can thiệp………………………………… 69
Bảng 3.21. Thời gian phát hiện THA (trước nghiên cứu)……………………70
Bảng 3.22. Thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu)…………………………….71
Bảng 3.23. Thói quen, lối sống………………………………………………72
Bảng 3.24. Kết quả điện tâm đồBảng 3.25. Kết quả siêu âm tim trước nghiên
cứu của 106 bệnh nhân………74
Bảng 3.26. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và xét nghiệm nước
tiểu………… ……………………………………………………………….74
Bảng 3.27. Thuốc lựa chọn khởi đầu trong nghiên cứu………………… …75

Bảng 3.28. Thuốc điều trị khi kết thúc nghiên cứu so với khởi đầu…………77
Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu phân theo giới ở các thời điểm
nghiên cứu………………………………………………………………… 84
Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu phân theo tuổi ở các thời điểm
nghiên cứu………………………………………………………………… 85
Bảng 3.31. Điện tâm đồ: so sánh trước và sau 86
Bảng 3.32. Siêu âm tim: so sánh trước và sau trên cùng nhóm được can
thiệp……………………………………………………………………….…86
Bảng 3.33.Proteinniệu: so sánh trước và sau can thiệp 87
Bảng 3.34. Kết quả soi đáy mắt trước và sau can thiệp … 87
Bảng 3.35. Kết quả sinh hóa trước và sau can thiệp 88
Bảng 3.36. Xem xét thay đổi xét nghiệm sinh hóa trước sau nghiên cứu liên
quan với thuốc điều trị đơn độc…………………………………………… 89
Bảng 3.37. Xem xét thay đổi xét nghiệm sinh hóa trước sau nghiên cứu liên
quan với các thuốc điều trị……………………………………………… …90
Bảng 3.38. Kết quả về thay đổi về lối sống sau can thiệp trên cùng nhóm
được can hiệp………………………………………… 91
Bảng 4.1. BMI trung bình ở người THA và người không THA so với một số
nghiên cứu……………………………………………………………… .…93
Bảng 4.2. Mối nguy cơ giữa BMI với THA so với một số nghiên cứu………94
Bảng 4.3. Mối nguy cơ giữa WHR với THA so với một số nghiên cứu… …95
Bảng 4.4. Tỷ lệ ĐTĐ/THA theo các nghiên cứu… 97
Bảng 4.5. Mối nguy cơ giữa đường máu với THA so với một số nghiên
cứu 98
Bảng 4.6. Nồng độ lipid máu trung bình nhóm THA và không THA theo một
số nghiên cứu……………………………………………………………… 99
Bảng 4.7. So sánh nồng độ lipid máu trung bình ở nhóm THA và không THA
của chúng tôi và các tác giả trong nước………………………… ……… 100
Bảng 4.8. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người THA so với tác giả nước ngoài
………………………… ……….………………………… 101

Bảng 4.9. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp so với các tác giả
trong nước………………………………………………………………… 102
Bảng 4.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu ở một số nghiên cứu…… …109
Bảng 4.11. Tỷ lệ kiểm soát HATT và HATTr ở một số nghiên cứu……… 111
Bảng 4.12. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nữ và nam ở các nghiên
cứu……… 112
Bảng 4.13. Tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu ở bệnh nhân THA/ĐTĐ và
THA/đường máu bình thường theo các nghiên cứu…………………… …
113
Bảng 4.14. Vai trò của các biện pháp thay đổi lối sống trên số đo huyết áp
theo nghiên cứu của Padwal R…….…………………………………… …114
Bảng 4.15. Số thuốc được dùng để điều trị THA……………………… …118
Danh mục Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân THA và nhóm chứng theo các mức BMI 54
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa BMI với THA…………………………… 55
Biểu đồ 3.3. BMI và THA …………………………… 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố quần thể nghiên cứu theo WHR 57
Biểu đồ 3.5. Liên quan đường máu cao (?7 mmol/l) và THA theo tuổi và
giới 64
Biểu đồ 3.6. Số loại thuốc đã điều trị (trước nghiên cứu) 72
Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh theo các mức HA (theo JNC VII) 73
Biểu đồ 3.8. Số loại thuốc khởi đầu trong nghiên cứu………… 76
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phối hợp thuốc thời điểm khởi đầu và khi kết thúc can
thiệp ………………………… 78
Biểu đồ 3.10. Mức HATT và HATTr của các bệnh nhân ở các thời điểm
nghiên cứu 80
Biểu đồ 3.11. Phân loại mức HATT theo thời điểm………………………. . 80
Biểu đồ 3.12. Phân loại bệnh nhân theo các mức HATTr ở các thời
điểm………………… 81
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo các thời điểm

