Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y Hà Nội
======





======




Phạm Việt Tuân








Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân
điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam
trong thời gian 2003-2007

luận văn thạc sỹ y học









Hà Nội - 2008

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y Hà Nội
======





======





Phạm Việt Tuân

Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân
điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam
trong thời gian 2003-2007



Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60.72.70


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS Nguyễn Lân Việt





Hà Nội - 2008

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đ
nhận đợc sự dạy bảo tận tình của các Thầy Cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của của gia đình và những ngời thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trờng Đại
học Y Hà Nội.
Ban lnh đạo cùng toàn thể các bác sỹ, y tá , nhân viên Viện tim mạch
quốc gia Việt nam.
Đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành nghiên cứu này.
Với lòng trân trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.
TS. Nguyễn Lân Việt - Viện trởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam - là
ngời thầy rất tận tâm, là ngời thầy mẫu mực đ dạy bảo và hớng dẫn tôi
trên con đờng học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
GS.TS. Phạm Gia Khải - Nguyên Viện trởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt
nam.
TS. Đinh Thị Thu Hơng - Phó Viện trởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam.
PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi - Phó giám đốc Bệnh viện Bạch mai.
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Tớc - Nguyên phó viện trởng Viện Tim mạch
quốc gia Việt nam.
Những ngời Thầy- những nhà khoa học đ thông qua đề cơng và đ giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tất cả những Thầy Cô trong Bộ môn Tim mạch,
những nhà khoa học đ tận tình giúp đỡ hớng dẫn và cho tôi nhiều ý kiến quý
báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trớc, các bạn bè đồng nghiệp đ
luôn sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống.

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2008


Phạm Việt Tuân


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Tình hình bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt Nam 7
1.2. Một số phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật 9
1.2.1. Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng 9
1.2.2. Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện 10
1.2.3. Nghiên cứu mô hình bệnh tật theo gánh nặng bệnh tật tại cộng
đồng 11
1.3. Phân loại bệnh tật 12
1.3.1. Phân loại bệnh tật theo xu hớng bệnh tật 12
1.3.2. Phân loại bệnh tật theo tỷ lệ chết và mắc cao nhất 12
1.3.3. Phân loại bệnh tật theo chuyên khoa sâu 13
1.3.4. Phân loại bệnh tật theo ICD 10 13
1.3.5. Lịch sử phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến
sức khỏe (ICD) 14
1.3.6. Giới thiệu sơ lợc về ICD-10 16
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 18

2.1. Địa điểm và Đối tợng nghiên cứu 18
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu 18
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 18
2.2.3. Thu thập số liệu 18
2.2.4. Các thông số trong nghiên cứu 18
2.3. Xử lý số liệu 21
2.4. Hạn chế của đề tài và hớng khắc phục 21
Chơng 3: kết quả nghiên cứu 22
3.1. Thông tin chung của bệnh nhân 22

3.1.1. Số lợt bệnh nhân nhập viện trong 5 năm 22
3.1.2. Tình hình tử vong trong 5 năm 23
3.1.3. Tuổi trung bình của bệnh nhân nhập viện 23
3.1.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân nhập viện theo địa d 24
3.2. Đặc điểm của bệnh nhân theo các nhóm bệnh trong 5 năm 25
3.2.1. Tuổi trung bình của các nhóm bệnh 25
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26
3.2.3. Cơ cấu bệnh nhân nhập viện theo giới 27
3.2.4. Tỷ lệ phần trăm của các nhóm bệnh 28
3.2.5. Tình hình nhập viện của một số nhóm bệnh có sự thay đổi lớn. 29
3.3. Tình hình nhập viện của trẻ em 31
3.3.1. Tình hình nhập viện của trẻ em trong 5 năm 31
3.3.2. Sự thay đổi của 3 nhóm bệnh chiếm tỷ lệ lớn ở trẻ em 32
3.4. Tình hình nhập viện của các nhóm bệnh 33
3.4.1. Tình hình nhập viện của các nhóm bệnh qua các năm 33
3.4.2. Tình hình bệnh nhân nhập viện theo tháng 34
3.5. Thời gian điều trị trung bình 35

3.6. Phân bố theo tuổi và giới của từng nhóm bệnh 36
3.6.1. Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp theo tuổi và giới36
3.6.2. Phân bố hội chứng suy tim theo tuổi và giới 37
3.6.3. Phân bố các bệnh rối loạn nhịp tim theo tuổi và giới 38
3.6.4. Phân bố bệnh THA theo tuổi và giới 39
3.6.5. Phân bố các bệnh mạch no theo tuổi và giới 40
3.6.6. Phân bố nhóm BTTMCB theo tuổi và giới 41
3.6.7. Phân bố nhóm VNTMNK theo tuổi và giới 42
3.6.8. Phân bố nhóm bệnh động mạch theo tuổi và giới 43
3.6.9. Phân bố nhóm bệnh tĩnh mạch theo tuổi và giới 44
3.6.10. Phân bố nhóm các bệnh tim bẩm sinh theo tuổi và giới 45
3.7 Tỷ lệ các bệnh trong mỗi nhóm bệnh 46
3.7.1. Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp 46
3.7.2. Phân bố bệnh THA 46
3.7.3. Phân bố bệnh BTTMCB 47
3.7.4. Phân bố bệnh tim do phổi và bệnh tuần hoàn phổi 48
3.7.5. Phân bố nhóm rối loạn nhịp tim 49

