Nghiên cứu kết quả mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN PHÚ DUY







NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP
TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2008



BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN PHÚ DUY





NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP
TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60.72.07



Người hướng dẫn khoa học

Ts: Nguyễn Công Tô







HÀ NỘI – 2008



CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALTS : Áp lực trong sọ
CLVT : Cắt lớp vi tính
CTSN : Chấn thương sọ não
DMC : Dưới màng cứng
DNT : Dịch não tủy
ðM : ðộng mạch
ðT: ðồng tử
GCS: Thang ñiểm ñánh giá hôn mê (Glasgow Coma Score)
GOS: Thang ñiểm ñánh giá kết quả (Glasgow Outcome Scale)
HAðM: Huyết áp ñộng mạch trung bình
LLMN: Lưu lượng máu não
MKQ : Mở khí quản
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng
TM : Tĩnh mạch

MỤC LỤC
ðặt vấn ñề: 1
Chương 1. Tổng quan 3
1.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 3
1.2. ðặc ñiểm giải phẫu 6
1.3. Sinh lý tuần hoàn não 13
1.4. Các thương tổn trong chấn thương sọ não nặng 15
1.5. Lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính trong CTSN 20
1.6. Quan ñiểm mổ giảm áp trong CTSN 24
Chương 2. ðối tượng và phương pháp nghiên cứu 26
2.1. ðối tượng nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.3. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 27
2.4. Xử lý số liệu 33
Chương 3. Kết quả 33
3.1. Một số ñặc ñiểm chung 33
3.2. Triệu chứng lâm sàng 36
3.3. Chẩn ñoán hình ảnh 38
3.4. Kết quả phẫu thuật 42
3.5.Các yếu tố nguy cơ 45
3.5. Kết quả ra viện 48
3.6. Kết quả khám lại 49

Chương 4. Bàn luận 51
4.1. ðặc ñiểm chung 51
4.2. Lâm sàng 54
4.3. Hình ảnh CLVT 60
4.4. Kết quả ñiều trị 64
4.5. Kết quả khám lại 69
Kết luận: 71


BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.Hành chính: Số bệnh án……………….Số lưu trữ…………
1.1. Họ và tên: ………
1.2.Tuổi: Giới…………
1.3. Nghề nghiệp
1.4. ðịa chỉ

1.5. ðịa chỉ liên lạc:
1.6. Vào viện hồi:…giờ ….phút; ngày……tháng…….năm 200
1.7. Phẫu thuật hồi : …giờ… phút; Ngày….tháng….năm 200 Sau….giờ
VV
1.8. Ra viện ngày… tháng……năm
1.9 Thời gian ñiều trị:…ngày ñiều trị.
2. Lý do vào viện:
Nguyên nhân tai nạn
( 1= TN giao thông, 2= TN sinh hoạt, 3= TN lao ñộng, 4= TN khác)
3. Lâm sàng:
3.1.Sơ cứu trước khi ñến viện
(1=Không sơ cứu gì ñưa thẳng ñến viện ; 2= Không ñúng; 3= ðúng )

3.2. Tri giác sau tai nạn
( 1= Tỉnh ; 2= Lơ mơ : 3= Mê)
3.3. Diễn biến tri giác trước khi ñến viện
( 1= Có khoảng tỉnh, 2= Mê sâu dần, 3= Mê từ ñầu và không thay ñổi)
3.4. Tri giác khi vào viện : ðiểm ; Không rõ ñiểm
Số NC:
3.5. Tri giác ngay trước phẫu thuật : ðiểm
Nhận ñịnh (1= 6-8 ñiểm, 2= 5 ñiểm; 3= 4 ñiểm; 4= 3 ñiểm )
3.6. Diễn biến tri giác tại bệnh viện
( 1= Có khoảng tỉnh, 2= Mê sâu dần, 3= Mê từ ñầu và không thay ñổi)
3.7. Dấu hiệu liệt khu trú
- Liệt nửa người:……………………… Nhận ñịnh
( 1= Liệt ½ người ; 2 = Không liệt)
- Giãn ñồng tử
( 1= Giãn 2 bên ; 2= Giãn 1 bên ; 3= Không giãn )
3.7. Dấu hiệu thần kinh thực vật
- Mạch … Lần /phút; ðánh giá
(1= Nhanh; 2= Chậm, 3= Giới hạn bình thường)
- Huyết áp tối ña…….mmHg; ðánh giá
( 1= Tăng HA; 2= HA thấp; 3= Bình thường)
- Nhiệt ñộ…. ðộ C; ðánh giá ( 1= Sốt; 2= Không sốt)
- Rối loạn hô hấp trước mổ :
Nhận ñịnh
( 1= Có rối loạn; 2= Không rối loạn)
3.8. Các thương tổn phối hợp:
Nhận ñịnh
(1= CT ngực; 2= CT bụng; 3= CT Hàm mặt; 4= gẫy xương dài)

