luận án tiến sĩ y tế công cộng nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện hướng hóa, tỉnh quảng trị

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




HOÀNG HÀ


NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG SỐT RÉT
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP
PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT
TẠI MỘT SỐ XÃ BIÊN GIỚI
CỦA HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ



Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 62 77 03 01



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2014



Người hướng dẫn khoa học:
- PGS. TS Nguyễn Văn Tập
- PGS. TS Lê Xuân Hùng


Phản biện 1: PGS.TS Đỗ Văn Dũng
Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hạnh Nhân
Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trọng Sĩ




ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sốt rét hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới nói
chung và tại Việt Nam nói riêng. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới khoảng
40% dân số thế giới hiện nay đang sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét. Hàng
năm có khoảng 350-500 triệu người mắc sốt rét và hơn 1 triệu người chết do sốt rét
[30]. Đến năm 2010 ước tính trên thế giới có 216 triệ
u người mắc sốt rét và 655.000
người chết do sốt rét [122].
Vấn đề sốt rét biên giới đã được nhiều nước trên thế giới quan tâm nghiên cứu.
Đã có nhiều vụ dịch sốt rét được ghi nhận ở các vùng biên giới như ở các huyện của
Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nước Ấn
Độ, Sri Lanka, Pakistan. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nước Thái Lan -
Campuchia, Thái Lan-Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp [30].

Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo hàng năm của Chương trình phòng chống
sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lưu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực
Miền Trung - Tây Nguyên hầu hết các tỉnh có các xã, huyện có đường biên giới với
Lào hoặc Campuchia đều có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét cao hơn so với các địa
phương khác trong toàn quốc [28]. Bệnh sốt rét tuy đã giảm nhưng có nguy cơ quay
trở lại lớn; đối t
ượng dễ mắc bệnh là những người sống ở vùng sâu, vùng xa và đặc
biệt là những người dân sống ở vùng biên giới giữa Việt Nam với Lào và
Campuchia. Tại các vùng này nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc
nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lưu tự do nên rất khó khăn trong việc
giám sát, phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét [42].
Quảng Trị là một tỉnh thu
ộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Tình hình sốt
rét của tỉnh tuy đã được cải thiện nhiều trong những năm qua nhưng tỷ lệ mắc và
nguy cơ sốt rét vẫn còn cao. Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét/1.000 dân;
tỷ lệ tử vong do sốt rét/100.000 dân vẫn nằm trong số 6 tỉnh có tỷ lệ mắc sốt rét cao
nhất trong toàn quốc [74]. Tình hình dịch tễ sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng
Trị (Việt Nam) và Savanakhet (Lào) th
ường diễn biến phức tạp, ký sinh trùng
thường lây lan qua lại giữa các thôn ở 2 bên biên giới. Đặc biệt ở 12 xã thuộc vùng


Lìa của huyện Hướng Hoá giáp biên giới với Lào có tỷ lệ mắc sốt rét cao, có nhiều
ổ sốt rét trọng điểm như: xã Xy, xã Thanh [13], [18].
Hướng Hoá là một huyện trọng điểm sốt rét của tỉnh Quảng Trị , toàn bộ 22 xã
đều nằm trong vùng sốt rét lưu hành nặng, có đường biên giới dài 156 km giáp với
tỉnh Savanakhet (Lào). Theo báo cáo của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị
số bệnh nhân sốt rét hàng năm của huyệ
n Hướng Hoá thường chiếm trên 60% tổng
số bệnh nhân sốt rét của toàn tỉnh và số ký sinh trùng sốt rét luôn trên 50% tổng số

ký sinh trùng được phát hiện trong toàn tỉnh. Trong đó số bệnh nhân sốt rét được
phát hiện từ các xã biên giới luôn chiếm tỷ lệ cao so với tổng số bệnh nhân sốt rét
toàn huyện [41].
Từ trước đến nay các nghiên cứu về bệnh sốt rét ở nước ta và ngay tại tỉnh
Quảng Trị vẫn t
ập trung vào dịch tễ sốt rét, phòng chống véc tơ [13], [14], kháng
thuốc sốt rét [42], [58], kiến thức-thái độ-thực hành [17], [41], xây dựng mạng lưới
[12] và cũng đã đạt được nhiều kết quả về phòng chống bệnh sốt rét nhưng vẫn còn
nhiều ổ bệnh dai dẵng chưa được giải quyết triệt để do chưa có một nghiên cứu nào
về mô hình về quản lý, giám sát, phát hiện và điều trị sớ
m bệnh nhân sốt rét ngay tại
hộ gia đình ở vùng biên giới.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia
đình ở vùng biên giới với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt rét và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét tại
một số xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị.
2. Đánh giá kết quả
can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới.
Điểm mới của nghiên cứu này là:
Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới tỉnh
Quảng Trị với mục tiêu phát hiện, điều trị sớm và quản lý ca bệnh sốt rét tại nhà.
Phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 nước Việt-Lào.
Phát hiện thêm về tác nhân gây bệnh sốt rét (KSTSR) mới
ở tỉnh Quảng Trị.


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH SỐT RÉT VÙNG BIÊN GIỚI

1.1.1. Tình hình mắc và chết do sốt rét trên thế giới
Theo số liệu thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đến năm 2009,
bệnh SR vẫn lưu hành ở 108 quốc gia. Ước tính có khoảng 225 triệu người mắc và
781 nghìn người chết do sốt rét (SR), riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam Á 6%
[115]. Châu Mỹ có khoảng 1 triệu người mắc và khoảng 1 nghìn người chết. Khu
vực Đông Nam Á số
t rét lưu hành ở hầu hết các nước với 88% dân số trong tổng số
1.320 triệu người. Sốt rét trầm trọng hơn ở các nước tiểu vùng sông Mê Kông như
Trung Quốc, Lào, Myanmar, Campuchia, Thái Lan và Việt Nam [30]; có khoảng 24
triệu người mắc và khoảng 40 nghìn người chết, tính trung bình có 3.000 trẻ chết do
sốt rét ở Châu Phi mỗi năm, ước tính 125 trẻ chết trong 1 giờ và 2 đứa trẻ chết trong
vòng 1 phút. Khu vực Tây Thái Bình Dương có khoảng 2 triệu người mắc và
khoảng 3 nghìn người chết do sốt rét [30].
Mặc dù bệnh sốt rét đã được thanh toán ở nhiều nơi trên thế giới như Châu Âu,
Bắc Mỹ, một số nước Bắc Á và bệnh SR cũng đã giảm nhiều ở một số nước trong
đó có cả Việt Nam. Tuy vậy cho đến năm 2010 vẫn có 216 triệu người mắc sốt rét,
655.000 người chết do bệnh sốt rét, đặc biệt ở châu Phi (91%), Đ
ông Nam Á (6%),
Địa Trung Hải (3%), khoảng 86% trẻ em dưới 5 tuổi chết do sốt rét [115]. Ở các
nước Châu Phi như Kenya, Uganda, Tanzania bệnh sốt rét luôn ở mức cao [88].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu về sốt rét ở các dân tộc thiểu số vùng biên giới
Vấn đề sốt rét biên giới đã được nhiều nước trên thế giới quan tâm nghiên cứu.
Đã có nhiều vụ dịch sốt rét được ghi nhận ở các vùng biên giới như ở các huyện của
Uganda nơ
i có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nước Ấn
Độ, Sri Lanka, Pakistan [30]. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nước Thái
Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp, tỷ lệ mắc
sốt rét trong nhóm dân di cư và gia tăng tỷ lệ P. falciparum kháng thuốc khi họ trở
lại Campuchia để điều trị [112] và cũng đã có nhiều vụ dịch sốt rét xảy ra. Những

