Nghiên cứu kết quả của hoạt động mổ quặm tại cộng đồng trong chương trình phòng chống bệnh mắt hột ở việt nam

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế





Nghiên cứu kết quả của hoạt động mổ quặm
tại cộng đồng trong chơng trình phòng chống
bệnh mắt hột ở việt nam


Chuyên ngành : Nhãn Khoa
M số : 3. 01. 46

Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học



Hà nội 2009
Công trình đợc hoàn thành tại: Trờng Đại Học Y Hà Nội


Ngời hớng dẫnkhoa học: Gs. TS. Nguyễn trọng nhân


Phản biện 1: PGS. TS. Đỗ Nh Hơn

Phản biện 2: PGS. TS. Hoàng Ngọc Chơng

Phản biện 3: PGS. TS. ĐInh Thị Khánh

Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc

Họp tại Hội trờng Khoa Sau Đại học

Trờng Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 8 giờ 30 ngày 21 tháng 10 năm 2008



Có thể tìm hiểu luận án tại th viện:
- Th viện quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà nội
- Th viện thông tin Y học Trung ơng


1
Đặt vấn đề

Bệnh mắt hột là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới.
Theo Tổ chức Y tế thế giới hiện nay có khoảng 146 triệu ngời mắc bệnh mắt hột
hoạt tính và có 5,9 triệu ngời mù do các biến chứng của bệnh mắt hột, đứng hàng
thứ hai sau nguyên nhân mù do bệnh đục thể thuỷ tinh. Chơng trình hành động "Thị
giác 2020" thanh toán các bệnh mắt gây mù có thể phòng chống đã đợc đề xuất
trong đó có chiến lợc SAFE nhằm loại trừ bệnh mắt hột gây mù trên thế giới vào
năm 2020. Phơng pháp mổ xoay sụn mi đã đợc đề xuất để giải quyết các trờng
hợp biến chứng của bệnh mắt hột gây lông xiêu và quặm. Phơng pháp đã đợc áp

dụng cho những kết quả nhất định về khả năng điều chỉnh quặm, tỷ lệ tái phát và mức
độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật.
ở Việt Nam hoạt động phòng chống bệnh mắt hột luôn là một trong những nội
dung chính của chơng trình phòng chống mù loà. Tỷ lệ mắt hột hoạt tính ở cộng
đồng đã giảm xuống gần đến mức thanh toán bệnh mắt hột gây mù (7,05% theo kết
quả điều tra năm 1995). Bộ Y tế và ngành Mắt Việt Nam đã quyết tâm loại trừ bệnh
mắt hột gây mù vào năm 2010. Chơng trình phòng chống bệnh mắt hột đang đợc
triển khai chủ yếu ở các tỉnh miền Bắc và Bắc miền Trung. Phẫu thuật quặm theo
phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên đã đợc thực hiện cho hàng triệu bệnh nhân
quặm tại cộng đồng. Tuy nhiên cho đến nay cha có một nghiên cứu nào có hệ thống
đợc tiến hành để đánh giá hiệu quả lâu dài của phơng pháp, mức độ tái phát, ảnh
hởng của phẫu thuật đối với chất lợng sống của bệnh nhân, các yếu tố liên quan tới
hoạt động mổ quặm tại cộng đồng.
Nghiên cứu này đợc thực hiện nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật quặm tại cộng đồng
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm
3. Đánh giá mức độ cải thiện chất lợng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật




2
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Bệnh mắt hột và biến chứng lông xiêu, quặm
1.1.1 Tác nhân gây bệnh mắt hột
Bệnh mắt hột là một viêm kết giác mạc mạn tính do Chlamydia trachomatis gây ra.
Khi nhiễm C. trachomatis tái phát nhiều lần tại kết mạc sẽ gây ra bệnh mắt hột trên
lâm sàng

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng, tiến triển và chẩn đoán bệnh mắt hột
Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh mắt hột hoạt tính là những hột màu trắng vàng
trên kết mạc sụn mi trên. Các đợt tái nhiễm kéo dài và phản ứng viêm mạnh của kết
mạc sẽ dẫn đến làm sẹo kết mạc gây biến dạng sụn mi, co kéo kết mạc là nguyên
nhân của lông xiêu và quặm. Hậu quả là lông mi cọ xát vào giác mạc kết hợp với
những cơ chế khác nh khô mắt do mắt hột, bội nhiễm dẫn đến sẹo giác mạc là
nguyên nhân gây mù do bệnh mắt hột.
Chẩn đoán bệnh mắt hột trên lâm sàng đợc chia làm 5 dấu hiệu bao gồm:
- Mắt hột hột TF (follicular trachoma)
- Mắt hột viêm TI (inflammatory trachoma)
- Mắt hột sẹo TS (trachomatous scarring)
- Lông xiêu TT (trachomatous trichiasis)
- Sẹo giác mạc CO (corneal opacity)
Các xét nghiệm đợc sử dụng để xác định nhiễm C. trachomatis gồm 4 nhóm:
Nhuộm tế bào, nuôi cấy, phản ứng kháng thể huỳnh quang, tái tổng hợp axit nhân.
1.1.3 Cơ chế hình thành lông xiêu và quặm trong bệnh mắt hột
- Cơ chế phát sinh quặm trong bệnh mắt hột
Hầu nh tất cả các mắt sau một thời gian bị mắt hột đều có sụn mi dày lên và biến
dạng. Ngoài phì đại sụn mi do thâm nhiễm tế bào viêm, sụn mi trong bệnh mắt hột
còn bị biến dạng, uốn cong về phía sau. Cơ chế của hiện tợng biến dạng sụn mi là do
sụn mi phía trớc dày lên trong khi đó phần sụn mi phía sau sát với kết mạc bị teo
cùng với xơ hoá và co kéo của kết mạc khi làm sẹo sau mắt hột.

3
- Lông xiêu và quặm trong mắt hột, phân loại
Hiện nay đa số thống nhất phân loại lông xiêu và quặm do mắt hột thành những nhóm
nhỏ nh sau:
+ Lông xiêu nhẹ: Có từ 1 đến 4 lông xiêu cọ sát vào bề mặt nhãn cầu hoặc có dấu
hiệu nhổ lông mi dới 1/2 chiều dài bờ mi.
+ Lông xiêu nặng: Có 5 lông xiêu trở lên cọ sát vào bề mặt nhãn cầu hoặc dấu hiệu

nhổ lông xiêu đợc phát hiện trên 1/2 chiều dài bờ mi.
Tuỳ theo vị trí của lông xiêu trên bờ mi mà đợc phân loại thành các nhóm
+ Lông xiêu ở 1/3 trong phía mũi của bờ mi
+ Lông xiêu ở 1/3 giữa của bờ mi
+ Lông xiêu ở 1/3 ngoài phía thái dơng của bờ mi
Quặm xuất hiện khi có sự thay đổi hớng của hàng chân lông mi, mắt có lông xiêu
nhng không có quặm khi tất cả các chân lông xiêu đều quan sát đợc ở t thế bình
thờng của mi.
+ Quặm nhẹ khi có ít nhất 1 chân lông mi của các lông xiêu không quan sát đợc.
+ Quặm nặng khi tất cả các chân lông xiêu không quan sát đợc ở t thế bình thờng
của mi trên.
1.1.4 Tiến triển tự nhiên của lông xiêu và quặm trong bệnh mắt hột, vai trò của
lông xiêu và quặm trong cơ chế gây ra mù loà
Nghiên cứu ở Gambia trên những bệnh nhân quặm từ chối mổ trong vòng 4 năm cho
thấy ngay cả khi tỷ lệ mắt hột hoạt tính dới 1%, có 29% số mắt ban đầu không có
quặm xuất hiện quặm, 37% số mắt có quặm nhẹ tiến triển thành những mắt có quặm
nặng. Viêm kết mạc và mắt hột hoạt tính là những yếu tố phối hợp với tiến triển của
quặm và sẹo giác mạc trong nghiên cứu. Một nghiên cứu khác cũng tại Gambia còn
cho thấy tốc độ tiến triển của quặm còn nhanh hơn nữa khi mắt hột hoạt tính có tỷ lệ
cao hơn, trong vòng 1 năm theo dõi có 46% số ca quặm một mắt tiến triển thành
quặm hai mắt và 33% số mắt quặm nhẹ tiến triển thành quặm nặng.
1.2 Phẫu thuật điều trị lông xiêu và quặm
1.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật điều trị lông xiêu và quặm do mắt hột
- Tách và cắt bớt cơ vòng mi nhằm làm yếu tác động của cơ.
- Cắt bớt da mi, ghép kết mạc nhằm phục hồi tơng quan giữa da mi và kết mạc.