4. Hình ảnh CLVT ( Dựa vào phim chụp có chỉ ñịnh mổ)
4.1. ðường vỡ xương :

Nhận ñịnh
(1= Có ñường vỡ xương, 2= Không có ñường vỡ xương)



4.2. Vị trí khối máu tụ:
Máu tụ trên bán cầu
Phải Trái Phối hợp
Trán Trán-Thái dương
Thái dương Thái dương- ðỉ
nh
ðỉnh Thái dương- Chẩm
Chẩm
4.3. Loại máu tụ:
NMC Giập não
DMC DMC- Trong não
Trong não NMC- DMC
4.4. Di lệch ñường giữa:…… mm ðánh giá
(1= Dưới 5mm, 2= 5-10mm, 3= Trên 10mm)
4.5. Chảy máu màng mềm
(1= Có ; 2= Không)
4.6. Chảy máu não thất : ðánh giá
( 1= Có chảy máu NT ; 2= Không chảy máu não thất)
4.7. Tình trạng bể ñáy ðánh giá
(1= Xóa hết 2= Còn rõ)
4.8. Thể tích khối máu tụ :
a = Cm ; b = Cm ; C = số lớp cắt có máu tụ
Thể tích khối máu tụ = Cm
3

5. Phẫu thuật
5.1. Thời gian can thiệp phẫu thuật…….giờ sau VV; ðánh giá
( 1= Trước 4 giờ ; 2= Từ 4- 24 giờ ; 3= Trên 24 giờ )
5.2. ðánh giá tình trạng phù não trong phẫu thuật :
ðánh giá
( 1= Phù nhiều ; 2= Phù trung bình ; 3=Phù ít; 4= Không rõ)
5.3. Chảy máu màng mềm kèm theo ðánh giá
( 1= Có chảy máu MM ; 2= Không chảy máu MM)
5.4. Tình trạng màng não cứng sau phẫu thuật ðánh giá
( 1= Mở rộng ñể hở ; 2= Vá màng não cứng ; 3 = Không rõ )
6. Biến chứng
6.1.Máu tụ tái phát( Phải mổ lại) ðánh giá
( 1= Mổ lại ; 2= Không )
6.2.Nhiễm trùng
ðánh giá
(1= Nhiễm trùng vết mổ ; 2= Viêm màng não ; 3= Không có)
6.3. Dò dịch não tủy ðánh giá
( 1= Có dò DNT ; 2= Không rò )
7. Kết quả khi ra viện:
ðánh giá
( 5= Tốt, không biến chứng )
( 4= Có rối loạn tâm thần nhẹ , ñau ñầu )
(3= Có rối loạn tâm thần nặng, di chứng liệt, chuyển viện phục hồi chức
năng)
( 2 = Sống thực vật)
( 1 = Tử vong ; nặng xin về)
8. Kết quả khi khám lại :
ðánh giá
(5 = Tốt, trở lại làm việc bình thường)
( 4 = Sinh hoạt bình thường, thay ñổi công việc, ñau ñầu ít)

( 3 = Rối loạn tâm thần, sinh hoạt nhờ người khác giúp ñỡ)
( 2 = Sống thực vật)
( 1 = ðã tử vong không rõ nguyên nhân gì)

Một số thông tin khác thu thập ñược thêm






Ngày tháng năm 2008
Người làm bệnh án



Bs : Nguyễn Phú Duy

PHIẾU KHÁM LẠI BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.Hành chính:
1.1. Họ và tên: ………
1.2.Tuổi: Giới…………
1.3. Nghề nghiệp
1.4. ðịa chỉ

1.5.Thời gian khám lại : tháng sau mổ giảm áp
2. Khám hiện tại
2.1. Hỏi bệnh
- ðau ñầu :
ðánh giá : Có Không
- Sinh hoạt hiện tại :
- Công việc hiện tại :
2.2. Khám hiện tại :
- Rối loạn tâm thần : Nặng Nhẹ Không
- ðộng kinh : Có Không
- Di chứng liệt : Có Không
- Teo cơ : Có Không
- Cứng khớp, hạn chế vận ñộng :

ðánh giá Có teo cơ Không teo cơ
- Loét vùng tì ñè :

