Nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong và ý nghĩa lâm sàng

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội





Lê Phi hảo





nghiên cứu giải phẫu bó mạch
ngực trong và ý nghĩa lâm sàng






luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học

hà nội - 2009

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội




Lê Phi hảo




nghiên cứu giải phẫu bó mạch
ngực trong và ý nghĩa lâm sàng




Chuyên ngành: Giải phẫu
Mã số: 60.72.01



luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:

Ts. Nguyễn Trần Quýnh




hà nội - 2009
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- TS. Nguyễn Trần Quýnh, thầy hớng dẫn trực tiếp đã tận tình chỉ
bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
- PGS TS. Nguyễn Văn Huy đã tận chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu
- Đảng ủy, BGH, Bộ môn y học cơ sở trờng Đại học kỹ thuật y tế Hải
Dơng đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu, tạo điều kiện về thời gian,
khích lệ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy: TS. Nguyễn Xuân Thùy,
TS. Trần Sinh Vơng, TS . Ngô Xuân Khoa, KTV. Đỗ Văn Hiền, các anh, các
chị và các bạn ở Bộ môn giải phẫu Trờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện giúp đỡ , khích lệ, động viên tôi học tập và nghiên cứu
- BGH, Phòng ĐTSĐH Trờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
- Bộ môn giải phẫu Học Viên Quân Y đã tạo điều kiên giúp đỡ tôi thu
thập số liệu nghiên cứu
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: cha, mẹ, anh, chị và các bạn
đã động viên về tinh thần, giúp đỡ về vật chất cho tôi trong suốt quá trình
học tập

Tác giả
Lê Phi Hảo

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan:
Những số liệu trong phần kết quả của luận văn này là của riêng tôi.
Tôi không sử dụng từ bất cứ một tài liệu nào khác.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Học Viên


Lê Phi Hảo
danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t

TiÕng ViÖt:

- §M: §éng m¹ch
- TM: TÜnh m¹ch
- §MNT: §éng m¹ch ngùc trong
- §MTVT: §éng m¹ch th−îng vÞ trªn
- TMNT: TÜnh m¹ch ngùc trong
- TMTVT: TÜnh m¹ch th−îng vÞ trªn
- KTVP: Kü thuËt vi phÉu
- KTSVP: Kü thuËt siªu vi phÉu
- PTTH: PhÉu thuËt t¹o h×nh


TiÕng Anh:
- PUP: Paraumbilical perfotaro flap without deep inferior epigastric
- TRAM: Transverse rectus abdominis musculocutaneous (flap)

1

đặt vấn đề

Nghiên cứu giải phẫu các mạch cấp máu cho một khu vực, một phần
hoặc một bộ phận nào đó trong cơ thể đ đợc biết từ rất lâu, song phải sau
khi kỹ thuật vi phẫu (KTVP) ra đời (năm 1960) thì việc nghiên cứu này mới
thực sự phát triển nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình (PTTH), tới nay
ngời ta đ thu đợc những kết quả có độ tin cậy rất cao. Những kết quả đó đ
giúp cho ngành PTTH không những có nhiều chất liệu ghép mà quan trọng
hơn nó còn giúp ngời ta có thể lựa chọn đợc yếu tố quan trọng nhất đó là
cuống mạch của mảnh ghép (vạt cho) cũng nh sự thích hợp của mạch nhận
khi dùng chúng ở dạng vạt tự do.
Mặc dù nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các mạch để lấy vạt đ đợc
xác định ở hầu khắp các phần trong cơ thể, tuy vậy vẫn có những mạch còn
cha hoặc mới chỉ đợc bắt đầu nghiên cứu, do đó chúng rất cần đợc tiếp tục
nghiên cứu để bổ xung thêm số liệu. Bó mạch ngực trong là một trong số đó.
Trên thế giới: Bó mạch ngực trong đ đợc sử dụng làm cầu nối để tái
lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim [41], làm mạch nhận trong tái tạo
lại thành ngực, vú [32] hoặc sử dụng nhánh tận trong (Động mạch thợng vị
trên) để lấy các vạt thuộc cơ thẳng bụng [26]. Tuy nhiên việc nghiên cứu giải
phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế. Chính Clacrk [25] trong nghiên
cứu của mình đ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất
nghèo nàn.
ở nớc ta: Ngoài những mô tả thông thờng trong các sách giáo khoa
giải phẫu [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] để phục vụ cho công
tác giảng dạy. Bó mạch ngực trong vẫn đang còn là một khoảng trống cha
đợc ai đề cập tới. Gần đây cũng chỉ mới có một vài nghiên cứu về một trong
hai nhánh cùng của bó mạch này đó là: Động mạch thợng vị trên (ĐMTVT)

