Đánh giá tác dụng cầm máu của Terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội







Đinh Thị Thu Hơng






Đánh giá tác dụng của terlipressin trong điều trị xuất huyết
tiêu hoá trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ
gan










Luận văn thạc sĩ y học

H Nội - 2010

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội






Đinh Thị Thu Hơng




Đánh giá tác dụng của terlipressin
trong điều trị xuất huyết tiêu hoá trên do

tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan




Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu
M số : 60. 72. 31 sđa


Luận văn thạc sĩ y học





Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh






H Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn
tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Cấp cứu
– Hồi sức tích cực – Trung tâm Chống độc và các khoa phòng khác của Bệnh

viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học cũng như làm luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô
trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong
Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những
người đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh là
người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã giành thời gian chỉ bảo và giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Sở Y tế Hà Nội, Đảng ủy, Ban
lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Thanh Nhàn. Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa Thanh nhàn là cơ quan chủ quản đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn hãng dược phẩm Ferring đã cung cấp tài
liệu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đặc biệt
là bố mẹ và chồng tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều
kiện, giúp đỡ cho tôi trong suèt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tác giả
Bs. Đinh Thị Thu Hương

Mục lục
Trang
Đặt vấn đề 1
Chơng I. Tổng quan 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch cửa 3
1.1.1. Tĩnh mạch cửa 3
1.1.2. Các vòng nối 3
1.1.3. Đờng đi và liên quan 4
1.2. Sinh lý tĩnh mạch cửa 4

1.2.1. Lu lợng máu qua gan và áp lực hệ cửa 4
1.2.2. áp lực tĩnh mạch chủ dới 5
1.3. Sinh lý bệnh áp lực tĩnh mạch cửa 5
1.3.1. Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 5
1.3.2. Nguyên lý huyết động TALTMC 5
1.3.3. Những hậu quả của TALTMC 6
1.3.4. Chẩn đoán xơ gan - TALTMC 7
1.3.5. Phát hiện búi giãn TMTQ 10
1.3.6. Phân độ giãn TMTQ 10
1.3.7. Các yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu 11
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa do TALTMC 12
1.4.1. Lâm sàng 12
1.4.2. Nội soi thực quản- dạ dày bằng ống mềm 12
1.5. Điều trị XHTH do TALTMC 13
1.5.1. Các phơng pháp điều trị nội khoa chuẩn 13
1.5.2. Các biện pháp cơ học 13
1.5.3. Các can thiệp dựa vào các phơng tiện X quang 15
1.5.4. Phơng pháp điều trị ngoại khoa 15
1.6. Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam 15
1.7. Vasopressin và các đồng đẳng 16
1.7.1. Lịch sử của thuốc 16
1.7.2. Vasopressin và các đồng đẳng 16
Chơng II. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 29
2.1.1. Địa điểm và đối tợng nghiên cứu 29
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 29
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.1.4. Chọn nhóm chứng 30
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 30
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 30
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 30
2.2.4. Qui trình nghiên cứu 31
2.2.5. Các tiêu chí nghiên cứu 33
2.3. Phơng pháp xử lý số liệu 35
2.4. Sơ đồ nghiên cứu 36
Chơng III. kết quả 37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37
3.1.1. Tuổi 37
3.1.2. Giới 38
3.1.3. Nghề nghiệp 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39
3.2.1. Đặc điểm về tiền sử XHTH do vỡ giãn TMTQ 39
3.2.2. Tiền sử xơ gan và nguyên nhân gây xơ gan 40
3.2.3. Các bệnh lý đi kèm 40
3.2.4. Mức độ nặng của xơ gan 41
3.2.5. Điểm Child Pugh 42
3.2.6. Mức độ mất máu lúc vào viện 42
3.2.7. Hình ảnh nội soi 44
3.3. Tác dụng cầm máu của terlipressin 45
3.3.1. Kiểm soát chảy máu 45
3.3.2. Tỷ lệ chảy máu tái phát sớm 46
3.3.3.Tỷ lệ tử vong do mất máu 46
3.3.4.Thời gian nằm viện và số lợng máu phải truyền 46
3.3.5. Các đặc điểm của nhóm thất bại trong điều trị 47
3.4. Các tác dụng không mong muốn của terlipressin 48
3.4.1. Tác dụng co cơ trơn 48
3.4.2. Tác dụng trên nội tiết chuyển hóa 49
3.4.3. Tác dụng trên cơ vân 51
Chơng IV. bn luận 52

4.1. Về đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 52
4.2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 53
4.3. Về tác dụng cầm máu của terlipressin 57
4.4. Về các tác dụng không mong muốn của terlipressin 63
Kết luận 68
Kiến nghị. 70
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Những chữ viết tắt

BC : Bạch cầu
BV : Bệnh viện
HATĐ : Huyết áp tối đa
HATT : Huyết áp tối thiểu
HATB : Huyết áp trung bình
HC : Hồng cầu
Hb : Huyết sắc tố
Hct : Hematocrit
TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TC : Tiểu cầu
THBH : Tuần hoàn bàng hệ
TMC : Tĩnh mạch cửa
TMTQ : Tĩnh mạch thực quản
VD : Ví dụ
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

