Tải bản đầy đủ (.pdf) (27 trang)

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở việt nam

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.04 MB, 27 trang )

Public Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure Authorized
66014
Phân tích việc thực hiện
Chính sách tự chủ
bệnh viện trên thế giới
và thực tế ở Việt Nam
Những vấn đề được phát hiện từ các nghiên cứu
quốc tế và khảo sát về tự chủ bệnh viện tại
18 bệnh viện công của Bộ Y tế Việt Nam
Bộ Y tế
Vụ kế hoạch và Tài chính
Viện Chiến lược và Chính sách Y tế
Ngân hàng Thế giới
Tháng 7 - 2011
iii
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
GIỚI THIỆU
GIỚI THIỆU
Việc trao quyền tự chủ cho các bệnh viện được Chính phủ Việt Nam coi là một chính sách quan trọng và
phù hợp với xu hướng phát triển của đất nước. Hai văn bản chính sách quan trọng về vấn đề này là Nghị
định 10/2002/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp có thu, đến năm 2006
được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện
nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập. Những chính sách
này được áp dụng cho tất cả lĩnh vực cung ứng dịch vụ công, trong đó có y tế và các bệnh viện. Đây là một
yếu tố quan trọng trong cải cách hành chính của Việt Nam, giúp cho các cơ sở dịch vụ công có thể tồn tại
và phát triển trong cơ chế kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Chính sách này tạo điều
kiện để các bệnh viện chủ động hoàn thành các mục tiêu, nhiệm vụ chuyên môn thông qua việc tái cơ cấu
về tổ chức và nhân sự. Chính phủ cũng đã cho phép các đơn vị sự nghiêp công được huy động vốn, liên
doanh liên kết để tổ chức hoạt động dịch vụ nhằm tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu
cầu đa dạng của người dân. Cơ chế liên doanh liên kết có thể thúc đẩy tính sáng tạo, tích cực, và chủ động
trong sử dụng các nguồn lực về cơ sở vật chất, năng lực chuyên môn và nhân sự một cách có hiệu quả,


đồng thời có thể mở rộng dịch vụ, huy động thêm nguồn vốn từ xã hội và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Các bệnh viện được trao quyền tự chủ về tài chính, được chủ động sử dụng nguồn ngân sách chi thường
xuyên và các nguồn thu để thực hiện nhiệm vụ chuyên môn. Các bệnh viện cũng được phép xây dựng và
ban hành quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp, làm tăng tính hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính. Nếu bệnh
viện hoạt động tốt, nguồn thu tăng thêm, chi phí tiết kiệm, có chênh lệch thu chi thì được sử dụng một
phần để chi trả thu nhập tăng thêm (ngoài lương theo ngạch bậc và mức lương tối thiểu do nhà nước quy
định) cho cán bộ, điều này sẽ khuyến khích các cán bộ làm việc hiệu quả hơn; đồng thời được phép trích
lập một số quỹ như: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (để tái đầu tư, mở rộng cơ sở, mua sắm trang thiết
bị); Quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập.
Nghiên cứu này cho thấy kể từ khi thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/
NĐ-CP, một số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân
sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng năng lực cung ứng dịch vụ
cho người dân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai, chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán bộ
tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế. Tuy nhiên, kinh nghiệm và các bằng
chứng quốc tế cho thấy việc thực hiện tự chủ bệnh viện cũng có một số kết quả không mong muốn do
ảnh hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu cho bệnh
viện. Những kết quả không mong muốn này bao gồm tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ. Một số yếu tố đã chỉ
iv v
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
LỜI CÁM ƠN
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
GIỚI THIỆU
Báo cáo được thực hiện với sự cộng tác của Vụ Kế hoạch Tài chính (KHTC) – Bộ Y tế Việt Nam, Viện Chiến
lược và Chính sách Y tế (VCL&CSYT), Ngân hàng Thế giới, và Tổ chức Y tế Thế giới. Tác giả của báo cáo là bà
Loraine Hawkins, chuyên gia của Ngân hàng Thế giới. Báo cáo được dựa trên những kinh nghiệm quốc tế
và khảo sát của Vụ Kế hoạch Tài chính và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế - Bộ Y tế Việt Nam do WHO tài
trợ về tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP tại 18 bệnh viện công lập. Kết
quả sơ bộ của báo cáo này đã được trình bày trong Hội thảo: “Tự chủ bệnh viện: Các bài học cho Việt nam
từ kinh nghiệm quốc tế”, được tổ chức tại Hà Nội ngày 3 tháng 6 năm 2010. Chúng tôi xin được cám ơn
những nhận xét và góp ý rất hữu ích cũng như những đóng góp quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu

của: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế; PGS.TS.Phạm Lê Tuấn, Vụ trưởng Vụ KHTC; TS. Nguyễn
Hoàng Long, Phó Vụ trưởng KHTC, GS.TS Lê Quang Cường, Viện trưởng , VCL&CSYT; TS. Trần Thị Mai Oanh,
Phó Viện trưởng, VCL&CSYT; ông Graham Harrison và bà Nguyễn Thị Kim Phương, Tổ chức Y tế Thế giới; ông
Toomas Palu, chuyên gia Y tế trưởng, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam (WB Việt Nam); bà Đào Lan Hương,
chuyên gia Y tế, WB Việt Nam; ông Jack Langenbrunner, chuyên gia Kinh tế trưởng, WB; ông Gerard Martin
La Forgia, chuyên gia Y tế trưởng, WB; và bà Nguyễn Quỳnh Nga, Trợ lý Chương trình, WB Việt Nam.
Chúng tôi cũng xin được trân trọng cám ơn nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế Việt Nam đã thực hiện nghiên
cứu khảo sát bệnh viện, bao gồm các cán bộ của Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế: PGS. TS Phạm Lê Tuấn; ThS.
Nguyễn Nam Liên; ThS. Lê Văn Quân; ThS. Phạm Minh Nga; ThS. Hoàng Thị Bích Ngọc; và các nghiên cứu
viên của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: GS.TS. Lê Quang Cường; TS. Trần Thị Mai Oanh; TS. Trần Văn Tiến;
ThS. Nguyễn Khánh Phương; TS. Khương Anh Tuấn; TS. Dương Huy Lương;TS. Hoàng Thị Phượng; ThS. Trịnh
Ngọc Thành; và ThS. Vương Lan Mai
LỜI CÁM ƠN
ra Việt Nam cũng có thể mắc phải những vấn đề này khi thực hiện tự chủ bệnh viện, tuy nhiên để khẳng
định cần được nghiên cứu sâu thêm. Việt Nam có thể tham khảo trong báo cáo này nhiều bằng chứng
quốc tế với những biện pháp chính sách có thể hạn chế được những tác động không mong muốn của tự
chủ bệnh viện. Chúng tôi hy vọng báo cáo này sẽ là cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo và có thể giúp
cho những nhà hoạch định chính sách cân nhắc và điều chỉnh chính sách tốt hơn.
Chúng tôi rất hoan nghênh báo cáo này và trân trọng được giới thiệu với độc giả, đặc biệt là những nhà
hoạch định chính sách, các nhà quản lý bệnh viện, cũng như các nhà nghiên cứu. Chúng tôi cũng hy vọng
sẽ tiếp tục nhận được sự hỗ trợ và hợp tác của Ngân hàng Thế giới đối với sự phát triển của hệ thống y tế
Việt Nam.


PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến
Bộ trưởng Bộ Y tế
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
BACKGROUND
vi
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM

MỤC LỤC
MỤC LỤC
A. Bối cảnh 5
B. Tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện 5
và tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009
Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện 6
Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ 8
Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện 9
Một số khó khăn về phương pháp luận khi đánh giá về cải cách và tự chủ bệnh viện 9
C. Kinh nghiệm ban đầu của Việt nam về tự chủ bệnh viện: 17
khảo sát 18 bệnh viện công về việc thực hiện Nghị định 43
D. Đề xuất các phương án chính sách để kiểm soát những tác động 19
không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện
1 Sử dụng các công cụ chính sách đa dạng để đạt được sự cân bằng giữa các mục 19
tiêu hoạt động của bệnh viện
2 Các nhà quản lý bệnh viện phải là được coi là những đối tác trong việc 20
đạt được mục tiêu hoạt động của bệnh viện
3 Các bệnh viện tự chủ cần phải được gắn kết để tạo ra một hệ thống y tế hiệu quả 21
4 Quy định mối quan hệ công – tư trong các bệnh viện tự chủ 21
5 Huy động và quy định đầu tư ở các bệnh viện tự chủ 23
6 Các phương án cấp ngân sách xây dựng cơ bản ở bệnh viện 23
7 Các phương án cấp kinh phí từ nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở bệnh viện công 24
E. Kết luận và khuyến nghị 25
Tài liệu tham khảo 26
Bối cảnh
A
3
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
BỐI CẢNH
C

hính phủ Việt Nam đã trao quyền tự chủ
cho các bệnh viện công như một phần
trong quá trình mở rộng cải cách hành
chính công với mục đích cải thiện kết
quả hoạt động của các bệnh viện này cũng như
giảm bớt gánh nặng đối với ngân sách nhà nước.
Nghị định 10/2002/CP-NĐ năm 2002 đã cho phép
các bệnh viện và đơn vị có thu thuộc các lĩnh vực
khác nhau có quyền tự chủ trong sử dụng nguồn
thu ngoài ngân sách với điều kiện phải tuân theo
một số quy định. Vào thời điểm này, một số bệnh
viện đã thực hiện Nghị định 10 – chủ yếu là các
bệnh viện khu vực thành thị, nơi có nhiều khả
năng hơn trong việc thu hút bệnh nhân thuộc
đối tượng tự trả phí khám chữa bệnh. Năm 2006,
Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-
CP thay thế Nghị định 10. Nghị định 43 được áp
dụng cho tất cả các bệnh viện công. Cùng lúc,
Chính phủ đã khuyến khích các bệnh viện thực
hiện “xã hội hóa nguồn vốn” nhằm huy động
nguồn đầu tư ngoài ngân sách từ các tổ chức tư
nhân và các cá nhân, bao gồm cả cán bộ bệnh
viện để triển khai các hoạt động dịch vụ đáp ứng
nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân, trong
đó có hình thức liên doanh, liên kết đầu tư trang
thiết bị. Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định
số 69/2008/NĐ-CP về chính sách khuyến khích
xã hội hóa, trong đó đã cho phép các bệnh viện
công huy động vốn, góp vốn để thành lập đơn vị
hạch toán độc lập thuộc bệnh viện công. Các đơn

vị này có thể tự đặt ra mức phí cung cấp dịch vụ
khám chữa bệnh có chất lượng cao hơn.
Tự chủ bệnh viện và liên doanh liên kết xã hội hóa
đã tạo ra những thay đổi đáng kể trong công tác
tài chính nói riêng và quản lý bệnh viện nói chung.
Tuy nhiên, giống như hầu hết các nước thực hiện
cải cách theo hình thức này, cũng có một số vấn đề
liên quan đến tác động không mong muốn trong
lĩnh vực tự chủ bệnh viện ví dụ như lạm dụng dịch
vụ, tăng phí dịch vụ và tăng gánh nặng chi phí
chăm sóc sức khỏe đối với người dân và bảo hiểm
xã hội. Gần đây, Bộ Chính trị Đảng Cộng sản Việt
Nam cho rằng cần phải tiến hành một đánh giá
về vấn đề này. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã giao Viện
Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp với Vụ Kế
hoạch Tài chính tiến hành đánh giá việc thực hiện
Nghị định 43 ở các bệnh viện công.
Tổng quan kinh
nghiệm quốc tế về
cải cách bệnh viện và
tự chủ bệnh viện giai
đoạn 1980-2009
B
7
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
T
rong 30 năm qua, những cải cách về tổ
chức và quản lý bệnh viện công đã diễn
ra ở mọi khu vực trên thế giới. Cải cách

diễn ra nhằm giải quyết một số vấn đề
thường gặp ở bệnh viện công như hiệu quả hoạt
động thấp, lãng phí, không thỏa mãn nhu cầu
của người sử dụng, “chảy máu chất xám” của các
cán bộ có trình độ chuyển sang làm ở khu vực tư
nhân, tài sản xuống cấp và không có khả năng
phục vụ người nghèo.
Ở nhiều nước, cải cách bệnh viện đã trao quyền
tự chủ nhiều hơn về quản lý và tài chính cho các
bệnh viện. Cùng với những cải cách đó, quyền
tự chủ bệnh viện được coi là một trong những
giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hoạt động
của bệnh viện. Các bệnh viện thuần công chỉ có
nguồn thu từ ngân sách của Bộ Y tế hoặc chính
quyền địa phương, do đó thường phải đối mặt
với nhiều khó khăn liên quan đến hoạt động của
bệnh viện:
Do việc trả lương cho cán bộ nhân viên
không dựa trên hiệu quả và chất lượng công
việc nên không tạo được động lực làm việc
cho cán bộ;
Lương của cán bộ bệnh viện được tính theo
bậc lương cán bộ chung do nhà nước quy
định và thường là thấp (dựa vào bằng cấp và
số năm kinh nghiệm). Do vậy, khi hệ thống
y tế tư nhân phát triển, điều này đã tạo ra
một khoảng cách lớn giữa lương ở bệnh viện
công và thu nhập của cán bộ y tế làm việc ở
khu vực tư nhân;
Nếu bệnh viện tiết kiệm được chi phí, bất