nghiên cứu………………………………………………………………… 82
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo các thời điểm
nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ (130/80 mmHg) so với không ĐTĐ (140/90
mmHg)…… …………………… 83
Biểu đồ 4.1. Số lượng các thuốc hạ áp cần để đạt huyết áp mục
tiêu 119
Danh mục Sơ Đồ
Sơ đồ 1.1. Máu chảy trong động mạch…………………………………… 3
Sơ đồ 1.2. Mối liên quan giữa môi trường xã hội gây stress kết hợp với ăn
nhiều muối, thông qua vai trò của hệ giao cảm và thận gây THA nguyên
phát……………………………………………………………………… 9
Sơ đồ 1.3. Yếu tố nguy cơ của THA……………………………………… 24
Sơ đồ 1.4. Các bước điều trị THA theo các giai đoạn… 33
Sơ đồ 3.1. Thuốc dùng khởi đầu và duy trì đến khi kết thúc nghiên cứu 79
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề quan trọng của sức khỏe
cộng đồng. Tỷ lệ THA ở châu Âu và Bắc Mỹ đều khá cao, chiếm từ 15-20%
[5], [19]. Năm 2000, tỷ lệ THA trên thế giới là 26,4% tổng số người lớn
[117].
Ở Việt Nam, THA cũng đang có xu hướng ngày càng tăng cao và nhanh.
Theo điều tra của Đặng Văn Chung năm 1960 [3], tỷ lệ THA ở Việt Nam là 2-
3%, năm 1992 tăng lên 11,7% [1], đến 1999 theo điều tra của Viện Tim mạch
Việt Nam thì tỷ lệ THA đã lên đến 16,05% [3], năm 2002 là 16,3% ở các tỉnh
miền Bắc, 23,2% [21] ở nội thành Hà Nội.
THA thường dẫn đến những biến chứng nặng nề gây tàn phế và thậm chí
có thể gây tử vong như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ
tim, suy tim, suy thận… Điều trị tốt THA làm giảm 40% nguy cơ đột qụy và
15% nguy cơ nhồi máu cơ tim.
Nhưng trong thực tế THA vẫn chưa được quan tâm và điều trị một cách
đầy đủ. Trên thế giới, một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được Tổ

chức Y tế Thế giới thực hiện, cho thấy trong số 167 quốc gia được khảo sát, có
61% quốc gia chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chưa có sự
huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc
điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc
điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [16], [23]. Tỷ lệ những
người THA được điều trị tại một số nước có chương trình quốc gia về vấn đề
này cũng còn thấp như Mỹ là 52,5%, Canada là 36,3%, ý 32,0%, Thụy Điển
26,2%, Anh 24,8%, Tây Ban Nha 44,6%, Phần Lan 25,0%, Đức 26,0%
[77].
Việc tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ cũng như các biện pháp can thiệp
trong tăng huyết áp là vấn đề cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ biến chứng và
tỷ lệ tử vong của bệnh.
14
Các nghiên cứu trên thế giới: Steyn N.P. năm 1994 [107], Dvora
Shmulewitz năm 1994 [106], Sichieri R. năm 1996 [104] đã cho thấy có mối
liên quan giữa THA với một số các yếu tố nguy cơ khác như: béo phì, đái tháo
đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, chế độ ăn
mặn, tiền sử gia đình (TSGĐ) có người bị THA v.v
Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh THA. Viện Tim mạch
cũng đã bắt đầu nghiên cứu mô hình can thiệp. Tuy nhiên cho đến nay chưa
có báo cáo nào được công bố đầy đủ. Tình hình quản lý can thiệp bệnh THA
còn nhiều vấn đề tồn tại.
Để nghiên cứu một cách hệ thống theo phương pháp dịch tễ học về kiểm
định nguy cơ cũng như hiệu quả của can thiệp điều trị trên bệnh nhân THA,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu cụ thể như sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Phân tích một số yếu tố nguy cơ của THA nguyên phát ở người ≥ 25
tuổi đến khám tại Bệnh viện E Hà Nội.
2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp điều trị ở những bệnh
nhân này.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH VÀ
TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Huyết áp động mạch
Máu chảy trong động mạch có một áp suất nhất định gọi là huyết áp
(HA). Trong đó, máu trong động mạch có một áp lực với xu hướng đẩy thành
động mạch giãn ra; thành động mạch lại có một sức ép ngược trở lại. Sức đẩy
của máu gọi là HA, sức ép của thành động mạch gọi là thành áp. Hai lực này
cân bằng nhau [6], [7], [14], [22], [63], [68], [75].
Máu chảy được trong động mạch là do hai yếu tố quyết
định:
- Sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu của mạch, sự chênh lệch này tạo ra lực
đẩy máu qua mạch máu.
- Sức cản của mạch máu (R): ngăn cản sự lưu thông của
máu.
P1: áp suất ở đầu mạch.
P2: áp suất ở cuối
mạch. R: sức cản của
mạch.
Sơ đồ 1.1. Máu chảy trong động mạch
Dòng máu chảy trong mạch được tính theo công
thức:
Như vậy sự khác nhau về áp suất giữa hai đầu của mạch máu quyết định
sự lưu thông máu trong mạch máu chứ không phải là áp suất tuyệt đối của
máu, ví dụ áp suất máu là 100 mmHg nhưng nếu không có sự chênh lệch về
áp suất giữa hai đầu của động mạch thì máu cũng không chảy được trong
động mạch.
Chính sức co bóp của tim đã tạo ra sự chênh lệch về áp suất giữa các điểm
trong động mạch, càng gần tim áp suất càng lớn. Như vậy máu chảy được
trong

