Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y




Dơng văn trung



Nghiên cứu kết quả v tai biến,
biến chứng trong tán sỏi niệu quản
nội soi ngợc dòng



chuyên ngnh : ngoại tiết niệu
m số: 62 72 07 15



Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học





H nội - 2009
Công trình đợc hon thnh tại
Học viện Quân y

Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Ngọc Từ
2. PGS.TS. Vũ Văn Kiên



Phản biện 1:
GS.TS. Đỗ Kim Sơn

Phản biện 2:
PGS.TS. Vũ Lê Chuyên

Phản biện 3:
PGS.TS. Nguyễn Công Bình


Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 07 tháng 11 năm 2009
Có thể tìm hiểu luận án tại
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
- 1 -
Giới thiệu luận án

1. Đặt vấn đề
Sỏi tiết niệu chiếm 30-40% bệnh lý đờng tiết niệu, và chiếm tỷ
lệ 2- 3% dân số, sỏi niệu quản chiếm 28- 40% các bệnh sỏi tiết
niệu. Việt nam là nớc nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh sỏi tiết
niệu cao.
Sỏi niệu quản bít tắc đờng tiết niệu trên gây tổn thơng thận.
Sỏi niệu quản kèm viêm nhiễm, sỏi 2 bên, trên bệnh nhân một
thận , tình trạng bệnh nặng nề hơn, dễ gây thiểu niệu, vô niệu,
suy thận, có thể tử vong.
Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản dựa vào: chụp phim hệ tiết
niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hệ tiết niệu,
chụp niệu quản- bể thận và nội soi niệu quản ngợc dòng
Từ cuối thế kỷ 20, trên thế giới có nhiều phơng pháp điều trị
lấy sỏi ít xâm hại nh: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏi
niệu quản nội soi ngợc dòng, mổ nội soi lấy sỏi.
Tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng là một phơng pháp điều
trị có nhiều u điểm. Tỷ lệ các tai biến, biến chứng từ 2% - 20%.
Cho đến nay, tại Việt nam cha có công trình nghiên cứu về đánh
giá kết quả xa, những tai biến và biến chứng trong tán sỏi niệu
quản nội soi ngợc dòng, do đó chúng tôi thực hiện đề tài:
Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu
quản nội soi ngợc dòng.
Với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị, các tai biến, biến chứng và
cách xử trí trong tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng.
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến, biến
chứng của tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Sỏi niệu quản gây nhiều biến chứng, tỷ lệ tái phát cao. Tại
Việt nam, trớc đây mổ mở là chủ yếu, vài năm gần đây đã áp

- 2 -
dụng các phơng pháp điều trị ít xâm hại, giảm thiểu tổn thơng
cho bệnh nhân, trong đó có tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng.
Mỗi phơng pháp điều trị có một vị trí nhất định. Để lựa chọn
phơng pháp tán sỏi niệu quản nội soi phù hợp với từng bệnh
nhân, điều cần thiết là phải nắm đợc kết quả, tai biến, biến chứng,
cách xử trí, đồng thời xem xét những yếu tố liên quan, từ đó nhìn
nhận một cách tổng quan hơn về phơng pháp này. Xuất phát từ
thực tế đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này.
3. Những đóng góp mới của luận án
- Kết quả tán sỏi, và những yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi.
- Đánh giá những tai biến, biến chứng, cách phòng tránh, thái
độ xử trí và những yếu tố liên quan.
- Bàn luận một số yếu tố liên quan đến chỉ định tán sỏi nh: tán
sỏi trên bệnh nhân suy thận, đang mang thai, tình trạng nhiễm
khuẩn
4. Bố cục của luận án
Luận án dài 128 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận
án gồm 4 chơng: Chơng 1- Tổng quan tài liệu 38 trang, chơng
2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15 trang, chơng 3- Kết
quả nghiên cứu 28 trang, chơng 4- Bàn luận 43 trang. Luận án có
38 bảng, 17 ảnh và hình vẽ minh họa, 21 sơ đồ và biểu đồ. 184 tài
liệu tham khảo, gồm tiếng Việt 50, tiếng Anh 127, tiếng Pháp 7.

Chơng 1. Tổng quan tI liệu

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu niệu quản
- Niệu quản là ống dẫn nớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang
dài 25- 28 cm, đờng kính ngoài 4- 5 mm, đờng kính trong 3- 4
mm, giãn niệu quản khi đờng kính trong > 7 mm.

- Cấu trúc mô học: thành niệu quản dày 1 mm gồm 3 lớp: lớp
niêm mạc là những tế bào biểu mô chuyển tiếp đợc đệm bởi tổ
- 3 -
chức sợi xơ có khả năng co giãn, lớp cơ gồm 3 lớp sắp xếp theo
kiểu vòng xoắn có khả năng giãn nở, lớp bao ngoài là lớp áo vỏ xơ.
- Soi bàng quang 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, cách nhau 2,5 cm khi
bàng quang rỗng, và 5 cm khi đầy. Niệu quản có thể nong rộng 15 Fr.
1.2. Biến đổi giải phẫu, sinh lý đờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá
hủy, lớp cơ phì đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ dày lên, dãn ra
rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên
tạo thành buồng sỏi. Niệu quản phía dới dày, lòng chít hẹp, nhu
động niệu quản giảm, phía trên dãn và cong queo, áp xuất niệu
quản giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu. Sau 28 ngày tắc
nghẽn, độ dày của tủy thận bị giảm đi 50%. Sau 8 tuần độ dày nhu
mô thận còn 1 cm.
1.3. Các phơng pháp điều trị sỏi niệu quản
- Điều trị nội khoa: Sỏi niệu quản có kích thớc < 5 mm, thận
không bị ứ nớc, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.
- Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản: Mổ mở là một giải
pháp tình thế khi các phơng pháp can thiệp ít xâm hại khác thất
bại, sửa chữa các biến chứng do các phơng pháp ít xâm hại gây
nên. Sỏi niệu quản ứ nớc, ử mủ thận có thể mổ dẫn lu thận ra
da, điều trị ổn định sau đó thực hiện lấy sỏi bằng nội soi sau.
- Tán sỏi ngoài cơ thể: Tán các loại sỏi thận và niệu quản có kích
thớc nhỏ 2 cm. Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao
hơn. Với những trờng hợp phức tạp thì cần phải can thiệp nội soi.
- Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản: Có thể thực hiện sỏi niệu quản ở
bất kì vị trí nào, nếu thất bại trong điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ
thể và/ hoặc tán sỏi nội soi, sỏi niệu quản kèm hẹp niệu quản.

