Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai tại Khoa sản, Bệnh viện Bạch Mai năm 2008

bộ y tế
trờng đại học y h nội



Đề ti
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở



Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai
tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai năm 2008




Chủ nhiệm đề tài:
Tiến sỹ
Phạm Bá Nha
Bộ môn Phụ - Sản, trờng đại học Y Hà Nội






H nội - 2009

các chữ viết tắt

ÂĐ : Âm đạo.
ÂH : Âm hộ.
BN : Bệnh nhân
BV : Bệnh viện
BVBMTSS : Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh.
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
CS : Cộng sự.
CTC : Cổ tử cung.
MLT : Mổ lấy thai.
OVN : ối vỡ non.
OVS : ối vỡ sớm.
SG : Sản giật.
TC : Tử cung.
TSG : Tiền sản giật.
TSM : Tầng sinh môn.
TSSKNN : Tiền sử sản khoa nặng nề.
VTC : Vòi tử cung.

mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 2
1.1. Định nghĩa 2
1.2. Sơ lợc về lịch sử mổ lấy thai 2
1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai 3
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi cha có thai 3
1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai 4
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai 6
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động 6
1.4.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ 8
1.5. nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam và thế giới 11

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13
2.1. Đối tợng nghiên cứu 13
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 13
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 13
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu 13
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 13
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 13
2.2.5. Phân tích số liệu 14
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 14
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 15
3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện bạch mai năm 2008 15
3.1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008 15
3.1.2. Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ mổ lấy thai năm 2008 15
3.1.3. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai năm 2008 16
3.1.4. Số lần đẻ 16

3.2. Các chỉ định mổ lấy thai năm 2008 17
3.2.1. Các chỉ định mổ lấy thai 17
3.2.2. Chỉ định mổ lấy thai do đờng sinh dục 18
3.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý ngời mẹ 19
3.2.4. Chỉ định mổ lấy thai do thai 19
3.2.5. Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai 20
3.2.6. Chỉ định do các nguyên nhân khác 20
3.2.8. Giới của trẻ sơ sinh 20
3.2.8. Trọng lợng sơ sinh 21
3.3.9. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 22
Chơng 4: Bàn luận 23
4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008 23

4.1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai 23
4.1.2. Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ mổ lấy thai 25
4.1.3. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai 25
4.1.4. Số lần đẻ 25
4.2. Nhận xét về các chỉ định mổ lấy thai 26
4.2.1. Các nguyên nhân đờng sinh dục 26
4.2.2. Các chỉ định do bệnh lý của ngời mẹ 28
4.2.3. Các nguyên nhân do thai 29
4.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai 32
4.2.5. Chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân khác 33
4.2.6. Giới của trẻ sơ sinh 35
4.2.7. Trọng lợng sơ sinh 35
3.3.8. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 35
Kết luận 36
Tài liệu tham khảo



Phiếu thu thập thông tin
1. Mã số bệnh án:
2. Tuổi: 3. Nghề nghiệp:
4. Địa chỉ:
5. Ngày vào viện: 6. Ngày mổ: 7. ngày ra viện:
8. Tiền sử sản khoa:
9. Tiền sử bệnh tật:
10. Chỉ định mổ:
11.Khám trớc mổ:
CTC: tình trạng ối:
NgôithaiKiểu thế thai:
12. Thời điểm MLT:

Chủ động: .Chuyển dạ:.
13. Các can thiệp khi mổ:
Nếu có ghi cụ thể:
14. Thời gian cuộc mổ:
15. Ngày nằm viện sau mổ: Tình trạng khi ra viện
16. Giới trẻ sơ sinh:
17. Apgar:1 phútđiểm, 5 phút điểm
18. Trọng lợng sơ sinh:
19. Tình trạng trẻ sơ sinh:
20. Phơng pháp vô cảm:

1
đặt vấn đề
Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi
tử cung qua đờng rạch ở thành tử cung và đờng rạch ở thành bụng [2].
Tỷ lệ MLT ở nhiều nớc trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở
lại đây, đặc biệt là các nớc phát triển. ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung
bình của cả nớc là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT tăng lên đến 29,1%[28]. ở
Pháp, từ 1972 - 1981, tỷ lệ MLT tăng gần gấp đôi, từ 6% đến 11% và gần đây
khoảng 20-25%. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, theo nghiên cứu
tại bệnh viện (BV) Phụ Sản trung ơng (PSTƯ) qua các năm, năm 1998 là
34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm 2005 là 39,1% [1], [3], [4], [5], [7].
Ngày nay, MLT đã đợc áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở sản khoa từ
tuyến huyện trở lên và tai biến đã giảm nhiều nhờ sự tiến bộ không ngừng của
kỹ thuật MLT, chỉ phẫu thuật, thuốc kháng sinh và gây mê hồi sức. Mặt khác,
xã hội ngày càng phát triền, chất lợng cuộc sống ngày càng cao, các yếu tố
xã hội ảnh hởng, nhiều gia đình có nguyện vọng chủ động xin MLT, điều đó
gây nên áp lực tâm lý cho thầy thuốc và làm tăng tỷ lệ MLT.
Tại khoa Phụ Sản, BV Bạch Mai, cha có nhiều nghiên cứu thờng xuyên về
vấn đề này. Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu:

"Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai
năm 2008.
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ mổ lấy thai tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai năm
2008.
2. Đánh giá về các chỉ định mổ lấy thai tại khoa Sản, bệnh viện Bạch
Mai năm 2008.

2
Chơng I
Tổng quan
1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng
tử cung qua đờng rạch ở thành tử cung và đờng rạch ở thành bụng.
Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trờng hợp chửa
trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [2], [6].
1.2. Sơ lợc về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của ngời Ai Cập, MLT đã đợc đề cập vào những 3000
năm trớc công nguyên. Lúc đó MLT chỉ đợc thực hiện khi ngời mẹ mới
chết hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 730 trớc Công nguyên, Hoàng Đế
La Mã Popilus đã cấm chôn sản phụ chết khi cha đợc MLT [2].
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) thợ thiến lợn là ngời đầu tiên thực
hiện rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó sau khi có 12 bà đỡ đã bó tay.
Năm 1610, Tractmasnn J.(Đức) rạch dọc tử cung (Tc) lấy thai không
khâu phục hồi, ngời mẹ chỉ sống đợc 25 ngày sau mổ. phẫu thuật này áp
dụng khắp châu Âu, tỷ lệ tử vong mẹ là 100%. Năm 1794 trờng hợp MLT
đầu tiên thành công cứu đợc cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ [2].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phơng pháp mổ dọc thân tử cung
để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và đợc gọi là MLT theo phơng
pháp cổ điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất

bản một cuốn sách Kỹ thuật mổ lấy thai gọi là kỹ thuật Sanger [
2], [27].
Năm 1805, Osiander đa ra phơng pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dới
TC để lấy thai ra nhng không đợc chú ý đến [
2], [36], [37].
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trơng rạch ngang đoạn dới TC và
khâu phủ phúc mạc đoạn dới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này đợc phổ

3
biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhng MLT vẫn còn
hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [
21], [30], [31].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn. Sau đó vào nhũng năm 1950, gây mê hồi sức đã có bớc tiến mới trong
việc áp dụng các phơng tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì
phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
ở Việt Nam, trớc năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, cha có
kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT đợc áp dụng rất hạn chế. Chỉ
sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới đợc áp dụng rộng rãi.
Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dới TC lấy thai đợc áp dụng đầu
tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh Văn Thắng thực
hiện mổ ngang đoạn dới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay
phơng pháp này đang đợc áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [2], [6].
1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi cha có thai
1.3.1.1. Hình thể ngoài
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là
nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài
4cm, rộng 4,5cm. Eo TC nhỏ dài 0,5cm. CTC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.

1.3.1.2. Hình thể trong
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là
buồng TC, khoang này dẹt và thắt lại ở eo.
- Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
Lớp phúc mạc có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dới nơi phúc mạc
tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách đợc dễ dàng và phía sau
phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas.

4
Lớp cơ ở thân TC và CTC khác nhau. Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp
ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là
lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ này có
nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành
khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo TC về sau phát triển
thành đoạn dới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong không có lớp
cơ đan nên trong trờng hợp rau tiền đạo thờng chảy máu rất nhiều.
- Động mạch TC là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm ngoằn
ngoèo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy
ngang tới eo TC, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang
dới vòi tử cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
1.3.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển
dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại
sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở
trong. Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra.
* Trọng lợng
Khi cha có thai, tử cung nặng 50-60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài,
tử cung nặng trung bình 1000g (900-1200g).
Tăng trọng lợng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai

nghén. Bình thờng khi cha có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, đến khi
có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5 cm. Các sợi
cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dài lên
tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác
dụng của estrogen và progesteron. Nhng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về
kích thớc chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải
tăng lên theo [
9].

