Luận án tiến sĩ y tế công cộng: Mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế hộ gia đình tại huyện ba vi, tỉnh hà tây 2001-2002

Bộ giáo dục và đo tạo

Bộ y tế

Mô hình sử dơng dÞch vơ y tÕ
vμ chi phÝ y tÕ hé gia đình tại huyện ba vì
tỉnh h tây, 2001-2002

luận án Tiến sĩ y tế công cộng

Ngời thực hiện: Nguyễn Thị BÝch ThuËn

Hµ néi, 2009


Bộ giáo dục và đo tạo

Bộ y tế

Viện vệ sinh dịch tễ trung ơng

Nguyễn Thị Bích Thuận

Mô hình sử dụng dÞch vơ y tÕ
vμ chi phÝ y tÕ hé gia đình tại huyện ba vì
tỉnh h tây, 2001-2002

Chuyên ngành: Y tế công cộng
M số: 62 72 76 01

luận án Tiến sÜ y tÕ c«ng céng

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:
1- PGS.TS. Phan Thị Cúc
2- TS. Dơng Huy Liệu

Hà nội, 2009


i

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây l công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả trong luận án l trung thực v cha từng đợc ai công
bố trong bất kỳ công trình no khác.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn ThÞ BÝch ThuËn


ii

Lời cảm ơn
Tôi nhớ mÃi hình ảnh đứa trẻ khoảng 7-8 tuổi toàn thân phù to tụ máu
nằm bất động trớc hiên nhà tôi đón xe lên Tỉnh. Hỏi ra mới rõ em bị rắn cắn
mà BV Huyện không chữa đợc. Biết vậy cha tôi đà mời cháu ở lại để chữa.
Lúc đầu gia đình cháu còn ngại, một phần cha tin khả năng của cha tôi, phần
vì quá nghèo không dám chữa ở cơ sở t nhân. Hiểu điều đó, cha tôi đà khẳng
định có lên BV tỉnh cũng khó chữa khỏi vì bệnh nhân bị quá nặng, thuốc tây

khó chữa đợc. Cha tôi tự bào chế thuốc nam để chữa và hứa sẽ miễn phí cho
cháu. Sau 1 tuần cháu đà bình phục, cha tôi không lấy 1 khoản chi phí nào kể
cả tiền ăn ở của 2 mẹ con. Quá nghèo, tuần sau mẹ cháu đến cảm ơn cha tôi
bằng 1 đôi gà ra giàng để tỏ lòng biết ơn cha tôi. Câu chuyện đà ám ảnh tôi
về ngời nghèo thỡ lm sao đủ tiền KCB khi giá viện phí quá cao.
Làm việc tại ngành y tế, qua GS.TS. Nguyễn Văn Thởng tôi đợc tiếp
cận các anh chị đi trớc, trong đó có PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Chúc và 2 thày
hớng dẫn Thuỵ Điển- GS.TS. Lars Lindholm và Curt Lofgren. Cùng tôi trong
nghiên cứu là Ths. Trần Văn Phơng. Thật buồn, khi chặng đờng gian nan
còn đang phía trớc thì Phơng đà ra đi do căn bệnh ung th quái ác.
Đợc sự giúp đỡ của Bộ Y tế, Viện Chiến lợc và chính sách y tế, Đại
học Y Hà Nội, Bệnh viện Ba Vì, Viện Karolinska, Đại học Umea, Đại học
YTCC Bắc Âu-TĐ và Cơ quan Sida/SAREC để tôi tiến hành nghiên cứu này.
Trong đó c sự đng hé nhiƯt t×nh cđa GS.TS Vinod Diwan, TS. Anna
Thomson, TS. Boo Erikson, GS.TS. Phạm Huy Dũng, BS. Nguyễn Văn Lâm,
Ths. Hoàng Đức Hạnh, DS. Nguyễn Bình Minh cùng các anh chị em Văn
phòng Filabavi, TS. Nguyễn Thành Đô, TS. Hồ Đăng Phúc, KS. Nguyễn Tuấn
Anh và các bạn NCS đà chia sẻ kiến thức với tôi nh TS. Nguyễn Duy Khê,
Nguyễn Hoàng Long, Ngô Văn Toàn, Hoàng Minh Hằng, Ngun Ph−¬ng


iii

Hoa, Nguyễn Xuân Thành, Hoàng Văn Minh, Đào Lan Hơng, BS. Lê Thị
Thanh, Ths. Nguyễn Thị Thắng, Trần Mai Oanh, Dơng Thuý Anh
Từ nghiên cứu trên tôi đà tiến hành NCS tại Việt Nam, với sự giúp đỡ
của LÃnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ TW, Khoa Đào tạo và Quản lý Khoa họcPhòng Đào tạo sau Đại học, với những ngời tiền nhiệm là GS.TS. Hoàng
Thuỷ Long, GS.TS. Đặng Đức Phú và PGS.TS Hồ Minh Lý v đơng nhiệm là
PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển, PGS. TS. Phan Thị Ngà và TS. Nguyễn Thị Thuỳ
Dơng, cùng cán bộ các phòng ban. Để tháo gỡ khó khăn về đăng ký NCS

ngạch YTCC ở Việt Nam, tôi đà đợc sự giúp đỡ của lÃnh đạo và chuyên viên
Vụ Sau đại học, Bộ Giáo dục-đào tạo.
Quyết định sự thành công này nhờ sự giúp đỡ tận tình của hai thầy cô
hớng dẫn PGS.TS Phan Thị Cúc và TS. Dơng Huy Liệu, đà giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Cuối cùng động lực lớn nhất quyết định thành công của tôi là gia đình,
đó là sự động viên chia sẻ của 2 con trai và chồng tôi trong thời gian tôi tiến
hành nghiên cứu ở trong và ngoài nớc. Đặc biệt những lúc khó khăn, tôi lại
nhận đợc động viên của mẹ, các chị, em, cháu đà hỗ trợ động viên tôi lúc
thăng trầm của cuộc sống.