- Lấy sỏi thận và niệu quản qua da: Sỏi niệu quản đoạn trên có
kích thớc > 25 mm. Tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định
tán sỏi ngoài cơ thể, bất thờng giải phẫu nh hẹp tắc niệu quản
- Tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng
+ Lịch sử: Hugh H. Young (1912) đầu tiên soi niệu quản,
Goodman (1977), Lyon (1978) soi chẩn đoán niệu quản. Perez
- 4 -
Castro, Martinez Piniero (1980) soi niệu quản lấy sỏi bằng ống soi
niệu quản cứng 11 F.
+ Theo Hội Tiết niệu Mỹ, tán sỏi niệu quản nội soi có thể thực
hiện đợc cho tất cả các vị trí niệu quản. Vị trí sỏi trên đoạn bắt
chéo động mạch chậu: Nếu kích thớc sỏi <1 cm, tán sỏi nội soi
khi không thực hiện đợc tán ngoài cơ thể; Nếu kích thớc sỏi > 1
cm, tán sỏi nội soi đợc lựa chọn cùng với các phơng pháp ít xâm
hại khác. Đối với sỏi niệu quản đoạn dới: tán sỏi nội soi đợc lựa
chọn u tiên.
+ Dụng cụ v năng lợng: ống soi niệu quản cứng, bán cứng,
mềm. Các nguồn năng lợng tán sỏi : sóng thuỷ điện lực (Electro-
Hydraulic, EHL), khí nén (Pneumatic), điện động lực
(Electrokinetic- EKL ), siêu âm (Ultrasound), và laser.

Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp
nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Bệnh nhân đợc tán sỏi niệu quản nội soi với năng lợng điện
động lực, tại Bệnh viện Bu Điện từ tháng 9/2003- 6/2006.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân 15 tuổi.
- Sỏi niệu quản kích thớc 15 mm.

- Vị trí sỏi niệu quản 1/3 dới, 1/3 giữa. Sỏi 1/3 trên nếu tán
ngoài cơ thể thất bại hoặc không có chỉ định tán ngoài cơ thể.
- Không nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Thận còn ngấm thuốc trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Sỏi niệu quản kích thớc > 15 mm.
- Sỏi niệu quản kèm theo các bệnh: lao niệu quản, ung th biểu
mô đờng tiết niệu, ung th phụ khoa, ung th đờng tiêu hoá, .

- 5 -
Chống chỉ định
- Thận mất chức năng.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính cha điều trị kháng sinh ổn định.
- Hẹp niệu đạo không đặt đợc ống soi vào bàng quang.
- Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm đợc t thế sản khoa.
- Sỏi niệu quản kèm theo các dị dạng đờng tiết niệu (nang niệu
quản, thận niệu quản lạc chỗ).
- Bệnh toàn thân nặng:
+ Bệnh đái tháo đờng cha ổn định, suy tim nặng, suy gan, rối
loạn đông máu.
+ Suy thận nặng có K
+
máu cao, cha đợc chạy thận nhân tạo.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, trực tiếp mô tả
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Chẩn đoán sỏi niệu quản
2.3.1.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian phát
hiện bệnh, tiền sử bệnh, cơn đau, rối loạn tiểu tiện, đái máu, đái đục.
2.3.1.2. Nghiên cứu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm: Ure, creatinin máu. Hồng cầu, bạch cầu niệu. Nuôi

cấy nớc tiểu tìm vi khuẩn những bệnh nhân trên lâm sàng có biểu
hiện nhiểm khuẩn tiết niệu.
- Siêu âm: Xác định sỏi niệu quản, kích thớc sỏi. Hình ảnh
giãn thận và niệu quản, mức độ ứ nớc thận.
- X. quang: Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định sỏi
niệu quản vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dới. Chụp niệu đồ tĩnh
mạch, chụp niệu quản bể thận ngợc dòng khi trên phim cha xác
định rõ sỏi, hoặc chẩn đoán hẹp niệu quản sau tán sỏi
2.3.2. Kỹ thuật tán sỏi, theo dõi và đánh giá kết quả
- Kỹ thuật tán sỏi: Đặt ống soi vào niệu quản, xác định sỏi, tán
sỏi, gắp mảnh sỏi vụn ra ngoài, đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi.

- Theo dõi sau tán sỏi: Theo dõi lâm sàng, chụp phim, siêu âm
kiểm tra sau tán sỏi 1 ngày và khám lại sau 1 tháng. Nếu sỏi cha hết
có thể phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi lần 2.
- 6 -
- Kết quả gần: + Đạt kết quả: Tán và lấy hết sỏi hoặc sỏi vụn
tự đái ra, biến chứng không phải chuyển mổ, không phải phối hợp
với phơng pháp điều trị khác. + Không đạt kết quả: Không đặt
đợc ống soi tiếp cận sỏi, biến chứng xảy ra trong khi tán sỏi phải
chuyển mổ, phải phối hợp với phơng pháp điều trị khác.
- Theo dõi kết quả xa: Khám lại sau 1- 4 năm.
- Xử lý kết quả: Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI INFO 6.04
và IPSS 12.5 với độ chính xác 95%. So sánh hai số trung bình và
độ lệch chuẩn bằng test student, so sánh hai tỷ lệ % bằng test
student và 2.

Chơng 3. Kết quả Nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung của bệnh sỏi niệu quản

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1 . Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính (n= 1072)
N
Nam Chung
Nhúm
tui
BN
T l
(%)
BN
T l
(%)
BN
T l
(%)
p
<20 3 0,6 7 1,3 10 0,9
20-29 42 8,0 70 12,8 112 10,4
30-39 123 23,4 137 25,0 260 24,3
40-49 153 29,1 178 32,5 331 30,9
50-59 134 25,5 96 17,6 230 21,5
60-69 45 8,6 43 7,9 88 8,2
70 25 4,8 16 2,9 41 3,8

0,004
Tng s 525 49,0 547 51,0 1072 100,0

T l bnh si niu qun nam gii v n gii tng ng
nhau (p> 0,05). Tui mc bnh tp trung ch yu t 30- 59 tui
chim 76,7% (p<0,01).