5
* Dung tích
Khi cha có thai, buồng tử cung có dung tích 2-4 ml. Khi có thai, dung
tích buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000 ml, trong các trờng hợp đa thai, đa
ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung khi cha có thai đo đợc trung bình 7cm, vào cuối thời
kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm.
* Hình thể
Trong 3 tháng đầu, đo đờng kính trớc sau to nhanh hơn đờng kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dới phình to lên, có thể nắn thấy qua
túi cùng bên âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho
tử cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều. Vào 3 tháng giữa, tử
cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dới. Trong 3 tháng cuối, hình thể
tử cung phụ thuộc vào t thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung [
9].
* Cấu tạo
- Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. ở đoạn eo tử cung phúc mạc
có thể bóc tách đợc dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là
đờng bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung

với đoạn dới tử cung. Ngời ta thờng mổ lấy thai ở đoạn dới tử cung để có
thể phủ đợc phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [
9],
- Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua
đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ
vòng, nó có các sợi cơ giống nh các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và
lỗ trong CTC. Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ
này dày nhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu.
Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung,
thít chặt các mạch máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý [
9].
- Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.

6
* Khả năng co bóp và co rút
Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung tăng lên rất
lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể co
chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã
tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thờng xuyên
ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [
9].
3.3.2.2. Thay đổi ở eo tử cung
Trớc khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5-1 cm,
nằm giữa thân và cổ tử cung.
Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc
mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dới tử
cung đợc thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dới tử cung
chỉ có lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong, không có lớp cơ đan ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dới tử cung.
Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dới tử cung dài khoảng 10 cm. Đối với sản

phụ con so đoạn dới tử cung đợc thành lập từ đầu tháng thứ chín. Còn ở
ngời con dạ đoạn dới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển
dạ. Đoạn dới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy
máu khi có rau tiền đạo [
9].
3.3.2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm. Vị trí và hớng
CTC không thay đổi nhng khi đoạn dới đợc thành lập, CTC thờng quay
về phía xơng cùng do đoạn dới tử cung phát triển nhiều ở mặt trớc hơn mặt
sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [
9].
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.4.1.1. Khung chậu bất thờng
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đờng kính giảm
đều cả eo trên và eo dới. Đặc biệt đờng kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối.

7
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dới. Chẩn đoán dựa vào
đo đờng kính lỡng ụ ngồi. Nếu đờng kính lỡng ụ ngồi <9cm, nên có chỉ
định MLT chủ động [18].
1.4.1.2. Đờng xuống của thai bị cản trở
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống đợc.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
1.4.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sẹo mổ ở thân TC trớc khi có thai lần này nh: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung
- Sẹo mổ đã 2 lần.

- Sẹo mổ dới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thờng.
- Sẹo mổ cũ và thai to [18], [33], [34].
1.4.1.4. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật.
- ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trớc không đợc
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trờng hợp mổ có liên quan đến ÂĐ nh mổ
rò bàng quang - ÂĐ, mổ rò trực tràng - ÂĐ.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung do sa sinh
dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ -TSM.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng [10], [18]
1.4.1.5. Nguyên nhân về phía thai và phần phụ
- Thai suy mãn tính, hết ối
- Thai to, không tơng xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua
eo trên phải MLT [18].

8
1.4.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
1.4.2.1. Chảy máu
* Rau tiền đạo
Rau tiền đạo bán trung tâm.
Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.
Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thờng.
* Rau bong non thể trung bình và thể nặng
Đối với rau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.
1.4.2.2. Dọa vỡ tử cung
Những trờng hợp chuyển dạ lâu, ngôi cha cha lọt hoặc trong những
trờng hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lợng sẽ làm
cho đoạn dới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thờng hoặc thai đã suy

nhng không thể lấy thai bằng thủ thuật đờng âm đạo sẽ mổ lấy thai.
1.4.2.3. Vỡ tử cung
Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thờng xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ thờng do bất tơng xứng thai - khung chậu,
sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thờng
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
1.4.2.4. Sa dây rau
Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
1.4.2.5. Chỉ định về phía thai
* Thai to
Thai to đều trọng lợng thai >3500g không tơng xứng với khung chậu,
loại trừ thai to một phần.