4
- Rạch bờ tự do mi, ghép niêm mạc trong các trờng hợp lông xiêu và bờ mi bị xoá.
- Tác động đến sụn mi do trong mắt hột sụn mi chịu những biến đổi tơng đối đặc
hiệu là dày và biến dạng sụn mi.

1.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật điều trị quặm
1.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật quặm
Hiện trên thế giới chủ yếu sử dụng 3 phơng pháp phẫu thuật chính là phơng pháp
Trabut, phơng pháp xoay sụn mi và phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên.
Phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên là một kỹ thuật đã đợc áp dụng tại Việt Nam từ
năm 1966 và đã cho kết quả tốt không chỉ về chức năng và thẩm mỹ mà còn giảm tỷ
lệ biến chứng dày mi sau phẫu thuật. Ưu điểm chính của phẫu thuật là tác động một
cách đồng bộ lên các cơ chế khác nhau gây ra quặm trong bệnh mắt hột.
1.3.1 Tỷ lệ tái phát sau mổ quặm và các yếu tố nguy cơ:
Tỷ lệ và mức độ tái phát sau mổ quặm là yếu tố quan trọng để đánh giá thành công
của phẫu thuật quặm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các phơng pháp mổ đều có
tỷ lệ tái phát khác nhau và không có phơng pháp nào cho kết quả 100% không có tái
phát quặm sau mổ. Tái phát của phẫu thuật quặm phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Tỷ lệ
tái phát sau mổ theo phơng pháp xoay sụn mi dao động trong khoảng từ 15,8% đến
23%, 28% và 50% với các yếu tố nguy cơ gây tái phát quặm sau mổ đợc tìm thấy là
tình trạng viêm kết mạc, tuổi trên 45, mắt hột hoạt tính, bệnh nhân nam giới.
Trong nghiên cứu này tái phát sau mổ quặm đợc định nghĩa khi có từ 1 lông xiêu trở
lên cọ sát vào bề mặt nhãn cầu trong thời gian theo dõi.
1.3.2 Các biến chứng của phẫu thuật mổ quặm
Các biến chứng của phẫu thuật quặm có thể xảy ra trớc mổ, trong mổ hoặc sau mổ
bao gồm:
- Chảy máu trớc mổ do gây tê, trong hoặc sau mổ: mức độ thờng nhẹ và dễ xử trí
bằng các phơng pháp cầm máu tại chỗ
- Nhiễm trùng vết mổ hoặc nặng hơn là viêm tổ chức hốc mắt.
- Hở hoặc khuyết mi do phẫu thuật hoặc do tổn hại mi từ trớc do bệnh mắt hột
- Độ vểnh mi không đủ hoặc quá mức
- Biến chứng viêm dày bờ mi hoặc mào sụn gặp trong phẫu thuật có cắt kết mạc nh
phơng pháp Panas hoặc xoay sụn mi.

5

1.4 Phân tích các yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm
1.4.1 Các yếu tố cản trở bệnh nhân mổ quặm
Tìm hiểu các yếu tố cản trở bệnh nhân đi mổ quặm là một trong những khâu cần khảo
sát để đánh giá kết quả của hoạt động mổ quặm tại cộng đồng. Thông qua các câu trả
lời của bệnh nhân về lý do họ không đi mổ, các khâu của hoạt động mổ quặm có thể
đợc cải tiến và hoàn thiện nhằm nâng cao số lợng bệnh nhân đợc phẫu thuật quặm
trong cộng đồng cũng nh đề ra các hoạt động hỗ trợ giúp cho bệnh nhân biết đến
phẫu thuật và tham gia nhiều hơn khi có đợt mổ.
1.5 Đánh giá mức độ thay đổi chất lợng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật mổ
quặm
1.5.1 Đánh giá thay đổi về chất lợng sống
Việc đánh giá mức độ cải thiện chất lợng sống ở các bệnh nhân mổ quặm sẽ cho
phép hiểu biết rõ hơn ý nghĩa của phẫu thuật mổ quặm đối với bệnh nhân trong cuộc
sống của họ, đánh giá chính xác vai trò của công tác mổ quặm.
1.5.2 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân với phẫu thuật
Nghiên cứu các yếu tố cản trở cũng nh sự hài lòng của bệnh nhân đối với phẫu thuật
sẽ cho phép đề ra những giải pháp để tăng nhanh số lợng mổ, nâng cao chất lợng
phẫu thuật không chỉ về mặt kỹ thuật mà còn về công tác tổ chức và hình thức thực
hiện dịch vụ mổ quặm tại cộng đồng ở Việt Nam.
1.6 Chơng trình phòng chống bệnh mắt hột ở Việt Nam
Là một nớc nằm trong vùng có bệnh dịch lu hành, mắt hột trong nhiều năm đã từng
là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh mắt hột hoạt tính trong
nhân dân đã giảm xuống còn 7,05% theo điều tra năm 1995 của Viện Mắt. Bệnh mắt
hột hiện đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây mù sau các bệnh đục thể thuỷ
tinh, glôcôm và viêm màng bồ đào, bệnh bán phần sau. Tình hình phòng chống bệnh
mắt hột hiện có những đặc điểm mới bao gồm:
- Quyết tâm của Bộ Y tế và ngành Mắt Việt Nam tham gia vào chơng trình "Thị giác
2020" trong đó có mục tiêu cụ thể là loại trừ bệnh mắt hột gây mù loà ở Việt Nam vào
năm 2010.

6
- Các ổ bệnh thu gọn về quy mô, tập trung theo thôn hoặc xóm với tỷ lệ bệnh chủ yếu
là hình thái TF nhẹ không có nguy cơ tiến triển tới làm sẹo kết mạc và biến chứng
lông xiêu quặm nhiều nh hình thái TI. Tuy nhiên ở những vùng mắt hột lu địa cũ tỷ
lệ TT ở những ngời trên 35 tuổi còn cao đặc biệt ở vùng đồng bằng Bắc bộ (9% theo
điều tra gần đây của Bộ Y tế).
- Nh vậy hoạt động mổ quặm sẽ là một trọng tâm của chơng trình phòng chống
bệnh mắt hột trong thời gian tới với số lợng cần mổ lên tới hàng trăm nghìn bệnh
nhân.
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân có lông xiêu và quặm do mắt hột ở những ngời trên 35 tuổi
tại 30 xã trong nghiên cứu đợc chọn trong số các xã có tỷ lệ quặm cao và đại diện
cho 243 xã trong 8 tỉnh
2.1.1 Các nơi dự định nghiên cứu và phân bố cụm nghiên cứu
Huyện Bình Lục (tỉnh Hà Nam), dân số 154,000 (21 xã) chọn 10 xã
Huyện Thọ Xuân (tỉnh Thanh Hóa), dân số 254,600 (41 xã) chọn 5 xã
Huyện Vĩnh Lộc (tỉnh Thanh Hóa), dân số 95,300 (16 xã) chọn 5 xã
Huyện Tam Dơng (tỉnh Vĩnh Phúc), dân số 137,000 (18 xã) chọn 10 xã
2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo kế hoạch, tổng số ca quặm sẽ đợc mổ trong 2 năm của chơng trình tại 8 tỉnh
là 16,670 đợc chia ra nh sau:
Vĩnh Phúc 1,650
Hà Nam 2,400
Thanh Hóa 4,000
Tỷ lệ tái phát dự tính là 20% và tỷ lệ cao nhất có thể chấp nhận là 25%.
Sử dụng phần mềm tính toán cỡ mẫu nghiên cứu với những giả thiết trên, số bệnh
nhân cần đợc theo dõi là 242 ca. Hiệu quả thiết kế (design effect) cần phải coi bằng
2.0 và nh vậy số ca phẫu thuật cần đa vào nghiên cứu = 484.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

