Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




KHÚC VĂN LẬP






NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG







LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




KHÚC VĂN LẬP




NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH DO CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 60.72.16



Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM NHẬT AN





HÀ NỘI - 2009


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 U
1.1. LỊCH SỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA CYTOMEGALOVIRUS 3
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 5
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC 7
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ LÂM
SÀNG NHIỄM CMV 11

1.4.1. Bệnh Cytomegalovirus ở trẻ sơ sinh 11
1.4.2. Tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus 14
1.4.3. Viêm gan do CMV 15
1.4.4. Xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV 16
1.4.5. Viêm phổi do CMV 16
1.4.6. Viêm não-màng não do CMV 17
1.4.7. Viêm dạ dày và viêm đại tràng do CMV 17
1.4.8. Bệnh Cytomegalovirus ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch 18
1.5. CHẨN ĐOÁN 20
1.5.1. Chẩn đoán trực tiếp 20
1.5.2. Chẩn đoán huyết thanh học 21
1.6. ĐIỀU TRỊ 21
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 22
1.7.1. Nước ngoài 22
1.7.2. Tại Việt Nam 23
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 U
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 U
2.2. PHƯƠNG PHÁP 25
2.2.1. Các chỉ số nghiên cứu: 25
2.2.2. Đánh giá 26

2.2.3. Thu thập số liệu 28
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 29 U
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 29 U
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 U
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC 30
3.1.1. Tuổi mắc bệnh 30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 31
3.1.3. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo giới 32
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA MỘT SỐ THỂ LÂM
SÀNG BỆNH DO CMV 33
3.2.1. Phân loại một số tổn thương cơ quan do CMV 33
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng viêm gan do CMV 36
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu do CMV 37
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng thiếu máu do CMV 38
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng Viêm phổi do CMV 39
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng viêm não-màng não do CMV 40
3.2.7. Triệu chứng lâm sàng bệnh CMV bẩm sinh 41
3.2.8. Các biến đổi trong công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện42
3.2.9. Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân khi vào viện 45
3.2.10. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh do CMV 48
3.2.11. Sự hiện diện của kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 49
3.2.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở nhóm VN-MN do CMV 50
3.2.13. Các rối loạn điện giải của bệnh nhân khi vào viện 51
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51
3.3.1. Kết quả điều trị chung 52
3.3.2. Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 53
3.3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân Viêm gan 53
3.3.4. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 55

3.3.5. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu 55
3.3.6. Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh nhân 56
3.3.7. Thời gian nằm viện trung bình 56
Chương 4 BÀN LUẬN 57
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC 57
4.1.1. Số bệnh nhân được khảo sát 57
4.1.2. Một số đặc điểm chung về mặt dịch tễ học 57
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH DO
CYTOMEGALOVIRUS 59

4.2.1. Phân loại một số tổn thương cơ quan do CMV 59
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng Viêm gan do CMV 61
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV 63
4.2.4. Biểu hiện lâm sàng Viêm phổi do CMV 65
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng Viêm não-màng não do CMV 66
4.2.6. Triệu chứng lâm sàng Bệnh CMV bẩm sinh 68
4.2.7. Các biến đổi trong công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 69
4.2.8. Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân khi vào viện 71
4.2.9. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh do CMV 73
4.2.10. Sự hiện diện của kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 75
4.2.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não 76
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 78
4.3.1. Kết quả điều trị chung 78
4.3.2. Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 78
4.3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân Viêm gan 78
KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined.
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi lúc có biểu hiện lâm sàng 30
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31
Bảng 3.3: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo giới tính 32
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33
Bảng 3.5: Phân loại tổn thương cơ quan do CMV 33
Bảng 3.6: Tổn thương cơ quan do CMV trong giai đoạn sơ sinh 34
Bảng 3.7: Tổn thương cơ quan do CMV ngoài giai đoạn sơ sinh 35
Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng Viêm gan do CMV 36
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu do CMV 37

Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng thiếu máu do CMV 38
Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do CMV 39
Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng viêm não-màng não do CMV 40
Bảng 3.13: Triệu chứng lâm sàng bệnh CMV bẩm sinh 41
Bảng 3.14: Đặc điểm công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 42
Bảng 3.15: Các biến đổi công thức máu ngoại vi của bệnh nhi khi vào viện 43
Bảng 3.16: Các biến đổi sinh hóa máu ở bệnh nhân khi vào viện 45
Bảng 3.17: Biến đổi men gan AST và ALT ở nhóm bệnh nhi viêm gan 46
Bảng 3.18: Hoạt độ men AST theo nhóm tuổi 47
Bảng 3.19: Hoạt độ men ALT theo nhóm tuổi 47
Bảng 3.20: Phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh CMV 48

Bảng 3.21: Kháng nguyên CMV trong các dịch cơ thể 49
Bảng 3.22: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở nhóm VN-MN do CMV 50
Bảng 3.23: Các rối loạn điện giải của bệnh nhân khi vào viện 51
Bảng 3.24: Kết quả điều trị chung 52
Bảng 3.25: Kháng nguyên virus trong máu sau khi điều trị 53
Bảng 3.26: Kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm gan 53
Bảng 3.27: Sự biến đổi một số chỉ số sinh hóa sau điều trị 54
Bảng 3.28: Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 55
Bảng 3.29: Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu 55
Bảng 3.30: Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bệnh nhân 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31
Biểu đồ 3.3: Kết quả điều trị chung 52

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus 5
Hình 2: Nồng độ kháng thể trong nhiễm CMV 9
Hình 3: Hình ảnh tế bào bị nhiễm CMV 10
Hình 4: Hình ảnh canxi hóa trong não ở trẻ nhiễm CMV bẩm sinh 12
Hình 5: Hình ảnh ban đỏ trong nhiễm CMV bẩm sinh 13
Hình 6: Tổn thương võng mạc trong nhiễm CMV bẩm sinh 13


5,9,10,12,13,31,52
1-4,6-8,11,14-30,32-51,53-98



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ nói
chung và của ngành y học nói riêng, mô hình bệnh tật ở trẻ em Việt Nam đã
có nhiều thay đổi. Trong khi các bệnh do vi khuẩn, suy dinh dưỡng, tiêu chảy
được khống chế tốt thì các bệnh do virus ngày càng được phát hiện nhiều hơn.
Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) vẫn tiềm tàng hoặc vô hại ở những cơ
thể có miễn dịch khỏe mạnh, nhưng có thể gây nhiễm trùng toàn thể, tử vong
ở những cơ thể có tình trạng suy giảm miễn dịch.
Theo Monto Ho, có sự khác nhau quan trọng về tỷ lệ nhiễm CMV ở các
nhóm dân số khác nhau. Khoảng 81% số đối tượng trên 35 tuổi tại
Washington D.C có huyết thanh dương tính với CMV [35], [45]. Một vài
nghiên cứu được tiến hành tại Hoa Kỳ cho thấy người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ
huyết thanh dương tính
với CMV từ 75-100%, cao gấp hai lần người da trắng
[50]. Trong khi đó các quốc gia ở Bắc Âu, Bắc Mỹ và Australia tỷ lệ người có

huyết thanh dương tính với CMV là 40-60% so với gần 100% dân số ở Đông
Nam Á và Châu Phi [43]. Theo Stuart P.Adler, Beth Marshall, hàng năm tại
Hoa Kỳ có khoảng 1-2% dân số nhiễm CMV và gây ảnh hưởng đến khoảng
dưới 2% trẻ sơ sinh trên thế giới [51]. Theo Sergio Stagno, hàng năm ở Hoa
Kỳ có khoảng 8000 trẻ sơ sinh mắc các di chứng thần kinh do nhiễm CMV
bẩm sinh [47]. Ở Nhật trung bình có khoảng 1,6/100000 trẻ sinh ra sống có
triệu chứng nhiễm CMV bẩm sinh [36]. Những trẻ có triệu chứng nhiễm CMV
bẩm sinh có tỷ lệ tử vong khá cao, có thể lên tới 30% và khoảng gần 90% trẻ
sơ sinh nhiễm trùng CMV có triệu chứng nhiễm trùng lúc sinh sẽ có những bất
thường về thần kinh. Trong khi đó, chỉ có khoảng 5-10% trẻ sơ sinh nhiễm
trùng không triệu chứng sẽ có những di chứng về sau này [15]. Theo Fowler
và cộng sự [19], 22,8% và 4% trẻ nhiễm CMV bẩm sinh xuất hiện các triệu
chứng điếc thần kinh lúc 3 tháng tương ứng nhóm có triệu chứng lâm sàng