3.7.6. Phân bố bệnh động mạch 50
3.7.7. Phân bố bệnh tĩnh mạch 51
3.7.8. Phân bố bệnh tim bẩm sinh 52
Chơng 4: bàn luận 53
4.1. Tình hình chung của bệnh nhân 53
4.2. Một số yếu tố liên quan của các nhóm BTM chính 64
4.2.1. Liên quan tới tuổi, giới tính 64
4.2.2. Liên quan theo các tháng trong năm 66
Kết luận 69
ý kiến đề xuất 70
tài liệu tham khảo
phụ lục

Danh môc ch÷ viÕt t¾t


BTM : BÖnh tim m¹ch
BTTMCB : BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé
NMCT : Nhåi m¸u c¬ tim
THA : T¨ng huyÕt ¸p
VNTMNK : Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn



Danh mục bảng

Bảng 3.1: Số lợt bệnh nhân nhập viện theo từng năm 22

Bảng 3.2: Phân bố tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhập viện theo năm 23

Bảng 3.3: Tuổi trung bình của bệnh nhân nhập viện trong 5 năm 23

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tỉnh thành 24

Bảng 3.5: Phân bố số lợng bệnh nhân nhập viện theo từng nhóm tuổi của
các nhóm bệnh khác nhau 26

Bảng 3.6: Tình hình nhập viện của trẻ em trong 5 năm. 31

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo năm và nhóm bệnh 33

Bảng 3.8: Số lợt bệnh nhân theo tháng và nhóm bệnh 34

Bảng 3.9: Thời gian nằm viện trung bình 35

Bảng 3.10: Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp 46

Bảng 3.11: Phân bố bệnh THA 46

Bảng 3.12: Phân bố BTTMCB 47

Bảng 3.13: Phân bố bệnh tim do phổi và bệnh tuần hoàn phổi 48

Bảng 3.14 :Phân bố nhóm rối loạn nhịp tim 49

Bảng 3.15: Phân bố bệnh lý mạch máu no. 50

Bảng 3.16: Phân bố bệnh động mạch 50

Bảng 3.17: Phân bố bệnh tĩnh mạch 51

Bảng 3.18: Phân bố bệnh tim bẩm sinh 52

Bảng 4.1: Thời gian nằm viện trung bình năm 2004 61


danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân theo các nhóm bệnh 25

Biểu đồ 3.2: Cơ cấu bệnh nhân nhập viện theo giới trong 5 năm 27

Biểu đồ 3.3: Tình hình nhập viện của các nhóm bệnh trong 5 năm 28

Biểu đồ 3.4: Tình hình nhập viện của nhóm bệnh thấp tim và các bệnh van
tim do thấp trong 5 năm. 29

Biểu đồ 3.5: Tình hình nhập viện của nhóm BTTMCB trong 5 năm. 29

Biểu đồ 3.6: Tình hình nhập viện của nhóm các bệnh tim bẩm sinh trong 5 năm 30

Biểu đồ 3.7: Tình hình nhập viện của nhóm bệnh động mạch trong 5 năm. 30

Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi của 3 nhóm bệnh chính ở trẻ em trong 5 năm. 32

Biểu đồ 3.9 : Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp theo tuổi và giới 36

Biểu đồ 3.10: Phân bố suy tim theo tuổi và giới 37

Biểu đồ 3.11: Phân bố nhóm bệnh rối loạn nhịp tim theo tuổi và giới 38

Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh THA theo tuổi và giới 39

Biểu đồ 3.13: Phân bố bệnh mạch no theo tuổi và giới 40

Biểu đồ 3.14: Phân bố BTTMCB theo tuổi và giới 41

Biểu đồ 3.15: Phân bố bệnh VNTMNK theo tuổi và giới 42

Biểu đồ 3.16: Phân bố bệnh động mạch theo tuổi và giới 43

Biểu đồ 3.17: Phân bố bệnh tĩnh mạch theo tuổi và giới 44

Biểu đồ 3.18: Phân bố các bệnh tim bẩm sinh theo tuổi và giới 45

Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi của 6 nhóm bệnh chiếm tỷ lệ lớn nhất trong 5 năm 57

Biểu đồ 4.2: Phân bố nhập viện theo tháng của một số nhóm bệnh chiếm tỷ lệ lớn.68




1

Đặt vấn đề

bệnh tim mạch (BTM) ngày nay đang là thách thức y tế toàn cầu và sẽ
trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới vào
năm 2020 [43].
Hiện nay, tỷ lệ mắc và tử vong do BTM trên toàn thế giới khá cao
10,3% và 30,9% [58] với khoảng 200 triệu ngời trên toàn thế giới có biểu
hiện lâm sàng của các bệnh mạch vành, đột quị, các bệnh khác do tắc mạch và
biến chứng tim mạch do đái tháo đờng. bệnh tim và đột quị gây tử vong cho
khoảng 17 triệu ngời mỗi năm, trong khi đó số ngời tử vong hàng năm do
đại dịch HIV/AIDS là khoảng 3 triệu ngời. 80% số bệnh nhân tử vong do
BTM là ở các nớc có thu nhập thấp và trung bình. ở các nớc phát triển, số
ngời tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm 3/4 số ngời tử vong do các
bệnh không lây nhiễm và là căn nguyên của 10% số tàn tật. BTM cũng là
nguyên nhân cơ bản của tàn tật và tử vong ở các nớc công nghiệp hoá [66].
Ngoài việc ảnh hởng tới sức khỏe, tàn tật và tử vong, BTM còn là một