cứ khoản ngân sách nào chưa sử dụng đến
cũng phải trả lại cho Bộ Tài chính/Kho bạc;
hoặc việc cắt giảm biên chế cán bộ dư thừa
cũng làm cho ngân sách bệnh viện bị giảm
đi, và vì vậy các bệnh viện không có động lực
tiết kiệm chi phí;
Cơ cấu giá viện phí chưa có kinh phí duy tu
bảo dưỡng tài sản và trang thiết bị nên nhiều
đơn vị không có kinh phí để duy tu, bảo
dưỡng hoặc mức chi thấp so với nhu cầu nên
tài sản đầu tư xuống cấp, hiệu quả sử dụng
của các dự án thường chưa cao.
Chi xây dựng cơ bản từ ngân sách được coi là
“hàng miễn phí” – vì vậy, bệnh viện nào cũng
muốn vận động hành lang để có được mức
chi xây dựng cơ bản cao cho các hạng mục
xây dựng mới, nhưng lại không có động cơ
duy tu bảo dưỡng và tận dụng có hiệu quả
hơn tài sản hiện có của bệnh viện.
Kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện đã chỉ
ra rằng chỉ riêng tự chủ không thể khiến các bệnh
viện cải thiện được dịch vụ nhằm hướng tới các
mục tiêu chính sách xã hội như chất lượng cao
hơn, hiệu quả hơn và tăng khả năng tiếp cận của
người nghèo đến các dịch vụ bệnh viện. Tự chủ
thường chỉ là một khía cạnh của những cải cách
mang tính toàn diện. Cải cách bệnh viện thường
bao gồm các nội dung sau:
Tăng cường năng lực và hệ thống quản
lý, bao gồm cả việc tăng cường quản lý hệ

thống thông tin. Điều này được thực hiện tốt
ở các nước đổi mới thành công.
Cải cách tài chính và phương thức chi trả,
thông thường hệ thống bảo hiểm y tế xã hội
hoặc các cơ chế tương tự mà có sự tách riêng
giữa bên mua và bên cung ứng dịch vụ được
thực hiện cùng lúc với cải cách bệnh viện; các
phương thức thanh toán mới như thanh toán
theo trường hợp bệnh hoặc hợp đồng trọn
gói cũng đã được thực hiện ở nhiều nước.
8 9
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Tính tự chịu trách nhiệm của các bệnh viện
tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa cần
thay đổi từ hình thức tuân theo chỉ đạo và
“xin phép” các cấp khác nhau trong chính
phủ sang tự chịu trách nhiệm về kết quả thực
hiện với các cơ quan trực tiếp liên quan – bao
gồm việc tuân thủ hợp đồng và quy định, và
tự chịu trách nhiệm với hội đồng quản trị,
chủ sở hữu và công chúng;
Trách nhiệm xã hội của các bệnh viện tự chủ
hoặc bệnh viện được cổ phần hóa (ví dụ như
chăm sóc miễn phí hoặc có trợ cấp cho người
nghèo hoặc người không được bảo hiểm,
tuân thủ theo quy định về y đức, đáp ứng các
ưu tiên về sức khỏe công cộng, giảng dạy và
nghiên cứu) – cần được hợp đồng một cách rõ
ràng và được cấp kinh phí đầy đủ thay vì một

sự kỳ vọng không rõ ràng hoặc “một nhiệm vụ
bắt buộc mà không được cấp kinh phí”.
Thấp: nhiều
bước phê duyệ
t

Cao

Ngân sách
cho đ

u vào

T
hanh toán
Theo đầu ra

Bộ Tài chính
Kho bạ
c
Bệnh viện

(Cổ đông)

Các cấp kiểm
so
át

t
rực

tiế
p
Tự chịu

trách nhiệm
Không rõ ràng


Cần

được

cấp kinh phí

Tự chủ trong
công tác quản lý
Tính

trách

nhiệm
Động cơ giữ lại khoản

tiền tiết kiệm

Động cơ tài chính

Trách nhiệm xã hội
Bệnh viện
thuần công


Bệnh viện
tự chủ

Bệnh viện
tư nhân

Bệnh viện
cổ phần hóa

Sơ đồ tóm tắt được trình bày trong Hình 1.
1
Hình 1: Các nội dung cải cách bệnh viện
1
Các thuật ngữ sử dụng trong Hình 1 để mô tả các mức độ tự chủ khác nhau của bệnh viện được định nghĩa như sau:
Bệnh viện thuần công – là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, được cấp kinh phí hoàn toàn từ
nguồn ngân sách, tuân theo những quy tắc và sự kiểm soát của chính phủ;
Bệnh viện tự chủ – là bệnh viện nhà nước thực hiện tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường
xuyên hoặc thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên; giám đốc bệnh viện do
nhà nước bổ nhiệm; bệnh viện có thể có một ban giám sát độc lập;
Bệnh viện cổ phần hóa – là bệnh viện trở thành một doanh nghiệp hoặc công ty với cấu trúc pháp lý và tài chính cũng như
các quy định giống với bệnh viện tư nhân nhưng vẫn thuộc quyền sở hữu của nhà nước; bệnh viện được cổ phần hóa có
hội đồng quản trị độc lập, thường do chủ sở hữu (chính phủ) hoặc một ủy ban các doanh nghiệp nhà nước bổ nhiệm;
Bệnh viện tư nhân – quyền sở hữu bệnh viện và ra quyết định được chuyển cho các tổ chức tư nhân, ngoài quốc doanh có
tư cách pháp nhân hoặc cổ đông tư nhân. Tổ chức tư nhân có thể là một tổ chức phi lợi nhuận.
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Cải cách nâng cao chất lượng: áp dụng hệ
thống cấp phép hành nghề và kiểm định
bệnh viện. Các phương thức giám sát kết quả

hoạt động của bệnh viện được tăng cường.
Các hướng dẫn về đánh giá công nghệ y tế
và hướng dẫn điều trị được xây dựng.
Hiện đại hóa cơ sở hạ tầng: Các nước tăng
trưởng nhanh phải đối mặt với nhu cầu xây
thêm bệnh viện mới và hiện đại hóa các
bệnh viện hiện có. Các nước cũng đã thử
nghiệm một loạt cơ chế khuyến khích khu
vực tư nhân đầu tư vào bệnh viện công, áp
dụng các hình thức của mô hình cộng tác
công - tư.
Cải cách tổ chức và quản trị: một loạt các
mô hình trao quyền tự chủ cho bệnh viện đã
được thực hiện ở nhiều nước. Một số nước
đã chuyển đổi bệnh viện thành các tổ chức
hoặc đơn vị tự chủ phi lợi nhuận. Một số đã
chuyển đổi bệnh viện công thành doanh
nghiệp nhà nước (công ty hóa). Một số nước
sát nhập bệnh viện thành những mạng lưới
hoạt động tự chủ thay vì trao quyền tự chủ
cho từng bệnh viện riêng lẻ. Có khi những
mạng lưới này nằm dưới quyền của một cơ
quan phụ trách về mảng bệnh viện. Một số
nước đã thuê các nhà quản lý tư nhân điều
hành bệnh viện công. Một số nước lại cho
các tổ chức bệnh viện tư nhân thuê bệnh
viện công trong khuôn khổ hợp đồng điều
hành bệnh viện công.
Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện
Cải cách bệnh viện được kỳ vọng sẽ giải quyết các

vấn đề của bệnh viện công thông qua cải cách
một số nhân tố chính có tính chất thúc đẩy hoạt
động của bệnh viện: động cơ tài chính của cán bộ
quản lý và nhân viên bệnh viện; thẩm quyền trao
cho các cán bộ quản lý, năng lực của cán bộ quản
lý và nhân viên trong việc thực hiện các động cơ
này, động lực bên trong hoặc tính chuyên nghiệp
của cán bộ và trách nhiệm giải trình (Roberts,
Hsiao, Berman và Reich 2001). Preker và Harding
(2003) đã xây dựng khung phân tích cho thấy
làm thế nào để cải cách bệnh viện có thể thay đổi
những nhân tố chính có tính chất thúc đẩy công
tác thực hiện ở bệnh viện. Khung lý thuyết này
xem xét 5 nội dung của cải cách ảnh hưởng đến
hoạt động của bệnh viện, đó là:
Tự chủ trong công tác quản lý: Trong các
bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được công
ty hóa, thẩm quyền ra quyết định được phân
cấp từ Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương
cho lãnh đạo hoặc hội đồng quản trị bệnh
viện;
Các động cơ tài chính do cơ chế chi trả
tạo ra: Các bệnh viện có nguồn thu từ việc
cung cấp dịch vụ và bệnh nhân được quyền
chọn bệnh viện, vì vậy đẩy bệnh viện vào thế
phải cạnh tranh. Ngược lại, các bệnh viện
thuần công lại nhận được hầu hết hoặc tất
cả nguồn thu thông qua phân bổ ngân sách
cho chi phí đầu vào (lương, chi phí hoạt động
khác, chi xây dựng cơ bản) do đó thiếu tính

cạnh tranh trong hoạt động;
Các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được
cổ phần hóa được phép giữ lại một phần
hoặc tất cả khoản tài chính tiết kiệm được
từ cắt giảm chi phí hoặc từ tăng nguồn thu;
tuy nhiên các bệnh viện này khi tiến hành cải
cách cũng phải đối mặt với tình trạng “ngân
sách khó khăn” – bệnh viện phải tự chịu trách
nhiệm về các khoản thâm hụt và khoản nợ
của chính mình;
10 11
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
các hạng mục lớn về đầu tư xây dựng cơ bản, và
bổ nhiệm hội đồng của bệnh viện (hội đồng quản
trị). Hội đồng thường ra quyết định bổ nhiệm giám
đốc. Đối với các bệnh viện công tự chủ, thường
thì Bộ Y tế thực hiện trách nhiệm của chủ sở hữu
với sự phối hợp của Bộ Tài chính và Văn phòng
Chính phủ. Việc thực hiện nhiệm vụ quản trị đối
với bệnh viện công đòi hỏi phải có chuyên môn
ở trình độ cao, có dữ liệu tốt và có khả năng phân
tích dữ liệu về kết quả hoạt động của bệnh viện.
Các nhiệm vụ này đòi hỏi Bộ Y tế phải có năng lực
và những kỹ năng mới. Một số nước (như đặc khu
hành chính Hồng Kông và nhiều tỉnh, thành phố
ở Trung Quốc) đã thành lập cơ quan bán tự chủ,
chuyên phụ trách mảng bệnh viện và thực hiện
nhiệm vụ quản trị bệnh viện công của chính phủ.
Các cơ quan này có năng lực chuyên môn cao để

có thể giám sát được hoạt động của bệnh viện,
đồng thời cũng giám sát việc bổ nhiệm và phát
triển đội ngũ lãnh đạo bệnh viện. Hình 3 tóm tắt
những yếu tố chính của quản trị bệnh viện tự chủ
một cách hiệu quả.
Hình 3: Quản trị bệnh viện tự chủ
BỆNH VIỆN
Mục tiêu
Rõ ràng
Nhất quán
Có chỉ tiêu thực hiện
Giám sát


Hội đồng hoặc cơ quan độc lập

Vai trò và nhiệm vụ rõ ràng

Năng lực chuyên môn

Tính
trách nhiệm

Hướng vào kết quả thực hiện


Công bố báo cáo tài chính và

hoạt động hàng năm
Các bằng chứng quốc tế về tác động

của cải cách bệnh viện
Việc đánh giá và tổng hợp bằng chứng về tác
động của tự chủ bệnh viện đã được thực hiện ở
nhiều nước. Các đánh giá này đã sử dụng khung
lý thuyết nêu trên và cố gắng tìm ra mối tương
quan giữa các nội dung cải cách chính với việc
thực hiện và kết quả của việc cải cách. Hầu hết các
nước được nghiên cứu đều có mức chi cao cho y
tế và đã đạt/hoặc gần đạt mục tiêu bảo hiểm y tế
toàn dân. Những phát hiện thu được từ đánh giá
này khó có thể hoàn toàn phù hợp hoặc khái quát
cho tất cả các nước có bối cảnh rất khác nhau
[Figueras, Jakubowski và Robinson 2005; Preker
và Langenbrunner 2005; Trường Y tế công cộng
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Khi sử dụng khung này để phân tích kinh nghiệm
quốc tế về tự chủ bệnh viện, ta thấy rằng có hai
trong số năm nội dung, đó là động cơ tài chính và
việc giữ lại khoản chênh lệch thu chi là đặc biệt
quan trọng trong việc thúc đẩy hiệu quả hoạt
động của bệnh viện. Khi cơ chế chi trả cho nhà
cung cấp dựa vào sự lựa chọn của khách hàng và
có sự cạnh tranh giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế thì có thể giúp cải thiện các khía cạnh chất
lượng mà khách hàng có thể nhìn thấy được – ví
dụ như thái độ phục vụ lịch sự, cơ sở vật chất sạch
sẽ và hiện đại, trang thiết bị mới. Trong khi đó,
hai nội dung liên quan đến cải cách về tính trách
nhiệm và trách nhiệm xã hội là đặc biệt quan

trọng đối với việc thúc đẩy chất lượng khám chữa
bệnh, sử dụng hợp lý nguồn lực y tế của bệnh
viện và sự công bằng. Điều này được minh họa
trong Hình 2.
Nguồn: Ngân hàng thế giới, Preker, et al., 2003
Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ
Nhiệm vụ giám sát và kiểm soát do chủ sở hữu
bệnh viện thực hiện, có thể còn được gọi là quản
trị. Trong một bệnh viện thuần công, chủ sở hữu
– thường là chính phủ hoặc chính quyền địa
phương – kiểm soát trực tiếp giám đốc bệnh viện
và có quyền phê duyệt các quyết định về hoạt
động. Chính phủ (do Bộ Tài chính hoặc Kho bạc
đại diện) với tư cách là chủ sở hữu sẽ thu nhận lại
khoản tài chính tiết kiệm được từ cắt giảm chi phí
hoặc từ tăng nguồn thu của bệnh viện. Khi bệnh
viện có quyền tự chủ, chủ sở hữu (chính phủ hoặc
chính quyền địa phương) sẽ rút ra khỏi việc tham
gia vào các quyết định hoạt động thường nhật
của bệnh viện, thay vào đó tập trung vào chính
sách và chiến lược – đề ra mục tiêu cho bệnh viện,
thống nhất các kế hoạch chiến lược và thực hiện
kiểm tra, cân đối và giám sát có hiệu quả. Như vậy
chủ sở hữu sẽ tập trung hơn vào đánh giá kết quả
sau khi thực hiện, và ít tập trung vào việc cấp phép
và phê duyệt trước khi thực hiện mang tính kiểm
soát. Chủ sở hữu của bệnh viện tự chủ thường
chịu trách nhiệm phê duyệt và cấp kinh phí cho
Hình 2: Các khía cạnh về tổ chức và động cơ thực hiện trong cải cách bệnh viện