nghiên cứu về tình hình sốt rét của vùng biên giới giữa Thái Lan và Myanmar cho
thấy tỷ lệ mắc sốt rét cao ở những người dân di cư đến làm việc ở vùng biên giới
giữa 2 nước này [112] đồng thời sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng đối với 39,6%
số hộ gia đình được điều tra, người dân ở vùng này còn nghèo nên còn khó khăn,
thiếu thốn các nguồn phòng chống SR vì vậy người dân còn có nguy cơ mắc số
t rét
cao. Ở Thái Lan, sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng ở biên giới [30]. Nghiên cứu
cũng cho thấy nơi ở của người dân ở trong rừng có nguy cơ mắc sốt rét cao 6,29
lần, không ở trong nhà trong vòng 7 ngày trước thời điểm xét nghiệm máu có nguy
cơ mắc sốt rét cao 4,34 lần.
Một nghiên cứu của Xu J (1996) về sốt rét biên giới ở Trung Quốc cho thấy
vùng biên giới của tỉnh Vân Nam với Việt Nam, Lào và Myanmar có một số l
ượng
lớn bệnh nhân sốt rét ngoại lai là người dân tộc thiểu số với tỷ một tỷ lệ lớn bệnh
nhân nhiễm P. faciparum là do kết quả của việc di biến động dân cư đi lại làm ăn
giữa các tỉnh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy còn tồn tại rất nhiều khó khăn, phức
tạp trong vấn đề quản lý sốt rét vùng biên giới do thói quen, tập quán lao động, sinh
ho
ạt, người dân giao lưu qua lại biên giới nhiều. Giao thông đi lại tới các vùng biên
giới còn nhiều khó khăn nên việc tiếp cận với các dịch vụ y tế còn rất hạn chế và sự
khác nhau về việc áp dụng các biện pháp phòng chống trong Chương trình PCSR
giữa các nước có đường biên giới chung.
Những kết quả và khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa
các nước trên thế giới hiện nay như sau:
Tình hình ngườ
i dân nhập cư và tỷ lệ mắc SR do qua lại vùng biên giới vẫn
không giảm do nhu cầu làm ăn kinh tế, buôn bán hàng lậu qua biên giới [122]. Vùng
biên giới lại là vùng rừng núi, sinh địa cảnh thuận lợi cho bệnh SR phát triển [30].
Việc phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét (PCSR) tại vùng biên giới là rất

cần thiết [30] tuy nhiên hiện nay việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa các
nước gặp phải khó khăn do nhiều nguyên nhân: thủ
tục xuất nhập cảnh để thực hiện
các hoạt động chuyên môn về y tế; chính sách thực hiện các chương trình y tế,
mạng lưới y tế khác nhau ở mỗi nước; vấn đề kinh phí chi trả cho các hoạt động y tế
ở nước khác và nhiều khó khăn về chính trị, an ninh biên giới đã làm cho việc


phối hợp điều tra, đặc biệt việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới gần
như không thể thực hiện được. Việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới
giữa các nước bị thất bại với các lý do nêu trên.
Vì vậy các nghiên cứu về sốt rét tại vùng biên giới phần lớn chỉ thực hiện ở
một một phía biên giới, các báo cáo cũng ch
ỉ ghi nhận ở một phía và một số ít sốt
rét nhập cư bên kia biên giới sang mà họ ghi nhận được.
Từ trước đến nay chưa có một mô hình hợp tác phòng chống sốt rét tại vùng
biên giới nào được thực hiện. Mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng
biên giới của nghiên cứu này là mới, nó bao gồm nội dung phối hợp phòng chống
sốt rét cả 2 bên biên giới của 2 tỉnh Quảng Trị (Vi
ệt Nam) và Savannakhet (Lào).
1.1.3. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Việt Nam
Việt Nam được đánh giá là nước đang áp dụng và duy trì các biện pháp PCSR
một cách hiệu quả.
Bảng 1.1. Tình hình sốt rét tại Việt Nam trong 5 năm từ 2006-2010

Chỉ số 2006 2007 2008 2009 2010
% giảm
2006/2010
Số BNSR 91635 70910 60547 60867 54296 - 40,75
Tỷ lệ mắc

SR/1000
1,08 0,83 0,70 0,69 0,62 - 42,59
Số KSTSR 22637 16389 11355 16130 17515 - 22,63
Tỷ lệ
KSTSR/1000
0,27 0,19 0,13 0,18 0,20 - 25,93
Số vụ dịch SR 1 1 1 0 1
Số chết SR 41 20 25 27 21 - 48,78
Tỷ lệ chết
SR/100.000
0,05 0,02 0,03 0,03 0,02 - 60,00
Kết quả thực hiện đến năm 2010, theo báo cáo của Dự án quốc gia PCSR như
sau. Tỷ lệ tử vong do SR đạt 0,02/100.000 dân, giảm 60% so với năm 2006. Năm
2010 có 21 người chết do SR so với 41 người chết năm 2006 (giảm 48,7%); Số


người chết do SR từ năm 2006-2009 giảm không ổn định. Tỷ lệ mắc SR năm 2010
là 0,62/1.000 dân (54.296 người), giảm 42,6% so với năm 2006 [74].
Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Miền Trung - Tây Nguyên từ 2006-2010.
So sánh 2010 với 2006 giữa miền Trung và Tây Nguyên thấy các chỉ số sốt rét
đều giảm, trong đó BNSR ở Tây Nguyên (-59,15%) giảm nhanh hơn miền Trung
(giảm 29,07%); Tử vong sốt rét tại Tây Nguyên (2 trường hợp), miền Trung (6
trường hợp); tỷ lệ KSTSR ở
Tây nguyên giảm 53%, miền Trung tăng 5,11% [67].
Tình hình mắc và chết do sốt rét tại tỉnh Quảng Trị:
Xu hướng diễn biến mắc và chết do sốt rét ở Quảng Trị tương tự ở khu vực
Miền Trung - Tây Nguyên. Số mắc sốt rét hàng năm từ 2006-2007 giảm chậm, năm
2009 có xu hướng tăng trở lại, chết do sốt rét không giảm.
Tình trạng người giao lưu với vùng sốt rét ngày một nhiều, riêng tỉ
nh Quảng