gánh nặng đối với nền kinh tế, x hội. Theo thống kê của trung tâm kiểm soát
bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), năm 2005 chi phí tiêu tốn cho BTM khoảng 394 tỷ
USD, trong đó 242 tỷ USD dành cho chăm sóc y tế và 152 tỷ USD do mất khả
năng lao động vì tàn tật hoặc tử vong [53]. Trong báo cáo của Viện nghiên
cứu về Trái đất thuộc Đại học Columbia đ chỉ ra tỷ lệ tử vong do BTM ở
những ngời thuộc lứa tuổi lao động ở các nớc ấn Độ, Nam Phi và Braxin
gấp từ 1,5 đến 2 lần tỷ lệ tử vong cùng lứa tuổi ở Hoa Kỳ. ở Nam phi, 41% số
trờng hợp tử vong do bệnh tim mạch nằm trong độ tuổi từ 35-64 [43].
2

ở Việt Nam, theo thống kê của bộ y tế năm 2005, tỷ lệ mắc và tử vong
của các BTM là 6,77% và 20,68% trong khi đó tỷ lệ mắc và tử vong do các
bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng lần lợt là 11,96% và 16,03% [6].
Trong nghiên cứu về dịch tễ học BTM ở nông thôn Việt Nam, Nguyễn
Hoàng Minh cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử
vong lớn nhất, chiếm 32,2% [49].
ở Việt Nam, trớc đây cũng đ có một số nghiên cứu về mô hình bệnh
tật nói chung hoặc nghiên cứu về các BTM theo chuyên khoa. Tuy nhiên gần
đây mô hình bệnh tật ở nớc ta đ có nhiều thay đổi lớn. Tỷ lệ các bệnh lây
nhiễm đ phần nào giảm đi một cách đáng kể, nhng tỷ lệ các bệnh không lây
nhiễm, trong đó có các BTM lại có chiều hớng tăng lên rõ rệt. Mặt khác
trong mô hình các BTM thì cũng có những sự thay đổ đáng kể. Nhận thức
đợc tầm quan trọng cần phải có một dữ liệu cụ thể và toàn diện về mô hình
các BTM để từ đó có thể giúp những nhà lnh đạo, các nhà quản lý đối với
việc đa ra những dự báo, những chiến lợc phòng chống các BTM một cách
hữu hiệu nhằm giảm bớt gánh nặng bệnht tật do các BTM ở nớc ta, nên
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu :
Tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại
Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003-2007).
3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Tình hình bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu của thế giới trong nhiều năm đ chứng minh sức
khỏe và mô hình bệnh tật của mỗi nớc phản ánh trung thực điều kiện sinh
sống về kinh tế, văn hóa, x hội, tập quán và yếu tố môi trờng.
Từ năm 1974, văn phòng của tổ chức y tế (WHO) khu vực Tây Thái
Bình Dơng đ đa ra thống kê định kỳ về mô hình bệnh tật và tử vong cùng
với tổng thu nhập quốc dân, thu nhập bình quân đầu ngời, ngân sách đầu t
cho y tế, chiến lợc phát triển y tế cho từng quốc gia và vùng lnh thổ trong
khu vực [63], [61] có 35 quốc gia và vùng lnh thổ đợc đề cập đến. Điều này
giúp cho việc nghiên cứu mô hình bệnh tật có hệ thống, dễ dàng so sánh giữa
các quốc gia có thu nhập cũng nh đầu t cho y tế khác nhau.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô hình bệnh tật ở các nớc phát triển có sự
khác biệt rõ rệt với các nớc đang phát triển [35], [37], [60], [64]. ở các nớc
đang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dỡng vẫn còn phổ biến, cho dù
các bệnh này đang có xu hớng giảm. Các bệnh không lây nh BTM, ung th,
di tật bẩm sinh, di truyền, chuyển hóa, béo phìngày càng gia tăng và đặc
biệt cùng với sự phát triển của x hội hiện đại, các tai nạn, ngộ độc, chấn
thơng có xu hớng tăng nhanh rõ rệt.
Đầu thế kỷ XX tỷ lệ tử vong do BTM trên toàn thế giới là dới 10%,
nhng đến năm 2001 tỷ lệ này đ là 30%. Murray CJ and Lopez AD 1996 [50]
đ dự đoán rằng BTM sẽ là căn nguyên gây tàn tật và tử vong hàng đầu vào
năm 2020 vì BTM ngày càng gia tăng ở các nớc có thu nhập thấp và trung
4

bình. Năm 2001 BTM đ là căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở các nớc đang

