Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y H Nội
[\






NGUYễN Sỹ TĂNG




NGHIÊN CứU giá TRị CủA LACTAT MáU
TRONG XáC ĐịNH MứC Độ NặNG V THEO DõI
DIễN BIếN CủA SốC NHIễM KHUẩN



Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu
M số :
60.72.31

luận văn THạC Sỹ Y HọC


Ngời hớng dẫn khoa học:

TS. NGUYễN kim sơn

H Nội 2009


Trờng đại học y H Nội
[\





NGUYễN Sỹ TĂNG



NGHIÊN CứU GíA TRị CủA LACTAT MáU TRONG
XáC ĐịNH MứC Độ NặNG V THEO DõI DIễN
BIếN CủA SốC NHIễM KHUẩN







luận văn THạC Sỹ Y HọC

H Nội 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn
tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai. Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức
tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn các
thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy
cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp,
đã góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này và đó sẽ là
bài học quí báu cho tôi trong công tác và nghiên cứu khoa học sau này.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Kim Sơn, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn tôi, đã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn TS. Hoàng Minh Hằng, Trưởng bộ môn toán tin
Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc xử lý số liệu của
đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Ban lãnh đạo Bệnh viện, tập thể Bác sĩ,
Điều dưỡng khoa ĐTTC Bệnh viện YHCTTW là cơ quan chủ quản đã tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm yêu quí nhất
tới những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã
luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu vừa qua.

Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2009
Nguyễn Sỹ Tăng

mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn 3
1.1.1. Lịch sử. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của SNK 3
1.1.3. Chẩn đoán SNK 8
1.1.4. Điều trị SNK 11
1.1.5. Thang điểm theo dõi diễn biến SNK 11
1.2. Lactat máu 12
1.2.1. Một số hiểu biết cơ bản về lactat 12
1.2.2. Quá trình chuyển hoá lactat phân loại lactat máu 13
1.2.3. Phơng pháp định lợng lactat máu 19
1.2.4. Lactat máu trong SNK 22
1.2.5. Một số yếu tố liên quan đến lactat máu ở BN SNK 25
1.2.6. Nghiên cứu của một số tác giả về giá trị lactat máu trong SNK 25

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN 28
2.1.3. Tiêu chuẩn thoát sốc 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Cỡ mẫu 28
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 28
2.2.4. Phơng pháp tiến hành nghiên cứu 31
2.2.5. Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu 33
2.2.6. Xử lý số liệu 34

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 36
3.1.1. Phân bố theo giới 36
3.1.2. Phân bố theo tuổi 37
3.1.3. Nguyên nhân gây SNK 37
3.1.4. Kết quả điều trị 38
3.2. Giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của SNK 39
3.2.1. Đặc điểm chung của lactat 39
3.2.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK 40
3.3. Giá trị của lactat trong theo dõi diễn biến của SNK 43
3.3.1. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm 43
3.3.2. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo
nhóm sống và TV 44

3.3.3. Thay đổi của nồng độ lactat máu tại các thời điểm T2, T3, T4, T5, T6,
T7 so với thời điểm T1 theo nhóm sống và TV. 45

3.3.4. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm
sống và TV 46

3.4. Một số yếu tố liên quan với lactat 47
3.4.1. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 47
3.4.2. Đánh giá mối liên quan của lactat với pH 48
3.4.3. Thay đổi BE tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 49
3.4.4. Đánh giá mối liên quan của lactat với BE 50
Chơng 4: Bàn luận 51
4.1. Đặc điểm chung 51
4.1.1. Phân độ tuổi 51
4.1.2. Phân độ giới 52
4.1.3. Nguyên nhân gây SNK 52
4.1.4. Kết quả điều trị 53
4.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK 54

4.2.1. Đặc điểm chung của lactat 54
4.2.2. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4
mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 55

4.2.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4
mmol/l 56

4.2.4. Nguy cơ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4
mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 57

4.3. Giá trị của lactat trong theo dõi diễn biến của SNK 58
4.3.1. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm 58
4.3.2. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm
theo nhóm sống và TV 59