1
Đặt vấn đề

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một
biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), do rất
nhiều nguyên nhân, nhng hay gặp nhất là do xơ gan[
14],[23].
Theo các nghiên cứu trên thế giới: 2 phần 3 số bệnh nhân xơ gan có
giãn tĩnh mạch thực quản; 25- 40% các trờng hợp xơ gan có biến chứng chảy
máu do vỡ các búi giãn TMTQ. Nguy cơ tử vong do lần chảy máu đầu tiên là
khoảng 30%, theo Escorsell (2000) tỉ lệ tử vong còn có thể lên đến 60%, và
nguy cơ chảy máu tái phát ở những bệnh nhân sống sót trong năm đầu chiếm
45% - 70% [
19] [33],[53].
ở Việt nam, tỷ lệ chảy máu do vỡ giãn TMTQ vào cấp cứu ngày càng
tăng. Theo số liệu của bệnh viện Việt Đức: năm 1974 trong số 554 bệnh nhân
vào cấp cứu vì chảy máu đờng tiêu hóa trên có 49 trờng hợp (chiếm 9%) là
do vỡ giãn TMTQ. Đến giai đoạn 1988 - 1994 thì tỷ lệ này là 14,4% và giai
đoạn từ 1994 - 1995 là 26% [
12],[14]. Từ những số liệu trên cho thấy việc
điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do vỡ giãn TMTQ vẫn còn là
một vấn đề cha đợc quan tâm đúng mức.
Trên thực tế, việc điều trị chảy máu do TALTMC đã đợc chú ý từ thế
kỷ XIX. Các biện pháp điều trị đã đợc nghiên cứu áp dụng rất đa dạng bao
gồm các phơng pháp phẫu thuật và không phẫu thuật. Các phơng pháp phẫu
thuật chủ yếu là tạo ra đờng phân lu cửa - chủ nhằm làm giảm áp lực TMC,

do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát. Tuy
nhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên
khoa và không thể thực hiện đợc ở các tuyến cơ sở.
Song song với phơng pháp điều trị ngoại khoa, ngời ta đồng thời
nghiên cứu áp dụng các phơng pháp điều trị nội khoa. Các phơng pháp điều


2
trị nội khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chèn
Sengstaken- Blakemore; nội soi ống mềm nh: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sử
dụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Các phơng
pháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu và
dự phòng chảy máu tái phát.
Trong các biện pháp điều trị nội khoa, các thuốc co mạch đang đợc
dùng phổ biến và đã chứng minh hiệu quả cầm máu trong chảy máu cấp
[
69],[74]. Trong các thuốc co mạch vasopressin đợc biết đến nh là thuốc có
tác dụng co mạch nhanh, hiệu quả cầm máu cao nếu nh không có chống chỉ
định[
44],[56].
Đồng đẳng của vasopressin là terlipressin khắc phục đợc những nhợc
điểm của vasopressin nh: tác dụng co mạch mạnh, kéo dài và ít tác dụng phụ
hơn [
28],[73]. Tuy nhiên các nghiên cứu về terlipressin ở Việt nam còn thiếu.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá tác dụng cầm
máu của terlipressin trong điều trị XHTH trên do vỡ giãn TMTQ ở bệnh
nhân xơ gan vào cấp cứu và điều trị tại bệnh viện Bạch mai nhằm mục
tiêu:
1. Đánh giá tác dụng cầm máu của terlipressin trong điều trị
XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh

viện Bạch mai.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của terlipressin.








3
Chơng I
Tổng quan

1.1.Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch cửa[
3],[6],[12]
1.1.1.Tĩnh mạch cửa (hay còn gọi là tĩnh mạch gánh vì nó chia nhánh
ở hai đầu) là một tĩnh mạch chức phận, thu nhận máu tĩnh mạch của toàn bộ
ống tiêu hóa ở dới cơ hoành bao gồm: Tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo
tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dới. Tĩnh mạch cửa (TMC) mang về
gan tất cả các chất hấp thu đợc từ ống tiêu hóa để gan chọn lọc, chế biến, dự
trữ và điều hòa.
1.1.2.Các vòng nối: có 3 vòng nối chính
- Tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - dạ dày ở lớp dới niêm mạc 1/3 dới
thực quản. Đây là vòng nối quan trọng nhất của hệ cửa chủ. Vòng nối giữa
nhánh TMTQ của tĩnh mạch đơn (thuộc hệ chủ) nối với tĩnh mạch vành vị trái
(thuộc hệ cửa). Các búi giãn TMTQ phần lớn bắt đầu từ mạng lới tĩnh mạch
sâu (hệ tĩnh mạch xuyên).
- Tĩnh mạch hậu môn trực tràng ở lớp dới niêm mạc trực tràng.
- Tĩnh mạch thành bụng trớc giữa các tĩnh mạch da bụng [3],[6].

Ngoài ra, còn 1 vòng nối ở khoang sau phúc mạc giữa các tĩnh mạch ở
ống tiêu hóa (thuộc hệ cửa) với các tĩnh mạch thành bụng sau (thuộc hệ chủ).
Trong xơ gan - TALTMC, dòng máu qua gan bị cản trở, do đó máu từ
hệ cửa qua các vòng nối để đổ về tim phải. Các vòng nối này giãn to gây ra
các biến chứng:
+ Chảy máu, nôn ra máu do vỡ các búi giãn TMTQ.
+ Trĩ triệu chứng do giãn các tĩnh mạch ở lớp dới niêm mạc trực tràng.
+ Tuần hoàn bàng hệ do giãn các tĩnh mạch da bụng.