2

để áp dụng trong lấy các dạng vạt cơ thẳng bụng [15], [16] nhằm hớng các
nhà ngoại khoa sử dụng chúng trong tơng lai.
Với những khả năng ứng dụng rộng ri nh trên, chúng tôi thấy việc
nghiên cứu bó mạch ngực trong là vấn đề cần thiết, nó có ý nghĩa thực tế cho
cả hiện tại và tơng lai ở nớc ta trong ứng dụng, để tái tạo lại thành ngực
(nhất là vú) mà hiện nay chúng ta mới chỉ bớc đầu áp dụng. Với những lý do
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, hy vọng bớc đầu cung cấp các số
liệu trên ngời Việt Nam để các nhà ngoại khoa tham khảo và áp dụng.
Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau:
1. Cung cấp các số liệu giải phẫu về: Nguyên ủy, đờng đi, liên quan,
kích thớc và biến đổi giải phẫu của bó mạch ngực trong
2. Cung cấp các số liệu giải phẫu về các nhánh: trong đó đặc biệt là các
nhánh xuyên, nhánh tận trong (ĐMTVT) của động mạch ngực
trong.

3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Những nghiên cứu về giải phẫu
Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển ngoài nớc [37], [42] và trong
nớc [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] cũng nh những nghiên
cứu giải phẫu ứng dụng [15] [16][32] đ mô tả những nét cơ bản về giải phẫu
và một số kích thớc của bó mạch ngực trong nh sau:
1.1.1 Về động mạch ngực trong
- Nguyên uỷ: Động mạch ngực trong tách ra từ mặt dới của động
mạch dới đòn đối diện với thân giáp cổ ở đoạn trong cơ bậc thang trớc
(Hình 1.1)
- Đờng đi , liên quan và tận cùng: từ nguyên ủy động mạch chạy từ trên
xuống dới ở mặt sâu của thành ngực phía sau các sụn sờn của 6 xơng sờn
trên cùng, cách bờ bên của xơng ức từ 1,25cm 1,5cm, từ khoang liên sờn III
trở xuống động mạch chạy trớc các bó của cơ ngang ngực (Hình1. 2) khi tới đầu
trong khoang liên sờn VI thì tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là:
Động mạch cơ hoành và động mạch thợng vị trên (ĐMTVT). Ngời ta có thể
dùng đoạn động mạch ngực trong chạy ở sau thành ngực để làm cầu nối trong tái
tạo lại tuần hoàn cho tim hay dùng làm mạch nhận trong tái tạo lại vú (nhất là
sau cắt ung th vú). Theo Dupin [32] động mạch có đờng kính từ 2,9 - 3,2mm ở
khoang liên sờn III, IV nên đó cũng là những vị trí thuận lợi cho áp dụng
KTVP. ở Việt Nam chúng tôi cha thấy có tác giả nào nghiên cứu tới, do đó đây
cũng là điều chúng tôi quan tâm.
+ Ngành cùng

4

* Động mạch cơ hoành: chui qua cơ hoành tiếp nối với động mạch
hoành dới và cho nhánh gian sờn trớc của khoang gian sờn VII, VIII , IX.
* Động mạch thợng vị trên (ĐMTVT): trong các sách báo PTHT bằng
tiếng anh ĐMTVT thờng đợc các tác giả gọi là động mạch thợng vị sâu
trên (ĐMTVST). ĐM chui qua khe giữa bó sờn và bó ức của cơ hoành xuống
bụng, rồi đi trong bao của cơ thẳng bụng và chia nhánh cấp máu cho cơ, da và
tiếp nối với động mạch thợng vị dới (ĐMTVD) (nhánh của động mạch chậu
ngoài) ở khoảng ngang hoặc trên rốn.