Management
autonomy



Provider payment
incentives, choice

Surplus retention


Accountability


Social functions

















Eciency, visible quality




Equity, clinical quality, rational use of
services


Tự chủ trong công
tác quản lý
Động cơ tài chính, sự lựa
chọn phương thức thanh
toán cho nhà cung cấp
Hiệu quả, chất lượng rõ ràng
Sự công bằng, chất lượng khám
chữa bệnh, sử dụng các dịch vụ
một cách hợp lý
Giữ lại khoản tiền
tiết kiệm
Tính trách nhiệm
Trách nhiệm xã hội
12 13
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
động lực cho các bệnh viện trong thực hiện
các trách nhiệm xã hội và giảm bớt chi phí.
Có một số trường hợp thành công trong tự chủ

bệnh viện ở các nước áp dụng mô hình tự chủ một
phần ở bệnh viện công. Ở mô hình này, các bệnh
viện công thường áp dụng hai loại quy định khác
nhau – quy định “đơn vị ngân sách” cho các khoản
bao cấp nhận được từ nguồn ngân sách và loại
quy định khác mang tính tự chủ hơn (“đơn vị tự
chủ”) cho các khoản ngoài ngân sách thu được từ
bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế. Bệnh viện hoạt
động với mô hình kết hợp giữa bệnh viện công
và tư. Các đơn vị có cơ cấu tổ chức theo kiểu “kết
hợp” như thế này được minh họa trong Hình 4.
Các nước áp dụng cách tiếp cận này trong cải
Hình 4: Loại bệnh viện kết hợp công tư có nguồn thu từ ngân sách và ngoài ngân sách

Ghi chú: Loại “đơn vị ngân sách” có màu nâu; loại “đơn vị tự chủ” có màu đỏ.
cách đã gặp phải những vấn đề về tăng việc sử
dụng dịch vụ một cách quá mức đối với các bệnh
nhân tự trả phí do bị lợi nhuận chi phối. Các bệnh
viện tự chủ không tự chịu trách nhiệm, không
tuân theo quy định, đã có những sự đầu tư lãng
phí và trùng lắp vào các dịch vụ công nghệ cao
mang lại lợi nhuận (ví dụ như ở Li-băng, Armenia).
Khi bệnh viện hoạt động theo mô hình kết hợp
như minh họa trong Hình 4, nếu nguồn thu từ
ngân sách giảm và khoản thu từ nguồn ngoài
ngân sách tăng thì khoản kinh phí bao cấp từ
ngân sách trở nên thiếu hiệu quả với vai trò đảm
bảo chăm sóc cho người nghèo hoặc đảm bảo
thực hiện các trách nhiệm xã hội khác của bệnh
viện. Ở nhiều nước, nguồn thu từ ngân sách

giảm xuống mức chỉ nhỉnh hơn một chút so với
Bệnh viện
thuần công
Tự chủ trong công
tác quản lý
Động cơ tài chính
Động cơ giữ lại
khoản tiền tiết kiệm
Tính trách nhiệm
Trách nhiệm xã hội
Bệnh viện
tự chủ
Bệnh viện
cổ phần hóa
Bệnh viện tư
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Harvard 1996; Preker và Harding 2003, La Forgia và
Couttolenc 2008; McKee và Healey 2001].
Đặc điểm của những cải cách bệnh viện
thành công
Cải cách bệnh viện ở các nước có thu nhập cao và
trung bình cho thấy rằng tự chủ bệnh viện đã cải
thiện được hiệu quả hoạt động nếu cải cách đi
kèm với các chính sách sau:
Kiểm soát ngân sách đáng tin cậy (ví dụ
hợp đồng trọn gói với một số hạng mục
thanh toán dựa trên kết quả hoặc hợp đồng
kiểm soát giá cả và khối lượng dịch vụ);
Cơ chế tuyển dụng và đề bạt cán bộ

quản lý dựa vào trình độ và kinh nghiệm
quản lý;
Đào tạo/tập huấn về quản lý bệnh viện;
Hệ thống thông tin tốt phục vụ công tác
quản lý, báo cáo tài chính và công tác khám
chữa bệnh;
Cán bộ quản lý tự chịu trách nhiệm nhiều
hơn về kết quả hoạt động của bệnh viện
(thường thì thành lập một hội đồng quản trị
hoặc một bộ phận giám sát cán bộ quản lý);

Tăng cường thẩm quyền quản lý để có
thể tạo được động cơ thúc đẩy người lao
động trong công việc (ví dụ: được tự do
thuê, đề bạt, giao nhiệm vụ và thời gian làm
việc, quyết định khen thưởng và kỷ luật);
Những kinh nghiệm cải cách bệnh viện
ít thành công hơn: Động cơ thiếu cân
đối ở các bệnh viện công có ngân sách
từ nhiều nguồn và khoản thu từ nguồn
tư nhân
Nhiều nước có thu nhập thấp hoặc trung bình-
thấp có kết quả kém khả quan hơn về tự chủ bệnh
viện. Nhiều nước chỉ thực hiện cải cách một phần
hoặc chỉ tập trung vào nội dung tự chủ tài chính
với mục tiêu tăng nguồn thu ngoài ngân sách
bằng việc giao cho bệnh viện quyền xác định giá
dịch vụ và giữ lại các khoản thu, bán thuốc có lãi,
cung cấp các dịch vụ chất lượng cao hơn cho các
đối tượng bệnh nhân tự trả tiền. Nhiều nước đã

cho bệnh viện quyền tự chủ cả về tài chính và
quản lý trong việc sử dụng khoản thu từ nguồn
thu ngoài ngân sách mà không đổi mới cách
thức quản lý nguồn ngân sách. Ví dụ như kết quả
nghiên cứu về cải cách bệnh viện Swadana của
Indonesia cho thấy việc cải cách chỉ tập trung vào
tự chủ tài chính đã làm giảm tính công bằng và
vẫn không giảm được nhu cầu từ ngân sách nhà
nước cho hoạt động của bệnh viện. Giai đoạn đầu
trong cải cách bệnh viện của Trung Quốc cũng
thực hiện theo hình thức này và cũng gặp những
vấn đề tương tự (xem nội dung về nghiên cứu
trường hợp ở Trung Quốc ở Hộp 2).
Theo kinh nghiệm quốc tế, bệnh viện tự
chủ có thể làm giảm công bằng, giảm một
số khía cạnh của chất lượng mà khách hàng
có thể nhìn thấy được (thái độ phục vụ lịch
sự, cơ sở vật chất sạch sẽ và hiện đại, trang
thiết bị mới) và góp phần làm tăng sử dụng
các dịch vụ y tế bất hợp lý ở những lĩnh vực
có mang lại lợi nhuận trong điều trị. Những
bất cập này chỉ có thể được giải quyết khi
việc cải cách được thực hiện một cách toàn
diện và năng lực của đơn vị được nâng cao
thì sẽ tăng được tính trách nhiệm trong việc
đảm bảo công bằng và chi phí hiệu quả; cải
cách tài chính và cơ chế chỉ trả sẽ tạo được
14 15
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009

Những thách thức phổ biến trong quá
trình thực hiện cải cách bệnh viện
Nhiều nước đã không thể thực hiện cải cách tự
chủ bệnh viện theo như dự kiến thiết kế ban đầu.
Một số vấn đề đã phát sinh trong quá trình thực
hiện do có sự lo lắng của các bên liên quan trong
thực hiện cải cách, dẫn đến việc các nhà hoạch
định chính sách phải bỏ đi những nội dung cải
cách còn gây tranh cãi hoặc thay đổi chính sách.
Ở nhiều quốc gia, chính những bác sĩ lâm sàng
lại thường bị bỏ quên hoặc không được tham gia
vào quá trình cải cách; ở một số quốc gia khác,
các nhà quản lý lại quá tập trung vào những thay
đổi về cấu trúc và tổ chức, dẫn tới ít quan tâm đến
những vấn đề về chất lượng và kết quả điều trị (ví
dụ như ở Anh, New Zealand). Những thách thức
khác cũng nảy sinh do bệnh viện thiếu năng lực
giải quyết những vấn đề mới và phức tạp về quản
lý trong quá trình giao quyền tự chủ, và Bộ Y tế
cũng như các Bộ ngành trung ương khác không
đủ năng lực thực hiện các nhiệm vụ mới về giám
sát và kiểm soát. Hệ thống thông tin bệnh viện
yếu, thiếu độ tin cậy trong công tác quản lý và
tự chịu trách nhiệm đã trở thành một trở ngại để
việc thực hiện cải cách có hiệu quả ở nhiều nước.
Những nước đã thực hiện cải cách thành công
thường đã có sự đầu tư đáng kể vào tập huấn/
đào tạo quản lý, xây dựng hệ thống thông tin y tế,
thành lập các cơ quan giám sát và kiểm soát bệnh
viện tự chủ.

Một nguyên nhân phổ biến gây ra các vướng mắc
trong quá trình thực hiện cải cách bệnh viện là
sự thất bại trong việc tăng thẩm quyền của lãnh
đạo bệnh viện đối với mảng nhân sự. Nhiều
nước đã không thể chuyển đổi cán bộ làm việc
ở bệnh viện công từ ngạch công chức sang hình
thức hợp đồng với những điều khoản thuê nhân
sự linh hoạt hơn khi chuyển cán bộ đến làm ở
các khu vực tự chủ. Tình trạng sợ mất sự ổn định
nghề nghiệp của công chức, lương hưu và sự thay
đổi nghề nghiệp đã dẫn đến việc cán bộ và các
tổ chức đoàn thể của bệnh viện ở nhiều nước đã
phản đối cải cách (ví dụ như ở Pakistan). Một số
nước đã có thể thương thảo với các tổ chức đoàn
thể về các điều kiện có thể chấp nhận được khi
chuyển cán bộ sang khu vực tự chủ. Ví dụ, Anh đã
áp dụng chính sách bảo vệ quyền có việc làm khi
chuyển cán bộ, và đã đưa ra phương án bảo vệ và
hỗ trợ cho bất cứ nhân viên nào bị dư thừa trong
quá trình tái cơ cấu. Anh cũng đã giữ những thỏa
thuận về lương và xây dựng một chương trình
lương hưu duy nhất có thể áp dụng cho tất cả các
cán bộ y tế làm việc trong bệnh viện tự chủ. Điều
này đã giải quyết được những lo lắng của cán bộ
về sự mất mát khi thay đổi nghề nghiệp.
Những điều kiện thuận lợi để cải cách
bệnh viện thành công
Dưới đây là một số yếu tố về bối cảnh chính trị, xã
hội và năng lực của cơ sở được coi là những yếu tố
quan trọng có thể đóng góp cho việc đảm bảo cải

cách bệnh viện thành công:
Tiếp cận một cách nhất quán và có sự hợp
tác tốt để giải quyết những yếu tố phức tạp
của cải cách bệnh viện. Sự điều phối giữa các
bên liên quan để thực hiện các chính sách về
bệnh viện là một thách thức nhưng rất quan
trọng khi các bệnh viện được giao quyền tự
chủ: việc điều phối cần được thực hiện giữa
Bộ Y tế, cơ quan bảo hiểm y tế (hoặc bên chi
trả), và các bộ/ cơ quan có trách nhiệm trong
lập kế hoạch bệnh viện và đầu tư bệnh viện;
Năng lực lãnh đạo tốt, có khả năng giải thích
và bảo vệ những yếu tố còn tranh cãi trong
chính sách cải cách bệnh viện;
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
mức trả lương cơ bản cho cán bộ. Việc phân bổ
ngân sách và lương không dựa theo sản phẩm
hoặc kết quả hoạt động của bệnh viện nên đã
không tạo cho bệnh viện động lực cải thiện kết
quả hoạt động. Sự kiểm soát quan liêu đã làm
cho cán bộ quản lý khó có thể chi tiêu ngân sách
một cách hiệu quả. Trong những trường hợp
này, động cơ của bệnh viện công bị chi phối bởi
khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách. Khoản thu
từ nguồn ngoài ngân sách tạo ra những động
lực mạnh mẽ hơn vì liên quan đến việc cung
cấp dịch vụ và cũng dễ chi tiêu hơn: bệnh viện
công có nhiều tự chủ đối với khoản thu từ nguồn
ngoài ngân sách và có thể duy trì lợi nhuận từ

