Đáp ứng lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân được điều trị theo "chiến lược toàn cầu về xử lý hen suyển và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" tại một số đơn vị y tế của tp.hcm

SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TP. HỒ CHÍ MINH






ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở
BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC
TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ
CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
(Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu)



Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Chủ nhiệm đề tài : LÊ THỊ TUYẾT LAN







TP. HỒ CHÍ MINH – 2008
SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ TP. HỒ CHÍ MINH



ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở

BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO “CHIẾN LƯỢC
TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN SUYỄN VÀ BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH” TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ Y TẾ
CỦA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
(Đã chỉnh sửa theo ý kiến của Hội đồng nghiệm thu)

Cơ quan chủ trì : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS. BS. LÊ THỊ TUYẾT LAN
Cộng tác : PGS. TS. BS. ĐỖ VĂN DŨNG
PGS. TS. BS. TRẦN VĂN NGỌC
BSCKI. HOÀNG SỸ MAI
BSCKI. HUỲNH THỊ HỒNG LOAN
BSCKII. TRỊNH PHÚ XUÂN
BSCKI. NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO
BSCKI. VÕ THANH HẢI
BS. NGUYỄN THỊ TUYẾT DUNG
Ths. BS. LÊ THỊ THU HƯƠNG
Ths. BS. LÊ KHẮC BẢO
Ths. BS. NGUYỄN NGỌC PHƯƠNG THƯ
BSCKI. NGUYỄN VĂN THỌ



TP. HỒ CHÍ MINH - 2008




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình
nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.


Chủ nhiệm đề tài
Ký tên



Lê Thị Tuyết Lan







MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giới thiệu về GINA và GOLD 4
1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT 5
1.3 Gánh nặng của bệnh 6
1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 10
1.5 Chẩn đoán 14
1.6 Phân loại độ nặng 17
1.7 Điều trị 22
1.8 Các nghiên cứu có liên quan 26
1.9 Tình hình kinh tế xã hội TP. HCM và các đơn vị y tế 38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1 Thiết kế nghiên cứu 42
2.2 Đối tượng nghiên cứu 42
2.3 Cỡ mẫu 44
2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 44
2.5 Xử lí số liệu 48
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu khoa học 49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1 Kết quả nghiên cứu về hen 50
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen 50
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị 51
3.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 54
3.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 54
3.1.5 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 56
3.1.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 62
3.1.7 Ước lượng chi phí trung bình để điều trị hen theo GINA 65
3.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen 67
3.2 Kết quả nghiên cứu về BPTNMT 67
3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT 68

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị 69
3.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 71
3.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 71
3.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD 72
3.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo
GOLD 77
3.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT 79
3.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 80
Chương 4. BÀN LUẬN 81
4.1 Bàn luận về hen 81
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân hen 82
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị hen 83
4.1.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 85
4.1.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 86
4.1.5 Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 87
4.1.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân hen khi điều trị theo GINA 93
4.1.7 Ước lượng chi phí trung bình để điều trị hen theo GINA 95
4.1.8 Tác dụng phụ của điều trị hen 97
4.2 Bàn luận về BPTNMT 97
4.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân BPTNMT 98
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị BPTNMT 99
4.2.3 Đặc điểm CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị 100
4.2.4 Đặc điểm điều trị trong quá trình nghiên cứu 101
4.2.5 Đáp ứng lâm sàng của BPTNMT khi điều trị theo GOLD 102
4.2.6 Đáp ứng về CNHH của bệnh nhân BPTNMT khi điều trị theo
GOLD 106
4.2.7 Chi phí điều trị BPTNMT 107
4.2.8 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 108
KẾT LUẬN 109
KIẾN NGHỊ 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN HÔ HẤP
PHỤ LỤC 2 : TRẮC NGHIỆM KIỂM SOÁT HEN (ACT)
PHỤ LỤC 3 : THANG ĐIỂM ST. GEORGE
PHỤ LỤC 4 : CÁC BIỂU MẪU
PHỤ LỤC 5 : PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ VIỆC BỎ TRỊ
PHỤ LỤC 6 : DANH SÁCH BỆNH NHÂN





DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT : Asthma Control Test, trắc nghiệm kiểm soát hen
BHYT : bảo hiểm y tế
BMRC : British Medical Research Council
BPTNMT : bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BVĐHYD : Bệnh viện Đại Học Y Dược
BVĐKKV : Bệnh viện Đa khoa khu vực
CLCS : chất lượng cuộc sống
CNHH : chức năng hô hấp
ĐLC : độ lệch chuẩn
FEF 25-75% : Forced expiratory flow during 25-75% of forced vital capacity,
lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng 25-75% của dung tích sống gắng sức
FEV1 : Forced expiratory volume during first second, thể tích thở ra gắng sức
trong 1 giây đầu tiên
FVC : Forced vital capacity, dung tích sống gắng sức
GINA : Global Initiative for Asthma, chiến lược toàn cầu về hen
GOLD : Global Initiative for Chronic Lung Disease, chiến lược toàn cầu về
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICS : Inhaled Corticosteroid, Corticosteroid hít
KTC95% : khoảng tin cậy 95%
OR : odd ratio, tỉ số số chênh
PEF : Peak expiratory flow, lưu lượng thở ra đỉnh
T0, T3, T6, T9, T12 : tại thời điểm lúc bắt đầu, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12
tháng điều trị
TB : trung bình
TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới
TP. HCM : Thành phố Hồ Chí Minh
TTYT : Trung tâm y tế
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của bệnh hen 18
Bảng 1.2 Phân loại độ nặng của cơn hen 19
Bảng 1.3 Mức độ kiểm soát hen 21
Bảng 1.4 Phân loại độ nặng của BPTNMT 22
Bảng 1.5 Thuốc điều trị tùy theo độ nặng của hen 22
Bảng 1.6 Liều các ICS hàng ngày 23
Bảng 1.7 Các bậc trong điều trị BPTNMT ổn định 25
Bảng 3.8 Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu về hen 50
Bảng 3.9 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu về hen
51
Bảng 3.10 Tiền căn sử dụng thuốc điều trị hen 52
Bảng 3.11 Phân bố bậc nặng hen tại T0 theo từng đơn vị 52
Bảng 3.12 Phân bố mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA tại T0 53
Bảng 3.13 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị
theo từng đơn vị 54
Bảng 3.14 Lý do không sử dụng ICS liên tục của 53 bệnh nhân 55
Bảng 3.15 Tương quan giữa thời gian không sử dụng ICS và các đơn vị .56
Bảng 3.16 Phân bố bậc hen sau 12 tháng điều trị 56

Bảng 3.17 Diễn tiến của mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA 57
Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ở T12
giữa các đơn vị 58
Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát hen theo GINA ở T12 giữa
nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục 58
Bảng 3.20 Tương quan giữa mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA ở
T12 với thời gian không sử dụng ICS 59
Bảng 3.21 So sánh mức độ kiểm soát hen theo ACT giữa T0 và T12 59
Bảng 3.22 Diễn tiến ACT theo thời gian điều trị 60
Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT ở T12 giữa
nhóm sử dụng ICS liên tục so với không liên tục 61
Bảng 3.24 Tương quan giữa mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn ACT ở
T12 với thời gian không sử dụng ICS 61

Bảng 3.25 Diễn tiến của (F)VC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 62
Bảng 3.26 Thay đổi (F)VC ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS liên tục
so với không liên tục 63
Bảng 3.27 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 63
Bảng 3.28 Thay đổi FEV1 ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng
ICS liên tục so với không liên tục 64
Bảng 3.29 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng
so với T0 64
Bảng 3.30 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 64
Bảng 3.31 Thay đổi PEF ở T12 so với T0 giữa nhóm sử dụng ICS
liên tục so với không liên tục 65
Bảng 3.32 Chi phí trung bình/người/năm để điều trị hen theo từng đơn vị 66
Bảng 3.33 Sự chấp nhận chi trả của bệnh nhân giữa các đơn vị 66
Bảng 3.34 Tác dụng phụ của điều trị hen 67
Bảng 3.35 Trình độ văn hóa của bệnh nhân BPTNMT 68
Bảng 3.36 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 68