4.3.3. Thay đổi nồng độ lactat máu tại các thời điểm từ T2 đến T7 so với thời
điểm T1 theo nhóm sống và TV 60

4.3.4. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm
sống và TV 61

4.4. Một số yếu tố liên quan với lactat 62
4.4.1. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV 62
4.4.2. Mối liên quan giữa lactat với pH 63
4.4.3. Thay đổi của nồng độ BE tại các thời điểm theo nhóm sống và TV 64
4.4.4. Mối liên quan giữa lactat với BE 64
Kết luận 66
Kiến nghị 67
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



Các từ viết tắt trong luận văn
ATP (Adennosine triphosphate)
BE : (Base excess): Kiềm d
BN: Bệnh nhân
FiO
2
(Fractional inspired oxygen): phân suất oxy trong khí thở vào
HA: Huyết áp
HATB: Huyết áp trung bình
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trơng

HSCC: Hồi sức cấp cứu
HSTC: Hồi sức tích cực
LDH: Lactate dehydrogenase
NAD: Nicotinamid Adenin Dinucleotide (dạng oxy hoá)
NADH: Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reduced (dạng khử)
NKN: Nhiễm khuẩn nặng
PaCO
2
: (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood): áp lực riêng phần
của CO
2
trong máu động mạch
PaO
2
(Partial pressure of oxygen in arterial blood ): áp lực riêng phần của oxy
trong máu động mạch .
OR (Odds ratio): Tỉ suất chênh
SaO
2
(Arterial Oxygen Saturation): Độ bão hoà oxy máu động mạch
SNK: Sốc nhiễm khuẩn
SOFA (Sequential Organ Failure assessment):
Điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân hồi sức

TV: Tử vong




danh mục bảng

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 37
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan 37
Bảng 3.3. Thời gian thở máy, thoát sốc và nằm điều trị tại khoa HSTC. 38
Bảng 3.4. Đặc điểm chung của lactat 39
Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4
mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 40
Bảng 3.6. Nguy cơ TV của 2 nhóm lactat 4 mmol/l và lactat <4 mmol/l qua
các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 42
Bảng 3.7. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm. 43
Bảng 3.8. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm
theo nhóm sống và TV 44
Bảng 3.9. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm
sống và TV. 46
Bảng 3.10. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 47
Bảng 3.11. Đánh giá mối liên quan của lactat với pH tại các thời điểm khác 48
Bảng 3.12. Thay đổi BE tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 49
Bảng 3.13. Đánh giá mối liên quan của lactat với BE tại các thời điểm khác 50




danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1: Ph©n bè theo giíi 36
BiÓu ®å 3.2: TØ lÖ BN sèng vµ TV 38
BiÓu ®å.3.3. §é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu t¹i c¸c thêi ®iÓm víi ng−ìng lactat
b»ng 4 mmol/l 41
BiÓu ®å 3.4. Thay ®æi cña nång ®é lactat m¸u t¹i c¸c thêi ®iÓm T2, T3, T4,
T5, T6, T7 so víi thêi ®iÓm T1 theo nhãm sèng vµ TV. 45
BiÓu ®å 3.5. §¸nh gi¸ mèi liªn quan cña lactat víi pH t¹i T5 48

BiÓu ®å 3.6. §¸nh gi¸ mèi liªn quan cña lactat víi BE t¹i T5 50


danh môc H×NH
H×nh 1.1: Sinh lý bÖnh häc nhiÔm khuÈn 3
H×nh 1.2. ChuyÓn ho¸ pyruvat vµ lactat 15
H×nh 1.3: m¸y ®o khÝ m¸u GEM 3000 29



1
đặt vấn đề

sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng nặng và thờng gặp, là
hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm khuẩn, nguyên nhân chính
gây TV ở BN điều trị tại khoa HSCC [
44].
Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng
nh áp dụng các phơng pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhng
SNK vẫn có tiên lợng nặng, tỉ lệ TV cao (30 - 80%). Chẩn đoán và điều trị
SNK ở giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ TV [
13], [51].
Hậu quả của SNK dẫn đến suy tuần hoàn và suy hô hấp, giảm cung cấp
máu và oxy cho tổ chức, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy
cho các mô dẫn tới tăng chuyển hoá yếm khí và toan hoá do tăng nồng độ
lactat máu. Thiếu oxy ở các mô kéo dài sẽ dẫn đến suy đa tạng và TV [
32],
[
33], [51], [53], [62], [63].
Trên thế giới đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về giá trị của lactat ở BN