các dịch vụ có thu phí. Vì vậy, ở nhiều khía cạnh,
bệnh viện công hoạt động giống như một bệnh
viện tư không tuân thủ theo quy định.
Có một số ví dụ về bệnh viện có hoạt động tốt
do có những biện pháp hạn chế được những vấn
đề liên quan đến quyền tự chủ một phần ở khu
vực công với những quy tắc kết hợp giữa công
và tư trong kiểm soát khoản thu từ ngân sách và
ngoài ngân sách. Ví dụ, Thổ Nhĩ Kỳ đã kiểm soát,
hạch toán và báo cáo chặt chẽ hơn các khoản thu
ngoài ngân sách của bệnh viện. Thổ Nhĩ Kỳ cũng
đã quy định cách sử dụng nguồn thu và khoản
chênh lệch thu chi để thưởng cho cán bộ có kết
quả công tác tốt. Thay vì trả thưởng cho nhân viên
dựa vào thu nhập từ phí theo giá dịch vụ của bệnh
viện, các khoản thưởng được tái phân bổ trong
khuôn khổ một chương trình áp dụng cho tất cả
nhân viên và trả cho họ một cách công bằng trên
cơ sở đóng góp của họ trong thực hiện mục tiêu
của bệnh viện, bao gồm các nhiệm vụ thu ngoài
ngân sách và mục tiêu xã hội.
Nhiều nước đã thực hiện tự chủ bệnh viện mà
ít quan tâm tới việc đặt ra các quy chế giám sát
và đảm bảo trách nhiệm, và khi hệ thống thông
tin y tế chưa được củng cố để thu thập được các
số liệu giúp cho việc quản lý có hiệu quả. Bằng
chứng từ một số nghiên cứu trường hợp đã cho
thấy ở những nước mà sự giám sát độc lập đối với
các bệnh viện tự chủ còn yếu thì có tình trạng lạm
dụng nguồn lực [Harding and Alvarado 2005]. Ở

những bệnh viện nhỏ thuộc khu vực nông thôn,
khi năng lực quản lý tài chính còn hạn chế, thì các
nhà cung ứng dịch vụ y tế có thể không có đủ
khả năng đáp ứng được các yêu cầu về báo cáo
tài chính và hoạt động liên quan đến tự chủ bệnh
viện phục vụ cho công tác giám sát.
Ở một số nước thiếu công cụ chính sách để kiểm
soát nguồn ngân sách một cách đáng tin cậy đối
với các nhà cung ứng dịch vụ ở khu vực tự chủ thì
bệnh viện sẽ rơi vào tình trạng có chính sách ngăn
chặn chi phí yếu kém. Bệnh viện tự chủ ở một số
nước thường xuyên bị thâm hụt ngân sách hoạt
động và chỉ được khắc phục khi có những cơ chế
quản lý chặt chẽ, kết hợp với sự điều phối tốt giữa
cơ quan bảo hiểm hoặc bên chỉ trả và giám sát tài
chính của bệnh viện (như ở New Zealand, Anh). Ở
một số nước thực hiện cơ chế chi trả theo phí dịch
vụ hoặc cơ chế thanh tóan theo trường hợp bệnh,
các bệnh viện thực hiện tự chủ nhanh chóng tăng
số lượng dịch vụ dẫn tới việc tạo sức ép về chi phí
cho hệ thống bảo hiểm y tế (ví dụ như Hungary
và Slovakia). Ở Indonesia và Trung Quốc, việc cho
phép các bệnh viện liên doanh liên kết với các nhà
thuốc hoạt động vì lợi nhuận đã gây ra tình trạng
kê đơn bất hợp lý.
Một số nước thực hiện tự chủ trước khi thực hiện
những cơ chế hiệu quả nhằm khuyến khích các
bệnh viện công điều trị cho bệnh nhân nghèo
và bệnh nhân không có bảo hiểm. Ví dụ như ở
Armania, các bệnh viện bị rơi vào tình trạng công

suất sử dụng thấp, nguồn thu hạn chế do mức phí
dịch vụ quá cao và các khoản phí ngoài luồng đã
khiến bệnh nhân không muốn đến bệnh viện.
16 17
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Hộp 2: Nghiên cứu điển hình Trung Quốc: Điều chỉnh cải cách bệnh viện dựa trên đánh giá kinh nghiệm
Trung Quốc đã thực hiện tự chủ một phần ở các bệnh viện công sau năm 1980 với mục tiêu giảm bớt gánh
nặng tài chính của chính phủ và mở rộng, nâng cấp cơ sở vật chất bệnh viện. Hầu hết các bệnh viện công vẫn
có mô hình quản trị và quản lý chính phủ-bộ chủ quản, ví dụ như vẫn tiếp tục trực tiếp can thiệp qua các cấp
trong chính phủ. Mặc dù bệnh viện được trao quyền tự chủ, chính phủ vẫn kiểm soát vấn đề nhân sự (cơ cấu
và ngạch bậc nhân sự). Nhìn chung, hầu hết các bệnh viện công đều dưới hình thức bệnh viện công-tư (tương
tự như Hình 3 ở trên). Bệnh viện được chi trả dựa trên hình thức phí dịch vụ thông qua bảo hiểm y tế và bệnh
nhân chi trả trực tiếp. Có một số bệnh viện tư khá mạnh nhưng thiếu sự cạnh tranh thực sự giữa các bệnh viện.
Ở nhiều tỉnh, thành của Trung Quốc, nhiều mô hình cải cách bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Cùng
với cải cách bệnh viện, hệ thống bảo hiểm y tế đã được phát triển với những cơ chế mới trong việc cấp kinh
phí và thanh toán cho bệnh viện. Chính phủ cũng đã tiến hành những thay đổi về cơ chế để xác định và kiểm
soát giá dịch vụ trong đó bao gồm cả giá thuốc. Dựa vào những nghiên cứu và bài học thu được từ những
kinh nghiệm trước đây, Trung Quốc đã xác định mô hình phù hợp nhất và chuyển sang những mô hình thống
nhất trong quản lý bệnh viện công.
Giai đoạn đầu của cải cách bệnh viện: 1980 - 2005
Xã hội hóa nguồn vốn và nguồn tài chính từ thị trường vốn tư nhân: hình thức phổ biến là “hợp tác dự án”
– một bộ phận của bệnh viện do nhà đầu tư điều hành hoặc do một công ty liên doanh thuê không gian
và vật tư trang thiết bị của bệnh viện điều hành, lợi nhuận được chia sẻ giữa nhà đầu tư và bệnh viện.
Bệnh viện được phép thu phí cao hơn đối với các dịch vụ chất lượng cao hơn
Bệnh viện được phép thưởng cho cán bộ và giữ lại khoản chênh lệch thu chi để phát triển cơ sở vật chất
Biểu phí dịch vụ đưa ra mức giá thấp hơn chi phí đối với các dịch vụ cơ bản, trong khi lại thu lợi nhuận cao
hơn từ việc bán thuốc và cung cấp dịch vụ công nghệ cao
Bệnh viện tiếp tục được cấp ngân sách để trả lương cơ bản nhưng khoản ngân sách này sẽ ít dần đi trong
tổng thu của bệnh viện (10%).

Các kết quả chính sách thu được qua việc đánh giá:
Tăng số lượng bệnh viện và khối lượng chăm sóc tại bệnh viện
Nhiều thử nghiệm với các mô hình quản trị và quản lý thay thế, bao gồm: mô hình bệnh viện liên doanh
liên kết, bệnh viện được cổ phần hóa, ký hợp đồng, thuê, góp vốn và thuê ngoài để thực hiện các chức
năng hỗ trợ
Xây dựng các phương thức thanh toán mới cho nhà cung cấp, có xem xét các mô hình quốc tế
Tác động không mong muốn của chính sách thu được qua việc đánh giá:
Bệnh viện theo đuổi những lợi ích kinh tế và mở rộng cơ sở hạ tầng trang thiết bị một cách lộn xộn: sự phát
triển và phân bố bệnh viện không cân đối: phát triển mạnh ở bệnh viện tuyến trên, gây ảnh hưởng đến
chất lượng chăm sóc ban đầu và điều trị ngoại trú
Chi phí của bệnh viện tăng nhanh, vượt quá tỷ lệ tăng các nguồn thu từ bảo hiểm y tế và ngân sách;
Động cơ tự cấp kinh phí đã không khuyến khích nâng cao hiệu quả: hiệu quả hoạt động của bệnh viện bị
giảm đi
Xã hội hóa nguồn vốn khiến sự kiểm soát quản lý lỏng lẻo hơn, dẫn đến sự phát sinh nhiều hoạt động
thiếu chuẩn mực bị chính phủ cấm
Việc đề ra mức giá và bảo hiểm đã không đảm bảo được trách nhiệm xã hội của bệnh viện trong việc cung
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Có năng lực quản lý bệnh viện và được đào
tạo tốt;
Có những đơn vị có năng lực giám sát, điều
hành và kiểm tra các bệnh viện tự chủ;
Có hệ thống thông tin y tế và quản lý bệnh
viện tốt để có thể thu được số liệu đáng tin
cậy về hoạt động bệnh viện một cách kịp
thời, và để cung cấp số liệu cơ bản cho hệ
thống chi trả bệnh viện;
Có được sự tham gia tích cực và hỗ trợ của
các nhân viên bệnh viện trong quá trình cải
cách bệnh viện.

Kết luận: Những bài học thu được từ
kinh nghiệm quốc tế
Thiết kế chi tiết của cải cách tổ chức cần phải được
điều chỉnh cho phù hợp với bối cảnh địa phương.
Đây là những cải cách phức tạp đòi hỏi phải có sự
nhất quán, ổn định về chính sách, phải có các cơ
quan chính phủ có năng lực thực hiện tốt cũng
như có sự tin cậy vào chính phủ. Nếu áp dụng
một cách tiếp cận không toàn diện hoặc không
nhất quán trong quá trình cải cách, tức là chỉ thực
hiện một số (chứ không phải tất cả) năm nội dung
chính về cải cách tổ chức như nêu trong Hình 1 ở
trên (tự chủ trong công tác quản lý, động cơ thanh
toán cho nhà cung cấp, giữ lại khoản tiết kiệm, tự
chịu trách nhiệm và trách nhiệm xã hội) thì có thể
sẽ chỉ thu được những kết quả đáng thất vọng
hoặc không mong muốn. Cải cách tổ chức đòi hỏi
phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thiết kế chính
sách và thực thi. Hầu hết các nước đã phải trải qua
một vài lần đánh giá và điều chỉnh để giải quyết
tất cả các khía cạnh của cải cách và để điều chỉnh
cải cách cho phù hợp với những thay đổi về bối
cảnh và các vấn đề ưu tiên: việc đánh giá tác động
của cải cách và điều chỉnh chính sách nên được
coi là một việc cần làm và là một điểm mạnh của
quá trình cải cách liên tục chứ không phải là sự
thất bại. (Xem nghiên cứu trường hợp về Trung
Quốc trong Hộp 2.)
Những nước thiếu động lực để tạo ra thêm nguồn
kinh phí cho bệnh viện ít có được thành công về

cải cách bệnh viện. Điều này không có nghĩa là
phải đưa ra giới hạn cứng nhắc về chi tiêu hàng
năm mà đòi hỏi phải kiểm soát việc tính “giá tăng
thêm”, chấm dứt việc thanh toán theo phí dịch vụ,
và một số giới hạn hoặc đòn bẩy tác động đến
khối lượng dịch vụ cung cấp. Cải cách tổ chức
bệnh viện cũng khó có thể thành công ở những
nước hoặc chính quyền địa phương có năng lực
yếu kém trong quản trị và tổ chức quản lý (kiểm
soát, giám sát kết quả hoạt động và tự chịu trách
nhiệm của các nhà cung cấp dịch vụ công), và
ở các bệnh viện có năng lực quản lý hạn chế và
hệ thống thông tin y tế thiếu tin cậy. Việc tăng
cường hệ thống quản lý và kỹ năng quản lý là
điều kiện tiên quyết để thực hiện thành công
tự chủ bệnh viện.
Những chiến lược để thực hiện thành công hơn
bao gồm việc:
Xác định các điều kiện tiền đề để cải cách
thành công – bao gồm hệ thống và năng lực
quản lý, năng lực hợp đồng và giám sát;
Đánh giá xem bệnh viện (và các cơ quan y tế
địa phương ở các nước thực hiện phân cấp)
có đủ các điều kiện này hay không;
Tiến hành thí điểm ở các bệnh viện/địa
phương có đủ các điều kiện này; và
Tạo dựng những điều kiện chưa có trước khi
thực hiện cải cách.
18 19
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM

TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Trường Y tế công cộng Harvard đã công bố một
loạt các nghiên cứu trường hợp điển hình về tự
chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển và
đã xây dựng hướng dẫn dựa trên phân tích các
trường hợp điển hình này [Chawla et al., Trường
Y tế công cộng Harvard, 1996]. Preker và Harding
(2003) đã thực hiện các nghiên cứu trường hợp
điển hình ở các nước có thu nhập cao, trung bình
và các nước có nền kinh tế trong giai đoạn chuyển
đổi, đã đưa ra một đánh giá dựa trên phân tích
từ các trường hợp điển hình này. Năm 2001, Ban
giám sát cải cách y tế châu Âu đã công bố các
nghiên cứu của các nước có nền kinh tế trong giai
đoạn chuyển đổi và các quốc gia thành viên EU.
Các nghiên cứu này cùng với những nghiên cứu
khác được liệt kê trong phần tài liệu tham khảo
của báo cáo này.
Việc tổng hợp bằng chứng từ các nghiên cứu trên
cho thấy đánh giá về tự chủ bệnh viện gặp nhiều
khó khăn về mặt phương pháp luận do những lý
do sau:
Các mô hình cải cách là đa dạng ở cùng một
nước và giữa các nước, vì vậy khó có thể rút
ra đặc điểm chung của cải cách.
Khó kiểm soát bối cảnh bên ngoài: những
cải cách khác và sự thay đổi về tài chính
công thường được thực hiện cùng lúc với cải
cách bệnh viện. Một số nước đã tiến hành
cải cách theo cách mà có thể đánh giá so

sánh được với nhóm chứng. Không có nước
nào áp dụng phương pháp lựa chọn ngẫu
nhiên trong thí điểm thực hiện tự chủ bệnh
viện.
Khó kiểm soát được sự khác biệt giữa các
bệnh viện khi đánh giá kết quả hoạt động,
đặc biệt là ở những nước không có dữ liệu
tin cậy để có thể hiệu chỉnh được số liệu.
Ở nhiều nước, các bệnh án, mã số và dữ liệu
về chi phí y tế là không toàn diện và không
đáng tin cậy trước khi thực hiện cải cách,
nhưng sau đó cũng đã được cải thiện cùng
với cải cách. Do vậy, khó có thể đánh giá
được những thay đổi về hệ thống do thiếu
sự hoàn chỉnh của dữ liệu trước khi thực
hiện cải cách.
Khó đánh giá được tất cả các khía cạnh trong
kết quả hoạt động của bệnh viện, và thực tế
thường phải có sự dung hòa giữa các khía
cạnh khác nhau trong kết quả hoạt động (ví
dụ giữa việc kiểm soát chi phí và động cơ
hoạt động). Việc đánh giá chất lượng khám
chữa bệnh và sử dụng dịch vụ hợp lý là đặc
biệt khó khăn, trừ trường hợp các nước đã
xây dựng chuẩn và quy trình về chăm sóc/
điều trị.
Do những khó khăn nêu trên, hầu hết các nước
đều đặt ra những kỳ vọng đánh giá có tính thực
tế, và thường sử dụng phương pháp đánh giá
định tính (ví dụ như thông qua phỏng vấn các đối

tượng có liên quan) và dựa vào những số liệu hạn
chế nhưng có chất lượng tốt nhất để đánh giá
chính sách và chỉ ra bài học thu được nhằm cải
thiện việc thiết kế và thực thi chính sách.
Phương pháp luận do Preker và Harding sử dụng
[Preker và Harding 2003] có thể áp dụng được ở
nhiều nước (những phát hiện của các tác giả này
được trình bày trong Phần II). Nghiên cứu trường
hợp điển hình của các nước đã được sử dụng
nhằm đưa ra những giả thuyết có thể kiểm chứng
được và có sử dụng khung lý thuyết phân tích cải
cách như trình bày trong Phần II. Phương pháp
đánh giá đã xác định chỉ số của bốn nội dung liên
quan đến kết quả hoạt động bệnh viện: hiệu quả,
chất lượng, sự công bằng và hiệu quả trong phân
bổ (liên quan đến sử dụng nguồn lực và dịch vụ
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
Một số khó khăn về phương pháp luận
khi đánh giá về cải cách và tự chủ bệnh
viện
Những bằng chứng được đánh giá là có tính tin
cậy về tác động của cải cách tổ chức bệnh viện
còn khá mờ nhạt. Hầu hết các đánh giá đều ở
dưới dạng nghiên cứu trường hợp hoặc so sánh
kết quả hoạt động trước và sau cải cách. Những
nghiên cứu có chất lượng tốt nhất là ở Anh, nhưng
bối cảnh thực hiện cải cách ở Anh lại rất khác so
với các nước có thu nhập thấp và trung bình-thấp
cũng như với các nước có nền kinh tế trong giai

đoạn chuyển đổi. Tuy nhiên, đã có một số bằng
chứng thu được từ việc tổng hợp các nghiên cứu
trường hợp ở các nước, và đã cố gắng tìm ra mối
tương quan giữa những đặc điểm chính của việc
thiết kế và thực hiện với kết quả cải cách, có sử
dụng khung lý thuyết nêu trong phần trên.
cấp dịch vụ chất lượng cho người nghèo
Lạm dụng thuốc, dịch vụ công nghệ cao cho bệnh nhân có điều kiện kinh tế
Sự mâu thuẫn và không tin tưởng giữa bệnh viện và bệnh nhân khi chi phí bệnh nhân phải trả liên tục tăng lên
Những thách thức còn tiếp diễn trong quá trình thực hiện
Thiếu nhất quán trong tiếp cận cải cách
Thiếu đánh giá về cải cách và nghiên cứu khả năng chuyển giao các mô hình thay thế
Tốc độ phát triển hệ thống thông tin y tế chậm
Tốc độ đào tạo đủ đội ngũ cán bộ quản lý bệnh viện có trình độ còn chậm
Giai đoạn mới trong điều chỉnh cải cách bệnh viện: 2006 – 2010: “Xây dựng một xã hội mang tính xã hội
chủ nghĩa hòa hợp”
Định hướng mới của Trung Quốc dựa trên cơ sở tăng cường chức năng phúc lợi của bệnh viện công và các
dịch vụ y tế. Những định hướng mới sẽ được thí điểm ở 16 bệnh viện, bắt đầu từ năm 2010. Những nội dung
chính của định hướng mới là:
Nâng cao vai trò của các khoản thu từ nguồn công
Tăng cường vai trò của chính phủ trong lập kế hoạch và giám sát
Cải tiến quản lý và chất lượng dịch vụ
Tăng cường hiệu quả
Giảm chi phí của bệnh nhân
Tách biệt quyền sở hữu và quản lý, tăng cường các cơ quan quản trị
Tách biệt các hoạt động vì lợi nhuận và phi lợi nhuận của bệnh viện cũng như của các nhà cung cấp dịch
vụ y tế khác
Cải cách phương thức thanh toán và mức giá để làm giảm bớt động cơ lạm dụng một số dịch vụ
Các chính sách đền bù và chế độ ưu đãi cho cán bộ được cải thiện nhằm tạo động lực cho cán bộ, phù hợp
với các định hướng mới

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
BACKGROUND
2120
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009
hợp lý). Nghiên cứu của Preker và Harding đã xem
xét các chỉ số thực hiện về đầu vào, quy trình và
kết quả của bốn nội dung.
Phân tích này (Preker và Harding, 2003) đã xem
xét bảy trường hợp điển hình của các nước để chỉ
ra bằng chứng về việc liệu bệnh viện có được cải
thiện sau khi cải cách hay không. Việc này được
thực hiện bằng cách so sánh sự khác biệt của
các chỉ số thực hiện sẵn có trước và sau khi cải
cách. Khi xem xét các chỉ số kết quả cuối cùng,
nghiên cứu đã tìm thấy bằng chứng về cải thiện
hiệu quả sau khi thực hiện tự chủ bệnh viện ở
sáu trong bảy nước, và cải thiện chất lượng ở
bốn trong bảy nước. Tuy nhiên, sự công bằng chỉ
được đảm bảo hoặc cải thiện ở ba trong số bảy
nước, và việc sử dụng nguồn lực và dịch vụ hợp
lý chỉ được đảm bảo hoặc cải thiện ở một trong
số bảy nước. Ít nhất một nửa các nước đã gặp
phải tình trạng giảm công bằng và giảm mức độ
sử dụng nguồn lực và dịch vụ hợp lý sau khi thực
hiện tự chủ bệnh viện.
Kinh nghiệm ban đầu
của Việt nam về tự
chủ bệnh viện: khảo
sát 18 bệnh viện

công về việc thực
hiện Nghị định 43
2

C
23
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43
V
iện Chiến lược và Chính sách y tế và Vụ
Kế hoạch Tài chính Bộ Y tế Việt Nam đã
tiến hành một khảo sát với mẫu 18 bệnh
viện công, trong đó có 3 đơn vị thực hiện
tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí
hoạt động thường xuyên, 14 bệnh viện thực hiện
tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí
hoạt động thường xuyên và 1 bệnh viện thực hiện
tự chủ nhưng dựa hoàn toàn vào ngân sách nhà
nước. Nghiên cứu đã cố gắng chỉ ra sự thay đổi về
kết quả hoạt động sau khi được trao quyền tự chủ
theo Nghị định 43 và có sử dụng các số liệu sẵn có
về kết quả hoạt động trước và sau khi thực hiện
Nghị định 43 (so sánh giữa 2 năm 2005 và 2008).
Kết quả khảo sát cho thấy những thay đổi tích cực
kể từ khi thực hiện Nghị định 43 bao gồm:
Tổng nguồn thu (bao gồm nguồn thu từ
ngân sách, BHYT, viện phí, và nguồn dịch
vụ) của các bệnh viện các tuyến tăng nhanh
qua các năm từ khi thực hiện tự chủ (nguồn
thu năm 2008 so với năm 2005 tại BV thực

hiện tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, tại BVTW
tăng gần 3 lần; BV tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; BV
tuyến huyện tăng 2.5 lần) mặc dù tỷ trọng
nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp cho
hoạt động thường xuyên giảm ở tất cả bệnh
viện các tuyến (giảm 2,7 lần ở BV tự chủ toàn
phần; giảm 2,5 lần ở BV tuyến TW; giảm 1,3
lần ở BV tuyến tỉnh và huyện);
Vốn đầu tư vào bệnh viện tăng lên, nhất là
trang thiết bị y tế;
Mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa
bệnh và tăng công suất sử dụng bệnh viện
(so năm 2008 so với năm 2005: tăng 25% tại
các BV tự chủ toàn phần, 17% tại BVTW, 14%
tại BV tuyến tỉnh, 16% tại tuyến huyện). Số
lượt khám bệnh và nhập viện ở hầu hết các
bệnh viện các tuyến tăng (mức chênh lệch
về tổng số lượt khám bệnh của năm 2008 và
2005 là từ 1,3-1,5 lần; mức chênh về tổng số
lượt nhập viện là từ 1,2-1,4 lần; tổng số phẫu
thuật được thực hiện tại các BV tuyến tỉnh và
huyện tăng 1,5-2 lần);
Thu nhập của cán bộ y tế bệnh viện công đã
tăng lên đáng kể: nếu so sánh thu nhập tăng
thêm bình quân với mức lương hàng tháng
thì thấy thu nhập tăng thêm bình quân/1 CB
biên chế cao hơn mức chi lương hàng tháng
ở hầu hết các BV: ở các BV tự chủ toàn phần
cao gấp 2,3 lần so với lương; tuyến TW cao
gấp 1,3 lần; tuyến tỉnh cao hơn gấp khoảng

1,4 lần và tuyến huyện thu nhập tăng thêm
bình quân/1 CB biên chế bằng 0,5 lần lương;
Nếu so sánh thu nhập tăng thêm giữa các
năm của từng lọai bệnh viện thì thấy thu
nhập tăng thêm của năm 2008 tăng một
cách rõ rệt so với năm 2005, tuy nhiên tăng
không nhiều ở các BV tự chủ toàn phần (chỉ
tăng 1,2 lần); tăng 1,7 lần ở BV tuyến TW;
tăng gấp 3 lần ở các BV tuyến tỉnh, tăng gấp
3,5 lần ở BV tuyến huyện;
Thông tin định tính cho thấy lãnh đạo bệnh
viện đã chỉ đạo việc giảm chi phí và sử dụng
hiệu quả hơn các nguồn lực con người, ví
dụ như hợp đồng thuê ngoài thực hiện một
số chức năng không trực tiếp liên quan đến
khám chữa bệnh, sử dụng nhiều nhân viên
hợp đồng hơn và sắp xếp lại tổ chức các
khoa phòng.
Tuy nhiên, khảo sát cũng cho thấy rằng những
thay đổi tích cực này đã không diễn ra một cách
đồng đều giữa các bệnh viện: bệnh viện trung
ương và bệnh viện ở các thành phố lớn được
hưởng lợi từ Nghị định 43 nhiều hơn vì họ có khả
năng thu hút được nhiều bệnh nhân có khả năng
2
Phần này chỉ giới thiệu quan điểm riêng của Bộ Y tế và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế về kết quả khảo sát tại 18 bệnh
viện công, chứ không phải là quan điểm của chuyên gia quốc tế và Ngân hàng Thế giới.
22
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43

24 25
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43
Còn có một số khoảng trống trong khung
chính sách cần được giải quyết để có thể
kiểm soát và giám sát hoạt động của bệnh
viện, bao gồm: hướng dẫn điều trị chuẩn
nhằm kiểm soát công suất sử dụng, đánh
giá công nghệ y tế và lên kế hoạch tổng thể
về năng lực bệnh viện và trang thiết bị có chi
phí cao.
Việc ban hành chính sách chưa đi đôi với
giám sát và điều chỉnh chính sách kịp thời.
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43
chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật cao và có khả năng
huy động vốn đầu tư từ nguồn “xã hội hóa” dễ
dàng hơn.
Phân tích các kết quả khảo sát đã chỉ ra một số
tác động không mong muốn của việc thực hiện
tự chủ bệnh viện:
Có bằng chứng cho thấy hiệu quả hoạt
động có thể bị giảm đi, thể hiện ở chỉ số thời
gian điều trị trung bình có xu hướng tăng
(so sánh năm 2008 và 2005, BV tuyến TW: 9,4
ngày lên 10,1 ngày; BV tuyến tỉnh tăng từ 6,8
ngày lên 7,4 ngày; BV tuyến huyện tăng từ
5,8 ngày lên 6 ngày; chi phí điều trị bảo hiểm
y tế đã tăng lên 3 lần đối với điều trị ngoại
trú và 2,2 lần đối với điều trị nội trú). Điều

này có thể phản ảnh việc tăng đáng kể khả
năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân nói
chung cũng như tăng tính sẵn có của dịch
vụ y tế, tuy nhiên cũng cần phải đánh giá
xem việc sử dụng dịch vụ y tế tăng lên như
vậy có hợp lý hay không).
Có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tự
chủ bệnh viện đã làm cho khoảng cách về sự
khác biệt giữa BV các tuyến đặc biệt là tuyến
tỉnh và tuyến huyện càng trở nên rõ rệt hơn.
Bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh được
hưởng nhiều lợi ích từ việc thực hiện tự chủ
bệnh viện hơn so với BV tuyến huyện do có
ưu thế hơn về nguồn lực và khả năng huy
động nguồn lực, trong khi đó khả năng thực
hiện tự chủ của bệnh viện tuyến huyện rất
hạn chế. Điều này làm cho tình trạng nhân
sự di chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên
tuyến trên, từ khu vực nông thôn lên thành
thị trở nên trầm trọng hơn, dẫn tới tình trạng
thiếu cán bộ y tế ở các khu vực nghèo, nông
thôn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có tình trạng
tăng chỉ định sử dụng các XN và TTB kỹ
thuật cao ở một số bệnh viện, tuy nhiên
nghiên cứu chưa đưa ra được bằng chứng
khoa học về góc độ lâm sàng là có tình
trạng lạm dụng xét nghiệm và các TTB kỹ
thuật cao hay không do chưa có công cụ
đánh giá phù hợp.