Trị còn có đặc thù riêng khác biệt so với các tỉnh trong toàn quốc và khu vực đó là
dọc theo đường biên giới của huyện Hướng Hoá và 2 huyện Sê Pôn, Nòng của tỉnh
Savannakhet (CHDCND Lào) có rất nhiều bản của cả 2 bên ở rất gần nhau, giao lưu
qua lại để buôn bán thường xuyên, nhiều người mắc sốt rét do qua lại biên giới,
hàng trăm BNSR từ Lào sang điều trị tại các xã biên giới của huyện Hướng Hoá.
1.1.4. Tình hình nghiên cứu và phòng ch
ống sốt rét tại vùng biên giới Việt Nam
Việt Nam hiện nay có 25 tỉnh có biên giới đất liền với 3 nước là Trung Quốc,
Lào và Campuchia. Hàng năm, số bệnh nhân mắc và chết do sốt rét tại các tỉnh có
biên giới đều cao hơn so với các tỉnh khác trong toàn quốc, trong đó tỷ lệ mắc sốt
rét ở các tỉnh giáp Campuchia là cao, sau đó đến các tỉnh giáp Lào [28]. Theo số
liệu thống kê năm 2007 của chương trình Quốc gia PCSR cho thấy số BNSR của
các tỉnh biên giới tỷ lệ 63,7% tổng số BNSR của toàn quốc (45.191/70.910). Số
bệnh nhân chết do sốt rét ở các tỉnh này khoảng 70% tổng số chết do sốt rét toàn
quốc (14/20).
Một nghiên cứu của Lê Xuân Hùng (2007) về thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng
và biện pháp can thiệp sốt rét ở biên giới Việt Nam từ năm 2002 đến 2006 cho thấy
tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm ở các tỉnh biên giớ
i cao hơn so với các tỉnh không có


biên giới và so với cả nước, tỷ lệ hiểu biết của người dân về bệnh sốt rét chỉ từ 63,3
đến 64,5% và số hộ dân có đủ màn nằm còn thấp từ 57% đến 65% [28]. Tại các
vùng biên giới Việt Nam - Lào, Việt Nam - Campuchia, giao lưu biên giới làm cho
nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc kiểm dịch biên giới tập trung
tại các cửa khẩu, nhưng sự giao lưu và nhiễm bệ
nh lại chủ yếu thông qua nhiều
đường tiểu ngạch dọc theo biên giới nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR.
Hoàng Hà (2004) trong một điều tra cắt ngang tại xã Thanh cho thấy tỷ lệ mắc
sốt rét chung là 4,0% [16] và một điều tra khác tại 2 xã biên giới của huyện Hướng

Hoá tỉnh Quảng Trị (2006) cho thấy tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét tại xã Xy
còn cao 10,8% [18]. Kết quả nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (2007) về th
ực trạng
sốt rét dai dẳng ở 2 huyện Hướng Hoá, Đakrông tỉnh Quảng Trị cho thấy bệnh sốt
rét lan truyền quanh năm đặc biệt tại các xã biên giới có lan truyền mạnh vào mùa
mưa và tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm luôn cao từ 17,1 - 38,7/1.000 dân [41], [42].
Những khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới của Việt Nam
với các nước Trung Quốc, Lào và Campuchia
Hầu hết dân có nguy cơ mắc sốt rét của nước ta, g
ần 16 triệu người (khoảng
40% dân số nguy cơ của cả nước) đều sống ở các vùng rừng núi và có biên giới với
Trung Quốc, Lào và Campuchia [28]. Cũng như trên thế giới, việc nghiên cứu và
phòng chống SR do qua lại biên giới, tại vùng biên giới ở Việt Nam cũng gặp phải
những khó khăn, thất bại nói trên. Các kết quả nghiên cứu cũng mới chỉ dừng ở
mức báo cáo số liệu tỷ l
ệ mắc sốt rét của mỗi nước, không được nghiên cứu cùng
một thời điểm, hoàn cảnh và cùng một nội dung, phương pháp; không thực hiện
việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới, chính vì vậy tình hình sốt rét tại các vùng
này vẫn cứ diễn biến phức tạp và dai dẳng không giải quyết được. Việc phối hợp
phòng chống sốt rét vùng biên giới cũng thực hiện ở Việt Nam và trên thế giới.
Chính vì vậy để giải quyết vấn đề khó khăn trên, nghiên cứu này thực hiện mô
hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên
giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào).


1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT RÉT
1.2.1. Định nghĩa về bệnh sốt rét
Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium của
người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, do muỗi Anopheles truyền. Bệnh lưu
hành ở từng địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch.

1.2.2. Đặc điểm chung về sốt rét
Bệnh sốt rét lưu hành chủ y
ếu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ký sinh
trùng sốt rét (KSTSR) có thể gây nên bệnh sốt rét cho con người ở tất cả các nhóm
tuổi và được truyền từ người này sang người khác qua trung gian truyền bệnh là
muỗi Anopheles (An) [31].
Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở người gồm: Plasmodium falciparum; Plasmodium
vivax; Plasmodium malariae và Plasmodium ovale, trong số đó P. falciparum và P.
vivax là 2 loài thường gặp nhất. Từ năm 1965 ở Malaysia lần đầu tiên đã phát hiện
thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người [31], [118] sau đó cũng
được phát hiện ở Thái Lan [99] và các khu rừng ở Đông Nam Á [121]. Loài KSTSR
này hiện nay là một vấn đê quan trọng cho sức khoẻ cộng đồng [90], [118]. Như vậy
cho đến nay đã khẳng định là có 5 loài KSTSR gây bệnh ở người [120]
Bệnh sốt rét tồn tại và lan truyền được phải có hội tụ của 3 yếu tố: mầm bệnh
(ký sinh trùng); trung gian truyền bệ
nh (muỗi sốt rét); khối cảm thụ (con người). Sự
lan truyền bệnh sốt rét khác nhau về cường độ và mức độ thường xuyên phụ thuộc
vào các yếu tố tự nhiên tại chỗ như: lượng mưa, khu vực sinh sản của muỗi và sự có
mặt của loài muỗi truyền bệnh. Ngoài ra yếu tố xã hội cũng là một trong những yếu
tố có tác động quan trọng tới quá trình lan truy
ền bệnh. Có những vùng bệnh sốt rét
lưu hành quanh năm với số lượng BNSR được phát hiện tương đối ổn định các
tháng trong năm. Trong khi đó, ở một số vùng bệnh nhân mắc SR theo mùa và
thường vào mùa mưa [56].



1.2.3. Tác nhân gây bệnh sốt rét
1.2.3.1. Chủng loài ký sinh trùng sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam
Tác nhân gây bệnh sốt rét hay còn gọi là mầm bệnh sốt rét được xác định là ký

sinh trùng Plasmodium [108]. Ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người gây bệnh sốt
rét, quan sát được bằng kính hiển vi [32], KSTSR lần đầu tiên được mô tả bởi
Laveran ở Angeria [35].
Loài KSTSR gây bệnh cho người là P. falciparum (Celli và Marchiafava ở
Italy báo cáo năm 1889-1890); P. vivax và P. malariae (1886 bởi Golgi ở Italy);
P. ovale (Stephens vào năm 1922)