SNK. Với nhận thức đợc đổi mới, lactat máu đợc coi nh một chỉ dẫn của
tình trạng suy tuần hoàn, ngày càng có nhiều quan tâm về việc sử dụng đo
lactat để xác định tình trạng giảm oxy mô do suy tuần hoàn gây nên. Tăng
lactat máu đợc các tác giả coi nh một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác
định, đánh giá mức độ nặng của SNK, nhiễm toan lactic. Tình trạng nhiễm
toan lactic có thể tác động xấu đối với BN nh giảm tới máu gan và thận dẫn
đến tình trạng nhiễm toan càng nặng, giảm đáp ứng với các phơng pháp điều
trị. Mặt khác, nồng độ lactat trong máu đợc dùng để theo dõi diễn biến và
hiệu quả điều trị SNK [
2], [30], [31], [47], [53], [69].
Việc định lợng lactat máu cần đợc làm một cách hệ thống, nhiều lần,
đặc biệt trong 24 giờ đầu tiên của SNK để đánh giá, tiên lợng kết quả điều trị
[
16], [17], [19], [28], [35], [36], [42], [49], [64].

2
ở Việt Nam đã có một số ít nghiên cứu về giá trị của lactat trong SNK,
nhng với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học về giá trị
của xét nghiệm lactat máu trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn
biến của BN SNK, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng và theo
dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng
của sốc nhiễm khuẩn.
2. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong theo dõi diễn biến của sốc
nhiễm khuẩn.

3
Chơng 1
tổng quan
1.1. Sốc nhiễm khuẩn
1.1.1. Lịch sử.
- Năm 1546 Hieronymus đã đa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn.
- Năm 1892 Richard nhận thấy tác nhân gây sốc chính là các loại độc tố
của vi sinh vật.
- Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm nhập
vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng.
- Năm 1992 Bone đã đa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, NKN và
SNK.
- Năm 2003 các chuyên gia Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã
thống nhất đa ra hớng dẫn điều trị NKN và SNK, tiếp đó đợc đợc bổ sung
và cập nhật vào tháng 1/2008.

1.1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của SNK [
3], [12], [59], [71].

Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thể
vi khuẩn
Thiếu oxy tổ
chức và suy
các cơ quan
Tổn thơng tế bào nội mạc lan
tỏa, tổn thơng vi tuần hoàn
Nhiễm khuẩn nặng
Sốc nhiễm khuẩn
Giảm chức năng
nhiều cơ quan,
tụt huyết áp.
Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn [
24]

4
Sinh lý bệnh học của SNK là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản
phẩm vi khuẩn với các hệ trung gian vật chủ. Từ quan điểm tới máu tổ chức
và chức năng cơ quan, một vòng bệnh lý hình thành dẫn tới hậu quả rối loạn vi
tuần hoàn, tổn thơng tế bào nội mô mao mạch và các mô tế bào. Khi các rối
loạn này không đợc sửa chữa thì hậu quả là suy đa tạng và TV.
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thể trong nhiễm
trùng là thành phần lipopolysaccarit của vi khuẩn gram âm, các dẫn xuất
peptidoglycan từ các vi khuẩn gram dơng hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm,
một số polysaccarit và các enzym ngoài tế bào (ví dụ: streptokinase) hoặc các
độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).