7
2.2.1 Ngời tham gia nghiên cứu
Nhân lực tham gia vào nghiên cứu bao gồm các bác sỹ mắt tuyến tỉnh và tuyến huyện,
cán bộ y tế xã và thôn, cán bộ phỏng vấn và cán bộ điều phối hoạt động nghiên cứu.
2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu
Cho cán bộ phỏng vấn tỉnh: Phơng tiện khám và đo thị lực
Trang thiết bị cho mổ quặm tại xã
2.2.3 Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thuộc loại mô tả tiến cứu đợc thiết kế cho các vấn đề sau:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật quặm tại cộng đồng
Các bệnh nhân quặm trong 30 xã của nghiên cứu sẽ đợc mổ với phơng pháp
Cuenod-Nataf cải biên. Vào thời điểm 1 năm sau phẫu thuật các cán bộ nghiên cứu
tỉnh sẽ khám xác định các ca quặm trong số bệnh nhân nghiên cứu, mức độ quặm, các
trờng hợp mắc mới sẽ đợc phát hiện và phân tích thống kê sẽ xác định tỷ lệ tái phát
quặm trong các bệnh nhân đợc phẫu thuật, các yếu tố liên quan với tình trạng tái
phát và mắc mới.
2. Các yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm
Các bệnh nhân quặm sẽ đợc khám lâm sàng và phỏng vấn để nghiên cứu các vấn đề
liên quan đến hoạt động mổ quặm nh đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng
của mắt bị lông xiêu và quặm, các yếu tố cản trở bệnh nhân đi phẫu thuật, mức độ
hiểu biết của bệnh nhân và kiến thức về bệnh quặm và phơng pháp điều trị. Thị lực
và chức năng thị giác của bệnh nhân quặm cũng đợc thăm khám và theo dõi. Các
yếu tố khác nh độ bao phủ của phẫu thuật quặm, phơng thức tổ chức và thời gian
mổ cũng đợc xem xét và bàn luận.
3. Đánh giá mức độ cải thiện chất lợng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân quặm sẽ đợc đo thị lực, hỏi về các hoạt động liên quan đến
chức năng thị giác khác nhau của bệnh nhân để có thể đánh giá ảnh hởng của lông
xiêu và quặm tới thị lực và chức năng thị giác của các bệnh nhân quặm trớc mổ.

Hoạt động phỏng vấn đợc thực hiện lại vào các thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau
mổ quặm. Thị lực bệnh nhân sẽ đợc đo lại vào thời điểm 1 năm sau phẫu thuật để so
sánh với thời điểm trớc mổ. Các vấn đề liên quan đến chất lợng sống của bệnh nhân

8
sau phẫu thuật nh mức độ khó chịu do quặm gây ra, mức độ hài lòng của bệnh nhân
với phẫu thuật cũng đợc phỏng vấn ở thời điểm 1 năm sau mổ.


2.2.5 Quản lý và phân tích số liệu
Tất cả số liệu của nghiên cứu sẽ đợc thu thập lại bởi cán bộ phỏng vấn tỉnh và đợc
chuyển về Hà Nội để vào số liệu. Chơng trình để vào số liệu là Epi - info 6. Phân
tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS (Statistical Package for Social Studies) để tính
toán các tỷ lệ, khoảng tin cậy 95%, so sánh kết quả và đánh giá nguy cơ tơng đối
của các yếu tố gây tái phát quặm sau mổ.
2.2.6 Các phiếu mẫu nghiên cứu và quy trình thực hiện
- Phiếu mẫu nghiên cứu 1
Là phiếu mẫu khám lâm sàng mắt bị quặm trớc và trong khi mổ. Phiếu mẫu này
đợc điền khi phẫu thuật do bác sỹ phẫu thuật thực hiện.
- Phiếu mẫu số 2 các trở ngại khiến cho bệnh nhân không đi mổ quặm
Phiếu mẫu số 2 đợc dùng để xác định các trở ngại khiến cho bệnh nhân không đi mổ
quặm và mức độ kiến thức của bệnh nhân về bệnh quặm và phẫu thuật. Phiếu mẫu
phỏng vấn bệnh nhân quặm đợc phát hiện tại 30 xã vào thời điểm ban đầu.
- Phiếu mẫu số 3 đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân quặm
Phiếu mẫu này đợc thực hiện bởi cán bộ nghiên cứu của tỉnh cho bệnh nhân quặm tại
30 xã lúc ban đầu nghiên cứu và 6 tháng sau phẫu thuật.
- Phiếu mẫu số 4 theo dõi kết quả sau mổ quặm
Hoạt động đánh giá kết quả phẫu thuật đợc thực hiện vào thời điểm 1 năm sau mổ.
2.2.7 Đánh giá và phân tích kết quả
Sau khi các phiếu mẫu đã đợc thu thập, vào số liệu và làm sạch phần mềm SPSS sẽ

đợc sử dụng để tính toán xác định các thông tin cần thu thập của nghiên cứu.
- Phiếu mẫu nghiên cứu 1 đợc phân tích để tìm hiểu các thông tin liên quan đến bệnh
nhân và các mắt đợc mổ quặm trong nghiên cứu.

9
- Phiếu mẫu số 2 sẽ đợc xử lý để có các thông tin liên quan đến các trở ngại khiến
cho bệnh nhân quặm trong cộng đồng không đi mổ, hiểu biết của bệnh nhân về bệnh
quặm và phẫu thuật, nguồn thông tin mà bệnh nhân đã tiếp cận
- Phiếu mẫu số 3 đợc thực hiện 2 lần vào thời điểm ban đầu và vào thời điểm 6 tháng
sau phẫu thuật. Kết quả sẽ đợc phân tích để đánh giá chức năng thị giác liên quan
đến chất lợng sống của bệnh nhân trớc và sau mổ quặm.
Nếu bệnh nhân không gặp khó khăn gì trong hoạt động với các chức năng thị giác cơ
bản nh nhìn xa, nhìn gần, nhìn đêm, đi lại, hoạt động thờng ngày sẽ đợc tính +10
điểm, nếu gặp ít khó khăn đợc tính -5 điểm, nếu nhiều khó khăn đợc tính -10 điểm
và nếu không thực hiện đợc sẽ đợc tính -20 điểm. Đối với các hoạt động phức tạp
đòi hỏi chức năng thị giác nâng cao về hoạt động xã hội, giải trí, xem đồng hồ đếm
tiền, làm việc thì số điểm đợc tính tơng ứng là +20, -5, -10 và -20 điểm.
Tổng số điểm qua các câu hỏi đợc phân loại thành:
- Chức năng thị giác rất tốt khi có điểm trên 100
- Chức năng thị giác tốt khi số điểm từ 25 đến 99
- Chức năng thị giác tổn hại nhẹ khi số điểm từ -99 đến 0
- Chức năng thị giác tổn hại nặng khi số điểm nhỏ hơn -100.
Phân tích kết quả về chức năng thị giác sẽ đợc tiến hành theo tuổi, giới và khu vực
địa lý cũng nh loại tổn hại chức năng thị giác đợc nghiên cứu.
- Phiếu mẫu nghiên cứu 4 đợc phân tích để có kết quả của phẫu thuật ở thời điểm 1
năm sau mổ liên quan đến tình trạng tái phát, các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ mắc mới
quặm, thị lực và chức năng thị giác, tình trạng khó chịu và mức độ hài lòng của bệnh
nhân sau phẫu thuật.
2.3 Quy trình mổ quặm theo phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên áp dụng trong
nghiên cứu

2.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu
Nghiên cứu đợc thực hiện trong thời gian 2 năm từ tháng 6/2002 đến tháng 6/2004.
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
Các hoạt động đợc thực hiện trong quá trình nghiên cứu đã xin phép và đợc Bộ Y
tế, các cấp chính quyền và nhân dân tại các xã nghiên cứu chấp nhận. Bệnh nhân phẫu
thuật và đa vào theo dõi trong nghiên cứu đều có giấy chấp thuận tham gia nghiên

10
cứu. Các buổi phỏng vấn đều đợc thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và ngời
nhà trong gia đình.
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm bệnh nhân quặm của 30 xã trong nghiên cứu
3.1.1 Số lợng bệnh nhân quặm
Số lợng bệnh nhân đợc phát hiện quặm tại 30 xã ở 4 huyện của ba tỉnh trong
nghiên cứu:
Tỉnh Huyện Số bệnh nhân quặm

Tỷ lệ %
Vĩnh Phúc Tam Dơng

180 32,8
Hà Nam Bình Lục 120 21,9
Thọ Xuân 94 17,1 Thanh Hoá

Vĩnh Lộc 155 28,2
Tổng số 549
Số lợng bệnh nhân trong nghiên cứu cha đủ so với con số đề ra ban đầu do số lợng
trung bình ca quặm dự tính trong các xã cao hơn so với thực tế.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân quặm theo tuổi và giới