[55]. Trong số 4 loài KSTSR gây bệnh ở người
thì P. falciparum, P. vivax là 2 loài thường gặp nhất [35]. Hiện nay là 5 loài [120].
Ở Việt Nam có mặt cả 4 loài KSTSR, trong đó P. falciparum là loài có tỷ lệ
cao nhất 80-85%, sau đó đến P. vivax, loài P. malariae và P. ovale chỉ một tỷ lệ nhỏ
[40]; gần đây đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi [22], [124].
Báo cáo về nhiễm Plasmodium knowlesi là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 trên
thế giới lây từ khỉ sang người, đã có ở Đ
ông Nam Á [72], [121], đặc biêt là ở
Malaysia [31], [36] và cũng được báo cáo ở Thái Lan [99]. Theo Indra Vythilingam
(taij Kuala Lumpur) thì ký sinh trùng sốt rét ở loài khỉ Malayan lần đầu tiên được
thông báo vào năm 1908 và nó được nhắc lại vào những năm thập kỷ 1960, sau khi
tình cờ phát hiện một loài ký sinh trùng ở khỉ không đuôi có thể truyền bệnh sang
người trong phòng thí nghiệm. Năm 2004, những ca sốt rét P.malariae phát hiện ở
Sarawak Malaysian Borneo được xác định là P.knowlesi bằng kỹ thuật sinh học
phân tử [31]. Đã có 4 bệnh nhân số
t rét bị tử vong do P.knowlesi [11]. Báo cáo gần
đây cho thấy Plasmodium knowlesi có ảnh hưởng đối với sức khoẻ cộng đồng [99].
Plasmodium knowlesi lần đầu tiên đã được phát hiện ở Ninh Thuận Việt Nam,
năm 2007, từ một nghiên cứu hợp tác song phương Việt - Bỉ [22] và lần thứ 2 năm
2010, đã được phát hiện ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị(Việt Nam) và
Savannakhet (Lào) [124]. Chu kỳ phát triển của KSTSR qua hai vật chủ
. Giai đoạn
sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi (vật chủ chính) và giai đoạn sinh sản vô tính thực

hiện ở cơ thể người (vật chủ phụ) [72] gây ra những hiện tượng bệnh lý.


Gian đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người: Ký sinh trùng từ tuyến nước bọt
của muỗi vào máu người, lưu thông trong máu. Sau 30 phút toàn bộ thoa trùng xâm
nhập tế bào gan và phát triển ở đó tạo thành thể phân liệt, thể phân liệt vỡ ra giải
phóng ký sinh trùng non từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tư dưỡng
(sporozoites) rồi phát triển thành ký sinh trùng non, thể phân liệt (schizont) non rồi
thể phân liệt già, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non, lúc này tương
ứng
với cơn sốt rét lâm sàng. Hầu hết những mảnh trùng này quay lại ký sinh trong hồng
cầu mới, một số biệt hoá thành thể hữu tính là giao bào đực và cái, những giao bào
này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi, nếu
không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi.

Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi
Nguồn. Bruce - Chwatt’s Esential Malariology.
Th
ời gian phát triển ký sinh trùng ở người từ khi muỗi đốt (giai đoạn ủ bệnh):
tuỳ thuộc vào loại ký sinh trùng sốt rét: P.falciparum từ 8-12 ngày; P.vivax, P.ovale
từ 11-21 ngày; P.malariae từ 21-42 ngày.


Ngi mang ký sinh trựng st rột cú th cú biu hin nhng triu chng lõm
sng in hỡnh: rột run, núng, ra m hụi v khỏt nc. Cng cú th biu hin bng
nhng triu chng khụng in hỡnh: St cao, nhc u, n lnh, au ton thõn,
nhng cng cú th khụng biu hin gỡ c ú l trng hp ngi mang ký sinh trựng
lnh. Tu theo loi ký sinh trựng st rột mang trong ngi m bnh nhõn st mi
ngy mt cn (P.falciparum
), hai ngy mt cn (P.vivax), ba ngy mt cn

(P.malariae) cn st thng xut hin ỳng gi cú tớnh chu k rừ rt, n khp vi
nhng t phỏt trin ca ký sinh trựng st rột trong c th ngi.
Nu khụng b tỏi nhim hoc khụng c iu tr ký sinh trựng cú th tn ti
trong ngi tu chng loi: P.falciparum t 1-2 nm; P.vivax (P.ovale) t 1-5 nm;
P.malariae t
3-50 nm.
Thời gian phát triển ký sinh trùng ở muỗi phụ thuộc vào nhiệt độ: P.vivax
(P.malariae; P.ovale) >14,5 C; P.falciparum >16 C.
Vit Nam, theo nhiu nghiờn cu trc nm 2000, t l cao nht l
P.falciparum 75-80%, P.vivax 20-25%, P.malariae 1-2%, t l P.ovale rt him.
Nhng nm gn õy, s phõn b ny cú s thay i, P.vivax ti a phng khỏc, cú
chiu hng tri hn P.falciparum [65].
Theo Triu Nguyờn Trung, Vin SR - KST - CT Qui Nhn, c cu KSTSR
khu vc min Trung - Tõy Nguyờn giai on 2006-2010, loi P.falciparum 84,03%
(nm 2006) v 76,45% (nm 2010); loi P.vivax. 15,04% (nm 2006) v 21,98%
(nm 2010); P.malariae 0,01-0,2%; loi phi hp: 0,93-1,36% [67].
1.2.3.2. Ký sinh trựng st rột ti tnh Qung Tr
Ti tnh Qung Tr t nm 1989 - 2009, theo bỏo cỏo kt qu soi lam giỏm sỏt
dch t st rột, lam iu tr, lam nghiờn cu v phõn tớch bng k thut PCR ca
Vin SR - KST - CT Trung ng ch cú 2 loi KSTSR l P.falciparum, P.vivax v
th phi h
p 2 loi ny [46], [57].
on Hnh Nhõn, Nụng Th Tin, Hong H nghiờn cu tỡnh hỡnh st rột tnh
Qung Tr trong 10 nm (1997-2006) nhn thy ch s KST l 2,47; trong lỳc ú
ton quc l 0,27 [41].


1.2.3.3. Nguồn bệnh sốt rét
Nguồn bệnh sốt rét là người mang KSTSR, có thể là bệnh nhân hoặc người
lành mang ký sinh trùng [43] (ký sinh trùng lạnh - asymptomatic). BNSR là nguồn

bệnh; bệnh nhân khi có thể hữu tính của ký sinh trùng ở máu ngoại vi mới là nguồn
lây bệnh sang người [35].
1.2.4. Tác nhân truyền bệnh sốt rét
1.2.4.1. Véc tơ truyền bệnh sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam
Véc tơ truyền bệnh sốt rét đã được xác định là muỗi Anopheles, họ muỗi
Culicidae. Trên thế giới, có khoảng trên 420 loài muỗi thuộc giống Anopheles, trong
đó khoảng 70 loài là véc tơ truyền sốt rét cho người trong điều kiện tự nhiên [59].
Mỗi vùng, mỗi nước có các loại truyền bệnh sốt rét chính khác nhau [55].
Tại Việt Nam cho đến nay phát hiện được 59 loài Anopheles trong đó có 3 loài
truyền bệnh chính là An. minimus, An. dirus và An. sundaicus (nay là An. epiroticus)
[31], [35]. Sự phân bố của An. minimus chủ yếu là ở miền Bắc trong khi đó An. dirus
chủ
yếu ở miền Trung và Tây Nguyên [56].
1.2.4.2. Véc tơ truyền bệnh sốt rét tại Quảng Trị
Tại Quảng Trị qua điều tra số loài muỗi Anopheles giai đoạn năm 2000 là 18
loài [54], hiện nay sau nhiều năm phun hóa chất, tẩm màn điều tra hàng năm có 15
loài Anopheles; Véc tơ chính là An. minimus với mật độ 1,25 con/đèn/đêm; các địa
phương có SRLH nặng như xã Thanh, xã Xy đều có mặt 2 loại véc tơ này tuy nhiên
mật độ vào nhà
đốt người thấp sau khi phun hóa chất [6]. Thời tiết khí hậu của Miền
Trung-Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Quảng Trị với nhiệt độ trung bình trong năm là
32,2
0
C rất phù hợp cho muỗi Anopheles phát triển.
Lượng mưa trung bình hàng năm ở huyện Hướng Hóa và tỉnh Quảng Trị đo
được thường trên 2065,5 mm rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sinh sản [63]. Mùa mưa
có ảnh hưởng đến việc lan truyền bệnh sốt rét, bệnh sốt rét có 2 mùa truyền bệnh là
đầu và cuối mùa mưa, mùa có điều kiện cho muỗi SR phát triển từ tháng 4-10 [6].
Về độ ẩm: ả
nh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles, muỗi Anopheles sống