2
nhiễm CMV bẩm sinh và không có triệu chứng lâm sàng lúc sinh; 36,4% và
11,3% lúc 72 tháng tuổi. Bệnh thường để lại những di chứng muộn như điếc,
chậm phát triển tâm thần-vận động, liệt não và giảm thị lực.
Ngoài nhiễm trùng bẩm sinh, CMV có thể lây cho trẻ trong giai đoạn sơ
sinh và ngoài sơ sinh. CMV có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan trong
cơ thể. Viêm gan, viêm phổi cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân có
hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do CMV. Ở những cơ thể bị
suy giảm miễn dịch thì CMV có thể gây tổn thương nặng nề hơn như viêm
não-màng não, viêm gan và viêm phổi sau ghép các cơ quan.
Phát hiện và điều trị kịp thời bệnh CMV cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong và di chứng lâu dài ở trẻ em. Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm CMV
bẩm sinh lần đầu tiên được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương vào
tháng 10 năm 2003 [6]. Một nghiên cứu khác đã tiến hành số thống kê về tỷ lệ
nhiễm CMV ở bệnh nhân gan mật [4], [9]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
đầy đủ về tình hình nhiễm CMV, cũng như các biểu hiện lâm sàng của bệnh,

nhất là ở trẻ em. Với mong muốn có được những hiểu biết về đặc điểm tổn
thương trên lâm sàng, cận lâm sàng và một thể lâm sàng của bệnh do CMV ở
trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh do
Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét tiến triển điều trị một số thể lâm sàng bệnh do
Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.



3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA CYTOMEGALOVIRUS
Cytomegalovirus lần đầu tiên được chú ý vào năm 1881 bởi Ribbert H.
Ông phát hiện thấy những tế bào trương to trong mô thận của một bệnh nhân
bị giang mai bẩm sinh và trong tuyến mang tai không rõ tại sao mãi cho đến
tận khi ông đọc được báo cáo của Jesionek và Kiolemenoglou thì mới có được
giải thích. Thuật ngữ “Cytomegalia” được Goodpasture giới thiệu vào năm
1921 để nhấn mạnh sự to và sưng lên tự nhiên của những tế bào bị nhiễm
nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh chỉ được khẳng định vào năm 1926. HCMV
(Human Cytomegalovirus) được phân lập và nuôi cấy từ người và chuột đầu
tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và Rowe vào năm
1956-1957 [39], [49], [60]. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus
(CMV) là một DNA virus, thuộc họ Herpesviridae, chỉ có ở người và cho đến
những năm 1970s-1980s những hiểu biết càng ngày càng cho thấy CMV là
một nguồn bệnh quan trọng với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau [60].
CMV thường biểu hiện là một nhiễm trùng không triệu chứng. Ở các cơ
thể suy giảm miễn dịch, bệnh thường biểu hiện như một hội chứng tăng bạch

cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (TBCĐNNK) [53].
Bệnh CMV điển hình thường phát triển ở các cơ thể có tổn thương miễn
dịch do HIV, ghép tạng đặc và cấy ghép tủy xương. Ngoài ra, sự lan truyền
bẩm sinh từ mẹ có nhiễm trùng cấp tính trong quá trình mang thai là một
nguyên nhân đáng kể gây ra các bất thường về thần kinh, điếc và mù lòa ở trẻ
sơ sinh. Triệu chứng của bệnh ở các cơ thể suy giảm miễn dịch có thể gây ảnh
hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể như sốt không rõ nguyên nhân,