Có 142 bệnh nhân nam (26%) và 407 bệnh nhân nữ (74%). Tỷ lệ bệnh nhân quặm
tăng dần theo tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ rất cao tới
71,6% trong số bệnh nhân quặm tại 30 xã. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là khoảng 1/3.
3.1.3 Các yếu tố cản trở bệnh nhân đi mổ quặm
Trong số 549 bệnh nhân quặm đợc phát hiện tại 30 xã, 148 (27%) bệnh nhân đã
đợc mổ quặm còn lại 401 (73%) bệnh nhân cha đợc mổ quặm, 19 ngời không trả
lời, 382 ngời còn lại có các lý do bận công việc (36,6%), sợ mổ (17,3%) và đi lại
(13,1%) là những nguyên nhân chính cha đi mổ.
3.1.4 Trở ngại đối với những ngời đã đợc mổ quặm trớc đó
Trong số 148 ngời đã đợc phẫu thuật quặm trong quá khứ, 140 ngời (95%) chấp
nhận mổ lại quặm trong nghiên cứu.
3.1.5 Hiểu biết về bệnh quặm và phẫu thuật điều trị quặm

11
Các câu hỏi về kiến thức và nguồn thông tin về bệnh trong số 401 ngời bị quặm cha
đợc mổ tại 4 huyện trong nghiên cứu cho thấy 398 ngời (98%) biết rằng quặm có
thể chữa đợc bằng phẫu thuật, 352 ngời (88%) biết có những ngời khác đã đợc
mổ để chữa quặm, có 320 ngời (80%) đã đợc khuyên hoặc t vấn đi mổ quặm trong
số đó 265 ngời (66%) đã đợc cán bộ y tế tuyên truyền vận động và 55 ngời (14%)
nhận đợc lời khuyên từ những trờng hợp đã mổ quặm khác.

3.1.6 Chức năng thị giác của bệnh nhân quặm ở thời điểm ban đầu
Chỉ có 37,7% số bệnh nhân quặm có tổn hại chức năng thị giác trong đó chỉ có 4,4%
có tổn hại chức năng thị giác nặng (điểm dới -100) trong các xã đợc nghiên cứu.
Tổn hại chức năng thị giác nặng ở nam chiếm 39,7% so với ở nữ giới là 35,0%, sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Nhóm tuổi trên 65, bệnh nhân tại Bình Lục Hà Nam có nguy cơ tổn hại chức năng thị
giác cao hơn một cách có ý nghĩa so với các nhóm khác.
Chức năng thị giác nhìn gần và xem ti vi là những hoạt động bị tổn hại nặng nhất xảy
ra ở 62,4% và 53,5% số bệnh nhân trong nghiên cứu.

3.2 Đặc điểm bệnh nhân đợc phẫu thuật quặm và theo dõi
Tổng số có 471 bệnh nhân đợc mổ trong nghiên cứu với 655 mắt trong đó có 184 ca
đợc phẫu thuật hai mắt và 287 ca đợc phẫu thuật một mắt. Có 113 bệnh nhân nam
chiếm 24% và 358 bệnh nhân nữ chiếm 76%. Đối chiếu với số lợng bệnh nhân đợc
phát hiện quặm tại 30 xã của 4 huyện trong bảng 1 độ bao phủ của phẫu thuật quặm
chung là 85,8% (471/549 bệnh nhân) trong đó các xã của hai huyện ở Thanh Hoá có
tỷ lệ phẫu thuật 100%, ở Hà Nam là 97,5% còn tại huyện Tam Dơng của Vĩnh Phúc
tỷ lệ này chỉ đạt 58,3%.
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân đợc phẫu thuật quặm
Tỷ lệ mắt hột hoạt tính xuất hiện trong các bệnh nhân quặm là rất cao chiếm tới
43,5%. Trong khi đó tỷ lệ mắt hột hoạt tính ở trẻ em tại các xã trong nghiên cứu chỉ
có 6,35%. Có tới 71,3% số bệnh nhân quặm trong nghiên cứu có mức độ sẹo kết mạc
nhẹ hoặc trung bình. Chỉ có 27% số bệnh nhân có sẹo kết mạc nặng gây rút ngắn và
biến dạng sụn mi. Tỷ lệ sẹo giác mạc chiếm 17,6% ở mức tơng ứng với tỷ lệ bệnh
nhân bị mù trong nghiên cứu.

12
Trong số các đặc điểm lâm sàng liên quan đến các mắt đợc phẫu thuật, 48,3% số
mắt có mắt hột hoạt tính hoặc viêm kết mạc kèm theo. Về vị trí của lông xiêu có tới
62,6% các trờng hợp lông xiêu gặp ở 1/3 trong và 1/3 ngoài của mi là những vị trí ít
ảnh hởng đến giác mạc. Kết quả là chỉ có 14% số mắt có sẹo giác mạc trong nghiên
cứu. Khuyết mi chỉ gặp trong 2,2% số mắt. Có 17% số mắt có thị lực dới 1/10.
Trong số 471 ca đợc phẫu thuật có 12 ca có biến chứng chiếm tỷ lệ 2,5%, đều là
biến chứng nhẹ đợc xử lý tốt trong những ngày hậu phẫu. Có 66 mắt phải và 48 mắt
trái đợc điều chỉnh chỉ khâu sụn mi trong những ngày hậu phẫu. Không có trờng
hợp nào có tái phát quặm sớm trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật.
3.2.2 Tình trạng mù loà trong số bệnh nhân đợc phẫu thuật
Có 86,8% số bệnh nhân quặm đợc phẫu thuật có thị lực từ ĐNT 3m trở lên. Tỷ lệ mù
sau khi đã đợc điều chỉnh theo tuổi và giới của dân số chung chiếm 1,27%.
3.3 Kết quả chức năng thị giác ở thời điểm theo dõi 6 tháng sau mổ

Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật 465 bệnh nhân đợc phỏng vấn để đánh giá chức
năng thị giác sau mổ.
Kết quả chung của chức năng thị giác ở thời điểm 6 tháng là rất tốt so với lần thăm
khám ban đầu. Không có trờng hợp nào có tổn hại chức năng thị giác nặng (điểm số
dới -100) và chỉ có 18,7% số ca có tổn hại chức năng thị giác ở mức độ nhẹ (điểm
số từ -25 đến -99).
Không có sự khác biệt về tổn hại chức năng thị giác theo giới ở thời điểm theo dõi 6
tháng sau mổ.
Có sự đảo ngợc về tổn hại chức năng thị giác ở thời điểm 6 tháng sau mổ so với thăm
khám ban đầu, các nhóm tuổi cao hơn có tỷ lệ tổn hại chức năng thị giác thấp hơn so
với các nhóm tuổi thấp hơn.
Tại các huyện tỷ lệ tổn hại chức năng thị giác ở thời điểm 6 tháng cũng thay đổi so
với thăm khám ban đầu. Bệnh nhân ở Bình Lục có tỷ lệ tổn hại thấp nhất so với các
huyện còn lại.
Trong số các hoạt động liên quan đến chức năng thị giác ở thời điểm 6 tháng hoạt
động nâng cao và giải trí là những loại có tổn hại nhiều hơn so với các loại khác.
3.4 Kết quả theo dõi ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật

13
Vào thời điểm khám lại 1 năm sau phẫu thuật chỉ có 463 bệnh nhân đợc theo dõi
chiếm 98,1%. Có 2 bệnh nhân chết và 6 bệnh nhân đi vắng. Trong số 463 bệnh nhân
đợc khám lại có 65 bệnh nhân bị quặm ở thời điểm 1 năm sau mổ trong đó có 50 ca
bị tái phát và 15 ca mắc mới. Tỷ lệ tái phát quặm theo bệnh nhân là 10,8% (khoảng
tin cậy 95%: 8,0 13,6) ở một hoặc hai mắt. Tỷ lệ mắc mới quặm trong số các mắt
cha có quặm khi thăm khám ban đầu là 5,6% (khoảng tin cậy 95%: 2,9 8,4)
(15/267 mắt). Các yếu tố liên quan đến tình trạng mắc mới quặm là bệnh nhân tại các
xã của tỉnh Hà Nam (toàn bộ 15 ca), nữ giới (11 ca), tuổi trên 60 (14 ca) và có sẹo kết
mạc nặng (10 ca).
Tỷ lệ mắt hột hoạt tính giảm trong số bệnh nhân quặm sau một năm theo dõi (24,7%
so với 43,5%). Thị lực bệnh nhân có phần cải thiện sau phẫu thuật tỷ lệ mù chỉ còn