lâu khi có độ ẩm tương đối cao [43]. Độ ẩm đo được trung bình ở huyện Hướng
Hóa, tỉnh Quảng Trị thường trên 80% rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sống lâu [63].


Về sinh cảnh: Tỉnh Quảng Trị nằm ở vùng Miền Trung, có dãy Trường Sơn
chạy ở phía Tây tỉnh, địa hình từ biên giới ra biển hẹp, mạng lưới sông, suối dày
đặc, phần lớn là rừng, núi rất phù hợp với sinh địa cảnh phát triển bệnh sốt rét [63].
1.2.5. Cơ thể cảm thụ
Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con người - người khỏe mạnh (người lành),
ng
ười chưa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhưng đã giảm thấp.
Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu, KST
xâm nhập tế bào gan và tạo thành chu kỳ ngoại hồng cầu hay hồng cầu [35].
1.2.6. Dịch tễ học bệnh sốt rét
1.2.6.1. Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích
Dịch tễ học b
ệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Mối
liên quan giữa các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội với lan truyền bệnh sốt rét được
thể hiện qua sơ đồ sau [31].
VËt chñ ng−êi




T¸c nh©n

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố dịch tễ học sốt rét. Vật chủ, tác nhân và môi trường [31].
1.2.6.2. Đối tượng mắc
M
ọi đối tượng từ trẻ em tới người già đều có thể bị mắc sốt rét. Tuy nhiên, trẻ
em đối tượng có tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn hơn người lớn. Bệnh sốt rét không có
miễn dịch sốt rét đặc hiệu [31], tuy nhiên có mối liên quan của mức độ có miễn dịch
Người bệnh
Ng−êi cã
ký sinh trïng
Cơ thể
cảm thụ
Ký sinh trùng
Véctơ

Tự nhiên Sinh học
Môi trường
Kinh tế-xã h
ộ
i


thấp với những người đã từng nhiễm sốt rét [88].
1.2.6.3. Phân bố địa lý theo vùng sốt rét lưu hành
Theo thống kê của TCYTTG, hiện nay bệnh sốt rét lưu hành ở các nước nhiệt
đới và cận nhiệt đới với trên 100 nước và khoảng 40% dân số thế giới với 2,2 tỷ
người có nguy cơ nhiễm sốt rét [30].
1.2.6.4. Phân vùng sốt rét ở một số nước khu vực
Về mục đích, tiêu chí phân vùng của các n
ước trong khu vực thường đơn giản,

số vùng phân trung bình từ 3 đến 4 vùng, chỉ mức độ, tính chất lưu hành bệnh như:
vùng sốt rét; vùng khả năng dễ có sốt rét; vùng không có hoặc đã hết sốt rét [31].


Hình 1.2. Bản đồ phân bố và mức độ lưu hành sốt rét trên thế giới
1.2.6.5. Phân vùng dịch tễ sốt rét ở Việt Nam
Năm 2009, Dự án quốc gia PCSR đã tiến hành phân vùng dịch tễ SR và can
thiệp để chỉ định hợp lý các biện pháp can thiệp PCSR.
Rất cao
Cao
Trung bình
Thấp
Không có SR


Bảng 1.2. Phân vùng dịch tễ sốt rét và can thiệp 2009
Vùng dịch tễ SR Số xã Dân số Tỷ lệ % dân số
Vùng I. Không có sốt rét lưu hành 5.636 54.530.178 62,5
Vùng II. Nguy cơ SR quay lại 2.798 17.393.146 19,9
Vùng III. SRLH nhẹ 1.527 10.537.391 12,1
Vùng IV. SRLH vừa 810 3.538.473 4,1
Vùng V. SRLH nặng 341 1.203.661 1,3
Kết quả, Việt Nam hiện tại có 05 vùng dịch tễ sốt rét khác nhau. Cả nước có
gần 15,5 triệu người sống trong vùng SR, chiếm 17,5% dân số toàn quốc [33].
1.2.6.6. Phân vùng dịch tễ sốt rét của tỉnh Quảng Trị
Tỉnh Quảng Trị có 10 huyện, thị, thành phố gồm 142 xã phân thành 5 vùng SR
Trong đó huyện Hướng Hoá có 22 xã gồm 18 xã thuộc vùng SRLH nặng và 4
xã vùng SRLH vừa. Các xã nghiên cứu đều nằm trong vùng SRLH nặng [33].
1.2.6.7. Dịch sốt rét
Theo dự án quốc gia PCSR củ

a Việt Nam định nghĩa dịch sốt rét: “Dịch sốt rét
là khi ở một nơi có mức bệnh sốt rét (ca mắc mới) tăng đột ngột so với diễn biến
bình thường trong một quần thể dân cư (tối thiểu một thôn bản, cụm dân cư) và có
lan truyền bệnh tại chỗ” [2], [45].
Sử dụng phương pháp của Cullent. Sử dụng mô hình toán thống kê, 95%
khoảng tin cậy của phân phối thườ
ng (mean + 2SD của 5 năm). Phương pháp này
áp dụng trước đây ở Thái Lan, hiện nay ở Việt Nam [2].
Trong 5 năm (2006-2010) cả nước chỉ có 4 vụ dịch ở qui mô nhỏ [74].
1.2.6.8. Lan truyền bệnh sốt rét
Sự lan truyền bệnh sốt rét được quyết định bởi 3 yếu tố gồm: tác nhân gây
bệnh, véc tơ truyền bệnh và con người [32].
Một số yếu tố khác cũng có tác động đến sự lan truyền bệnh nh
ư: di biến động
dân cư ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh sốt rét, tỉnh
Quảng Trị có đường biên giới giáp nước bạn Lào dài 206 km, có 2 cửa khẩu Quốc


tế và quốc gia và nhiều cửa khẩu phụ nên vấn đề sốt rét do giao lưu biên giới ngày
càng nhiều và phát hiện bệnh nhân chỉ theo phương thức thụ động [61], [62].
Theo đánh giá của TCYTTG bệnh sốt rét còn phổ biến trên nhiều vùng, các
nguyên nhân chính được xác nhận bao gồm:
Tăng kháng thuốc. Biến động dân cư. Tăng phạm vi các vùng lưu hành bệnh.
Du lịch và buôn bán ngày một nhiều. Giảm các nỗ lực phòng chống muỗi
(phun hoá chấ
t). Khai thác lâm sản và hầm mỏ. Điều kiện thời tiết thay đổi.
1.3. CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT
Chiến lược phòng chống bệnh sốt rét trên qui mô toàn cầu, với 4 nguyên tắc:
- Phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả.
- Dự phòng, bao gồm phòng chống véc tơ.