phát triển, giống nh điều đ từng xảy hồi giữa thế kỷ XX đối với các nớc
phát triển [46], [59]. Có tới 50% số ca tử vong ở các nớc có thu nhập cao và
khoảng 28% số ca tử vong ở các nớc có thu nhập thấp và trung bình là do
BTM [44].
Các nguyên nhân gây tử vong khác nh tai nạn, nhiễm khuẩn hô hấp,
suy dinh dỡng và HIV/AIDS vẫn chiếm tỷ lệ lớn ở những khu vực nhất định,
nhng hiện nay tử vong do BTM vẫn là căn nguyên đáng kể. Trong các BTM
thì BTTMCB, đột quị và suy tim chiếm ít nhất 80% kể cả ở các nớc giàu cũng
nh ở các nớc nghèo. Thấp tim và bệnh van tim do thấp chiếm 3% số năm sống
điều chỉnh theo mức độ tàn phế (Disability Adjusted Life Years). Sự gánh nặng
của thấp tim và các bệnh van tim do thấp dờng nh sẽ giảm dần nhng vẫn là
một vấn đề nghiêm trọng ở những nớc đang phát triển [38].
ở các nớc đang phát triển BTTMCB là căn nguyên tử vong lớn nhất và
cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật. Hai biểu hiện lâm sàng
chính của BTTMCB là cơn đau thắt ngực và NMCT cấp. Năm 2001, BTTMCB
là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu ngời và 58 triệu số năm sống điều
chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [59]. 75% số tử vong và
82% số năm sống có điều chỉnh theo mức độ tàn phế trên toàn thế giới là ở
các nớc có thu nhập thấp và trung bình. Đau thắt ngực là cơn đau đặc trng
của BTTMCB, nguyên nhân là do mảng xơ vữa làm hẹp (tắc 1 phần) của một
hoặc nhiều nhánh động mạch vành. Tỷ lệ tử vong hàng năm của những bệnh
nhân bị cơn đau thắt ngực ổn định là thấp hơn 2%. NMCT cấp là hậu quả của
tắc một động mạch vành lớn dẫn tới sự thiếu hụt hoàn toàn ôxy và chất dinh
dỡng và hậu quả là sự hoại tử của cơ tim. NMCT cấp đợc chẩn đoán bởi sự
thay đổi điện tâm đồ, tăng các men tim nh CK-MB, Troponin T hoặc
Troponin I. Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 3 sau NMCT là cao, lên tới 33% mặc dù
đ đợc điều trị bằng các biện pháp tối u. 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử
5

vong trớc khi đến bệnh viện. Ngay cả ở một bệnh viện có đơn vị can thiệp

mạch vành hiện đại thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn là 7%. ở một bệnh
viện không có đơn vị can thiệp mạch vành thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp là
33%. 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện đầu tiên tử vong trong năm
tiếp theo [36].
Đột quị là do hậu quả của sự gián đoạn cung cấp máu cho một phần của
no do sự tắc nghẽn của một mạch máu (nhồi máu no) hay do vỡ một mạch
máu no (xuất huyết no). Đột quị và BTTMCB có rất nhiều yếu tố nguy cơ
giống nhau. Thêm vào đó rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đột
quị. Nguy cơ bị đột quị hàng năm của bệnh nhân rung nhĩ mà không có bệnh
van tim là 3-5% [65].


Theo WHO hàng năm có 15 triệu ngời bị đột quị và 5
triệu ngời bị tàn tật vĩnh viễn do đột quị. Năm 2004, ở Anh đột quị là căn
nguyên tử vong cho 60.458 ngời.
Suy tim là giai đoạn cuối của nhiều BTM. Suy tim đặc trng bởi sự bất
thờng chức năng cơ tim và hormon thần kinh dẫn đến mệt mỏi, ứ dịch và
giảm tuổi thọ. BTTMCB và THA là những căn nguyên chủ yếu gây suy tim. ở
bệnh nhân có THA nguy cơ suy tim tăng gấp 2 lần đối với nam và tăng gấp 3
lần đối với nữ so với ngời bình thờng. ở bệnh nhân bị NMCT cấp thì nguy
cơ suy tim tăng gấp 5 lần so với ngời bình thờng. Tiên lợng của các bệnh
nhân suy tim là tồi hơn so với hầu hết các bệnh ác tính hoặc AIDS với tỷ lệ tử
vong hàng năm lên tới 40% và tỷ lệ tử vong sau 5 năm dao động từ 26% tới
75% [48].
gánh nặng của BTM trên toàn thế giới là rất lớn và ngày càng gia tăng.
Mặc dù ở các nớc phát triển tỷ lệ hiện mắc là 2-3%, với tỷ lệ mới mắc là 0.1-
0,2% [48]. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi, ở ngời
trên 65 tuổi tỷ lệ hiện mắc là 27/1000 dân so với 0,7/1000 dân ở ngời dới 50
tuổi [33]. Suy tim thờng gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ mắc và tử vong phụ
6