Qua trang viết này cho tôi đợc tỏ lòng biết ơn sâu sắc của tôi đến
các tổ chức và cá nhân đà giúp đỡ tôi hoàn thành chơng trình nghiên
cứu này, cảm ơn toàn thể gia đình và những ngời thân yêu của tôi.
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thị Bích Thuận


iv

Mục lục
Lời cam đoan......................................................................................................i
Lời cảm ơn.........................................................................................................ii
Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................ vii
Danh mục bảng.............................................................................................. iix
Danh mục biểu đồ............................................................................................xi
Danh mục hình ............................................................................................. xiii
Đặt vấn đề .........................................................................................................1
Chơng 1. Tổng Quan......................................................................................5

1.1. Mối quan hệ giữa ốm đau bệnh tật và sự đói nghèo ........................................... 5
1.2. Thực trạng sức khoẻ, sử dụng dịch vụ y tế, các nguồn tài chính y tế và chi phí y
tế hộ gia đình ở Việt Nam. .......................................................................................... 9
1.2.1. Tình hình sức khoẻ...................................................................................... 9
1.2.2. Cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế ............................................................. 10
1.2.3. Tài chính y tế (TCYT) và các nguồn tài chính y tế.................................... 16
1.3. Thách thức của ngành Y tế Việt Nam trong thời kỳ đổi mới. ........................... 27
1.3.1. Cơ sở vật chất kỹ thuật của các chính sách y tế thiếu thốn và xuống cấp. 27
1.3.2. Ngân sách Nhà nớc cho y tế còn thấp và phân bổ cha hợp lý................ 28
1.3.3. Quản lý nhà nớc đối với công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân còn nhiều
hạn chế, cha đợc cải cách................................................................................. 28
1.3.4. Huy động nguồn lực xà hội cho đầu t phát triển y tế còn hạn chế, hiệu
quả sử dụng các nguồn vốn cha cao................................................................... 29

Chơng 2. Đối tợng, phơng pháp nghiên cứu..........................................30
2.1. Địa điểm và đối tợng nghiên cứu .................................................................... 30
2.1.1. Địa điểm và tổ chức triển khai nghiên cứu ................................................ 30
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu ................................................................................ 31
2.2. Phơng pháp nghiên cứu ................................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 32


v

2.2.2. Cỡ mẫu và phơng pháp chọn mẫu............................................................ 32
2.2.3. Mô tả các nhóm biến số nghiên cứu .......................................................... 33
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu, phơng pháp thu thập số liệu ............................ 40
2.2.5. Phơng pháp quản lý, nhập và phân tích số liệu........................................ 46
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................... 48
2.2.7. Tóm tắt nghiên cứu: ................................................................................... 49

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu......................................................................51
3.1. Mô tả thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của các hộ gia đình51
3.1.1. Thông tin chung về hộ gia đình ................................................................. 51
3.1.2. Sự kiện ốm đau........................................................................................... 55
3.1.3. Sử dụng dịch vụ y t ................................................................................. 57
3.2. Phân tích gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình............................................... 64
3.2.1. Tổng chi tiờu trung bỡnh hộ gia đình. ........................................................ 64
3.2.2. Chi phí y tế hộ gia đình ............................................................................. 66
3.2.3. Thu nhập hộ gia đình ................................................................................. 85
3.2.4. Vay và bán đồ để thanh toán chi phí y tế................................................... 87

Chơng 4. Bàn luận........................................................................................90
4.1. Thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của hộ gia đình. ............. 91
4.1.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu ................................................. 91
4.1.2. Tình hình ốm đau và sử dụng dịch vụ y tế:................................................ 93
4.2. Đánh giá gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình. .............................................. 99
4.2.1. Thu nhập hộ gia đình ................................................................................. 99
4.2.2. Chi tiêu của hộ gia đình ........................................................................... 101
4.2.3. Chi phí cho y tế của hộ gia đình. ............................................................. 104
4.2.4. Chi phí khám chữa bệnh của hộ gia đình................................................. 108
4.2.5. Chi phí y tế hộ gia đình liên quan đến khả năng chi trả .......................... 112
4.2.6. Đánh giá gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình từ khả năng tài chính. ... 116
4.2.7. Đánh giá chung về gánh nặng chi phí y tế của hộ gia đình. .................... 118
4.2.8. Giải pháp can thiệp giảm chi phí y tế cho các hộ nghèo ở nông thôn ..... 122
4.3. Các sai số và hạn chế cđa nghiªn cøu ............................................................. 129


vi

Kết luận .........................................................................................................132
1. Thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của hộ gia đình tại Huyện Ba
Vì năm 2001-2002................................................................................................... 132
1.1. Thực trạng ốm đau:..................................................................................... 132
1.2. Sử dụng dịch vụ y tế.................................................................................... 132
2. Phân tích chi phí y tế của hộ gia đình. ................................................................ 133
2.1. Chi phÝ y tÕ nãi chung:................................................................................ 133
2.2. Chi phÝ cho khám chữa bệnh: ..................................................................... 133
2.3. Khả năng chi trả cho y tế: ........................................................................... 134