4
1.1.3.Đờng đi và liên quan: Có thể coi TMC đợc tạo nên do sự hợp
nhất của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách; khi đó tĩnh mạch
mạc treo tràng dới đợc coi là một nhánh của tĩnh mạch lách. Sau khi hợp
thành một thân chung dài khoảng 6- 7cm, TMC đi vào gan cùng với động
mạch gan. Khi vào gan nó lại chia nhỏ dần, đầu tiên là hai nhánh tĩnh mạch
gan phải và tĩnh mạch gan trái, rồi thành các nhánh của tiểu thùy cho đến tận
các xoang gan, rồi từ các xoang gan máu lại đổ vào các tĩnh mạch trung tâm
tiểu thùy, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp lại thành các
nhánh tĩnh mạch trên gan cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dới về tim.
1.2. Sinh lý tĩnh mạch cửa
1.2.1. Lu lợng máu qua gan và áp lực hệ cửa
1.2.1.1. Lu lợng
ở ngời lớn lu lợng máu qua gan trung bình là 1,500ml/phút (1000
đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lu lợng tim. TMC đảm bảo 2/3, phần còn lại
do động mạch gan đảm nhận.
Lu lợng này tăng lên:
+ Dới tác dụng của Glucagon
+ Khi có cờng lách
+ Thông động tĩnh mạch cửa.

Lu lợng này giảm đi:
+ Dới tác dụng của vasopressin.
+ Xơ gan.
+ Bệnh tim: Do lu lợng tim giảm.
1.2.1.2. áp lực hệ cửa
Nếu chia hệ cửa ra làm 3 khu vực, lấy hệ tĩnh mạch nan hoa làm mốc
(tại xoang) và tiến hành đo áp lực tại 3 khu vực này ngời ta nhận thấy:


5
- áp lực trớc xoang: Đợc đo bằng áp lực kế chọc qua lách (vì tính
mạch cửa không có van): áp lực trung bình: 7 đến 10mm Hg (giới hạn tối đa 5
đến 15 mm Hg ) gọi là tăng khi trên 16 mm Hg.
- áp lực tại xoang: Đợc đo bằng áp lực tĩnh mạch trên gan bít: 6 đến
10 mm Hg .
- áp lực sau xoang: Đợc đo bằng một ống thông luồn vào qua tĩnh
mạch gan. Trung bình áp lực sau xoang đo đợc từ 5 đến 8 mmHg (giới hạn
tối đa: 2 đến 10 mmHg).
1.2.2. áp lực tĩnh mạch chủ dới
Bình thờng: 1 đến 8mm Hg
1.3. Sinh lý bệnh áp lực tĩnh mạch cửa
1.3.1. Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Hội chứng TALTMC đợc xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lực
trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lới tuần hoàn
phụ cửa chủ [3].
- TALTMC đợc xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa TMC với
mạng lới tĩnh mạch chủ: sự chênh lệch cửa - chủ thực tế là sự khác biệt về áp
lực giữa thân tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan hoặc với tĩnh mạch chủ dới.
- áp lực bình thờng trong TMC là 7 đến 10 mm Hg, trong tĩnh mạch
chủ dới là 1 đến 8 mm Hg. Nh vậy, sự chênh lệch về áp lực của chủ bình

thờng là dới 6mm Hg [6].
- TALTMC chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch cửa - chủ lên tới
10 đến 12 mm Hg. Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ phát triển nhng
cha đủ để làm vỡ các búi tĩnh mạch này [9].
1.3.2. Nguyên lý huyết động TALTMC:


6
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đợc định nghĩa là có sự chệnh lệch áp lực >
5mmHg giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dới; là kết quả của sự thay đổi
kháng trở cùng với dòng máu đến hệ cửa.
Luật Ohm: P (pressure) = Q (blood flow) x R (resistance)
Cơ chế của tăng áp lực hệ cửa dựa trên vị trí và nguyên nhân của
TALTMC. Trong xơ gan, sự TALTMC chủ yếu do tăng kháng trở dòng máu
đến giờng tĩnh mạch cửa. Đây là hậu quả của mối quan hệ phức tạp giữa sự
xoắn vặn hệ mạch trong gan do sự thay đổi cấu trúc các bè gan và do cơ cguhế
giãn mạch trong gan bị phá hủy (chiếm 30% nguyên nhân gây tăng trở kháng
hệ mạch cửa). Mặt khác, ở trong gan có hiện tợng giảm sự tổng hợp oxide
nitơ (NO)- chất gây giãn mạch (gây giãn mạch tạng làm tăng dòng máu đến
hệ cửa) kết hợp với sự tăng tổng hợp endothelin-1- chất gây co mạch cũng dẫn
đến tăng trở kháng hệ mạch trong gan.
Ngoài ra, trong xơ gan có sự phối hợp giữa giảm HATB (do giãn mạch
tạng, mạch ngoại vi) và tăng cung lợng tim cũng làm TALTMC [
59].
1.3.3. Những hậu quả của TALTMC:
Những hậu quả của TALTMC thay đổi và có nhiều [
3],[12]. Có thể sắp
xếp thành những hội chứng hoặc những triệu chứng sau:
1.3.3.1. Tuần hoàn phụ cửa chủ
Loại vòng nối thấp: Đó là những búi giãn tĩnh mạch ở vùng hậu môn

trực tràng, nguyên nhân tiềm tàng của loại chảy máu mà ta quen gộp vào chảy
máu trĩ (trĩ triệu chứng).
Loại vòng nối cao: Danh từ quen gọi là những búi giãn tĩnh mạch vị và
tĩnh mạch vành vị sau của hệ cửa nối với tĩnh mạch chủ trên. Sự hiện diễn của
các búi giãn TMTQ là nguy cơ tiềm tàng dẫn đến chảy máu do vỡ các búi giãn
này. Đây là một biến chứng nặng nề ảnh hởng đến tính mạng ngời bệnh.
- Khi chảy máu do vỡ giãn TMTQ làm cho tình trạng toàn thân nặng lên
rất nhiều với các lý do sau:


7
+ Giảm khối lợng tuần hoàn hữu hiệu do mất máu làm giảm cấp máu gan.
+ Lu lợng máu qua gan giảm (do vỡ TMTQ và giảm khối lợng tuần
hoàn chung dẫn đến tế bào gan thiếu ôxy do đó càng suy hơn).
+ Trong xơ gan, chức năng đông máu giảm nên khả năng tự cầm máu
kèm vì vậy chảy máu kéo dài, suy gan càng nặng.
Mặt khác, chức năng khử độc giảm nên prôtêin và các chất phân huỷ từ máu ở
ruột đợc giải phóng dẫn đến tình trạng suy thận, suy gan (hội chứng gan thận).
Loại vòng nối ở phía sau: Hình thành giữa tĩnh mạch lách với tĩnh
mạch thận trái, giữa các tĩnh mạch mạc treo với tĩnh mạch thành bụng sau.
Loại vòng nối ở phía trớc: Giữa TMC trái, tĩnh mạch cạnh rốn và tĩnh
mạch thành bụng trớc (tĩnh mạch thợng vị nông, tĩnh mạch vú trong).
Trong bốn vòng nối đó vòng nối cao rất đáng lu ý vì chúng chứa các TMTQ.
Trong vòng nối này các TMTQ giãn to, rất dễ gây biến chứng chảy máu nguy
hiểm đến tính mạng bệnh nhân [
30].
1.3.3.2. Các hậu quả khác:
Ngời ta nói đến một loạt các hậu quả khác nh lách to, cổ chớng,
tuần hoàn bàng hệ, hội chứng gan não, bệnh dạ dày xung huyết. Đây là các
hậu quả thờng gặp và cũng khá nguy hiểm. Còn có những biến chứng hiếm

nh tăng áp lực động mạch phổi, giãn tĩnh mạch lạc chỗ, phình nhánh động
mạch lách, nhồi máu mạc treo
1.3.4. Chẩn đoán xơ gan- TALTMC:
Trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thờng có 2 hội chứng
cơ bản là: Hội chứng TALTMC và hội chứng suy chức năng gan.
1.3.4.1. Hội chứng TALTMC:
Trờng hợp điển hình với ba triệu chứng kinh điển:
ắ Cổ trớng trong xơ gan đợc thành lập bởi hiện tợng ứ máu quá
ngỡng chịu đựng của thành mạch và thấm vào ổ bụng. Dịch thấm cổ trớng
có lợng protein <25g/l và phản ứng Rivalta âm tính. Trên lâm sàng thấy bụng


8
to bè hoặc sệ về phía thấp dới rốn, rốn mất nếp nhăn có thể lồi lên, đôi khi
thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dơng tínhđôi khi có
kèm theo tràn dịch màng phổi.
ắ Lách to: Do hậu quả ứ máu dật lùi. Lách to vừa mềm sau đó to tăng dần.
ắ Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa- chủ: Trên lâm sàng, khám sẽ phát
hiện dợc: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ và chảy máu
khi đại tiện; giãn TMTQ.
1.3.4.2. Hội chứng suy chức năng gan:
Bình thờng gan có nhiều chức năng độc lập hay phối hợp và có khả
năng bù trừ tốt. Khi xơ gan ở giai đoạn sớm biểu hiện suy chức năng gan có
khi rất kín đáo, chỉ có ở giai đoạn muộn của xơ gan mới có biểu hiện rõ ràng.
Các biểu hiện chính sau đây:
- Rôí loạn tiêu hóa: Chán ăn, sợ mỡ, có hiện tợng táo bón hoặc ỉa lỏng
bất thờng, đầy bụng, chớng hơi
- Phù: Lúc đầu kín đáo ở hai chi dới, sau nặng dần có thể gây phù
toàn thân và lúc này thờng kèm theo cổ trớng to.
- Xuất huyết dới da và niêm mạc: Biểu hiện nh chảy máu cam, chân

răng hoặc dới da từng đốm. ở giai đoạn nặng chảy máu ở các đoạn nối cửa-
chủ (vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, hoặc tĩnh mạch trực tràng). Nguyên
nhân của xuất huyết do suy chức năng gan, gan không tổng hợp đủ các yếu tố
đông máu (ví dụ Prothrombin, các yếu tố V,VII, IX) do không hấp thu đủ
vitamin K gây giảm sức bền thành mạch. Ngoài xuất huyết, còn có hiện tợng
nổi sao mạch ở ngực, cổ, vai, lng, đầu chi , khi có biểu hiện ở mời đầu
ngón tay ngời ta gọi là hội chứng bàn tay son.
-Vàng da thờng nhẹ (trừ trờng hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn
của xơ gan). Các biểu hiện tăng lên ở các đợt xơ gan tiến triển.
-Các rối loạn chuyển hóa gluxit, lipid, protid và các rối loạn nội tiết
khác gây nên các triệu chứng sau khi khám và xét nghiệm. Đó là các triệu