4
viêm phổi, viêm gan, viêm não, viêm tủy, viêm đại tràng, viêm màng mạch
nhỏ, viêm võng mạc và tổn thương thần kinh. Cũng như các Herpesvirus
khác, CMV thường nhiễm trùng tiềm ẩn trong cơ thể chủ. CMV có thể tái hoạt
động trở lại trong quá trình suy giảm miễn dịch thứ phát do thuốc hoặc nhiễm
trùng tái đi tái lại.
Trên thế giới người ta đã biết đến sự tồn tại của nhiều chủng khác nhau
của CMV. Sự khác biệt về kiểu gen có thể là yếu tố quyết định tính độc hại
của virus. Ở những bệnh nhân ghép tạng người ta có thể tìm thấy sự tồn tại
nhiều hơn một chủng của CMV. Nhiễm trùng kép là sự giải thích có thể cho
các trường hợp CMV bẩm sinh ở những trẻ mà bà mẹ có kháng huyết thanh
CMV dương tính.
CMV là thành viên của nhóm β-herpesvirus [34], [61]. CMV là một
virus có phân tử ADN sợi kép với 162 capsome bản chất là Protein có sáu
cạnh được bao quanh bởi màng Lipid. CMV có bộ gen lớn nhất trong gia đình
virus Herpes, khoảng 230-240 cặp kilô-base. Giống như các virus herpes
khác, CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép trong nhân tế
bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đôi và ly giải hoặc nhiễm tiềm ẩn. CMV
có thể phân biệt với những virus herpes khác bằng một số đặc tính sinh học
như loại vật chủ và loại tế bào nó gây bệnh. Sự sao chép của virus liên quan
đến việc tạo ra một lượng lớn thể vùi trong nhân và một lượng nhỏ hơn trong
bào tương. Virus dường như sao chép trong nhiều loại tế bào cơ thể sống;

trong mô nuôi cấy, chúng ưa thích phát triển ở nguyên bào sợi. Mặc dù có rất
ít bằng chứng cho rằng CMV là tác nhân gây ung thư trong cơ thể sống,
nhưng virus có thể làm các nguyên bào sợi chuyển dạng trong một số hiếm
trường hợp và những đoạn chuyển dạng trên gen đã được xác định.

5

Vỏ capsid
Màng
ADN
Glycoprotein
Màng nhân
Hình 1: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus
(Theo )
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
CMV phân bố trên toàn thế giới. Tỷ lệ nhiễm CMV rất khác nhau ở các
nước khác nhau cũng như rất khác nhau ở các vùng khác nhau trong cùng một
quốc gia. Ở Australia và New Zealand tỷ lệ nhiễm CMV bẩm sinh khoảng
0,03% [48]. Trong khi đó, khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị nhiễm CMV
trong đó có 400 ca tử vong do nhiễm CMV bẩm sinh và tỷ lệ này còn cao hơn
ở các nước phát triển kém hơn. Đời sống cộng đồng và tình trạng vệ sinh cá
nhân kém làm bệnh lây lan dễ dàng. Nghiên cứu trên 21.639 người Hoa Kỳ ≥
6 tuổi trong một cuộc điều tra về sức khỏe và dinh dưỡng Quốc gia lần thứ ba
từ 1988-1994 thấy rằng: Tỷ lệ nhiễm CMV ở người trên 6 tuổi là 58,9%. Tỷ lệ
này cũng tăng cùng với tuổi, từ 36,3% ở 6-11 tuổi đến 90,8% ở những người
trên 80 tuổi. Tỷ lệ nhiễm CMV cũng khác nhau trong các chủng tộc hoặc tộc

6
người: 51,2% ở người da trắng không phải gốc Bồ Đào Nha; 75,8% ở người
da đen không gốc Bồ Đào Nha và 81,7% ở người Mỹ gốc Mexico. Riêng

trong nhóm nữ độ tuổi 10-14 và 20-24, tỷ lệ nhiễm CMV cũng khác nhau ở
các chủng tộc/tộc người khác nhau [50]. Nhiễm chu sinh và nhiễm ở giai đoạn
thơ ấu rất phổ biến. Virus có thể hiện diện trong sữa, nước bọt (<10
7