Hình 1.1: Động mạch ngực trong và hệ động mạch thợng vị, theo
Netter 2003 [53]
ĐMT
VD

ĐMNT

ĐMTVT


5

- Động mạch thợng vị trên là mạch đợc nói tới nhiều nhất và cũng là
mạch đợc áp dụng nhiều nhất trong số các nghiên cứu thuộc về hệ mạch
ngực trong. Do đó vấn đề quan trọng đợc các tác giả quan tâm là các kích
thớc của nó. Các tác giả nớc ngoài nh Serafin [54], Strauch [58] thấyđộng
mạch thợng vị trên thờng dài từ 3 - 6,1cm, đờng kính từ 1,6 1,9mm.
Trên ngời Việt Nam đoạn sau cơ thẳng bụng động mạch dài trung bình
3,1cm, ở ngay dới bờ sờn ĐM có đờng kính trung bình 0,7mm [16].

Hình 1.2: Động tĩnh mạch ngực trong ở mặt trong thành ngực, theo
Netter 2003 [53]
ĐM dới đòn

ĐMNT

ĐMTVT

TMNT


6

Đoạn sau cơ thẳng bụng (dới bờ sờn) Động mạch thợng vị trên
ngoài cấp máu cho 1/4 trên cơ thẳng bụng nó còn cho các nhánh xuyên lên
cấp máu cho da. Boyd [23] thấy trung bình có khoảng 1,7 nhánh xuyên lớn
(đờng kính 0,5mm) tách ra từ động mạch thợng vị trên xuyên qua cơ lên
cấp máu cho da. ở ngời Việt Nam, Nguyễn Trần Quýnh [16] thấy ĐMTVT
trung bình cho 0,4 nhánh xuyên lớn lên cấp máu cho da. Trên ngời Việt Nam
chúng tôi thấy đây cũng là vấn đề cần đợc tìm hiểu thêm.
- Nhánh bên.
- Trên đờng đi ĐM ngực trong tách ra các nhánh:
Các nhánh cấp máu cho trung thất trớc (nhánh tuyến ức, nhánh
màng ngoài tim).
Các nhánh vú trong hay nhánh xuyên trớc: chúng xuyên qua cơ
gian sờn trong, màng (mạc) gian sờn trớc và cơ ngực lớn lên cấp
máu cho da phủ trên xơng ức và tuyến vú. Theo Grant Massie M.B
(1940) [37] các nhánh xuyên ở khoang liên sờn III, IV, V là những
nhánh lớn hơn so với nhánh xuyên ở các khoang liên sờn còn lại,
song kích thớc của chúng thì không đợc tác giả đề cập tới. Chúng

có thể đợc dùng làm mạch nhận (khi có đờng kính 0,5mm) cho
các vạt da tự do dựa trên nhánh xuyên (free perforator flap) nh kiểu
vạt da nhánh xuyên cạnh rốn (Paraumbilical perfotaro flap without
deep inferior epigastric: PUP) do Koshima và cộng sự đề xuất năm
1998 [46]. Tuy nhiên khó khăn lớn nhất ở đây là phải sử dụng kỹ
thuật siêu vi phẫu (KTSVP) để nối mạch. Số lợng và kích thớc các

7

nhánh xuyên này trên ngời Việt Nam tới nay vẫn đang còn là một
ẩn số, Do đó đây cũng là vấn đề đặt ra để chúng tôi tìm hiểu chúng.
Các động mạch gian sờn trớc của 6 khoang gian sờn trên cùng.
- Các vòng nối.
- Các nhánh của động mạch ngực trong nối tiếp với các động mạch:
Với động mạch nách: các nhánh liên sờn trớc của động mạch
ngực trong tiếp nối với động mạch ngực ngoài dới (nhánh của động
mạch nách)
Với động mạch chủ ngực: các nhánh gian sờn trớc của động mạch
ngực trong tiếp nối với động mạch gian sờn sau nhánh của động mạch
chủ ngực (trừ khoang gian sờn I, II: Nhánh gian sờn trớc tách ra từ
động mạch ngực trong tiếp nối với nhánh gian sờn sau tách ra từ động
mạch sờn cổ là một nhánh của động mạch dới đòn).
Với động mạch chủ bụng: động mạch hoành trên (nhánh tận của động
mạch ngực trong) tiếp nối với động mạch hoành dới nhánh của động
mạch chủ bụng.
Với động mạch chậu ngoài: Sự tiếp nối giữa động mạch thợng vị
trên (nhánh tận trong của động mạch ngực trong) với động mạch
thợng vị dới (nhánh của động mạch chậu ngoài).
1.1.2 Về tĩnh mạch ngực trong
Nói chung các mô tả thờng thấy có 2 tĩnh mạch ngực trong đi kèm