- Khống chế dịch bệnh, giám sát đánh giá và tái đánh giá thường xuyên và
nghiên cứu thực địa [50].
Phòng chống véc tơ vẫn còn là mộ
t biện pháp có hiệu quả nhất để PCSR. Vì
vậy đây là 1 trong 4 yếu tố kỹ thuật cơ bản của Chiến lược PCSR toàn cầu [55]. Các
biện pháp phối hợp: VSMT, dời chuồng gia súc ra xa nhà
1.3.1. Chiến lược phòng chống sốt rét toàn cầu hiện nay
Do diễn biến phức tạp cũng như những khó khăn ngày càng nhiều, tình hình
SR thay đổi khắp nơi trên thế giới, TCYTTG đã triệu tập Hội nghị Bộ
trưởng y tế
các nước thành viên vào tháng 10/1992 tại Amsterdam (Hà Lan). Hội nghị thông
báo tình hình SR thế giới, chấp nhận 1 chiến lược toàn cầu mới là:
Giảm mắc sốt rét, giảm tử vong do sốt rét, giảm thiệt hại về kinh tế - xã hội
thông qua việc cải thiện và củng cố các khả năng của địa phương và quốc gia. Bốn
yếu tố kỹ thuật của chiến lược này:
Cung cấp chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời.
Lập kế hoạch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chọn lọc, có thể duy trì.
Phát hiện sớm, khống chế hoặc ngăn chặn dịch SR.
Củng cố khả năng của địa phương dựa trên các nghiên cứu cơ bản và ứng dụng


cho phép đánh giá đều đặn tình hình SR của đất nước đặc biệt là yếu tố sinh thái, xã
hội và kinh tế có tính quyết định với bệnh SR.
1.3.2. Chiến lược phòng chống sốt rét ở Việt Nam
Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét ở Việt Nam giai
đoạn 2011-2020 và định hướng đến năm 2030
Mục tiêu chung:
Khống chế tỷ lệ người dân mắc bệnh sốt rét d
ưới 0,15/1.000 dân, tỷ lệ chết do

bệnh sốt rét dưới 0,02/100.000 dân; không còn tỉnh nào trong giai đoạn PCSR tích
cực; 40 tỉnh trong giai đoạn đề phòng bệnh sốt rét quay trở lại; 15 tỉnh trong giai
đoạn loại trừ sốt rét và 8 tỉnh trong giai đoạn tiền loại trừ sốt rét vào năm 2020 [53].
Mục tiêu cụ thể:
Tăng cường quản lý chương trình, nâng cao chất lượng hoạt động và tính bền
vững của chương trình qu
ốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét. Tỷ lệ mắc sốt rét
(ca sốt rét lâm sàng và ca sốt rét xác định có ký sinh trùng) xuống dưới 0,33 /1.000
dân vào năm 2015 [53]. Tỷ lệ ca xác định giảm xuống dưới 0,08/1.000 dân. Tỷ lệ ca
xác định được chẩn đoán bằng kính hiển vi và tét chẩn đoán nhanh 70% so với tổng
số ca sốt rét. Tỷ lệ ca sốt rét ác tính giảm xuống dưới 100 ca và tỷ lệ chết do sốt rét
toàn quốc giảm xuống d
ưới 0,02/100.000 dân vào năm 2015 [53].
1.3.3. Những khó khăn thách thức hiện nay đối với chương trình PCSR
Dân số sống trong vùng có nguy cơ sốt rét lớn với khoảng 37 triệu người hơn
40% dân số của cả nước, trong khi đó độ bao phủ và chất lượng PCSR còn hạn chế.
Số người mắc sốt rét và mang KSTSR còn cao ở một số cộng đồng dân cư ở
vùng vùng biên giới, vùng sâu, vùng xa
Di biến động dân cư, số người ng
ủ trong rừng, rẫy; qua lại biên giới còn lớn.
Kinh tế, tập quán, nhận thức, hành vi PCSR của người dân còn thấp.
Màng lưới YTCS còn thiếu, yếu; quản lý y, dược tư nhân còn chưa đầy đủ.
Nguồn lực cho hoạt động PCSR không ổn định.
1.3.4. Các giải pháp của chương trình phòng chống SR trên thế giới, Việt Nam


Để PCSR có hiệu quả và có tính bền vững cần nắm vững các chiến lược và
giải pháp PCSR của chương trình PCSR trên thế giới và Việt Nam trong giai đoạn
hiện nay và một số giải pháp bổ sung tuỳ thuộc vào đặc điểm riêng của từng vùng.
Nắm vững quá trình lây truyền bệnh sốt rét và thực hiện đầy đủ có hiệu quả 7

nhóm giải pháp phòng chống sốt rét đó là:
Nhóm giải pháp về quản lý. Nhóm gi
ải pháp về nhân lực. Nhóm giải pháp về
đầu tư. Nhóm giải pháp về truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi PCSR.
Nhóm giải pháp về chuyên môn kỹ thuật. Nhóm giải pháp về xã hội hóa
PCSR. Nhóm giải pháp về hợp tác quốc tế
Các nhóm giải pháp này không tách rời, thực hiện riêng lẻ mà cần phối hợp
thực hiện một cách đồng bộ mới đạt hiệu quả cao.
Trong đó tập trung vào các nội dung sau: phun, tẩm hóa chất phòng ch
ống
muỗi sốt rét, công tác chẩn đoán sớm và điều trị bệnh sốt rét đúng, kịp thời là một
biện pháp quan trọng để phòng, chống bệnh sốt rét, để diệt mầm bệnh (KSTSR ở
người bệnh và ở người lành mang KST), hạn chế sốt rét ác tính và chết do sốt rét
đồng thời giảm lây lan cho cộng đồng. Bổ sung đào tạo đội ngũ YTTB [9].
Việc phòng chống véc tơ cho đố
i tượng nguy cơ, phát hiện bệnh sốt rét sớm,
điều trị kịp thời, an toàn và hiệu quả. Bảo vệ người lành bằng mang màn theo để
ngủ, cấp thuốc tự điều trị khi đi vào vùng sốt rét lưu hành, qua lại biên giới.
Tăng cường PCSR dựa vào cộng đồng, xã hội hóa tốt công tác PCSR, phối hợp
quân dân y trong PCSR. Tăng cường công tác TTGDSK về PCSR [9].
1.4. BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT
1.4.1. Sử dụng hóa chấ
t diệt muỗi truyền bệnh sốt rét hiện nay
Có rất nhiều biện pháp phòng, chống muỗi sốt rét hiện nay đang được áp dụng.
Tuy nhiên, hai biện pháp phòng chống véc tơ sốt rét được sử dụng rộng rãi và có
hiệu quả nhất là phun hoá chất tồn lưu và màn tẩm hoá chất. Hiện nay loại hoá chất
được sử dụng rộng rãi là các hoá chất thuộc nhóm Pyrethroid [73].
Phun hóa chất loại Fendona cho vùng có tỷ lệ nằm màn dưới 80%.
T
ẩm màn: tẩm màn cho vùng có tỷ lệ nằm màn trên 80%. Các loại hóa chất