ðánh giá theo thang ñiểm GOS ðiểm

PHIẾU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.Hành chính:
1.1. Họ và tên: ………
1.2.Tuổi: Giới…………
1.3. Nghề nghiệp
1.4. ðịa chỉ

2. Phần phỏng vấn :
( Xin Ông/ Bà hoặc người nhà trả lời các câu hỏi dưới ñây bằng cách ñánh
dấu ‘‘X’’ vào các ô thích hợp )

- Có ñau ñầu không ? Có Không
- Sinh hoạt hiện tại : Tự làm ñược người khác giúp ñỡ
- Tiếp tục làm nghề cũ Thay ñổi nghề Không làm ñược việc gì
- Rối loạn tâm thần : Có Không
- ðộng kinh : Có Không
- Di chứng liệt : Có Không
- Teo cơ : Có Không
- Nằm tại giường không tự ñi lại ñược
- Có vết loét vùng tì ñè ở mông không ? Có Không
- Vết loét ở các vị trí khác ? Có Không
Các thông tin khác về bệnh nhân ( nếu có) :



Xin cảm ơn Ông/Bà và gia ñình, Chúc sức khỏe !

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi ñã nhận ñược sự quan tâm,
giúp ñỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia ñình và bè bạn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Sau ñại học Trường ðại học Y Hà
Nội. Tập thể cán bộ khoa Phẫu thuật thần kinh và Ban giám ñốc – Bệnh viện
ða khoa Xanh Pôn Hà Nội. Ban giám ñốc Bệnh viện ða khoa Huyện Sa Pa
ñã cho phép và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
suốt hơn 2 năm qua!
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Công Tô,
Phó chủ nhiệm bộ môn Ngoại- Trường ðại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa
Phẫu thuật thần kinh- Bệnh viện ña khoa Xanh Pôn Hà Nội. Thầy là người
hướng dẫn tận tình, ñã cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp
luận quí báu tạo ñiều kiện giúp tôi hoàn thành ñược luận văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS Dương Chạm Uyên,
các PGS, TS trong Hội ñồng thông qua ñề cương và Hội ñồng chấm luận văn
tốt nghiệp, các thầy ñã ñóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu và ñầy kinh
nghiệm giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quí nhất tới người thân
trong gia ñình và bạn bè.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2008



Nguyễn Phú Duy


LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan rằng số liệu trong luận văn này là hoàn toàn
trung thực, do chính bản thân tôi thu thập, xử lí và chưa từng công bố
hay trùng lặp với bất cứ một tài liệu hoặc nghiên cứu nào khác.
Hà nội, ngày 20 tháng 11 năm 2008
Người làm luận văn




Nguyễn Phú Duy
1

ðẶT VẤN ðỀ
Ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ người dân sử dụng các phương tiện giao
thông cá nhân cao nhất thế giới, luật giao thông chưa ñược người dân chấp
hành một cách tự giác nên tai nạn giao thông ñang là một vấn ñề ñược các
cấp chính quyền và toàn xã hội quan tâm, chấn thương sọ não là một cấp
cứu ngoại khoa thường gặp và chấn thương sọ não nặng chiếm khoảng
30%, là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong hoặc di chứng nặng nề, là gánh
nặng cho gia ñình và xã hội [17]. Theo báo cáo của Ủy ban an toàn giao
thông quốc gia trong năm 2007 cả nước xảy ra 14624 vụ tai nạn giao thông
làm chết 13150 người và bị thương 10546 người; như vậy trung bình mỗi
ngày có 36 người chết do tai nạn giao thông và thiệt hại lên ñến 885 triệu
USD mỗi năm [22]. Số trường hợp chấn thương sọ não ngày càng tăng, hay
gặp ở người trẻ ñang trong ñộ tuổi lao ñộng, tỷ lệ tử vong cao, di chứng
nặng nề và chi phí ñiều trị tốn kém [17].
Thương tổn hay gặp trong chấn thương sọ não gồm các biến chứng
thường gặp là các loại máu tụ trong sọ, giập não, phù não hậu quả làm tăng
áp lực trong sọ gây tử vong cho người bệnh.
ðiều trị chấn thương sọ não nặng ngày càng tiến bộ, ñặc biệt từ khi

sử dụng máy chụp cắt lớp giúp cho các thầy thuốc chẩn ñoán chính xác tổn
thương, chỉ ñịnh phẫu thuật và xử trí kịp thời ñạt hiệu quả cao. Hồi sức là
một khâu rất quan trọng trong ñiều trị chấn thương sọ não nặng bao gồm sơ
cứu ngay sau tai nạn, vận chuyển ñúng kỹ thuật, ñiều trị trước - trong và
sau phẫu thuật ñến khi ñảm bảo bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nguy hiểm
tính mạng. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp chấn thương sọ não nặng, hồi
sức nội khoa ñơn thuần không thể khống chế ñược tình trạng tăng áp lực
2