Bảng 3.37 Phân bố giai đoạn BPTNMT tại T0 69
Bảng 3.38 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC của bệnh nhân
BPTNMT tại T0 69
Bảng 3.39 Thang điểm St. Goerge lần đầu của bệnh nhân BPTNMT tại T0
theo đơn vị 70
Bảng 3.40 Các chỉ số CNHH tại thời điểm bắt đầu điều trị theo từng đơn vị71
Bảng 3.41 Lý do điều trị không liên tục trong số 35 bệnh nhân 72
Bảng 3.42 Số tuần ngưng thuốc ở các đơn vị tham gia 72
Bảng 3.43 Phân bố mức độ khó thở theo BMRC ở bệnh nhân
BPTNMT tại T12 73
Bảng 3.44 Phân bố điểm số St. George tại T12 giữa các đơn vị 74
Bảng 3.45 Sự cải thiện điểm số St. George sau 12 tháng ở các đơn vị 74
Bảng 3.46 Sự cải thiện thang điểm St. George ít nhất 4 điểm ở các đơn
vị sau 12 tháng điều trị 75
Bảng 3.47 So sánh sự cải thiện điểm số St. George sau 12 tháng
giữa nhóm điều trị liên tục và không 75
Bảng 3.48 So sánh số lần nhập viện giữa nhóm điều trị liên tục và không 76
Bảng 3.49 Diễn tiến của FVC và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 . 77
Bảng 3.50 Diễn tiến của FEV1 và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 77
Bảng 3.51 Diễn tiến của FEF25-75% và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng
so với T0 78
Bảng 3.52 Diễn tiến của PEF và sự thay đổi giữa mỗi 3 tháng so với T0 78
Bảng 3.53 Chi phí trung bình/người/năm để điều trị BPTNMT theo
từng đơn vị 79
Bảng 3.54 Tác dụng phụ của điều trị BPTNMT 80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 3.1 So sánh bậc hen giữa tháng 12 với lúc bắt đầu điều trị 56
Hình 3.2 Diễn tiến của mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA 57
Hình 3.3 Diễn tiến của ACT theo thời gian điều trị 60
Hình 3.4 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị hen 65
Hình 3.5 So sánh mức độ khó thở theo BMRC giữa T12 và T0 73
Hình 3.6 Diễn tiến của các chỉ số CNHH theo thời gian điều trị BPTNMT 79

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Lưu đồ xử trí cơn hen 24
Hình 1.2 Lưu đồ xử trí đợt kịch phát BPTNMT 26



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là hai dạng bệnh phổi mạn
tính không lây, là những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Tần suất hiện
mắc của hai bệnh này ngày càng tăng. Theo ước tính của TCYTTG, trên toàn
Thế giới có khoảng 600 triệu người bị BPTNMT và 2,75 triệu người bị tử vong
vì bệnh này vào năm 2004 [98]; 300 triệu người bị hen và 250.000 người tử vong
vì bệnh này trong năm 2005 [70].
Ở Việt Nam, khoảng 6,7% dân số bị
BPTNMT
[93] và 5% dân số bị hen [19], [26], [34]. Ngoài chi phí trực tiếp cho
việc chẩn đoán và điều trị hen và BPTNMT, chi phí gián tiếp do nghỉ làm hoặc
nghỉ học, tàn phế, mất việc, chết sớm và chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh
nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc gia.
Đứng trước gánh nặng của những bệnh này, TCYTTG phối hợp với Viện
Tim, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đã xuất bản Chiến lược toàn cầu về hen (GINA)
vào năm 1995 và Chiến lược toàn cầu về BPTNMT (GOLD) vào năm 2001. Đây
là các hướng dẫn cho việc chẩn đoán, phân độ nặng, điều trị và phòng ngừa từng

bệnh dựa trên Y học chứng cứ do các tác giả đến từ nhiều quốc gia trên Thế giới
soạn ra. Các hướng dẫn này được cập nhật mỗi năm một lần, được truy cập miễn
phí và có thể điều chỉnh cho phù hợp nguồn lực y tế của từng quốc gia. GINA và
GOLD là 2 tổ chức thành viên trong Liên minh toàn cầu về phòng chống bệnh hô
hấp mạn tính do TCYTTG thành lập vào tháng 3 năm 2006.
Ở Việt Nam, các
hướng dẫn này đã được dịch
đầy đủ ra Tiếng Việt, đã được áp dụng tại một số cơ
sở y tế
có chuyên khoa Hô hấp.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị hen và BPTNMT trong 2
thập kỷ qua, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chưa được hưởng lợi từ tiến bộ này.
Nhiều người ở nhiều nơi trên Thế giới, đặc biệt là những nơi có phương tiện