9
chứng của giảm glucose máu, suy giảm khỏe và khả năng lao động, giảm trí
nhớ, rối loạn chức năng sinh dục.
ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm độc
trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi vào tình trạng giảm
trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê.
1.3.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
-Các xét nghiệm sinh hóa: Điện di protein có albumin máu giảm <40g/l, gama
globulin tăng cao, tỷ lệ A/G giảm dới 1.
Các globulin miễn dịch (IgG, IgE, IgM) tăng cao.
Cholesterol máu giảm, men phosphatase kiềm tăng, transaminase tăng (nếu có
hoại tử tế bào gan),bilirubin tăng.
- Các xét nghiệm huyết học: Thiếu máu đẳng sắc. Nếu có XHTH thì sẽ có biểu
hiện thiếu máu nhợc sắc và giảm tiểu cầu.
Tỷ lệ prothrombin giảm.
- Siêu âm: Nhu mô gan, bờ gan không đều, kích thớc tĩnh mạch cửa lớn hơn
bình thờng (bình thờng từ 0.8- 1cm). Ngoài ra có thể nhìn thấy dịch tự do trong ổ bụng.

- Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan có thể thay đổi màu sắc (hồng hoặc vàng nhạt),
mặt ngoài mất tính chất nhẵn bóng từ sần đến mấp mô ; bờ gan sắc mỏng, mật độ chắc.
Trong trờng hợp cần thiết có thể sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
1.3.4.4. Phân loại mức độ xơ gan: Có nhiều cách phân loại xơ gan nhng thông
dụng nhất hiện nay là phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh của P. Cales 1986:
Điểm số
Triệu chứng
1 2 3
H/c Não- gan
Cổ chớng
Bilirubin(Mmol/l)
Albumin máu (g/l)
Tỉ lệ Prothrombin (%)
0
0
<35
>35
>54
Có ít
ít
35- 50
28- 35
44- 54
Rõ
Nhiều
>50
<28
<44

10

Tơng ứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm
Tơng ứng ChildB: Xơ gan TB; 6- 9 điểm
Tơng ứng ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm
1.3.5. Phát hiện búi gin TMTQ
Búi giãn TMTQ thờng không có triệu chứng trên lâm sàng, triệu chứng
duy nhất là biến chứng gây chảy máu nhiều. Trớc đây khi nội soi cha phát
triển, để phát hiện búi giãn ngời ta thờng chụp X quang thực quản có uống
Barite, trớc đó cần tiêm 30mg Probanterin Bromite hoặc cho uống lòng trắng
trứng để búi giãn nổi rõ hơn hoặc chụp X quang hệ mạch cửa có bơm thuốc
cản quang để tìm nguyên nhân cũng có thể thấy đợc hình ảnh của búi giãn.
Song với các phim Xquang trên chỉ thấy đợc số lợng, kích thớc búi giãn
mà không thấy hết các dấu hiệu nguy cơ vỡ búi giãn. Ngày nay các phơng
pháp Xquang ít dùng. Gần đây một số tác giả sử dụng siêu âm nội soi và siêu
âm Doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, dạ dày, ngay khi các
búi giãn này mới hình thành, kích thớc còn khá nhỏ, nằm dới niêm mạc.
Siêu âm nội soi còn cho phép phát hiện giãn hệ tĩnh mạch ở quanh thực quản
và là phơng tiện tốt để theo dõi kết quả tiêm xơ. Siêu âm doppler phát hiện sự
thay đổi tốc độ dòng máu trong TMC, đổi chiều của dòng máu trong các tĩnh
mạch nối cửa chủ, do đó phát hiện đợc nguy cơ giãn TMTQ từ rất sớm
[
49][59].
1.3.6. Phân độ gin TMTQ
Nội soi cho biết đầy đủ hình ảnh về các búi giãn, mô tả chi tiết về kích
thớc, mầu sắc, độ phức tạp của các búi giãn, qua đó đánh giá đợc các dấu
hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết.
Phân loại nội soi là cần thiết để đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn. Cho
đến nay có rất nhiều cách phân loại đã đợc áp dụng. Tuy nhiên, từ khi phân

11
loại của Beppu của hội nghiên cứu TALTMC Nhật bản ra đời đã đợc các nhà
nội soi ủng hộ và ứng dụng. Cách phân loại này nh sau:
1. Màu sắc:
Màu trắng: mức độ giãn ít
Màu xanh tím: mức độ giãn nhiều, búi giãn căng mỏng hơn
2. Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
- Vằn đỏ: các mao mạch giãn trên thành TM chạy dọc búi giãn.
- Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thớc gần bằng 2mm.
- ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thớc 4mm.
- Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và
khoảng niêm mạc giữa các búi giãn
3. Kích thớc búi giãn:
- Độ I: TM có kích thớc nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
- Độ II: TM có kích thớc trung bình, chiếm dới 1/3 khẩu kính TQ.
- Độ III: TM giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính TQ.
4. Vị trí búi giãn TMTQ
- Thực quản trên: ở đoạn thực quản trên chỗ phân nhánh của khí phế quản.
- Thực quản giữa: ngang chỗ chia nhánh của khí phế quản.
- Thực quản dới: đoạn dới của thực quản ngực và toàn bộ thực quản bụng.
5. Các tổn thơng phối hợp
Các tổn thơng loét trợt, viêm thực quản.
Phân loại này của Beppu đặc hiệu và đánh giá tiên lợng tốt hơn trong chẩn
đoán xác định [
67].
1.3.7.Yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu
Các tác giả trên thế giới đều cho rằng trong TALTMC khi sự chênh lệch
giữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12mmHg thì xuất hiện các búi giãn, song
thực sự không thấy có mối tơng quan rõ ràng giữa áp lực TMC và chảy máu