động mạch khi lên tới khoang liên sờn V hoặc IV, đi lên và đổ vào tĩnh mạch
dới đòn hoặc thân tĩnh mạch tay đầu. Dupin [32] thấy ở khoang liên sờn III,

8

IV tĩnh mạch ngc trong có đờng kính từ 2,7 -3,4mm thuận lợi cho áp dụng
KTVP. Tuy nhiên, tĩnh mạch ngực trong là tĩnh mạch cần đợc xem xét và
nghiên cứu thêm vì nó có nhiều điều không thống nhất cho áp dụng. Trên
ngời Việt Nam đây cũng là vấn đề cha đợc ai đề cập tới.
Tóm lại:
Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển chỉ mô tả bó mạch ngực trong
một cách chung chung , chủ yếu phục vụ cho công tác giảng dạy nên thờng
không đa ra các số liệu của hệ mạch này nh: Đờng kính, chiều dài, số
nhánh xuyên
Trong một số ít tài liệu nghiên cứu, các số liệu đ đợc đa ra nhng
cha nhiều và cha đợc đầy đủ.
1.2 Nghiên cứu ứng dụng
1.2.1 áp dụng của thân chính (đoạn sau thành ngực trớc)
Bó mạch ngực trong đ đợc sử dụng trong một số vấn đề sau:
- Làm cầu nối hay ghép để tái lập tuần hoàn tim:
+ Heart B.F (1983) [40] đ dùng động mạch ngực trong để ghép cho 33
bệnh nhân.
- Dùng làm mạch nhận cho các vạt tự do:
+ Dupin C.L và cộng sự (1996) [32] dùng trong 110 trờng hợp tái tạo
lại ngực (vú)
+ Shaw (1996) [56] trong bài thảo luận 110 vạt của Dupin, tác giả cho
biết đ sử dụng trên 320 vạt TRAM tự do trong đó có sử dụng mạch nhận là
động mạch vú trong (ngực trong).

9

+ Feng (1997) [35] báo cáo từ năm 1988 đến năm 1994 đ dùng 92 vạt
TRAM tự do để tái tạo vú trong đó đ sử dụng mạch nhận là động mạch ngực trong.
1.2.2 áp dụng của ĐMTVT (một nhánh tận của ĐM ngực trong)
- Lấy vạt cơ, vạt da - cơ thẳng bụng trục dọc:
+ Dreve năm 1977 là ngời đầu tiên đ sử dụng thành công 1 vạt da -
cơ ở dạng vạt đảo dựa vào cuống mạch thợng vị trên để phục hồi tổn khuyết
phần mềm ở ngực cho một bé gái 12 tuổi, sau 1 tuần bệnh nhi đ xuất viện.
Tác giả thấy vạt rất thuận lợi cho bù đắp thiếu hụt tổ chức phần mềm ở thành
ngực và bụng[31].
-Tiếp đó đ có nhiều tác giả áp dụng vạt và ngời ta có thể dùng chúng
ở cả hai dạng vạt (tự do hay cuống liền)
+ Anthony (2001) đ dùng vạt da-cơ thẳng bụng để khôi phục lại
những vết thơng phức tạp ở thành ngực [21].
+ Cordiro (2001) dùng vạt da-cơ khôi phục lại thành ngực cho 20 bệnh
nhân sau cắt bỏ khối u, đều có kết quả tốt [29].
+ Cohen (1997) sử dụng 30 vạt cơ ngực lớn và 15 vạt cơ thẳng bụng để
bù đắp vết thơng thiếu hụt sau cắt xơng ức (do biến chứng) cho 45 bệnh
nhân. Kết quả đ làm bệnh nhân hồi phục lại chức năng của phổi, tuy nhiên ở
phẫu thuật này vạt cơ ngực lớn thờng đợc các tác giả a chuộng hơn [27].
+ Coleman (1989) đ sử dụng 2 vạt da-cơ bù đắp thiếu hụt tổ chức ở
thành ngực cũng cho kết quả tốt [28].
+ Matsuo (1991) kết hợp vạt cơ thẳng bụng và cơ lng rộng khôi phục lại
thiếu hụt rộng phần mềm ở thành ngực cho 3 bệnh nhân, đ cho kết quả tốt [49].