2
chăm sóc y tế hạn chế, tài chính dành cho y tế hạn hẹp, vẫn chưa được điều trị
thích hợp, thậm chí chưa được điều trị cơ bản như các hướng dẫn của GINA và
GOLD. Tùy hệ thống y tế, nguồn lực y tế và thuốc men có sẵn khác nhau ở mỗi
nước và ở mỗi vùng, GINA và GOLD khuyến cáo việc điều chỉnh các hướng dẫn
này cho phù hợp với từng nơi. Việc chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp những
bệnh nhân hen và BPTNMT sẽ giúp làm giảm gánh nặng cho ngành y tế, cho xã
hội, tăng chất lượng sống cho bệnh nhân và tránh tử vong sớm.
Hiện nay, có một thực tế là các trường hợp hen và BPTNMT chỉ được
điều trị trong các đợt kịch phát. Việc điều trị bệnh trong giai đoạn ổn định, giúp
bệnh nhân sống ổn định trong cộng đồng, giảm chi phí y tế, vẫn chưa được thực
hiện tốt ở đa số các cơ sở y tế tại Việt Nam. Do đó, để đạt được các mục tiêu
điều trị hen và BPTNMT trong các hướng dẫn của GINA và GOLD ở Việt Nam
vẫn cần rất nhiều nổ lực. Việt Nam là một trong những nước có thu nhập thấp, hệ
thống y tế cơ sở chưa hoàn chỉnh. Việc áp dụng các hướng dẫn điều trị của quốc
tế, trong đó có GINA và GOLD, vẫn chưa đủ và còn gặp nhiều khó khăn như các

nước có thu nhập trung bình và thấp khác. TP. HCM là một trong những địa
phương có tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh, có thu nhập trên đầu người cao và
hệ thống y tế có nhiều điều kiện để đi đầu trong việc áp dụng các hướng dẫn mới
nhất của Thế giới cho công tác thực hành lâm sàng hàng ngày. Người dân Thành
phố xứng đáng được hưởng lợi từ các dịch vụ chẩn đoán và điều trị tiên tiến của
Thế giới. Tuy nhiên, các hướng dẫn quốc tế chỉ thực sự đem lại lợi ích cho cộng
đồng khi nó được triển khai một cách hiệu quả trong cộng đồng. Vậy nếu GINA
và GOLD được phổ biến và triển khai thực tế tại một số cơ sở y tế của TP. HCM
thì kết quả sẽ như thế nào ? Những hướng dẫn này có khả thi trong điều kiện
kinh tế xã hội và văn hóa hiện tại của TP. HCM hay không ? Việc áp dụng các

3
hướng dẫn này vào trong cộng đồng có những trở ngại gì ? Đó là các lý do khiến
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) Xác định tỉ lệ kiểm soát hen hoàn toàn ở bệnh nhân hen được điều trị theo
GINA.
2) Xác định tỉ lệ có cải thiện ít nhất 4 điểm trong thang điểm St. George ở bệnh
nhân BPTNMT khi được điều trị theo GOLD.
3) Ước lượng chi phí trung bình một năm cho mỗi bệnh nhân để được điều trị
theo GINA và GOLD.
4) Đánh giá mức độ chấp nhận và tính chi trả được của bệnh nhân được điều trị
theo GINA và GOLD.

4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giới thiệu về GINA và GOLD :
GINA là từ viết tắt của Global Initiative for Asthma, Chiến lược toàn cầu
về hen. GINA do Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ phối hợp
với TCYTTG thành lập vào năm 1993 nhằm mục đích làm giảm tàn tật và tử
vong sớm và giúp người bị hen có một cuộc sống bình thường. Năm 1995,
GINA lần đầu xuất bản Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng
ngừa hen [79].
GOLD là từ viết tắt của Global Initiative for chronic Lung Disease, Chiến
lược toàn cầu về BPTNMT. GOLD được bắt đầu hình thành từ năm 1998 do
Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ phối hợp với TCYTTG nhằm
mục đích tăng cường sự quan tâm, giảm tàn tật và tử vong do BPTNMT. Năm
2001, GOLD lần đầu xuất bản Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và
phòng ngừa BPTNMT [80].
Cả hai bản hướng dẫn trên đã được viết bởi các chuyên gia trong lĩnh vực
Hô hấp có nhiều kinh nghiệm trong việc chẩn đoán, điều trị hen và BPTNMT,
dịch tễ, kinh tế xã hội, y tế công cộng và giáo dục y tế. Các thông tin khoa
học đáng tin cậy nhất đã được công bố về hai bệnh này sẽ được Ủy Ban Khoa
học của GINA và GOLD tổng hợp để cập nhật các hướng dẫn một lần mỗi
năm. Năm 2006, cả hai bản hướng dẫn đã được viết lại cho phù hợp với nhiều

bác sĩ bận rộn ở tuyến y tế cơ sở. Ngoài các Chiến lược toàn cầu về chẩn
đoán, điều trị và phòng ngừa, GINA và GOLD còn xuất bản các Sổ tay chẩn
đoán, điều trị và phòng ngừa cho nhân viên y tế, các sách Hướng dẫn cho
bệnh nhân. Các phiên bản này đã được dịch ra nhiều thứ tiếng, trong đó có