Giải phóng các chất trung gian: đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong
quá trình này với khoảng 30 chất trung gian đã đợc phát hiện, TNF (tumor
necrosis factor), IL-1(interleukin -1) là 2 chất trung gian đợc quan tâm nhiều
và đợc giải phóng sớm nhất, các chất trung gian tác động đến hệ thống miễn
dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và hoạt hoá các bổ thể. Quá
trình này hoạt hoá phopholipase A
2
của màng tế bào, dẫn đến hình thành yếu
tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor), các sản phẩm chuyển hoá của
lipid (eicosanoid) qua 2 con đờng lipooxygenase và cyclooxygenase. Hậu
quả chung là tổn thơng viêm lan toả hệ thống nội mạc, tăng chuyển hoá, rối
loạn chức năng cơ quan đích, bao gồm những biểu hiện lâm sàng nh: tăng
glucose máu, kháng insulin, tăng dị hoá protein, tiêu tổ chức mỡ. Các rối loạn
này gây suy đa tạng.
Phản ứng viêm và rối loạn đông máu có liên quan qua lại với nhau: các
chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởi phát
quá trình đông máu theo cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi huyết,
giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của đông máu nội mạc
trên lâm sàng. Ngợc lại, thrombin hình thành trong quá trình đông máu lại

5
có vai trò gây viêm nặng. SNK gây ra tình trạng thiếu oxy tổ chức, từ đó sinh
ra hậu quả:
Rối loạn vi tuần hoàn [12], [37], [57], [71]:
Giảm tới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi bù đủ khối lợng tuần
hoàn do các nguyên nhân sau:
- Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch.
- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí thoát
cả protein ra khỏi lòng mạch gây giảm thể tích máu và phù tổ chức.
- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngng kết tiểu

cầu. Vi tắc mạch gây ra: mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi mạch,
giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả làm
giảm khuyếch tán oxy tới tế bào. Các yếu tố nh cytokine, interleukin-1 (IL1),
và yếu tố hoại tử u (TNF) đã làm cho tế bào nội mô mất khả năng chống
đông. Tế bào nội mạc bị tổn thơng làm giảm tổng hợp các protein điều hoà
đông máu, giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đông máu ngoại sinh. Mặt khác,
trên bề mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu: ICAM1,2,
ECAM1, VLAM1. Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các chất trung gian
hóa học gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho tình trạng tổn thơng
tế bào nặng lên.
- Các tổn thơng vi tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây rối loạn
bơm K
+
. Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là nguyên nhân chính gây
hoạt hóa kênh K
+
ATP, làm tăng khử cực màng tế bào và ức chế điện thế hoạt
động kênh Ca
2+
. Do đó, nồng độ Ca
2+
trong tế bào giảm 50% so với bình
thờng (bình thờng nồng độ Ca
2+
trong tế bào tăng lên do có sự kích thích
của nor- epinephrin) và gây nên giảm đáp ứng co mạch.
Tổn thơng mức tế bào [
27], [57], [58], [75]:
Trong giai đoạn đầu của sốc có sự co mạch sinh lý tại các cơ quan kém

6
quan trọng. Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đa đợc các chỉ số: HA
động mạch, tần số tim, lu lợng nớc tiểu về bình thờng thì cơ thể có thể
vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy dẫn đến thiếu oxy
tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây tăng sinh lactat. Khi thiếu oxy tổ chức kéo
dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và TV. Hậu quả của thiếu oxy tổ
chức ở mức tế bào:
Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu oxy nên ứ lại lactat và acid pyruvic.
Khi thiếu oxy tổ chức, các tổ chức tái tạo NAD
+
bằng cách chuyển acid
pyruvic sinh ra thành lactat.
Quá trình tổng hợp ATP trong điều kiện yếm khí theo 3 con đờng:
2 ADP = ATP + AMP dới tác dụng của adenylatkinase hoạt động.
Creatin phosphat + ADP = Creatin + ATP dới tác dụng của creatinkinase.
Chuyển hóa yếm khí glucose: Glucose + 2 ADP = 2 ATP + Lactat.
Trong đó, con đờng thứ 3 là con đờng chủ yếu dẫn tới tăng lactat. Khi
glucose chuyển thành glycogen cần 3 phân tử ATP. Do đó, kết quả của chuyển
hóa yếm khí tại tế bào là tạo pyruvat, ATP, NADH, và H
+
. Sự phân hủy đờng
khi có đầy đủ các yếu tố cũng chỉ đợc thực hiện khi NAD chuyển thành
NADH. Trờng hợp thiếu oxy quá trình này xảy ra bằng cách chuyển pyruvat
thành lactat, gây thừa lactat và H
+
.
Thiếu oxy tế bào kích thích quá trình phân hủy ATP theo phản ứng:
ATP + H
2
0 = ADP + P