Kiến nghị .......................................................................................................135
Danh mục các bài báo liên quan đến luận án............................................137
I. Đăng tải ở trong nớc: ......................................................................................... 137
II. Đăng tải ở nớc ngoài:........................................................................................ 137

Tài liệu tham khảo .......................................................................................138
I. Tài liệu tiếng Việt ................................................................................................ 138
II. Tài liệu tiÕng Anh ............................................................................................... 146

Phô lôc ...........................................................................................................155


vii

Danh mục Các chữ viết tắt
BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CI

Độ tin cậy (confident interval)

CPYT

Chi phí y tế

CSSK

Chăm sóc sức khoẻ

CSBVSKND

Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân

CTMTQG

Chơng trình mục tiêu quốc gia

DVDP

Dịch vụ dự phòng

Filabavi

Cơ sở nghiên cứu thực địa dịch tễ học Ba vì
(Field Laboratory Demographical Surveillance
Site in Bavi)

HGĐ

Hộ gia đình

HTYT

Hệ thống y tế

IHCAR

Khoa Y tế quốc tÕ ViƯn Karolinska Thơy §iĨn
(Division of International Health)

IMR

Tû lƯ chÕt sơ sinh (Infant Mortality Rate)

KCB

Khám chữa bệnh

KHHGĐ

Kế hoạch hoá gia đình

KTYT

Kinh tế y tế

KHHGĐ&SKSS

Kế hoạch hoá gia đình và sức khoẻ sinh sản

MTTQVN

Mặt trận tổ quốc Việt Nam

NCHTYT

Nghiên cứu hệ thống y tế

NCKH

Nghiên cứu khoa học

NCS

Nghiên cứu sinh

NSĐP

Ngân sách địa ph−¬ng

viii

NSNN

Ngân sách nhà nớc

SAREC

Tổ chức hợp tác NC với các nớc đang phát triển
(Swedish Department for Research Co-operation)

SIDA

Cơ quan Hợp tác phát triển quốc tế Thụy Điển
(Swedish International Development Agency)

SX

Sản xuất

TCCB

Tổ chức cán bộ

TCKT

Tài chính kế toán

TCYT

Tài chính y tế

TĐ

Thụy Điển

TN

Thu nhập

TPTTTW

Thành phố trực thuộc trung ơng

VLSS

Điều tra mức sống tại Việt Nam
(Vietnam Living Standard Survey)

VSDT

Vệ sinh dịch tễ

WB

Ngân hàng thÕ giíi (World Bank)

WHO

Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi
(World Health Organization)

XHCN

XÃ hội chủ nghĩa

XHH

XÃ hội hoá

YTCC

Y tế công cộng

YTCS

Y tế cơ sở

YTDP

Y tế dự phòng

YTTN

Y tế t nhân


ix

Danh Mục bảng
TT

Tên bảng

Trang

1.1.

Một số chỉ số về sức khoẻ giai đoạn 1990-2003 và mục tiêu năm 2010

10

1.2.

Chi NSNN cho lĩnh vực y tế 2006-2008

21

3.1.

Đặc điểm chính đối tợng nghiên cứu phân theo tình trạng kinh tế hộ

54

gia đình
3.2.

Tỷ lệ bị đau ốm và số lần có hiện tợng ốm trong năm theo tình trạng

55

kinh tế hộ gia đình
3.3.

Phân bố sự kiện ốm đau theo loại hình dịch vụ theo tình trạng kinh tế hộ

59

gia đình (%)
3.4.

Số lợng và tỷ lệ ngời sử dụng dịch vụ y tế dự phòng, kế hoạch hóa gia

61

đình cho sức khỏe theo tình trạng kinh tế hộ gia đình
3.5.

Phân tích đa biến mối liên quan giữa sử dụng dịch vụ y tế và một số yếu

63

tố văn hoá, kinh tế xà hội
3.6.

Cơ cấu chi tiờu trung bình của hộ gia đình theo tình trạng kinh tế hộ gia

65

đình (%)
3.7.

Chi phí khám chữa bệnh (theo dịch vụ nội trú ngoại trú) theo tình trạng

69

kinh tế hộ gia đình
3.8.

Tỷ lệ lần ốm (theo nhóm bệnh) và chi phí khám chữa bệnh theo khả

71

năng chi trả của hộ gia đình (%)
3.9.

Tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế theo khả năng chi trả theo số liệu điều

74

tra năm 2001 của Filabavi (%)
3.10. Chi phí khám chữa bệnh bình quân cả năm (theo dịch vụ y tế) theo tình

76

trạng kinh tế hộ gia đình
3.11. Chi phí khám chữa bệnh bình quân (cho một sự kiện ốm đau theo dịch

79

vụ y tế) theo tình trạng kinh tế hộ gia đình
3.12. T l chi phí bình quân cho dịch vụ y tế và cho tự điều trị theo vùng địa

80

lý (%)
3.13. Thu nhập, chi tiêu (1.000 đ) và tỷ lệ chi phí y tế hộ gia đình trên tæng

81


x

chi tiờu và tổng thu nhập (%) theo tình trạng kinh tế hộ gia đình
3.14. Chi phớ y t của hộ gia đình cho khám chữa bệnh, y tế dự phòng, kế

84

hoạch hoá gia đình và bảo hiểm y tế theo nhóm kinh tế hộ gia đình
3.15. Nguồn thu của hộ gia đình theo nhóm kinh tế hộ gia đình

86

3.16. Mối liên quan giữa vay chi trả cho y tế của hộ gia đình và thu nhập hộ

88

gia đình
3.17. Mối liên quan giữa vay chi trả cho y tế của hộ gia đình và chi phí y tế hộ

89

gia đình theo tình trạng kinh tế
3.18. Phân tích đa biến mối liên quan giữa vay chi trả cho y tế hộ gia đình với

89

thu nhập hộ gia đình và chi phí hộ gia đình
4.1.