10

+ Gur (1994) dùng 53 vạt cơ bù đắp phần thiếu hụt thành ngực sau cắt
bỏ xơng ức sau nhiễm trùng [39].
+ Gupta (1994) trong 5 năm đ dùng 12 vạt cơ để đóng vết thơng

nhiễm trùng ở ngực do đặt máy tạo nhịp tim [38].
+ Erdmann (2000) sử dụng vạt dọc và ngang da-cơ thẳng bụng khôi
phục vết thơng nhiễm trùng mn tính sau cắt bỏ xơng ức cho 15 bệnh
nhân [33].
+ Mathes [dẫn theo 30] cũng dùng 1 vạt tơng tự để bù đắp tổn khuyết
ở thành bụng (hình 11A). Tiếp đó là công bố của Kiyoi Zumi (1989) sử dụng
một vạt dọc da-cơ thẳng bụng để bù đắp thiếu hụt rộng ở thành ngực với kết
quả rất tốt [45].
+ Michael (1997) từ 1990-1994 đ dùng 6 vạt cơ thẳng bụng cuống liền
để đóng dò phế quản sau khi tháo mủ ở phổi [50].
+ Chang.P (2000) báo cáo dùng vạt cơ bịt lỗ dò ruột-da trên một bệnh
nhân, kết quả đờng dò đ đợc bịt kín [24].
+ Kiehn (2004) dùng vạt cơ để bịt khe hở dị tật ở trung thất thành công
cho một trẻ 30 ngày tuổi [44].
+ Agarwal (2004) đ dùng vạt cơ-phúc mạc theo ĐMTVT để bịt lỗ dò
tá tràng ở 8 bệnh nhân. Chỉ sau 3-5 ngày các lỗ dò đ đợc chữa khỏi. Theo
tác giả đây là một phơng pháp đơn giản, có thể tiến hành nhanh và hiệu quả,
nhất là khi lỗ dò to không bịt đợc bằng mạc nối [20].
+ Jeng (1995) dùng 10 vạt cơ tự do ở 5 bệnh nhân, mỗi cơ đợc chia
thành 2 vạt theo 2 cuống để bù đắp thiếu hụt tổ chức ở chi đạt kết quả tốt [43].

11

+ Shrotria và cộng sự (1993) dùng 106 vạt (chủ yếu là vạt dọc) thấy tỉ lệ
biến chứng nhỏ thờng hay gặp (25%), biến chứng lớn thờng ít hơn (5%) và
chủ yếu sảy ra ở những ngời có nguy cơ [57].
- Vạt da cơ thẳng bụng trục ngang Transverse rectus abdominis
musculocutaneous (flap) (vạt TRAM):
+ Vạt do Hartrampf mô tả và sử dụng đầu tiên trong tái tạo vú năm
1982 ở dạng vạt đảo dựa theo cuống ĐMTVT, từ đó vạt đ đợc sử dụng khá