do vỡ búi giãn. Trái lại, sự chảy máu này liên quan chặt chẽ với các yếu tố


12
khác là: độ lớn của búi giãn, mức độ suy gan, độ căng của búi giãn, mầu sắc
của búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành. Ngời ta nhận thấy chỗ vỡ xảy ra khi
thành búi giãn mỏng và búi giãn căng phồng to. Sức căng tỷ lệ thuận với bán
kính của búi giãn và tỷ lệ nghịch với độ dày thành búi giãn (định luật Laplace)
[
67],[71].
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa do TALTMC
1.4.1. Lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng chảy máu do TALTMC khi có hai hội chứng:
+ Hội chứng XHTH trên: nôn máu tơi hoặc máu cục số lợng nhiều, ồ
ạt, và ỉa phân đen thậm trí phân đỏ toàn máu nếu cháy máu nhiều. Thờng
kèm theo tụt huyết áp nếu không cấp cứu kịp thời.
+ Hội chứng xơ gan - TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ chớng
nhiều hoặc ít tuỳ theo tình trạng suy tế bào gan và tình trạng thiếu máu, lách
to gặp hầu hết các trờng hợp TALTMC.
Chẩn đoán lâm sàng càng có giá trị chính xác cao hơn nếu hai hội
chứng trên xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử viêm gan, nghiện rợu, sốt rét hay
tiền sử bệnh lý gan mật khác. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định XHTH do
TALTMC cần dựa vào nội soi thực quản dạ dày bằng ống mềm.
1.4.2. Nội soi thực quản - dạ dày bằng ống mềm
Soi thực quản dạ dày ống mềm xác định đợc nguyên nhân chảy máu:
- Chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ:
+ Tính chất chảy máu: máu phun thành tia, chảy máu tràn lan trong
thực quản mà không thấy điểm chảy, dấu hiệu đinh tiểu cầu, các mảng đỏ
+ Vị trí: ở thực quản? ở vùng tâm phình vị?
- Chảy máu do nguyên nhân khác: Chảy máu do các tổn thơng loét chit ở dạ

dày, thực quản, h/c Malorrey- Wess, ung th dạ dày
Nội soi ống mềm có thể kết hợp với chẩn đoán và điều trị cầm máu: thắt
hoặc tiêm xơ búi giãn TMTQ [
77].


13
1.5. Điều trị XHTH trên do vỡ gin TMTQ ở bệnh nhânxơ gan - TALTMC:
1.5.1. Phơng pháp điều trị nội khoa thờng qui
1.5.1.1. Nguyên tắc:
- Phục hồi thể tích tuần hoàn và hồi sức
- Cầm máu
- Điều trị chống tái phát
1.5.1.2. Điều trị cụ thể
Hồi sức và chống sốc:
+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp
+ Cho bệnh nhân thở oxy, đặc biệt nếu khó thở, ngời già, rối loạn ý
thức.
+ Nếu bênh nhân hôn mê, suy hô hấp nên đặt nội khí quản để bảo vệ
đờng thở và nội soi cầm máu[
4].
+ Đặt xông dạ dày theo dõi chảy máu.
+ Đảm bảo huyết động: đặt đờng truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thớc
18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đờng truyền, cố định tốt và truyền
dịch, trờng hợp nặng có sốc, bệnh nhân cao tuổi nên đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm (nếu không có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá
chỉ định truyền máu.
+ Truyền dịch: trong khi chờ đợi truyền máu nên truyền dịch tinh thể
(NaCl 0,9%) hay dung dịch keo (Hemacel, Haes steril) để bù khối lợng
tuần hoàn. Trong trờng hợp sốc giảm thể tích do mất máu mà cha có máu

truyền, cần truyền dịch nhanh, truyền dịch dới áp lực, khi huyết áp lên đến
70 80mmHg bắt đầu giảm tốc độ truyền dịch. Mục đích đa huyết áp trở lại
càng sớm càng tốt. Theo dõi nớc tiểu > 10ml/15 phút là đợc.
+ Truyền máu: những bệnh nhân mất máu nhiều, nặng tốt nhất phải
đợc truyền máu (khối hồng cầu), khối lợng máu truyền tùy theotinhf
trạng ngời bệnh.


14
Chỉ định truyền máu
[4],[5]:
9 HATĐ < 100mmHg.
9 Tụt huyết áp t thế.
9 Mạch > 110 lần/phút.
9 Hb < 80mmHg, Hct < 25%
+ Cân bằng nớc điện giải: bồi phụ natri, kali máu nếu có giảm.
+ Dự phòng và điều trị hôn mê gan: truyền dung dịch glucose sau khi đã
dùng vitamin nhóm B (đặc biệt là vitamin B
1 ở bệnh nhân có xơ gan do rợu),
truyền các acid amin trao đổi NH
3, kháng sinh đờng ruột.
Nội soi chẩn đoán và cầm máu
- Tiêm xơ búi giãn TMTQ: Hiệu quả cầm máu là 80-90%
A) Tiêm vào trong búi. B) Tiêm cạnh búi. C) Tiêm cả hai vị trí
- Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su. Phơng pháp này cầm máu
tốt, ít biến chứng, góp phần giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu [
1],[3], [8],[9].
Thuốc co mạch
Trong thời kỳ đang còn chảy máu ngời ta còn có thể dùng các thuốc
nhằm làm giảm áp lực hệ cửa, hoặc trực tiếp u tiên tác dụng giảm áp lực ở