I
+ H
+
gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa, tăng
lactat máu làm nớc phân ly dễ hơn thành H
+
và OH
-
. Sự tích lũy H
+
làm nặng
thêm toan chuyển hóa lactat. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng
enzym ATPase, các bơm Canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực
màng tế bào. Na
+
và nớc đi vào trong tế bào gây phù tế bào, nồng độ Ca
2+

trong tế bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng
tế bào.

7
Các giai đoạn của SNK
Giai đoạn 1:
HA tụt do giảm cung lợng tim hoặc do giãn mạch quá mức. Cơ thể có sự tái
phân bố để tăng dòng máu cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và
giảm dòng máu ở các cơ quan khác. Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở
giai đoạn này thờng kín đáo, nếu đợc điều trị ở giai đoạn này thờng cho
kết quả tốt.
Giai đoạn 2: giai đoạn mất bù.

Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan u tiên bị
suy giảm. Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu các mô: thiếu máu ở não
biểu hiện rối loạn ý thức; thiếu máu ở thận: giảm lu lợng nớc tiểu; giảm
tới máu các mô ngoại biên: giảm phục hồi mao mạch, da lạnh, tím, ẩm ớt.
Giai đoạn này thờng chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều trị nhanh
tích cực nhằm tái hồi lại cung lợng tim và tới máu các mô có thể phục hồi
tình trạng sốc.
Giai đoạn 3: giai đoạn sốc không hồi phục.
Giai đoạn này giảm tới máu tổ chức quá mức, nặng nề, kéo dài gây suy
chức năng các cơ quan nặng không hồi phục do tổn thơng chức năng màng tế
bào, ngng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng
co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực máu.
Dòng máu đến cơ quan giảm đến mức có thể gây chết tế bào, suy tạng. Bên
cạnh đó các cơ quan quan trọng lu lợng máu cũng bị giảm: tới máu thận
giảm gây hoại tử ống thận cấp; thiếu máu ruột gây tổn thơng niêm mạc ruột
và hấp thu vào vòng tuần hoàn các vi khuẩn, nội độc tố vi khuẩn. Điều này có
thể gây hại cho các cơ quan khác và gây tổn thơng lan toả nội mạc mạch máu
gây nguy cơ rối loạn đông máu kiểu DIC (đông máu nội mạch rải rác) và có
thể chuyển sang suy đa tạng.

8
Tổn thơng các cơ quan trong SNK
- Phổi: sự thấm dịch lan toả tiến triển ở phổi do tổn thơng màng phế
nang mao mạch và giảm oxy máu động mạch gây nên tổn thơng phổi cấp
(ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
- Thận: do giảm tới máu thận dẫn đến suy thận cấp chức năng và có thể
tiến triển tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp.
- Hệ thần kinh trung ơng: sảng, lú lẫn, hôn mê.
- Tim mạch: suy tim, hạ HA.
- Huyết học: giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác (DIC).

- Gan: rối loạn chức năng gan, suy gan.
- Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress.
1.1.3. Chẩn đoán SNK [
24], [38], [44], [52], [55], [61].
Năm 2003, nhóm chuyên gia của American College of Chest Physicians
và Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) đã thống nhất đa ra các
tiêu chuẩn với các thuật ngữ sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (Systemic inflammatory
response syndrome - SIRS):
Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
Sốt > 38
o
C hoặc hạ nhiệt độ < 36
o
C.
Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tăng thông khí với PaCO
2
< 32 mmHg.
Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
Bạch cầu tăng > 12.000 /mm
3
hoặc giảm < 4000/mm
3
hoặc bạch cầu
đũa > 10%.
Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): là hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân do vi khuẩn gây nên.