- 7 -
3.1.2. Số lượng và vị trí sỏi niệu quản
1 viên chiếm 93%, ≥ 2 viên 7%; Sỏi bên phải 51,9%, bên trái
46,9% (p> 0,05). Sỏi niệu quản 1/3 dưới 54,4%, 1/3 giữa 20,3%, 1/3
trên 25,3%.
3.1.3. Kích thước sỏi
Bảng 3.2. Kích thước sỏi (n= 1072)
Chiều ngang Chiều dọc
Kích thước sỏi
(mm)
BN Tỷ lệ (%) BN Tỷ lệ (%)
≤ 5 14 1,3 0 0
6- 9 255 23,8 38 3,5
10- 14 789 73,6 587 54,8
> 14 14 1,3 447 41,7
Tổng số 1072 100,0 1072 100,0
Trung bình 9,8 ± 1,8 [4 – 15] 12,9 ± 2,2 [6 – 15]

3.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Đau hố lưng âm ỉ 86,8%, đau quặn thận 11,4%, đái máu 3,5%,
đái đục 1,4%, đái buốt 6,5%, sốt 2,6%. Không triệu chứng 1,7%.
3.2.2. Xét nghiệm
3.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu: Hồng cầu dương tính 64,4%, bạch cầu
51,0 %.
3.2.2.2. Chỉ số ure và creatinin máu
Bảng 3.3. Chỉ số ure và cratinin máu (n= 1072)
Bình thường Tăng

Chỉ số

BN
Tỷ lệ
(%)
BN
Tỷ lệ
(%)
Chỉ số TB Max
Ure 735 68,6 337 31,4 15,2 ± 9,2 63
Creatinin 892 83,2 180 16,8 360,3 ±202,1 614

3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh.
3.2.3.1. Siêu âm hệ tiết niệu: Thận ứ nước độ 1 là 37,8%, độ 2 là
- 8 -
41,3%, độ 3 là 20,5%, chỉ có 0,4% thận không ứ nước. Giãn niệu
quản 93,7%, không giãn niệu quản 6,3%.
3.2.3.2. Hình ảnh X quang hệ tiết niệu: Sỏi cản quang 98,6%,
không cản quang 1,4%. Thận ngấm thuốc sau 15- 30 phút chiếm
40,6%, 31- 45 phút chiếm 27,2%, 46- 60 phút 17,2%, và > 60 phút
chiếm 15%.
3.3. Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi
3.3.1. Kết quả gần
3.3.1.1. Các thủ thuật phối hợp trước khi tán nội soi: Chạy thận
nhân tạo do suy thận 8 bệnh nhân (0,7%), dẫn lưu th
ận ra da do
thận ứ nước ứ mủ 1 bệnh nhân (0,1%), nội soi niệu quản ngược
dòng đặt sonde dẫn lưu nước tiểu 11 bệnh nhân (1,0%).
3.3.1.2. Kết quả đặt ống soi niệu quản
Đặt ống soi lần đầu thành công 90,8%, không thành công 9,2%.
Bảng 3.4. Các nguyên nhân đặt ống soi lần đầu thất bại (n=99)
Nguyên nhân BN Tỷ lệ (%)

Không tìm thấy lỗ niệu quản 2 2,0
Hẹp lỗ niệu quản 23 23,2
Niêm mạc dạng polype niệu quản 1 1,0
Hẹp niệu quản 49 49,6
Gấp khúc niệu quản 24 24,2
Tổng số 99 100
● 99 bệnh nhân không đặt được ống soi vào niệu quản lần đầu,
trong đó 72 bệnh nhân đồng ý đặt ống thông nong niệu quản để nội
soi lần 2. Kết quả đặt ống soi lần 2 thành công 70,8% và không thành
công 29,2%. Như vậy không đặt được ống soi sau 2 lần là 48 bệnh
nhân (4,5%).
3.3.1.3. Các thủ thuật phối hợp trong khi tán sỏi
Nong niệu quản bằng bóng 20 bệnh nhân (1,9%), xẻ lỗ niệu
quản 1 bệnh nhân (0,1%), tán sỏi trong r
ọ 190 bệnh nhân (18,6%),
đặt ống thông niệu quản sau tán 970 bệnh nhân (94,7%).
- 9 -
3.3.1.4. Tình trạng niệu quản
Phù nề niêm mạc niệu quản dạng polype 3,3%, sỏi bám dính niệu quản
5,2%, hẹp niệu quản 4,6%, gấp khúc niệu quản 4,6%, xơ sẹo sau mổ sỏi
niệu quản 1,2%, niệu quản đôi 0,5%, niệu quản bình thường 80,7%.
3.3.1.5. Thời gian tán sỏi
Thời gian ≤ 10 phút chiếm 5,0%, 11- 30 phút chiếm 62,5%, 31- 60
phút 28,2%, 61- 90 phút 3,3%, > 90 phút 1,0%. Trung bình
34,1 ± 18,9 phút (10- 120 phút).
3.3.1.6. Kết quả tán sỏi gần
Bảng 3.5. Kết quả tán sỏi gần (n= 1072)
Cộng Kết quả BN Tỷ lệ
(%)
BN %

Lấy hết sỏi ngay 810 75,5
Sỏi vụn tự ra sau 1 tháng 155 14,5
Thành
công
Sỏi vụn phải tán lần 2 20 1,9

985

91,9
Mảnh sỏi, kết hợp tán NCT 19 1,8
Mảnh sỏi lên thận, tán NCT 11 1,0
Viên sỏi lên thận, tán NCT 7 0,6
Mổ mở do sỏi cứng 2 0,2
Không
thành
công
Mổ do ống soi không tới sỏi 48 4,5


87


8,1

Tổng số 1072 100 1072 100

3.3.1.7. Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu 1- 2 ngày 77,6%, 3- 4 ngày 20,1%, và > 4
ngày 2,3%. Thời gian hậu phẫu trung bình 2,0 ± 0,9 ngày (1- 7 ngày).
- 10 -

3.3.2. Thành phần hóa học sỏi
Bảng 3.6. Thành phần chính sỏi niệu quản (n=150)
Thành phần chính BN Tỷ lệ (%)
CaO
x
125 83,3
APA 21 14,0
MAP 2 1,3
Au 1 0,7
Cys 1 0,7
Tổng số 150 100,0

Thành phần chính sỏi niệu quản là oxalate calcium 83,3%
Sỏi ở dạng phức hợp 91,3%, sỏi cấu tạo một thành phần hóa
học là oxalate calcium 8,7%. Oxalate calcium kết hợp với các thành
phần hóa học khác chiếm 85,4%. Calcium có mặt ở 97,3% mẫu sỏi.
3.3.3. Kết quả xa
3.3.3.1. Thêi gian khám lại sau tán sỏi
Khám lại 932 bệnh nhân trong số 1022 bệnh nhân được tán sỏi
(91,2%).
K
Khám lại bệnh nhân sau tán sỏi 1 năm 16,6%, 2 năm 35,2%,
3 năm 35,9%, sau 4 năm là 12,3%.
T
T
r
r
u
u
n

n
g
g


b
b
ì
ì
n
n
h
h


2
2
,
,
6
6


±
±


0
0
,

,
7
7


n
n
ă
ă
m
m
.
.


3
3
.
.
3
3
.
.
3
3
.
.
2
2
.