5
Tiếng Việt. Việc tiếp cận các tài liệu này là hoàn toàn miễn phí qua website
của GINA là www.ginasthma.org, của GOLD là www.goldcopd.org.
Mục tiêu quan trọng khác của GINA và GOLD là phổ biến các kiến thức
mới nhất về điều trị (bao gồm thuốc và không dùng thuốc), phối hợp với các
chuyên gia tại từng nước để triển khai chương trình điều trị hiệu quả hen và
BPTNMT phù hợp với công tác chăm sóc y tế tại mỗi nước. Mỗi năm, Ủy
ban Khoa học của GINA và GOLD tổ chức gặp các Thành viên hội đồng
GINA và các lãnh đạo GOLD của các quốc gia để thảo luận, ghi nhận những
ý kiến đóng góp, các sáng kiến, … nhằm xây dựng các đơn vị chăm sóc y tế
cho việc triển khai hiệu quả nhất các chương trình này.
GINA và GOLD cho
phép các bác sĩ cải biên cho phù hợp với hệ thống và nguồn lực y tế của từng
địa phương. GINA và GOLD được áp dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu cho
việc điều trị hen và BPTNMT [79], [80].

1.2 Định nghĩa hen và BPTNMT :
Hen là một bệnh lý viêm mạn tính đường dẫn khí trong đó có nhiều tế bào và
thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính kết hợp với tăng phản ứng của đường
dẫn khí làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực, và ho, đặc biệt là về
ban đêm hoặc sáng sớm, tái đi tái lại. Các đợt này thường kết hợp với giới hạn
luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục
hồi tự nhiên hoặc sau điều trị [69], [79].
BPTNMT là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể điều trị được với các
ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể, góp phần vào độ nặng của bệnh. Thành phần

phổi của bệnh được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn toàn.

6
Tắc nghẽn luồng khí thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm bất
thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại [80], [90].

1.3 Gánh nặng của bệnh:
1.3.1 Gánh nặng của hen:
Hen là vấn đề của cộng đồng vì đây là một trong các bệnh mạn tính phổ biến
nhất trên Thế giới. TCYTTG ước tính có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen
vào năm 2005 và sẽ tăng lên khoảng 400 triệu vào năm 2025. Có khoảng
250.000 người tử vong hàng năm do hen, trong đó rất nhiều trường hợp tử vong
có thể phòng ngừa được [44], [70]. Tỉ lệ bệnh toàn bộ hen thay đổi từ 1-18% tùy
quốc gia và sẽ còn tăng trong thời gian tới, kể cả Châu Á Thái Bình Dương [63],
[94].
Tại Việt Nam, Phạm Duy Linh đã điều tra về tần suất hen ở Thành phố Hồ
Chí Minh vào năm 1996, cho thấy có 3,2% dân số bị hen [19].
Tác giả Lê Ngọc Trọng và cộng sự nghiên cứu tần suất hen ở một số địa phương
năm 2001 [34]. Vương Thị Tâm khảo sát tình hình hen người lớn trong cộng
đồng dân cư Hà Nội với tỷ lệ là 4% [26].
TCYTTG ước đoán rằng 15 triệu năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế
(DALYs) đã mất đi mỗi năm vì hen, đại diện cho 1% gánh nặng bệnh tật toàn bộ
trên toàn thế giới [96].

Chi phí trực tiếp do hen chiếm 1-3% tổng chi phí y tế ở hầu hết quốc gia.
Nghiên cứu tại vùng châu Á Thái Bình Dương [64], Châu Âu [87], Mỹ La tinh
và Hoa Kỳ [88]

cho thấy: nghỉ học, nghỉ làm là các hậu quả kinh tế và xã hội của
hen. So sánh chi phí điều trị hen ở nhiều vùng khác nhau dẫn đến một loạt kết

luận rõ ràng sau đây :