copies/mm
3
), phân và nước tiểu (<10
5
copies/mm
3
). Sữa mẹ là một trong
những nguồn lây truyền CMV ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh non [14], [59].
Sự truyền nhiễm CMV được phát hiện ở những trẻ em trong các nhà trẻ và
được lần theo dấu vết từ những đứa trẻ mới đi chập chững đến những người
mẹ đang mang thai. Khi trẻ bị nhiễm CMV tiếp xúc với các thành viên trong
gia đình, 50% số thành viên nhạy cảm trong nhà sẽ có huyết thanh chuyển đổi
trong vòng 6 tháng. Kết quả nghiên cứu của Pass và cộng sự (1987) cho thấy
rằng những trẻ được gửi ở nhà trẻ là nguồn lây cho mẹ và mẹ bị lây có thể
làm thai nhi nhiễm CMV bẩm sinh [38].
Virus không lây truyền dễ dàng qua tiếp xúc ngẫu nhiên mà đòi hỏi phải
có tiếp xúc nhiều lần và kéo dài mới có sự lây truyền. Ở thanh niên và người trẻ
tuổi, CMV thường lây qua đường tình dục khi người lành mang bệnh không triệu
chứng chứa virus trong tinh dịch hay dịch tiết từ cổ tử cung. Kháng thể kháng
CMV được phát hiện gần trong 100% gái mại dâm và nam giới đồng tính luyến
ái có quan hệ tình dục. Những người hoạt động tình dục là một nguồn chứa
nhiều dòng CMV đồng thời. Truyền máu toàn phần hoặc các sản phẩm của máu
chứa bạch cầu còn sống cũng có thể lây truyền CMV, với tỷ lệ thường gặp là
0,14 đến 10% trong một đơn vị máu được truyền [8], [9], [33].
Một khi đã bị nhiễm, thì người đó có thể sẽ mang CMV suốt đời.

Nhiễm virus này thường tồn tại dưới dạng tiềm ẩn. Tuy nhiên, các hội chứng
tái hoạt CMV sẽ xuất hiện khi miễn dịch qua trung gian tế bào T bị suy giảm-
ví dụ sau ghép cơ quan hoặc các bệnh lý có liên quan đến u tân sinh dạng

7
lympho và bị suy giảm miễn dịch mắc phải (đặc biệt là nhiễm HIV). Hầu hết
nhiễm virus CMV nguyên phát ở những người được ghép cơ quan là do virus
từ mô ghép bị nhiễm truyền sang [44]. Ở những người nhận cơ quan ghép có
CMV huyết thanh dương tính, nhiễm CMV có thể là tái hoạt từ dạng tiềm ẩn
hoặc là tái nhiễm một dòng CMV có thể đi kèm với bệnh hẹp động mạch vành
sau ghép tim hoặc làm phẫu thuật tạo hình mạch vành, nhưng mối liên quan
này đòi hỏi phải có nhiều nghiên cứu có giá trị đánh giá sâu hơn nữa.
CMV hiếm khi gây tử vong ở những cơ thể không bị ức chế miễn dịch
(<1%). Thực tế, bệnh do Cytomegalovirus có thể gây ra hội chứng tăng bạch
cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Ở các bệnh nhân ghép tạng đặc và ghép tủy
xương, CMV gây ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử
vong ở những bệnh nhân này. Ví dụ, thậm chí với liệu pháp kháng virus, tỷ lệ
tử vong ở những bệnh nhân ghép tủy dị gen có viêm phổi kẽ từ 15-75%.
Tỷ lệ đã nhiễm CMV tăng cùng với tuổi. Tuổi cũng được ghi nhận là
một yếu tố nguy cơ cho bệnh CMV ở một số lượng bệnh nhân ghép nhất định.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC
Nhiễm CMV bẩm sinh có thể do mẹ bị nhiễm nguyên phát hoặc nhiễm
tái hoạt. Tuy nhiên, bệnh lý lâm sàng ở bào thai hay ở trẻ mới sinh hầu như
đều liên quan một cách đặc thù với nhiễm nguyên phát ở mẹ. Những yếu tố
xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiễm bẩm sinh vẫn chưa được rõ;
giảm khả năng sản xuất các kháng thể lắng đọng và giảm số đáp ứng do tế
bào T đối với CMV đều liên quan đến bệnh ở mức độ tương đối nặng.
Nhiễm nguyên phát ở trẻ lớn hơn hay ở người lớn thường có đáp ứng
mạnh của các tế bào lympho T, góp phần làm xuất hiện hội chứng tăng bạch
cầu đơn nhân tương tự như trong nhiễm virus Epstein-Barr. Tiêu chuẩn của

nhiễm như vậy là việc xuất hiện các tế bào lympho không điển hình ở máu ngoại
vi; những tế bào này chủ yếu được hoạt hóa thành tế bào T CD8
+
. Virus hoạt hóa