rộng ri và năm 1987 chính ông đ công bố sử dụng vạt cho 300 bệnh nhân
[dẫn theo 47].
+ Larson và cộng sự [48] đ coi vạt là một tiêu chuẩn vàng dể dùng cho
tái tạo lại vú do kết quả rất tốt của nó. Tiếp đó một số tác giả khác đ dùng vạt
dựa theo cuống ĐMTVT nh sau:
+ Gherardini (1994) dùng 27 vạt TRAM cuống liền và 11 vạt tự do, ông
nhận thấy vạt có cuống liền cho kết quả tốt [36].
+ Năm 1995 Codner [26] và cộng sự đ dùng phơng pháp trì hon (thắt
ĐMTVD 1-2 tuần trớc mổ) ở 23 bệnh nhân có nguy cơ: (béo phì, hút thuốc,
điều trị bằng tia xạ hay có sẹo ở bụng) trớc khi lấy 30 vạt TRAM theo cuống
ĐMTVT để tái tạo vú, sau 2 tuần thắt ĐMTVD, hệ thống các mạch nuôi
dỡng vạt TRAM theo ĐMTVT đều có sự thay đổi về khẩu kính và tăng dòng
chảy máu qua những chỗ nối giữa ĐMTVD và ĐMTVT, đồng thời áp lực
động mạch cũng tăng lên, trong khi đó xung huyết tĩnh mạch lại giảm do sự
mở của các van làm tăng dòng chảy dẫn lu chảy về của máu TM (Hình 1.3).
Tác giả kết luận rằng phơng pháp đ làm tăng kết quả cho phẫu thuật.

12


Hình 1.3: Sơ đồ mạch của vạt TRAM trớc và sau trì hon theo Codner 1995 [26]
A: Trớc trì hon B: Sau trì hon

+ Baldwin (1994) sử dụng 92 vạt TRAM từ 1983-1992 để tái tạo vú cho
46 bệnh nhân bằng cả 2 phơng pháp: 18 bệnh nhân dùng dạng vạt tự do
cuống dới, 28 dạng vạt đảo xuống trên. [22].

13

+ Larson (1999) [48] từ 1988 - 1997 đ dùng vạt TRAM ở 119 bệnh

nhân ở cả hai dạng vạt, tác giả thấy dùng vạt có cuống liền theo ĐMTVT
thuận lợi hơn dùng vạt tự do vì nó tiết kiệm hơn.
+ Serafin 1996 [54] đ đúc kết kinh nghiệm sử dụng các dạng vạt da
cơ và cơ thẳng bụng dựa theo hai cuống mạch thợng vị trong cuốn Atlas of
microsurgical composite tissue trans-plantation. Trong đó ĐMTVT (hình 1.4)
cũng đợc tác giả quan tâm đến vai trò của nó trong phẫu thuật tạo hình.


Hình 1.4: Vạt cơ, da - cơ thẳng bụng cuống trên theo Serafin 1996 [54]
1.2.3 áp dụng các động mạch xuyên của ĐMTVT
- ít dùng đến vì số lợng ít, ngời ta thờng lấy nhánh xuyên cạnh rốn
của ĐM thợng vị dới làm vạt PUP .






14

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu
2.1.1 Mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên tổng số 10 xác ngời Việt Nam trởng
thành (7 xác nam và 3 xác nữ), không có dị tật hoặc khuyết tật ở thành ngực
và thành bụng (do mổ xẻ ). Các xác này là những xác đ đợc ớp formol
lấy ở Bộ môn giải phẫu Trờng Đại học y Hà Nội (5xác), Bộ môn Y học cơ sở
Trờng Đại học kỹ thuật y tế Hải Dơng (2 xác) và Học viện Quân Y (3 xác).

Số xác trên đợc dùng để phẫu tích bó mạch ngực trong và các nhánh của
chúng. Mỗi xác đều phẫu tích ở cả hai bên để thu thập các số liệu về:
- Nguyên uỷ.
- Đờng đi và liên quan.
- Tận cùng (trong đó đặc biệt chú ý đến nhánh cùng trong là ĐMTVT).
- Phân nhánh, trong đó các nhánh đợc chú ý là:
+ các mạch xuyên tách ra ở thân chính động mạch: chúng xuyên qua
các khoang gian sờn và cơ ngực lớn lên cấp máu cho da và tuyến vú.
+ Các mạch xuyên từ nhánh cùng trong, chúng xuyên qua cơ thẳng
bụng lên cấp máu cho da.
2.1.2 Dụng cụ nghiên cứu
Bộ dụng cụ phẫu tích (dao, kéo, kim cắt sờn, kopcher , kính lúp phóng
đại 2,5 lần ), thớc kẹp Palme chuyên dùng có chia vạch đơn vị đến 0,1mm ,
thớc đo chiều dài, máy tính cá nhân, máy ảnh.