7
• Chi phí cho hen tùy thuộc vào mức độ kiểm soát hen và khả năng tránh
được đợt kịch phát của từng cá nhân bệnh nhân [50].
• Điều trị cấp cứu bao giờ cũng tốn kém hơn điều trị dự phòng theo kế
hoạch [47].
• Chi phí không phải cho y tế (chi phí gián tiếp) trong hen là rất lớn [47].
• Chăm sóc hen dựa trên các Hướng dẫn có thể là có lợi so với chi phí bỏ
ra.
• Gia đình phải chịu các gánh nặng tài chính to lớn vì phải điều trị hen.
Mặc dù chi phí kiểm soát hen còn cao đối với cả bệnh nhân và xã hội, chi phí
phải trả cho việc không kiểm soát hen còn cao hơn nữa.
1.3.2 Gánh nặng của BPTNMT :
Trong những năm gần đây, BPTNMT ngày càng được quan tâm. Tần suất
mắc bệnh và tử vong ngày càng tăng cao [56], [44]. Theo TCYTTG, có khoảng
600 triệu người dân bị BPTNMT trên toàn cầu và 2,75 triệu người tử vong trong
năm 2004 [98]. Theo nghiên cứu của TCYTTG và Ngân Hàng Thế Giới về gánh
nặng bệnh tật trên toàn cầu được tính bằng số năm sống bị mất đi do chết sớm
hoặc do sống chung với tình trạng tàn phế có điều chỉnh theo độ nặng
(Disability-Adjusted Life Year lost: DALY) thì BPTNMT vốn được xếp thứ 12
vào năm 1990, sẽ tăng lên hàng thứ 5 vào năm 2020. Tử vong do BPTNMT
được xếp hàng thứ 6 vào năm 1990 sẽ vượt lên hàng thứ 3 vào năm 2020 [74].
Theo đó, tần suất BPTNMT vào năm 1996 được ước tính là 0,9% ở nam và 0,7%
ở nữ. Tuy nhiên, đây là tần suất BPTNMT cho mọi lứa tuổi nên thấp hơn tần suất
BPTNMT ở người lớn tuổi. Cũng theo GOLD 2006, các tần suất BPTNMT công
bố trong nghiên cứu này không nên xem là rất chính xác. Tuy nhiên, từ đây cũng

8
có một số vấn đề chung được thấy rõ. Tần suất BPTNMT cao nhất ở những quốc

gia có tỉ lệ người hút thuốc cao và ngược lại. Tần suất BPTNMT thấp nhất ở phụ
nữ các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam [80].
Nghiêm trọng hơn, trong khi tần suất các bệnh gây tử vong hàng đầu hiện
nay như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và các nguyên nhân khác có
khuynh hướng giảm xuống thì tần suất BPTNMT lại gia tăng đến 163% [67],
[68].
 Tại Bắc Mỹ:
o Hoa Kỳ : Công trình Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III) cho thấy có 6,8% dân số mắc
BPTNMT theo tiêu chuẩn chẩn đoán bằng hô hấp ký [67].
o Canada : Tần suất chung là 5,7%, dựa trên bảng câu hỏi.
 Châu Mỹ La Tinh : Chương trình PLATINO được tiến hành ở 5 thành phố
lớn ở vùng này cho thấy tần suất bệnh cao nhất ở người trên 60 tuổi, thay
đổi từ 18,4% đến 32,1% tùy thành phố [71].
 Tại Châu Âu: Nghiên cứu tại bảy nước (Phần Lan, Hà Lan, Ý, Croatia,
Serbia, Hy Lạp và Đức) cho thấy tần suất BPTNMT thay đổi từ 3 đến
12,9% [72].
 Tại Châu Á:
o Nghiên cứu của TCYTTG cho thấy tần suất BPTNMT ở Trung
Quốc là: 2,6% ở nam và 2,3% ở nữ [39].
o Nghiên cứu này cũng cho thấy tỉ lệ BPTNMT ở phụ nữ là thấp nhất
ở các quốc gia và vùng khác ở Châu Á (có Việt Nam): 0,18% [39].

9
o Hội Hô Hấp Châu Á-Thái Bình Dương trong nghiên cứu dựa trên
mô hình 12 nước của vùng đã cho thấy Việt Nam có tần suất
BPTNMT cao nhất : 6,7% ở người trên 30 tuổi [93].
o Các nước khác trong vùng như Nhật Bản [49] cho thấy tần suất
BPTNMT tăng theo tuổi và ước lượng trước đó là còn thấp so với
thực tế.