8
nhiều dòng tế bào B góp phần xuất hiện các yếu tố dạng thấp và những tự kháng
thể khác trong quá trình bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do CMV.
Một khi bị nhiễm nguyên phát không triệu chứng hay có triệu chứng,
CMV tồn tại một cách bất định trong mô vật chủ. Vị trí của nhiễm kéo dài hay
nhiễm tiềm ẩn thì không rõ, nhưng có thể ở trong nhiều loại tế bào và nhiều
cơ quan khác nhau. Sự lây nhiễm thông qua truyền máu hay ghép cơ quan là
do nhiễm tiềm ẩn trong những mô này. Những nghiên cứu trên phẫu tích tử
thi cho rằng tuyến nước bọt và ruột có thể là những vùng virus sống tiềm ẩn.
Nếu đáp ứng miễn dịch của tế bào T ở vật chủ bị suy giảm do bệnh tật
hoặc ức chế miễn dịch do thuốc, virus tiềm ẩn có thể bị tái hoạt và gây ra
nhiều hội chứng khác nhau. Sự kích thích kháng nguyên mạn tính trên người
bị suy giảm miễn dịch (ví dụ, sau cấy ghép mô) dường như là một môi trường
lý tưởng cho CMV tái hoạt và bị bệnh do CMV. Những chất ức chế mạnh
miễn dịch tế nào T, như globulin kháng tế bào tuyến ức, liên quan đến những
hội chứng lâm sàng do CMV với tỷ lệ cao, có thể theo sau nhiễm nguyên phát
hoặc nhiễm tái hoạt. Tự CMV cũng góp phần làm giảm sự đáp ứng của tế bào
T, thường kéo theo sau đó là sự bội nhiễm của những tác nhân gây bệnh cơ
hội, như là Pneumocystis carinii. CMV và P.carinii thường đi chung với nhau
ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bệnh viêm phổi mô kẽ nghiêm
trọng. CMV có thể có vai trò như một đồng hoạt hóa tố nhằm hoạt hóa nhiễm
virus HIV tiềm ẩn.
Trong nhiễm trùng CMV tiên phát, kháng thể IgM có thể phát hiện sớm
lúc 4-7 tuần và có thể kéo dài 16-20 tuần sau nhiễm trùng khởi phát. Nhiệm
vụ chính của kháng thể trung tính là trực tiếp chống lại Glycoprotein vỏ ngoài

gB. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hơn 50% kháng thể trung tính trong huyết
thanh người bệnh được quy cho Glycoprotein gB. Tuy nhiên, Protein vỏ virus
như pp150, pp28 và pp65 lại gây ra đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ và lâu bền.

9


Nồn
g
đ
ộ
khán
g
thể

Hình 2: Nồng độ kháng thể trong nhiễm CMV
(Theo )
Những tế bào khổng lồ trong cơ thể sống (được cho là những tế bào
biểu mô bị nhiễm) lớn gấp 2-4 lần so với những tế bào xung quanh và thường
chứa thể vùi trong nhân kích thước 8 đến 10 µm, nằm lệch trung tâm và được
bao quanh một vòng sáng tạo ra hình ảnh
“mắt cú”. Những thể vùi dạng hạt
nhỏ hơn nằm trong bào tương thì đôi khi khi mới gặp. Các tế bào khổng lồ
được tìm thấy trong nhiều cơ quan khác nhau, bao gồm tuyến nước bọt, tuyến
thượng thận và hệ thần kinh trung ương.