các TMTQ:
+ Sandostatin, có tác dụng cầm máu tốt do làm giảm đáng kể áp lực hệ
thống TMC với liều 250 g/giờ và cần phải duy trì nhất trong 48 giờ.
+ Vasorpressin liều 0,4 đv/kg/ngày pha với 200ml huyết thanh ngọt,
truyền tĩnh mạch [
56],[57].
+ Terlipressin (đồng đẳng của vasopressin) liều tấn công 2mg/ tiêm tĩnh
mạch, liều duy trì tiếp theo 1mg/ 6giờ, dùng trong 2 -3 ngày[
22],[45].
Điều trị chống tái phát
+ Thuốc chẹn bêta giao cảm: tác dụng giảm áp lực TMTQ khi mạch
giảm xuống còn bằng 75% nhịp mạch trớc khi dùng thuốc thì ngừng thuốc.
+ Nội soi định kỳ để phòng chống chảy máu tái phát.


15
1.5.2. Biện pháp cơ học
- Chèn bóng Sengstaken Blackmore đối với các búi giãn TMTQ:
+ Bóng dạ dày: 150cm
3
có tác dụng cố định
+ Bóng thực quản: 60cm
3
có tác dụng chèn thực quản để cầm máu.
Hiệu quả cầm máu là 50%. Nguy cơ lớn nhất là hoại tử, thủng thực
quản do thiếu máu thành thực quản chỗ chèn bóng, do vậy phải chú trọng thời
gian xì hơi tránh gây hoại tử thực quản.
- Bóng Linton Nachlas: Có 1 bóng ở dạ dày đợc giữ bằng áp lực kéo 1kg có
tác dụng cầm máu đối với các búi giãn tĩnh mạch ở dới tâm vị vỡ.
- Kiểm tra hiệu quả cầm máu bằng sonde dạ dày[

17].
1.5.3. Các can thiệp dựa vào các phơng tiện X quang
- Làm tắc TMTQ giãn vỡ bằng các chất liệu đặc biệt đợc thực hiện dới màn
huỳnh quang tăng sáng: gây huyết khối tĩnh mạch vành vị (còn gọi là tĩnh
mạch vị trái) hoặc làm tắc bằng spongel [
68],[75].
- Làm cầu nối giữa tĩnh mạch trên gan (còn gọi là tĩnh mạch gan) và TMC
trong gan dới sự trợ giúp của máy chụp mạch, qua đờng tĩnh mạch cảnh.
Hiệu quả dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ sau một năm là
khoảng 80%, hội chứng não gan khoảng 15%[
61],[71].
1.5.4. Phơng pháp điều trị ngoại khoa
Các phơng pháp phẫu thuật điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC có
thể tác động trực tiếp vào vùng chảy máu hoặc làm giảm áp lực TMC.
1.6. Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam:
XHTH trên rất thờng gặp trên thế giới, tỷ lệ nhập viện cao hơn bệnh
tim mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu. ở Mỹ tỷ lệ nhập viện hàng năm vì
XHTH trên ớc tính là 165 bệnh nhân/ 100.000- 300.000 dân và tổng chi phí
cho việc điều trị lên đến 2.5 tỉ USD Mỹ[
55].
XHTH trên do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ 60%, thậm chí lên đến
80%; ở ống tiêu hóa là 12% và có thể tự khỏi và không cần điều trị [33],[35].


16
XHTH do vỡ giãn TMTQ chỉ gặp khoảng 8 - 10% trong số bệnh nhân
XHTH trên nhng nguy hiểm hơn rất nhiều, tỷ lệ tử vong cho mỗi lần chảy máu là
30%, 60 đến 70% tử vong trong vòng 1 năm, và hầu hết là do xơ gan [
38],[55].
Việc điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ bao gồm việc sử dụng các thuốc co

mạch (somatostatin, otreotide,vasopressin và terlipressin), nội soi điều trị (tiêm xơ
hoặc thắt vòng cao su), bóng chèn dạ dày- thực quản, phẫu thuật bắc cầu nối cửa
chủ trong gan (TIPS) và các phẫu thuật làm giảm áp lực TMC khác [
44],[57].
ở Việt nam, theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy chảy máu tiêu
hóa do vỡ giãn TMTQ chiếm 14 - 20% số bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa và tỷ lệ
này gia tăng hàng năm. Các phơng pháp cầm máu chủ yếu đợc áp dụng hiện
nay là thắt TMTQ qua nội soi đơn độc hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tùy theo
điều kiện của các tuyến bệnh viện, điều kiện ngời bệnh[
1],[7], [10], [11].
1.7. Vasopressin và các đồng đẳng
1.7.1. Lịch sử của thuốc: vasopressin là một hormone của tuyến yên.
Năm 1917, Bainbridge và Trevan đã biết rằng chất tiết từ tuyến yên có tác
dụng làm giảm áp lực TMC ở động vật thí nghiệm. Điều đó đã đợc biết đến
nh là một phát minh sinh lý học của thời đại. Đến năm 1928, Clark đã nhất
trí với kết quả nghiên cứu này. Sau đó năm 1939, Katz và Rodbard đã mô tả
cơ chế tác dụng của vasopressin lên vòng tuần hoàn cửa. Nhng mãi đến năm
1956, Kehne và cộng sự mới có một báo cáo về việc sử dụng vasopressin để
điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ. Chảy máu tiêu hóa ở hai bệnh nhân đã
đợc kiểm soát bằng việc tiêm tĩnh mạch nhắc lại vasopressin 7 lần. Tiếp theo
sau đó đã có rất nhiều báo cáo về những khía cạnh điều trị khác của
vasopressin [
31].
1.7.2. Vasopressin và đồng đẳng [
45],[73]
1.7.2.1.Vasopressin (hay còn gọi là hormone chống bài niệu ADH)
đợc tìm thấy hầu hết động vật có vú trong đó có ngời ; nó đợc tổng hợp ở
vùng dới đồi và cất giữ ở thùy sau tuyến yên. Phần lớn nó đợc giải phóng