tẩm màn những năm 80-90 của thế kỷ 20 là Permethrine thuộc nhóm Pyrethroite,
sau đó người ta sử dụng sang I Con hoặc Fendona cho đến ngày nay [73].
Tuy nhiên cũng cần đánh giá mức độ nhạy, kháng của Anopheles đối với hoá
chất sau một thời gian sử dụng. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quang và cs ở khu
vực Miền Trung-Tây Nguyên giai đoạn 2006-2010 cho thấy một số loài Anopheles
như An. Maculatus có thể đã kháng (tỷ lệ chết 73 và 78%) với Fendona và Icon
ở
Bình Định và Quảng Trị [47].
1.4.2. Bảo vệ người lành (khối cảm thụ)
Song song với việc diệt muỗi sốt rét vốn chỉ được sử dụng trong nhà và khi đi
ngủ, thì việc bảo vệ khối cảm thụ là rất cần thiết cả khi ở trong nhà cũng như khi ở
trong rừng [31].
Trong giai đoạn tiêu diệt hoặc thanh toán bệnh sốt rét các thập kỷ trước đây,
với việc phát hiện ra thuốc Chloroquine, Mefloquine người ta cho uống thuốc dự
phòng những đối tượng ở trong vùng sốt rét hoặc đi vào vùng sốt rét lưu hành.
Sau đó với việc bệnh sốt rét đã giảm, việc uống thuốc không đủ liều góp phần
đưa đến việc KSTSR kháng thuốc ngày càng gia tăng, các chương trình PCSR các
quốc gia (trong đó có Việt Nam) không sử dụng uống thuốc phòng SR mà chuyển
sang cấp thuốc tự điề
u trị đối với đối tượng có nguy cơ mắc SR cao [3], [4].
1.4.3. Chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét
1.4.3.1. Chiến lược chẩn đoán của bệnh sốt rét
Có triệu chứng điển hình của bệnh sốt rét với 3 giai đoạn: sốt, rét run, vã mồ
hôi. và có chu kỳ [40]. Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: Sốt
không thành cơn, hoặc sốt cao liên tục, số
t dao động. Nếu không được điều trị kịp
thời có thể có một hoặc nhiều biến chứng đe doạ tính mạng người bệnh [3], [4].
Các phương pháp chẩn đoán sốt rét

Chẩn đoán bệnh sốt rét dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm máu.
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các triệu chứng của bệnh và yếu tố dịch tễ.
Chẩn đoán sốt rét bằng xét nghiệm máu: hiện nay có nhiều phươ
ng pháp được
áp dụng từ phương pháp đơn giản như test chẩn đoán nhanh, xét nghiệm lam máu
tìm ký sinh trùng bằng kính hiển vi đến các phương pháp hiện đại khác như ELISA,


PCR [114]. Tuy nhiên, phương pháp xét nghiệm lam máu tìm KSTSR vẫn được
sử dụng rộng rãi và được coi là “Chuẩn vàng” trong chẩn đoán sốt rét [72]. Tuy
nhiên, với phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật viên xét nghiệm có kinh nghiệm, kính
hiển vi tốt.
Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) là kỹ thuật sinh học phân tử đã
đến trình độ cao, kỹ thuật có độ nhạy ( trên 90%) và độ đặc hiệu (100%), chính xác
cao, có khả năng phát hiện được những trường hợp có mật độ nhiễ
m KST thấp
(< 1KST/l máu), xác định chủng loại ký sinh trùng sốt rét [31].
Bùi Quang Phúc khi tiến hành nghiên cứu KSTSR đã sử dụng kỹ thuật PCR.
Tại Quảng Trị chỉ phát hiện hai loài KSTSR, trong đó P.falciparum 68,73%,
P.vivax.1,27%. Chưa phát hiện P.malariae và P.ovale [45], [46].
Tuy nhiên đến năm 2010 Maeno, Tiengkham, Hoàng Hà & cs trong một
nghiên cứu phối hợp sốt rét vùng biên giới Quảng Trị-Savanakhet (Lào) bằng kỹ
thuật PCR đã phát hiện thêm loài ký sinh trùng mới ở Quảng Trị và Savanakhet là
Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người mà nhiều năm trước đây đã không phát
hiện được [124].
1.4.3.2. Điều trị bệnh nhân sốt rét
Hiện nay trên thế giới (2011) đang áp dụng điều trị nhiễm P.falciparum bằng
thuốc Artemisinin phối hợp (ACTs) và Chloroquine đối với P. vivax [113], [116].
Đến năm 2011 theo TCYTTG đã có 79 nước sử dụng ACTs để điều trị P.f [123].
Tại Việt Nam, theo phác đồ của Bộ Y tế [3], [4], 100% các ca số

t rét lâm sàng và
các ca P.falciparum (bao gồm cả các ca ký sinh trùng lạnh) ở các tỉnh khu vực miền
Trung - Tây Nguyên, Nam bộ và 100% các ca P.falciparum ở các tỉnh phía Bắc
được điều trị bằng thuốc phối hợp có dẫn xuất của Artemisinin ACT (Arterakine;
CV artecan hoặc Coaterm ). Điều trị chống lây lan của P.falciparum bằng
Primaquine [3], [4] và mới nhất phác đồ 2013 [4] đã có điều trị P. knowlesi.
Các ca P.vivax được điều trị bằng Chlorquine ở nhữ
ng vùng còn hiệu quả,
vùng P.vivax đã kháng Chlorquine sử dụng ACT [117], [123]. Kết hợp với điều trị
chống tái phát bằng Primaquine [119]. Phác đồ này hiện vẫn đáp ứng tốt tại tỉnh
Quảng Trị [57].


Duy trì và phát triển hoạt động có hiệu quả của các điểm kính hiển vi tuyến xã,
tăng cường phát hiện bệnh ở tuyến thôn bản và xã bằng lấy lam máu xét nghiệm
kính hiển vi [7] và bằng test chẩn đoán nhanh tại các trọng điểm SR, vùng sâu.
Khi thấy có dấu hiệu sốt rét cần phải điều trị ngay [48]. Điều trị BNSR nhằm
ngăn ngừa diễn biến nặng của bệnh và phòng t
ử vong đồng thời làm giảm nguồn
bệnh và sự lây lan của bệnh, Bộ Y tế đã ban hành phác đồ điều trị sốt rét năm 2009,
mới nhất là phác đồ năm 2013 [3], [4]. Đối tượng được điều trị bao gồm:
+ Bệnh nhân sốt rét có ký sinh trùng (KSTSR +)
+ Bệnh nhân sốt rét lâm sàng
Nguyên tắc.
Điều trị sớm, đủ liều;
Điều trị cắt cơn sốt kết hợp chống lây lan (P.f), tiệt căn (P.v);
Điều trị sốt rét thể thông thường; Thuốc điều trị ưu tiên (first line)
Sốt rét do P.falciparum, đây là loại sốt rét nặng nhất nếu không được điều trị
sẽ dẫn đến shock, suy gan, suy thận, hôn mê hoặc tử vong [49]: dihydroartemisinin
+ piperaquin uống 3 ngày + primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất cho tất cả các

trường hợp nhiễm P.f Sốt rét do P.vivax: Chloroquin tổng liều 25 mg baz
ơ/kg/đợt
điều trị + primaquin 0,25 mg bazơ/kg /ngày x 14 ngày.
Thuốc điều trị thay thế (second line):
Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + doxycyclin 3mg/kg/ngày x 7 ngày;
Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + clidamycine 15mg/kg/ngày x 7 ngày cho
phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.
Điều trị đặc hiệu sốt rét ác tính: Artesunate 60mg tiêm tĩnh mạch, liều giờ đầu:
2,4mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4mg/kg vào giờ thứ 12. Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều
2,4mg/kg (tối đa 7 ngày) cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được chuyển
sang uống Dihydroartemisinin - Piperaquin x 3 ngày.
Hoặ
c Quinine dihydrochlorite tiêm hoặc chuyền tỉnh mạch với liều 20mg/kg
cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo.
1.4.3.3. Điều trị mở rộng (hay điều trị toàn dân)