9,4% so với 13,2% lúc đầu.
Tỷ lệ tái phát quặm cao hơn một cách có ý nghĩa ở các nhóm tuổi trên 60 so với các
nhóm tuổi còn lại và ở bệnh nhân tại các xã của huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát quặm theo bệnh nhân là tuổi trên 70 (RR
2,49; 1,43 4,33), bệnh nhân của các xã tại Hà Nam (RR 1,88; 1,1 3,19) và tiền
sử phẫu thuật quặm (RR 2,49; 1,48 4,16). Khi phân tích hồi quy với mô hình Cox
có điều kiện cho thấy chỉ còn yếu tố tuổi trên 70 ( = 0,735, SE = 0,309, p = 0,017)
và tiền sử phẫu thuật ( = 0,693, SE = 0,293, p = 0,018) là những yếu tố phối hợp
với tái phát quặm sau mổ do đặc điểm bệnh nhân và tình trạng lâm sàng khác nhau
giữa các tỉnh trong nghiên cứu. Bệnh nhân ở các xã của Hà Nam có tuổi cao hơn một
cách có ý nghĩa so với bệnh nhân của Thanh Hoá và Vĩnh Phúc. 59% số bệnh nhân ở
Hà Nam có tuổi từ 70 trở lên trong khi đó con số này ở Thanh Hoá là 42,9% và Vĩnh
Phúc là 28,4%. Tỷ lệ sẹo kết mạc nặng cao nhất ở Vĩnh Phúc (36,3%) tiếp theo đến
Hà Nam (34,8%) và thấp nhất ở Thanh Hoá (7,5%).
Các yếu tố nguy cơ gây tái phát quặm tính theo mắt bao gồm tuổi trên 70 (RR 2,48;
1,47 4,17), thị lực dới 1/10 (RR 3,67; 2,27 5,94), sẹo kết mạc nặng (RR 7,86;
2,87 21,5), tiền sử phẫu thuật (RR 2,32, 1,42 3,80) và điều chỉnh chỉ sau mổ
(RR 2,31; 1,37 3,92). Sử dụng mô hình hồi quy Cox có điều kiện để phân tích cho
thấy chỉ còn các yếu tố sẹo kết mạc nặng (tỷ suất nguy cơ 4,59; 3,40 6,19), thị lực
dới 1/10 (tỷ suất nguy cơ 2,20; 1,65 -2,94), điều chỉnh chỉ sau mổ (tỷ suất nguy cơ

14
1,13; 1,06 1,20) là những yếu tố liên quan độc lập với tái phát quặm trên các mắt
đợc phẫu thuật.
3.4.1 Kết quả thị lực và chức năng thị giác ở thời điểm 1 năm sau mổ
Có 54,6% bệnh nhân có tổn hại chức năng thị giác trong đó có 15,3% bệnh nhân có
tổn hại chức năng thị giác nặng (điểm số dới -100) so với 37,7% và 4,4% ở thời
điểm ban đầu.
Không có sự khác biệt giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.
Chức năng thị giác bị tổn hại nhiều hơn ở nhóm tuổi trên 60 và trên 70 tuổi. Đặc biệt

ở nhóm tuổi trên 70 có tới 68,8% số bệnh nhân có tổn hại chức năng thị giác.
Bệnh nhân thuộc huyện Tam Dơng tỉnh Vĩnh Phúc có tỷ lệ tổn hại chức năng thị
giác thấp hơn so với các huyện khác.
Tất cả các loại chức năng thị giác đều bị tổn hại trên 50% số bệnh nhân trừ chức năng
nhìn xa có mức độ tổn hại dới 50%.
3.4.2 Tình trạng hài lòng của bệnh nhân ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật
Trên 93% số bệnh nhân cả ở nam và nữ không cảm thấy khó chịu hoặc khó chịu nhẹ
do lông xiêu ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật. 97% số bệnh nhân đợc mổ trong
nghiên cứu hài lòng với phẫu thuật đã đợc thực hiện. Trong số 463 bệnh nhân đợc
hỏi liệu có khuyên ngời khác đi phẫu thuật quặm 373 ngời khuyên bệnh nhân khác
đi mổ chiếm 81,3%, 86 ngời khuyên bệnh nhân khác không nên mổ chiếm 18,7% và
có 4 ngời không trả lời câu hỏi này.
Chơng 4
Bàn luận
4.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật quặm tại cộng đồng
4.1.1 Chơng trình phòng chống bệnh mắt hột ở Việt Nam
Kết quả điều tra mắt hột tại 23 tỉnh thành vùng đồng bằng sông Hồng và trung du
miền núi phía Bắc năm 2005 cho thấy số xã có tỷ lệ mắt hột hoạt tính ở học sinh dới
10 tuổi trên 5% chỉ còn dới 200 nhng số ca quặm cần mổ tại các tỉnh lên tới trên
100.000. Với số lợng mổ đợc từ 20.000 đến 25.000 ca hàng năm nh hiện nay, sẽ là
một thách thức lớn đối với ngành Mắt và Bộ Y tế để có thể giải quyết số ca quặm còn
lại trong thời gian sắp tới.

15
Trong 30 xã của nghiên cứu này, khó khăn trong việc thanh toán quặm không chỉ đến
từ số lợng bệnh nhân tồn đọng cao mà còn thông qua tỷ lệ ca quặm tái phát trong số
bệnh nhân đợc mổ (27%) cho thấy việc duy trì hoạt động mổ quặm tiếp tục sau khi
đã thanh toán là rất cần thiết để giải quyết những trờng hợp tái phát và mắc mới tại
địa bàn. Tỷ lệ mổ chỉ đạt đợc 85,8% trong vòng 2 năm thực hiện cho thấy ngoài các
yếu tố cản trở bệnh nhân đi mổ còn có những trờng hợp chống chỉ định do bệnh toàn

thân nên không thể mổ đợc cho bệnh nhân ở tuyến xã trong quá trình thực hiện.
Trong chơng trình phòng chống bệnh mắt hột do Tổ chức ITI tài trợ năm 2000 -
2001 có 20.030 bệnh nhân quặm đã đợc phát hiện tại 13 huyện của 8 tỉnh với số
lợng mổ đạt đợc là 16.572 bệnh nhân. Tỷ lệ bao phủ của hoạt động mổ quặm trong
chơng trình là 82,7%.
4.1.2 Tỷ lệ tái phát quặm sau mổ ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật
Tỷ lệ tái phát quặm theo bệnh nhân sau 1 năm theo dõi trong nghiên cứu là 10,8% (CI
95%: 8,0 13,6). Nh vậy tỷ lệ tái phát quặm trong số các bệnh nhân đợc mổ theo
kỹ thuật Cuenod Nataf cải biên ở Việt Nam là tơng đối thấp nếu so với tỷ lệ tái
phát ở các nghiên cứu khác sử dụng kỹ thuật mổ quặm theo phơng pháp xoay sụn
mi.
Kết hợp với các u điểm khác nh tỷ lệ biến chứng thấp (2,5%), kết quả thẩm mỹ tốt
và không có tái phát sớm sau mổ, các phẫu thuật viên ở các tỉnh có chơng trình đều
quen với kỹ thuật cho phép đánh giá phơng pháp phẫu thuật này là phù hợp và cho
kết quả tốt trong chơng trình phòng chống bệnh mắt hột ở Việt Nam hiện nay.
4.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tái phát quặm sau mổ
4.1.3.1 Địa điểm nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ học của bệnh mắt hột ở Việt Nam cũng nh ở các nớc khác trên thế
giới là thay đổi tuỳ theo từng khu vực và từng ổ bệnh về tỷ lệ mắt hột hoạt tính, thời
gian xuất hiện, mức độ nặng của sẹo kết mạc và quặm, tỷ lệ và mức độ biến chứng
giác mạc của bệnh Các nghiên cứu trớc đây tại Oman hoặc Ma rốc cho thấy tỷ lệ
tái phát quặm khác nhau giữa các huyện đợc nghiên cứu không phụ thuộc vào phẫu
thuật viên. Các bệnh nhân trong nghiên cứu từ tỉnh Hà Nam có tiền sử bệnh mắt hột
nặng trong quá khứ, tình trạng sẹo kết mạc nặng hơn và tuổi cao hơn sẽ bị tái phát

16
quặm nhiều hơn sau phẫu thuật. Ngoài ra các bệnh nhân này cũng có nguy cơ xuất
hiện quặm cao hơn ở những mắt cha bị quặm lúc ban đầu.
Mặc dù trong nghiên cứu này kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có thể ảnh
hởng tới kết quả phẫu thuật ở các tỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát quặm khác nhau nhng

với kết quả sớm sau mổ giống nhau và kết quả tính so sánh sử dụng thuật toán 2 cho
thấy khác biệt này không có ý nghĩa (P= 0,07) nên khác biệt về tái phát quặm sau mổ
giữa các huyện chủ yếu do các yếu tố đã nêu nh tuổi của bệnh nhân, tình trạng sẹo
kết mạc Khi phân tích hồi quy có điều kiện cho thấy yếu tố huyện không còn liên
quan với tái phát quặm của các bệnh nhân trong nghiên cứu.