Có một số bằng chứng cho thấy rằng một
số khía cạnh liên quan đến chất lượng khám
chữa bệnh đã bị giảm đi do tình trạng quá
tải tăng lên, nhiều bệnh viện báo cáo tỷ lệ
sử dụng giường bệnh trên 100%; tỷ lệ cán
bộ y tế/giường bệnh thấp hơn đáng kể so
với chuẩn của Bộ Y tế. Tuy nhiên, việc thiếu
hướng dẫn điều trị chuẩn đã khiến cho khảo
sát khó có thể đưa ra đánh giá chính xác về
chất lượng khám chữa bệnh và việc sử dụng
dịch vụ hợp lý. Không có dữ liệu nào về sự
hài lòng của bệnh nhân.
Một số vấn đề liên quan đến việc triển khai thực
hiện chính sách cũng đã được nghiên cứu
này chỉ ra và cần được giải quyết là:
Hầu hết lãnh đạo bệnh viện đều không được
đào tạo bài bản về quản lý bệnh viện;
Chỉ có 4 trong số 18 bệnh viện áp dụng
hệ thống thông tin quản lý bệnh viện qua
mạng. Hồ sơ khám chữa bệnh và công tác
mã hóa cần được cải thiện.
Công tác giám sát, kiểm tra và thực thi các
quy định bệnh viện chưa được thực hiện
thường xuyên.
Các chính sách ban hành còn thiếu sự đồng
bộ, gây khó khăn cho bệnh viện trong thực
hiện chính sách tự chủ bệnh viện.
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
BACKGROUND
27

Đề xuất các phương
án chính sách để
kiểm soát những tác
động không mong
muốn của việc thực
hiện tự chủ bệnh viện
D
29
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
Sử dụng các công cụ chính sách đa
dạng để đạt được sự cân bằng giữa các
mục tiêu hoạt động của bệnh viện

hầu hết các nước, các bệnh viện công
đều được mong muốn là phải thực
hiện được nhiều mục tiêu khác nhau,
và những mục tiêu này cần phải được
cân đối, bao gồm: hiệu quả, sử dụng hợp lý nguồn
lực, chất lượng khám chữa bệnh, công bằng và
kiểm soát chi phí và sự hài lòng của người bệnh.
Các bệnh viện tự chủ có động cơ tài chính cao hơn
rất nhiều so với các bệnh viện thuần công: bệnh
viện tự chủ được phép thu phí và thu các khoản
từ nguồn tư nhân, có động lực tài chính mạnh mẽ
trong việc tập trung cung cấp dịch vụ cho bệnh
nhân có điều kiện chi trả. Các động lực tài chính
này cần phải được cân đối bởi những công cụ
chính sách khác nhằm giảm bớt rủi ro về bất công
bằng, tăng chi phí, sử dụng dịch vụ một cách bất

hợp lý và đầu tư lãng phí.
Dưới đây là các công cụ chính sách cần
thiết giúp bệnh viện đạt được những
mục tiêu về công bằng, chất lượng
khám chữa bệnh, sử dụng hợp lý nguồn
lực y tế và đầu tư hợp lý:
Tính toán giá các dịch vụ cơ bản ở mức đủ
để chi trả toàn bộ chi phí, đặc biệt là các
dịch vụ y tế công cộng và các dịch vụ người
nghèo thường sử dụng;
Cấp toàn bộ kinh phí cho việc thực hiện các
nhiệm vụ về trách nhiệm xã hội của bệnh
viện. Trong trường hợp lý tưởng thì bảo
hiểm xã hội hoặc tiền đóng thuế phải bao
phủ được 100% dân số. Cũng nên cấp toàn
bộ kinh phí cho việc thực hiện các trách
nhiệm xã hội khác như giảng dạy, nghiên
cứu và cấp cứu.
Kiểm soát tổng ngân sách cho bệnh viện: ví
dụ như thông qua hợp đồng giữa cơ quan
bảo hiểm và bệnh viện, trong đó đưa ra giới
hạn và giá các dịch vụ cung cấp, quy định tỷ
trọng khoản thu từ nguồn tư nhân mà bệnh
viện công có thể thu được.
Có cơ chế kiểm soát các dịch vụ kỹ thuật
cao, chi phí lớn thông qua việc đánh giá và
lập kế hoạch về công nghệ y tế: Bộ Y tế phải
phê duyệt danh mục đầu tư công nghệ có
chi phí cao của các bệnh viện. Ban hành các
hướng dẫn điều trị đối với các bệnh thông

thường và các bệnh có chi phí cao.
Việc đầu tư các bệnh viện mới hoặc đầu
tư nâng cấp với quy mô lớn cần phải được
kiểm soát thông qua kế hoạch mang tính
chiến lược và các quy định; Kế hoạch mang
tính chiến lược và các quy định này cần phải
được áp dụng cho cả lĩnh vực đầu tư tư nhân
ở bệnh viện công và cho phần vốn xã hội
hóa chứ không chỉ áp dụng đối với đầu tư từ
nguồn vốn nhà nước.
Các chiến lược quản lý rủi ro để nhằm
hạn chế xu hướng chạy theo lợi nhuận
và thiếu công bằng ở các bệnh viện tự
chủ:
Xác định bệnh viện là một đơn vị hoạt động
phi lợi nhuận;
Cần đề ra mục tiêu phúc lợi và y tế công
cộng rõ ràng cho bệnh viện;
30 31
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
thông qua quy định, hướng dẫn, hợp đồng và cơ
chế thanh toán cho nhà cung cấp mặc dù các
công cụ này là hữu ích. Để quản lý rủi ro trong
thực hiện tự chủ, điều quan trọng là Bộ Y tế và cơ
quan bảo hiểm y tế phải sử dụng và ủng hộ cán
bộ quản lý bệnh viện như là những đối tác trong
việc thực hiện và cân đối mục tiêu chính sách của
chính phủ đối với bệnh viện. Cán bộ quản lý bệnh
viện công không được phép coi mình là một cổ

đông của bệnh viện tư, cũng không phải là đại
diện của cán bộ y tế trong bệnh viện. Các công
cụ chính để sử dụng và ủng hộ cán bộ quản lý
bệnh viện công tự chủ nhằm đạt được mục tiêu
của chính phủ bao gồm:
Cán bộ quản lý bệnh viện chuyên nghiệp,
làm việc chuyên trách, được đào tạo bài bản
về quản lý bệnh viện và được tham gia phát
triển chuyên môn thường xuyên;
Lựa chọn và đề bạt cán bộ quản lý bệnh viện
dựa trên kết quả làm việc - cán bộ quản lý
bệnh viện bao gồm giám đốc bệnh viện và
các thành viên khác của ban lãnh đạo;
Mục tiêu rõ ràng về kết quả hoạt động do
hội đồng quản trị đề ra cho ban lãnh đạo
bệnh viện và được giám sát một cách hiệu
quả; các mục tiêu này có thể bao gồm mục
tiêu về sự công bằng và sử dụng hợp lý các
nguồn lực; lý tưởng mà nói, cán bộ quản
lý bệnh viện cần được công nhận và khen
thưởng khi đạt được kết quả tốt và bị kỷ luật
khi bệnh viện hoạt động không tốt.
Cán bộ quản lý bệnh viện được khen thưởng
khi làm việc hiệu quả, đạt được mục tiêu của
bệnh viện, việc khen thưởng này cũng được
công nhận ở cả những đơn vị khác trong hệ
thống y tế, và hạn chế hành vi cạnh tranh
mang tính cá nhân.
Các bệnh viện tự chủ cần phải được
gắn kết để tạo ra một hệ thống y tế

hiệu quả
Tự chủ bệnh viện có thể làm giảm hiệu quả do
có ảnh hưởng đến sự phối kết hợp giữa các cơ
sở y tế trong hệ thống y tế. Ví dụ, các bệnh viện
tự chủ có thể muốn cạnh tranh để thu hút bệnh
nhân ra khỏi hệ thống chăm sóc sức khỏe ban
đầu, khuyến khích bệnh nhân bỏ qua việc điều
trị ở tuyến dưới. Việc này sẽ thu hút quá nhiều
bệnh nhân lên tuyến trên, thậm chí cả khi bệnh
nhân hoàn toàn có thể được khám chữa bệnh
một cách hiệu quả theo quy trình chăm sóc ban
đầu hoặc ở bệnh viện tuyến dưới. Để quản lý
được rủi ro này, cần có những chính sách để gắn
kết bệnh viện tự chủ với các cơ sở y tế khác của
hệ thống y tế. Các loại hình chính sách sau có thể
giúp thực hiện việc này:
Đưa các bệnh viện tự chủ vào trong hệ
thống chung bao gồm tất cả các tuyến bệnh
viện của cùng một khu vực địa lý/dân cư;
Thành lập các cơ quan cấp vùng để giám
sát và điều hành tất cả các bệnh viện công
thuộc khu vực phụ trách của một bệnh viện
tuyến trên, và trao quyền cho cơ quan này
trong việc tổ chức việc chuyển tuyến giữa
các bệnh viện;
Xây dựng chính sách nguồn nhân lực, cho
phép cán bộ có thể chuyển chỗ làm việc
một cách dễ dàng giữa các bệnh viện tự chủ,
xây dựng chính sách luân chuyển để cán bộ
được làm việc ở các tuyến khác nhau trong

hệ thống y tế;
Xây dựng các phương án tăng cường mối
quan hệ giữa bệnh viện với chăm sóc sức
khỏe ban đầu và các dịch vụ khác nằm
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
Cần có các quy định về việc sử dụng các
khoản tiết kiệm chi phí: không cho phép trả
thù lao cho cán bộ với động cơ liên quan
đến thu nhập hoặc lợi nhuận; đảm bảo việc
khen thưởng cán bộ phải công bằng giữa
các chuyên khoa và khoa phòng. Quy định
này cần được xây dựng theo hướng khuyến
khích các cán bộ làm việc và đảm bảo có
sự công bằng trong điều trị cho bệnh nhân
nghèo và bệnh nhân có khả năng chi trả;
Cần tăng cường công tác giám sát, quản lý
và lãnh đạo – ví dụ như thành lập hội đồng
quản trị độc lập hoặc đơn vị trực thuộc bệnh
viện có nhiệm vụ giám sát bệnh viện; đầu tư
vào hệ thống thông tin và kiểm tra dữ liệu
để thu thập dữ liệu tốt hơn cho công tác
giám sát kết quả hoạt động của bệnh viện;
Tạo dựng động lực về chăm sóc sức khỏe
nhân dân, phúc lợi và y đức cho đội ngũ cán
bộ quản lý và nhân viên thông qua công tác
lãnh đạo, đào tạo và công nhận thành tích
đạt được trong hệ thống công chức.
Các giải pháp quản lý nguy cơ liên quan
đến lợi ích cá nhân do tự chủ mang lại