thuộc vào giới và tình trạng kinh tế x hội. Hàng năm ở Hoa Kỳ suy tim là căn
nguyên gây tử vong cho 53.000 trờng hợp và góp phần gây tử vong cho
213.000 trờng hợp, từ năm 1979-2001 tử vong mà do căn nguyên tim mạch
góp phần tăng 155% [39].
thấp tim và các bệnh van tim do thấp là hậu quả của sốt thấp khớp cấp
tính. Đó là sự kém đáp ứng miễn dịch với liên cầu tan máu nhóm A. Nó ảnh
hởng tới mô liên kết, chủ yếu là khớp và van tim. Những biến chứng nguy
hiểm nhất là hẹp van, hở van hoặc vừa hẹp vừa hở van sau quá trình viêm của
van tim [39]. Thấp tim và các bệnh van tim do thấp là yếu tố thuận lợi cho
VNTMNK, một bệnh thờng gặp ở nam giới và ngời trẻ tuổi [42]. Năm
2001, trên toàn thế giới ớc tính có 338.000 trờng hợp tử vong do thấp tim và
các bệnh van tim do thấp. Trong đó 2/3 ở khu vực Đông Nam á và phía Tây
Thái Bình Dơng. Khoảng 12 triệu ngời ở các nớc đang phát triển, chủ yếu
là trẻ em mắc thấp tim và các bệnh van tim do thấp [62].
ở các nớc đang phát triển, tỷ lệ hiện mắc thấp tim và các bệnh van tim
do thấp ở trẻ em là 0,7-14/1000 dân, với tỷ lệ cao nhất thuộc về châu á. ở các
nớc đang phát triển, thấp tim và các bệnh van tim do thấp là nguyên nhân
phổ biến nhất gây bệnh tim ở trẻ em [39], [55], [56] và chiếm tới 10% trờng
hợp đột tử do tim [41].
Thông liên nhĩ là một dị tật tim bẩm sinh rất phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh
đợc công bố thay đổi theo từng lứa tuổi. Theo nghiên cứu EUROCAT
(Europeun Registry Of Congential Abnorman and Twins) tiến hành từ năm
1986 đến năm 1987, tỷ lệ xuất hiện của dị tật TLN đơn độc chiếm từ 5-6% trẻ
sơ sinh [52]. Tỷ lệ này lên đến xấp xỉ 10% theo kết quả của BWIS (Baltimore-
Washington Infant Study) tiến hành cùng thời gian, cũng nh trong một
nghiên cứu tại ả-rập Xê-út (1994-1996) [54].
7

1.1.2. Tại Việt Nam

Trong 20 năm qua, cơ cấu bệnh tật của nớc ta có nhiều thay đổi. Trong
tiến trình phát triển kinh tế x hội và hội nhập quốc tế, mô hình bệnh tật của
nớc ta đang từng bớc tiến gần tới mô hình bệnh tật của các nớc phát triển,
các bệnh truyền nhiễm đ giảm, tỷ lệ mắc bệnh THA nói riêng, BTM nói
chung và các bệnh ung th tăng lên đáng kể. Năm 1976, các bệnh truyền
nhiễm chiếm 55% và 53,6% các trờng hợp mắc bệnh và tử vong, thì tới năm
2002, tỷ lệ mắc bệnh đ hạ xuống 27,16 và tỷ lệ chết là 18,2%. Trong khi đó
các bệnh nh tai nạn, chấn thơng, ngộ độc, bệnh ung th, BTM lại gia tăng.
Tỷ lệ tử vong do những nguyên nhân này tăng từ 2% (năm 1976) lên 22%
(năm 1997) [5].
Những năm 1970, Nguyễn Huy Dũng qua thống kê của các bệnh viện, các
cơ sở phòng khám thì thấy các BTM có xu hớng ngày càng gia tăng ở Hà Nội,
Hải Phòng, BTM chiếm hàng đầu các bệnh nội khoa (26-29%), đứng đầu trong
các nguyên nhân gây tử vong và số một trong các cấp cứu nội khoa [8].
Tại bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điều
trị cũng nh tử vong do BTM luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ năm
1992 đến 1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thu Hơng thì tử vong do
BTM chiếm 33,1% tổng số tử vong ở bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tử
vong do tất cả các bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vợt xa tỷ lệ tử vong do
Ung th (8,87%) và tỷ lệ tử vong do các bệnh khác (20,1%) [26].
Năm 1998 số bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú là 2.220 bệnh nhân,
chiếm 12,42% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú trong năm ở bệnh viện Bạch
Mai, đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh [22].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành ngày càng tăng, theo
thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong 10 năm (1980-1990) có 108
trờng hợp nhập viện vì NMCT, nhng chỉ trong 5 năm (từ tháng 1 năm 1991
đến tháng 10 năm 1995) đ có 82 trờng hợp tử vong vì NMCT cấp. Trong 10
8

năm, từ năm 1995 đến 2005, có 3.803 ca chụp động mạch vành, trong đó có

1.835 ca đợc can thiệp [1].
THA là một bệnh rất phổ biến trên khắp thế giới. ở nớc ta, sau một cuộc
điều tra nhiều vùng trong toàn quốc năm 1992, GS. Trần Đỗ Trinh cho biết:
khoảng 4,6 triệu ngời bị THA trong tổng số dân nớc ta là 64,6 triệu. Điều đáng
lo ngại là con số đó năm 1960 chỉ khoảng 1%. Nói cách khác, trong 30 năm vừa
qua số ngời THA đ tăng gấp 12 lần, từ 1% lên đến 12% ở ngời lớn.
Hiện tại, tần suất bệnh THA ở ngời trởng thành tại các tỉnh miền Bắc
Việt nam chiếm tỷ lệ 16,3%, trong số đó THA mức độ nhẹ chiếm 62,6 %, số
bệnh nhân THA đợc điều trị chỉ chiếm có 11,5% và đợc điều trị tốt chỉ đạt
con số 2,2% [31].
Gần đây nhất một cuộc điều tra do Viện Tim mạch Việt Nam và Sở y tế
Hà Nội cùng làm năm 1999 cho thấy tỷ lệ THA trong khu vực Hà Nội là 16%
ở tuổi trởng thành. Tỷ lệ THA khác nhau theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 25 đến 34,
tỷ lệ THA là 6,68% nhng nếu xem lứa tuổi già hơn từ 65 đến 74 tuổi, tỷ lệ
THA là 47%, nghĩa là cứ 2 ngời lại có 1 ngời THA. ở các nớc tỷ lệ THA
cũng vào khoảng 15% đến 25% ở ngời lớn. Trong các biến chứng của THA,
suy tim là một biến chứng quan trọng, chỉ đứng sau tai biến mạch máu no
(chảy máu no, nhồi máu no) [30].
trong một nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam, Tô Thanh Lịch đ
chỉ ra rằng, trong những năm gần đây, số bệnh nhân mắc bệnh cơ tim nói
chung trong đó có 1 phần là viêm cơ tim chiếm 3% (đứng hàng thứ 3 trong
các bệnh lý tim mạch) từ năm 1984-1989 [11].
Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến tháng 4/2001 có 30 bệnh nhân
đợc chẩn đoán viêm cơ tim cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam, chiếm tỷ lệ
0,38% tổng số bệnh nhân nhập viện trong cùng thời gian đó. Trong số 30 bệnh
nhân nghiên cứu có 3 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 10%. Số bệnh nhân tồn
tại những biến chứng từ nhẹ tới nặng đến tử vong là 46,67% [11].
9