động mạch là kết quả của hai lực đối lập nhau, đó là lực đẩy máu của tim và
lực cản máu của động mạch, trong đó lực đẩy máu của tim đã thắng nên máu
lưu thông được trong động mạch với một tốc độ và áp suất nhất định gọi là
HA [6], [7], [22], [63], [68].
Có hai con số HA được chúng ta quan tâm là huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương.
- Huyết áp tâm thu (HATT): còn gọi là HA tối đa, là trị số HA cao nhất trong
chu kỳ tim, đo được ở thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào lực tâm thu và thể tích
tâm thu của tim.
- Huyết áp tâm trương (HATTr): còn gọi là HA tối thiểu, là trị số HA thấp
nhất trong chu kỳ tim, ứng với thời kỳ tâm trương. HATTr phụ thuộc vào
trương lực của mạch máu.
1.1.2. Tăng huyết áp
1.1.2.1. Định nghĩa
Như đã trình bày ở phần HA động mạch, HA phụ thuộc vào lưu lượng tim
Ĩ) và sức cản ngoại vi (R). ở người bình thường HA tương đối ổn định nhờ
các cơ chế điều hòa bằng thần kinh và thể dịch, làm biến đổi ngược chiều
giữa lưu lượng tim và sức cản ngoại vi.
THA xẩy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng
cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể không còn hiệu lực nữa
[8], [56], [60].
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, một người lớn được gọi là
THA khi HA tối đa ≥140 mmHg và /hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [4], [56],
[73].
1.1.2.2. Phân loại tăng huyết áp
* Phân độ THA theo ESH/ESC- 2007:
Bảng 1.1. Phân độ THA theo ESH/ESC - 2007
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường

120 - 129 và/hoặc 80 - 84
HA bình thường cao
130 - 139 85 - 89
THA độ 1 140 - 159 90 - 99
THA độ 2 160 - 179 100 - 109
THA độ 3
≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140
< 90
* Phân loại THA theo JNC VII:
Bảng 1.2. Phân loại THA theo JNC VII
Phân loại HA ở người lớn
Loại HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thường
Tiền THA THA
giai đoạn 1
THA giai đoạn 2
< 120
120 - 139
140 – 159
≥ 160
và < 80
hoặc 80 -89
hoặc 90 - 99
hoặc ≥ 100
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
Những nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng như trong nước đã làm sáng
tỏ hơn một số cơ chế tham gia vào bệnh sinh của THA nguyên phát. Tuy
nhiên,