Tại Việt Nam, dịch tễ học BPTNMT ở các tỉnh thành miền Bắc đã được
Nguyễn Đình Hường (1994) [9], Ngô Quỳnh Loan (2002) [21], Nguyễn Thế
Cường (2004) [6], Ngô Quý Châu (2005) [5] và Chu Thị Hạnh (2005) [8] nghiên
cứu với kết quả như sau: Tần suất mắc bệnh chung cho cả hai giới dao động từ
1,53 đến 4,7%. Theo Ngô Quý Châu (2005) [5] tần suất ở nam giới là 7,1%. Các
yếu tố nguy cơ được đề cập là thuốc lá, ô nhiễm môi trường và khói bếp.
Ở miền Nam, theo Phạm Duy Linh (2005) tần suất BPTNMT ở người hơn 35
tuổi tại TP. HCM dao động từ 6,3 đến 7,74%. Nam mắc BPTNMT cao hơn nữ từ
3 đến 10 lần [20].
Lê Thị Tuyết Lan (2002) thực hiện việc xác định tần suất BPTNMT bằng Hô
hấp ký trên các công nhân ở ngành có ô nhiễm không khí cho kết quả như sau:
Pin Acqui: 12,4%, thép: 13%, thủy tinh: 21,4% và nhựa: 28% [10].
Trong nông nghiệp, nghiên cứu trên các công nhân trồng và sơ chế cao su
bằng hô hấp ký, Lê Thị Tuyết Lan (2004) cho thấy tần suất BPTNMT ở nam lên
tới 13,4% và ở nữ là 4,6%. Thông tin này báo động tần suất cao của BPTNMT
trong nông nghiệp Việt Nam [11].
Nghiên cứu của Lê Bá Quang bằng bảng câu hỏi trên một xã thuần nông
nghiệp tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy tần suất BPTNMT là 5,8% [25].

10
BPTNMT giai đoạn tiến triển sẽ làm người bệnh tàn phế nặng nề, CLCS bị
sụt giảm nghiêm trọng. Ngoài chi phí trực tiếp cho việc chẩn đoán và điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chi phí gián tiếp do tàn phế, mất việc, chết sớm và
chăm sóc bệnh nhân đã gây ra gánh nặng kinh tế lớn lao cho xã hội ở mọi quốc
gia.
Ở các nước đã phát triển, các đợt kịch phát của BPTNMT tạo ra gánh nặng
lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Ở Liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực
tiếp của các bệnh hô hấp ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức
khỏe, với BPTNMT chiếm khoảng 56% của chi phí này [48].
Ở các nước đang phát triển, chi phí y tế trực tiếp ít quan trọng hơn là ảnh

hưởng của BPTNMT đến năng lực ở nơi làm việc và ở nhà. BPTNMT khi đã
diễn tiến nặng sẽ làm cho hai người phải nghỉ việc - bệnh nhân và một thành
viên trong gia đình phải ở nhà để chăm sóc cho họ. Bởi vì nhân lực là tài sản
quốc gia quan trọng nhất để phát triển đất nước, chi phí gián tiếp của BPTNMT
có thể là mối đe dọa nặng nề đến kinh tế của đất nước đó [77].
BPTNMT còn là một trong những nguyên nhân gây tử vong sớm cho bệnh
nhân. Tại Việt Nam, theo ước tính của TCYTTG, trong năm 2002, tử vong do
BPTNMT chiếm 10% trong số các trường hợp tử vong do tất cả các bệnh mạn
tính gây ra [99].

1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ :
1.4.1 Hen [69], [79] :
Hiện tại, nguyên nhân cụ thể gây ra bệnh hen vẫn chưa được xác định. Người ta
cho rằng, bệnh hen là kết quả của sự phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ, gồm yếu tố
bản thân và yếu tố môi trường.

11
1.4.1.1 Yếu tố bản thân :
 Di truyền: Có những bằng chứng rõ ràng cho rằng hen là một bệnh di
truyền. 35-70% trường hợp bị hen có liên quan đến yếu tố di truyền. Khả
năng bị hen của một người sẽ tăng lên nếu có mẹ bị hen, và còn tăng cao
hơn nữa nếu cả cha cũng bị hen.
 Cơ địa dị ứng: là một yếu tố quan trọng làm cho một người dễ bị hen. 50%
trường hợp bị hen có liên quan đến dị ứng.
 Giới tính: ở trẻ em, hen gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ là 2:1. Đến tuổi
dậy thì, tỉ lệ này là 1:1. Sau đó, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.
 Béo phì: cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của hen.
1.4.1.2 Yếu tố môi trường:
a. Yếu tố khiến một người dễ bị hen trở thành bệnh nhân hen:
 Dị nguyên: mạt nhà, lông thú nuôi, con gián, nấm mốc, phấn hoa