15

2.2 Phơng pháp nghiên cứu
- Chúng tôi sử dụng phơng pháp phẫu tích giải phẫu kinh điển, mỗi
xác đều phẫu tích ở hai bên, hoặc từ mặt trớc hoặc từ mặt sau (trong) đối với
bó mạch ngực trong rồi nhận xét đo đạc các kích thớc của các động mạch và
tĩnh mạch.
- Các bớc tiến hành:
* Phẫu tích các nhánh xuyên:
- Rạch da theo 4 đờng.
+ Đờng dọc giữa: từ cán ức đến rốn.
+ 3 đờng rạch ngang (ở mỗi bên): đờng trên từ bờ trên cán ức
(khuyết cảnh) rồi dọc theo bờ trớc xơng đòn đến điểm giữa hoăc 1/3
ngoài xơng đòn (tơng đơng đờng nách trớc). Đờng giữa rạch theo bờ
dới sờn từ đờng giữa đến ngang đờng nách trớc (đờng này cũng có

thể không cần rạch nếu phẫu tích từ mặt trớc). Đờng dới từ rốn rạch
ngang ra ngoài tới quá bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 3cm (tơng đơng
đờng nách trớc) (Hình 2.1).

16


Hình 2.1 Đờng rạch và lật da sang hai bên để xác định các mạch xuyên từ
mặt trớc
+ Bóc tách lớp da và nâng lên khỏi lớp mỡ dới da: phẫu tích đợc
tiến hành từng bên một, bóc tách nhẹ nhàng lớp da từ trên xuống dới, từ
trong da ngoài tới đờng nách trớc rồi lật da sang hai bên, cố định chặt hai
cánh da (Hình 2.1).
+ Dùng kính lúp phóng đại 2,5 lần xác định và phẫu tích các mạch
xuyên ở lớp mỡ dới da trớc mạc bọc cơ ngực lớn, chúng thờng là các
nhánh xuyên của động mạch ngực trong xuyên qua các khoang liên sờn
lên cấp máu cho da và tuyến vú. Trong đó đặc biệt chú ý các nhánh xuyên
qua khoang liên sờn từ II đến V. Tiếp đó phẫu tích tiếp các nhánh xuyên ở
trớc bao cơ thẳng bụng, chúng là các nhánh của động mạch thợng vị
trên. Xác định lại số lợng các mạch xuyên, rồi phẫu tích tỉ mỉ các mạch
Các ĐM xuyên


17

xuyên đó khỏi tổ chức mỡ đến chỗ chúng xuyên qua mạc ngực và lá trớc
bao cơ thẳng bụng để thoát ra nông. Đánh dấu (bằng ghim có mũ) và đếm
tổng số các mạch xuyên. Với những mạch lớn đợc lu lại và đếm riêng.
* Phẫu tích bó mạch ngực trong:
+ Tiếp theo bớc trên, tách những nhánh xuyên lớn ra khỏi mạc bọc

cơ ngực lớn và cơ ngực lớn đến hết chiều dầy của cơ.
+ Cắt các bó cơ ngực lớn bám ở xơng ức, xơng sờn và bao cơ
thẳng bụng rồi tách và lật cơ ra ngoài để lộ mặt trớc các sụn và xơng
sờn cùng các mạch xuyên lớn (nếu có).
+ Tháo khớp ức đòn, tách và nâng xơng đòn lên.
+ Tiếp theo các bớc trên, tùy điều kiện có thể phẫu tích hoặc từ mặt
trớc hoặc từ mặt sau (trong).
* Nếu phẫu tích động mạch từ mặt trớc: tiến hành cắt đầu trớc của
các xơng sờn cách bờ xơng ức từ 3 - 5cm, rồi tháo các khớp ức sụn sờn
để lấy bỏ các sụn sờn, tiếp đó bộc lộ động mạch và tĩnh mạch dới đòn.
Xác định nguyên uỷ của động mạch ngực trong (tách ra từ mặt nào của
động mạch dới đòn?), đo khoảng cách từ nguyên uỷ của ĐMNT tới khớp
ức - đòn ở hai bên (bằng thớc đo chiều dài), đo nửa chu vi ngoài bằng
thớc kep Palme của ĐMNT ở sát nguyên uỷ, Xác định số lợng và đo nửa
chu vi ngoài của TMNT ở gốc , rồi quy ra đờng kính tròn.Từ nguyên ủy
của chúng ở ĐM, TM dới đòn, phẫu tích bó mạch ngực trong từ trên
xuống dới đến chỗ chúng chia nhánh cùng. Chú ý giữ và tách các mạch
xuyên lớn đến nguyên ủy của nó và đo đờng kính của nó ở sát nguyên ủy.
Bộc lộ các ngành cùng của ĐM, TM ngực trong và phẫu tích tiếp theo