.




K
K
ế
ế
t
t


q
q
u
u
ả
ả


k
k
h
h
á
á
m
m

l
l
ạ
ạ
i
i


● Kết quả xét nghiệm máu những bệnh nhân suy thận trước tán sỏi
264 bệnh nhân khám lại trên 337 bệnh nhân suy thận chiếm 78,3%.
Bảng 3.7. Kết quả ure, creatinin máu trước và sau tán sỏi (n=264)
Trước tán sỏi Sau tán sỏi
Chỉ
số
BN Chỉ số TB Max BN Chỉ số TB Max
(p)
Ure 337 15,2 ± 9,2 63 264 8,7 ± 4,6 13 0,001
Crea 180 360,3 ± 202,1 614 137 115,8 ± 45,7 130 0,001

Ure và creatinin máu sau tán sỏi được cải thiện rõ ràng p= 0,001.
- 11 -
● Kết quả x quang và siêu âm hệ tiết niệu
Không có sỏi niệu quản 911 bệnh nhân (97,7%), sỏi niệu quản tái
phát 21 bệnh nhân (2,3%). So sánh mức độ ứ nước thận trước và sau
tán sỏi, loại trừ 50 bệnh nhân chuyển mổ mở, kết quả như sau:
Bảng 3.8. Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi (n= 932)
Trước tán sỏi Sau tán sỏi
Thận ứ nước
BN Tỷ lệ

(%)
BN Tỷ lệ
(%)
So sánh
(p)
Không ứ nước 4 0,4 620 66,6
Ứ nước độ I 397 38,8 215 23,0
Ứ nước độ II 426 41,7 82 8,8
Ứ nước độ III 195 19,1 15 1,6
0,0001
Tổng cộng 1022 100,0 932 100,0
Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi được cải thiện rõ ràng (p<0,001)
3.3.4. Các tai biến và biến chứng
3.3.4.1. C¸c tai biÕn và biến chứng gần
- Tỷ lệ biến chứng chung 5,0%, tổn thương niêm mạc niệu quản 14
bệnh nhân (1,4%), thủng niệu quản 8 bệnh nhân (0,8%), lộn niêm mạc
niệu quản xuống bàng quang 1 bệnh nhân (0,1%), nhiễm khuẩn 28
bệnh nhân (2,7%)
3.3.4.2. Biến chứng hẹp niệu quản
Hẹp niệ
u quản 0,8% (mổ tạo hình 0,4%, nong niệu quản 0,4%),
thời gian phát hiện sau 6 - 36 tháng.
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả và các tai biến, biến
chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
3.4.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi
Xem xét 985 bệnh nhân tán sỏi thành công trên 1024 bệnh nhân
đặt được ống soi tiếp cận được sỏi (96,2%).
● Liên quan kết quả tán sỏi với giới tính
Tỷ lệ thành công nữ giới là 98,2%, nam giới 94,2% (p= 0,001).

- 12 -
● Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí sỏi
Sỏi niệu quản 1/3 trên thành công 88,7%, 1/3 giữa 95,7%, 1/3
dưới 99,5% (p= 0,0001).
● Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước thận
Tỷ lệ tán sỏi thành công với thận không ứ nước là 100%, thận ứ
nước độ 1 là 96,4%, thận ứ nước độ 2 là 96,7%, thận ứ nước độ 3 là
94,8%. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống với p= 0,24.
● Liên quan k
ết quả tán sỏi với chức năng thận
Tỷ lệ tán sỏi thành công đối với thận bài tiết sau 15- 30 phút là
97,3%, 31- 45 phút là 95,3%, 46- 60 phút là 94,3% và > 60 phút là
96,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,15.
● Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi:
Kích thước sỏi 6- 9 mm tỷ lệ thành công 100%, 10- 14 mm là
97,3 và > 14 mm thành công 94,4%. Sỏi có kích thước càng nhỏ tỷ
lệ thành công càng cao (p= 0,0001).
● Liên quan kết quả tán sỏi với thành phần chính của sỏi
Tỷ lệ tán sỏi thành công
đối với sỏi CaO
x
là 88,0% (110/125 bệnh
nhân), sỏi APA là 90,4% (19/21 bệnh nhân), với p> 0,05. Sỏi MAP
(2/2 bệnh nhân), sỏi Au (1/1 bệnh nhân), sỏi Cys (1/1 bệnh nhân).
3.4.2. Các yếu tố liên quan đến thất bại, tai biến và biến chứng
3.4.2.1. Liên quan đặt ống soi thất bại với vị trí sỏi và giới tính
- Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ đặt ống soi thất bại là 11,4%,
1/3 giữa thất bại 3,2% và 1/3 dưới 1,7% (p= 0,01).
- Tỷ lệ đặt ống soi niệu quản thấ
t bại đối với nam giới là 5,5%

và nữ giới là 3,4% (p = 0,05).
3.4.2.2. Sỏi di chuyển lên thận
Có 11 mảnh sỏi to và 7 viên sỏi bị đẩy lên thận
● Sỏi lên thận liên quan đến vị trí sỏi
Sỏi niệu quản 1/3 trªn tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận là 5,0% cao
hơn vị trí 1/3 giữa là 1,9% và 1/3 dưới 0,3% với p= 0,0003.
● Sỏi di chuyển lên thận liên quan đến kích thước dọc sỏi
Kích thước sỏi > 14 mm tû lÖ
sái di chuyển lên là 2,9% cao hơn
sỏi có kích thước 10- 14 mm là 0,6% (p= 0,013).
- 13 -
● Sỏi di chuyển lên thận liên quan đến ứ nước thận
Tỷ lệ sỏi lên thận đối với thận không ứ nước là 0%, độ 1 là
2,0%, độ 2 là 0,7%, độ 3 là 3,3%, với p >0,05.
3.4.2.3. Tổn thương niệu quản
23 bệnh nhân tổn thương niệu quản khi tán sỏi 1024 bệnh nhân.
● Tổn thương niệu quản liên quan đến vị trí sỏi
Tổn thương niệu quản trong khi tán sỏi đối với vị trí sỏi 1/3 trên
là 2,9%, 1/3 giữa là 1,4% và 1/3 dưới 2,3% (p= 0,64).
● Tổn thương niệu quản liên quan đến kích thước chiều dọc sỏi
Tổn thương niệu quản đối với sỏi có kích thước 6- 9 mm là
2,7%, 10- 14 mm là 2,0% và > 14 mm là 2,6% (p= 0,79).
● Tổn thương niệu quản liên quan đến tình trạng niệu quản
Niêm mạc niệu quản dạng polype tổn thương 2,9%, sỏi bám
dính niệu quản tổn thương cao 33,9%, gấp khúc niệu quả
n 4,1%,
hẹp niệu quản 2,0% (p= 0,0001).
3.4.2.4. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
Loại trừ 50 bệnh nhân chuyển mổ mở
● Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thời gian tán sỏi