Cơ cấu dân số Việt Nam theo tuổi

92

4.2.

So sánh chi tiêu trung bình đầu ngời / tháng 1999-2002 và 2004 (theo

102

giá thực tế)


xi

Danh Mục biểu đồ
TT

Tên biểu đồ

Trang

1.1.

Cơ cấu NSNN phân bổ cho ngành y tế

22

1.2.

Cơ cấu phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế cho ngành y tế

23

3.1.

Phân bố nhóm tuổi của các đối tợng nghiên cứu (%)

51

3.2.

Phân bố giới tính của đối tợng nghiên cứu (%)

52

3.3.

Phân bố nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu (%)

52

3.4.

Phân bố trình độ học vấn của đối tợng nghiên cứu (%)

53

3.5.

Phân bố sự kiện ốm đau theo tình trạng bệnh (%)

56

3.6.

Tỷ lệ ngời bị ốm đau theo tình trạng kinh tế hộ gia đình

57

3.7.

Phân bố sự kiện ốm đau theo loại hình sử dụng dịch vơ y tÕ (%)

58

3.8.

Lý do lùa chän c¬ së y tế đầu tiên của ngời dân có sự kiện ốm đau (%)

60

3.9.

Phân bố ngời dân sử dụng dịch vụ y tế khám chữa bệnh, kế hoạch hóa

60

gia đình và y tế dự phòng (%)
3.10. Tỷ lệ ngời dân mua bảo hiểm y tế chia theo hình thức bắt buộc và tự

61

nguyện (%)
3.11. Cơ cấu chi tiờu trung bình của hộ gia đình (%)

64

3.12. Tỷ lệ chi phí khám chữa bệnh (theo nhóm bệnh) theo tình trạng kinh tế

66

hộ gia đình (%)
3.13. Tỷ lệ chi phí khám chữa bệnh theo nội trú ngoại trú(%)

67

3.14. Tỷ lệ c cu chi phí khám chữa giữa nội trú và ngoại trú (%)

68

3.15. Tỷ lệ chi phÝ khám chữa bệnh (theo nhãm bÖnh) theo néi trú, ngoại trú

70

(%)
3.16. Tỷ lệ các hộ gia đình có chi phí y tế trên khả năng chi trả theo các

72

ngỡng
3.17. Tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế từng tháng theo khả năng chi trả của hộ

73

gia đình
3.18. Chi phí khám chữa bệnh bình quân cả năm của hộ gia đình theo hình

74


xii

thức lựa chọn dịch vụ y tế
3.19. Chi phí khám chữa bệnh bình quân một sự kiện ốm đau theo hình thức

77

lựa chọn dịch vụ y tế (đơn vị: đồng)

3.20. Chi phí khám chữa bệnh bình quân một sự kiện ốm đau tại dịch vụ y tế

78

công (Đơn vị: đồng)
3.21. Cơ cấu chi phí y tế hộ gia đình (%)

82

3.22. Cơ cấu chi phí mua bảo hiểm y tế theo hình thức bắt buộc và tự nguyện

83

của hộ gia đình (%)
3.23. Cơ cấu chi phí y tế hộ gia đình cho søc kháe (%)

83

3.24. C¬ cÊu vỊ ngn thu nhËp hộ gia đình (%)

85

3.25. Tỷ lệ các hộ gia đình vay và bán đồ đạc chi cho y tế

87

4.1.

Tỷ lệ lợt ngời ở nông thôn khám chữa bệnh nội ngoại trú

98

4.2.

Tỷ lệ lợt ngời khám chữa bệnh nội trú chia theo loại hình dịch vụ y tế

99

năm 2004 và 2006
4.3.

Thu nhập bình quân đầu ngời một tháng theo giá thực tế phân theo

101

thành thị, nông thôn (1.000 đ)
4.4.

Kết quả so sánh tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tÕ th¶m häa cđa 4 bé sè
liƯu