9
Tình trạng NKN (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn, phối hợp với

tụt HA (nhng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm
tới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan.
Suy hô hấp cấp tiến triển.
Rối loạn ý thức.
Thiểu niệu.
Rối loạn đông máu.
Toan chuyển hóa không giải thích đợc
Tăng lactat máu.
SNK (septic shock): là tình trạng NKN có:
Hạ HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA cơ bản của
BN, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để
duy trì HA.
Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảm tới
máu tổ chức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng:
Khi đánh giá kết quả các nghiên cứu về SNK thờng gặp nhiều khó khăn
do các tác giả không sử dụng tiêu chuẩn thống nhất. Theo R.C. Bone chẩn
đoán SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dơng tính.
- Thở nhanh > 20 lần/phút.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút
- Thân nhiệt trung tâm > 38,4
o
C hoặc < 36,5
o
C.
- PaO
2
/FiO
2

< 280 mà không có bệnh tim, phổi khác.

10
- Lactat máu tăng.
- Thiểu niệu (nớc tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất 1giờ).
- Thay đổi trạng thái tinh thần.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HATT cơ bản của BN,
kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc (SNK sớm) hoặc HATT
giảm kéo dài > 1giờ mặc dù bù dịch và thuốc vận mạch, hoặc liều dopamine >
6g/kg/phút (SNK muộn).
Trong hội thảo HSCC 1993 Vũ Văn Đính và cộng sự đã đa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán SNK phù hợp với điều kiện Việt Nam:
- Có tình trạng nhiễm trùng:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38
o
C hoặc < 36
o
C.
+ Bạch cầu > 12000 BC/mm
3
hoặc < 4000 BC/mm
3
.
+ Nhịp thở > 20 lần/phút.
+ Nhịp tim > 90 lần/phút.
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dơng tính.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HATT cơ bản của BN
không đáp ứng với bồi phụ thể tích.
- Nớc tiểu < 30 ml/giờ.
Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các BN SNK khi nhập viện thờng

đã đợc dùng kháng sinh trớc đó. Nên tỉ lệ cấy máu dơng tính thờng thấp.
Vì vậy khi BN đã có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của SNK
mà cấy máu âm tính thì vẫn có thể đợc chẩn đoán là SNK.
Với các tác nhân gây SNK mà không thể cấy máu đợc (Leptospira,
Rickettsia) thì có thể lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết thanh.

11
1.1.4. Điều trị SNK [
22], [23].
Theo hớng dẫn điều trị SNK của Surviving Sepsis Campaign năm 2008
bao gồm các nội dung sau:
- Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu:
+ CVP: 8 - 12 mmHg (12 - 15 cmH
2
O).
+ HATB 65 mmHg.
+ Nớc tiểu 0,5 ml/kg/giờ.
+ Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO
2
) 70% hoặc độ bão hoà
oxy tĩnh mạch trộn (SvO
2
) 65%.
- Liệu pháp kháng sinh.
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
- Truyền dịch.
- Sử dụng thuốc vận mạch.
- Thuốc trợ tim.
- Corticosteroids.
- Protein C hoạt hoá bằng công nghệ gen (rhAPC).

- Các chế phẩm máu.
- Thở máy khi nhiễm khuẩn dẫn đến tổn thơng phổi cấp hoặc suy hô
hấp cấp tiến triển.
- Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ.
- Kiểm soát đờng máu.
- Thay thế thận.
- Bicarbonat.
- Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Dự phòng loét do stress.
1.1.5. Thang điểm theo dõi diễn biến SNK:
Hiện nay, đánh giá độ nặng và theo dõi diễn biến BN SNK có rất nhiều
bảng điểm. Tuy vậy, cha có bảng điểm nào đợc coi là tối u do tất cả đều