trong sọ. Vì vậy các phẫu thuật viên thần kinh áp dụng kỹ thuật phẫu thuật
giảm áp trong chấn thương sọ não nặng; phẫu thuật này không chỉ giải
quyết các thương tổn trong sọ mà còn làm giảm áp lực trong sọ tối ña do bỏ
nắp xương sọ ra ngoài kèm theo ñể hở hay tạo hình màng cứng. ðể ñánh
giá kết quả của phương pháp này chúng tôi nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu
kết quả mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương sọ não ” với hai mục
tiêu:
1. ðánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp bệnh nhân chấn thương
sọ não tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội.
2. Rút ra nhận xét về chỉ ñịnh mổ giảm áp ở những bệnh nhân
chấn thương sọ não và kỹ thuật áp dụng.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Từ thời Hippocrate (460- 337 TCN) ñã có các công trình nghiên cứu
về chảy máu nội sọ. Năm 1773 Petit là người ñầu tiên chia chấn thương sọ
não (CTSN) ra làm 3 loại là:
+ Chấn ñộng não.
+ ðụng giập não.
+ ðè ép não.
Năm 1890, Kocher là người ñầu tiên ñặt vấn ñề phẫu thuật mở nắp
sọ giảm áp. Cushing (1905) cũng ñề cập ñến phẫu thuật giảm áp lực nội sọ
do các u trong não gây ra và sau ñó phẫu thuật này ñược coi là kỹ thuật
quan trọng trong các trường hợp tăng áp lực trong sọ không thể kiểm soát
ñược bằng ñiều trị nội khoa.
Năm 1971, Kjellberg và Prieto báo cáo 73 trường hợp mở sọ vùng
trán ở cả 2 bên và thắt xoang tĩnh mạch dọc trên ở 1/3 giữa cho bệnh nhân
sau CTSN nặng ñạt kết quả tốt là 18%. Guerra W. K và cộng sự (1999) ñã
tiến hành nghiên cứu trên 57 bệnh nhân phù não do chấn thương bằng phẫu
thuật mở nắp sọ giảm áp tỷ lệ tử vong là 19% [32].
Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jannett ở Glasgow ñưa ra
bảng ñánh giá tri giác cho bệnh nhân CTSN dựa vào ñáp ứng của lời nói,
mở mắt và vận ñộng ñối với kích thích làm thay ñổi giá trị của theo dõi và
tiên lượng trong CTSN so với phân 4 ñộ hôn mê cổ ñiển. Reilly P.L và
cộng sự (1988) ñưa ra bảng tiêu chuẩn ñánh giá CTSN cho trẻ em dưới 6

tuổi .
4

Năm 1895, W. C Roengent phát hiện ra tia X, ñặt nền tảng cho sự
phát triển của kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh sau này. Năm 1918 Walter
Dandy công bố những kinh nghiệm ñầu tiên chụp não thất bơm khí và
thuốc cản quang. Năm 1927, Egas Moniz ñưa ra kỹ thuật chụp ñộng mạch
não bơm thuốc cản quang.
Năm 1972, kỹ sư người Anh là Hounsfield G. N ñã phát minh ra máy
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ñã mở ra một bước ngoặt trong công tác chẩn
ñoán khối máu tụ trong sọ và hai năm sau Leidy ñã hoàn thành chiếc máy
chụp CLVT toàn thân ñầu tiên với thời gian chụp trong vài phút. Năm 1979
Hounsfield G.N ñã ñược giải thưởng Nobel y học về phát minh của ông ñối
với ngành y học thế giới.
Năm 1993, Jourdan C. và cộng sự [37] nghiên cứu trên 9 trường hợp
mở sọ giảm áp một bên hộp sọ có theo dõi áp lực trong sọ sau mổ ñã cho
kết quả là: Với áp lực trong sọ ban ñầu từ 25 ñến 60mmHg thì khi bỏ mảnh
xương sọ áp lực trong sọ giảm ñi 15% và khi mở màng cứng thì áp lực nội
sọ giảm ñi ñến 70%. Năm 1999, Yoo D.S và cộng sự [64] tiến hành nghiên
cứu trên 20 bệnh nhân tai biến mạch máu não ñã ñược phẫu thuật giảm áp
cả hai bên và theo dõi áp lực trong sọ sau phẫu thuật thấy rằng: Áp lực
trong sọ ban ñầu là 16 ñến 65,5 mmHg thì ngay sau mở sọ giảm 50,2% và
sau khi mở màng cứng áp lực trong sọ còn giảm thêm 34% so với ban ñầu
và cho rằng ñây là một phuơng pháp ñiều trị quan trọng.
Năm 2001, Whitfield P.C nghiên cứu mở sọ giảm áp trên 26 bệnh
nhân CTSN cho kết quả tốt là 64% và tỷ lệ chết ñược báo cáo là 23% [62].
Năm 2003, Figaji A.A và cộng sự [30] ñã báo cáo 5 trường hợp trẻ
em từ 5 ñến 11 tuổi ñược phẫu thuật giảm áp sau chấn thương sọ não và
theo dõi sau mổ trên14 tháng cho kết quả rất tốt.
Ngày nay với sự tiến bộ của hồi sức cấp cứu ñã góp phần tích cực