115


xiii

Danh Mục hình
TT

Tên hình

Trang

1.1

Vòng luẩn quẩn của bệnh tật và đói nghèo

7

1.2

Sơ đồ hệ thống dịch vụ y tế công lập ở Việt nam

11

2.1

Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu

33

2.2

Sơ đồ tóm tắt quá trình nghiên cứu và phân tích số liệu

49

4.1

Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh của hộ gia ®×nh

108


1

Đặt vấn đề
Công tác y tế, chăm sóc sức khoẻ (CSSK) là vấn đề mà các quốc gia
trên thế giới đều quan tâm, đặc biệt là các quốc gia đang trong quá trình kinh
tế chuyển đổi nh ở nớc ta. Trong hơn 2 thập kỷ qua các quốc gia trên thế
giới đang thực hiện chiến lợc tăng trởng và xoá đói giảm nghèo, theo đó đổi
mới ngành Y tế đà chiếm vị trí u tiên cao trong chơng trình nghị sự mang
tính chính trị ở các nớc đang phát triển và các nớc phát triển trên thế giới.
Tại nhiều nớc đang phát triển, chính phủ đang phải đối mặt với sức ép ngày
càng tăng nhằm nâng cao hiệu quả và khả năng tài chính cho hệ thống cung
cấp dịch vụ y tế, theo tinh thần cam kết đổi mới nhằm nâng cao điều kiện sống
cho ngời nghèo [118].
Tuy nhiên, những thay đổi và xu hớng thực tiễn của ngành y tế của các
quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nớc đang phát triển trong hơn 2 thập kỷ
qua thờng mâu thuẫn với những mục tiêu đề ra. Nhìn chung, tổng chi phí cho
CSSK đà tăng nhanh hơn so với tốc độ tăng trởng kinh tế. Nhng cũng có
mặt trái của cơ chế thị trờng là tình trạng thiếu công bằng trong cung cấp tài
chính và trong khả năng tiếp cận dịch vụ CSSK ngày càng trở nên nghiêm
trọng và những thành quả về hiệu quả kinh tế so với các mục tiêu đà đề ra vẫn
còn rất hạn chÕ [35].
ë n−íc ta sau khi chun ®ỉi tõ nỊn kinh tÕ tËp trung bao cÊp sang nỊn
kinh tÕ thÞ trờng có định hớng XHCN, nền kinh tế Việt Nam tăng trởng
nhanh chóng và mức sống của ngời dân cả thành thị và nông thôn đợc cải
thiện đáng kể. Cùng với việc tăng trởng trên đà làm tăng khoảng cách lớn về
kinh tế giữa ngời giàu và ngời nghèo. Việt Nam vẫn còn là nớc nghèo,

trong khi tỷ lệ tăng trởng kinh tế hàng năm cao thứ 2 trong khu vực, tăng từ
4,8% (1999) đến 8,4% (2007), nhng mức thu nhập mới chỉ khoảng 370USD
vào năm 2002 [98], [99] và khoảng 700USD năm 2006 [18]. Ngân sách nhà


2

nớc (NSNN) phân bổ cho ngành y tế còn hạn chế ở mức khoảng 5,7USD
(91.100đ) trên đầu ngời vào năm 2002 [11], đến năm 2006 chỉ trên 6USD
[18]. Vì vậy Chính phủ đà thực hiện một số biện pháp nhằm huy động nguồn
lực cho ngành y tế. Một trong số những biện pháp quan trong đó là ban hành
chính sách viện phí ở bệnh viện, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) và phát
triển công nghiệp dợc cũng nh chính sách bán lẻ thuốc ngoài thị trờng
[127]. Với các biện pháp trên, Chính phủ đà xem xét trao quyền tự chủ cho
ngời cung cấp dịch vụ, kinh doanh dợc và phí dịch vụ y tế (DVYT) [33]. Sự
thay đổi trên đà nâng cao đáng kể về chất lợng DVYT ở Việt Nam nh việc
sử dụng các DVYT khác nhau và tăng chi phí cho DVYT. Tuy nhiên các biện
pháp trên cũng làm tăng chi phí y tế (CPYT) của hộ gia đình từ 59% tổng chi
phí y tế năm 1989 lên 84% năm 1998 [94] và 80% năm 2001 [86], [126]. Năm
2006 tỷ lệ này đà giảm xuống còn 69% nhng vẫn ở mức cao [7], [8]. Điều đó
đà dẫn đến nhiều ngời dân không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Trong
khi đó mục tiêu của ngành y tế đợc xác định là tập trung vào bảo vệ sức khoẻ
ngời dân thông qua các hoạt động phòng chống và kiểm soát hữu hiệu các
bệnh không truyền nhiễm cũng nh các bệnh truyền nhiễm, đồng thời đảm
bảo sự công bằng trong việc tiếp cận các DVYT chất lợng cao, đặc biệt là đối
với các nhóm cần đợc u tiên nh trẻ em, ngời nghèo và dân tộc thiểu số
[49]. Gần đây nhất, chiến lợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân đến
2010 cũng nêu rõ mục tiêu là giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi
thọ ngời dân, đảm bảo công bằng, nâng cao chất lợng và hiệu quả CSSK,
đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân, cải thiện giống nòi. Mục tiêu

này không thay đổi trong nhiều năm qua, trong khi những chính sách mà
ngành y tế và các cơ quan khác đà có để hớng dẫn và định hớng các hoạt
động của ngành y tế để đạt đợc các mục tiêu này đà giảm đáng kể. Một trong
các nguyên nhân chính là sự phát triển của khu vực y tế t nhân, do chi y tế
của t nhân ngày càng tăng lên (từ tiền của HGĐ) [9], [94].


3

Nớc ta là nớc nông nghiệp cha phát triển, năng suất lao động nông
nghiệp cũng rất thấp so với các nớc trong khu vực, thực tế vẫn còn 74% dân
c sống ở nông thôn, nhng đến những năm đầu thế kỷ 21 vẫn còn thiếu các
chính sách tài chính cho y tế nông thôn Việt Nam [63]. Để tìm hiểu sâu hơn
về tình hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế (CPYT) của hộ gia đình, đặc
biệt là các hộ gia đình (HGĐ) ở vùng nông thôn, để từ đó đa ra các giải pháp
can thiệp, chúng tôi đà tiến hành nghiên cứu Mô hình sử dụng dịch vụ y tế và
chi phí y tế hộ gia đình ở Huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây .
Nhằm tiếp cận với việc đánh giá CPYT HGĐ ở nông thôn Việt Nam,
nghiên cứu trên đợc tổ chức SiDa/Sarec Thụy Điển tài trợ đà đợc thực hiện.
Kết quả của nghiên cứu đợc so sánh với kết quả điều tra mức sống HGĐ của
Tổng cục thống kê năm 2002, 2004 và 2006 về tình hình sử dụng DVYT và
CPYT HGĐ ở nông thôn. Từ đó đa ra những giải pháp can thiệp về mặt chính
sách, đặc biệt là chính sách về tạo nguồn tài chính y tế (TCYT) cho ngời
nghèo.
Mục tiêu chung
Mô tả mô hình sử dụng dịch vụ y tế và chi phí y tế của các hộ gia đình
tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây, năm 2001-2002, từ đó đề xuất một số giải pháp
can thiệp phù hợp, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia
đình nông thôn nói chung và hộ nghèo nói riêng.
Mục tiêu cụ thể