12
đánh giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay xét
nghiệm nào đó. Hơn nữa, cha xác định đợc sự khác nhau về tầm quan trọng
của từng tạng trong tiên lợng bệnh. Trên thực tế lâm sàng hiện nay bảng
điểm hay đợc sử dụng để theo dõi diễn biến BN SNK là bảng điểm SOFA.
Bảng điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng nhằm đánh giá
rối loạn chức năng hàng ngày ở BN nhiễm khuẩn trên 6 tạng: hô hấp, tuần
hoàn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Nhợc điểm của bảng điểm này đánh
giá hệ tuần hoàn dựa trên HA động mạch trung bình và liều một số thuốc vận
mạch chính do đó bị ảnh hởng thói quen dùng thuốc vận mạch của các thầy
thuốc khác nhau (0 - 24 điểm) (Phụ lục).
1.2. Lactat máu
1.2.1. Một số hiểu biết cơ bản về lactat
Nhiễm acid lactic đợc Clausen nghiên cứu đầu tiên vào năm 1925 [
66].
Năm 1970, Weil và Afifi tiếp tục nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan giữa
lactat máu với tình trạng thiếu oxy và là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động

vật nói chung và ở ngời nói riêng.
Trong cơ thể, acid lactic là một acid mạnh đợc ion hoá hoàn toàn thành
lactat và H
+
ở

trong môi trờng pH sinh lý. Nhiễm acid lactic là một nhiễm
toan chuyển hoá có khoảng trống anion lớn, nguyên nhân do acid lactic đợc
sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý [
39]. Sự sản xuất quá nhiều
lactat xảy ra khi cơ thể tạo ATP trong điều kiện thiếu oxy (chuyển hoá yếm
khí) [
39].
Định lợng lactat máu là một xét nghiệm sinh hoá nhạy đánh giá tình
trạng thiếu máu mô. Nồng độ lactat máu có mối tơng quan chặt chẽ với sự
thiếu hụt oxy. Nó không chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn các dấu hiệu lâm
sàng của sốc, mà còn có giá trị khách quan tốt nhất để đánh giá tới máu tổ

13
chức [
31], khi tới máu mô đợc cải thiện bằng các liệu pháp điều trị, lactat
máu sẽ trở lại mức bình thờng [
18].
Một số nghiên cứu tiến hành xác định giá trị lactat máu và tơng quan
với tiên lợng bệnh để lactat máu là một chỉ số quan trọng trong HSCC. Nhiều
trờng hợp cấp cứu, tăng lactat máu báo hiệu cần thiết phải can thiệp hồi sức.
Hiện nay, theo dõi lactat máu đợc khuyến cáo nh một thông số quan trọng
trong điều trị SNK [
53].
Tăng lactat máu là một chỉ số thờng thấy của SNK. Ngời ta cho rằng

cơ chế tăng lactat máu trong SNK là do tăng phân huỷ đờng do thiếu oxy tổ
chức. Để hiểu tầm quan trọng của lactat và tơng quan của chúng với các hình
ảnh lâm sàng, chúng ta điểm lại quá trình chuyển hoá lactat.
1.2.2. Quá trình chuyển hoá lactat phân loại lactat máu
Quá trình chuyển hoá lactat
ở ngời bình thờng không gắng sức, nồng độ lactat máu là 1 0,5
mmol/l. BN bị bệnh lý cấp tính có thể đợc coi là có nồng độ lactat bình
thờng < 2 mmol/l. Tăng lactat máu có thể xảy ra đi kèm với hay không tình
trạng nhiễm toan chuyển hóa. Tăng lactat máu là tình trạng tăng dai dẳng từ
nhẹ đến vừa (2 - 5 mmol/l) nồng độ lactat máu mà không có kèm toan chuyển
hóa, nhiễm toan lactic đợc đặc trng bằng tăng dai dẳng nồng độ lactat máu
(thờng > 5 mmol/l) đi kèm với toan chuyển hóa [
39].
Thời gian bán huỷ khoảng 45 60 phút [
5], [6], [25], [26], [31], [45],
[
48], [54], [64], [66], với lợng lactat máu > 4 mmol/l có liên quan tới sự gia
tăng tỉ lệ TV [
18], [21], [26], [49], trong tình trạng sốc khi lactat > 8 mmol/l
thờng có tỉ lệ TV cao trên 90% [
31].
Lactat là một sản phẩm của sự phân huỷ đờng, sản phẩm chuyển hoá
cuối cùng, sản phẩm sinh ra do yêu cầu sử dụng hoặc hình thành từ pyruvat