10

Hàn
g
tế bào phế nan
g
tái hoạt
Hạt vùi bào
tương
Hạt vùi Cytomegalovirus
trong nhân với vòng sáng
q
uanh nhân

Hình 3: Hình ảnh tế bào bị nhiễm CMV
(Theo )
Đáp ứng viêm của tế bào khi bị nhiễm là do tương bào, lympho bào và
đại thực bào đơn nhân. Phản ứng u hạt đôi khi xảy ra đặc biệt ở gan. Các phản
ứng u hạt thỉnh thoảng có xuất hiện, đặc biệt trong gan. Các phản ứng miễn
dịch bệnh lý cũng góp phần vào bệnh CMV. Phức hợp miễn dịch được phát
hiện ở những trẻ bị nhiễm, đôi khi đi kèm với bệnh lý cầu thận liên quan đến
CMV. Bệnh thận do phức hợp miễn dịch được quan sát thấy ở một vài bệnh
nhân nhiễm CMV sau ghép thận.



11
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG
NHIỄM CMV
1.4.1. Bệnh Cytomegalovirus ở trẻ sơ sinh
Nhiễm bào thai có thể từ không rõ ràng cho đến mức độ nghiêm trọng
và lan tỏa. Thể vùi tế bào khổng lồ xuất hiện trong khoảng 5% bào thai bị

nhiễm và được quan sát thấy ở hầu hết những trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm
nguyên phát trong khi có thai. Đốm xuất huyết, gan lách to và vàng da là
những đặc điểm thường thấy nhất (60-80% trường hợp). Trẻ bị đầu nhỏ kèm
hoặc không kèm vôi hóa não, thiểu năng phát triển trong tử cung và sinh non
ở trong 30-50% trường hợp [8], [9], [33]. Thoát vị bẹn, viêm màng mạch-
võng mạc ít gặp hơn. Những bất thường cận lâm sàng bao gồm tăng alanin
aminotransferase, giảm tiểu cầu, tăng Bilirubin trực tiếp trong máu, thiếu máu
tan máu và tăng protein trong dịch não tủy. Tiên lượng trẻ bị nhiễm nặng rất xấu;
tỷ lệ tử vong lên đến 20-30%, một vài bệnh nhân sống sót bị giảm khả năng nhận
thức hoặc giảm thính giác trong nhiều năm sau. Khi nghiên cứu trên trẻ có bất
thường trên hình ảnh chụp CT sọ não trong giai đoạn sơ sinh người ta thấy 71%
trẻ có biến chứng điếc so với 29% ở trẻ có hình ảnh CT sọ não bình thường.
Điếc có thể xuất hiện ngay sau sinh nhưng thường là xuất hiện trong vòng một
năm đầu, 33-50% xuất hiện muộn và tuổi xuất hiện điếc trung bình là 33-44
tháng, 25% điếc ở trẻ dưới 4 tuổi liên quan đến nhiễm CMV bẩm sinh. Việc điều
trị nhiễm CMV bẩm sinh có thể làm giảm mức độ nặng của bệnh [39]. Cần phải
chẩn đoán phân biệt bệnh thể vùi tế bào khổng lồ ở trẻ sơ sinh với bệnh giang
mai, bệnh Rubeon, bệnh do Toxoplasma, nhiễm virus herpes simplex hoặc
enterovirus và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn.
Hầu hết các trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh đều không có triệu
chứng rõ ràng trên lâm sàng khi sinh ra. Theo nghiên cứu, 5-10 trong 1000 trẻ
sinh ra bị nhiễm trùng CMV bẩm sinh, trong đó chỉ 5-10% có biểu hiện triệu

12





Hình 4: Hình ảnh canxi hóa trong não ở trẻ nhiễm CMV bẩm sinh

(Theo )



13


Hình 5: Hình ảnh ban đỏ trong nhiễm CMV bẩm sinh
(Theo )



Hình 6: Tổn thương võng mạc trong nhiễm CMV bẩm sinh
(Theo )
Trẻ mới sinh có thể bị nhiễm CMV trong lúc sinh hoặc tiếp xúc sau
sinh qua sữa mẹ hay những chất tiết khác. Khoảng 40-60% trẻ được nuôi
bằng sữa mẹ có huyết thanh dương tính trên 1 tháng sẽ bị nhiễm. Sự lây
truyền bệnh cũng có thể do truyền máu cho trẻ sơ sinh. Sàng lọc các sản phẩm
của máu trước khi truyền cho trẻ nhẹ cân có huyết thanh âm tính hoặc người
mẹ mang thai có huyết thanh âm tính làm giảm nguy cơ nhiễm [8], [9], [33].