- Vai trò của natri: natri không phải là yếu tố gây THA trực tiếp, nhưng
người ta thấy nếu ăn nhiều ion natri thì HA tăng, ngược lại người THA nếu ăn
nhạt HA sẽ giảm. Vai trò của ion natri có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của
loại THA nguyên phát [6], [7]. Lượng natri đảa vào cơ thể vàt khả năng đào
thải là nguyên nhân làm tăng thể tích tiền tải của tuần hoàn, dẫn đến tăng lưu
lượng tim. Người ta thấy các dân tộc không có tập quán ăn mặn thì tỷ lệ mắc
bệnh THA thấp, chỉ có THA do tuổi tác. Nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm
cũng cho kết quả tương tự. Khi các bệnh nhân THA hạn chế lượng muối ăn thì
HA của họ cũng giảm, song nếu chú ý đến hạn chế nghiêm ngặt quá có thể
gây hạ HA đột ngột. Tuy nhiên, trong thực phẩm và chế độ ăn của một số dân
tộc chứa natri nhiều hơn nhu cầu hàng ngày nhưng chỉ có một phần nhỏ dân
số biểu hiện tác hại của lượng muối cao này. Vì vậy có nhiều ý kiến cho rằng
THA do natri còn liên quan đến khuyết tật di truyền trong bài tiết natri của
thận, gây rối loạn cơ chế bơm natri của màng tế bào ống thận [8].
- Vai trò của hệ thống thần kinh giao cảm: hầu hết các trường hợp THA
nguyên phát (ác tính) ở người trẻ tuổi đều có tăng catecholamin huyết
tương [8].
Trung tâm của hệ thần kinh giao cảm điều hòa vận mạch nằm ở hai bên chất
lưới (cấu tạo lưới) của hành não và phần ba dưới của cầu não, nằm ở sừng bên
chất xám tủy sống đốt lưng 1 đến thắt lưng 3. Trung tâm của hệ giao cảm
điều hòa hoạt động tim, nên cũng có tác dụng điều hòa HA động mạch nằm ở
sừng bên chất xám tủy sống đốt lưng 1 đến lưng 3 và đốt cổ 1 đến cổ 7.
Các sợi vận mạch giao cảm đi từ tủy sống đến dãy hạch giao cảm, rồi đi tới
hệ thống tuần hoàn qua hai con đường là: 1) qua dây thần kinh giao cảm đến
các mạch tạng và đến tim, 2) qua các dây thần kinh đến mạch máu ở ngoại vi.
Các sợi giao cảm đi đến hầu hết các mạch máu, trừ mao mạch và cơ thắt
trước mao mạch.
Khi hệ thần kinh giao cảm tăng cường hoạt động sẽ gây ra các tác dụng sau:
+ Co các động mạch nhỏ và các tiểu động mạch nên làm tăng sức cản, làm
THA và giảm lưu lượng máu đến mô.

+ Co các mạch máu lớn, đặc biệt là các tĩnh mạch, do đó dồn máu về tim,
làm tăng thể tích tâm thu, tăng lưu lượng tim, dẫn tới THA.
+ Các sợi giao cảm đến tim làm tăng tần số tim, tăng lực co cơ tim nên làm
THA. Tất cả các tác dụng trên dẫn đến kết quả là HA tăng [6], [7], [14],
[22], [63],[68], [75].
- Vai trò stress: stress có thể kích thích trực tiếp hệ thống thần kinh giao cảm
và tuyến tủy thàng thận gây bài tiết catecholamin làm tăng sức co bóp của tim,
tăng nhịp tim dẫn tới THA. Nhiều tác giả cho rằng các stress tâm lý lặp đi lặp
lại nhiều lần có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh THA. Tuy nhiên, vai trò stress tâm
lý gây THA vẫn chưa thật sáng tỏ, các tác động của chúng dường như phụ
thuộc vào sự tác động qua lại của ít ra là 3 yếu tố: nguồn gốc stress, nhận thức
của mỗi cá thể và tính nhạy cảm tâm lý của mỗi cá thể [6], [7], [14], [63], [68],
[75].
Một số cơ chế làm tăng sức cản ngoại vi trong THA nguyên phát:
- Cơ chế màng tế bào: những bệnh nhân bị THA nguyên phát thường có
những bất bình thường trong cấu trúc và chức năng của màng tế bào, dẫn tới
rối loạn khả năng vận chuyển các chất qua màng tế bào, đặc biệt là vận chuyển
các ion Na+, K+, Ca++. Điều này đã được phát hiện trên thực nghiệm và cả ở
trên các bệnh nhân THA [8].
- Phì đại thành mạch: tế bào cơ trơn của thành mạch bị phì đại do tăng sản
xuất các yếu tố tăng trưởng khi rối loạn trao đổi ion natri, tăng tiết
catecholamin, angiotensin,
NO có tác dụng gây giãn mạch, ức chế tiểu cầu ng?ng tụ, ức chế phì đại cơ
trơn thành mạch, có nghĩa là bảo vệ thành mạch chống xơ vữa và huyết khối.
ở các bệnh nhân THA vô căn thường giảm rõ rệt mức sản xuất NO. L ,arginin
có tác dụng kích thích sản xuất NO, nên có hiệu quả điều trị trong trường
hợp này.Endothelin có tác dụng gây co tế bào cơ trơn thành mạch, đồng thời
làm phì đại và phát triển tế bào này. ở những bệnh nhân THA vô căn thường
có tăng endothelin [8].
- Trạng thái béo phì, kháng insulin ở ngoại vi: những người béo phì (nhất là