ở nớc ta, số trẻ bị TLN vào khám và điều trị tại Viện bảo vệ sức khỏe

trẻ em là 6,7% tổng số bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh trong 5 năm (1991-
1995) [28]. Đỗ Thuý Cẩn, qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của 1.069 bệnh nhân
tim bẩm sinh đợc hội chẩn tại VTMQGVN từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 3
năm 2003, trong đó 338 trờng hợp thông liên nhĩ (31,61%), 335 tròng hợp
thông liên thất (31,33%), 113 trờng hợp còn ống động mạch (10,57%), 80
tròng hợp Fallot 4 (7,48%) [7].
Từ cuối những năm 80, những tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị
các BTM đợc ứng dụng rộng ri ở nớc ta.
1.2. Một số phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật
1.2.1. nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng
Đánh giá tình hình bệnh tật là một việc khó. Để đánh giá tình hình bệnh
tật tại một cộng đồng, ta thờng có hai nguồn số liệu chính, đó là các cuộc
điều tra hộ gia đình và số liệu đánh giá định kỳ của các cơ sở y tế.
1.2.1.1 Điều tra hộ gia đình
Đây là phơng pháp áp dụng khá rộng ri. Ngời ta thờng sử dụng bộ
câu hỏi để phỏng vấn toàn bộ các thành viên trong gia đình hoặc một ngời
đại diện cho gia đình về tình hình bệnh tật của cả gia đình đó.
Số liệu thu đợc thờng chỉ là các triệu chứng hoặc dấu hiệu của
bệnh (ví dụ: sốt, đau bụng, khó thở) chứ không có đợc bệnh (do thầy
thuốc chẩn đoán). Độ tin cậy của các số liệu này chịu ảnh hởng của nhiều
yếu tố nh ngời đợc phỏng vấn (hiểu biết và nhận thức về các triệu chứng,
kể ra triệu chứng nh thế nào) và ngời phỏng vấn (nh loại câu hỏi, thiết kế
bảng câu hỏi, kỹ năng phỏng vấn).
Kết quả phỏng vấn trực tiếp từng ngời trong hộ gia đình tốt hơn là
phỏng vấn gián tiếp một ngời đại diện cho cả gia đình.
10

1.2.1.2 Thu thập thông tin bằng khám lâm sàng
Điều tra viên tiến hành khám lâm sàng toàn diện hoặc khám sàng lọc để
phát hiện các bệnh hiện mắc. Phơng pháp này tơng đối đắt và tốn thời gian.

Kết quả phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của các điều tra viên do không có
cận lâm sàng hỗ trợ. Kết quả điều tra bằng khám lâm sàng thờng cho tỷ lệ
mắc bệnh cao hơn phỏng vấn.
1.2.1.3 Dựa trên số liệu có sẵn
Có thể thu thập thông tin dựa trên sổ lu của trạm y tế x, cộng tác viên
y tế. Những số liệu này thờng không đầy đủ và thiếu chính xác trong hoàn
cảnh các nớc đang phát triển cha có hệ thống lu trữ và ghi chép chuẩn xác.
1.2.2. nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện
Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lu
trữ tại các bệnh viện theo bệnh án thống nhất toàn ngành y tế.
Các kết quả thống kê thờng là hồi cứu, phụ thuộc vào bệnh sử của
bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc vào ngời làm công tác thống kê ghi chép,
sắp xếp m số, do đó có thể có một số khác biệt về chất lợng giữa các bệnh
án và cách phân loại bệnh tật giữa các bệnh viện trung ơng và địa phơng.
Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vật chất, các bệnh viện chỉ tiếp nhận một
lợng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh nhân chỉ điều trị ngoại trú nên mô hình
bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức khoẻ của
nhân dân. Sự phát triển của x hội và thay đổi trong cơ cấu quản lý của nhà
nớc mà ngày càng có nhiều bệnh viện t, phòng khám t, ngoài ra nhiều
dợc sỹ, dợc tá tham gia điều trị tại quầy thuốc của mình và nhiều trờng
hợp ốm khác tự điều trị tại nhà, tự mua thuốc về điều trị, các trờng hợp này
thờng không đợc các cơ sở y tế nhà nớc thống kê. Vì vậy các số liệu báo
cáo của các cơ sở y tế nhà nớc thống kê chỉ có thể phản ánh đợc một phần
tình hình bệnh tật thực tế.
11