Bảng 3.9. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan thời gian tán sỏi (n= 1022)
Nhiễm khuẩn
Thời gian tán sỏi
(phút)
Tổng số
BN Tỷ lệ (%)
p
≤ 10 51 1 2,0
11-30 639 10 1,6
31-60 288 14 4,9
61-90 34 2 5,9
>90 10 1 10
0,0041
Tổng số 1022 28 2,7
Thời gian tán sỏi dài tỷ lệ nhiễm khuẩn sau tán sỏi tăng (p< 0,01)
● Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến kích thước chiều dọc sỏi
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi đối với sỏi có kích thước
6-9 mm là 0%, 10- 14 mm là 3,0%, > 14 mm là 2,6% (p= 0,67).
- 14 -
Nhim khun tit niu liờn quan n mc nc thn
T l nhim khun tit niu sau tỏn si i vi thn khụng nc l
0%, thn nc 1 l 2,0%, 2 l 3,1%, v 3 l 3,3% (p= 0,57).
Nhim khun tit niu liờn quan n ly ht si
T l bnh nhõn nhim khun tit niỳ i vi bnh nhõn cũn
s
i vn l 3,3%, v ht si l 2,6% (p= 0,57).
3.4.2.5. Bin chng hp niu qun
8 bnh nhõn hp niu qun trong s 932 bnh nhõn n khỏm li
Hp niu qun liờn quan n tn thng niu qun
30,4% hp niu qun trờn bnh nhõn tn thng niu qun,

0,1% i vi bnh nhõn khụng tn thng niu qun (p = 0,0001).
Hp niu qun liờn quan n kớch thc si
T
l bin chng hp niu qun l 3,0% i vi si cú kớch
thc 6-9 mm, 10- 14 mm l 0,6%, v > 14 mm l 0,9%. S khỏc
bit khụng cú ý ngha thng kờ vi p= 0,98.

Chơng 4. Bn luận
4.1. Một số đặc điểm chung
- Tuổi cao nhất 85, thấp nhất 15 tuổi. Mắc bệnh tập trung chủ yếu 30-
60 chiếm 76,7%. Sỏi niệu quản nam giới và nữ giới nh nhau (p> 0,05).
- Tán sỏi cho 93% bệnh nhân một viên sỏi, 7% sỏi > 2 viên.
Nguyễn Minh Quang (2003) tán 3,4% sỏi 2 viên. Tùy theo kinh
nghiệm từng phẫu thuật viên có thể tán sỏi niệu quản nhiều viên
(Paik, 1998).
- Phân bố sỏi niệu quản bên phải và trái nh nhau (p> 0,05), phù
hợp với Nguyễn Kỳ (1994), Nguyễn Minh Quang (2003). Sỏi niệu
quản 1/3 dới chiếm đa số tỷ lệ 54,4%, 1/3 trên 24,6%, 1/3 giữa
20,0%. Kích thớc chiều dọc sỏi 12,9 2,2 mm (từ 6- 15 mm).
- 15 -
4.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chủ yếu đau hố lng 98,2%. Nguyễn Bửu Triều
(2003), Ngô Gia Hy (1985), Teichman (2004) nhấn mạnh triệu
chứng kinh điển sỏi niệu quản là đau hố lng. Sốt 2,6%, đái máu
đại thể 3,5%, đái đục 1,4%, đái buốt, đái rắt 6,5%.
4.2.2. Xét nghiệm máu và nớc tiểu
- Creatinin máu > 120 mol/l chiếm 16,8%, trong đó 8 bệnh
nhân phải chạy thận nhân tạo trớc khi tán sỏi.
- Xét nghiệm nớc tiểu kết quả 64,4% dơng tính với hồng cầu,

51,0% với bạch cầu. Bệnh nhân có bạch cầu trong nớc tiểu đều
đợc điều trị kháng sinh ngay trớc khi tiến hành tán sỏi.
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
4.2.3.1. Hình ảnh siêu âm
Thận ứ nớc chiếm 99,6%, trong đó 37,8% thận ứ nớc độ 1, độ
2 là 41,3%, và 20,5% thận ứ nớc độ 3. Trần Ngọc Sinh (2001)
gặp 91,5% thận ứ nớc, Nguyễn Minh Quang (2003), Đàm Văn
Cơng (2002) 100% thận ứ nớc.
4.2.3.2. Hình ảnh x- quang
- Sỏi cản quang chiếm tỷ lệ 98,6%, không cản quang 1,4%. Ngô
Gia Hy (1985), Nguyễn Bửu Triều (2003) tỷ lệ sỏi cản quang > 90%.
- Thận bài tiết trong vòng 30 phút 40,5%, > 30 phút là 44,5%,
sau 60 phút chiếm 15,0%. Sỏi niệu quản làm giảm chức năng thận
nhanh chóng (Nguyễn Bửu Triều, 2003). Nguyễn Minh Quang
(2003) 9,0% thận không ngấm thuốc.
4.3. Chỉ định tán sỏi nội soi
4.3.1. Chỉ định dựa vào vị trí và kích thớc sỏi
- Sỏi niệu quản dới chỗ bắt chéo động mạch chậu, tán sỏi niệu
quản nội soi u thế hơn các phơng pháp khác (Ngô Gia Hy, 1985;
Trần Văn Sáng, 1996 ; Nguyễn Kỳ, 2003; Hautmann, 2004).
Sỏi niệu quản đoạn trên kích thớc < 10 mm, tán sỏi nội soi là lựa
chọn thứ hai sau tán ngoài cơ thể. Sỏi > 10 mm có thể lựa chọn tán
- 16 -
sỏi nội soi cùng với các phơng pháp điều trị ít xâm hại khác
(Sugura, 1997).
- Ying- Huei Lee (2006) tán sỏi niệu quản kích thớc 15 mm.
Gaur (1992) mổ nội soi sỏi niệu quản đoạn lng kích thớc > 15 mm.
Vũ Lê Chuyên (2006) tán sỏi đoạn lng kích thớc 15 mm cho
nam giới. Chúng tôi tán sỏi kích thớc 15 mm phù hợp với chỉ
định của các tác giả khác.