4.1.3.2 Tuổi của bệnh nhân
Trong nghiên cứu này tỷ lệ tái phát quặm sau mổ cũng cao hơn một cách có ý nghĩa
trong số bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 70 so với các nhóm tuổi còn lại với nguy cơ
tơng đối bằng 2,49 (1,43 4,33) P<0,001. Các bệnh nhân dới 50 tuổi không có ca
nào tái phát trong khi đó tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 16,3%.
Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ sẹo kết mạc nặng cao nhất và là yếu tố chính dẫn
đến tái phát quặm ở những bệnh nhân này. Sẹo kết mạc nặng làm biến dạng sụn mi,
rút ngắn cùng đồ kết mạc nên phẫu thuật khó điều chỉnh và sự co kéo của sẹo sau mổ
làm cho quặm dễ tái phát hơn. Một điểm đáng chú ý là trong số những mắt mắc mới
quặm 0% (0/82 mắt) xuất hiện ở mắt có sẹo kết mạc nhẹ, 3,4% (5/149 mắt) xuất hiện
ở mắt có sẹo kết mạc trung bình và 28,6% (10/35 mắt) xuất hiện ở mắt có sẹo kết mạc
nặng. Tuy nhiên sẹo kết mạc không phải là yếu tố duy nhất gây tái phát quặm ở ngời
lớn tuổi do tuổi cao vẫn là yếu tố nguy cơ gây tái phát quặm ngay cả sau khi đã kiểm
soát loại trừ ảnh hởng do sẹo kết mạc khi phân tích. Lý do giải thích có thể do ở mắt
ngời già tổ chức liên kết lỏng lẻo hơn, quá trình làm sẹo kéo dài hơn ảnh hởng tới
khả năng điều chỉnh và duy trì tác dụng của phẫu thuật.
4.1.3.3 Tiền sử phẫu thuật
Trong nghiên cứu này tiền sử phẫu thuật quặm liên quan có ý nghĩa với tái phát quặm
sau mổ với nguy cơ tơng đối theo bệnh nhân là 2,49 (1,48 4,16) P <0,001 và theo
mắt là 2,32 (1,42 3,80) P <0,001.

17
Các yếu tố khác khi đánh giá theo bệnh nhân nh giới, phẫu thuật viên không liên
quan đến tái phát quặm sau phẫu thuật. Kết quả mổ không có sự khác biệt theo giới

mặc dù trong nghiên cứu của Ma rốc có sự liên quan giữa bệnh nhân nam và tỷ lệ tái
phát quặm cao hơn sau mổ. Không có sự khác biệt về kết quả mổ theo phẫu thuật viên
cho thấy kỹ thuật mổ đã đợc đào tạo và chuẩn hoá tốt trong quá trình thực hiện
chơng trình ở các địa phơng.
4.1.3.4 Đặc điểm lâm sàng của các mắt đợc phẫu thuật
Tuổi trên 70 (RR 2,48; 1,47 4,17), thị lực dới 1/10 (RR 3,67; 2,27 5,94), sẹo
kết mạc nặng (RR 7,86; 2,87 21,5), tiền sử phẫu thuật (RR 2,32, 1,42 3,80),
điều chỉnh chỉ sau mổ (RR 2,31; 1,37 3,92), loạn sản lông mi (RR 2,50; 1,1
5,69) và xơ hoá cùng đồ (RR 1,79; 1,08 2,97) là những yếu tố có liên quan với tái
phát quặm sau mổ.
Sử dụng mô hình hồi quy Cox có điều kiện để phân tích cho thấy chỉ còn các yếu tố
sẹo kết mạc nặng (tỷ suất nguy cơ 4,59; 3,40 6,19), thị lực dới 1/10 (tỷ suất nguy
cơ 2,20; 1,65 -2,94), điều chỉnh chỉ sau mổ (tỷ suất nguy cơ 1,13; 1,06 1,20) là
những yếu tố liên quan độc lập với tái phát quặm trên các mắt đợc phẫu thuật.
Nh vậy kết quả của nghiên cứu cho thấy với kỹ thuật Cuenod Nataf cải biên
đang đợc thực hiện trong chơng trình phòng chống bệnh mắt hột ở Việt Nam
tỷ lệ tái phát quặm sau mổ là 10,8% sau 1 năm và các yếu tố nguy cơ gây tái
phát quặm sau mổ lần lợt theo mức độ là sẹo kết mạc nặng, thị lực mắt mổ dới
1/10 và các mắt có điều chỉnh chỉ sau phẫu thuật.
Liên quan giữa sẹo kết mạc và tái phát quặm sau mổ đã đợc bàn luận đến trong phần
trên. Các mắt quặm có thị lực dới 1/10 chiếm 117 mắt đợc theo dõi và thờng là
những mắt có biến chứng mắt hột nh sẹo giác mạc, tình trạng viêm mắt hột nặng
trong quá khứ ảnh hởng tới thị lực qua khô mắt, nhiễm trùng phối hợp có thể giải
thích tỷ lệ tái phát quặm cao hơn ở các mắt này.
Điều chỉnh chỉ sau mổ là một động tác đợc các phẫu thuật viên thực hiện thờng vào
ngày hậu phẫu đầu tiên nhằm tăng mức độ điều chỉnh quặm sau mổ ở các mắt mà
mức độ điều chỉnh bờ mi cha đợc nh ý muốn. Động tác này có thể làm cho mũi
chỉ tác động vào sụn mi kém hiệu quả hơn do bị lỏng ra khi rút dẫn đến tái phát quặm.
Cũng có thể điều chỉnh chỉ sau phẫu thuật chỉ phối hợp với tái phát quặm do ở những

18
mắt này đã có chỉnh non ngay sau mổ và động tác này không phải là nguyên nhân của
tái phát quặm. Hiệu quả thực sự của can thiệp này cần đợc nghiên cứu thêm trong
những nghiên cứu tiếp theo.
Không nh kết quả nghiên cứu ở Ethiopia thấy có mối liên quan giữa vị trí của lông
xiêu và tái phát quặm, tái phát quặm sau mổ trong nghiên cứu này không liên quan
đến vị trí lông xiêu ở 1/3 ngoài, 1/3 giữa hoặc trong của mi. Có thể kỹ thuật mổ
Cuenod Nataf cải biên cho kết quả điều chỉnh đồng đều trên toàn bộ chiều dài của
mi hoặc do cấu trúc giải phẫu mi khác nhau giữa ngời Châu á và Châu Phi.