1.2.3. nghiên cứu mô hình bệnh tật theo gánh nặng bệnh tật tại cộng
đồng
Trong những năm đầu của thập kỷ 90 của thế kỷ XX, WHO và ngân
hàng thế giới đ đề xuất các phép đo lờng mới quan tâm tới đánh giá gánh

nặng bệnh tật của cộng đồng. Hiện nay đang còn trong quá trình hoàn thiện,
nhng đ áp dụng ở một số nớc phát triển, có hệ thống quản lý sức khỏe và
bệnh tật tốt, gánh nặng bệnh tật đo lờng chỉ số Daly (Disability - Adjusted
Life Year): Năm sống điều chỉnh theo sự tàn phế, là số đo gánh nặng bệnh tật.
DALY diễn đạt số năm sống mất đi do chết yểu và số năm sống chung
với tàn phế, điều chỉnh theo mức độ trầm trọng của sự tàn phế. Một DALY là
một năm mất đi cuộc sống mạnh khỏe. Một cái chết "yểu" đợc định nghĩa là
một cái chết xảy ra trớc tuổi mà một ngời vừa chết có thể kỳ vọng sống
đợc nếu ngời ấy là thành viên của một dân số mẫu tiêu chuẩn hóa có kỳ
vọng sống tính từ lúc sinh ra ngang bằng với dân số sống lâu nhất thế giới là
Nhật Bản. Do đó, gánh nặng bệnh tật là khoảng hẫng hụt giữa tình trạng sức
khỏe thực tế của một dân số và tình trạng qui chiếu nào đó.
Năm 1998 ngời ta ớc tính 43% tổng số DALY toàn thế giới là do các
bệnh không truyền nhiễm. Tại các nớc có thu nhập thấp và trung bình, con số
đó là 39%, trong khi ở các nớc thu nhập cao số đó là 81%. Trong số các bệnh
đó, sau đây là những tỷ lệ đặc biệt nặng:
- Các bệnh thái thần kinh tâm thần chiếm 10% gánh nặng bệnh tật đo bằng
DALY ở các nớc thu nhập thấp và trung bình, còn ở các nớc thu nhập cao
thì chiếm 23%
- Các bệnh tim mạch chịu trách nhiệm 10% DALY ở các nớc thu nhập thấp
và vừa, còn ở các nớc thu nhập cao là 18%.
- Ung th là nguyên nhân 5% DALY ở các nớc thu nhập thấp và vừa, còn ở
các nớc thu nhập cao là 15%.
12

Đánh giá vai trò của bệnh tật với chất lợng cuộc sống, các nhà nghiên
cứu còn đa ra các chỉ số: Số năm sống bị ốm nặng, ốm vừa, ốm nhẹ và sống
khỏe mạnh để đánh giá ảnh hởng của bệnh tật đến chất lợng cuộc sống.
1.3. Phân loại bệnh tật
1.3.1. Phân loại bệnh tật theo xu hớng bệnh tật

Theo cách phân loại này bệnh tật đợc chia thành 3 nhóm chính [6].
Bệnh lây, suy dinh dỡng, thai sản
Bệnh không lây
Tai nạn, ngộ độc, chấn thơng
Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh tật
của mỗi quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu hớng
phát triển của bệnh tật. Nhìn vào mô hình bệnh tật này chúng ta sơ bộ đánh
giá đợc sự phát triển kinh tế x hội của mỗi quốc gia, mỗi vùng miền.
Cách phân loại này số liệu đơn giản, tơng đối chính xác do số liệu đủ
lớn. Nó rất thích hợp cho sự so sánh giữa các quốc gia, các vùng miền, cũng
nh có cái nhìn bao quát về mô hình bệnh tật của một đất nớc, vùng miền đó.
Nó có tính chất dự báo xu hớng thay đổi mô hình bệnh tật trong tơng lai và
giúp chúng ta có cái nhìn tổng thể để hoặch định chính sách ở tầm vĩ mô.
1.3.2. Phân loại bệnh tật theo tỷ lệ chết và mắc cao nhất [13]
Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đa ra tên bệnh và nhóm
bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể phân chia theo từng lứa tuổi tùy thuộc vào
tác giả và yêu cầu nghiên cứu.
Cách phân loại này đa ra thứ tự các bệnh thờng gặp cũng nh mức độ
nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có
chính sách đầu t thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ
tử vong của bệnh đó.
13

Đây là phân loại đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng nhất ở nơi có mật
độ dân số thấp, số lợng khám chữa bệnh không đủ lớn để phân loại chi tiết,
những nơi cha có quản lý cơ sở dữ liệu bằng máy tính.
Nhợc điểm của phân loại này là không cho chúng ta cái nhìn toàn diện về
mô hình bệnh tật, không đánh giá đợc chính xác sự tiến triển và biến động của
mô hình bệnh tật.
1.3.3. Phân loại bệnh tật theo chuyên khoa sâu