4.3.2. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận
- 1,2% sỏi niệu quản 2 bên, Nguyễn Minh Quang (2003) 2,9%.
Tán sỏi niệu quản 2 bên cùng một lúc giúp bệnh nhân giảm thời
gian nằm viện, giảm kinh phí. Gaurav (2007) khuyên nên đặt
thông niệu quản JJ sau khi tán sỏi niệu quản 2 bên để đảm bảo lu
thông niệu quản tốt.
- Reyers (1992), Vũ Thị Hồng Liên (1998) sỏi niệu quản gây
suy thận cấp có thể nội soi đặt thông niệu quản dẫn lu nớc tiểu,
ổn định, sau đó tán sỏi tiếp. Chúng tôi tán sỏi 16,8% bệnh nhân
suy thận, làm thông niệu quản nhanh, đặt ống thông JJ niệu quản,
sau đó tán tiếp đến khi lấy hết sỏi. Creatinin máu cao > 600 mol/l
cần phải chạy thận nhân tạo trớc tán sỏi (Vũ Thị Hồng Liên,
1998; Nguyễn Nguyên Khôi, 2001).
4.3.3. Chỉ định đối với thận ứ nớc và chức năng thận
20,5% thận ứ nớc độ 3, Nguyễn Minh Quang (2003) 13%,
Trần Ngọc Sinh (2001) 21,27%. 15,0% thận bài tiết sau 60 phút,
Nguyễn Minh Quang (2003) 9% thận không ngấm thuốc.
Tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng có thể lấy đợc các mảnh
sỏi ra ngay, không phải đợi sỏi đào thải ra, với thận ứ nớc nhiều
nên dẫn lu thận ra da sau đó xét tán sỏi sau.
4.3.4. Chỉ định đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu
Michael Grasso (2006) không tán sỏi nội soi khi cha kiểm soát
đợc nhiễm khuẩn. Chúng tôi không thực hiện đợc nuôi cấy vi
khuẩn nớc tiểu trớc khi tán sỏi cho tất cả bệnh nhân, nếu trong
nớc tiểu kết quả dơng tính với bạch cầu đều đợc điều trị kháng
sinh trớc tán sỏi.
- 17 -
11 bệnh nhân (1,0%) điều trị kháng sinh không hết sốt do sỏi gây
tắc nớc tiểu, phải nội soi đặt thông niệu quản cho thoát nớc tiểu
xuống bàng quang, bệnh nhân hết sốt, hết nhiễm khuẩn mới tiến

hành tán sỏi. Can thiệp ngoại khoa sỏi niệu quản khi bệnh nhân hết
triệu chứng viêm cấp, nhng trờng hợp đặc biệt có thể can thiệp
nóng khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng sinh kém (Võ Thị
Hồng Liên, 1998).
4.3.5 Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai
Trong thời kì mang thai, đau và giãn thận có thể do thai hay do sỏi
gây nên, đôi khi chẩn đoán khó khăn. Lifshitz, Lingeman (2002) nội soi
niệu quản kết hợp với chẩn đoán và điều trị là biện pháp hữu hiệu.
Rittenberg, Bagley, Bakkle và Ulvik (1988) trên thực tế tán sỏi
niệu quản nội soi an toàn cho mẹ và con. Khi có thai, nội tiết tố
thay đổi nên niệu quản mềm mại dễ tổn thơng, vì vậy tán sỏi yêu
cầu nhẹ nhàng, Jong M Choe khi có thai tỷ lệ thủng niệu quản có
thể 17%. Jonathan tán sỏi niệu quản nội soi khi thai < 22 tuần, nếu
> 22 tuần và sỏi niệu quản đoạn trên có thể dẫn lu thận ra da, hoặc
đặt ống thông JJ niệu quản đợi sau khi sinh xử lý sỏi sau. Nếu mổ
mở tỷ lệ đẻ non và sảy thai 3 tháng đầu 6,5%, 3 tháng giữa 8,6%,
và 11,9% cho 3 tháng cuối.
4.4. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi
4.4.1. Kỹ thuật tán sỏi và kết quả gần
4.4.1.1. Đặt ống soi vào niệu quản
Đặt ống soi vào niệu quản thành công lần đầu 90,8%, sau khi đặt
ống thông nong niệu quản, tỷ lệ đặt ống soi thành công lần 2 là
70,8%. Nh vậy đặt ống thông nong niệu quản giúp cho đặt ống soi
thuận lợi hơn. Culley (1991) đặt ống nong niệu quản 24 - 48 giờ trớc
tán sỏi hiệu quả đặt ống soi cao, nhng bệnh nhân phải nằm viện dài
hơn, bệnh nhân khó chịu vì ống thông, vì vậy chỉ nên sử dụng khi đặt
ống soi lần đầu thất bại.
Một số thủ thuật phối hợp nh xẻ lỗ niệu quản, nong niệu quản bằng
bóng, sử dụng dây dẫn, và động tác xoay ống soi 90- 180 độ khi đa
- 18 -

qua lỗ niệu quản hoặc qua đoạn gấp khúc niệu quản, tạo thuận lợi khi
đặt ống soi.
Đặt ống soi vị trí sỏi niệu quản thấp dễ hơn trên cao và nữ giới thành
công hơn nam. Thất bại vị trí 1/3 trên là l1,4%, 1/3 giữa 3,2% và 1/3
dới 1,7% (p= 0,01). Nam giới thất bại 5,5%, nữ giới 3,4% (p= 0,05).
4.4.1.3. Tiến hành tán sỏi
Tùy theo sỏi cứng hay mềm điều chỉnh cờng độ năng lợng
phá sỏi cho phù hợp. Trong khi tán sỏi đầu điện cực luôn luôn tác
động trực tiếp vào viên sỏi, không để điện cực tiếp xúc vào thành
niệu quản gây tổn thơng. Sau khi sỏi vụn, tiến hành gắp hết các
mảnh sỏi ra bằng kìm hoặc bằng rọ, mảnh sỏi vụn 3 mm có thể
tự trôi ra ngoài theo nớc tiểu (Eden, 1998; Hasan Biri, 1999).
Để hạn chế sỏi dịch chuyển tán sỏi khi còn đang nằm kẹt trong
niệu quản, hoặc cố định sỏi và tán sỏi trong rọ chiếm 18,6%.
4.4.1.4. Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi
Djalat (2007), Matthew (2005) kết luận vai trò của ống thông JJ
niệu quản sau tán sỏi làm giảm tỷ lệ đau thắt lng sau tán sỏi. Tuy
nhiên, Joshi (2003) 80% bệnh nhân đặt ống thông niệu quản cảm
thấy khó chịu, vì vậy chỉ đặt ống thông niệu sau tán sỏi khi cần
thiết. Trên thực tế tỷ lệ đặt ống thông cao 94,7%, Nguyễn Minh
Quang (2002) 96,4%, Vì bệnh nhân đến viện trong tình trạng sỏi
niệu quản đã gây ra các biến chứng cho niệu quản và thận nh sỏi
bám dính niệu quản, phù nề niêm mạc niệu quản dạng
polypeVũ Lê Chuyên (2006) thời gian lu ống thông tăng theo
mức độ viêm dính niệu quản, lâu nhất là 60 ngày.
4.4.1.5. Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu tập trung chủ yếu 1 đến 2 ngày chiếm
77,6%, Michael (1998) thời gian hậu phẫu trung bình là 0,5 ngày.
4.4.1.6. Đánh giá kết quả gần
Tán và lấy hết sỏi ngay chiếm tỷ lệ 75,5%, sỏi tan vụn còn