béo phì nửa trên cơ thể - béo do tăng insulin) có tỷ lệ cao mắc bệnh THA.
Insulin tăng trong máu có thể do phản ứng làm tuyến tụy tăng bài tiết insulin,
hoặc tăng do bị kháng lại ở ngoại vi.
Các nghiên cứu cho thấy trạng thái béo phì do tăng tích mỡ trong cơ thể,
cộng thêm việc ít vận động thể lực, làm giảm vận chuyển insulin tới tế bào
và giảm tác dụng của insulin lên chuyển hóa tại tế bào ở các mô, gây tăng
insulin trong máu.
Tăng insulin một mặt lại gây trạng thái béo phì do tăng dự trữ lipid ở mô
mỡ, mặt khác gây THA do làm tăng tái hấp thu ion natri và nước ở ống thận,
gây rối loạn vận chuyển ion qua màng tế bào, làm tích ion Ca++ nội bào, làm
tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng tế bào cơ trơn thành mạch, kích thích hoạt
động hệ thần kinh giao cảm và gây tăng tiết endothelin
[8]
Như vậy, trạng thái béo phì và tăng insulin trong máu do chúng bị kháng ở
ngoại vi là 2 yếu tố liên quan và tác động qua lại với nhau, trong đó mỗi yếu tố
có thể là nguyên nhân mà cũng có thể là hậu quả của yếu tố kia.
Sau đây là sơ đồ biểu diễn mối liên quan giữa môi trường xã hội gây stress
kết hợp với ăn nhiều muối, thông qua vai trò của hệ giao cảm và thận gây
THA nguyên phát [7].
Sơ đồ 1.2. Mối liên quan giữa môi trường xã hội gây
stress kết hợp với ăn nhiều muối, thông qua vai trò của
hệ giao cảm và thận gây THA nguyên phát
1.1.4. Tỷ lệ THA, tình hình kiểm soát huyết áp trên thế giới và ở Việt nam
1.1.4.1. Tỷ lệ tăng huyết áp nguyên phát trên thế giới và Việt Nam
* Tỷ lệ THA nguyên phát ở một số nước trên thế giới:
Tỷ lệ mắc THA ở các nước phát triển đều khá cao: ở ý là 38%, Thụy
Điển 38%, Anh 42%, Tây Ban Nha 47%, Phần Lan 49%, Đức 55%,
Thụy Sỹ 32%. ở Mỹ do chính phủ nước này có một chương trình quốc
gia phòng chống THA nên hiện đã khống chế được ở mức 28%, mặc dầu
còn khá cao.