18

đờng đi của ĐMTVT đến khi không phẫu tích đợc nữa thì thôi. Đo
khoảng cách từ động mạch ngực trong tới bờ bên của xơng ức ở 3 khoang
liên sờn II, III và IV bằng thớc đo chiều dài, đo đờng kính ngoài ĐM,
TM ngực trong ở 3 khoang gian sờn II, III và IV, đo đờng kính ĐM và
TMTVT ở chỗ nguyên ủy và ở sát bờ sờn, đo chiều dài của chúng.
* Nếu phẫu tích từ mặt trong: sau khi tháo khớp ức đòn xác định và
đo ĐM, TM ngực trong ở gốc nh trên, rồi cắt đầu trớc các xơng sờn
cùng các cơ gian sờn cách bờ bên xơng ức 5cm, rồi tách và lật tấm ức -

sụn sờn xuống dới để lộ toàn bộ mặt sau tấm ức - sụn sờn. Nếu điều
kiện cho phép có thể kéo dài đờng cắt dọc theo đờng cắt các xơng sờn
xuống ngang rốn và lật cả mặt sau thành bụng theo tấm ức sụn sờn. Tiến
hành phẫu tích tỉ mỉ bó mạch ở mặt trong, xác định các nhánh bên , nhánh
cùng của ĐM và TM. Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau tấm ức sụn
sờn thờng dễ dàng và chính xác hơn so với phẫu tích từ mặt trớc do
chúng nằm ngay sau các xơng sờn nên xác định và tách chúng rất dễ
(Hình 2.2). Nếu không đợc phép kéo dài đờng cắt xuống bụng, lật trả lại
tấm ức sụn sờn, tiến hành phẫu tích ĐM, TMTVT từ mặt trớc nh trên
sau khi đ xác định đợc chúng ở mặt trong.

19


Hình 2.2 Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau
Đo khoảng cách từ động mạch ngực trong tới bờ bên xơng ức ở 3
khoang liên sờn II, III và IV. Đo đờng kính các mạch ở những vị trí tơng
ứng với vị trí đo ở mặt trớc.
+ Phơng pháp đo đờng kính ngoài của các mạch máu:
Bóp bẹp cho 2 thành của ĐM, TM áp sát vào nhau và đo nửa chu vi
ngoài của chúng. Để quy ra đờng kính tròn, chúng tôi dùng công thức sau:

d = =

Trong đó: d: Đờng kính tròn D: 1/2 chu vi
C: Chu vi
2D

3,14

C

3,14

ĐM ngực trong

ĐMTVT

ĐM hoành

T
M ngực trong


20

- Cắt đôi ĐM và TM ngực trong ở khoang liên sờn III, bớc đầu so
sánh chiều dày (định tính) thành ĐM với thành TM.
2.3 Lu hồ sơ nghiên cứu
- Mỗi tiêu bản nghiên cứu đều có một bản ghi chép riêng về: số thứ tự,
giới, tuổi, ngày làm và ngời làm.
- Ghi lại những nhận xét và các số đo đ nêu ở trên
- Vẽ sơ đồ (nếu cần)
- Chụp ảnh tất cả các tiêu bản
2.4 Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập đợc theo từng tiêu bản, sẽ đợc lu giữ trên
những hồ sơ riêng và tập hợp rồi sử lý theo thuật toán thống kê thông thờng
trên phần mềm SPSS 13.0
- Các số đo chiều dài mạch máu tính bằng cm
- Các số đo đờng kính mạch máu tính bằng mm

- Lập bảng biểu tính kích thớc trung bình và độ lệch chuẩn
- Các biến đổi về giải phẫu: Nguyên uỷ, đờng đi, liên quan, tận cùng
và phân nhánh bên của ĐM, TM ngực trong và ĐM, TMTVT đợc phân loại
và thống kê.