những mảnh nhỏ sau 1 tháng kiểm tra lại hết sỏi chiếm tỷ lệ
14,5%. Số bệnh nhân sau tán sỏi cha vỡ hết phải tán lần 2 chiếm
1,9%. Tỷ lệ thành công chung là 91,9%.
- 19 -
Trần Ngọc Sinh (2001) tỷ lệ thành công năm sau tăng cao hơn
năm trớc, năm 1999 tỷ lệ thành công 54,5%, tăng dần những năm
sau đạt 64,7% và 100%.
4.4.2. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi
* Biến chứng chảy máu: Không gặp biến chứng chảy máu phải
cần can thiệp.
* Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu 2,7%, Nguyễn Minh Quang (2003)
2%, Vũ Lê Chuyên (2006) tỷ lệ sốt sau tán sỏi là 4,8%. Thời gian
tán sỏi kéo dài tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, 10% nhiễm khuẩn nếu
thời gian tán sỏi > 90 phút, so với 1,6% nếu tán sỏi trong vòng từ
11 đến 30 phút (p<0,001). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
giữa nhiễm khuẩn sau tán sỏi với còn hay hết sỏi (p > 0,05). Vì
những bệnh nhân còn sỏi vụn chúng tôi đều có đặt ống thông JJ
niệu quản để cho nớc tiểu đợc lu thông tốt. Tỷ lệ bệnh nhân
nhiễm khuẩn khác biệt không có ý nghĩa thống kê với mức độ ứ
nớc thận và kích thớc sỏi với p > 0,05.
* Tổn thơng niệu quản
- Các mức độ tổn thơng niệu quản: Tán sỏi niệu quản nội soi
có thể gặp các tổn thơng: đụng dập niêm mạc niệu quản, thủng
niệu quản, rách niệu quản, sỏi đẩy ra ngoài thành niệu quản, bong
niêm mạc niệu quản, đứt niệu quản.
Tổn thơng niệu quản khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
vị trí và kích thớc sỏi (p>0,05), tổn thơng niệu quản liên quan
nhiều đến tình trạng sỏi bám dính chiếm 33,9% (p <0,001). Thủng
niệu quản gặp nhiều ở những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm

(Tymothy, Schuster, 2001), tỷ lệ tổn thơng niệu quản từ 6,6% nếu
có kinh nghiệm giảm xuống 1,5% (Harmon).
- Tổn thơng đứt niệu quản là biến chứng nặng, cách xử lý duy
nhất là mổ mở tạo hình lại niệu quản, nếu đứt gần bể thận mổ tạo
hình niệu quản bằng hồi tràng ngay. Đề phòng bằng cách nong
rộng niệu quản khi tán sỏi, không kéo rọ ra khi mảnh sỏi còn to
(Keith J OReilly, 2002).
- 20 -
Xử lý tổn thơng niêm mạc niệu quản bằng cách lu ống thông
JJ niệu quản từ 3 đến 4 tuần. Thủng niệu quản nếu không đặt đợc
ống thông JJ lên bể thận nên chuyển mổ mở vì nếu không sẽ gây
rò nớc tiểu vào sau phúc mạc tạo urinome. Xử lý lộn niêm mạc
niệu quản vào bàng quang bằng cách nội soi đẩy niêm mạc niệu
quản vào vị trí cũ, nếu nội soi không đợc phải chuyển mổ mở.
4.4.3. Theo dừi kt qu xa
4.4.3.1. Đánh giá kết quả chung
Theo dõi kết quả xa 91,2% bệnh nhân, khám lại sau 1- 4 năm.
Tỷ lệ sỏi niệu quản tái phát 2,3%, 0,8% biến chứng hẹp niệu
quản. Mức độ ứ nớc thận trớc và sau tán sỏi đợc cải hiện rõ ràng,
66,6% thận trở về bình thờng không còn ứ nớc, thận ứ nớc độ 3
trớc tán sỏi là 20,5%, sau tán sỏi 1,6% (p< 0,001). Kết quả xét
nghiệm ure và creatinin máu trớc và sau tán sỏi đối với bệnh nhân
suy thận cho thấy hầu hết bệnh nhân hết suy thận (p < 0,001).
4.4.3.2. Biến chứng hẹp niệu quản
Hẹp niệu quản 0,8%, thời gian phát hiện từ 6 tháng đến 3 năm.
William, Harmon (1997) từ 0,5%- 1,4%% tuỳ theo kinh nghiệm
phẫu thuật viên. Đặt ống thông JJ niệu quản làm giảm biến chứng
hẹp niệu quản (Seyed Kazem Aghamir, 2003).
30,4% những bệnh nhân tổn thơng niệu quản có thể gây nên hẹp
niệu quản. Tổn thơng niệu quản và hẹp niệu quản khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với kích thớc sỏi. Hẹp niệu quản dễ xảy ra trên
những bệnh nhân tổn thơng bỏng niệu quản do tia laser.
Xử trí hẹp niệu quản bằng nong niệu quản nội soi hoặc mổ cắt
đoạn niệu quản, tùy theo vào mức độ hẹp niệu quản.
4.5. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi
4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi đến giới tính và vị trí sỏi
Loại trừ bệnh nhân thất bại do đặt ống soi, thành công đối với
nữ giới 98,2% cao hơn nam giới 94,2% (p = 0,001), vì nam giới
tiếp cận sỏi khó hơn nữ giới. Sỏi ở vị trí 1/3 dới tỷ lệ thành công
99,5% cao hơn so với vị trí 1/3 giữa và 1/3 trên là 95,7%, 88,7% (p
< 0,001). Vì ống soi tiếp cận sỏi niệu quản đoạn thấp dễ dàng hơn
- 21 -
trên cao, đặt ống soi thất bại đối với sỏi niệu quản 1/3 trên là
11,4% cao hơn so với đoạn thấp (p = 0,01). Mặt khác, tỷ lệ sỏi di
chuyển lên thận vị trí 1/3 trên là 5,0 % cao hơn so với vị trí dới
(p= 0,0003).
4.5.2. Liên quan kết quả tán sỏi đến kích thớc sỏi
Sau khi đặt đợc ống soi, kích thớc sỏi càng lớn tỷ lệ thành
công càng giảm, sỏi có kích thớc 6- 9 mm thành công 100%, so
với 94,4% đối với sỏi có kích thớc > 14 mm (p= 0,001).
4.5.3. Liên quan kết quả tán sỏi đến mức độ ứ nớc thận và
chức năng thận
Kết quả tán sỏi nói chung khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
mức độ ứ nớc của thận (p>0,05). Tuy nhiên, sỏi niệu quản đoạn trên
nếu thận ứ nớc nhiều sẽ gây khó khăn cho quá tình tán sỏi, niệu
quản có thể bị đẩy lệch dẫn đến tiếp cận sỏi khó khăn. Vì vậy không
nên tán sỏi niệu quản nội soi 1/3 trên khi thận ứ nớc nhiều.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa kết quả tán sỏi và
chức năng thận (p> 0,05).
4.5.4. Thành phần hóa học sỏi, và mối liên quan đến kết quả tán sỏi