Tự chủ thường làm giảm đi việc kiểm soát lạm
dụng chi phí, sự thiếu dân chủ trong bổ nhiệm
và đề bạt, hoặc có thể sự gian lận và tham nhũng
trong mua sắm/đấu thầu. Các nhà quản lý bệnh
viện tự chủ phải đối mặt với thách thức hết sức
khó khăn trong việc kiểm soát nhân viên cũng
như tình hình tài chính của bệnh viện nếu bác sĩ
được phép hành nghề trong cả hai lĩnh vực công
và tư và/hoặc nếu cán bộ y tế có cổ phẩn hoặc các
quyền lợi kinh tế khác trong các hoạt động kinh
doanh tư nhân về y tế, gây mâu thuẫn về quyền
lợi với nhiệm vụ của họ tại bệnh viện. Những
chiến lược quản lý rủi ro sau đây có thể giúp hạn
chế được các vấn đề này:
Thực hiện đánh giá bệnh viện trước khi trao
quyền tự chủ để đảm bảo rằng bệnh viện có
những chính sách mạnh mẽ về điều hành
và hệ thống quản lý tài chính, nhân sự, mua
sắm/đấu thầu và tài sản;
Giao trách nhiệm thực hiện hệ thống kiểm
soát và kiểm tra nội bộ ở bệnh viện tự chủ
cũng như kiểm tra độc lập từ bên ngoài;
Xây dựng quy trình mua sắm/đấu thầu và ký
hợp đồng một cách minh bạch, mang tính
cạnh tranh để có thể giải quyết được mọi
mối quan hệ liên doanh, liên kết hoặc các
hình thức quan hệ đối tác khác với tư nhân,
bao gồm các yêu cầu mua sắm/đấu thầu
cạnh tranh trong việc cho thuê, hợp đồng
dịch vụ, liên doanh liên kết, thỏa thuận

chuyển giao xây dựng-hoạt động, v.v.;
Yêu cầu bệnh viện tự chủ cung cấp các báo
cáo tài chính và báo cáo hoạt động của bệnh
viện cho hội đồng quản trị và chủ sở hữu;
xem xét việc yêu cầu công bố báo cáo tài
chính và báo cáo hoạt động thường niên.
Các nhà quản lý bệnh viện phải là được
coi là những đối tác trong việc đạt được
mục tiêu hoạt động của bệnh viện
Bệnh viện là một tổ chức hết sức phức tạp. Việc
sử dụng nguồn lực của bệnh viện phụ thuộc vào
chính các bác sĩ và các cán bộ của bệnh viện. Bộ
Y tế và cơ quan bảo hiểm y tế khó có thể quản
lý kết quả hoạt động của bệnh viện từ bên ngoài
32 33
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
chẩn đoán lần đầu đối với đau lưng; một số
nước cho phép bệnh viện thu phí đối với các
dịch vụ bổ sung nằm ngoài các giới hạn này
(ví dụ siêu âm bổ sung khi có thai).
Khi bệnh viện được phép cung cấp các dịch vụ bổ
sung có thu phí, điều quan trọng là phải cung cấp
thông tin rõ ràng về các khoản chi cho bệnh nhân.
Cần phải thông báo rất rõ các nội dung liên quan
đến dịch vụ công và tư cho bệnh nhân. Chính
sách mà các nước sử dụng để làm rõ các nội dung
này bao gồm:
Phân tách khoa, phòng bệnh tư và khu vực
dành riêng cho bệnh nhân do nhà nước trả

tiền, bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân
tự trả phí;
Thông báo công khai thông tin về phí người
sử dụng và gói dịch vụ cơ bản.
Việc cho phép cán bộ y tế được làm bán thời gian
ở bệnh viện công và hành nghề tư bán thời gian
(bao gồm hành nghề ở phòng khám tư của bệnh
viện công hoặc phòng khám liên doanh nơi bác
sĩ có khoản đầu tư) có thể gây mâu thuẫn về lợi
ích – dẫn đến việc bác sĩ đóng góp quá ít cho
các dịch vụ công. Việc phân tách rõ ràng các hoạt
động công - tư có thể giúp giảm thiểu rủi ro về
việc cung cấp các dịch vụ chất lượng kém dành
cho bệnh nhân ở khu vực do nhà nước trả tiền
và bệnh nhân bảo hiểm y tế. Phương án chính
sách mà các nước đã áp dụng để quản lý rủi ro
này bao gồm:
Có quy định và quản lý việc hành nghề tư
bán thời gian bằng cách thống nhất bản mô
tả yêu cầu công việc, trong đó quy định rõ
ràng về giờ làm việc và đầu ra mong muốn
từ các hoạt động công và tư, giám sát việc
tuân thủ bản mô tả yêu cầu công việc, và sẽ
thực hiện kỷ luật nếu vi phạm quy định;
Đưa ra các quy định về y đức của bác sĩ
bệnh viện công hành nghề tư (ví dụ như
cấm thảo luận về việc điều trị tư trong quá
trình khám bệnh cho bệnh nhân ở khu vực
bệnh viện công; cung cấp thông tin chính
xác về dịch vụ công và việc hưởng chế độ

bảo hiểm y tế);
Không cho phép bác sĩ sở hữu hoặc có quyền
lợi kinh doanh trong các doanh nghiệp cạnh
tranh, ví dụ như công ty thuốc tư nhân hoặc
các phòng chẩn đoán tư nơi bác sĩ gửi bệnh
nhân do nhà nước trả tiền đến khám chữa
bệnh;
Khen thưởng giám đốc và ban lãnh đạo
bệnh viện về các thành tích đạt được trong
việc phục vụ người nghèo và bệnh nhân
bảo hiểm y tế thay vì khen thưởng do tăng
nguồn thu và lợi nhuận của bệnh viện.
Cải cách phương thức thanh toán cho nhà
cung cấp – thay thế phương thức thanh
toán theo giá dịch vụ bằng các phương thức
khác như theo trường hợp bệnh hoặc thanh
toán trọn gói.
Huy động và quy định đầu tư ở các
bệnh viện tự chủ
Các bệnh viện tự chủ có thể có động cơ đầu tư
lãng phí và trùng lắp vì họ muốn cạnh tranh để
thu hút bác sĩ và bệnh nhân. Các bệnh viện tỉnh
thường có xu hướng cạnh tranh để trở thành
bệnh viện tuyến trên ở cấp vùng. Bệnh viện tự
chủ hoặc bệnh viện tư tham gia “chạy đua” trong
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
ngoài phạm vi bệnh viện; đây có thể bao
gồm phương án về quản lý, xây dựng cơ
chế chuyển tuyến, khuyến khích động cơ tài

chính và thanh toán cho nhà cung cấp, các
sáng kiến về thông tin liên lạc và phối hợp.
Quy định mối quan hệ công – tư trong
các bệnh viện tự chủ
Một cách làm lý tưởng nhằm đảm bảo rằng bệnh
viện tự chủ mang lại sự công bằng về cơ hội tiếp
cận với các dịch vụ y tế cho người nghèo và người
bệnh là thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân hoặc
cấp kinh phí từ nguồn thuế cho 100% dân chúng,
và cấp toàn bộ kinh phí cho tất cả các dịch vụ y
tế cơ bản như đề cập ở trên. Tuy nhiên, các nước
không thể có đủ kinh phí để làm được việc này và
phải tìm kiếm các phương án khác trong giai đoạn
chuyển đổi cho đến khi có đủ lực để thực hiện.
So với nước có đủ điều kiện cấp kinh phí cho mọi
người dân, nhiều nước thu nhập thấp và trung
bình-thấp có một số lượng lớn dân thành thị với
số lượng đang tăng lên, số dân này có điều kiện
kinh tế, sẵn sàng và có đủ khả năng chi trả cho các
dịch vụ y tế không cơ bản và dịch vụ chất lượng
cao hơn. Trong bối cảnh này, các nước muốn tìm
kiếm những phương án chính sách cho phép
bệnh viện công được hưởng lợi từ việc cung cấp
các dịch vụ y tế không cơ bản cho những người có
điều kiện kinh tế trong khi vẫn đảm bảo được cơ
hội tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản cho người
nghèo và cận nghèo.
Nhiều nước cho phép bệnh viện công cung cấp
dịch vụ chất lượng cao cho bệnh nhân tự trả phí
(ví dụ như Úc, các nước cộng đồng châu Âu, bệnh

viện tự chủ thí điểm của Thái Lan). Họ đã cố gắng
áp dụng một nguyên tắc là phải có sự công bằng
về chuẩn cung cấp các dịch vụ cơ bản – bệnh
nhân ở bệnh viện công hoặc bệnh nhân bảo hiểm
y tế phải được hưởng chất lượng khám chữa bệnh
tương tự như bệnh nhân tự trả phí. Điều này có
nghĩa là bệnh viện cần cung cấp những dịch vụ
trong chữa bệnh, thuốc, xét nghiệm chẩn đoán,
v.v như nhau cho tất cả các bệnh nhân có nhu
cầu y tế, bất kể khả năng thanh toán của họ là như
thế nào. Có một số phương án cho phép bệnh
viện công tạo được nguồn thu từ tư nhân trong
khi vẫn đảm bảo sự công bằng cho các dịch vụ
cơ bản:
Cho phép bệnh viện thu phí dịch vụ cơ bản
ở mức khiêm tốn – phí ở mức hầu hết bệnh
nhân đều có thể chi trả được, và miễn phí
cho người nghèo;
Cho phép thu phí các dịch vụ không phải là
dịch vụ khám chữa bệnh: ví dụ thu phí cao
hơn khi sử dụng phòng hạng cao hơn, thu
phí cho các dịch vụ bổ sung (ăn, TV, điện
thoại), thu phí đỗ xe ô tô và vận chuyển
trong trường hợp không cấp cứu;
Cho phép bệnh viện thu phí chọn bác sĩ
(miễn là tất cả bác sĩ phục vụ người nghèo
đều phải có đủ trình độ);
Cho phép bệnh viện thu của bệnh nhân
toàn bộ chi phí các dịch vụ không cơ bản: ví
dụ như mát-xa, thẩm mĩ, thuốc phục vụ du

lịch, thuốc phục vụ chơi thể thao;
Cho phép thuê không gian bệnh viện cho
các hoạt động thương mại phù hợp, ví dụ
như bán đồ ăn, bán hoa, bán sách, ngân
hàng, bán thuốc lẻ và kính mắt;
Kiểm soát chặt chẽ các quy trình khám chữa
bệnh không hiệu quả về mặt chi phí: ví dụ
giới hạn số lần siêu âm đối với mỗi trường
hợp có thai thường; cấm sử dụng MRI khi
34 35
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
khích hợp lý hóa và hiện đại hóa cơ sở hạ tầng
bệnh viện.
Nếu giá của các dịch vụ bệnh viện được đưa ra ở
mức đủ chi, bao gồm cả chi phí khấu hao và chi
phí cấp vốn thì bệnh viện sẽ có thể tích lũy được
các khoản thu thay thế cho vốn – ít nhất là thay
thế trang thiết bị, sửa chữa và nâng cấp cơ sở hạ
tầng. Tuy nhiên, có những rủi ro khiến bệnh viện
phải tích lũy tiền mặt do có thể có rủi ro về sử
dụng sai kinh phí, sử dụng kinh phí bù vào phần
còn thiếu trong kinh phí hoạt động, v.v. Vì vậy, cơ
chế này chỉ phù hợp nếu bệnh viện có kiểm soát
và giám sát tài chính tốt. Một số nước cho phép áp
dụng mô hình bệnh viện cổ phần hóa hoặc bệnh
viện được thành lập nhờ quỹ trợ cấp để vay vốn
ngân hàng thương mại. Việc vay vốn phải tuân
theo giới hạn an toàn do chính phủ quy định. Ban
hành quy định và thực hiện xây dựng năng lực

nhằm đảm bảo bệnh viện có thể thực hiện thẩm
định đầu tư kỹ lưỡng và tiến hành phân tích tính
bền vững và lợi ích thu được từ đầu tư. Các khoản
đầu tư lớn phải được hội đồng quản trị của bệnh
viện phê duyệt.
Các phương án cấp kinh phí từ
nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở
bệnh viện công
Hầu hết các nước cho phép bệnh viện thuê trang
thiết bị y tế và trang thiết bị công nghệ thông tin
từ nguồn tư nhân hoặc thuê dịch vụ liên quan
đến trang thiết bị. Nếu xét đến đặc trưng chuyên
môn của các trang thiết bị y sinh học thì việc thuê
trang thiết bị này sẽ hiệu quả hơn việc bệnh viện
sở hữu và giao cho cán bộ của bệnh viện bảo
quản trang thiết bị. Bệnh viện cần được đào tạo/
tập huấn để có thể phân tích so sánh các phương
án của việc sở hữu hay mua trang thiết bị. Cũng
cần phải đảm bảo rằng việc thuê trang thiết bị và
dịch vụ phải được thực hiện trên cơ sở đấu thầu
cạnh tranh giống như mua sắm trang thiết bị. Bộ
Tài chính và Bộ Kế hoạch –Đầu tư cần xây dựng
các hướng dẫn cụ thể về loại hình mua sắm/đấu
thầu và chấm thầu.
Nguồn vốn tư nhân có thể được sử dụng để mở
rộng hoặc nâng cấp cơ sở vật chất hiện tại thông
qua các hợp đồng “thuê - xây dựng - hoạt động”
hoặc “thuê - nâng cấp - hoạt động”. Nguồn vốn tư
nhân cũng có thể được sử dụng để mở rộng hoặc
nâng cấp cơ sở vật chất hiện tại thông qua các

hợp đồng BOT hoặc BTO. Các phương án này đòi
hỏi phải có các hoạt động phức tạp và tốn kém.
Ví dụ, quy trình đấu thầu và ký hợp đồng BOT với
các công ty tư nhân của Vương quốc Anh trong
xây dựng bệnh viện mới thường tốn 10 triệu đô
la/lần cho các khoản phí tư vấn và pháp lý. Vì các
nhà đầu tư tư nhân thường phải chịu chi phí đi vay
cao hơn so với chính phủ nên đây là một hình cấp
vốn tốn kém hơn phương án cấp vốn từ nguồn
nhà nước. Tư nhân thường đòi hỏi một hình thức
bảo lãnh vay hoặc thanh toán nào đó trong khuôn
khổ hợp đồng rất dài hạn (ví dụ 20-30 năm) trước
khi đầu tư vào cơ sở hạ tầng quy mô lớn của bệnh
viện. Các bảo lãnh này thường phải được Bộ Tài
chính phê duyệt. Nếu bảo lãnh mang tính toàn
diện, đầy đủ thì nhà nước phải chịu hầu hết các
rủi ro đầu tư. Trong trường hợp này, các cơ quan
có thẩm quyền về quản lý tài chính ở nhiều nước
coi các khoản đầu tư tư nhân như là một khoản
vay từ nhà nước. Việc đảm bảo tính cạnh tranh và
minh bạch trong quy trình đấu thầu của các hoạt
động này là hết sức quan trọng.
Một loạt các nước đã cho phép hoặc khuyến khích
bệnh viện công ký hợp đồng hoặc liên doanh liên
kết với khu vực tư nhân để cung cấp các dịch vụ
chẩn đoán, điều trị và các dịch vụ không thuộc
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
việc cạnh tranh mua trang thiết bị y tế mới và tiên
tiến nhất. Ngược lại, tự chủ bệnh viện có thể dẫn