17
dần dần vào máu, một số ít đợc giải phóng thẳng vào trong não. Vasopressin
là hormone chống bài niệu, có cấu trúc là một chuỗi peptide, nó có tác dụng
tái hấp thu các phân tử trong lòng ống thận. Vasopressin đóng vai trò quan
trọng trong việc lập lại cân bằng nội môi, nó điều chỉnh nớc, glucose và muối
trong máu. Vasopressin đã đợc sử dùng trên 30 năm ở châu Âu. ở liều thông
thờng nó có tác dụng co mạch tạng, giảm dòng máu đến các nhánh của hệ
cửa và kết quả làm giảm áp lực TMC.
- Cấu trúc: vasopressin ở ngời là một peptid có vòng 6 acid amin và một
mạch nhánh 3 acid amin, phần còn lại ở vị trí số 8 là arginin mang điện tích
dơng.


- Có 2 loại receptor tiếp nhận vasopressin:
+ V
1a
có ở trên bề mặt tế bào cơ trơn có tác dụng co mạch.
+ V
1b
tăng giải phóng ACTH của tuyến yên.
+ V
2
có tác dụng chống bài niệu gián tiếp thông qua việc gây tăng tính
thấm và giảm thu gom nớc của tế bào ống thận ặ Thiếu hormon này gây đái
tháo nhạt. Receptor ngoài thận giống V
2
còn gián tiếp phóng thích các yếu tố
đông máu: yếu tố VIIIc và yếu tố Willerbrand.
- Dợc động học
+ Vasopressin có thể đợc tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, và có thể dùng

đờng mũi; vasopressin uống hấp thu rất ít. Thời gian bán thải của vasopressin
trong máu xấp xỉ 20 phút, dị hóa ở gan- thận theo con đờng cắt liên kết
disunfit và các mẩu peptid. Một lợng nhỏ vasopressin đợc thải trừ nguyên
vẹn ra nớc tiểu.
- Chỉ định:


18
+ Điều trị bệnh đái tháo nhạt: demopressin acetat (DDAVP, 1
desamino-8-argininvasopressin) là đồng đẳng có tác dụng kéo dài của
vasopressin, tác dụng lên V
1
rất ít, tỷ lệ tác dụng chống bài niệu/ tăng huyết áp
lớn hơn vasopressin 4000 lần. Vasopressin và demopressin là lựa chọn điều trị
thay thế cho bệnh đái tháo nhạt tuyến yên. Điều trị demopressin trớc khi đi
ngủ làm cải thiện chứng tiểu đêm bằng cách làm giảm sản xuất nớc tiểu đêm.
+ Rối loạn đông máu: demopressin acetat (arginin vasopressin) còn làm
tăng cờng hoạt động của yếu tố VIII ở bệnh nhân hemophilia A thể nhẹ hoặc
bệnh Willebrand. Nó có thể đợc dùng để chuẩn bị cho những phẫu thuật nhỏ
ở bệnh nhân hemophillia nh nhổ răng mà không cần truyền bất kỳ một yếu tố
động máu nào nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ với điều trị. Có thể sử dụng liều
cao xịt mũi cho thấy hiệu quả và khả năng dung nạp tốt.
+ Sử dụng để chẩn đoán: dùng làm tét kích thích bài tiết hormone tăng
trởng và hormone hớng vỏ thợng thận của tuyến yên, tiêm bắp 10 đơn vị
vasopressin (đối với ngời lớn) và 0.3 đơn vị/kg (đối với trẻ em); sau đó lấy
những mẫu máu để định lợng các hormone này.
+ Trong sốc giãn mạch: mặc dù liều điều trị vasopressin cho sốc đã
đợc xác lập rõ ràng là truyền tĩnh mạch trong khoảng 0.02 -0.1đơn vị/ phút,
nhng thời gian truyền cha rõ ràng.
+ Xuất huyết tiêu hóa: truyền liên tục dung dịch hòa tan của

vasopressin với dung môi là dung dịch natriclorua 0.9% hoặc dung dịch
glucose 5% để điều trị xuất huyết tiêu hóa trên hoặc vỡ giãn TMTQ. Do tác
dụng phụ tỷ lệ thuận với liều sử dụng cho nên liều điều trị vasopressin đợc
khuyến cáo là nên dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả cao nhất và lại hạn chế
tác dụng phụ.
ặ Trong nghiên cứu chúng tôi sẽ sử dụng terlipressin là đồng đẳng của
vasopressin (có tên thơng mại là Glypressin) do nó có những u điểm hơn