Các nước châu á cũng như các nước trong khu vực, tỷ lệ THA có
thấp hơn ở châu Âu nhưng cũng ở mức cao: ấn Độ là 36%, Nepal 20%,
Singapore 26%, Trung Quốc 27%, Malaysia 24%, Pakistan 23%, Hồng
Kông 29%, Srilanka 20%, Hàn Quốc 34%, Nhật Bản 45% [117].
* Ở Việt Nam:
Năm 1960, theo điều tra của Đặng Văn Chung, tỷ lệ THA tại Việt Nam là 2 -
3% [10]. Năm 1975, theo điều tra của Bộ Y tế, tỷ lệ THA là 2,4% [40]. Năm
1982, theo điều tra của Phạm Khuê và cộng sự, tỷ lệ THA chung là 1,95% và ở
người trên 60 tuổi tỷ lệ THA là 9,2% [19]. Năm 1984, điều tra của Khoa Tim
mạch Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ THA là 4,5% [40]. Đến năm 1992, theo điều tra
dịch tễ của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, chọn mẫu trên 36000 người ở 8 vùng
sinh thái thì tỷ lệ THA tại Việt Nam đã tăng lên 11,7% [3], [41]. Tiếp sau đó điều
tra năm 1999 của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA ở Hà Nội tăng lên là
16,05% [16]. Điều tra gần đây nhất (2008) của Viện Tim mạch trên phạm vi cả
nước thì tỷ lệ THA tại nước ta là 25,1% trong số những người từ 25 tuổi trở lên.
1.1.4.2. Tình hình quản lý tăng huyết áp trên thế giới và Việt
Nam
- Trên thế giới:
Ở Mỹ, mặc dù đã có một chương trình quốc gia từ những năm 70 của thế
kỷ 20 nhưng tỷ lệ kiểm soát được HA mục tiêu (< 140/90 mmHg) cũng chỉ
đạt 29%. ở Canada tỷ lệ này là 17%, các nước châu Âu đạt khoảng 10%. Còn
các nước ở châu á tỷ lệ kiểm soát được HA về HA mục tiêu còn khá thấp: như
ấn Độ tỷ lệ này là 9%, Trung Quốc 8%, Nepan 6% và Bangladesh là 11%
[117].
ở Canada năm 1986 - 1992 nghiên cứu 2551 người từ 20 - 79 tuổi thấy tỷ
lệ THA là 21,3% trong đó có 65,7% được điều trị, 14,7% được điều trị
không liên tục, 19,5% không được điều trị (trong số này có 13,7% không hay
biết bị THA) [61].
Một nghiên cứu ở Mỹ năm 1999 - 2000 trên 1565 người, tỷ lệ THA là
28,7%, có 68,9% nhận biết được bệnh, 58,4% được điều trị thuốc, trong đó có

31,0% HA được khống chế < 140/90 mmHg. Nghiên cứu cho thấy trên 40
triệu người Mỹ bị THA không được điều trị [110].
Ở Trung Quốc phân tích từ 13 nghiên cứu năm 1998 trên 13500 người tuổi từ
35 - 59: kết quả cho thấy 24% THA trong đó 42% nhận biết tình trạng bệnh,
31,1% được điều trị, 6% được khống chế về HA [119].
- Tại Việt Nam:
Năm 1992 Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1716 người bị THA thì 67,5%
không biết bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nh−ng
thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [41].
Năm 2001, Nguyễn Minh Tâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1582 người từ
18 tuổi trở lên tại Tiền Giang: 16,1% chưa từng được đo HA, 58,7% có đo
HA nh−ng không nhớ con số HA của mình, 10,3% biết số đo HA nhưng
không kiểm tra thường xuyên, và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra HA định
kỳ.
Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5012 người từ 25 tuổi trở
lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam kết quả là 23% biết đúng các nguy cơ của
bệnh THA. Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng
thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1% [17].
1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp
Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có một số yếu tố có liên quan
đến THA là thừa cân béo phì, ăn mặn, ít hoạt động thể lực, đái tháo đường,
Stress…
1.2.1. Béo
phì
* Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI):
Năm 1986, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên Hợp Quốc
đã đề nghị sử dụng BMI để đánh giá tình trạng dinh d?ỡng ở người trưởng
thành. Năm 1998, James W.P.T., Ferro - Luzzi A., và Waterlow J.C. đã đảa ra
chỉ số BMI bình thường là từ 18,5 - 24,9 (kg/m2). Các mức độ béo cũng được
chia thành 3 mức:

- Béo độ 1: BMI từ 25 - 29,9 (kg/m2),
- Béo độ 2: BMI từ 30 - 39,9 (kg/m2),
- Béo độ 3: BMI từ 40 (kg/m2) trở lên [35].
Nghiên cứu về dịch tễ THA của quần thể người trưởng thành ở thành phố
Maracaibo - Venezuela thấy rằng người có BMI ≥ 25 kg/m2 có tỷ lệ mắc THA
gấp 2 lần người có BMI < 25 kg/m2 (47,6% so với 24,2%) [87], [89].
Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 7610 người tại Hà Nội từ tháng 4 năm
1998 đến 4 năm 1999 thấy chỉ số BMI trung bình của quần thể nghiên
cứu là 20,09 ± 2,72 kg/m2. Nhóm BMI từ 22 kg/m2 trở lên đã có nguy
cơ THA [16].
* Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông (Waist/Hip Ratio: WHR):
Béo bệu còn được lượng giá bằng tỷ lệ vòng bụng/vòng mông. Béo bệu
gây THA và làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành là một trong những cơ chế đã
được thừa nhận.
Steyn N.P. và cộng sự, năm 1994, ở Nam Phi đã tiến hành nghiên cứu trên
431 sinh viên (có 231 nữ) về ảnh hưởng của các yếu tố trọng lượng, chiều
cao, vòng mông và vòng bụng tới THA. Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI), tỷ lệ
vòng bụng/vòng mông (WHR) và chu vi vòng bụng (WC) đều được tính toán
cho mỗi cá thể. Mỗi người đều được đo cả HATT và HATTr. Các câu hỏi điều
tra để xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới thói quen sinh hoạt. Kết quả
cho thấy: 18% sinh viên bị tăng cân (BMI 25 - 29,9), 6,5% béo phì (BMI ?
30) và 26,8% giảm cân. HA, BMI, WHR và WC đều tăng đáng kể cùng với
tuổi. Nghiên cứu cho thấy BMI, WC và WHR có mối tương quan với HA và
tuổi [107].
Gus, Moreira và cộng sự (Brazil - 1998) nghiên cứu sự liên quan giữa
BMI, WHR và chu vi vòng bụng với tỷ lệ THA trong một mẫu đại diện 1088
người trưởng thành ở Porto Alegre - Brazil. Tiêu chuẩn được gọi là béo bệu
khi: hoặc BMI ≥ 27 kg/m2 (cho cả 2 giới), hoặc WHR ≥ 0,95 (với nam) và ≥
0,80 (với nữ), hoặc WC ≥ 96 cm (với nam) và ≥ 92 cm (với nữ). Kết quả
nghiên cứu trên cho thấy: béo bệu tính theo BMI có sự liên quan với THA ở cả

hai giới (RR 1,9; CI 1,0 - 3,2 ở nam. RR 2,2; CI 1,3 - 3,8 ở nữ) [67].
Một số nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng béo phì có mối liên quan
chặt chẽ với các mức HA [9], [37], [38], [49], [64], [70], [87]. Béo phì là một
yếu tố nguy cơ và là một khâu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA
nguyên phát. Nghiên cứu của Huang và cộng sự (1998) [14], [75] cho thấy tầm
quan trọng của việc tránh tăng cân ở 82473 người có HA bình thường tuổi từ
30 đến 55. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng ở những người tăng 5 - 10 kg từ
lúc
18 tuổi đến khi 34 tuổi (trong 16 năm) có nguy cơ xuất hiện THA cao gấp đôi
so với những người ít tăng cân trong thời gian này. Nguy cơ này sẽ lớn hơn ở
phụ nữ có tuổi do khối lượng cơ ít hơn, khối lượng mỡ nhiều hơn khi họ còn
trẻ.
Ở nước ta, trong một nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự, WHR từ
0,80 trở lên là nguy cơ liên quan chặt chẽ với THA. Điều này có nghĩa là:
vòng bụng càng to thì THA càng cao [16].
1.2.2. Tăng đường máu
Bệnh ĐTĐ hay xẩy ra cùng với bệnh THA. Người ta thấy khoảng 30 -
50% bệnh nhân ĐTĐ bị THA, những bệnh nhân này thường béo. Ngược lại,
xét nghiệm đường trong máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân THA [4],
[102].
Năm 1976 Berghen và cộng sự cũng nhận thấy sự gia tăng insulin khi đói
và sau khi uống 100 g glucose ở bệnh nhân THA chưa điều trị. Năm 1987,
Ferranini và cộng sự lần đầu tiên đã chứng minh ở người trẻ bị THA ch−a
được điều trị với trọng lượng và sự dung nạp glucose bình thường có sự
kháng insulin ở mô ngoại biên và liên quan đến mức độ THA. Năm 1988
Shen và cộng sự so sánh sự đáp ứng glucose, insulin ở người HA bình thường
với người bệnh THA chưa điều trị và THA được điều trị. Kết quả cho thấy ở
các bệnh nhân THA này có tình trạng kháng insulin [26].
Người ta đã dễ dàng nhận thấy một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân THA có
kháng insulin và tăng insulin máu, nhưng cũng chưa chắc đây là quan hệ

nhân quả. Sự kháng insulin hay gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hoặc béo
phì.