trong việc ñiều trị bệnh nhân bị CTSN nặng. Nhưng phẫu thuật giảm áp
5

ñiều trị tăng áp trong sọ trong CTSN nặng ñang có xu thế ñược áp dụng
rộng và còn áp dụng trong các trường hợp tai biến mạch máu não [31],
[33], [40], [42], [48].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 1941, Hồ ðắc Di và Tôn Thất Tùng ñã báo cáo 205 trường hợp
CTSN kín tại bệnh viện Phủ Doãn.
Năm1983, Thái Doãn Sơn và Nguyễn Công Tô [16] nghiên cứu
trong 12 năm thấy có 65 trường hợp tổn thương xoang tĩnh mạch và các
tĩnh mạch ñổ vào xoang; phần lớn các trường hợp này ñều có tổn thương
phối hợp như vỡ lún xương sọ, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não,
giập não hoặc có nhiều tổn thương phối hợp.
Năm1993, Nguyễn Hữu Tú ñã nghiên cứu áp lực trong sọ bằng
monitoring trên bệnh nhân CTSN nặng có thể sớm phát hiện các thương
tổn thứ phát trong sọ [19].
Năm 1992, Nguyễn ðình Tuấn ñã nghiên cứu giá trị của phim chụp
CLVT trong cấp cứu CTSN cho thấy [20]:
+ Thời gian chẩn ñoán bằng phim chụp CLVT cho kết qủa nhanh
hơn các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh khác.
+ Quá trình chụp phim CLVT không làm sang chấn thêm hoặc nặng
thêm các thương tổn của bệnh nhân.
+ Phim chụp CLVT cho phép xác ñịnh ñúng vị trí và ước lượng thể
tích khối máu tụ trong sọ.
Năm 1994, Ngô Hường Dũng và Nguyễn Như Bằng ñưa ra nhận xét
qua kết quả mổ tử thi nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong trong CTSN là do
phù não.
Năm 2000, Nguyễn Hữu Minh báo cáo phẫu thuật máu tụ dưới
màng cứng cấp tính trong ñó có phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp do CTSN

nặng có ñiểm Glasgow ≤ 9 ñiểm, tỷ lệ tử vong là 42,5% [11].
6

Trong 2 năm 1999-2000, Lê Văn Cư và cộng sự tổng kết các trường
hợp ñiều trị máu tụ dưới màng cứng bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp có vá
màng cứng tại Bệnh viện Tỉnh Bình Dương cho kết quả khả quan, hạn chế
di chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong chiếm 23,27% [2].
Năm 2002, Hoàng Chí Thành nghiên cứu trên 55 trường hợp CTSN
ñược phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt ðức từ tháng 1/2001
ñến tháng 6/2002 cho kết quả tốt là 63,7%; tỷ lệ tử vong là 21,8% [14].
1.2. ðặc ñiểm giải phẫu:
1.2.1. Da ñầu và tổ chức dưới da: Da ñầu là phần có tóc mọc nó tạo ra
dáng vẻ khác biệt ở mỗi người; tổ chức dưới da là mô liên kết, cân Galéa có
vai trò quan trọng ñối với các phẫu thuật viên thần kinh.
1.2.2. Các xương sọ: Hợp lại thành hộp sọ ñược chia thành 2 phần là vòm
sọ và nền sọ giới hạn tạm chia là mặt phẳng nằm ngang ñi qua phía trước
là ụ trán và phía sau là ụ chẩm ngoài:
- Vòm sọ: Gồm xương trán, 2 xương thái dương, 2 xương ñỉnh và xương
chẩm. Các xương này ñược liên kết với nhau bởi các ñường khớp răng cưa
có ñộ cứng và chắc rất cao. Mặt trong của xương thái dương và xương ñỉnh
có các rãnh của ñộng mạch màng não giữa chạy qua, khi vỡ các xương này
dễ gây ñứt hoặc rách các mạch máu ñi qua gây ra máu tụ ngoài màng cứng.
- Nền sọ: ðược chia thành 3 tầng:
+ Tầng trước nền sọ: Liên quan với hốc mắt và hốc mũi, khi vỡ
xương tầng trước nền sọ thường gây máu tụ quanh hốc mắt (dấu hiệu ñeo
kính râm) hoặc là chảy dịch não tủy qua mũi nếu có vỡ xương và rách
màng cứng.
+ Tầng giữa nền sọ: Giữa là hố yên có tuyến yên nằm trên ñó, phía
trước có rãnh thị giác có dây thần kinh số II ñi vào, hai bên là xoang hang.
Hai bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương có nhiều núm và khe