14
dới sự xúc tác của enzym LDH [
45]. Quá trình đờng phân theo con đờng
yếm khí sinh năng lợng 2 ATP còn theo con đờng ái khí tạo đợc 38 ATP.
Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình phân huỷ đờng, nhng tốc
độ phân huỷ khác nhau, cao nhất ở não , hệ cơ, tim, và niêm mạc ruột. Tất cả

tế bào trong cơ thể và các mô đều có thể sản xuất và tiêu thụ lactat trừ hồng
cầu không thể chuyển hoá lactat do thiếu ty thể [
41]. Một lợng nhỏ lactat
đợc sản xuất ở gan bởi quá trình transamin hoá và tại thận trong quá trình
hình thành amoniac. ở ngời, đặc biệt là tổ chức cơ, nếu thiếu oxy, NADH
không thể đợc oxy hoá trở lại bởi quá trình vận chuyển các chất khử tới oxy
hoá qua chuỗi hô hấp. Lúc này pyruvat bị khử thành lactat nhờ NADH, dới
tác dụng của LDH. Sự oxy hoá trở lại của NADH khi tạo lactat cho phép quá
trình đờng phân tiếp tục xảy ra khi thiếu oxy để tái tạo đủ NAD
+
cho một chu
trình phản ứng mới xúc tác bởi GAP-dehydrogenase (Glyceraldehyde 3-
phosphate dehydrogenase). Nh vậy, bất kỳ tổ chức nào trong điều kiện thiếu
oxy đều có khuynh hớng sản sinh ra lactat, và tốc độ chuyển hoá đó không bị
hạn chế bởi khả năng oxy hoá của nó. Trong trờng hợp bệnh lý, lợng lactat
d thừa có thể đợc phát hiện trong tổ chức, máu và nớc tiểu [
1]. Sự chuyển
pyruvat thành lactat là một quá trình thuận nghịch.
Lactat hoặc chuyển hoá thành pyruvat, sau đó tham gia vào chu trình
Krebs trong ty thể để tạo năng lợng nhiều hơn hoặc đợc sử dụng trong tân
tạo glucose. Pyruvat chuyển hoá trong mô hiếu khí bởi hai quá trình oxy hoá:
sự chuyển thành Acetyl- CoA bởi enzym pyruvat dehydrogenase (PDH) dới
sự có mặt của NAD
+
hay đợc dùng trong quá trình tân tạo đờng. Sự suy
giảm khả năng chuyển hoá của ty thể trong tình trạng thiếu oxy dẫn tới tích
luỹ lactat. Hiện tợng này xảy ra do tăng sản xuất của pyruvat và giảm quá
trình thanh thải bằng hai cách và kết quả tất yếu cơ thể phải sinh năng lợng
trong tình trạng yếm khí.

15

Glucose
10 phản ứng
đờng phân
2 Pyruvat
y
ếm kh
í
2 Lactat
y
ếm kh
í
2 Ethanol + 2CO
2
hiếu
kh
í

PDH
2 Acet
y
l-CoA
O
2
chu trình Krebs
4 CO
2
+ 4 H
2

O

Hình 1.2. Chuyển hoá pyruvat và lactat [
1], [20], [45], [48]
Biện pháp quan trọng nhất để cân bằng nội môi lactat là phản ứng thuận
nghịch chuyển lactat thành pyruvat và ngợc lại.
Gan và một phần nhỏ ở thận có khả năng chuyển hoá lactat. Gan chịu
trách nhiệm chuyển hoá khoảng 70% lợng lactat máu [
25]. Khi lactat đợc
sản xuất vợt quá khả năng của gan, nh trong tình trạng SNK lactat sẽ tích
luỹ lại ở trong máu [
48], [50].
Lactat có thể chuyển thành pyruvat hoặc thành glucose qua chu trình Cori.
Phơng trình chuyển hoá
Phơng trình tổng quát tạo lactat [
1], [64]
Glucose + 2 Pi + 2 ADP 2 Lactat + 2 H
+
+ 2 ATP + 2 H
2
O
(Pi: gốc phosphat vô cơ)