Một số chuyên khoa sâu còn có cách phân loại mang tính chuyên khoa
sâu nhng thờng áp dụng ở một số nớc có nền y học phát triển và trình độ
khoa học kỹ thuật cao do tính chất phức tạp của chẩn đoán. Cách phân loại
này khó áp dụng ở Việt Nam mà chỉ mang tính chất tham khảo.
1.3.4. Phân loại bệnh tật theo ICD 10
Bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD (International Classification of
Disease) [4] đ đợc đại hội đồng tổ chức y tế thế giới thông qua lần thứ nhất
năm 1900, qua 9 lần sửa đổi đến nay sau lần hiệu đính thứ X, ICD-10 đ đợc
đa ra sử dụng ngày càng rộng ri và chứng minh đợc tính u việt của nó.
Cách phân loại WHO khuyến khích sử dụng trên toàn thế giới và là báo
cáo bắt buộc của các quốc gia cho WHO theo phân loại bệnh tật quốc tế và các
vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD).
Đặc điểm nổi bật của ICD là phân loại theo từng chơng bệnh, trong
mỗi chơng lại chia ra từng nhóm bệnh, từng nhóm bệnh lại chia ra thành các
tên bệnh, cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay theo tính chất
đặc thù của bệnh.
Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ
và chi tiết. Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng nh các nhà quản lý
có cái nhìn bao quát toàn diện, cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đa ra
chiến lợc chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chơng
14

trình chăm sóc sức khoẻ đ và đang triển khai, nó giúp cho các bác sỹ lâm sàng
có cái nhìn bao quát về mô hình bệnh tật tại địa phơng mình đang công tác.
Với sự giúp đỡ của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô
hình bệnh tật theo cách phân loại đ trình bày ở trên bởi bản thân ICD-10 đ
bao hàm cách phân loại đó.
Phân loại ICD-10 giúp các nhà quản lý sẵn sàng so sánh, đánh giá mô
hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện từ đó đa ra các
đầu t đúng đắn cũng nh chơng trình hành động thiết thực nhằm cải thiện

tình trạng bệnh lý cụ thể nhất là khi kinh phí cho ngành y tế còn eo hẹp, cha
đáp ứng đợc nhu cầu thực tiễn.
Đây là cách phân loại khá chi tiết đòi hỏi ngời làm công tác thống kê
phải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng nh đòi hỏi các bác sỹ lâm
sàng cần phải có chẩn đoán chính xác và chi tiết. Điều này có thể làm đợc
bằng cách nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sỹ lâm sàng và tập huấn tốt
cho những ngời trực tiếp m hoá bệnh.
1.3.5. Lịch sử phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến
sức khỏe (ICD) [13]
Lịch sử phát triển của phân loại bệnh tật [25] .Thời kỳ cổ đại, Arétee đ
đa ra cách phân loại bệnh tật dựa vào thời gian kéo dài của bệnh (cấp tính
hay mạn tính), diện lan rộng (bệnh địa phơng hay toàn cầu), vị trí của bệnh
(nội khoa hay ngoại khoa). Vào thế kỷ X, Albert le Grond (Đức) đa ra cách
phân loại theo độ tơng hợp giống nhau tơng tự.
Francois Bosier De Lacroi (1706-1777), ngời đầu tiên nỗ lực phân loại
bệnh tật một cách có hệ thống thông qua một chuyên đề tên là Nosologia Me
Thodica, trong đó đa ra cách phân loại thành 10 bệnh. Charles Linné (1739)
chia thành 11 loại.
15

Đầu thế kỷ XIX, phân loại đợc dùng nhiều nhất là của Welliam Cullen
(1710-1790) ở Edinburg, công bố năm 1789 dới tiêu đề: Synopsis Nosolgia
Me Tho Docae.
John Graunt là ngời đầu tiên thống kê về bệnh, với các dự luật Luân
Đôn về tử vong. Từ năm 1937 William Farr đ nỗ lực để có đợc bảng phân
loại bệnh tật tốt hơn từ bảng phân loại của Cullen và sử dụng thống nhất trên
quốc tế. Năm 1885, Farr trình bày nguyên nhân tử vong tại hội nghị thống kê
quốc tế tại Paris. Bảng phân loại gồm năm nhóm: Bệnh dịch bệnh nói chung,
bệnh đia phơng (đợc bố trí theo vị trí cụ thể), bệnh tiến triển và bệnh
nguyên nhân trực tiếp của bạo động. Cũng tại hội nghị này, Marc dEspine

đa ra bảng phân loại bệnh theo tính chất của chúng (bệnh gút, bệnh giộp,
bệnh xuất huyết). Hội nghị chấp nhận danh sách thỏa hiệp gồm 139 đề mục và
sau đó đợc nhiều lần xem xét lại. Mặc dù bảng phân loại này cha bao giờ
đợc chấp nhận trên thế giới, nó vẫn tồn tại nh là cơ sở của danh pháp quốc
tế về nguyên nhân tử vong.
Bảng phân loại quốc tế đầu tiên đợc thông qua bởi ủy ban Viện thống
kê quốc tế do Jacques Bertillon (1851-1922) đứng đầu, bao gồm 161 tiêu đề.
Đó là sự tổng hợp của các bảng phân loại của Anh, Đức, Thụy Sỹ trên nguyên
tắc của Farr phân biệt bệnh nói chung và bệnh của cơ quan hoặc vị trí đặc biệt
trên cơ thể. Phân loại này đợc gọi là phân loại Bertillon về tử vong, đa vào
năm 1893 tại hội thảo do viện nghiên cứu tổ chức ở Chicago. Phân loại
Bertillon hiệu đính lần đầu tiên vào năm 1900 và sau đó đợc hiệu đính lại
khoảng 10 năm một lần (1909,1920,1929,1938). Mục đích ban đầu của phân
loại Bertillon là đa ra các nguyên nhân tử vong, đợc duy trì cho tới lần sửa
đổi thứ 5 (1938).
Song song với việc xây dựng, ngày càng hoàn thiện danh sách về
nguyên nhân tử vong, danh sách quốc tế về bệnh tật cũng đợc coi trọng.