Chỉ áp dụng ở các ổ dịch, vụ dịch. Trung tâm PCSR/Y tế dự phòng tỉnh là cơ
quan y tế quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng [4].
1.4.3.4. Cấp thuốc tự điều trị
Cấp thuốc tự điều trị được Chương trình PCSR Quốc gia khuyến cáo sử dụng
cho những người từ vùng không có SR hoặc sốt rét nhẹ vào vùng sốt rét l
ưu hành
nặng thay thế biện pháp uống thuốc dự phòng sốt rét đã không còn phù hợp [4].
1.5. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA LÝ, KINH TẾ, VĂN HOÁ XÃ HỘI, Y TẾ CÁC XÃ
BIÊN GIỚI CỦA HUYỆN HƯỚNG HOÁ
1.5.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu thời tiết
Biên giới Quảng Trị của 2 huyện Hướng Hóa, huyện Đakrông gồm có 15 xã,
59 thôn, 3.140 hộ với 15.975 người dân, giáp với 2 tỉnh Savannakhet và Salavan
(CHDCND Lào). Địa bàn nghiên cứu thuộc khu vực phía tây c

ủa huyện Hướng
Hóa, tỉnh Quảng Trị, diện tích 11.148 km2, dải Trường Sơn chạy ở phía tây của
tỉnh, với nhiều núi đồi có độ cao phổ biến từ 200-800m, mạng lưới sông suối khá
dày đặc rừng trải đều theo chiều dọc của tỉnh. Hướng Hoá là huyện nằm trong khu
vực này, là vùng cao, biên giới nằm về phía tây của tỉnh Quảng Trị, là một trong 10
đơn vị hành chính của tỉnh. Phía bắ
c giáp tỉnh Quảng Bình, phía Nam và Tây giáp
Lào, phía Đông giáp với huyện Gio Linh, Vĩnh Linh và Đakrông [63].
Huyện Hướng Hóa có 22 đơn vị hành chính gồm: 20 xã và 02 thị trấn, 202
thôn bản; trong đó có 13 xã đặc biệt khó khăn, 12 xã giáp biên giới với Lào; dân số
73.069 người. Người Kinh 52%, Vân Kiều 23% và PaKô 22%.
Huyện có cửa khẩu quốc tế Lao Bảo nằm trên trục đường quốc lộ số 9 nối liền
với các nước trong khu vực: Lào, Thái Lan, Myanmar. Phía tây có đường biên giới
dài 156 km tiếp giáp với 2 huyện Sê Pôn và Nòng của tỉnh Savannakhet (CHDCND
Lào), có sông Sê Pôn (là đường biên giới tự nhiên giữa 2 nước) và nhiều khe suối
nhỏ, rừng rậm rất thuận lợi cho bệnh sốt rét phát triển [63].
Địa thế núi rừng của huyện Hướng Hoá rất đa dạng. Núi và sông xen kẻ nhau,
tạo thành địa hình chia cắt, sông suối đều bắt nguồn từ núi cao. Khí hậu mang
những nét điển hình của khí hậu nhiệt đới - gió mùa, quanh năm nóng ẩm, nhiệt độ


trung bình năm 22
0
C, lượng mưa bình quân 2.262 mm/năm, rất thuận lợi cho muỗi
sốt rét và ký sinh trùng sốt rét phát triển. Riêng huyện Hướng Hoá có 12 xã giáp
tỉnh Savannakhet giữa các bản của Lào sang các bản của Quảng Trị là rất gần và
giao lưu qua lại biên giới nhiều là ở các xã Xy, Thanh, Thuận, A Xing, Pa Tầng.
1.5.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá xã hội
Huyện Hướng Hoá được phân thành 2 vùng kinh tế, văn hoá xã hội rõ rệt.
- Vùng trung tâm của huyện gồm 7 xã nằm dọc

đường quốc lộ số 9.
Văn hoá xã hội phát triển, nhà cửa khang trang, ít rừng, đồi thấp, là vùng sốt
rét lưu hành vừa, tỷ lệ mắc sốt rét thấp.
- Vùng các xã ngoại vi của huyện gồm 15 xã nằm giáp biên giới 2 nước Việt -
Lào và các huyện miền núi khác của tỉnh Quảng Trị là vùng sốt rét lưu hành nặng
của tỉnh Quảng Trị tập trung chủ yếu ở huyện Hướng Hoá nơi
có đồng bào dân tộc
ít người sinh sống, người dân sống ở đây và các thôn phía Lào đối diện đều là người
dân tộc Vân Kiều, Pa Kô, Tri nên cùng có chung phong tục tập quán sinh hoạt. Điều
kiện kinh tế, văn hoá, xã hội đang gặp nhiều khó khăn.
Vùng này gồm có 12/15 xã giáp biên giới với 2 huyện Sê Pôn, huyện Nòng
của tỉnh Savannakhet, đa số là nơi sinh sống của đồng bào dân tộc thiểu số Vân
Kiều, Pa Kô, đa số là vùng r
ừng rậm, nhiều khe suối có cả 2 véc tơ sốt rét chính là
An.minimus và An.di rus với mật độ cao [97], [98].
Kinh tế: chủ yếu là dựa vào làm nương rẫy, thu nhập thấp, tỷ lệ hộ đói nghèo
cao. Đa số các hộ gia đình đều ở mức nghèo, chỉ tạm đủ ăn, nhà nước thường phải
hỗ trợ thêm lương thực, tỷ lệ hộ nghèo từ 30-70%.
Nghề nghiệp chính là làm nươ
ng rẫy, có đi rừng ngủ rẫy vào mùa thu hoạch.
Các gia đình đều có chăn nuôi, trước đây gia súc, gia cầm như lợn, gà đều nuôi
dưới sàn nhà, là nơi thu hút muỗi đến gần người.
Về cơ cấu nhà cửa: đa số là nhà sàn, vách bằng tre nứa hoặc gỗ, nhiều nhà
vách nhà đã hư hỏng nhiều, thậm chí nhiều nhà coi như không có vách, cửa chính
và các cửa sổ đều mở suốt đêm, nên muỗi có thể
bay vào nhà dễ dàng.
Văn hoá, xã hội: dân tộc Vân Kiều, Pa Kô chưa có chữ viết, tỷ lệ mù chữ cao
(63,5%), ở nhà sàn với nhiều nhà sơ sài tạm bợ. Phong tục tập quán lạc hậu: đau ốm