4.2 Các yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm
4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân quặm
Tỷ lệ lớn của ngời cao tuổi sẽ ảnh hởng tới kết quả phẫu thuật do tỷ lệ tái phát
quặm sau mổ tăng lên theo tuổi, ngoài ra thị lực, chức năng thị giác của bệnh nhân
quặm không chỉ bị ảnh hởng bởi lông xiêu và quặm mà còn do các bệnh khác gặp ở
ngời già nh đục thể thuỷ tinh, glôcôm, thoái hoá hoàng điểm tuổi già Các bệnh
toàn thân nh cao huyết áp, tiểu đờng cũng gặp nhiều hơn dẫn đến nhiều trờng hợp
chống chỉ định khi mổ quặm tại cộng đồng.
Trong số 549 ca quặm có 26% là bệnh nhân nam và 74% là bệnh nhân nữ. Tỷ lệ 1/3
này cho thấy nữ giới bị mắt hột nhiều hơn và nặng hơn so với nam giới. Điều này
đợc giải thích bởi ngời phụ nữ là ngời phải chăm sóc trẻ em trong quá khứ nên dễ
bị mắc và lây bệnh hơn. Mặt khác điều kiện vệ sinh cá nhân và chăm sóc bản thân của
ngời phụ nữ không đợc tốt bằng nam giới. Đặc biệt số bệnh nhân nữ giới ở lứa tuổi
trên 65 lên tới 251 ngời còn có thể liên quan đến tuổi thọ của nữ giới thờng cao hơn
dẫn đến nhiều ca quặm ở nữ giới hơn ở lứa tuổi này. Tỷ lệ này cũng gặp trong số
những bệnh nhân đợc mổ quặm tại 30 xã cho thấy không có yếu tố cản trở đi mổ khi
bệnh nhân là nữ giới nh các nớc đang phát triển khác. Điều này có thể đợc giải
thích bởi tỷ lệ đi học và tham gia công việc xã hội cao cũng nh vai trò của Hội phụ
nữ trong việc tuyên truyền vận động bệnh nhân đi mổ.
Đa số các trờng hợp quặm đều gặp ở giai đoạn muộn khi bệnh đã nặng. Có nhiều

nguyên nhân dẫn đến tình trạng phẫu thuật chậm cho bệnh nhân quặm và một trong
số đó là ảnh hởng ít của quặm đến thị lực và chức năng thị giác của bệnh nhân. Mặt

19
khác tỷ lệ bệnh nhân già cao trong nghiên cứu cũng làm cho bệnh quặm có thời gian
tiến triển lâu hơn dẫn đến tình trạng nhiều lông xiêu và quặm.
Một đặc điểm đáng lu ý khác trong số bệnh nhân quặm là tỷ lệ mắt hột hoạt tính khá
cao chiếm tới 43,5% các trờng hợp. Trong lúc đó tỷ lệ mắt hột hoạt tính của học sinh
tại các huyện trong chơng trình là 6,35%. Số liệu này cần đợc khẳng định thêm do
tiêu chuẩn chẩn đoán TI áp dụng cho ngời lớn không phù hợp khi mạch máu kết mạc
không đợc thấy rõ do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tỷ lệ TI đợc chẩn đoán
ở bệnh nhân quặm lên tới 35%. Kết hợp với tỷ lệ viêm kết mạc do nguyên nhân khác
là 7,7% trong số các mắt đợc mổ quặm, tình trạng mắt hột hoạt tính có thể ảnh
hởng tới kết quả của mổ quặm và nh vậy điều trị mắt hột hoạt tính cũng cần đợc
chú ý hơn cho nhóm đối tợng này. Trong chơng trình phòng chống bệnh mắt hột ở
Việt Nam, tất cả các bệnh nhân mổ quặm đều đợc dùng Zithromax liều 6 viên trong
hậu phẫu để kết hợp điều trị luôn cho những trờng hợp có mắt hột hoạt tính. Vì thế
kết quả theo dõi sau 1 năm cho thấy tỷ lệ mắt hột hoạt tính đã giảm đi rõ rệt ở các
bệnh nhân trong nghiên cứu.
Tình trạng tiến triển của bệnh cũng đợc thể hiện trong tỷ lệ các trờng hợp có sẹo
kết mạc sụn mi trên mức độ vừa và nặng chiếm tới trên 60% trong số các bệnh nhân
quặm. Tình trạng xơ hoá cùng đồ kết mạc mi trên chiếm tới 74,5% số mắt đợc mổ
quặm.
4.2.2 Các đặc điểm của mắt đợc mổ quặm trong nghiên cứu
Tỷ lệ thấp của nhóm mắt có lông xiêu ở 1/3 giữa có thể do bệnh nhân tự thực hiện nhổ
lông xiêu. Các trờng hợp lông xiêu ở 1/3 giữa mi do cọ sát vào giác mạc nên gây
kích thích nhiều hơn và bệnh nhân phải tự giải quyết bằng nhổ lông xiêu. Đặc điểm về
vị trí của lông xiêu có thể giải thích mức độ ảnh hởng thấp tới thị lực bệnh nhân
quặm tại Việt Nam. Vị trí của lông xiêu cũng liên quan đến tái phát quặm sau phẫu
thuật. Đa số các phơng pháp mổ quặm chủ yếu tập trung giải quyết các lông xiêu ở

1/3 giữa của mi. Tác dụng của phẫu thuật thờng kém hơn ở hai góc mi do ít gọt đợc
sụn hơn và mũi chỉ kéo sụn cũng ít hiệu quả hơn.
Trong số các mắt đợc thăm khám chỉ có 21 mắt (2,2%) có khuyết mi thờng do phẫu
thuật đợc thực hiện trớc đây gây ra. Tỷ lệ này cho thấy mức độ biến chứng của
phẫu thuật đã đợc thực hiện trong quá khứ không cao do tác dụng điều chỉnh quặm

20
đợc phân bố đều trên toàn bộ chiều dài mi là một đặc điểm tốt của phơng pháp
Cuenod Nataf cải biên.
4.2.3 Thị lực và chức năng thị giác của bệnh nhân quặm
Trên nhóm bệnh nhân quặm trong nghiên cứu với độ tuổi nh vậy có nhiều bệnh có
thể ảnh hởng đến thị lực của bệnh nhân, nếu so với tỷ lệ mù chung của ngời trên 50
tuổi trong cả nớc là 4,76% theo điều tra năm 2002 và đặc điểm có tới 60% số ca
quặm ở độ tuổi trên 65 thì có thể nói rằng bệnh quặm gây ra mù loà tơng đối ít trong
những bệnh nhân Việt Nam. Tỷ lệ mù này cũng tơng ứng với số bệnh nhân có sẹo
giác mạc (83 ca chiếm 17,6%). Sau khi đã đợc điều chỉnh theo tuổi và giới tính theo
dân số chung tỷ lệ mù trong số bệnh nhân quặm chỉ còn 1,27%.
Nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi có thị lực bị ảnh hởng bởi nhiều bệnh mắt khác nhau
nh đục thể thuỷ tinh, sẹo giác mạc do mắt hột, các bệnh của đáy mắt nên rõ ràng
có chức năng thị giác bị ảnh hởng nhiều hơn. Trong số 117 bệnh nhân đợc mổ tại
Hà Nam có tới 88 ca (75,2%) trong độ tuổi trên 65 trong khi đó tỷ lệ này ở Vĩnh Phúc
và Thanh Hoá lần lợt là 45,7% (48/105 ca) và 48,2% (120/249 ca). Tỷ lệ ngời già
cao trong số bệnh nhân quặm ở Hà Nam cho thấy bệnh mắt hột tiến triển trong thời
gian lâu hơn so với Vĩnh Phúc và Thanh Hoá đồng thời giải thích cho sự khác biệt về
chức năng thị giác của các bệnh nhân quặm ở tỉnh này.
Các chức năng thị giác đợc khảo sát ở thời điểm ban đầu cho thấy chức năng thị giác
liên quan đến hoạt động nhìn gần và giải trí bị tổn hại nhiều nhất gặp trong 62,4% và
53,3% các trờng hợp trong nhóm bệnh nhân đợc khảo sát. Chức năng thị giác liên
quan đến các hoạt động còn lại nh nhìn xa, nhìn đêm, đi lại, hoạt động thờng ngày,
hoạt động xã hội và nâng cao ít bị tổn hại hơn đều chiếm dới 50% số bệnh nhân

trong nhóm nghiên cứu. Chức năng thị giác liên quan đến nhìn gần có nhiều trờng
hợp bị tổn hại nặng chủ yếu do tình trạng lão thị không đợc chỉnh kính trong nhóm
bệnh nhân đợc nghiên cứu.
4.2.4 Tỷ lệ mắc mới quặm
Số các mắt của bệnh nhân xuất hiện quặm khi khám lại sau 1 năm là 15 mắt chiếm tỷ
lệ 5,6% thấp hơn so với tỷ lệ mắc mới quặm của bệnh nhân trong nghiên cứu ở
Gambia (29%). Tuy nhiên thời gian theo dõi trong nghiên cứu này ngắn hơn (1 năm)
so với nghiên cứu tại Gambia (4 năm). Điều đáng quan tâm trong nghiên cứu là tất cả