đến tình trạng thiếu đầu tư cho bệnh viện khu
vực nông thôn, bệnh viện tâm thần, bệnh viện lão
khoa và các dịch vụ khác vốn không thể thu hút
nhiều bệnh nhân có khả năng chi trả hoặc không
thể thu hút kinh phí đầu tư.
Bộ Y tế và và các Bộ giám sát là Bộ Tài chính và Bộ
Kế hoạch – Đầu tư cần có cơ chế mạnh mẽ trong
lập kế hoạch và kiểm soát hợp lý khoản đầu tư
của bệnh viện tự chủ. Để tránh tình trạng lãng
phí và đảm bảo cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế của
người dân, công tác lập kế hoạch bệnh viện cần
phải được xây dựng dựa theo khu vực dân cư mặc
dù có thể khác với ranh giới hành chính theo quy
định của chính quyền địa phương. Điều này có
nghĩa là công tác lập kế hoạch đầu tư bệnh viện
đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các vùng và trên
phạm vi toàn quốc.
Các công cụ chính được quốc tế sử dụng trong lập
kế hoạch và quy định đầu tư bệnh viện ở các nước
có bệnh viện tự chủ, bệnh viện phân cấp và/hoặc
bệnh viện tư là:
Xây dựng quy hoạch tổng thể: xây dựng
kế hoạch quốc gia và kế hoạch vùng cho
các loại hình bệnh viện (kết hợp tuyến và
chuyên khoa) ở mỗi địa điểm nhằm đáp ứng
nhu cầu y tế của nhân dân và tránh năng lực
dư thừa. Kế hoạch nên bao gồm cả những
công nghệ y tế có chi phí cao ở bệnh viện;
Có các biện pháp chính sách nhằm đảm bảo
thực hiện quy hoạch tổng thể. Khi nguồn

ngân sách được sử dụng để xây dựng hoặc
mở rộng bệnh viện, phê duyệt của Bộ Y tế/
Bộ Tài chính cho đầu tư vốn quy mô lớn cần
dựa vào quy hoạch tổng thể. Việc cấp kinh
phí và ký hợp đồng bảo hiểm y tế với bệnh
viện có thể chỉ giới hạn cho các bệnh viện,
dịch vụ và công nghệ chính đã được đưa vào
quy hoạch tổng thể;
Sáp nhập các bệnh viện thành mạng lưới
vùng theo khu vực dân cư và các tuyến
chuyển viện, như vậy nhiệm vụ lập kế hoạch
và hợp lý hóa đầu tư bệnh viện được thực
hiện trong khuôn khổ nội bộ của mạng lưới;
Thành lập các bệnh viện cấp vùng theo khu
vực dân cư trong hệ thống chuyển tuyến
ở cấp độ cao hơn bệnh viện tỉnh hoặc khi
có số dân khoảng 1-2 triệu người, giám sát
công tác lập kế hoạch chiến lược đầu tư và
phát triển tất cả bệnh viện trong vùng.
Các phương án cấp ngân sách xây dựng
cơ bản ở bệnh viện
Phân bổ kinh phí từ ngân sách nhà nước cho xây
dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn ở bệnh viện là
phương thức cấp kinh phí xây dựng cơ bản đơn
giản nhất với chi phí thấp nhất. Tuy nhiên, nếu
nhà nước tiếp tục cấp các khoản kinh phí này cho
bệnh viện thì các bệnh viện sẽ coi vốn đó là một
“món hàng miễn phí” và sẽ không có động lực tiết
kiệm việc sử dụng vốn. Để đảm bảo tính hiệu quả
và bền vững của các đề xuất và đề nghị về nguồn

vốn, việc thẩm định đầu tư chính thức phải được
trao quyền và dưới sự kiểm soát của các chuyên
gia độc lập.
Cho phép bệnh viện bán hoặc cho thuê tài sản
dư thừa sẽ tạo động lực cho các bệnh viện trong
việc hợp lý hóa tài sản của họ và tạo nguồn tài
chính cho đầu tư mới. Các nước như Vương quốc
Anh và Estonia đã sử dụng cơ chế này để khuyến
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
BACKGROUND
36 3737
Kết luận
và khuyến nghị
E
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN
lĩnh vực khám chữa bệnh. Mục đích của sáng kiến
cải cách này thường là để cho phép khu vực tư
nhân cấp vốn trước cho các hạng mục công nghệ
chi phí cao và cung cấp cán bộ chuyên môn kỹ
thuật mà khu vực nhà nước khó có thể tuyển
dụng và duy trì (ví dụ, chuyên gia về công nghệ
thông tin, kỹ sư trang thiết bị y tế, cán bộ kỹ thuật
về chẩn đoán hình ảnh). Bệnh viện nhà nước có
thể ký hợp đồng với đối tác tư nhân trong việc
chẩn đoán hoặc điều trị bệnh nhân của mình hoặc
có thể thanh toán toàn bộ chi thường xuyên hàng
năm (bao gồm chi phí khấu hao và cấp vốn) cho
dịch vụ tư. Đã có những thất bại trong hình thức
ký hợp đồng hoặc liên doanh liên kết với khu vực

tư nhân trong những trường hợp mà yêu cầu về
chất lượng nêu trong hợp đồng là không rõ, hợp
đồng được giám sát thiếu hiệu quả, thanh toán
bị chậm, không chính xác và thiếu sự cạnh tranh
và/hoặc mâu thuẫn trong quá trình đấu thầu.
Một vấn đề nữa trong ký hợp đồng với khu vực tư
nhân là mâu thuẫn và sự bất hợp tác giữa cán bộ
nhà thầu và cán bộ nhà nước làm việc trong khu
vực bệnh viện.
39
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
MENDATIONS
T
ự chủ bệnh viện ở Việt Nam đã được
thực hiện và phát triển với quy mô và
tốc độ khá nhanh so với công tác quản
lý theo hình thức truyền thống. Tự chủ
bệnh viện đã làm tăng nhanh thu nhập của cán
bộ và vì vậy có thể đã hạn chế việc cán bộ chuyển
sang làm ở khu vực tư nhân. Tuy nhiên, giống như
các nước khác có chính sách tương tự (ví dụ như
Trung Quốc), Việt Nam đã gặp nhiều khó khăn để
nâng cao hiệu quả và cải thiện một số khía cạnh
chất lượng thông qua tự chủ bệnh viện. Một số
tác động không mong muốn của tự chủ bệnh
viện cần phải được quan tâm như: sự phát triển
thiếu kiểm soát về sử dụng dịch vụ và chi phí/
bệnh nhân, nguy cơ giảm công bằng, gia tăng
tình trạng thiếu cán bộ ở các khu vực nông thôn
và khu vực nghèo cũng như ở các chuyên khoa ít

mang lại lợi nhuận hơn, sử dụng thuốc và các xét
nghiệm chẩn đoán công nghệ cao không hợp lý.
Tuy nhiên, để khẳng định cần có những nghiên
cứu sâu thêm. Cần phải đưa ra những cơ chế chính
sách, quản trị và quản lý đa dạng, kết hợp hài hòa
nhằm cải thiện kết quả hoạt động của bệnh viện
công nhằm tối ưu hóa tác động của tự chủ bệnh
viện và giảm thiểu những tác động không mong
muốn. Hộp 4 dưới đây đề xuất một số hoạt động
có thể thực hiện trong thời gian ngắn, trung và
dài hạn.
Hộp 4: Các hoạt động ngắn hạn, trung và dài hạn để tối ưu hóa cải cách bệnh viện
Các hoạt động ngắn hạn:
Điều chỉnh phí dịch vụ của BHYT dựa trên các nghiên cứu về chi phí thực của các dịch vụ bệnh viện thiết
yếu;
Kiểm soát công suất sử dụng thông qua hợp đồng giúp hạn chế số lượng và tổng chi phí
Đề ra những mục tiêu phúc lợi xã hội rõ ràng cho bệnh viện thay vì một mục tiêu là tăng tối đa nguồn thu
hoặc tăng tối đa khoản chênh lệch thu chi;
Áp dụng các quy chế tài chính công hiện hành để đảm bảo công bằng thu nhập cho các cán bộ bệnh viện
ở tất cả các chuyên khoa. Điều này có thể phá vỡ mối liên hệ trực tiếp giữa nguồn thu ngoài ngân sách của
bệnh viện hoặc nguồn thu thêm và thu nhập của từng cán bộ. Ở mỗi bệnh viện, cần phải có những quy
định điều hành để đảm bảo nguồn thu công bằng và giảm chênh lệch giữa các khoa phòng.
Tiến hành đánh giá năng lực hệ thống quản lý bệnh viện như là một tiêu chuẩn để nâng cao tính tự chủ
của bệnh viện.
Điều chỉnh các quy chế về huy động các nguồn tài chính và đầu tư tư nhân cho bệnh viện để tránh mâu
thuẫn lợi ích, đảm bảo quá trình đấu thầu minh bạch và có các hướng dẫn cụ thể về thực hiện các dự án
đầu tư cho bệnh viện.
Phân biệt rõ ràng các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảo hiểm xã hội chi trả.
Có hệ thống kế toán riêng cho các đơn vị dịch vụ tư nhân theo yêu cầu trong bệnh viện, có chính sách
không bao cấp cho những đơn vị này, đảm bảo tính đủ phí dịch vụ, bao gồm cả phí quản lý.

Các hoạt động trung và dài hạn:
Phát triển các hình thức chi trả trước và chi trả theo kết quả đầu ra cho việc thanh toán bảo hiểm y tế;
Phát triển và khuyến khích áp dụng hướng dẫn điều trị lâm sàng chuẩn;
Áp dụng việc đánh giá công nghệ y tế và có kế hoạch chiến lược đối với bệnh viện công và những trang
40 41
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Aaviksoo, A., D. Balabanova, T. Habicht, M.Jesse,
A.Koppel, M.Reinap và S. Tsolova. (2007). Cải
cách bệnh viện ở Bun-ga-ri và Estonia: Điều
hợp lý và bất hợp lý là gì? Báo cáo cuối cùng.
Praxis Center for Policy Studies and Index
Foundation. Mimeograph. Có tại: www.
index-bg.org.
Bennett, Sarah và Anne Mills (1998), “Năng lực
hợp đồng của chính phủ: Kinh nghiệm và
bài học từ lĩnh vực y tế”, Hành chính công và
phát triển 18 pp. 307-336
Figueras, J.,E. Jakubowski và R. Robinson (tái
bản) (2005). Cải thiện kết quả thực hiện
của hệ thống y tế. Open University Press,
Buckingham, UK
Trường Y tế công cộng Harvard (1996). Cải thiện kết
quả thực hiện ở bệnh viện thông qua chính
sách tăng cường tự chủ bệnh viện, Một loạt
tài liệu, bao gồm phương pháp luận, khung
thực hiện và nghiên cứu điển hình ở năm
nước; Trường Y tế công cộng Harvard xuất
bản phục vụ cho Dự án Dữ liệu cho hoạch

định chính sách, 1996; Có tại: http://www.
hsph.harvard.edu/ihsg/topic.html
La Forgia, Gerard M. (2005), Đổi mới hệ thống y tế
ở Trung Mỹ: Bài học và tác động của phương
pháp tiếp cận mới, Washington, DC: Ngân
hàng thế giới
La Forgia, Gerard M. và Bernard F. Couttolenc.
(2008) Kết quả thực hiện của bệnh viện ở
Braxin: Tìm kiếm chất lượng cao. Washington,
DC: Ngân hàng thế giới
Leonard, Kenneth L., Melkiory C. Masatu & Alex
Vialou (2006), “Để bác sĩ có thể làm việc hết
sức mình: Vai trò của năng lực và động cơ
trong chất lượng chăm sóc sức khỏe”, Tạp chí
nguồn nhân lực 42(3), trang 682-700.
McCourt, Willy (2002), “Quản lý công theo phương
thức mới ở các nước đang phát triển” trong
Kate McLaughlin, Stephen Osborne và Ewan
Ferlie (tái bản) “Quản lý công theo phương
thức mới”: Xu hướng hiện tại và tầm nhìn
cho tương lai, Routledge
McKee, M. và J. Healey (tái bản) (2001) Bệnh viện ở
một châu Âu đang biến đổi, Ban giám sát cải
cách y tế châu Âu, Copenhagen
Matzuda, Yasuhiko, Jerey Rinne, Georey
Shepherd, và Juliana Wenceslau. 2008.
“Brazil: Tăng cường kết quả thực hiện trong
lĩnh vực y tế ở Brazil: Bài học từ những đổi
mới ở bang São Paulo và thành phố Curitiba.”
En Breve No. 116 (tháng 2). Washington, DC:

Ngân hàng thế giới.
Bộ Y tế, Việt Nam, Viện Chiến lược và Chính sách y
tế và Vụ Kế hoạch Tài chính. (2010) Báo cáo
PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM
TÀI LIỆU THAM KHẢO
thiết bị đắt tiền nhằm tránh đầu tư lãng phí và lạm dụng kỹ thuật;
Củng cố các quy chế giám sát và thanh kiểm tra đối với các bệnh viện tự chủ; có thể mở rộng việc giám sát
và kiểm tra cho những chuyên gia độc lập thực hiện;
Nâng cao năng lực quản lý thông qua việc đào tạo cho các cán bộ lãnh đạo;
Tăng cường thông tin cho quản lý và giám sát thông qua nâng cấp hệ thống thông tin y tế và kiểm toán
số liệu.
Nâng cao y đức của cán bộ y tế nhằm giải quyết những vấn đề mới nảy sinh liên quan đến mâu thuẫn
quyền lợi và chạy theo lợi nhuận như một hệ quả của tự chủ bệnh viện và xã hội hóa.
Cân nhắc thực hiện chính sách cấp chứng nhận chất lượng cho bệnh viện nhằm đảm bảo các bệnh viện
có đủ năng lực quản lý và điều trị lâm sàng cơ bản.

×