1. Mô tả thực trạng ốm đau và mô hình sử dụng dịch vụ y tế của các hộ gia
đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây, năm 2001-2002.
2. Phân tích chi phí y tế của hộ gia đình tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây
năm 2001-2002, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp phï hỵp, nh»m


4

đảm bảo chi phí y tế cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia đình nông thôn nói
chung và hộ nghèo nói riêng.
Phạm vi nghiên cứu của luận án
Nghiên cứu thuộc lĩnh vực tài chính y tế (TCYT), trong đó đi sâu
nghiên cứu về tài chính y tế HGĐ, đây là vấn đề cấp thiết về chính sách hỗ trợ
tạo nguồn TCYT cho ngời nghèo đợc nhiều nớc trên Thế giới quan tâm,
đặc biệt là các nớc đang phát triển và đang trong cơ chế thị trờng vừa
chuyển đổi nh ở n−íc ta.


5

Chơng 1. Tổng Quan
1.1.

Mối quan hệ giữa ốm đau bệnh tật và sự đói nghèo
ốm đau có ảnh hởng lớn đến kinh tế HGĐ. Sự ảnh hởng nh vậy có

thể dẫn đến sự sụt giảm về tài sản, chi tiêu thiết yếu của gia đình và gia tăng
nợ nần. Cung cấp các DVYT theo chính sách hợp lý của Nhà nớc có thể gắn
liền với việc giảm gánh nặng chi phí HGĐ, đặc biệt là các nớc đang phát
triển [39],[75]. Tuy nhiên đối mặt với chi phí y tế (CPYT) cao, ngời nghèo có

thể bị hạn chế trong việc tiếp cận và sử dụng các DVYT, thậm chí ngay cả
trong tr−êng hỵp khi CPYT cđa ng−êi nghÌo cã tû lƯ trên thu nhập nhỏ hơn
của ngời giàu. Nguy cơ về chi phí cao (thảm họa) cho y tế đối với ngời
nghèo ở nông thôn tại một số điều tra cho thấy có tỷ lệ còn cao ở cả ngời
giàu.
Có hai nhân tố do CPYT gây nên ảnh hởng lớn tới gánh nặng kinh tế
HGĐ do ốm đau là:
Nhân tố thứ nhÊt: ¶nh h−ëng tíi thu nhËp cđa hä do khi bị ốm đau
hoặc nằm bệnh viện, họ không có khả năng làm việc để tạo ra thu nhập
mới.
Nhân tố thứ hai: do phải chi phí cho DVYT cao dẫn đến sụt giảm ngân
quỹ của HGĐ và buộc phải cắt giảm các chi phí thiết yếu nh ăn uống
và giáo dục, dẫn tới mặt bằng sức khỏe và dân trí ở các hộ dân nghèo ở
nông thôn suy giảm [106], [118].
CPYT cao cũng làm cản trở ngời dân trong việc tiếp cận DVYT, chính
vì lẽ đó làm ảnh hởng ngợc lại là làm kéo dài thêm thời gian ốm đau của họ,
hoặc giảm sút sức khoẻ do không đợc điều trị kịp thời, hoặc điều trị không có
hiệu quả do khó khăn trong việc chi trả cho y tế. Hơn nữa, ốm đau thờng tạo


6

nên chi phí vô hình làm giảm chất lợng cuộc sống, gây bất lợi và đau đớn
cho ngời bệnh [10].
Mặc dù chi phí bình quân của HGĐ nghèo chi trả cho y tế thấp hơn
HGĐ giàu, nhng vẫn có 10%-15% số bệnh nhân thuộc nhóm gia đình nghèo,
cận nghèo phải chi trên 1 triệu đồng cho một lần nằm viện cho một ngời, đây
là một số tiền quá lớn đối với các HGĐ mà thu nhập hàng ngày chỉ đủ ăn,
hoặc phải lo từng bữa ăn [13]. Đối với ngời nghèo, khi bị đau ốm, sức lao
động bị giảm sút làm cho nguồn thu nhập bị suy giảm, thậm chí bị mất hẳn