21
các trờng hợp mắc mới quặm đều xuất hiện ở Hà Nam nh vậy nếu tính riêng cho
bệnh nhân quặm ở Hà Nam thì tỷ lệ mắc mới quặm trên những mắt cha có quặm sẽ
rất cao lên tới 26,8% (15/56 mắt). Hà Nam là một trong những tỉnh thuộc đồng bằng
sông Hồng có tình trạng bệnh mắt hột nặng trong quá khứ, các bệnh nhân trong
nghiên cứu từ tỉnh Hà Nam có độ tuổi cao hơn, tỷ lệ sẹo kết mạc nặng và vừa cũng
cao hơn. Những đặc điểm trên có thể giải thích cho tỷ lệ mắc mới quặm cao trong các
bệnh nhân ở Hà Nam mà không xuất hiện ở bệnh nhân của các tỉnh khác.
Tỷ lệ mắc mới quặm cao ở Hà Nam cho thấy cần duy trì hoạt động mổ quặm tại cộng
đồng trong thời gian lâu dài ngay cả khi đã thanh toán bệnh mắt hột gây mù tại các
địa phơng có cùng đặc điểm bệnh mắt hột nh Hà Nam, Nam Định, Hải Dơng,
Thái Bình, Hng Yên, Bắc Ninh, Ninh Bình Các bệnh nhân mổ quặm 1 mắt có các
yếu tố nguy cơ mắc mới quặm cho mắt bên kia nh bệnh nhân nữ, tuổi trên 60, sẹo
kết mạc nặng cần đợc thông báo về khả năng xuất hiện quặm cao ở mắt còn lại và
đợc khám phát hiện, phẫu thuật khi có quặm mắc mới.
4.2.5 Các yếu tố cản trở bệnh nhân đi phẫu thuật quặm
Nguyên nhân hàng đầu khiến cho bệnh nhân cha đợc mổ là bận việc (36,6%), sợ
phẫu thuật (17,3%), đi mổ xa (13,1%) và không thấy khó chịu (11,8%). Các nguyên
nhân này cho thấy tầm quan trọng của việc sắp xếp lịch mổ, tuyên truyền và vận
động, tổ chức mổ để tăng số lợng bệnh nhân mổ quặm trong hoạt động của chơng
trình trong thời gian tới. Các đợt mổ cần đợc sắp xếp tránh vụ thu hoạch lúa hoặc thu

hoạch sản phẩm nông nghiệp, tránh mùa ma hoặc quá nóng, cần tuyên truyền thêm
cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh quặm, nguy cơ gây mù và sự cần thiết của phẫu
thuật Khác với kết quả của các nghiên cứu khác các yếu tố nh trình độ học vấn,
giới tính, chi phí cho phẫu thuật không phải là những yếu tố chính cản trở bệnh nhân
đi phẫu thuật. Các bệnh nhân cha mổ trong nghiên cứu đều có kiến thức và hiểu biết
tốt về quặm do mắt hột và phẫu thuật điều trị quặm. Kết quả của các đợt tuyên truyền
và vận động trớc đó cho thấy 98% số ngời cha mổ biết rằng quặm có thể chữa
đợc bằng phẫu thuật, 88% biết có những ngời khác đã đợc mổ để chữa quặm, 80%
đã đợc khuyên hoặc t vấn đi mổ quặm trong số đó 66% đã đợc cán bộ y tế tuyên
truyền vận động và 14% nhận đợc lời khuyên từ những trờng hợp đã mổ quặm
khác. Số liệu trên cho thấy hiệu quả tốt của các hoạt động tuyên truyền cho bệnh nhân

22
quặm đợc thực hiện trong chơng trình phòng chống bệnh mắt hột ở Việt Nam.
Phơng thức tổ chức mổ quặm tại trạm y tế xã, rút ngắn thời gian nằm lại trạm y tế
sau mổ, phẫu thuật miễn phí cho phần lớn các ca quặm trong chơng trình là những
biện pháp có hiệu quả nhằm khắc phục những trở ngại khiến cho bệnh nhân không đi
mổ tại cộng đồng.
4.3 Đánh giá mức độ cải thiện chất lợng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật
4.3.1 Tiến triển của thị lực và chức năng thị giác sau mổ quặm
Các bệnh nhân sau khi đợc mổ quặm có sự thay đổi nhẹ về thị lực theo hớng tốt lên
tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Tiến triển của chức năng thị giác qua các thời điểm theo dõi 6 tháng và 1 năm cho
thấy các kết quả khác nhau so với thời điểm ban đầu. Kết quả chức năng thị giác
chung cho thấy có sự cải thiện rõ rệt ở thời điểm 6 tháng sau mổ nhng sau đó lại
kém hơn ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật so với thời điểm ban đầu.
Kết quả này cho thấy chức năng thị giác của bệnh nhân đợc mổ quặm có sự thay đổi
nhng không bền vững. Cũng cần chú ý rằng chức năng thị giác không chỉ phụ thuộc
vào biến chứng quặm của mắt hột trong những bệnh nhân này, có nhiều bệnh mắt
khác đặc biệt trong nhóm bệnh nhân lớn tuổi có thể ảnh hởng đến chức năng thị

giác. Mặt khác phơng pháp thăm khám và đánh giá chức năng thị giác cũng cần
đợc hoàn thiện và nghiên cứu thêm trong những nghiên cứu tiếp tục.
4.3.2 Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phẫu thuật
Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phẫu thuật đợc thể hiện bằng các số liệu về
độ bao phủ của phẫu thuật 85,8% ở các huyện của nghiên cứu trong đó có huyện đạt
tỷ lệ 100% nh ở Thọ Xuân và Vĩnh Lộc của tỉnh Thanh Hoá, huyện Tam Dơng
Vĩnh Phúc có số ngời đi mổ thấp do dự án cha kết thúc khi nghiên cứu này đợc
tiến hành, các bệnh nhân còn lại sẽ đợc mổ trong các đợt tiếp theo của dự án. Tỷ lệ
ngời mổ lại sẵn sàng đi mổ chiếm tới 95% cho thấy họ hài lòng với kết quả phẫu
thuật trớc đây. Có tới 93% bệnh nhân không có khó chịu hoặc chỉ khó chịu nhẹ ở
thời điểm 1 năm sau phẫu thuật. 97% số bệnh nhân đợc mổ hài lòng với phẫu thuật
và 81,3% bệnh nhân đợc phẫu thuật khuyên ngời khác đi mổ giống mình.


23
Kết luận
Qua phân tích các kết quả nghiên cứu cho phép chúng tôi rút ra đợc những kết luận
nh sau:
1. Kết quả của phẫu thuật quặm tại cộng đồng
- Tỷ lệ bao phủ của hoạt động mổ quặm đạt 85,8% trong các huyện đợc nghiên cứu.
- Tỷ lệ tái phát quặm sau mổ là 10,8% sau 1 năm và các yếu tố nguy cơ gây tái phát
quặm sau mổ lần lợt theo mức độ là sẹo kết mạc nặng, thị lực mắt mổ dới 1/10 và
các mắt có điều chỉnh chỉ sau phẫu thuật.
- Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật chiếm 2,5 %.
2. Các yếu tố liên quan tới hoạt động mổ quặm
- Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 71,6%, nữ giới bị quặm nhiều gấp 3 lần nam
giới.
- 82,4% bệnh nhân có lông xiêu và quặm ở mức độ nặng từ 5 lông xiêu trở lên,
67,1% bệnh nhân có sẹo kết mạc ở mức độ vừa và nặng.
- Tỷ lệ mắc mới quặm chiếm 5,6% số mắt trong nghiên cứu.

- Các yếu tố hàng đầu cản trở bệnh nhân đi mổ quặm bao gồm:
+ Bận việc không đi mổ đợc chiếm 36,6%
+ Sợ phẫu thuật chiếm 17,3%
+ Không tiếp cận đợc với dịch vụ 13,1%
3. Đánh giá mức độ cải thiện chất lợng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật
- ở thời điểm 6 tháng sau mổ: Chức năng thị giác không tổn hại chiếm 81,3%, có tổn
hại chiếm 18,7%.
- ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật: Chức năng thị giác không tổn hại chiếm 45,4%,
có tổn hại chiếm 54,6%.
- 93% bệnh nhân không có khó chịu sau phẫu thuật.
- 97% số bệnh nhân đợc mổ hài lòng với phẫu thuật
- 81,3% bệnh nhân đợc phẫu thuật khuyên ngời khác đi mổ giống mình.