9
* Các ngôi bất thờng
Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng
lợng thai nhi khá, bất thờng xơng chậu, TC có sẹo mổ cũ
* Thai quá ngày sinh
Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai
nghén. Nếu lợng nớc ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền
nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring,
nếu có biểu hiện bất thờng phải MLT [13], [16], [18].
Nếu nớc ối không còn hoặc nớc ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai
hoặc thai kém phát triển đều phải MLT [24].
* Đa thai
- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt đợc.
- Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể

mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
- Có thai từ ba thai trở lên.
- Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.
1.4.2.6. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có sẹo mổ cũ
Tử cung có sẹo mổ dới 24 tháng, sẹo mổ thân tử cung, sẹo mổ cũ kết
hợp với những nguyên nhân đẻ khó khác [11], [19], [22].
* Con so lớn tuổi
Thờng là những ngời con so >35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có
thêm một vài dấu hiệu bất thờng cần phải MLT [24], [25].

10
* Tình trạng bệnh lý của mẹ
- Bệnh lý toàn thân ảnh hởng đến cơ năng của ngời mẹ: Tim
mạch, thiếu máu nặng, tiểu đờng không đợc theo dõi [10], [23].
- Các bệnh lý tại chỗ của ngời mẹ: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục
đã mổ, herpes sinh dục, papillome sinh dục nặng[26].
1.4.2.7. Chỉ định bất thờng xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
* Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển
- CTC có sẹo cũ xấu.
- Khoét chóp hay cắt cụt CTC.
* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học
Bất tơng xứng giữa thai nhi và khung chậu.
* Đẻ khó do nguyên nhân động lực
Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh đợc bằng thuốc.
* Thai suy cấp trong chuyển dạ
Phải MLT ngay nếu cha đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật
qua đờng âm đạo [15], [20], [21], [29].
1.4.2.8. Lý do x hội
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên

môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến
sản phụ và gia đình sản phụ [
12], [18].

11
1.5. nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam v thế giới
Bảng 1.1. Tỷ lệ MLT ở Việt Nam
Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%)
1956 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 0,96
1959 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 3,2
1964 Đinh Văn Thắng Viện BVBMTSS 9,7
1967-1970 Trần Nhật Hiển Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,9
1966-1970 Trần Phi Liệt Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,8
1970 Dơng Thị Cuơng Viện BVBMTSS 13,9
1978 Đỗ Trọng Hiếu Viện BVBMTSS 16,7
1981-1983 Lê Điềm Viện BVBMTSS 15,3
1989-1991 Nguyễn Đức Lâm Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 14,9
1974-1992 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 20,3
1991-1993 Lê Điềm Viện BVBMTSS 23,5
1993 Nguyễn Thị Ngọc Khanh Viện BVBMTSS 23,5
1996-1998 Bùi Minh Tiến Bệnh viện Phụ sản Thái Bình 25,6
1998 Nguyễn Đức Hinh Viện BVBMTSS 34,9
2000 Phạm Văn Oánh Viện BVBMTSS 35,1
2002 Vơng Tiến Hoà BVPSTƯ 36,9
2004 Võ Thị Thu Hà Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang 31,0
2005 Phạm Thu Xanh BVPSTƯ 39,7


12
Bảng 1.2. Tỷ lệ MLT ở một số nớc

Năm Tác giả Nớc Tỷ lệ (%)
1989 - 1990 Francis và cộng sự Scotland 14,2
1994 Olivares, Santiagoi Mehico 26,8
1999 Mark hill Anh 21,5
1999 Mark hill Đan Mạch 14,0
1999 Mark hill Na Uy 12,6
1999 Mark hill Thụy Điển 12,2
1999 Mark hill Phần Lan 15,1
1999 Mark hill Pháp 17,3
1999 Mark hill Italia 12,6
2004 Hyattsville D Hoa Kỳ 29,1
Qua 3 bảng trên, tỷ lệ MLT ngày càng tăng ở Việt Nam và trên thế giới.