14
Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc sinh hay sau sinh vẫn không có triệu chứng.
Tuy nhiên, viêm phổi mô kẽ kéo dài liên quan đến nhiễm CMV chu sinh mắc
phải, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và đôi khi đi kèm với nhiễm Clamydia
trachomatis, P. carinii hoặc Ureaplasma urealyticum. Có thể thấy các dấu hiệu
tăng cân ít, hạch to, phát ban, viêm gan, thiếu máu và tăng lympho không điển
hình và dịch tiết chứa CMV kéo dài từ vài tháng đến vài năm.
1.4.2. Tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của nhiễm CMV ở người bình

thường ngoại trừ thời kỳ sơ sinh là hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân dị
kháng thể âm tính. Biểu hiện này phát triển tự phát hoặc sau khi truyền những
sản phẩm máu có chứa bạch cầu. Mặc dù hội chứng này có thể xảy ra ở mọi
lứa tuổi, nhưng thường là những người đang độ tuổi hoạt động tình dục. Thời
kỳ ủ bệnh từ 20-60 ngày và bệnh thường kéo dài từ 2-6 tuần. Sốt kéo dài đôi
khi kèm theo ớn lạnh, mệt nhiều và lừ đừ là những đặc trưng của bệnh. Đau
cơ, đau đầu, lách to thường gặp nhưng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do
CMV (khác với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng do EBV), viêm
họng tiết dịch và hạch cổ to hiếm khi gặp. Đôi khi bệnh nhân có ban sẩn dạng
sởi thường xuất hiện sau khi dùng Ampicillin. Các dạng bệnh như viêm phổi
thùy, viêm phổi mô kẽ, viêm cơ tim, viêm màng phổi, viêm khớp và viêm não
ít gặp hơn. Trong một số hiếm các trường hợp, hội chứng Guillain-Barré làm
cho bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do CMV trở nên thêm phức tạp. Những dấu
hiệu cận lâm sàng bất thường như tăng lympho bào tương đối ở máu ngoại vi
với >10% lympho bào không điển hình. Số lượng bạch cầu có thể giảm, bình
thường hay tăng rõ rệt. Mặc dù vàng da rõ rệt ít gặp, nhưng aminotransferase
và phosphatase kiềm trong huyết thanh thường tăng trung bình. Không có dị
kháng thể; tuy nhiên, thường hay gặp những bất thường miễn dịch thoáng qua
như xuất hiện các globulin lạnh, những yếu tố dạng thấp, yếu tố ngưng kết

15
Hầu hết bệnh nhân hồi phục mà không để lại di chứng, mặc dù suy
nhược sau nhiễm virus có thể kéo dài vài tháng. CMV được bài tiết qua nước
tiểu, dịch tiết đường sinh dục và/hoặc nước bọt liên tục từ vài tháng đến vài
năm. Nhiễm CMV hiếm khi gây tử vong ở những người có khả năng miễn
dịch, thậm chí khi họ có thể có những giai đoạn tái phát với biểu hiện sốt, mệt
mỏi đôi khi có liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh tự động (ví dụ đổ
mồ hôi tay hay đỏ mặt).
1.4.3. Viêm gan do CMV
Viêm gan do CMV được ghi nhận trong mô tả trường hợp bệnh đầu tiên

ở đứa trẻ bị viêm màng mạch võng mạc, gan lách to và canxi hóa trong nhu
mô não. Viêm gan thường được quan sát ở những bệnh nhân nhiễm trùng
CMV tiên phát và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Tăng nhẹ nhất
thời enzyme gan có thể gặp và hiếm khi phát triển thành vàng da. Bệnh
thường có tiên lượng thuận lợi nhưng tử vong có thể được ghi nhận ở những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Sinh lý bệnh học chỉ ra rằng có sự thâm
nhiễm bạch cầu đơn nhân ở khoảng cửa nhưng cũng có thể biểu hiện viêm
dạng u hạt.