rãnh cho các mạch máu ñi qua. Khi vỡ tầng giữa nền sọ có thể làm ñứt
7

hoặc rách các mạch máu gây ra máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng
cứng; nếu có tổn thương ñộng mạch cảnh trong xoang hang gây ra thông
ñộng mạch cảnh-xoang hang .
+ Tầng sau nền sọ: ở giữa có răng nền và lỗ chẩm, mào chẩm, ụ
chẩm. Ụ chẩm trong là nơi hội lưu Hérophile nhận máu từ các xoang trước
trên rồi ñổ vào xoang ngang, nếu vỡ vùng ụ chẩm trong làm rách xoang
tĩnh mạch gây chảy máu dữ dội.
1.2.3. Các màng não
a.Màng cứng
- Màng cứng dày 1-2mm, rất dai phủ mặt trong hộp sọ, dính liền vào cốt
mạc trừ một vùng dễ bóc tách ở khu thái dương ñỉnh (vùng Gérard-
Marchant), khi chấn thương thường gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tổn
thương ñộng mạch màng não giữa ở vùng dễ bóc tách này.
- Màng cứng tách ra các vách lách vào khe liên bán cầu ñại não tạo thành
liềm ñại não; lách vào khe liên bán cầu tiểu não gọi là liềm tiểu não; phủ
lên tiểu não gọi là lều tiểu não; phủ lên tuyến yên và hành khứu gọi là lều
tuyến yên, lều hành khứu.
b.Màng nhện:
- Có hai lá dính chặt vào nhau bao bọc não và tủy sống, giữa màng cứng và
màng nhện là khoang dưới cứng là khoang ảo. Các vách của màng cứng
ngăn cách khoang dưới màng cứng bán cầu ñại não bên phải với bên trái và
với khoang dưới màng cứng hố sau, vì vậy không có sự lan tràn máu tụ
dưới màng cứng giữa các khoang dưới màng cứng.
- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.
- Phần màng nhện của não ñi lướt qua các khe, rãnh não chứ không ñi vào
khe rãnh não như màng nuôi.
c. Màng nuôi: Bao bọc bề mặt não và tủy sống, là màng mạch vì chứa

nhiều mạch máu và ñám rối mạch máu nhỏ. Nó ñi sâu vào các khe, rãnh
8

của bán cầu ñại não và tiểu não, cùng với mạch màng não tạo nên các ñám
rối mạch mạc não thất bên, ñám rối mạch mạc não thất III và ñám rối mạch
mạc não thất IV.
d. Các hạt Pachioni: Là các hạt nhỏ màng nhện ñâm xuyên qua màng cứng
vào xoang tĩnh mạch dọc ñể dịch não tủy ñược hấp thu vào máu. Các hạt
Pachioni thường tập trung thành nhóm ở xoang tĩnh mạch dọc trên nên
thường gây chảy máu khi khoan nắp sọ ở gần ñường giữa.














Hình 1.1: Sự lưu thông dịch não tủy [4]
1.2.4. Các não thất và sự lưu thông dịch não tủy
- Não thất bên: Mỗi bán cầu ñại não có một não thất bên thông với não thất
III bởi lỗ Monro. Não thất bên là hố nằm uốn quanh nhân ñuôi ñồi thị và
cuống não. Mỗi não thất bên có ba sừng: Sừng trán cách ñầu trước của não
ñộ 3cm, sừng chẩm cách ñầu sau ñộ 2cm và sừng thái dương.

- Não thất III: Não thất III thông với não thất IV bởi cống Sylvius.