13
Chơng II
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ bệnh án các sản phụ đợc MLT tại BV Bạch Mai năm 2008.
- Thai sống, tuổi thai 22 tuần.
- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ đã MLT từ nơi khác chuyển đến vì các nguyên nhân khác.
- Hồ sơ bệnh án ghi chép không đủ các thông tin cần nghiên cứu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật chọn mẫu chủ định, là toàn bộ số
bệnh án mổ đẻ trong năm 2008 tại khoa Sản, BV Bạch Mai.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
Nghiên cứu hồi cứu các trờng hợp mổ lấy thai, ghi lại số liệu có sẵn
trong hồ sơ bệnh án gốc lu trữ tại bệnh viện Bạch Mai trong năm 2008.
Thiết kế phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).

14
Phiếu thu thập thông đợc thiết kế dựa vào mục tiêu có các biến số sau:
- Tuổi sản phụ, nghề nghiệp.
- Tuổi thai (tuần), dựa vào ngày kinh cuối cùng hoặc siêu âm sớm.
- Các chỉ định mổ dựa theo chỉ định mổ đợc ghi trong hồ sơ bệnh án.
- Chỉ số Apgar ở phút thứ nhất.
- Trọng lợng sơ sinh.
2.2.5. Phân tích số liệu
Số liệu đợc nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm Epi-Info 6.04.
Các biến số đợc trình bày theo tần số, tỷ lệ %. Test
2
đợc sử dụng
cho biến số định tính và T test đợc sử dụng cho biến số định lợng. Giá trị p
có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, tên
bệnh nhân đợc mã hóa, không can thiệp trực tiếp đến đối tợng.
- Mọi thông tin của đối tợng nghiên cứu đều đợc đảm bảo giữ bí mật.

15
Chơng III
kết quả nghiên cứu
3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện bạch mai năm 2008
3.1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008
Bảng 3.1. Tỷ lệ MLT tại khoa Sản BV Bạch Mai năm 2008
Số lợng
Cách đẻ
n
Tỷ lệ
(%)
Mổ lấy thai
2147
36,7
Đẻ đờng ÂĐ 3702 63,3
Tổng 5849 100
- Tỷ lệ mổ lấy thai tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai là 36,7%.
- Tỷ lệ để thờng là tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai là 63,3%.
3.1.2. Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ mổ lấy thai năm 2008
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của sản phụ
Số lợng
Nghề nghiệp
n

Tỷ lệ
(%)
Cán bộ 1375 64,0
Công nhân 92 4,3
Nông dân 39 1,8
Nghề khác 641 29,9
Tổng 2147 100,0
- Đối tợng nghiên cứu gặp ở 4 nhóm nghề chính là cán bộ, công nhân,
làm ruộng và nghề khác.
- Nhóm sản phụ là cán bộ chiếm tỷ lệ cao nhất: 64%. Nhóm sản phụ là
nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1,8%.

16
3.1.3. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai năm 2008
Bảng 3.3. Tỷ lệ sản phụ MLT theo nhóm tuổi

Số lợng
Nhóm tuổi
n Tỷ lệ %
20
18 0,8
20 - 24 200 9,3
25 - 29 1026 47,8
30 - 34 651 30,3
35 - 39 215 10,0
40
37 1,8
Tổng 2147 100,0
Tuổi sản phụ mổ lấy thai năm 2008: nhóm tuổi 25-29 tỷ lệ cao nhất: 47,8%,
nhóm tuổi <20 và nhóm tuổi 40 chim t l 0,8 v 1,8%.

3.1.4. Số lần đẻ
Bảng 3.4. Số lần đẻ trong nghiên cứu
Số lợng
Số lần đẻ
n Tỷ lệ (%)
1 1119 52,1
2 946 44,1
3 74 3,4
4
8 0,4
Tng s
2147 100,0
- Tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ con so là 52,1%.
- Tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ con rạ là 47,9%.
- Tỷ lệ mổ ở con lần 3 và 4 là khá thấp 34% và 0,4%.