 Hóa chất nghề nghiệp
 Khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường, thuốc kháng viêm không steroid,…
b. Yếu tố kích phát cơn hen:
 Dị nguyên
 Nhiễm trùng hô hấp: vi trùng hay siêu vi
 Thức ăn
 Không khí ô nhiễm
 Khói thuốc lá
 Thay đổi thời tiết
 Gắng sức, xúc cảm mạnh
 Các chất kích thích như nước hoa xịt phòng, mùi sơn, …


12
1.4.2 BPTNMT [80], [90] :
Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm các yếu tố bản thân và yếu tố môi
trường, bệnh xuất hiện khi có sự tương tác giữa hai loại yếu tố này.
1.4.2.1 Di truyền :
Người ta thấy rằng, có nhiều yếu tố di truyền làm cho một người tăng (hay
giảm) nguy cơ bị BPTNMT.
Yếu tố nguy cơ rõ nhất đó là sự thiếu alpha-1 antitrypsin (một chất ức chế men
proteases trong huyết tương) nặng do di truyền. Đây là một bệnh hiếm, di truyền
theo gene lặn, thường xảy ra ở người Bắc Âu.
Những gene khác liên quan đến sinh bệnh học của BPTNMT vẫn chưa được
nhận biết đầy đủ.
1.4.2.2 Tăng phản ứng đường dẫn khí :
Năm 1960, Orie đã đưa ra giả thuyết cho rằng những người có cơ địa dị ứng
(dễ bị hen, tăng phản ứng đường dẫn khí và tăng bạch cầu ái toan trong máu)
thường cũng dễ mắc BPTNMT và họ cho rằng thuốc lá chỉ là một yếu tố ngoại
lai phụ thêm trên cơ địa này. Tuy nhiên, các tác giả khác thì cho rằng, tăng phản

ứng đường dẫn khí xuất hiện sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc các tác nhân
môi trường khác, do đó, nó có thể là hậu quả của bệnh đường dẫn khí liên quan
đến thuốc lá.
1.4.2.3 Khói thuốc lá :
Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây BPTNMT. Có đến 80 –
90% trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan đến hút thuốc lá
và nguy cơ tử vong do bệnh này gia tăng gấp 30 lần ở những người hút thuốc lá
nặng (>25 điếu/ngày) so với những người không hút thuốc. Tỉ lệ 15-20% người
hút thuốc lá có biểu hiện triệu chứng BPTNMT có thể thấp hơn thực tế do bệnh

13
này không được chẩn đoán đầy đủ. Những người hút thuốc lá thụ động cũng tăng
nguy cơ mắc bệnh.
1.4.2.4 Bụi và hóa chất nghề nghiệp :
Bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói, …) cũng có thể gây
BPTNMT khi tiếp xúc nhiều và đủ thời gian như những người thợ mỏ. Các chất
này có thể gây bệnh độc lập với khói thuốc hoặc làm tăng thêm nguy cơ cho khói
thuốc.
1.4.2.5 Ô nhiễm không khí :
Chưa có bằng chứng cho thấy ô nhiễm không khí gây ra BPTNMT, nhưng nó
có thể gây hại cho những người có sẵn bệnh tim hay phổi. Các chất gây ô nhiễm
bao gồm các hạt nhỏ do sự cháy không hoàn toàn của nhiên liệu dạng rắn và dầu
diesel, tro, bụi mịn và các loại khí là các hợp chất dạng oxyt của lưu huỳnh, nitơ
và carbon.
1.4.2.6 Nhiễm trùng :
Có một số bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp ở trẻ
nhỏ với sự gia tăng các triệu chứng hô hấp và suy giảm chức năng phổi ở người
trưởng thành. Các virus thường gặp trong trường hợp này là adenovirus và virus
hợp bào hô hấp. Ở những người đã mắc BPTNMT, các đợt nhiễm trùng hô hấp
do cả virus lẫn vi trùng đều làm cho sự sụt giảm CNHH nhanh thêm và trầm

trọng thêm.
1.4.2.7 Tình trạng kinh tế – xã hội :
Có bằng chứng cho thấy rằng nguy cơ mắc BPTNMT tỉ lệ nghịch với tình trạng
kinh tế xã hội. Có thể những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp thì tiếp xúc
nhiều hơn với không khí ô nhiễm, hóa chất hay bụi độc hại, hút thuốc lá nhiều
hơn, …