trong trờng hợp ngời bệnh là lao động chính của gia đình. Vì lo mất thu
nhập và không có nhiều tiền nên ngời nghèo thờng không đi KCB khi bệnh
còn nhẹ. Khi bệnh đà nặng thì chi phí điều trị càng lớn, gây khó khăn cho
ngời nghèo. Trong trờng hợp có bệnh nặng và cần có chăm sóc y tế khẩn
cấp, hầu hết mọi ngời đều cố gắng hết khả năng của mình để tìm đủ kinh phí
chi trả cho những dịch vụ y tế [50], [51]. Nh vËy chi trùc tiÕp tõ tiỊn tói cđa
ng−êi d©n cho CPYT có đặc điểm khác biệt so với các khoản chi trực tiếp
thông thờng khác, đó là tình huống bất ngờ; tính bắt buộc cao; ngời bệnh
thờng ít có khả năng lựa chọn dịch vụ, giá dịch vụ và không lờng trớc đợc
tổng số tiền cần chi trả [13], [14]. Để có tiền chi cho KCB, ngời nghèo
thờng phải cắt giảm các chi tiêu thiết yếu trong gia đình nh chi cho lơng
thực, thực phẩm hàng ngày, thậm chí họ phải bán cả các sản phẩm lao động
của họ, bán t liệu và phơng tiện sản xuất, vay mợn từ họ hàng, bạn bè, kể
cả vay nặng lÃi và bắt con cái thôi học [95], [115]. Với những đặc điểm rất
khác biệt này mà chi tiêu cho KCB có nguy cơ cao gây đói nghèo, và ngời
nghèo lại càng nghèo hơn.
Nếu nh không có sẵn tiền, ngời ốm thờng phải vay mợn bạn bè và
ngời quen để chữa trị bệnh. Những khoản vay này thờng phải hoàn trả, điều
đó có nghĩa là đôi khi sử dụng những khoản tiền lớn, các gia đình phải giảm
bớt khoản chi dành cho thực phẩm và giáo dục. Nếu phải bán đi tài sản, søc


7

lao động hay khả năng kiếm tiền của họ sẽ bị giảm xuống [10]. Hậu quả là
trong trờng hợp xấu nhất là tổn thất và nợ nần triền miên, hoặc sẽ bị ốm đau
do thiếu dinh dỡng. Ngày nay CPYT cao trở thành nguyên nhân chính làm
con ngời dẫn đến đói nghèo. Vì thế ngời ta gọi đây là "cái bẫy đói nghèo về
y tế " [88], [90].
Không tạo

thu nhập gim năng
xuất LĐ

Bệnh
tật, ốm
đau

Chi phí
y tế tăng

- Thu nhập giảm
(không tiết kiệm
đợc)
- Giảm chi phí cơ bản
- Bán tài sản
- Bán công cụ SX
- Vay mợn
- Con cái bỏ học
- Thất nghiệp

Rơi vào
bẫy đói
nghèo

Hình 1.1. Vòng luẩn quẩn của bệnh tật và đói nghèo
Nguồn: Bộ Y tế, Xây dựng y tế Việt Nam công bằng và phát triển 2003

Nghèo đói đợc coi là nguyên nhân chính gây ra tình trạng sức khỏe
kém, hay nói cách khác, nghèo đói là mầm bệnh nguy hiểm nhất trên thế giới,
là một nguy cơ cho ốm đau, và khi ốm đau vì phải chi nhiỊu cho y tÕ, mÊt thu

nhËp do nghØ viƯc l¹i càng nghèo đói hơn. Đối với những ngời có điều kiện
kinh tế tốt hơn sẽ dễ dàng cải thiện sức khỏe hơn [82], [85]. Đây là một vòng
luẩn quẩn có tính chất phổ biến đối với tất cả hộ nghèo trên thế giới.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đà đa ra những con số cụ thể về vòng
luẩn quẩn này. Thực hiện công bằng xà hội, nhất là trong một nỊn kinh tÕ thÞ


8

trờng, đang là vấn đề đợc các quốc gia trên toàn cầu cũng nh từng thành
viên trong cộng đồng hết sức quan tâm [10], [121].
Một số nghiên cứu của các quốc gia trên Thế giới về CPYT HGĐ cho
biết CPYT chiếm tỷ trọng trong tổng thu nhập HGĐ của các hộ nghèo cao hơn
hộ giàu, những nghiên cứu gần đây nhất đà thống kê đợc là các HGĐ ở các
nớc nh Brazin, Nga, ấn Độ và Trung Quốc chi tiêu 8% thu nhập vào các
dịch vụ y tế [71], [125]. Khi các HGĐ dễ dàng tiếp cận hơn với các DVYT cơ
sở thì sẽ giảm bớt đợc gánh nặng chi phí đối với họ và các nguồn hỗ trợ ở
bệnh viện, đợc sử dụng thông qua việc nâng cao tính hiệu quả và bao cấp
chéo để cung cấp dịch vụ miễn phí. Một số nớc nghèo đang phát triển đà đa
ra bằng chứng là những nhóm có thu nhập thấp hơn đà phải sử dụng một tỷ lệ
thu nhập của mình cho y tế cao hơn nhóm có thu nhập cao hơn [70], [78].
Những mô hình này có ảnh hởng quan trọng đến phúc lợi HGĐ.
Những hộ nghèo để tồn tại họ phải sử dụng một số calo chi phí tíi 80% thu
nhËp cđa hä cho thùc phÈm mµ chđ yếu là chất tinh bột, những hộ cực nghèo
chi từ 70-80% cđa tỉng chi phÝ cho thùc phÈm mµ st ăn vẫn cha có đủ 80%
năng lợng cần thiết. Đối tợng này bao gồm từ 10-15% các hộ gia đình tại
các nớc thu nhập thấp [86], [88].
ở Việt Nam trong rất nhiều nghiên cứu cho thấy, nguyên nhân đầu tiên
dẫn đến đói nghèo là do không biết cách làm ăn, nguyên nhân tiếp theo là do
bệnh tật. Những ngời nghèo nhất không có t liệu sản xuất, thu nhập chính

của họ là từ làm thuê. Với khoảng 1/3 trong số đó là do phải bán hoặc cầm cố
t liệu sản xuất để lấy tiền chữa bệnh cho ngời thân. Đối với những ngời đủ
sống hay mới thoát nghèo thì bệnh tật là nguyên nhân thờng nhất đa họ trở
lại tình trạng nghèo. Mỗi khi trong gia đình có ngời bệnh là cả nhà rơi vào
tình trạng nợ nần. Ngời nghèo rất khó tiếp cận với các nguồn vốn từ nhà nớc
nếu có thì họ không thể chờ để làm các thủ tục vay mợn từ nhà nớc do tính