17
3.2. Các chỉ định mổ lấy thai năm 2008
3.2.1. Các chỉ định mổ lấy thai
Bảng 3.5. Các chỉ định mổ lấy thai
Nguyên nhân mổ
n
Tỷ lệ % Tổng số
KC Hẹp 34 3,2
KC giới hạn
20 2,0
Do
khung
chậu
KC lệch

3 0,3
TC có sẹo mổ cũ 687 66,7
TC dị dạng 8 0,8
Do tử
cung
Doạ vỡ TC, CCCT 136 13,2
CTC không tiến triển 127 12,3
Khối u tiền đạo 6 0,6
Do
đờng
sinh
dục
Do ÂH, ÂĐ, TSM 9 0,9
1030
Bệnh tim 29 19,7
Tiểu đờng, Basedow 22 15,0
TSG,SG 74 50,3
Do
bệnh
của mẹ
Bệnh khác (X Huyết, hen, trĩ) 22 15,0
147
Ngôi mông 194 18,2
Ngôi vai 15 1,4
Ngôi mặt 4 0,4
Do
ngôi
thai
Ngôi trán, thóp trớc 6 0,6
Thai to toàn bộ 305 28,6

Thai suy 307 28,8
Thai quá ngày sinh 71 6,6
Đa thai 54 5,0
Do thai
Khác 111 10,4
1067
Rau tiền đạo 22 5,6
Rau bong non 7 1,8
Cạn ối 58 14,6
Sa dây rau 3 0,8
Do
phần
phụ
OVN, OVS 306 77,2
396
Mẹ lớn tuổi 50 42,3
TSSKNN 39 33,1
Vô sinh 19 16,1
Nguyên
nhân
khác
Xin mổ 10 8,5
118

18
Có những sản phụ có thể có 1 chỉ định MLT, nhng có nhiều sản phụ
có từ 2 chỉ định trở lên. Vì vậy tổng số chỉ định MLT sẽ lớn hơn tổng số sản
phụ đợc mổ lấy thai trong nghiên cứu.
3.2.2. Chỉ định mổ lấy thai do đờng sinh dục
Bảng 3.6. Các chỉ định mổ lấy thai do đờng sinh dục

Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
Khung chậu 57 5,5
TC có sẹo mổ cũ 687 66,7
TC dị dạng 8 0,8
Dọa vỡ TC, CCTC cờng tính 136 13,2
CTC không tiến triển 127 12,3
Khối u tiền đạo 6 0,6
Do ÂH, ÂĐ, TSM 9 0,9
Tổng 1030 100,0

Chỉ đinh mổ nhiều nhất trong nhóm này là do vết mổ cũ ở tử cung
66,7%. Sau đó là do cơn co tử cung cờng tính và cổ tử cung không tiến triển.

19
3.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý ngời mẹ
Bảng 3.7. Các chỉ định do bệnh lý ngời mẹ
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
TSG 74 50,3
Bệnh tim 29 19,7
Tiểu đờng, Basedow 22 15,0
Bệnh khác 22 15,0
Tổng 147 100,0

- Trong các bệnh lý của thai phụ, tỷ lệ mổ cao nhất là tiền sản giật: 50,3%
- Các bệnh lý khác tỷ lệ gần tơng đơng nhau từ 15,0-19,7%.
3.2.4. Chỉ định mổ lấy thai do thai
Bảng 3.8. Các chỉ định mổ lấy thai do thai
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
Ngôi thai bất thờng 219 20,6
Thai to toàn bộ 305 28,6
Thai suy 307 28,8
Thai quá ngày sinh 71 6,6
Đa thai 54 5,0
Khác 111 10,4
Tổng 1067 100,0
- Tỷ lệ mổ vì thai suy và thai to là 28,8% và 28,6%.
- Tỷ lệ thấp nhất là mổ do đa thai và thai quá ngày sinh: 5,0 và 6,6%.

20
3.2.5. Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai
Bảng 3.9. Tỷ lệ các chỉ định mổ do phần phụ của thai
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
Rau tiền đạo 22 5,6
Rau bong non 7 1,8
Cạn ối 58 14,6

Sa dây rau 3 0,8
OVN, OVS 306 77,2
Tổng 396 100,0
- Tỷ lệ mổ do phần phụ của thai do OVN, OVS là cao nhất: 77,2%.
- Tỷ lệ mổ do phần phụ thấp nhất là do sa dây rau: 0,8%.
3.2.6. Chỉ định do các nguyên nhân khác
Bảng 3.10. Tỷ lệ các chỉ địnhmổ khác
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
Mẹ lớn tuổi 50 42,3
TSSKNN 39 33,1
Vô sinh 19 16,1
Xin mổ 10 8,5
Tổng 118 100,0
- Có 118 sản phụ có chỉ định MLT có liên quan đến yếu tố xã hội.
- Chỉ định MLT do mẹ lớn tuổi chiếm 42,3%.
3.2.8. Giới của trẻ sơ sinh