Bể tĩnh mạch não lớn
Bể hãnh tiểu não
Lỗ giữa ( lỗ Magendie)
ðám rối mạch mạc não thất bên


Lỗ gian n
ãothat
Monro
B
ể giao thoa
ðám rối mạch mạc não thất ba
Bể gian cuống
Cống Sylvius
Bể cầu não
Lỗ bên (Luschka)

ðám rối mạch mạc não thất bốn

Màng cứng

Xoang tĩnh mạch dọc trên
Khoang dưới nhện
Các hạt màng cứng
Màng não cứng

Màng nhện

Màng nhện
Khoang dưới nhện
Ống trung tâm
Bể thể trai
9

- Não thất IV: Là chỗ phình của ống tủy nằm ở giữa hành cầu não (ở phía
trước) và tiểu não (ở phía sau); não thất IV thông với khoang dưới nhện bởi
lỗ Magendie và thông với tủy sống bởi lỗ Luschka.
- Trong các buồng não thất chứa dịch não tủy là chất dịch có tỷ trọng 1,005
có thành phần gần giống như huyết tương nhưng ñặc biệt có rất ít Protein.
Bình thường ở tư thế nằm nghiêng áp lực dịch não tủy khoảng 100-
200mmH
2
O. Áp suất này ñược ñiều hòa bởi sự hấp thu dịch qua nhung
mao của màng nhện do tốc ñộ tiết dịch não tủy là hằng ñịnh. Các nhung
mao này hoạt ñộng như van một chiều chỉ cho dịch não tủy chảy vào máu
tĩnh mạch mà không cho theo chiều ngược lại. Van này sẽ hoạt ñộng khi áp
lực dịch não tủy cao hơn áp lực máu xoang tĩnh mạch 1,5mmHg[1].
- Sự lưu thông dịch não tủy: DNT ñược tiết ra từ ñám rối mạch mạc ñặc
biệt là từ não thất bên, màng ống nội tủy, màng nhện và các mô thần kinh.
Từ não thất bên DNT chảy qua lỗ Monro vào não thất III qua cống Sylvius
xuống não thất IV rồi chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy sống qua
lỗ Luschka và lỗ Magendie.
1.2.5. Mô não: Gồm hai bán cầu ñại não, thân não và tiểu não.
a.Bán cầu ñại não:
- Hai bán cầu ñại não dính chặt vào gian não ở giữa và liền nhau bởi các
mép liên bán cầu. Mỗi bán cầu có 3 mặt (trên ngoài, dưới và trong) và 3
cực (trán ở trước, chẩm ở sau và thái dương ở bên). Mặt của bán cầu ñại
não ñược các rãnh, khe não chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và

hồi não, trong các rãnh, khe não có các mạch máu não ñi kèm vào phân
nhánh cấp máu cho não.
- Các khe, rãnh não:
+ Mặt ngoài:
10
• Rãnh bên (Sylvius): Bắt ñầu từ hố não bên ở mặt dưới chạy vào mặt
ngoài lên trên và ra sau tới chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 sau của bán cầu
não.
• Rãnh trung tâm (Rolando): Bắt ñầu ở phần giữa bờ trên của bán cầu
chạy chếch xuống dưới ra trước.
• Rãnh ñỉnh chẩm:
+ Mặt trong:
• Rãnh ñai: Chạy ở giữa bờ trên của bán cầu ñại não và thể trai.
• Rãnh cựa: Chạy từ bờ sau của bán cầu tới lồi thể trai.
+ Mặt dưới: Có 2 rãnh chạy song song là rãnh bên phụ và rãnh thái dương
chẩm.
+ Các thùy não: Mỗi bán cầu có 6 thùy.
• Thùy trán: Có 4 hồi (hồi trán trên, giữa, dưới và hồi trán trong).
• Thùy ñỉnh: Có 3 hồi (hồi sau trung tâm, ñỉnh lên và ñỉnh dưới).
• Thùy chẩm : Có 6 hồi.
• Thùy thái dương:
• Thùy ñảo:
• Thùy viền:
- Các mép liên bán cầu: Có 4 mép chất trắng nối 2 bán cầu là ñỉnh thể trai,
thể tam giác, mép trắng trước và mép trắng sau.
+ Thể trai có 2 mặt (trên và dưới) và 2 ñầu trước và sau.
+ Thể tam giác: Là vòm chất trắng có 4 trụ, hình tam giác ñỉnh ở trước tách
ra 2 trụ trước và nền ở phía sau tách ra 2 trụ sau.
+ Mép trắng trước: là cầu nối chất trắng nối liền hai bán cầu ở phía trước
não thất III.