9

cấp thiết của bệnh tật. Đa số ngời nghèo phải vay ngoài từ t nhân và chịu
mức lÃi cao hơn ngân hàng, đời sống của họ đà khó khăn lại càng khó khăn
hơn. Khi phõn tớch chi tiờu ca cỏc hộ gia đình, một sè dự án ghi nhận rằng
khoản chi tiêu lớn nhất của các hộ gia đình nghèo hoặc đủ ăn là mua lương
thực thực phẩm, kế đến là chi phí để chữa bệnh [48].
Tóm lại, đối với người nghèo, họ bị trói trong vịng luẩn quẩn giữa úi
nghốo v bnh tt nên nhng ngi càng nghốo cng dễ mắc bệnh nhÊt. Do
vậy muốn xóa nghèo hiệu quả, ngoài các giải pháp kinh tế, xã hội, giáo dục
cần phải chú trọng đến việc cắt đứt mắt xích bệnh tật trong chu trình nghèo
đói và bệnh tật [48].
1.2. Thùc trạng sức khoẻ, sử dụng dịch vụ y tế, các nguån tµi chÝnh y tÕ
vµ chi phÝ y tÕ hé gia đình ở Việt Nam.
1.2.1. Tình hình sức khoẻ
Trong quá trình đổi mới ở Việt Nam, các chỉ số sức khoẻ chính tiếp tục
đợc cải thiện, tỷ lệ sinh đẻ nhìn chung đà đợc kiểm soát. Việt Nam cũng đÃ
đạt đợc những bớc tiến nhanh chóng trong kiểm soát các bệnh dịch có thể
phòng chống bằng vắc-xin nh: sởi, bạch hầu, ho gà, uốn ván; triển khai tiêm
chủng một số vắc-xin mới nh viêm gan B, viêm nÃo Nhật Bản và thơng hàn.
Bệnh bại liệt đà đợc thanh toán và uốn ván sơ sinh đà bị loại trừ. Việt Nam
cũng đà có những thành công đáng kể. Một số chỉ tiêu về sức khỏe nh: tuổi

thọ trung bình của Việt Nam đặc biệt gây ấn tợng (từ 65,2 tuổi năm 1989
tăng lên 68,3 năm 1999 và 71,3 năm 2002) đây là một thành tựu phúc lợi xÃ
hội quan trọng cho ngời dân [58].
Trên thực tế từ năm 2003, Việt Nam đà đạt đợc mục tiêu cho đến năm
2010 về một số chỉ tiêu quan trọng [63]. Tỷ lệ trẻ em suy dinh dỡng giảm
xuống 25%, đạt mục tiêu Đại hội IX. Các chỉ số về tử vong trẻ em, tỷ suÊt chÕt


10

mẹ có nhiều chuyển biến tích cực [58]. Năm 2005 tỷ lệ tử vong trẻ em dới 1
tuổi giảm xuống còn 18/1.000, và trẻ em dới 5 tuổi là 28/1.000, b»ng víi møc
phỉ biÕn ë nh÷ng n−íc cã thu nhËp ®Çu ng−êi cao gÊp 2-3 lÇn ViƯt Nam; tû
st chÕt mẹ giảm xuống còn 80/100.000 trẻ đẻ sống [18].
Bảng 1.1. Một số chỉ số về sức khoẻ giai đoạn 1990-2003 và mục
tiêu nm 2010
Chỉ số
Tuổi thọ trung bình (tuổi)
Tỷ lệ chết TE<1 tuổi/1000
trẻ đẻ sống
Tỷ lệ chết TE<5 tuổi/1000
trẻ đẻ sống
Tỷ suất chết mẹ/100.000
trẻ đẻ sống

1990-91 1992-2000

2002

2003

Mục tiêu
2010

65

68

71,3

71,3

73

45

37

26

25

21

62

42

35

32,8

32

160

100

91

85

70

Nguồn: Bộ Y tế 2004.

Bên cạnh đó, các thách thức mới về sức khoẻ cũng đang xuất hiện, trong đó có
dịch SARS, cúm gia cầm, dịch tiêu chảy cấp và tình trạng kháng thuốc đối với
một số loại vi khuẩn. Đồng thời môi trờng thiên nhiên có nhiều diễn biến
phức tạp, tình trạng thiên tai lũ lụt xảy ra thờng xuyên hàng năm trong toàn
quốc, đó là một trong những nhân tố ảnh hởng đến tình hình CSSK cho ngời
dân. Do đó Việt Nam trong thời gian tới sẽ phải đơng đầu với nhiều khó khăn
thách thức liên quan đến CSSK ngời dân và đối phó với các khó khăn diễn
biến phức tạp của môi trờng [34].
1.2.2. Cung cấp và sử dụng dịch vơ y tÕ
1.2.2.1. HƯ thèng cung cÊp dÞch vơ y tÕ: DÞch vơ y tÕ ë ViƯt Nam chđ
u do y tế công lập cung cấp, đợc chia thành 4 tuyến [28], [35]: (1) Trung
ơng, (2) Tỉnh thành phố,(3) Quân/huyện, (4) Ph−êng/x·.