Thành phần chính chủ yếu có trong sỏi là oxalate calcium chiếm
83,3%. Kết quả phù hợp với Nguyễn Phơng Hồng (1994), Trần
Đức Hòe (1995). 91,3% sỏi đợc cấu tạo dạng kết hợp, trong đó sự
kết hợp giữa oxalate calcium và phosphate calcium chiếm 82,0%.
Sỏi đợc cấu tạo bởi một chất oxalate calcium chỉ có 8,7%.
Tỷ lệ tán sỏi thành công đối với sỏi có cấu tạo thành phần chính
là oxalate calcium và phosphate calcium là 88,0% và 90,4%.
Amoni magie phosphate, urate và cystine tỷ lệ gặp thấp đều cho
kết quả tán thành công. Kết quả tán sỏi khác biệt không có ý nghĩa
với thành phần sỏi (p >0,05). Kết quả này cũng tơng tự nghiên
cứu trên 50 mẫu sỏi của Đàm Văn Cơng (2002).

- 22 -
Kết luận

Qua nghiên cứu 1072 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi
ngợc dòng bằng năng lợng điện động lực (electrokinetic), chúng
tôi rút ra kết luận nh sau:
1- Kết quả tán sỏi, tai biến và biến chứng
- Tỷ lệ tán sỏi niệu quản nội soi thành công chung trong số 1072
bệnh nhân đợc tham gia tán sỏi là 91,9%. Sau khi loại trừ 48 bệnh
nhân thất bại do không đặt đợc ống soi tiếp cận sỏi, tỷ lệ tán sỏi
thành công là 96,2%.
Trong số 1072 bệnh nhân có 16,8% suy thận creatinin máu cao,
nhiễm khuẩn tiết niệu trớc tán sỏi đã điều trị ổn định 2,6%, tán
sỏi niệu quản 2 bên 1,2%, kích thớc chiều dọc sỏi trung bình 12,9
2,2 mm. Vị trí sỏi niệu quản 1/3 trên 25,3%, 1/3 giữa 20,3%, 1/3
dới 54,4%. Thận ứ nớc độ 1,2 và 3 tơng ứng là 37,8%, 41,3%
và 20,5%.
- Tỷ lệ thất bại 8,1% vì phải phối hợp với các phơng pháp ít

xâm hại khác nh tán sỏi ngoài cơ thể, mổ nội soi, hoặc mổ mở.
Trong đó, thất bại do không đặt đợc ống soi niệu quản 4,5%,
thất bại do sỏi di chuyển lên thận 1,6%.
- Tỷ lệ biến chứng 5,8% bao gồm biến chứng sớm 5,0% và biến
chứng muộn hẹp niệu quản 0,8%.
+ Tỷ lệ tổn thơng niệu quản là 2,3%.
+ Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu 2,7%.
+ Biến chứng hẹp niệu quản xử lý bằng phơng pháp nong niệu
quản 0,4% và mổ tạo hình 0,4%.
+ Không có biến chứng chảy máu nặng, không có choáng
nhiễm trùng và đặc biệt là không có bệnh nhân tử vong.
2- Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi và tai biến, biến
chứng
- Xét các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi thành công 96,2%:
- 23 -
+ Liên quan đến giới tính: tỷ lệ thành công nữ giới là 98,2% cao
hơn so với nam giới 94,2%.
+ Liên quan đến vị trí sỏi: vị trí sỏi niệu quản 1/3 dới tỷ lệ
thành công 99,5% cao hơn so với sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa
95,7% và 1/3 trên là 88,7%.
+ Liên quan đến kích thớc sỏi: tỷ lệ thành công đối với sỏi có
kích thớc 15 mm là 94,4% thấp hơn so với sỏi có kích thớc 10-
14 mm 97,3%.
+ Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tán sỏi
thành công với mức độ ứ nớc, và chức năng thận p > 0,05.
- Thất bại do không đặt đợc ống soi niệu quản liên quan đến vị
trí sỏi: vị trí 1/3 trên thất bại 11,4% cao hơn so với 1/3 giữa 3,2%
và 1/3 dới 1,7%.
Thất bại do sỏi di chuyển lên thận liên quan đến vị trí và kích
thớc sỏi: vị trí 1/3 trên tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận là 5,0% cao

hơn so với vị trí 1/3 giữa 1,9% và 1/3 dới 0,3%. Sỏi kích thớc >
14 mm tỷ lệ sỏi lên thận 2,9% cao hơn so với kích thớc sỏi 10- 14
mm 0,6%.
- Biến chứng tổn thơng niệu quản liên quan nhiều đến tình
trạng sỏi bám dính niệu quản, chiếm tỷ lệ 33,9%. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê giữa tổn thơng niệu quản với vị trí và
kích thớc sỏi.
Nhiễm khuẩn tiết niệu tăng tỷ lệ thuận với thời gian tán sỏi: thời
gian tán sỏi 61- 90 phút tỷ lệ nhiễm khuẩn 5,9% và > 90 phút là
10%. Biến chứng nhiễm khuẩn khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với mức độ ứ nớc thận, kích thớc sỏi cũng nh còn hay hết
sỏi sau khi tán với sự đóng góp của đặt thông niệu quản JJ.
+ Biến chứng hẹp niệu quản liên quan nhiều đến tổn thơng
niệu quản trong khi tán sỏi, 30,4% hẹp niệu quản hình thành sau
tổn thơng niệu quản. Tỷ lệ hẹp niệu quản khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với kích thớc sỏi.
Tóm lại tán sỏi niệu quản nội soi ngợc dòng là phơng pháp can
thiệp ít xâm hại, an toàn, và hiệu quả điều trị bệnh sỏi niệu quản.