+ Mép trắng sau là thừng trắng ở ngay phía sau não thất III.
- Chất xám và chất trắng:
11
+ Chất xám có ở:
• Khắp quanh vỏ bán cầu ñại não.
• Trong bán cầu tạo nên nhân ñuôi, nhân bèo và nhân trước tường.
+ Chất trắng: ở vùng giữa của bán cầu ñại não và các nhân xám chia ra các
bao (bao trong, bao ngoài, bao ngoài cùng) và trung tâm bầu dục.
b. Tiểu não: Nằm sau hành não và cầu não, dưới ñại não và trong hố tiểu
não.
Tiểu não có 3 mặt (trên, dưới và trước), có hai bán cầu tiểu não và thùy
nhộng nằm giữa hai bán cầu, phía dưới của 2 bán cầu có thùy hạnh nhân,
thùy này dễ tụt vào lỗ chẩm chèn ép hành tủy gây ngừng thở ñột ngột.
c. Thân não: Gồm hãnh não, cầu não và trung não:
- Trung não:
+ Cuống ñại não liên hệ với bán cầu não ở phía trên và cầu não, tiểu
não ở dưới.
+ Các củ não sinh tư là trạm dừng của ñường dẫn truyền thị giác. Là
nơi xuất phát của dây thần kinh số III và dây thần kinh số IV.
+ Ống tủy của trung não thu nhỏ lại gọi là cống Sylvius cho dịch não
tủy chảy từ não thất III xuống não thất IV.
- Cầu não: Nằm giữa trung não và hành não. Cầu não có 4 mặt (trước, sau
và 2 mặt bên); giới hạn trên với trung não bởi rãnh cầu cuống và dưới với
hành não bởi rãnh hành cầu. Cầu não là nơi thoát ra của các dây thần kinh
V,VI, VII,VII’ và dây VIII ở rãnh hành cầu.
- Hành não: Là phần thấp nhất của thân não phía dưới liên tiếp với tủy
sống. Hành não chứa các trung tâm hô hấp và tuần hoàn, là nơi xuất phát
các dây thần kinh IX, X, XI,XII.

12
1.2.6. ðộng mạch não












Hình 1.2: ða giác Willis [4]
- Nuôi dưỡng cho não là một vòng ðM quây xung quanh yên bướm ñược
tạo bởi sự tiếp nối của ðM cảnh trong và ðM nền.
+ ðM cảnh trong: Từ nguyên ủy ðM cảnh trong ñi lên tới lỗ ðM ở nền sọ
ñi ra trước chui qua xoang hang chia thành 2 nhánh tận là ñộng mạch não
trước và ñộng mạch não giữa.
+ ðM nền: Từ 2 ðM ñốt sống ñi lên trên xuyên qua màng cứng hợp với
nhau thành ðM nền ở trước thân não ñến cuống não chia ra các nhánh tận
là ðM não sau và các nhánh bên (ðM tiểu não dưới, ðM tiểu não giữa và
ðM tiểu não trên).
- Các ðM não trước, ðM não giữa, ðM thông trước, ðM thông sau, các
ðM não sau nối với nhau tạo thành vòng ðM quây quanh yên bướm tạo
thành dòng máu cân bằng ñến các thành phần khác nhau của tổ chức não.

ðộng mạch thông trước

ð
ộn
g m
ạch n
ã
o
trư
ớc

ð
ộn
g m
ạch mắt

ð
ộn
g m
ạch cảnh trong
ð
ộn
g m
ạch n
ão gi
ữa
ðộng mạch thông sau

ð
ộn

g m
ạch n
ão

sau


ð
ộn
g mạch
nền

ðộng mạch tiểu não trên

Các ñộng mạch cầu não dài và ngắn

ðộng mạch tiểu não trước dưới

ð
ộn
g m
ạch ñốt sống

ðộng mạch quặt ngược (Heubeur)

Các ñộng mạch xuyên
ðộng mạch hạ ñồi
Các ñộng mạch bèo vân
ðộng mạch tuyến yên trên
ðộng mạch tuyến yên dưới

ðộng mạch thị vân sau
sausau
ðộng mạch mạch mạc trước


C
ác
ñ
ộn
g mạch
xuyên

ðộng mạch thính giác trong(mê nhĩ)
ðộng mạch thị vân trước
trt
sau
Các ñ
ộn
g m
ạch xuy
ên
Các ñộng mạch não ñược phẫu tích: Nhìn từ phía dưới